Mojokerto, yang dituangkan dalam suatu Peraturan Walikota

WALIKOTA MOJOKERTO

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR 123TAHUN 2017

TENTANG

TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

KOTA MOJOKERTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA MOJOKERTO,

Menlmbang

Menglngat

a. bahwa dengan adanya perubahan jenis layanan dan kenaikan

unit cost pada Rumah Sakit Umum dr. Wahldin Sudiro Husodo

Kota Mojokerto, maka perlu dllakukan penetapan tarif

pelayanan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagalmana dimaksud

pada huruf a, maka perlu menetapkan Tarif Layanan Pada

Rumah Sakit Umum dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota

Mojokerto, yang dituangkan dalam suatu Peraturan Walikota

Mojokerto.

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa

Timur / Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang

Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950

tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di

Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954

Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 551);

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003


Nomor 4286);

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


Nomor 4355);

4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


Nomor 4431)

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5063):

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5072);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014


Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014


Nomor 5589);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5340);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4575);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan


tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan

Keuangan Daerah;


tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum Daerah;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan

Kementrian Kesehatan;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/0218/2014

tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Wahidin Sudiro HUsodo Kota Mojokerto;

15. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 6 Tahun 2010 tentang

Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah

(PPK-BLUD) RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto;

Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 13 Tahun 2015 tentang

Pola Tata Kelola BLUD RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota

Mojokerto.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG TARIF

LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. WAHIDIN

SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO.

BAB!

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Kota adalah Kota Mojokerto.

2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto.

3. Walikota adalah Walikota Mojokerto.

4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Wahidin

Sudiro Husodo Kota Mojokerto.

5. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Wahidin Sudiro Husodo yang selanjutnya disebut

Rumah Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kota Mojokerto, yang

menyeienggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, menyediakan

pelayanan rawat inap; rawat jalan dan gawat darurat.

6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Organisasi

Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan

pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan / atau jasa yang dijual

tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatan didasarkan

pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

7. Tarif Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan lain yang

ada di Rumah Sakit yang dibebankah kepada pasien / masyarakat / penjamin pemakai

jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta dengan mempertimbangkan

daya saing dan kemampuan masyarakat.

8. Wajib Bayar Tarif Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima pelayanan

di Rumah Sakit.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan, penegakan

diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya tanpa rawat inap.

10. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan

pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara

terpadu dengan melibatkan multi disiplin.

11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,

diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya dengan rawat

inap.

12. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan yang dilakukan kepada

pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu mendapat tindakan

dan /atau perawatan semi intensif (observasi) minimal 6 (enam) jam sampai dengan

kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

13. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan

kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan

oleh RSUD.

14. Pelayanan Oath lab adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi

jantung dan angiografi untuk menentukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh

darah yang selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive

melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda.

15. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan

kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang komprehensif.

16. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya

penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi

dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien di rumah sakit.

17. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medik sesuai

bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Umum dan Dokter

Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan

pelayanan kesehatan lainnya.

18. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan diagnosa

dan terapi.

19. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang

seoara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan antara lain administrasi, laundry

dan Iain-Iain.

20. High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan di rumah sakit bagi pasien dengan kondisi

respirasi, hemodinamik, dan kesadaran stabil yang masih memerlukan pengobatan,

perawatan dan observasi secara ketat.

21. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan

memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat

pelayanan yang berada diantara ICU dan ruang rawat inap tidak perlu perawatan ICU

namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang

ketat.

22. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan

selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal menlnggal,

apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau menlnggal adalah sama, maka dihitung

1 (satu) hari rawat.

23. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk

konsultasi psikiatri, gizi, dan konsultasi lainnya.

24. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada Dokter

Spesialis, Dokter gigi, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh

Dokter Spesialis demi untuk penyembuhan pasien.

25. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan

rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortetik/prostetik.

26. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Dokter spesialis

kesehatan jiwa.

27. Pelayanan Mediko-legal adalah pelayanan yang berkaitan dengan kepentingan

hukum.

28. Pelayanan Transportasi Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien dengan

mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) baik dengan disertai petugas kesehatan

maupun tanpa disertai petugas kesehatan.

29. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenazah yang

menlnggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil khusus pengangkut

Jenazah.

30. Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang terdiri dari

ruang perawatan Paviliun, ruang perawatan kelas I, II, III dan ruang perawatan non

kelas.

31. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin, perinatal,

rawat darurat dan perawatan intensif.

32. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter untuk

keperluan terapi dengan cara pembedahan/operasi dan atau pertolongan persallnan

yang dilakukan di ruang operas!.

33. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan, baik

disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi untuk membantu penegakan

diagnosa dan / atau terapi.

34. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal.

35. Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan segera pada

suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya penyelamatan jiwa dan atau

anggota badan pasien dalam rangka mencegah kecacatan;

36. Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan

persiapan makslmal.

37. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan {on site) dalam rangka

observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas dasar permintaan

konsultasi pasien dan / atau tenaga medik lain dalam rangka visite bersama.

38. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat perawatan khusus

yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera dengan penyulit yang

mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung

dengan kelengkapan peralatan khusus.

39. Intensive Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat perawatan

terhadap pasien intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa dengan melibatkan

tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan khusus.

40. Neonatal intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat

perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera

dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan

terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus untuk bayi yang

berumur dibawah 1 (satu) bulan.

41. Pediatric Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat

perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera

dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan

terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan khusus untuk anak yang

berumur diatas 1 (satu) bulan sampai 15 (lima belas) tahun.

42. Pengujian kesehatan atau GCU {General Check Up) adalah pemeriksaan untuk

mengetahui status kesehatan seseorang yang digunakan untuk berbagai keperluan.

43. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang mellputi

pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.

44. Pemulasaraan / Perawatan Jenazah adalah keglatan yang mellputi perawatan jenazah,

konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan

pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

45. Visum et repertum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap seseorang

balk hidup maupun meninggal yang digunakan untuk kepentingan hukum.

46. Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter untuk menetapkan sebab kematian

baik untuk kepentingan proses hukum dan/atau kepentingan Medico Legal lainnya.

47. Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan perawatan dasar di ruang

rawat inap rumah sakit.

48. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah standar bahan kimia, bahan radiologi ,

bahan medik dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka observasi,

diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.

49. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan yang

digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan , Rehabilitasi

Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.

50. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana,

fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa,

pengobatan dan rehabilitasi.

51. Sewa Gedung dan sarana prasarana adalah biaya yang dikenakan atas penggunaan

sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit.

52. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setlap kegiatan pelayanan yang diberikan

rumah sakit.

53. Remunerasi adalah insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa

pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi,

visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.

54. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan

kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan/mendapat

pelayananan dirumah sakit.

55. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah biaya atas penyelenggaraan pelayanan

administrasi rekam medis.

56. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter

yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di perguruan tinggi negeri,

diperkenankan melakukan tindakan medis di RSU atas pengawasan Dokter Spesialis

RSU.

57. Dokter tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di rumah sakit, tetapi mendapat

ijin/diberi wewenang oleh Direktur rumah sakit untuk merawat atau melakukan tindakan

medis.

58. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari rumah sakit lain atau yang

lebih tinggi kelasnya yang memlllkl keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu

tindakan atas konsultasi darl dokter spesialis di rumah sakit.

59. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat

tindakan operasi Caesar.

60. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih

spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak

direncanakan.

61. Rujukan parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di

rumah sakit tidak bisa dilakukan.

BAB 11

PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 2

Pelayanan rumah sakit yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut:

a. Pelayanan Medik meliputi:

1. RawatJalan;

2. Gawat Darurat;

3. Rawat Inap;

4. Rawat IntensifTerpadu;

5. Rawat High Care Unit (HCU);

6. Pelayanan Perinatal;

7. Rawat One Day Care;

8. Tindakan Medik Operatif;

9. Tindakan Medik Non Operatif;

10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;

11. Pelayanan Hemodialisa;

12. Pelayanan Endoskopi;

13. Pelayanan Bedah Sentral;

14. Pelayanan Medical Check Up;

15. Pelayanan Home Care;

16. Pelayanan Cath Lab.

b. Pelayanan Penunjang Medik Meliputi:

1. Laboratorium;

2. Radiologi/Elektromedik;

3. Rehabilitasi Medik;

4. Farmasi.

c. Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi:

1. Pelayanan Sterilisasi (CSSD);

2. Pelayanan Gizi;

3. Pelayanan Pemulasaraan/perawatan Jenazah;

4. Pelayanan Ambulance;

5. Pelayanan Medicolegal dan Forensik;

6. Pelayanan Bank Darah (BDRS).

d. Pelayanan Non Medlk meliputi;

1. Sewa tanah/bangunan/ruangan;

2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;

3. Pendldlkan dan Pelatihan;

4. Penelitian dan pengembangan;

5. Laundry.

Pasal 3

Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi:

a. Pelayanan Poliklinik Anak;

b. Pelayanan Poliklinik Andrologi dan Infertil;

c. Pelayanan Poliklinik Bedah Orthopedi;

d. Pelayanan Poliklinik Bedah Saraf;

e. Pelayanan Poliklinik Bedah Umum;

f. Pelayanan Poliklinik Bedah Urologi;

g- Pelayanan Poliklinik Geriatri;

h. Pelayanan Poliklinik Gizi;

i. Pelayanan Poliklinik Medical Chek Up (MCU);

j- Pelayanan Poliklinik Hamil;

k. Pelayanan Poliklinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI);

1. Pelayanan Poliklinik Kandungan;

m. Pelayanan Poliklinik Kulit dan Kelamin;

n. Pelayanan Poliklinik Mata;

0. Pelayanan Poliklinik Paru;

P- Pelayanan Poliklinik Penyakit Dalam;

q- Pelayanan Poliklinik Kesehatan Jiwa;

r. Pelayanan Poliklinik Saraf;

s. Pelayanan Poliklinik THT;

t. Pelayanan Poliklinik Tumbuh Kembang;

u. Pelayanan Poliklinik Wijaya Kusuma.

Pasal 4

(1) Pelayanan Kesehatan di Intalasi Gawat Darurat meliputi:

a. Zona hijau (level 5) terdiri dari:

1. IGD Non tindakan dasar

2. Perlksa dokter

b. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:

1. IGD Tindakan Dasar

2. Periksa dokter

3. Monitor

0. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari:

1. IGD Tindakan Dasar

2. Periksa dokter

3. Oksigen

4. Alat-alat resusltasi

5. Observasi kegawatdaruratan.

d. Tindakan Kegawadaruratan;

e. Operas! Kegawatdaruratan:

(2) Tarif Layanan Kesehatan dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan paket

keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan tingkatan jenis zona

pelayanan yang ada dalam Pelayanan Gawat Darurat;

(3) Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah tarif konsultasi;

(4) Terhadap pasien yang memerlukan tindakan medik di luar paket sesuai dengan

kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada Pelayanan Gawat Darurat dibayar

secara terpisah oleh penerima jasa;

(5) Terhadap pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan, diagnosa,

pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6 (enam) jam, dikenakan

tarif sesuai dengan hari rawat.

Pasal 5

(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap meliputi:

a. Rawat Inap Kelas III;

b. Rawat Inap Kelas II;

c. Rawat Inap Kelas I;

d. Rawat Inap Paviliun;

(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari:

a. Biaya kamar;

b. Biaya dokter;

0. Biaya perawatan;

d. Tindakan.

