BAB I
PENDAHULUAN
Mola Hidatidosa yang dikenal awam sebagai hamil anggur,
mempunyai frekuensi insiden yang cukup tinggi. Frekuensi insiden di
Asia menunjukan lebih tinggi daripada di negara barat.(1) Di
Indonesia 1:51 sampai 1:141 kehamilan, di Jepang 1:500 kehamilan,
di USA 1:1450 sementara itu di Inggris 1:1500. Secara umum sebagian
besar negara di dunia 1:1000 kehamilan. Hal ini mungkin dikarenakan
sebagian besar negara Asia mempunyai jumlah penduduk yang masih di
bawah garis kemiskinan ( status sosio-ekonomi yang rendah ) yang
menyebabkan tingkat gizi yang rendah khususnya defisiensi protein,
asam folat dan karoten. . Kehamilan pada wanita berumur >45
tahun akan meningkatkan kehamilan mola 10x lebih besar dibanding
pada wanita berusia 20-40 tahun. Penelitian pada beberapa negara
menunjukkan bahwa resiko kejadian mola hidatidosa meningkat secara
progresif pada wanita berumur >40 tahun, mencapai hampir 1 dari
3 persalinan normal pada wanita yang berumur >50 tahun. Angka
kejadian ini juga cenderung tinggi pada wanita yang berusia
50.000)< 5-10%
Meningkat sedikit ( 140 /90 proteinuria > 300 mg/dl dan edema
generalisata dengan hiperrefleksi. Pasien dengan konvulsi jarang.
Hipertiroid
Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering
meningkat (10%), namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya
tirotoksikosis pada mola hidatidosa berhubungan erat dengan
besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar kemungkinan terjadi
tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar masih
banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada setiap kasus mola
hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif dan
memerlukan evakuasi segera karena gejala-gejala ini akan menghilang
dengan menghilangnya mola.Mola yang disertai tirotoksikosis
mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian
maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita
meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma mungkin
karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada kehamilan
normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai akibat
thyrotropin like effect dari Chorionic Gonadotropin Hormon.
Terdapat korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi
hanya kadar hCG yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat
tirotoksis. Sekitar 7 % mola hidatidosa komplit datang dengan
keluhan seperti hipertensi, takikardi, tremor, hiperhidrosis,
gelisah emosi labil dan warm skin
Kista teka lutein
Diameter kista ovarium lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran
ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat dipalpasi dengan manual
tetapi diidentifikasi dengan USG pasien dapat memberikan tekanan
dan nyeri pada pelvik karena peningkatan ukuran ovarium dapat
menyebabkan torsi ovarium. Kista ini terjadi akibat respon HCG yang
sangat meningkat dan secara spontan mengalami penurunan (regresi)
setelah mola dievakuasi, rangsangan elemen lutein yang berlebih
oleh hormon korionik gonadotropin dalam jumlah besar yang disekresi
oleh trofoblas yang berproliferasi.Kista teka lutein multipel yang
menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium terjadi pada 15-30%
penderita mola. Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan mola
dikeluarkan tetapi ada juga kasus dimana kista lutein baru
ditemukan pada saat follow up. Kasus mola dengan kista lutein
mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi
keganasan di kemudian hari. Pada setengah jumlah kasus, kedua
ovarium membesar dan involusi dari kista terjadi setelah beberapa
minggu, biasanya seiring dengan penurunan kadar HCG. Tindakan bedah
hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau pembesaran
ovarium tadi mengalami infeksi.
Embolisasi
Sejumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vili keluar dari
uterus ke vena pada saat evakuasi. Sebetulnya pada setiap kehamilan
selalu ada migrasi sel trofoblas ke peredaran darah kemudian ke
paru tanpa memberi gejala apapun. Tetapi pada kasus mola
kadang-kadang sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat
menimbulkan emboli paru akut yang dapat menyebabkan kematian.
Jumlah dan volume akan menentukan gejala dan tanda dari emboli paru
akut bahkan akibat yang fatal, walaupun kefatalan jarang
terjadi.Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan (4)a. inspeksi
muka dan kadang kadang badan kelihatan pucat kekuning-kunigan
yang disebut sebagai mola face
gelembung mola yang keluar
b. palpasi
uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan
adanya fenomena harmonika kalau darah dan gelembung mola keluar
maka tinggi fundus uteri akan turun lalu naik lagi karena
terkumpulnya darah baru.
Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen yang gerak
janin
c. auskultasi
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa
parsial mungkin dapat didengar BJJ)
Terdengar bising dan bunyi khas
d. pemeriksaan dalam
Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada
bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis
servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.
Pemeriksaan penunjang (10,11)
Laboratorium Pengukuran kadar (-hCG tidak lagi digunakan untuk
menegakkan diagnosis mola karena sudah digantikan oleh USG.
Pemeriksaan serial diperlukan untuk mendeteksi penyakit PTG yang
persisten setelah pengeluaran mola.
