Monitoreo en la Gestante IMonitoreo en la Gestante I

Dr Carlos Castro Pérez Trevino

• METAS DEL MONITOREO • Las metas del monitoreo incluyen: • 1. Detección temprana de anormalidades. • 2. Guía para la corrección de las anormalidades

con terapéutica apropiada. • 3. Mejoría en el resultado. • 4. Información pronostica temprana.

(Tendencias)• Aunque comúnmente los monitores cumplen con

alguna de estas metas, la mayoría proporciona información global y sistémica de algunos órganos específicos o información a nivel tisular.

El corazón sufre un cambio físico, desplazando su choque de punta.

El volúmen cardíaco aumenta unos 75 ml. ECG : desviación a la izquierda del eje electrico.

Presión arterial y resistencia vascular y resistencia vascular periférica: disminuidas.

Gasto cardíaco aumentado. Presión sist reflejo del gasto Presion diast: reflejo de la resistencia vascular ( cae 10

a 15% a la mitad de la gest. Para luego normalizarse) La postura de la embarazada afecta la presión

sanguínea .

El brazalete es inicialmente inflado a una presión superior a la presión sanguínea sistólica, y después, durante un período de cerca de 30 segundos, se reduce hasta llegar a un nivel por debajo de la presión diastólica. Cuando el flujo de sangre es nulo (presión del brazalete excediendo la presión sistólica), o sin obstáculo (presión del brazalete debajo de la presión diastólica), la presión del brazalete será esencialmente constante

Cuando el flujo de sangre está presente, pero restringido, la presión del brazalete, que es monitoreada por el sensor de presión, variará periódicamente en sincronía con la expansión y contracción cíclicas de la arteria braquial, es decir, oscilará. Los valores de la presión sistólica y diastólica son computados usando un algoritmo, no son realmente medidos desde los datos en bruto. Los resultados computados son exhibidos en una pantalla.

El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas, al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil.

En general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia.

técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo

es la interpretación de la coloración sanguínea que depende de la SaO2

• El cambio de color de la sangre al saturarse de oxígeno, es debido a las propiedades ópticas de la molécula de Hb (específicamente de la porción heme). A medida que la sangre se desoxigena se vuelve menos permeable a la luz roja, el tejido pierde entonces su apariencia rosada, tomando un tinte azulado.

• el oxímetro sólo tiene que medir lo rojo de la sangre arterial e interpretarlo en términos de saturación

la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia

La fracción de luz absorbida en una longitud de onda específica se denomina absortividad o coeficiente de extinción.

Si la fuente luminosa tiene longitudes de onda acordes con las frecuencias vibratorias de ciertas moléculas que hay en la solución, se puede medir indirectamente la concentración de esas moléculas. Esta medición se basa en el principio de que la intensidad luminosa que se absorbe al pasar por la solución es proporcional a la concentración de esa molécula en solución (ley de Beer).

Existen normalmente dos tipos de Hb en la sangre, las llamadas hemoglobinas funcionales (la oxihemoglobina o Hb ligada al oxígeno, y la hemoglobina reducida (HbR), que si bien se encuentra desoxigenada, tiene la capacidad de unirse al oxígeno transformándose en oxihemoglobina). las hemoglobinas denominadas disfuncionales, las cuales presentan otro tipo de comportamiento no fisiológico cuando interactúan con el oxígeno (carboxihemoglobina, metahemoglobina y sulfahemoglobina)

En condiciones normales las hemoglobinas denominadas funcionales son las más abundantes en la sangre, por lo que teóricamente se acepta para fines de oximetría de pulso que la sangre se compone solamente por dos absorbedores de luz, la oxihemoglobina (HbO2) y la HbR

a una longitud de onda de 660 nm, la luz roja visible se absorbe más por la HbR que por la HbO2, y a una longitud de onda de 940 nm, la luz infrarroja se absorbe más por la HbO2 que por la HbR.

Falsos positivos: Carboxi HB( fumadores 5-20 %) Meta Hb prilocaína, benzocaína,

sulfonamidas, nitratos, nitroprusiato de sodio, antipalúdicos y dapsone. La presencia de MetHb, impide la reversibilidad de la unión con el oxígeno, dificultando la descarga de éste en los tejidos periféricos.

situaciones clínicas que pueden afectar la precisión de la SpO2 son: la presencia de Hb fetal, y de Hbs mutantes, anemia grave (menor de 5 g/dl), presencia de intralípidos, fototerapia y el uso de lámparas infrarrojas

Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturación de oxígeno.

El punto crítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 ó

92% cuando existe patología pulmonar crónica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.

• Un capnograma es una representación gráfica, generada por la exposición continua de CO2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo

• cada substancia absorbe la radiación de una longitud de onda específica; y ya que el número de moléculas en la trayectoria de la luz infrarroja determina el grado de absorción, este tipo de analizadores infrarrojos pueden medir la presión parcial de un gas

El CO2 absorbe fuertemente la luz comprendida dentro de una longitud de onda de 4.28 micrómetros, mientras que el N2O lo hace en el rango de los 4.35 a 4.50 micrómetros. Todos los anestésicos halogenados absorben fuertemente la luz cuya longitud de onda corresponde a los 3.5 micrómetros .

Un capnograma es una representación gráfica generada por la exposición continua de la concentración de CO2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo. Ciertos estados fisiopatológicos y fallas en el equipo de administración de la anestesia producen cambios característicos en el capnograma.