(3) Pasien yang dirawat di Ruang Isolasi tarif kamar setara dengan tarif kamar kelas II.

(4) Pasien yang mendapat perawatan lebih dari 6 (enam) sampal dengan kurang darl 24

(dua puluh empat) jam dikenakan blaya Rawat Inap sehari.

(5) Tarif kelas perawatan bay! baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan

sebesar lima puiuh persen (50%) dari tarif kelas perawatan ibu.

(6) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan

sesuai dengan tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.

(7) Tarif Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik serta Rehabilitasi Medik

pada Instalasi Rawat Inap dibayar secara terpisah oleh penerima jasa.

Rasa! 6

(1) Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:

a. Pelayanan di Intensive Care Unit (ICU);

b. Pelayanan di Intensive Cardiac Care (ICCU);

0. Pelayanan di Neonatal Intensive Care Unit (NICU);

d. Pelayanan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU);

e. Pelayanan di High Care Unit (HCU).

(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang perawatan intensif terdiri dari:

a. Biaya kamar;

b. Biaya dokter;

0. Biaya perawatan;

d. Tindakan.

Pasal 7

(1) Pelayanan Perinatal meliputi:

a. Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiKomprehensif (PONEK).

b. Pelayanan Perinatal terdiri atas:

1. Pelayanan Antenatal;

2. Persalinan Normal;

3. Persalinan dengan tindakan berupa persalinan pervaginam dan operatif.

c. Pelayanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Baru Lahir Normal

dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus Intensive

Care Unit/NICU).

(2) Terhadap pasien yang memerlukan pendampingan dokter anak, maka akan dikenakan

tambahan biaya dokter pendamping sebesar 5% dari tarif operasinya.

Pasal 8

(1) Pelayanan Tindakan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 8 dan

9 meliputi:

a. Tindakan Medik Operatif;

b. Tindakan Medik Non Operatif.

(2) Pelayanan Tindakan Medik Operatif ditetapkan dalam berdasarkan tingkat kompleksitas

tindakan medik operasi dengan mengacu pada perhitungan unit cost dan International

Class of Diagnosis (ICD).

(3) Tindakan operasi yang tidak terencana (darurat), maka dikenakan tarif tambahan

sebesar 15 % dari tarif layanan;

(4) Tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk biaya obat-

obatan dan alat-alat kesehatan.

(5) Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana tersebut pada ayat (1) huruf b merupakan

suatu tindakan yang dilakukan di luar kamar operasi oleh tenaga medis berdasarkan

kompleksitas tindakan.

Pasal 9

(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam pasal2 huruf a angka 10

terdiri atas:

a. Pelayanan Medik Dasar;

b. Pelayanan Medik Spesialistik.

(2) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas:

a. Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;

b. Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut;

c. Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut.

Pasal 10

Pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 11 meliputi:

a. Pelayanan Hemodialisa elektif;

b. Pelayanan Hemodialisa emergency.

Pasal 11

Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 12 meliputi:

a. Gastroskopi;

b. Colonoskopi;

c. Bronkoskopi;

d. Laringoskopi.

Pasal 12

Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 13 meliputi;

a. Bedah Umum;

b. Bedah Orthopedi;

c. Bedah Syaraf;

d. Bedah Urologi;

e. Bedah Kebidanan dan Kandungan;

f. Bedah Mata;

g. Bedah THT;

h. Bedah Mulut.

Pasal 13

Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 14

meliputi;

a. Pemeriksaan Fisik;

b. Pemeriksaan Gigi dan mulut;

c. Pemeriksaan Jantung;

d. Pemeriksaan Radiologi;

e. Pemeriksaan Laboratorium;

f. Pemeriksaan Kebidanan dan kandungan;

g. PemerksaanTHT;

h. Pemeriksaan Psikologi;

i. Pemeriksaan Medik dan penunjang lainnya.

Pasal 14

Pelayanan Home Care sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 15 meliputi:

a. Perawatan luka pasien;

b. Perawatan Ibu dan Bayi terdiri atas:

1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas);

2. Perawatan bayi baru lahir (memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat).

c. Perawatan Fisioterapi;

d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.

Pasal 15

Pelayanan Cath Lab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 16 meliputi:

a. Paket DCA;

b. Paket PTCA;

c. TPM;

d. PTMC;

e. Katerisasi Jantung;

f. Neuro Intervensi.

Pasal 16

(1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b meliputi:

a. Laboratorium;

b. Radiologi / Elektro Medik;

c. Rehabilitasi Medik;

d. Farmasi.

(2) Pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:

a. Kimia klinik;

b. Hematologi;

c. Faal Hemostatis;

d. Imunologi-serologi;

e. Penanda Tumor;

f. Serologl Hoimon;

g. Mikrobiologi;

h. Cairan tubuh;

i. Parasitologi;

j. Toxikologi;

k. Pathologi Anatomi.

(3) Pelayanan Radiologi/Elektromedlk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b

meliputi:

a. Rontgen;

b. X-ray;

c. CT-scan.

(4) Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi:

a. Fisioterapi;

b. Terapi Okupasional;

c. Terapi Wicara;

d. Ortothik dan/atau prostetik.

(5) Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi:

a. Layanan Farmasi (YanFar);

b. Pemberian Informasi Obat (PIO);

c. Konseling dan visite.

(6) Tarif pemeriksaan penunjang medik tidak termasuk biaya obat-obatan dan bahan habispakai yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik (kontras).

Pasal 17

(1) Pelayanan Penunjang Non Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c

meliputi:

a. Pelayanan Sterilisasi (CSSD);

b. Pelayanan Gizi;

c. Pelayanan Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah;

d. Pelayanan Ambulan;

e. Pelayanan Medico Legal dan Forensik;

f. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS).

(2) Pelayanan Sterilisasi (CSSD) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:

a. Alat logam;

b. Alat non logam dan non linen;

c. Linen.

(3) Pelayanan Gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:

a. Layanan Makanan Minuman Pasien;

b. Konseling dan Visite.

(4) Pelayanan pemulasaraan atau perawatan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf c meliputi:

a. Perawatan jenazah;

b. Penyimpanan jenazah;

c. Pengawetan jenazah;

d. Pemakaman jenazah Mr. X.

(5) Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi:

a. Mobil ambulance;

b. Mobil jenazah.

(6) Pelayanan Medikolegal dan Forensik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e

meliputi:

a. Visum et Repertum atau surat keterangan medik berdasar forensik orang hidup

(forensik klinik), pemeriksaan psikiatrik forensik atau pemeriksaan jenazah;

b. Pelayanan jenazah terdiri atas pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (otopsi).

(7) Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

huruf f meliputi:

a. Pemeriksaan Golongan Darah;

b. Pelayanan Permintaan Darah.

Rasa! 18

(1) Pelayanan Non Medik meliputi:

a. Pendidikan dan Pelatihan;

b. Penelitian dan Pengembangan;

c. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;

d. Sewa tanah/bangunan/ruangan;

e. Laundry.

(2) Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Biaya Praktek Kerja Lapangan (PKL);

b. Biaya Ujian;

c. Biaya Magang.

(3) Penelitian dan Pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas:

a. Biaya Penelitian/Observasi/Pengambllan Kasus;

b. Peminjaman berkas Rekam Medls untuk penelitian.

(4) Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c terdiri atas:

a. Promosi perusahaan;

b. Orientasi/study banding Instansi Pemerlntah;

c. Orientasi/study banding Instansi Swasta;

d. Pelatihan Mandiri.

(5) Sewa tanah/bangunan/ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri

atas:

a. Sewa ruang pertemuan;

b. Sewa Lab. Skill;

c. Sewa bangunan lainnya.

(6) Pelayanan Laundry sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri atas:

a. Linen;

b. Laundry Non Medis.

BAB III

TARIF PELAYANAN RSUD

Baglan Kesatu

Dasar Perhltungan Tarif

Pasal 19

(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkantotal biaya yang terdiri dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya

barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak temasuk biaya obat;(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif

tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan,

volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya bell

masyarakat;

(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa

Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Pasal 20

(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif

tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya.(2) Besaran tarif sewa tanah/bangunan/promosi/studi banding dan pelatihan mandiri disertai

perjanjian kerjasama/proposal/surat resmi dari institusi pemakai jasa.

(3) Besaran tarif pemeriksaan penunjang pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar

rumah sakit, maka dikenakan tarif 10% lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang

dituju.

(4) Pembayaran tindakan di Poliklinik Gjgi dan Mulut dapat dilakukan melalui angsuran

untuk tarif paling sedikit Rp4.00Q.000 (Empat Juta Rupiah) dan tindakannya memerlukan

observasi lebih lanjut (perawatan berkelanjutan).

(5) Tatacara pembayaran secara anggsuran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diatas

diatur lebih lanjut dalam Peraturan Direktur.

Pasal 21

(1) Tarif Tindakan Medis Operatif meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Apabila terjadi 2(dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaanterhadap pasien yang sama oleh satu operator, paket tindakan operatif pertama dihitung100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi. Sedangkan tindakan operatif kedua danseterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut.

(3) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (jointoperation), pasien dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarifoperasi kedua dan seterusnya.

(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis

operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakantambahan tarif jasa konsultan.

BAB IV

NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK TARIF LAYANAN KESEHATAN

Pasal 22

Dengan nama Tarif Layanan Kesehatan dipungut biaya pelayanan sebagai pembayaranatas layanan di Rumah Sakit.

Pasal 23

Obyek Tarif Layanan Kesehatan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

Pasal 24

Subyek Tarif Layanan Kesehatan adalah setiap orang pribadi atau badan hukum yangmendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.

BABV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAAN JASA

Pasal 25

Tingkat penggunaaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan serta kelas

perawatan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN

Pasal 26

(1) Struktur dan besaran tarif Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Peraturan Walikota ini.

(2) Tarif Layanan Kesehatan bagi peserta asuransi atau Perusahaan atau Badan Hukum

atau Pihak Penjamin lainnya ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan

Perundang-undangan yang berlaku dan diatur dengan suatu perikatan kerjasamaantara kedua belah pihak.

BAB VII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 27

(1) Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga pasien ditempatpembayaran yang telah disediakan.

(2) Bagi wajib bayar Tarif Layanan yang tidak dapat memenuhi kewajibannya tepat padawaktunya, dilakukan musyawarah untuk memperoleh kesepakatan cara pembayaran.

(3) Pembayaran bag! peserta asuransi atau perusahaan atau badan hukum atau penjaminlalnnya sebagaimana yang diatur dalam suatu perikatan kerjasama antara kedua belahpihak.

BAB VIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 28

(1) Surat teguran atau surat perlngatari atau surat lain sejenis sebagai awal tindakan

pelaksanaan penagihan Tarif Layanan dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempopembayaran.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat lain yang

sejenis disampaikan wajib bayar Layanan harus melunasi Tarif Layanan yang terutang.(3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk.

BAB IX

SAAT TARIF LAYANAN TERUTANG

Pasal 29

Saat Tarif Layanan Kesehatan terutang adalah pada saat wajib bayar tidak memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27.

BABX

PENGURANGAN, KERINGANAN,DAN

PEMBEBASAN TARIF LAYANAN

Pasal 30

(1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pengurangan, keringanan dan

pembebasan Tarif Layanan Kesehatan terhadap pasien kurang/tidak mampu.

