III IIIー Congresso Nazionale Federazione Congresso Nazionale Federazione Italiana Tecnici di Laboratorio Biomedico Italiana Tecnici di Laboratorio Biomedico La Medicina di Laboratorio nel Terzo Millennio La Medicina di Laboratorio nel Terzo Millennio 24 24 – 27 ottobre 2012 27 ottobre 2012 Sala Convegni Castello dei Ruffo di Calabria Sala Convegni Castello dei Ruffo di Calabria – Scilla (R.C.) Scilla (R.C.) Monitoraggio dei Biomarcatori Cardiaci nelle SCA Cardiaci nelle SCA Vincenzo Amodeo Vincenzo Amodeo U.O.C. Cardiologia U.O.C. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria Calabria
33
Embed
Monitoraggio dei Biomarcatori Cardiaci nelle SCA - fitelab.it · caratteristiche ideali di precocità, sensibilità e specificità per danno miocardico acuto. ðlViene preferito il
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
IIIIII°° Congresso Nazionale FederazioneCongresso Nazionale FederazioneItaliana Tecnici di Laboratorio BiomedicoItaliana Tecnici di Laboratorio Biomedico
La Medicina di Laboratorio nel Terzo MillennioLa Medicina di Laboratorio nel Terzo Millennio2424 –– 27 ottobre 201227 ottobre 2012
Sala Convegni Castello dei Ruffo di CalabriaSala Convegni Castello dei Ruffo di Calabria –– Scilla (R.C.)Scilla (R.C.)
velocità dell’onda di pulsazione- Calcium score- MRI ( Imaging Risonanza Magnetica)
Ci sono indicatori di danno d’organo (biomarcatori)più affidabili di quelli tradizionali?
E però… bisogna saper navigare!E però… bisogna saper navigare!
Impegniamoci per non navigare a vista !!!Impegniamoci per non navigare a vista !!!
Quali caratteristiche dovrebbe avere unQuali caratteristiche dovrebbe avere un biomarkerbiomarkerper essere clinicamente utile ?per essere clinicamente utile ?
Dovrebbe essere preciso, ripetibile a basso costo edeseguibile in tempi brevi.
Dovrebbe fornire informazioni non immediatamenteevidenziabili dall’accertamento clinico.
Dovrebbe aiutare nel prendere decisioni cliniche.
Dovrebbe essere preciso, ripetibile a basso costo edeseguibile in tempi brevi.
Dovrebbe fornire informazioni non immediatamenteevidenziabili dall’accertamento clinico.
• Con i test standard della CRP si possonoevidenziare incrementi significativi in rispostaa infezioni o distruzione di tessuti, mabisogna valutare adeguatamente il normalerange e i criteri predittivi di rischiocardiovascolare.
• La CRP ad Alta Sensibilità (hs-CRP)consente di scoprire livelli di CPR all’internodel range di normalità, predittivi di futurieventi CV
• Con i test standard della CRP si possonoevidenziare incrementi significativi in rispostaa infezioni o distruzione di tessuti, mabisogna valutare adeguatamente il normalerange e i criteri predittivi di rischiocardiovascolare.
• La CRP ad Alta Sensibilità (hs-CRP)consente di scoprire livelli di CPR all’internodel range di normalità, predittivi di futurieventi CV
CRP : Aterosclerosi e EventiCRP : Aterosclerosi e EventiCardiovascolariCardiovascolari
hsCRP
MARKERS DI INSTABILITA’ DI PLACCA FATTORI DI RISCHIO DI ATEROSCLEROSI
???
MARKERS DI INSTABILITA’ DI PLACCA FATTORI DI RISCHIO DI ATEROSCLEROSI
La proteina C-reattiva (PCR, C-Reactive Protein) appartiene alla famiglia delleproteine della fase infiammatoria acuta. La PCR viene sintetizzata nel fegato erilasciata nel sangue: in condizioni normali i livelli plasmatici di PCR sono bassi,tuttavia, tali concentrazioni aumentano di diverse centinaia di volte in risposta aglistimoli infiammatori.