Presencia o no de CO2 exhalado (que junto con la visualización del paso de la sonda endotraqueal a través del cuerdas vocales, son los datos de mayor certeza de haber logrado una adecuada introducción endotraqueal

• identificar y analizar las cuatro fases de capnograma: la fase I es una línea basal que corresponde a la inspiración; la fase II representa el inicio de la espiración graficando la baja tensión de CO2 en la salida del gas que corresponde al espacio muerto anatómico, y el aumento del CO2 a medida que el gas exhalado comienza a estar compuesto por cantidades crecientes de gas alveolar; la fase III representa la meseta en los valores graficados de la salida del CO2, al final de la cual, normalmente se alcanza el punto más alto y que corresponderá a la lectura capnométrica del CO2ET, y la fase IV de declinación hacia la línea basal propia de la inspiración.

• CO2 difunde rápidamente a través de la membrana alvéolo-capilar. Si la ventilación y la perfusión se relacionan apropiadamente en todo el territorio pulmonar, la tensión de CO2 alveolar debe ser casi igual a la PaCO2

• se acepta como normal el que la PaCO2 sea mayor en 4 a 7mm de Hg que el CO2ET, pudiendo incrementarse esta diferencia hasta en 14 a 25 mm de Hg en pacientes con insuficiencia respiratoria y trauma multisistémico,

Cuando el capnograma es anormal, la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2

un análisis capnográfico anormal es un indicador más confiable de alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q) que como reflejo de la PaCO2

•

Causas de aumento de producción CO2• Aumento actividad muscular • Fiebre • Sepsis • Hipertiroidismo• Causas de disminución de producción CO2• Disminución actividad muscular• Hipotermia• Shock hipovolémico• Hipotiroidismo• Anestesia General

• El dióxido de carbono se transporta desde las células a los pulmones por la sangre venosa, en su mayor parte en forma de bicarbonato (HCO3) y en pequeñas cantidades disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina

• PCO2 normal de la sangre venosa mixta (PvCO2) es de 45-50 mmHg.

• El CO2 se difunde en los pulmones desde los capilares pulmonares hacia los alveólos.

• El contenido venoso de CO2 es dependiente del flujo sanguíneo al alveolo, mientras que el contenido y por lo tanto la PCO2 arterial (PaCO2) es una función casi directa de la ventilación alveolar. La PvCO2 es solo 5-10 mmHg superior a la PaCO2.

• La cantidad de CO2 que tiene el alveolo está determinada por su producción y el flujo de sangre venosa del alveolo, es decir, su perfusión (Q). Por otra parte, su eliminación es una función casi directa de la ventilación alveolar (V).

•  • Por lo tanto, la PACO2 es el resultado de la

relación entre la ventilación y la perfusión:• El cociente = V / Q

• La presión parcial de CO2 final expirada o ETCO2 es la cantidad de ese gas que abandona el alveolo al finalizar la expiración, siendo este el resultado de la mezcla total de gas que viene simultáneamente de millones de alveolos.

• los pulmones no son fisiológicamente homogéneos y por lo tanto la ETCO2 representa la media de la mezcla de todas las PaCO2 de los diferentes tipos de alveolos.

• Cuando existe una función pulmonar normal, es decir, la relación V/Q es también normal, los valores de la PaCO2 y la ETCO2 son similares y sus cambios son paralelos o similares entre ellos.

• relación V/Q es alta, la ETCO2 va a ser considerablemente inferior a la PaCO2

• Frecuentemente los cambios de la ETCO2 serán un reflejo de los de la PaCO2.

El diafragma se eleva eleva 4 cm.La caja torácica se expande unos 2 cm. .

La circunferencia torácica aumenta unos 6 cm.

El volúmen respiratorio aumenta, puede ocasionar , reducción de la PCO2, determinando alcalosis respiratoria leve que se compensa por aumento del bicarbonato.

Los Estrogenos estimulan el centro respiratorio

ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no está respirando, sin embargo, también puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador o de una desconexión del mismo. Además, una intubación esofágica o una desconexión del tubo de muestreo también dan lecturas de 0.

La caída de los valores de la ETCO2 sugiere una producción disminuida de CO2, hipotermia por ejemplo, o una disminución en su transporte, un bajo gasto cardiaco. Un exceso de la ventilación alveolar, hiperventilación o un mal funcionamiento del respirador también dan lecturas bajas de la ETCO2

Finalmente, un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una producción excesiva de CO2, la hipertermia o sepsis, o una disminución de la ventilación alveolar, hiperventilación y/o mal funcionamiento del respirador o una combinación de ambas.

• Un aumento del CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a:

• - Una disminución de la frecuencia respiratoria,- Una disminución volumen corriente- Un aumento del metabolismo y del consumo de O2- Un rápido incremento de la temperatura corporal, por ejemplo hipertermia maligna.

La disminución de la CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a :

- Un aumento de la frecuencia respiratoria- Un aumento del volumen corriente- Una disminución del metabolismo y por lo tanto del consumo de O2- Una disminución de la temperatura corporal.

• Una elevación de la línea basal de CO2 indica habitualmente reinhalación. Las causas mas frecuentes de este evento son:

• - Defecto en la válvula espiratoria del respirador o equipo de anestesia- Flujo inspiratorio inadecuado- Circuitos de reinhalación parciales- Tiempo espiratorios insufientemente cortos- Funcionamiento inadecuado del sistema de absorción de CO2 del equipo de anestesia

• La obstrucción del flujo de gas espirado tiene como expresión un cambio en la pendiente del extremo ascendente de la onda del capnograma. Las causas mas frecuentes de este evento son:

• - Obstrucción del extremo espiratorio del circuito- Un cuerpo extraño en la vía aérea superior- Broncoespasmo

La acción o mejor dicho la no acción de los relajantes musculares tiene su reflejo cuando aparecen unas hendiduras o melladuras en la meseta o plateau de la onda

del capnograma. Estas aparecen cuando comienza a ceder la acción de estos fármacos, retomando el paciente su ventilación espontánea