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Bayar antara lain untuk

mengangsur.

19

BAB XI

PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT

Pasal 31

(1) Penerimaan Fungsional Rumah Sakitterdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.(2) Penerimaan Fungsional seluruhnya digunakan langsung oleh rumah sakit.

(3) Tata cara pengeiolaan seiuruh penerimaan rumah sakit (pemungutan, pembukuan,penyaluran dan penggunaan dana serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai

pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Direktur.

(2) Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun

2012 tentang Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 33

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada saat diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto.

Ditetapkan di Mojokerto

pada tanggal

INTEL&AMD

Typewritten text

29 Desember 2017

INTEL&AMD

Typewritten text

WALIKOTA MOJOKERTO ttd. MAS’UD YUNUS

INTEL&AMD

Typewritten text

Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 03 Januari 2018

INTEL&AMD

Typewritten text

Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO ttd. Dr. Ir. GENTUR PRIHANTONO SANDJOYO PUTRO, M.T. Pembina Utama Madya NIP. 19590109 198712 1 002

INTEL&AMD

Typewritten text

Berita Daerah Kota Mojokerto Tahun 2018 Nomor 2

INTEL&AMD

Typewritten text

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. PUDJI HARDJONO, SH Pembina Tk. I NIP. 19600729 1 198503 1 007

20

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR : 123 TAHUN 2017

TANGGAL ; 29 DESB1IBER2017

TARIF RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

A. TARIF PELAYANAN MEDIK :

1. TARIF RAWATJALAN

NO KEGIATAN

TARIF (Rp)

NON

PAVILIUN

PAVILIUN

1. Pemeriksaan Poliklinik Spesialis 40.000 50.000

2. Konsultasi ke Dokter Spesialis 40.000 50.000

3. Dokter Umum/dokter gigi 20.000 40.000

4. Cetak ID Card pasien baru 5.000 6.000

5. Penggantian cetak ID card hilang 5.000 6.000

6. Cetak rekam medis 15.000 20.000

NO JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

NON

PAVILIUNPAVILIUN

1 Injeksi 20.000 26.000

2 Aff Heacting < 5 30.000 40.000

3 AffHeacting 6-10 40.000 52.000

6 AFF Wire Arcbarr 240.000 312.000

7 Rawat Luka Besar 80.000 110.000

8 Rawat Luka Sedang 50.000 65.000

9 Rawat Luka Kecil 40.000 52.000

10 Lepas Catheter 30.000 40.000

11 Pasang Catheter Uretra 50.000 65.000

12 Rehecting 50.000 65.000

13 Bullectomy <10% 56.000 75.000

14 Bullectomy 11-20% 100.000 130.000

15 Bullectomy 21-30% 125.000 165.000

16 Bullectomy >30% 195.000 254.000

17 Rectal Touche 36.000 47.000

18 Treadmil 500.000 650.000

19 Reheacting < 5 50.000 65.000

20 Rehecting 6-10 80.000 110.000

21 Rehecting 11-20 120.000 156.000

22 Rehecting >20 160.000 210.000

23 Eksisi Clavus 210.000 275.000

24 Ekstirpasi lipoma 416.000 545.000

21

25 Ekstraksi kuku 334.000 435.000

26 Injeksi Sub Konjungtiva 50.000 65.000

27 Nebulizing 1 kali tindakan 200.000 350.000

28 Oksigen Nasal ̂ 12 jam 44.000 65.000

Klinik Anak

1 MantouxTest 200.000 250.000

2 Pasang Sonde 60.000 80.000

Klinik AndrologI

1 Injeksi 20.000 26.000

2 Analisis Sperma (SA) 100.000 120.000

3 Rectal Toucher (RT) 25.000 30.000

4 Vasektomi 1.500.000 2.000.000

5 Preparasi Sperma 1.500.000 2.000.000

6 Inseminasi Intra Uterin (IIU) 1.000.000 1.500.000

7 USG Pemantaun Telur 170.000 200.000

8 USG Reproduksl Pria 170.000 200.000

9 Test Doppler 37.000 45.000

10 Injeksi Intracavernosal 61.000 75.000

11 Injeksi IM/SC/IV/IC 14.000 20.000

12 Fertilisasi In Vitro (IVT) 38.500.000 50.000.000

13 Transfer Embrio (ET) 8.000.000 9.600.000

14 Transfer Embrio Beku (FET): Pencairan 8.250.000 9.900.000

15 Pembekuan Embrio (Freezing) 3.300.000 3.960.000

16 Pembekuan Sperma 2.750.000 3.300.000

17 Pencairan Embrio (Thaw) 550.000 660.000

18 Bank Embrio atau Sperma (6 bulan) 1.100.000 1.500.000

Kllnik Bedah Ortho

1 Angkat K. Wire Multiple 72.000 94.000

2 Angkat K. Wire Simple 60.000 78.000

3 Buka Backslab/ Foreslab 45.000 59.000

4 Buka Gips Besar 60.000 78.000

5 Buka Gips Kecil 44.000 58.000

6 Elastic Band 36.000 47.000

7 Pasang Backslab/ Foreslab 75.000 98.000

8 Pasang Collu Inculf 50.000 65.000

9 Pasang Gips 55.000 72.000

10 Pasang Gips Hemispica 250.000 325.000

11 Pasang Mitella 40.000 52.000

12 Pasang Ransel Verband 75.000 98.000

13Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atastanpa reposisi

160.000 210.000

14Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawahtanpa reposisi

200.000 260.000

15 Pasang Spalk 40.000 52.000

16 Pungsi Hemartros 180.000 250.000

22

17 Pungsi Hematom 100.000 150.000

18 Pelepasan Arch Bar 240.000 300.000

19 Pelepasan Pinning 92.000 120.000

20 Pelepasan Pinning Besar 132.000 180.000

21 Pelepasan Suspensi Wire 145.000 190.000

Klinik Bedah Saraf

1 Nekrotomi 56.000 73.000

2 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 50.000 65.000

3 Pungsi Hematom pada kepala 100.000 130.000

Klinik Bedah Umum

1 Atheroma Besar 260.000 340.000

2 Atheroma Kecil 146.000 200.000

3 Cross insisi 80.000 110.000

4 Eksisi Clavus 260.000 340.000

5 Ekstirpasi Fibroma 520.000 680.000

6 Ekstirpasi Granuloma 520.000 680.000

7 Ekstirpasi Keloid 260.000 340.000

8 Ekstirpasi Lipoma 520.000 680.000

9 Ekstirpasi Mucocele 520.000 680.000

10 Ekstirpasi Nevus 520.000 680.000

11 Ekstirpasi Papiloma 520.000 680.000

12 Ekstirpasi Veruca 520.000 680.000

13 Ekstraksi Corpus Alienum 73.000 95.000

14 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 130.000 170.000

15 Ekstraksi Kuku 76.000 100.000

16 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 174.000 250.000

17 Fiksasi Fraktur Costa 54.000 70.000

18 Insisi 75.000 98.000

19 Nekrotomi Ganggren 100.000 130.000

20 Pungsi Hematom 100.000 130.000

21 Rawat Luka Combustio < 20% 76.000 98.000

22 Rawat Luka Combustio > 20% 172.000 250.000


24 Tindik 49.000 65.000

25 Injeksi Triamcinolon (kelloid) 92.000 120.000

26 Perawatan Decubitus Grade 3-4 160.000 210.000

Klinik Bedah Urologi

1 Circumsisi (LA) 485.000 630.000

2 Ekstraksi Batu Uretra (LA) 240.000 312.000

3 Pasang Catheter 50.000 65.000

4 Operasi Pengambilan Sperma 20.000.000 25.000.000

5 Dorsal Meatotomy 480.000 580.000

Klinik Geriatri

1 Electro Cardio Grafi (ECG) 75.000 100.000

2 Injeksi Intra Artikular 65.000 90.000

23

Klinik Gizi

1 Konsultasi Gizi 32.000 42.000

Klinik MCU

1 Echocardiografi 330.000 364.000

2 EEG 224.000 300.000

3 Electro Cardie Grafi (EGG) 85.000 110.000

4 EMG 450.000 600.000

5 EMG + Jarum 480.000 650.000

6 Holter Monitor 360.000 470.000

7 Surat Keterangan Sehat iebih dari 1 15.000 20.000

8Surat Keterangan Tidak DidapatkanNAPZA

20.000 30.000

Klinik Hamil

1 Colour Doppler 96.000 125.000

2 Lepas Inplant 200.000 260.000

3 Lepas lUD 120.000 156.000

4 Lepas vaginal tampon 80.000 110.000

5 NST 50.000 65.000

6 Pasang Inplant 200.000 260.000

7 Pasang lUD 120.000 160.000

8 Perawatan Payudara 40.000 52.000

9 Swab Cervix/Swab Vagina 30.000 39.000

10 USG + Doppler Vilosimetri 100.000 130.000

11 USG Screening 360.000 470.000

Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif(DNI)

12D Transesofageal echocardiography,standard examination without sedation

1.200.000 1.500.000

22D Transthoracic Echocardiography,standard examination

580.000 750.000

3Agitated saline contrast echocardiography(buble test study)

600.000 780.000

4 DNI Vaskuler Abdomen 900.000 1.200.000

5 DNI Vaskuler Carotis 1.100.000 1.450.000

6DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ bawah

(Vena & Arteri)1.500.000 1.950.000

7 DNI Vaskuler FMD 360.000 470.000

8 DNI Vaskuler LDF 570.000 750.000

9 DNI Vaskuler PWV 510.000 700.000

10 DNI Vaskuler Renalis 575.000 750.000

11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 610.000 800.000

12 DNI Vaskuler TCD 610.000 800.000

13 ABPM 400.000 600.000

14 Treadmill 400.000 600.000

15

Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :intervensi non-bedah/bedah, CRT (PreBMV)

650.000 850.000

24

18

19

Echocardiografi TTE 2D RV fungsi, TDI,Strain, Speckle TrackingElectro Cardio Grafi (EGG)Intraprocedural echocardiographypercutaneous intervention; ASO, AMVOBMV 'intraprocedural echocardiographypercutaneous intervention: LAA closuremitraclip

Stress test echocardiography (Dobutaminestress test, exsecise stress test)

Pembacaan Holter

Klinik KandunganAngkat benda asing vaginaBiopsiBiopsi + Tampon PanianqEkstirpasi TumorIncisi BartolinInspeksi Visual Asetat fIVA)Kolpos Copy

Lepas lUD

Lepas Pesarium

Lepas vaginal tampon

Marsupialisasi BartolinOles albotylP. Tampon PanjangPasang Pesarium

Pap Smear

USG KandunganUSG TransvaginalUSG 4 0Vaginal Touce KandunganVT + Hapusan Lendir VaginaKlinik Kulit dan Kelamin"Atheroma Besar