Yang harus diperhatikan di sini adalah hormon (-hCG, karena
karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah kemampuannya
dalam memproduksi hormon (-hCG, sehingga jumlah hormon ini lebih
meningkat bila dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia
kehamilan tersebut. Hormon ini dapat dideteksi di urin maupun dalam
serum penderita. Namun pemeriksaan yang dilakukan pada serum
terpengaruh oleh lebih sedikit variabel daripada yang di urin.
Terdapat tiga jenis pemeriksaan (-hCG, yaitu :
(-hCG kualitatif serum, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5
10 mIU/ml
(-hCG kualitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG >
25-50 mIU/ml
(-hCG kuantitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5-2
juta mIU/ml
Hasilnya harus dibandingkan dengan kadar (-hCG serum kehamilan
normal pada usia kehamilan yang sama. Bila kadar (-hCG kuantitatif
>100.000 mIU/L mengindikasikan pertumbuhan ukuran yang
berlebihan dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya
kehamilan mola namun kadang-kadang kehamilan mola dapat memiliki
nilai hCG normal. Biasanya tes (-hCG normal setelah 8 minggu post
evakuasi mola.
Bila jauh lebih tinggi dari rentangan kadar normal pada tingkat
kehamilan tersebut, suatu persangkaan diagnosa mola hidatidosa
dibuat. Kadar hormon (-hCG sangat tinggi dalam serum, 100 hari atau
lebih setelah menstruasi terakhir. Pemantauan secara hati-hati dari
kadar (-hCG, penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak
lanjut pada semua kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hormon (-hCG
yang ditemukan pada serum atau urin berhubungan dengan jumlah
sel-sel tumor yang ada.
USG Pada kehamilan mola, bentuk karakteristik yang ada berupa
gambaran seperti badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau
janin. Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang
pernah mengalami perdarahan pada trisemester awal kehamilan dan
memiliki ukuran uterus yang lebih besar daripada usia kehamilannya.
USG dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara
kehamilan normal dengan mola hidatidosa. Namun harus diingat bahwa
beberapa struktur lainnya dapat memperlihatkan gambaran yang serupa
dengan mola hidatidosa termasuk myoma uteri dengan kehamilan ini
dan kehamilan janin > 1. Pada kehamilan trimester I gambaran
mola hidatidosa tidak spesifik sehingga seringkali sulit dibedakan
dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus incomplitus
atau mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran mola
hidatidosa umumnya lebih spesifik, kavum uteri berisi massa
ekogenik bercampur bagian-bagian anekhoik vesikuler berdiameter
antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti
gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju (snow
storm).
Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di
daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein.
Kista ini tidak dapat tidak dapat diketahui keberadaannya jika
hanya dengan pemeriksaan palpasi bimanual. USG dapat mendeteksi
adanya kista teka lutein oleh karena itu untuk mengetahui ada
tidaknya kista teka lutein dipergunakan USG.
Amniografi
Penggunaan bahan radiopak yang dimasukkan ke dalam uterus secara
trans abdominal akan memberikan gambaran radiografik khas pada
kasus mola hidatidosa kavum uteri ditembus dengan jarum untuk
amniosentesis. 20 ml Hypaque disuntikkan segera dan 5-10 menit
kemudian dibuat foto anteroposterior. Pola sinar X seperti sarang
tawon, khas ditimbulkan oleh bahan kontras yang mengelilingi
gelombang-gelombang korion. Dengan semakin banyaknya sarana USG
yang tersedia teknik pemeriksaan amniografi ini sudah jarang
dipakai lagi. Bahan radiopak yang dimasukan ke dalam uterus akan
memberikan gambaran seperti sarang tawon.
Uji sonde Hanifa
Sonde dimasukan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis
servikalis dan cavum uteri . bila tidak ada tahanan sonde diputar
setelah ditarik sedikit bila tetap tidak ada tahanan maka
kemungkinan adalah mola.
Foto thorax Pada kehamilan 3-4 bulan, tidak ditemukan adanya
gambaran tulang-tulang janin. Organ-organ janin mulai dibentuk pada
usia kehamilan 8 minggu dan selesai pada usia kehamilan 12 minggu.
Oleh karena itu pada kehamilan normal seharusnya dapat terlihat
gambaran tulang-tulang janin pada foto rontgen. Selain itu juga
untuk melihat kemungkinan adanya metastase.T3dan T4Untuk
membuktikan gejala tirotoksikosis.H. Diagnosis banding (1,2,)1.