La PCR, oltre ad essere unbiomarker dell’infiammazione, èconsiderata essere un markerindipendente di rischiocardiovascolare, associata ad unmarcato aumento del rischio diinfarto del miocardio, ictus,arteriopatia periferica e mortecardiaca improvvisa, anche traindividui apparentemente sanicon bassi livelli di c-LDL.
PCR – Marker di infiammazione
La PCR, oltre ad essere unbiomarker dell’infiammazione, èconsiderata essere un markerindipendente di rischiocardiovascolare, associata ad unmarcato aumento del rischio diinfarto del miocardio, ictus,arteriopatia periferica e mortecardiaca improvvisa, anche traindividui apparentemente sanicon bassi livelli di c-LDL.
STUDIO JUPITERSTUDIO JUPITER
Endpoint primarioEndpoint combinato di infarto miocardico non fatale, ictus non fatale,ospedalizzazione per angina instabile, procedura di rivascolarizzazionearteriosa, decesso confermato per cause cardiovascolari
Endpoints secondariLe componenti individuali dell’endpoint primario:- infarto miocardico fatale o non fatale;- ictus fatale o non fatale;- procedura di rivascolarizzazione arteriosa o ospedalizzazione per angina
instabile.Endpoint combinato:- infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, o decesso per cause
cardiovascolari;- mortalità per qualunque causa.
Endpoints secondariLe componenti individuali dell’endpoint primario:- infarto miocardico fatale o non fatale;- ictus fatale o non fatale;- procedura di rivascolarizzazione arteriosa o ospedalizzazione per angina
instabile.Endpoint combinato:- infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, o decesso per cause
Endotelio ferito Sistema vascolare renaleSistema vascolare
Fattori di rischio CV• Età• Diabete• Ipertensione• Fumo• Sale sensibilità• Ipertrofia ventricolare sin.• Dislipidemia• Obesità centrale• Insulino resistenza• Aumento della PCR• Disfunzione del sistema sinpatico• Iperuricemia
Microalbuminuria
Apertura interstiziale perl’albumina
Fattori di rischio CV• Età• Diabete• Ipertensione• Fumo• Sale sensibilità• Ipertrofia ventricolare sin.• Dislipidemia• Obesità centrale• Insulino resistenza• Aumento della PCR• Disfunzione del sistema sinpatico• Iperuricemia
AltiAlti livellilivelli di MAUdi MAU sonosono predittivipredittivi didiCHD e diCHD e di mortalitàmortalità per CHDper CHD
Incidenza di CHD Mortalità per CHD
30
20
10
0
Incidenza cumulativa di CHD (%)
Cumulative mortality (%)
UAE ≥ 4.8μg/min
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
UAE ≥ 4.8μg/min
UAE < 4.8μg/min
Curve adeguate all’incidenza di mortalità per malattie coronarichecumulative ( CHD) in soggetti con microalbuminuria (UAE ≥4.8µg/min; n=522) e normoalbuminuria (UAE < 4.8µg/min; n=1212;P<0.001).
Curve adeguate all’età di incidenza di malattie coronariche (CHD)cumulative in soggetti ipertesi con microalbuminuria (UAE ≥4.8µg/min; n=522) e normoalbuminuria (UAE < 4.8µg/min; n=1212;P<0.001).
30
20
10
0
Incidenza cumulativa di CHD (%)
Anni dall’inizio
0 2 4 6 8 10 12
Cumulative mortality (%)
UAE < 4.8μg/min
Anni dall’inizio
30
20
10
0
AltaAlta prevalenzaprevalenza di MAUdi MAUinin popolazionepopolazione ipertesaipertesa
58.4 55.266.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Overall population HTN without Diabetes HTN with Diabetes
Prevalenza di MAU (%).
58.4 55.266.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Overall population HTN without Diabetes HTN with Diabetes
End-point composito : primo avvenimento di morte cardiovascolare, , stroke non fatale e IMA non fatale.