Atheroma Kecil

Bedah Cryo

Biopsi

BotoxDermaroller

Eksisi milia (Tind. Kosmetik)Ekskockleasi 1 - 5 lesi

Ekskockleasi >5-20 lesiEkskockleasi > 20 lesiEkterpasi

650.0001 850.000

85.0001 110.000

2.000.0001 2.600.000

2.400.000 3.120.000

1.200.000 1.600.000

300.000 400.000

56.000

160.000

180.000

220.000

240.000

50.000

360.000

120.000

48.000

80.000

240.000

28.000

120.000

50.000

68.000

80.000

125.000

250.000

36.000

44.000

260.000

146.000

140.000

160.000

50.000

1.000.000

120.000

92.000

150.000

140.000

220.000

73.000

220.000

250.000

300.000

300.000

65.000

470.000

156.000

65.000

110.000

315.000

40.000

156.000

65.000

89.000

110.000

150.000

400.000

47.000

58.000

350.000

200.000

182.000

210.000

65.000

1.300.000

156.000

120.000

195.000

182.000

290.000

25

12 Exsitie Fibroma 550.000 715.000

13 Extraksi kuku 76.000 100.000

14 Extraksi kuku dengan Penyullt 172.000 230.000

15 Filler 3.000.000 3.900.000

16 Hyfrecouter (NON Komestik) 120.000 156.000

17 Hyfrecouter Kosmetik 220.000 286.000

18 insisi 100.000 130.000

19 njeksi Keloid 115.000 150.000

20 nsisi Bartolin abses 240.000 300.000

21 InsDecullo vagina 45.000 59.000

22 IPL 250.000 325.000

23 Injeksi Vit C 100.000 130.000

24 Infuse whitening 500.000 650.000

27 Laser 800.000 1.100.000

28 Microdermabrasi 300.000 400.000

29 Perawatan Condiloma 65.000 85.000

30 Perawatan Xanthelasma (Tind. Kosmetik) 50.000 65.000

31 Pungsi 32.000 42.000

32 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 160.000 210.000

33 Rawat luka post operasi 36.000 47.000

34 Swab Vagina 30.000 40.000

36 Marsupialisasi 300.000 400.000

37 Laser Nd Yag 2.000.000 2.500.000

38 Phototherapy 150.000 200.000

39 Uji Tusuk (Alergi) 220.000 286.000

40 Chemical Peeling 172.000 230.000

Klinik Mata

1 Auto Refrakto Keratometer 56.000 75.000

2 Biometri 72.000 95.000

3 Ekstraksi Corpus Alienum 72.000 95.000

4 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyullt 130.000 170.000

5 Ekstraksi Granuloma 550.000 750.000

6 Ekstraksi Nevus 550.000 750.000

7 Ekstraksi Pteregium 280.000 370.000

8 Ekstraksi Pterygium + Graft 480.000 650.000

9 Epilasi 50.000 65.000

10 Funduscopy 32.000 45.000

11 Heating Palpebra s 3 300.000 400.000

12 Insisi Chalazion / Hordeolum 200.000 260.000

13 Insisi Lithiasis 140.000 190.000

14 Insisi Abses Palpebra 200.000 260.000

15 Irigasi / Spooling Bola Mata 52.000 70.000

16 Paket Fluresin test 40.000 52.000

17 Paket Glaucoma 40.000 52.000

18 Paket Katarak 40.000 52.000

19 Pemeriksaan Perimetri 120.000 156.000

26

20 Refraksi 40.000 55.000

21 Simblepharon 300.000 400.000

22 Slit Lamp 40.000 52.000

23 Tes buta warna 32.000 42.000

24 Tonometri 32.000 42.000

25 USG Mata Canqqih 280.000 370.000

Klinik Paru

1 Faal Paru 200.000 260.000

2Konseling pemberian OAT Sederhana ̂ 1am

23.000 30.000

3Konseling pemberian OAT Sederhana s 1am

44.000 60.000

4 Oksigen Nasal ̂ 12 jam 44.000 60.000

5 Proof Pungsi 80.000 110.000

6 Pungsi Pleura 220.000 290.000

7 Tindakan oksigenasi 72.000 95.000

Klinik Penyakit Dalam

1 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000 100.000

Klinik Kesehatan Jiwa

1Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20menit)

32.000 45.000

2Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30menit)

32.000 45.000

3Drug Addiction Counseling / KonselingAdiksi NAPZA <60 menit

32.000 45.000

4Drug Addiction Counseling / KonselingAdiksi NAPZA s 60 menit

65.000 85.000

5Family Therapy / Terapi Keluarga <60menit

32.000 45.000

6Family Therapy / Terapi Keluarga >60menit

65.000 85.000

7 Konseling Perkawinan 65.000 85.000

8 Konseling Psikiatri <60 menit 32.000 45.000

9 Konseling Psikiatri £60 menit 65.000 85.000

10 Other Psychiatric Drug therapy 24.000 35.000

11Play Psychotherapy / Terapi bermain (30menit)

32.000 45.000

12 Sexsual Counselling < 60 menit 32.000 45.000

13 Sexsual Counselling ̂ 60 menit 65.000 85.000

14 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 20.000 30.000

15Supportive Verbal Psychotherapy /Psikoterapi suportif (10-15 menit)

24.000 40.000

16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 20.000 30.000

18Tes MMPI (Minnesota MultiphasicPersonality Inventory) dewasa dan remaja

140.000 185.000

27

19 I Tindakan Psychotherapy (60 menit) 50.000 65.000

55.00020 I Konseling Kasus Sederh^a (< 1 jam) 40.000

"21 I Konseling Kasus Kompleks (> 1 jam) 72.000 95.000

22Layanan Konseling dan PendamplnganNAPZA

65.000 85.000

23Layanan Konseling dan PendampinganODHA

65.000 85.000

24Layanan Konseiing PendampinganPerempuan dan Anak

65.000 85.000

25Layanan Pendampingan Kasus Psikologi 65.000 85.000

26 I Pela>^nan Hipnoterapi 92.UUU

27 I Play Therapy Kasus Sederhana (< 1 jam) 50.00072

IZU.UUU

65.000

28 I Play Therapy Kasus Kompleks(> 1 jam ) .000 95.000

29Skrining Test Kasus Sederhana (< 1 jam)di Dalam RSUD

52.000 68.000

30Skrining Test Kasus Sederhana (< 1 jam )di Luar RSUD (min. 10 anak)

72.000 95.000

31Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam )di Dalam RSUD

80.000 110.000

32Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam )di Luar RSUD (min 10 anak)

92.000 120.000

33Tes Bakat-Minat Individual di DalamD01 in

100.000 130.000

34Tes Bakat-Minat Individual di Dalam(Beasiswa)

110.000 145.000

35Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD(Beasiswa)

132.000 175.000

36Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD(Min 5 Anak)

76.000 100.000

37Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD(Min 10 Anak)

124.000 165.000

"38 I Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 92.000 120.000

145.000"39 I Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 110.000

40Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min.5 Anak)

55.000 72.000

41Tes 10 Anak Kolektif di Luar RSUD (min.10 Anak)

92.000 120.000

120.000"42 I Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 92.000

"43 I Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 132.000 180.000

44Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD(Min lO Orang)

50.000 65.000

45Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD(Min 10 Drang)

80.000 110.000

46Tes Kepribadian Kompleks di DalamRSUD

76.000 100.000

47Tes Kepribadian Sederhana di DalamRSUD ^

65.000 85.000

28

48Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan diDalam RSUD

92.000 120.000

49Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan diLuar RSUD

110.000 145.000

50Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerialdi Dalam RSUD

172.000 225.000

Kllnik Saraf

1 Injeksi Intra Artikular 55.000 72.000

2 Injeksi Intra Artikular dengan USG 220.000 256.000

3 Funduscopy 32.000 45.000

4 Injeksi Bursa 211.000 275.000

5 Injeksi intra artikular khusus 50.000 65.000

6 Lumbal pungsi 200.000 230.000

7 Pemeriksaan kognitif 140.000 152.000

Kllnik THT

1 Audiometri 50.000 65.000

2 Biopsi Nasofaring 160.000 210.000

3 Biopsi Tonsil 160.000 210.000

4 Biopsi Tumor Cavum Nasal 160.000 210.000

5 Ekstirpasi T umor Jinak 220.000 210.000

6 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 130.000 170.000

7 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 72.000 94.000

8 Ekstraksi di THT 65.000 85.000

9 Ekstraksi Polip Hidung 720.000 940.000

10 Ekstraksi Polip Mae 176.000 230.000

11 Extirpasi Atheroma 16.000 25.000

12 Extirpasi Keloid 260.000 340.000

13 Faringoscopy 128.000 170.000

14 Injeksi Kenakort 78.000 110.000

15 Insisi Abses Mastoiditis 176.000 230.000

16 Insisi Abses Peritonsil 176.000 230.000

17 Insisi Abses Preaucuricula 176.000 230.000

18 Insisi Abses Septum Nasi 176.000 230.000

19 Insisi Othaematom 132.000 175.000

20 Irigasi Sinus 312.000 410.000

21 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 50.000 65.000

22 Kaostik 55.000 72.000

23 Labuloplasti Telinga 16.000 25.000

24 Laringoscopi Direkta / Indirekta 50.000 65.000

25 Lepas Gips Telinga 32.000 42.000

26 Lepas Tampon Hidung 24.000 35.000

27 Oor leyl/labuloplasty 312.000 410.000

28 Parasintesis 176.000 230.000

29 Pemeriksaan dengan Monitor 32.000 45.000

30 Pungsi Abses di THT 30.000 40.000

31 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 132.000 175.000

29

32 Pungsi Peritonsiler Abses 65.000 85.000

33 Reposisi Nasal 264.000 345.000

34 Rhinoscopy Anterior 24.000 35.000

35 Rhinoscopy Posterior 24.000 35.000

36 Suction THT 32.000 45.000

37 Tampon Burowi 24.000 35.000

38 Tampon Epedrin 32.000 45.000

39 Tes Bisik 32.000 45.000

40 Tes Garputala 32.000 45.000

41 Tindakan Epitaksis Berat 132.000 175.000

42 Tindakan Epitaksis Sedang 115.000 150.000

43 Tindakan Epitaksis Ringan 92.000 120.000

44 Tindik Telinga 49.000 65.000

45 Transiluminasi 32.000 45.000

Klinik Tumbuh Kembang

1 Imunisasi 36.000 50.000

2 Konsultasi ASI 50.000 75.000

3 Oral Higiene 16.000 25.000

4 Pijat Bayi 50.000 75.000

5 Rawat Luka Tali Pusat 36.000 50.000

6 Relaktasi ASI 50.000 75.000

7 Release Tounge Tie 115.000 150.000

a Screening Test Sederhana 50.000 75.000

9 Screening Test Sederhana - Kompleks 75.000 100.000

10 Tindik 50.000 65.000

Klinik WIJAYA KUSUMA

1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 35.000 46.000

2 Konseling Kasus Sederhana ̂ 1 jam 65.000 85.000

3 Pemeriksaan CD 4 375.000 490.000

4 Pemeriksaan CD 4(program) 200.000 260.000

2. TARIF GAWAT DARURAT

NO. KEGIATAN TARIF (Rp)

1. Pelayanan IGD:

a. Zona Hijau 50.000

b. Zona Kuning 80.000

c. Zona Merah 180.000

2. Konsul dr. Spesialis Datang 60.000

NO TINDAKAN TARIF

(Rp)

1 Aff Reacting < 5 40.000

30

NO TiNDAKAN TARIF

(Rp)