Abortus
2. Kehamilan ganda
3. Kehamilan dengan mioma
4. Hidramnion
I. Penanganan
Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu
1. Perbaiki keadaan umum
2. Pengeluaran jaringan mola
3. Terapi dengan profilaksis dengan sistostatika
4. Follow upAd.1 Perbaiki keadaan umum Yang termasuk usaha ini
misalnya koreksi dehidrasi, transfusi darah pada anemia berat (jika
39 th
2.Kehamilan sebelumnya Mola Aborsi Aterm
3.Interval < 4 bl 4-6 bl 7-12 bln > 12 bln
4.(-hCG< 1000< 10.000< 100.000> 100.000
5.ABO maternal-paternal OxA, AxOB, AB
6.Ukuran tumor terbesar 3-5> 5
7.Lokasi metastase Limpa, ginjal GIT, hati Otak
8.Angka metastase1-44-8> 8
9.Kemoterapi terdahulu Tunggal Multipel
Total score :
0-4 resiko rendah > 8 resiko tinggi
5-7 resiko sedang
Data mortalitas berkurang secara drastis mencapai 0 dengan
diagnose dini dan terapi yang adekuat. Dengan kehamilan mola yang
lanjut, pasien cenderung untuk menderita anemia dan perdarahan
kronis. Infeksi dan sepsis pada kasus-kasus ini dapat menyebabkan
tingkat morbiditas yang tinggi.
Evaluasi dini tidak menghilangkan kemungkinan berkembangnya
tumor persisten. Hampir 20% mola komplet berlanjut menjadi tumor
gestasional trofoblastik. Lurain and Colleagues (1987) melaporkan
setelah evakuasi mola hidatidosa, 81% mengalami regresi spontan dan
19% berlanjut menjadi tumor trofolastik gestasional.
Pemantauan yang dilihat pada pasien mola hidatidosa yang telah
menjalani evakuasi mengindikasikan bahwa tindakan ini bersifat
kuratif pada lebih dari 80% pasien. Mola hidatidosa yang berulang
terjadi pada 0,5 2,6%, dengan resiko yang lebih besar untuk menjadi
mola invasif atau koriokarsinoma. Terjadinya proses keganasan bisa
berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang
paling banyak dalam 6 bulan pertama. Kurang lebih 10-20% mola
hidatidosa komplet menjadi metastastik koriokarsinoma yang
potensial invasif.
Kematian pada kasus mola disebabkan karena perdarahan, infeksi,
preeklamsia, payah jantung, emboli paru atau tirotoksikosis. Di
negara maju, kematian karena mola hampir tidak ada lagi, tetapi di
negara berkembang masih cukup tinggi, yaitu berkisar 2,2-5,7%.
Kapan pasien mola dianggap sehat kembali? Sampai sekarang belum
ada kesepakatan. Curry mengatakan sehat bila kadar hCG dua kali
berturut-turut normal. Ada pula yang mengatakan bila sudah
melahirkan anak yang normal.
Karena diagnosis yang dini dan pengobatan yang tepat mortalitas
akibat mola hidatidosa pada dasarnya tidak terjadi. Sekitar 20 %
mola komplet berkembang menjadi keganasan trofoblas. Anjuran untuk
memberikan kemoterapi pada pasien pasca mola hidatidosa untuk 20 %
belum dapat diterima semua pihak untuk mencegah keganasan.
Bila follow up tidak tersedia atau tidak dapat dipercaya maka
kriteria ini untuk pemberian kemoprofilaksis yaitu
B HCG > 100000m IU /I
Uterus membesar tidak sesuai dengan kehamilan
Ukuran ovarium >6 cm
Riwayat kehamilan mola sebelumnya
Usia ibu >40 tahun
Kista lutein bilateral
KESIMPULAN
Mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar (
konsepsi yang patologis) dimana tidak ditemukan janin dan hampir
seluruh vili korialis mengalami perubahan hidropik.(4) Dalam hal
demikian disebut Mola Hidatidosa atau Complete mole sedangkan bila
disertai janin atau bagian janin disebut sebagai Mola Parsialis
atau Partial mole. (2)DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Gant NF , Leveno KJ, etall. Williams
Obstetrics : Gestational Trophoblastic Disease. 21st edition.
Connecticut, Appleton & Lange. 2001 .835-849. 2. Pongcharoen S.
Hydatidiform Mole Pregnancy : Genetics and Immunology. Siriraj Hosp
Gaz 2004;56(7):382-7
3. Hacker N.F, M.J George. Terjemahan Esensial Obstetri dan
Ginekologi, edisi 2, Hipokrates, 2001, 679-687 4. Winkjosastro H.
Mola Hidatidosa; Ilmu Kebidanan. Edisi ke-1. Jakarta. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997; 342 348. 5.
http://www.emedicine.com Hydatiform Mole by Lisa E Moore, MD
6. Wiknjosastro H. Mola Hidatidosa; Ilmu Kandungan. Edisi ke-2.
Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997; 262 266.
7. H Alan, De Cherney, Nathan L. Gestational Trophoblastic Disease
in Current Obstetric an Gynecologic Diagnose and Treatment. 9th ed.
Lange. Baltimore NY. Mc Graw Hill. 2003. 947 958. 8.
http://www.emedicine.com Gestational Trophoblatic Disease by
William M. Rich, MD
9. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi,
Obstetri patologi. Jilid 1 Edisi 2. Jakarta:EGC.h.238-41[Type
text]Page 2