Low baseline/low year 1
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
0 10 20 30 40 50 60 70
Frazione di sofferenza (endpoints
primario composito)
Time (months)
High baseline/low year 1
Low baseline/high year 1
Significato clinico e valore prognosticoSignificato clinico e valore prognosticodelladella microalbuminuriamicroalbuminuria
Nel paziente diabetico è diagnostico di nefropatia incipiente e predice losviluppo di nefropatia conclamata ed è un marker di eventicardiovascolari
Nei pazienti diabetici la riduzione della microalbuminuria previene laprogressione verso la nefropatia conclamata
Nei pazienti con nefropatia diabetica conclamata la riduzione dellaproteinuria si accompagna ad una riduzione anche degli eventi CV
Nel paziente con ipertensione arteriosa è un fattore indipendentepredittivo del rischio di eventi CV morbosi e mortali
Negli ipertesi non diabetici con IVS i valori basali e le variazioni dellamicroalbuminuria si accompagnano ad una variazione del rischio dieventi CV indipendentemente dalle variazioni della PAS e del tipo ditrattamento (studio LIFE)
Nel paziente diabetico è diagnostico di nefropatia incipiente e predice losviluppo di nefropatia conclamata ed è un marker di eventicardiovascolari
Nei pazienti diabetici la riduzione della microalbuminuria previene laprogressione verso la nefropatia conclamata
Nei pazienti con nefropatia diabetica conclamata la riduzione dellaproteinuria si accompagna ad una riduzione anche degli eventi CV
Nel paziente con ipertensione arteriosa è un fattore indipendentepredittivo del rischio di eventi CV morbosi e mortali
Negli ipertesi non diabetici con IVS i valori basali e le variazioni dellamicroalbuminuria si accompagnano ad una variazione del rischio dieventi CV indipendentemente dalle variazioni della PAS e del tipo ditrattamento (studio LIFE)
È conveniente utilizzareÈ conveniente utilizzarepiù marcatori di dannopiù marcatori di dannonello stesso paziente?nello stesso paziente?
È conveniente utilizzareÈ conveniente utilizzarepiù marcatori di dannopiù marcatori di dannonello stesso paziente?nello stesso paziente?
Ricerca di nuoviRicerca di nuovi biomarkersbiomarkers CVCV
Lo studio Framingham ha valutato10 biomarkers CV in oltre 3,000 persone seguite per circa 10 anni.Alcunibiomarkers sono stati trovati significativi predittori di morte (Proteina C reattiva, BNP, Albumina urinaria, Reninaed Omocisteina) o di eventi CV (BNP e albumina urinaria).Quando i biomarkers erano combinati dentro a ‘multimarkers’ a punteggio, individui con un alto punteggiohanno avuto un rischio di morte più alto rispetto alle persone con punteggio basso.Tuttavia, il punteggiomultimarkers era associato solamente ad un incremento moderato, comparato con un punteggio di rischio basatosolamente su fattori di rischio convenzionali .
Gerszten RE, Wang TJ. Nature: Feb 2008
Predizione di Eventi CV conPredizione di Eventi CV conl’uso di diversil’uso di diversi BiomarkersBiomarkers
1,1
1,15
1,2
1,25
1,3
1,35
1,4
1,45
1,5
BNP CRP Endothelium derivedmicroparticles
1.468(1.150-1.875)
P=0.002
1.345(1.094-1.672)
P=0.005
1,1
1,15
1,2
1,25
1,3
1,35
1,4
1,45
1,5
BNP CRP Endothelium derivedmicroparticles
Nozaki T et al., J Am Coll Cardiol 2009
1.242(1.004-1.536)
P=0.046
Calcio coronarico ed aterosclerosiCalcio coronarico ed aterosclerosi
Il calcio coronarico indica la presenza di aterosclerosi, ma lelesioni aterosclerotiche non sempre contengono calcio
La deposizione di calcio può avvenire molto precocemente,anche prima dei 20 anni, ed in lesioni non avanzate
Il calcio coronarico correla molto bene con il rischio di placca
E’ quindi altamente sensibile per malattia angiografica
Il calcio coronarico indica la presenza di aterosclerosi, ma lelesioni aterosclerotiche non sempre contengono calcio
La deposizione di calcio può avvenire molto precocemente,anche prima dei 20 anni, ed in lesioni non avanzate