2 AffHeactinq >20 80.000

3 Aff Heactinq 11 - 20 70.000

4 AffHeactinq 6-10 50.000

5 Atropinisasi 200.000

6 Bandaqe 50.000

7 Blood warmer per jam 25.000

8 Bullectomv <10% 70.000

9 Blood Gas Analvsa (BOA) 200.000

10 Catheter denqan Lubrlcatle 120.000

11 Catheter denqan Spanner 150.000

12 Cek GDA 30.000

13 CIrcumslsl 500.000

14 Close CystostomI 180.000

15 Collar & Cuff 65.000

16 Crlco ThrooldotomI 300.000

17 Cross Incise 100.000

18 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 50.000

19 Cukur Pubis 30.000

20 Darmbuls 30.000

21 Debrldement IGD 140.000

22 Ekstraksl Corpus Allenum 100.000

23 Ekstraksl Corpus allenum denqan penyullt 150.000

24 Ekstraksl kuku 100.000

25 Ekstraksl kuku denqan penyullt 200.000

26 Electro Cardio GrafI (ECG) 50.000

27 FlksasI Fr Costae 75.000

28 Fluid Warmer 30.000

29 Gastric colinq 85.000

30 Meeting < 5 100.000

31 Meeting 6-10 150.000

32 Intra Vena Osseous 280.000

33 Inleksl Intra Articular Khusus 75.000

34 IrlgasI MIdunq 150.000

35 IrlqasI Mata 50.000

36 IrlqasI Tellnqa 50.000

37 Iv Vena Femoralls 150.000

38 Lavement 40.000

39 Long Arm Cast (LAC) 150.000

40 Lonq Leq Cast (LLC) 200.000

41 Nebulizer 50.000

42 Necrotomy 100.000

43 Observasi keqawatdaruratan 100.000

44 Okslqen masker per lam 25.000

45 Okslgen nasal per jam 20.000

31

NO TINDAKAN TARIF

(Rp)

46 Oksigen intubasi per jam 50.000

47 N20 per jam 150.000

48 Gorthoijet 70.000

49 Pasang Backsjab/foorslab 60.000

50 Pasanq Catjieter 50.000

51 Pasanq Ventjlator 400.000

52 Pasang ETT 350.000

53 Pasang Gjps 56.000

54 Pasanq Gips Hemjspica 262.500

55 Pasanq Infus Pump 70.000

56 Pasanq Jackson Reese 105.000

57 Pasanq Nasal Sonde/maagslang 52.500

58Pasang Sjrkuler Gips Ekstermitas atas tanpareposisi

175.000

59Pasang Sirkuier Gips Ekstermitas bawah tanpareposisi

218.000

60 Pasanq Spalk 45.000

61 Pasanq syringe Pump 100.000

62 Perawatan/pasang WSD 300.000

63 Potong cincin 52.000

64 Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA) 175.000

65 Pungsi Hematom 156.000

66 Punqsi Pleura 240.000

67 Penqgantian Tracheostomy 150.000

68 Pemasangan ETT 450.000

69 Pasang CVP 500.000

70 Ransel verband 80.000

71 Rawat Luka Besar 90.000

72 Rawat Luka Kecil 45.000

73 Rawat Luka Sedang 65.000

74 Rectal touche 40.000

75 Regulasi Cepat Insulin 110.000

76 Rehydrasi 70.000

77 Repair amputasi dengan local anasthesi 140.000

78 Reposisi Goiles/Smith Fracture 175.000

79 Reposisi hemoroid 55.000

80 Reposisi mandibula 125.000

81 Reposisi sendi bahu 70.000

82 Reposisi sendi bahu dengan sedasi 210.000

83 Reposisi sendi panggul 110.000

84 Reposisi sendi panggul dengan sedasi 245.000

85 Reposisi tanpa anastesi 70.000

86 Resusitasi keqawatdaruratan 330.000

87 RJP dengan Auto Pulse 350.000

32

NO TINDAKAN TARIF

(Rp)

88 RJP Tanpa Alat Bantu 300.000

89 Short Arm Cast (SAC) 126.000

90 Short Leg Cast (SLC) 55.000

91 Skin traksi 55.000

92 Slym suiker 45.000

93 Sitostatika 150.000

94 Tampon epedrin 35.000

95 Tendon Raphi 140.000

96 Tindakan Defibrilator/CardioversI (DC Shock) 300.000

97 Tracheostomy 2.500.000

98 USG 110.000

99 USLAP 90.000

100 Velpo 52.000

101 Neopuff 100.000

102 Vena umbili 150.000

103 Vena Sectie 300.000

104 Gaster Cooling 50.000

3. TARIF RAWATINAP

A. TARIF PAKET KAMAR

No. URAIANRADEN

WIJAYATRIBUANA

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

1 Sewa Kamar 300.000 250.000 125.000 75.000 35.000

2 Biaya Makan 80.000 80.000 60.000 50.000 35.000

3Jasa pelayanankeperawatan

80.000 70.000 40.000 40.000 40.000

4 BMP DASAR 40.000 40.000 30.000 30.000 25.000

JUMLAH 500.000 440.000 255.000 195.000 135.000

No. URAIAN VVIP ISOLASI

1 Sewa Kamar 550.000 125.000

2 Biaya Makan 80.000 50.000

3Jasa pelayanankeperawatan

80.00040.000

4 BHP DASAR 40.000 50.000

JUMLAH 800.000 265.000

B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER

NO VISITE/KONSUL NGN PAVILUN

(Rp)

PAVILIUN (Rp)

1 Visite dokter spesialis 50.000 85.000

2 Visite dokter umum 35.000 50.000

3 Konsul ahli gizi 15.000 20.000

33

4 VIslte Apoteker 20.000 30.000

5 Konsui dr.spesialls di luar jam kerja datang 60.000 80.000

6 Gelang paslen 10.000 10.000

7. Administrasi 20.000 30.000

4. RAWAT INTENSIF TERPADU (ICU/ICCU/NICU/PICU)

No. URAIANTARIF(Rp)

1 Sewa Kamar 250.000

2 Biaya Makan 50.000

3 Jasa pelayanan keperawatan 80.000

4 BAHP Dasar 50.000

JUMLAH 430.000

NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)

1 VIslte dokter spesialls 100.000

2 VIslte dokter umum 70.000

3 Konsui ahll gizi 25.000

4 VIslte Apoteker 30.000

5 Konsui dr.spesialls di luar jam kerja datang 70.000

6 Gelang paslen 10.000

7. Administrasi 30.000

No. URAIANTARIF(Rp)

1 CRAP 300.000

2 Inkubator 70.000

3 Infant Warmer 70.000

4 Ventilator 900.000

Tarif tindakan di Intensive Terpadu disetarakan dengan tarif tindakan dikegawatdaruratan.

5. RAWAT HIGH CARE UNIT (HCU)A.TARIF PAKET KAMAR

No. URAIANTARIF(Rp)


2 Blaya Makan 50.000


4 BAHP Dasar 50.000

JUMLAH 430.000

34

B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER

NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)

1 Visite dokter spesialis 90.000

2 Visite dokter umum 60.000

3 Konsul ahli gizi 15.000

4 Visite Apoteker 20.000

5 Konsul dr.spesiaiis di iuar jam kerja datang 60.000

6 Gelang pasien 10.000

7. Administrasi 30.000

6. TINDAKAN MEDIK Dl INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

NO JENIS TINDAKANNGN PAVILUN

(Rp)

PAVILIUN

(Rp)

1 Biopsi 160.000 220.000

2 Continous NST 200.000 250.000

3 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 480.000 600.000

4 Electro Cardio Grafi (EGG) 85.000 110.000

5 Heacting Ruptur PerineumTK 1 dan TK II 288.000 360.000

6 Heacting Strudle Iniurv 480.000 600.000

7 Heating Ruptur Perineum TK III 480.000 600.000

8 Heating Ruptur Perineum TK IV 720.000 900.000

9 Inaisi Bartolin 240.000 300.000

10 Infuse Pump 60.000 75.000

11 Manual Placenta 480.000 600.000

12 Marsupialisasi kiste bartolin 240.000 315.000

13 NST/CTG 60.000 75.000

14 Oksitosin Drip 240.000 300.000

15 P. Tampon Paniang 120.000 156.000

16 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.056.000 1.320.000

17 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.056.000 1.320.000

18 Partus Normal dengan heating 1, II 864.000 1.080.000

19 Partus Normal dengan heating III, IV 960.000 1.200.000

20 Partus Normal tanpa heating 672.000 840.000

21 Partus Sungsang Manual Aid 864.000 1.080.000

22 Partus Sungsang Spontan 768.000 960.000

23 Pasang lUD 120.000 160.000

24 Pasang Maag slang 48.000 60.000

25 Pasang Pesarium 50.000 65.000

26 Pemasangan Stift Laminaria 500.000 400.000

27 Rawat Luka Besar 80.000 110.000

28 Rawat Luka Kecil 40.000 52.000

29 Rawat Luka Sedang 50.000 65.000


31 Syringe Pump 60.000 75.000

32 USG Abdomen 80.000 100.000

33 Visum kandungan dan kebidanan 120.000 150.000

35

TINDAKAN MEDIK PERISTI BAYI

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Foto Terapl 48.000

2 Inkubator 48.000

3 IV Umbillkal 50.000

AJasa Konseling Menyusui (1 X selama

30.000perawatan)

5 Oksigen masker s 12 jam 94.000

6 Okslgen masker s 12 iam/hari 187.000

7 Oksigen nasal ̂ 12 jam 55.000

8 Oksigen nasal s 12 iam/harl 75.000

9 Oral HIglene 18.000

10 Pemakalan Metode Kanguru 30.000

11 Pljat Bayl 55.000

12 Rawat Luka Colostomi 30.000

13 RelaktasI ASI 30.000

14 ResusltasI 72.000

15 Suction 41.000

16 TIndlk 49.000

17 TransfusI Tukar 264.000

7. RAWAT ONE DAY CARE

A.TARIF PAKET KAMAR

No. URAIANTARIF(Rp)


2 Blava Makan 50.000


4 BAHP Dasar 50.000

JUMLAH 430.000

Tarif one day care tidak termasuk tindakan medik dan visite dokter

8. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

NO JENIS TINDAKAN OPERATIF TARIF

NON PAVILIUN PAVILIUN

1 Incision of Chest Wall and Pleura 1.750.000 2.100.000

2 Bullectomy > 11-20% 120.000 145.000

3 Bullectomy > 21-30% 150.000 180.000

4 Bullectomy > 30% 250.000 300.000

5 Meeting 11-20 200.000 240.000

6 Meeting > 20 300.000 360.000

7 pasang water sealed drainage 2.100.000 2.500.000

8 Pasang CVC 1.600.000 1.950.000

9 vena seetle 1.600.000 1.950.000

36

10 Circumcision 2.100.000 2.500.000

11 dilatation on curretage (of uterus) 2.000.000 2.400.000

12 dilation of cervical canal 1.900.000 2.300.000

13 Excision of chalazion (eksisi/insisichalazion)

1.250.000 1.500.000

14 incision of muscle, tendon, fascia andbursa (B)

1.960.000 2.350.000

15 Other bilateral destruction or occlussionof fallopian tubes

2.250.000 2.700.000

16 repair of vulva and perineum 1.900.000 2.300.000

17 vasciotomy 2.000.000 2.400.000

18 Vasectomy 2.000.000 2.400.000

19 localexcision of lesion of breast 3.300.000 4.000.000

20 bulectomy dengan GA 3.200.000 3.850.000

21 closed reduction of separated apiphysis 2.800.000 3.500.000

22 cystostomy 3.250.000 3.900.000

23 Devision of intraspinal nerve root 0 0

24 excision of lesion of muscle, tendon,fascia and bursa (dengan diagnosiseksterpasi lipoma)

3.200.000 3.850.000

25 Excision varicocele and hydrocele ofspermatic cord

3.350.000 4.000.000

26 extended simple mastectomy 5.500.000 6.600.000

27 extracapsular extraction dengan localanestesi (Other Extracapsular Extractionof lens)

2.000.000 2.400.000

28 Other Extracapsular Extraction of lensWith General Anasthesi

11.300.000 13.550.000

29 Other Operation on Nose 5.500.000 6.600.000

30 Osteoclasis (correction of bone deformity) 5.400.000 6.500.000

31 Other arthromy 6.000.000 7.200.000

32 Removal of internal fixation appliance(denaan diaanosis aff plate femur tibia)

3.200.000 3.850.000

33 Removal of internal fixation appliance(dengan diagnosis antebrachii, digiti)

3.200.000 3.850.000

34 repair of anus 3.350.000 4.100.000

35 repair of inguinofemoral hernia 3.200.000 3.850.000

36 Repair of Umbilical Hernia 3.350.000 4.100.000

37 toilet of open fraktur site 3.200.000 3.850.000

38 amputation and disarculation of fingers 3.450.000 4150000

39 Anastomosis, small to large intestine 6.450.000 7.750.000

40 appendectomy 3.550.000 6.300.000

41 bilateral repair of inguinofenrioral hernia 4.250.000 5.100.000

37

42 cholecystectomy 5.200.000 6.250.000

43 Classical cesarean section 6.000.000 7.200.000

44 Closure of Intestinal Stoma 5.150.000 6.200.000

45 Colostomy 3.100.000 3.750.000

46 Eviseration of Eye Ball 5.150.000 6.200.000

47 Excision of small intestine, partial 6.000.000 7.200.000

48 Excision of large intestine, partial 6.450.000 7.750.000

49 Excision of Thyroglossal Tract 5.550.000 7.000.000

50 Excision or destruction of lelsion of uterus 5.200.000 6.250.000

51 excision or destruction of peritonium 5.100.000 6.150.000

52 hemorrhoidectomy 3.350.000 4.100.000

53 lleostomy 6.050.000 7.300.000

54 Laparotomy 6.450.000 7.750.000

55 Local excision or destruction of ovary 5.000.000 6.000.000

56 Open reduction of fracture with internalfixation (denaan diaanosis orif ciavicuia)

6.000.000 7.200.000

57 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif cruris,ankle dan aff plate)

5.250.000 6.300.000

58 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif digiti(manus/pedis))

5.200.000 6.250.000

59 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif humeriantebrachii)

4.200.000 5.250.000

60 Other operations on muscle, tendon,fascia and bursa

5.400.000 6.500.000

61 other free skin graft 5.250.000 6.300.000

62 Other operation on fallopian tubes 5.200.000 6.250.000

63 Other operations on testis 5.150.000 6.200.000

64 Orkhidektomi extended 5.350.000 6.450.000

65 Orkhidektomi iigasi tinggi 5.350.000 6.450.000

66 Other partial osteotomy 5.350.000 6.450.000

67 Pyelotomy and Pyelostomy 3.150.000 3.800.000

68 reconstruction of muscle, tendon andfascia

5.200.000 6.250.000

69 repair of inguinofemoral hernia with graftor prosthesis

6.450.000 7.750.000

70 repair of intestinal 5.400.000 6.500.000

71 Repair of laceration involving lid margin,partial tickness (Repair palpebra partialthicknes, termasuk lid margin)

5.200.000 6.250.000

72 repair of testis 5.100.000 6.150.000

38

73 revision of amputation stump 3.200.000 3.850.000

74 Subtotal abdominal hysterectomy 6.050.000 7.300.000

75 Subtotal Thyroidectomy 5.200.000 6.250.000

76 Suture of Laseration of solera 5.000.000 6.000.000

77 temporary tracheostomy 5.350.000 6.450.000

78 Unilateral oophorotomy 5.250.000 6.300.000

79 Unilateral Thyroid Lobectomy 5.250.000 6.300.000

80 Extraoranial ventricular shunt 8.000.000 9.600.000

81 abdomin opelvic amputation anddisarculation at hip

9.550.000 11.500.000

82 amputation and disarculation of foot 4.500.000 5.400.000

83 amputation of forearmcand hand 4.200.000 5.400.000

84 Complete Thyroid Ectomy {TotalTiroidektomi)

6.450.000 7.750.000

85 ekstraksi nevus 5.250.000 6.300.000

86 Freeing of adhesions of ovary andfallopian tube

5.200.000 6.250.000

87 operation for multiple fracture and injuriesnot elsewhere

9.000.000 10.000.000

88 Patellar stabilitation 5.400.000 6.500.000

89 Other Hernia Repair (Hernia Ventralis) 5.200.000 6.300.000

90 other operation of uterus, cervix andsupporting structure

6.500.000 7.800.000

91 other operation on appendix 5.400.000 6.500.000

92 other operation on liver 5.200.000 6.250.000

93 other plastic operation on muscle, tendonand fascia

5.100.000 6.150.000

94 other repair of stomach 3.250.000 4.000.000

95 Radikal mastectomi (MRM) 10.000.000 12.000.000

96 Repair Laceration Involving Lid Margin,Full thickness (Repair palpebra, fullthickness, termasuk Lid margin)

6.500.000 7.800.000

97 Repair of Liver 5.050.000 6.100.000

98 Finger reattachment 9.650.000 11.600.000

99 Five in one repair of knee 9.650.000 11.600.000

100 Suture of Corneal Laceration 5.400.000 6.500.000

101 Total Nephrectomy 5.250.000 6.300.000

102 Transuretheral excision or destruction of

bladder

6.450.000 7.750.000

103 Transurethral prostatectomy/ Tur prostat/tuip

6.450.000 7.750.000

104 cranial puncture 7.800.000 9.400.000

105 Ventriculostomy 9.800.000 11.800.000

39

106 Forearm, wrist, or hand reattachment 9.600.000 11.550.000

107 Fusi stabilisasi corpus vertebra 10.000.000 12.000.000

108 PenektomI parsial 5.400.000 6.500.000

109 excision of lesion of skull 9.800.000 11.700.000

110 Cranioplasty 9.700.000 11.650.000

111 craniotomy 10.250.000 12.300.000

112 Incision of brain and meninges 9.950.000 12.000.000

113 Other excision or destruction of brain andmeninges

9.950.000 12.000.000

114 Excision or destruction of spinal cord andmeninges

9.800.000 12.000.000

115 explorasi of spinal canal 9.800.000 12.000.000

116 Disarticulation of shoulder 6.600.000 8.000.000

117 Eksisi ensefalokel/ mielokel 6.700.000 8.000.000

118 Insertion of interbody spinal fusion device 10.000.000 12.000.000

119 Insertion of total spinal disc prosthesis 10.000.000 12.000.000

120 Elevasi kraniotomi fraktur impresi, tanparobekan dura

6.500.000 7.800.000

121 Esofagoskopi ektraksi 6.500.000 7.800.000

122 Graft/ T ranposisi saraf tepi 6.500.000 7.800.000

123 Cystectomy 6.000.000 7.200.000

124 Open prostatectomy 5.400.000 6.500.000

125 Myomectomy 6.000.000 7.200.000

126 Transvaginal Hystrectomy 9.800.000 11.800.000

127 Anterior Posterior Repair 6.000.000 7.200.000

128 Laminektomi eksisi tumor spinal 9.650.000 11.600.000

129 Laminoplasti 9.650.000 11.600.000

130 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis > 1level

9.650.000 11.600.000

131 Laminotomi biopsi mileum 9.650.000 11.600.000

132 Vagina / Labioplasty 6.000.000 7.200.000

133 Appendictomy (appendic perforasi) 5.400.000 6.500.000

134 Businasi/ dilatasi uretra dg GA 1.300.000 1.600.000

135 Application of external fixator device, ringsystem

6.500.000 7.800.000

136 Angkat Jahitan dengan general anastesi 1.300.000 1.600.000

137 Debridemen dan nekrotomi dekubitus,local anastesi

1.300.000 1.600.000

138 Ekstraksi gigi dengan generl anastesi(pasien hipersensitif oral)

2.200.000 2.700.000

139 Limb ligthening procedures 9.650.000 11.500.000

40

140 Lumbar and lumbosacral fusion of the

anterior column, anterior technique

9.650.000 11.500.000

141 Lumbar and lumbosacral fusion of the

posterior column, posterior technique9.650.000 11.500.000

142 Incisiabses extra oral (deep space abses,ex.phlegmon, submandibular abses)general anastesi

2.200.000 2.700.000

143 incision of muscle, tendon, fascia andbursa (A)