Il calcio coronarico correla molto bene con il rischio di placca
E’ quindi altamente sensibile per malattia angiografica
Wexler et al., Circ 1996; 94:1175-92Blankenhorn and Stern, Am J Roentgenol 1959; 81:772-777Blankenhorn and Stern, Am J Med Sci 1961;42:1-49Stary, Eur Heart J 1990; 11(suppl E):3-19Stary, Arteriosclerosis 1989;9(suppl I):19-32
Valutazione del calcio coronarico con MDCTValutazione del calcio coronarico con MDCT
Pro Procedura non-invasiva, costo contenuto, conveniente Determina localizzazione e quantità (punteggio, massa e
volume) del calcio coronarico, valutando il “carico”aterosclerotico
Altamente sensibile per malattia angiografica Specificità variabile a seconda dello standard utilizzato Buona riproducibilità (soprattutto per punteggi alti) Relativamente basso rischio di artefatti da rumore
Pro Procedura non-invasiva, costo contenuto, conveniente Determina localizzazione e quantità (punteggio, massa e
volume) del calcio coronarico, valutando il “carico”aterosclerotico
Altamente sensibile per malattia angiografica Specificità variabile a seconda dello standard utilizzato Buona riproducibilità (soprattutto per punteggi alti) Relativamente basso rischio di artefatti da rumore
Berman DS et al., J Nucl Med 2006;47:74-82
Contro• Necessità di controllare la frequenza cardiaca
(<65b/min) per ottenere immagini migliori
• Esposizione a radiazioni
• Utilizzo di mezzo di contrasto
• Non è possibile valutare l’emodinamica
Valutazione del calcio coronarico con MDCT
Contro• Necessità di controllare la frequenza cardiaca
(<65b/min) per ottenere immagini migliori
• Esposizione a radiazioni
• Utilizzo di mezzo di contrasto
• Non è possibile valutare l’emodinamica
Calcolo del contenuto diCalcolo del contenuto dicalcio coronaricocalcio coronarico
Viene valutato automaticamente MDCT Si valuta la densità del calcio per aree Soglia di densità >130 HU (Hounsfield Unit) per aree di
pixel >1 mm2
Ad ogni regione di interesse viene assegnato unpunteggio moltiplicando il punteggio di densità per l’area
Il punteggio globale del calcio coronarico si ottienesommando i punteggi delle singole lesioni per tutti glistrati sequenziali
Viene valutato automaticamente MDCT Si valuta la densità del calcio per aree Soglia di densità >130 HU (Hounsfield Unit) per aree di
pixel >1 mm2
Ad ogni regione di interesse viene assegnato unpunteggio moltiplicando il punteggio di densità per l’area
Il punteggio globale del calcio coronarico si ottienesommando i punteggi delle singole lesioni per tutti glistrati sequenziali
Agatston AS et al., J Am Coll Cardiol 1990;15:827-832
Mortalità cardiovascolare per livelli diMortalità cardiovascolare per livelli dicalcio coronarico in soggetti asintomaticicalcio coronarico in soggetti asintomatici
Uomini
Sopravvivenza cumulativa
0,920,92
0,940,94
0,960,96
0,800,80
0,800,80
00--1010
1111--100100101101--400400
401401--1.0001.000
Donne
Sopravvivenza cumulativa
0,920,92
0,940,94
0,960,96
0,800,80
0,800,8000--1010
1111--100100
101101--400400
401401--1.0001.000
Shaw LJ et al., Radiology 2003;228:826-33
Follow-up (anni)
Sopravvivenza cumulativa00 11 22 33 44 55
0,800,80
0,820,82
0,840,84
0,860,86
0,880,88
0,900,90
>1.000>1.000
Follow-up (anni)
Sopravvivenza cumulativa00 11 22 33 44 55
0,800,80
0,820,82
0,840,84
0,860,86
0,880,88
0,900,90
>1.000>1.000
401401--1.0001.000
2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment ofCardiovascular Risk in Asymptomatic Adults
Linea guida ACCF/AHA 2010 per ladeterminazione del rischiocardiovascolare in adulti
asintomaticiSviluppata in collaborazione con American Society of Echocardiography, AmericanSociety of Nuclear Cardiology, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society ofCardiovascular Computed Tomography e Society for Cardiovascular MagneticResonance
Circulation, Dicembre 2010
Linea guida ACCF/AHA 2010 per ladeterminazione del rischiocardiovascolare in adulti