3.200.000 3.850.000

144 Inslsl abses perineum, general anastesi 2.200.000 2.700.000

145 Inslsl abses skrotum, general anastesi 2.200.000 2.700.000

146 KauterlsasI dengan GA 3.500.000 4.200.000

147 KauterlsasI lesi kullt jinak, local anastesi 1.300.000 1.600.000

148 KauterlsasI paplloma kullt, local anastesi 1.300.000 1.600.000

149 MeatoplastI 2.200.000 2.650.000

150 Application of hobrid external fixatordevice

6.500.000 7.800.000

151 MeatotomI 2.200.000 2.650.000

152 NekrotomI Sedang 2.200.000 2.650.000

153 Reattachment of muscle 5.400.000 6.500.000

154 Pasang kateter dengan mandrain 1.300.000 1.600.000

155 Simple advancement flap (flap kulltsederhana), local anastesi

2.200.000 2.650.000

156 Ankylotomy 3.200.000 3.850.000

157 Reattachment of tendon 5.400.000 6.500.000

158 Cabut dj stent 9.200.000 11.050.000

159 EkstirpasI tumor jInak kullt wajah, localanastesi

1.650.000 2.000.000

160 Ekslsl slalollth 3.200.000 3.850.000

161 Ekslsl intrakeloldal + jahit primer, localanastesi

1.300.000 1.600.000

162 Ekslsl nevus wajah simple, local anastesi 1.650.000 2.000.000

163 EkstirpasI aterom wajah, local anastesi 1.650.000 2.000.000

164 EkstirpasI llpoma wajah, local anastesi 1.650.000 2.000.000

165 Incisi abses disertal extraksl giglpenyebab (deep space abses)

3.300.000 4.000.000

166 Arthrodesis of elbow/ hip/ knee/ shoulder 6.500.000 7.800.000

167 Release of carpal/tarsal tunnel 5.400.000 6.500.000

168 Marsuplallsasl, general anastesi 3.500.000 4.200.000

169 Nekrotomy luas, general anastesi 3.200.000 3.900.000

170 Odontektom11 gigl dengan generalanastesi (paslen hipersensltif oral)

3.300.000 4.000.000

171 Pencabutan gigl dalam sinus maxlllarls 3.300.000 4.000.000

41

172 Replantasi gigi dan fiksasi (arch bar) 3.300.000 4.000.000

173 Sectio alta/ vesikolithotomi 3.250.000 4.000.000

174 Sequesterectomi luas (osteomyelitisrahang)

5.400.000 6.500.000

175 Tendon graft 9.650.000 11.500.000

176 Tendon pulley reconstruction 6.500.000 7.800.000

177 SIstoskopi 3.300.000 4.000.000

178 Removal of pedicle srews used in spinalfusion

5.400.000 6.500.000

179 SistostomI perkutan 3.200.000 3.850.000

180 Sistostomi terbuka 3.200.000 3.850.000

181 Surgical debridement/ sharpdebridement, general anastesi

2.300.000 2.800.000

182 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 3.300.000 4.000.000

183 Varikokelektomi (palomo) 3.300.000 4.000.000

184 Anastomosis end to end ureter 5.600.000 6.750.000

185 Trepanasi cedera kepala (< 4 jam) 6.600.000 8.000.000

186 Triple arthfodesis 6.600.000 8.000.000

187 Divertikulum uretra 5.550.000 6.700.000

188 Eksisi torus palatinus/ torus besar 5.400.000 6.500.000

189 Eksisi webbes penis 5.400.000 6.500.000

190 Sequestrectomy 5.400.000 6.500.000

191 Eksisi luas tumor odontogen 5.400.000 6.500.000

192 Eksisi intrakeloidal wajah, local anastesi 5.400.000 6.500.000

193 Eksisi nevus wajah multiple, localanastesi

5.400.000 6.500.000

194 Enukleasi kista ontodogen/ nonodontogen (besar)

5.400.000 6.500.000

195 Bedah taring Mikroskopi 6.500.000 7.800.000

196 Broncoscopi ektraksi 6.500.000 7.800.000

197 Full thickness skin graft (ftsg) daerahdiluar walah, local anastesi

5.400.000 6.500.000

198 Full thickness skin graft (ftsg) padawaiah, local anastesi

5.400.000 6.500.000

199 Fistulektomi/ repair fistel uretra 5.400.000 6.500.000

200 Skin flap sederhana, local anastesi 5.400.000 6.500.000

201 Insersi dj stent 5.400.000 6.500.000

202 loid+archbarr fraktur general anastesi 5.400.000 6.500.000

203 loid+imf (eyelet) fraktur 1 sisi, generalanastesi

5.400.000 6.500.000

204 Uretrotomi Interne (sachse) 6.500.000 7.800.000

205 Urs 6.500.000 7.800.000

42

206 Johansen i 5.400.000 6.500.000

207 Jahit luka di wajah daerah estetik unit,ocal anastesi

5.400.000 6.500.000

208 Release of club foot, not elsewhereclassified

6.600.000 7.950.000

209 Repair of mallet finger 6.600.000 7.950.000

210 Open reduction of fracture with internalfixation (fraktur mandibula) denganminiplate

5.400.000 6.500.000

211 Operas! repair trauma buli 5.400.000 6.500.000

212 Orkhidopeksi (torsio testis) 5.400.000 6.500.000

213 Prostatektomi retropubik 5.400.000 6.500.000

214 open prostatectomy dan sectio alta 5.400.000 6.500.000

215 Mikrodisektomi HNP 9.650.000 11.600.000

216 MVD (Microvascular Decompression) 9.650.000 11.600.000

217 Rekonstruksi dengan skin flap, localanastesi

5.400.000 6.500.000

218 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,local anastesi

5.400.000 6.500.000

219 Repair trauma telinga simple, localanastesi

5.400.000 6.500.000

220 Caldwell luc 6.500.000 7.800.000

221 Closed reduction ofb fracture with internalfixation - intraticular maior bone

6.600.000 7.950.000

222 Closed reduction ofb fracture with internalfixation - perlaticular major bone(unspecified site) MlPO

6.600.000 7.950.000

223 Blepharospasty atas, local anastesi 6.500.000 7.800.000

224 Chordee excision, general anastesi 6.500.000 7.800.000

225 Circumferental wiring+arcbarr, generalanastesi

6.500.000 7.800.000

226 Subtalar joint arthroereisis 6.500.000 7.800.000

227 Close reduction + arcbarr, generalanastesi

5.400.000 6.500.000

228 Close reduction + imf (eyelet), generalanastesi

5.400.000 6.500.000

229 Condilectomi 6.450.000 7.750.000

230 Dekompresi tulang - Durameter 6.600.000 7.950.000

231 Suture of capsule or ligament of ankleand foot

5.400.000 6.500.000

232 Suture of capsule or ligament of otherlower extremity

5.400.000 6.500.000

233 Double rotation skin flap, generalanastesi

6.500.000 7.800.000

234 Orkhidopeksi per laparoskopi 9.600.000 11.550.000

235 Other servical fusion of the anteriorcolumn, anterior tehnique

9.600.000 11.550.000

43

236 Other servical fusion of the posteriorcolumn, posterior tehnique

9.600.000 11.550.000

237 Repair of the anulus fibrosusu with graftor prothesis

9.600.000 11.550.000

238 Repair of vertebral fracture, elevation ofspinal bone fragments, reduction offracture of vertebrae, removal of bonyspicules from soinal canal

9.600.000 11.550.000

239 Eksisi haemangioma dengan skingrafting,General anastesi

6.500.000 7.800.000

240 Eksisi keloid+skin grafting kompiek.General anastesi

6.500.000 7.800.000

241 Eksisi keloid+skin grafting revisi dengansimple advancement, general anastesi

6.500.000 7.800.000

242 Eksisi polidactili simple dewasa, generalanastesi

6.450.000 7.750.000

243 Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, generalanastesi

6.500.000 7.800.000

244 Extended pyelolithotomy 6.500.000 7.800.000

245 Full thickness skin graft (ftsg) daerahdiluar wajah, general anastesi

6.450.000 7.750.000

246 Full thickness skin graft (ftsg) padawajah, general anastesi

6.500.000 7.800.000

247 Hlpospadla subkoronal 6.450.000 7.750.000

248 Inslsj posterior urethral valve 6.450.000 7.750.000

249 Intra abdominal manipulation of intestine 6.450.000 7.750.000

250 Jahit luka di wajah dengan kerusakankompiek, local anastesi

6.450.000 7.750.000

251 Johansen ii 6.450.000 7.750.000

252 Disarticulation of hip 9.600.000 11.550.000

253 Koreksi horseshoe kidney 6.500.000 7.800.000

254 Killian 6.600.000 7.950.000

255 Kranioplasti satu sisi 6.500.000 7.800.000

256 Kraniotomi biopsi otak 6.500.000 7.800.000

257 Labioplasty unilateral dengan nasoplasty,general anastesi

6.500.000 7.800.000

258 Litholapaksi 6.500.000 7.800.000

259 Nefrektomi parsiai 6.500.000 7.800.000

260 Repair of recurrent dislocation of shoulder 6.500.000 7.800.000

261 Revisi VP shunt 6.700.000 8.050.000

262 Open rekonstruksi: wajah. Local anastesi 5.400.000 6.500.000

263 Operasi rekonstruksi: hidung, localanastesi

5.400.000 6.500.000

264 Operasi rekonstruksi: telinga, localanastesi

5.400.000 6.500.000

265 Operasi sistokel 6.450.000 7.750.000

44

266 Operasi trauma ginjal 6.500.000 7.800.000

267 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 6.500.000 7.800.000

268 Other muscle transposition 6.500.000 7.800.000

269 Ops rekonstruksi: defek/ keiainan muka,oca! anastesi

6.500.000 7.800.000

270 Subtalar fusion 6.600.000 7.950.000

271 Suturektomi kraniostenosis 6.600.000 7.950.000

272 Orif+titanium mini plateapproach ektraoral 1 sisi, general anastesi

5.400.000 6.500.000

273 Orif dengan 1 approach, general anastesi 5.400.000 6.500.000

274 Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach,general anastesi

5.400.000 6.500.000

275 Ligasi v. spermatika interna (microsurgey) 6.600.000 7.950.000

276 Limfadenektomi ilioinguinal 6.450.000 7.750.000

111 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis 1level

6.500.000 7.800.000

278 Orif dengan 2 approach, general anastesi 9.600.000 11.550.000

279 Orif dengan infraciliar approach, generalanastesi

6.600.000 7.950.000

280 Fraktur Nassal 4.000.000 4.800.000

281 Fraktur Mandibula 4.500.000 5.400.000

282 Orif untuk fraktur le fort 1 5.400.000 6.500.000

283 Orif untuk fraktur le fort II 5.800.000 7.000.000

284 Orif untuk fraktur le fort III 6.200.000 7.500.000

285 Orif untuk fraktur le fort IV 6.800.000 8.000.000

286 Fraktur zygoma simple 7.500.000 9.000.000

287 Fraktur zygoma fragmented 8.500.000 10.000.000

288 Suture of capsule or ligament of upperextremity

5.400.000 6.500.000

289 Pcnl pnl 9.600.000 11.550.000

290 Per (primary endoscopic realignment) 6.600.000 7.950.000

291 Pielokalikotomi 6.600.000 7.950.000

292 Tonsilektomie (TE) 5.400.000 6.500.000

293 Athroscopy 9.650.000 11.600.000

294 Railroading ruptur uretra 6.600.000 7.950.000

295 Dorsal and dorsolumbar fusion of theanterior column, anterior technique

9.650.000 11.600.000

296 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,general anastesi

6.500.000 7.800.000

297 Rekonstruksi dengan skin flap komplek,general anastesi

6.500.000 7.800.000

298 Rekonstruksi dengan skin flap lokal,general anastesi

6.500.000 7.800.000

45

299 Dorsal and dorsoiumbar fusion of theanterior column, anterior technique

9.650.000 11.600.000

300 Elevasi kranlotomi fraktur ImpresI,denqan robekan dura

9.650.000 11.600.000

301 Release ektroplon, general anastesi 6.500.000 7.800.000

302 Release kontraktur dengan skin graft,qeneral anastesi

6.500.000 7.800.000

303 Release kontraktur dengan z plasty,qeneral anastesi

6.500.000 7.800.000

304 MastoldektomI 6.500.000 7.800.000

305 Myrlngoplasty 6.500.000 7.800.000

306 Synovectomy 5.400.000 6.500.000

307 Release kontraktur linler, local anastesi 5.400.000 6.500.000

308 Repair fistel enteroveslka 6.500.000 7.800.000

309 UreterolithotomI proksimal 5.400.000 6.500.000

310 Reseksl-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000

311 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksl

6.500.000 7.800.000

312 Rhinoplasty with silicone implant, localanastesi

6.600.000 7.950.000

313 Separasi complete syndacttly, generalanastesi

6.500.000 7.800.000

314 Single rotation/ transposition skin flap,local anastesi

6.500.000 7.800.000

315 SLTH 9.650.000 11.600.000

316 Suture of artery/ vein 9.650.000 11.600.000

317 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 6.500.000 7.800.000

318 Skin flap lokal kompiek, general anastesi 6.500.000 7.800.000

319 Skin flap lokal sederhana, generalanastesi

6.500.000 7.800.000

320 Skin grafting general anastesi 6.500.000 7.800.000

321 Soft tisuue rekonstruksl, local anastesi 5.400.000 6.500.000

322 Split thickness skin graft (stsg), generalanastesi

6.500.000 7.800.000

323 Split thickness skin graft (stsg), localanastesi

5.400.000 6.500.000

324 Nerostomi perkutan/ temporer 6.500.000 7.800.000

325 Neurektomi/ neuroiise 6.500.000 7.800.000

326 Tur tumor bull 6.500.000 7.800.000

327 Tarsometatarsal fusion 5.400.000 6.500.000

328 Ureterokutaneostomi 6.600.000 7.950.000

329 UreterolithotomI distal 6.600.000 7.950.000

330 Ureterouretostomi 6.600.000 7.950.000

331 Wedge osteotomy 6.500.000 7.800.000

46

332 VP shunt satu sisi 6.600.000 7.950.000

333 Vaginoplasty 6.000.000 7.200.000

334 Vasoepididimostomi 6.500.000 7.800.000

335 Epispadia 9.650.000 11.600.000

336 Eswl 6.800.000 9.800.000

337 Kontraktur tangan dari jari, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

338 Medial/ lateral canthoplasty, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

339 Nefroureterektomi 9.650.000 11.600.000

340 Open reduction with wire/ titaniumimplant, general anastesi

9.800.000 11.800.000

341 Per (primary endoscopic realignment) 6.600.000 7.950.000

342 Pielokalikotcmi 6.600.000 7.950.000



6.500.000 7.800.000

345 Rekonstruksi dengan skin flap kompiek,general anastesi

6.500.000 7.800.000


6.500.000 7.800.000

347 Release ektropion, general anastesi 6.500.000 7.800.000

348 Release kontraktur dengan skin graft,general anastesi

6.500.000 7.800.000

349 Release kontraktur dengan z plasty,aeneral anastesi

6.500.000 7.800.000

350 Release kontraktur linier, local anastesi 5.400.000 6.500.000

351 Repair fistel enterovesika 6.500.000 7.800.000

352 Reseksi-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000

353 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksi

6.500.000 7.800.000

354 Open reduction of dislocation of ankle/hip/ elbow/ knee/ shoulder/ wrist-neglected dislocation

6.600.000 7.950.000

355 Orkhidopeksi (UDT) 6.500.000 7.800.000

356 Other hand tendon transposition 6.500.000 7.800.000

357 Rhinoplasty with silicone implant, localanastesi

6.600.000 7.950.000

358 Semi Open reduction (gilies procedure),general anastesi

5.400.000 6.500.000


6.500.000 7.800.000


6.500.000 7.800.000



47


6.500.000 7.800.000


365 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 5.400.000 6.500.000


6.500.000 7.800.000


5.400.000 6.500.000

368 Tendon transfer or transplantation 9.650.000 11.600.000

369 Total elbow/ hip/ knee replacement 9.650.000 11.600.000

370 Trepanasi cedera kepala (> 4 jam) 9.650.000 11.600.000

371 Trepanasi CVA Bleeding 9.650.000 11.600.000


9.650.000 11.600.000


9.650.000 11.600.000

374 Partial hip/ shoulder replacement 9.650.000 11.600.000

375 Penjahitan saraf tepi 6.500.000 7.800.000

376 Pielokalikotomi 6.600.000 . 7.950.000

377 Penektomi total/ amputasi penis 6.500.000 7.800.000



6.500.000 7.800.000

380 Rekonstruksi dengan skin flap kompiek,general anastesi

6.500.000 7.800.000


6.500.000 7.800.000

382 Release ektropion, general anastesi 6.500.000 7.800.000

383 Release kontraktur dengan skin graft,General anastesi

6.500.000 7.800.000

384 Release kontraktur dengan z plasty,General anastesi

6.500.000 7.800.000

385 Release kontraktur linier, local anastesi 5.400.000 6.500.000

386 Repair fistel enterovesika 6.500.000 7.800.000

387 Reseksi-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000

388 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksi

6.500.000 7.800.000

389 Rhinoplasty with silicons implant, localanastesi

6.600.000 7.950.000


6.500.000 7.800.000


6.500.000 7.800.000



48


6.500.000 7.800.000


396 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 5.400.000 6.450.000


6.500.000 7.800.000


5.400.000 6.500.000

399 T repanasi tumor otak 9.650.000 11.600.000


9.650.000 11.600.000


9.650.000 11.600.000

402 Nefroureterektomi 9.650.000 11.600.000

403 Open reduction with wire/ titaniumimplant, aeneral anastesi

9.800.000 11.800.000

404 Operasi rekonstruksi: hidung, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

405 Operasi rekonstruksi: palpebra, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

406 Operasi rekonstruksi: telinga, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

407 Prostatektomi radikal 9.650.000 11.600.000

408 Psoas hitch/ boari flap 9.650.000 11.600.000

409 Release kontraktur dengan skin flap,general anastesi

9.650.000 11.600.000

410 Repair creeple hypospadia, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

411 Repair fistel vesikovagina kompleks 9.800.000 11.800.000

412 Repair palpebra kompiek, generalanastesi

9.650.000 11.600.000

413 Uretroplasti hipospadia 9.650.000 11.600.000

414 Closed reduction of dislocation - localanastesi

1.650.000 2.000.000

415 Closed reduction of fracture withoutinternal fixation - local anastesi

3.200.000 3.850.000

416 Ekstraksi Corpal THT dengan GA 2.000.000 2.500.000

417 Incisi Abses THT dengan GA 2.000.000 2.500.000

417 Punksi Cairan Otak 1.650.000 2.000.000

418 Reposisi fraktur nasal 1.300.000 1.600.000

419 Achillotenotomy 3.200.000 3.850.000

420 Adductor tenotomy of hip 3.200.000 3.850.000

421 Amputation and disarticulation of thumb -local anastesi

2.200.000 2.650.000

422 Amputation of toe - local anastesi 2.200.000 2.650.000

423 Aspiration of other soft tissue 1.650.000 1.200.000

49

424 Biopsi of bone 3.200.000 3.850.000

425 Biopsi of joint structure 2.200.000 2.650.000

426 Closed reduction of dislocation of ankle 3.200.000 3.850.000

427 Closed reduction of dislocation of elbow 3.200.000 3.850.000

428 Closed reduction of dislocation of footand toe

3.200.000 3.850.000

429 Closed reduction of dislocation of handand finger

3.200.000 3.850.000

430 Closed reduction of dislocation of hip 3.200.000 3.850.000

431 Closed reduction of dislocation of knee 3.200.000 3.850.000

432 Closed reduction of dislocation ofshoulder

3.200.000 3.850.000

433 Closed reduction of dislocation of wrist 3.200.000 3.850.000

434 Debridemen of open fracture site -wound < 10 cm

2.300.000 2.800.000

435 Debridemen of open fracture site -wound > 10 cm

2.500.000 3.000.000

436 Ekstaksi Polip THT 3.200.000 3.850.000

437 Excision of bone for graft 3.200.000 3.850.000

438 Excision of lesion of other soft tissue 3.200.000 3.850.000

439 Excision of lesion of tendon sheath 3.200.000 3.850.000

440 Fasciotomy 3.200.000 3.850.000

441 Fasciotomy of hand 3.200.000 3.850.000

442 Hidrokel per skrotal 3.200.000 3.850.000

443 Irigasi Sinus 3.200.000 3.850.000

444 Open biopsy of soft tissue 2.050.000 2.500.000

445 Open reduction of dislocation of foot andtoe - fresh dislocation

3.200.000 3.850.000

446 Orkhidektomi 3.200.000 3.850.000

447 Other suture of flexor tendon of hand 3.200.000 3.850.000

448 Other suture of other tendon of hand 3.200.000 3.850.000

449 Pemasangan AV Shunt (cimino) 3.200.000 3.850.000

450 Removal of implanted devices from bone- carpals and metacarpals

3.250.000 3.900.000

451 Removal of implanted devices from bone- external fixator device (invasive)

3.250.000 3.900.000

452 Removal of implanted devices from bone- femur

3.250.000 3.900.000

453 Removal of implanted devices from bones - humerus

3.250.000 3.900.000

454 Removal of implanted devices from bone- other (pelvic bone and vertebraae)

3.250.000 3.900.000

455 Removal of implanted devices from bone-patella

3.250.000 3.900.000

50

456 Removal of Implanted devices from bone- radius, ulna, antebrachii and digit!

3.250.000 3.900.000

457 Removal of Implanted devices from bone- scapula, clavicle, and thorax (ribs andsternum)

3.250.000 3.900.000

458 Removal of implanted devices from bone- tarsals and metatarsals -plate andscrew

3.250.000 3.900.000

459 Removal of implanted devices from bone- unspecified site (phalanges (of food)) -simple implant

3.250.000 3.900.000

460 Adenoidektomi (ADE) 5.400.000 6.500.000

461 Adenotonsilektomi (ATE) 5.400.000 6.500.000

462 Amputation above knee 6.450.000 7.750.000

463 Amputation below knee 5.400.000 6.500.000

464 Amputation of ankle through malleoli oftibia and fibuia

5.400.000 6.500.000

465 Amputation through foot 5.400.000 6.500.000

466 Amputation through hand, amputationthrough carpals

5.400.000 6.500.000

467 Amputation through forearm 5.400.000 6.500.000

468 Amputation through humerus, upper armamputation

5.400.000 6.500.000

469 Ankle Fusion 5.400.000 6.500.000

470 Application of external fixator device 5.400.000 6.500.000

471 Arthrodesis of other specified joints 5.400.000 6.500.000

472 Orif Fraktur Costa < 3 10.000.000 12.000.000

473 Orif Fraktur Costa 3-5 13.000.000 15.600.000

474 Orif Fraktur Costa > 5 15.000.000 18.000.000

475 Pemasangan WSD 3.200.000 3.850.000

476 Simple Masektomy 8.000.000 9.600.000

477 Vena Beetle 3.200.000 3.850.000

478 Biopsi saraf tepi 5.400.000 6.500.000

479 Bone Graft 5.400.000 6.500.000

480 Bunionectomy with soft tissue correctionand arthrodesis

5.400.000 6.500.000

481 Bunionectomy with soft tissue correctionand osteotomy of the first metatarsal

5.400.000 6.500.000

482 Close reduction of frakture with internalfixation - carpal and metacarpal

5.400.000 6.500.000

483 Close reduction of frakture with internalfixation - humerus

5.400.000 6.500.000

484 Close reduction of frakture with internalfixation - tibia and Fibula

5.400.000 6.500.000

485 Close reduction of frakture with internalfixation - tarsal and metatarsal

5.400.000 6.500.000

51

486 Close reduction of frakture with internalfixation - radius and ulna

5.400.000 6.500.000

487 Close reduction of separated epiphysis -reduction with internal fixation

5.400.000 6.500.000

488 Debrimen rekonstruksi vulnus kulit kepaia 5.400.000 6.500.000

489 Dekompresi saraf tepi 5.400.000 6.500.000

490 Disartikuiation of ankle 5.400.000 6.500.000

491 Disartikulation of elbow 5.400.000 6.500.000

492 Disartikuiation of knee 5.400.000 6.500.000

493 Disartikulation of wrist 5.400.000 6.500.000

494 Eksisi kista jinak kuiit kepaia 5.400.000 6.500.000

495 Eksisi osteoma/ Osteositosis 5.400.000 6.500.000

496 Ekstraksi polip THT dua sisi 5.400.000 6.500.000

497 Extirpasi tumor jinak saraf kulit kepaia 5.400.000 6.500.000

498 Hidrokel per ingguinal/ ligasi tinggi 5.400.000 6.500.000

499 Interthoracoscapular amputation,forequarter amputation

5.400.000 6.500.000

500 Nefrospeksi/ renopeksi 5.400.000 6.500.000

501 Nefrostomi terbuka/ permanen 5.400.000 6.500.000

502 Open reduction of dislocation of ankle -fresh dislocation

5.400.000 6.500.000

503 Open reduction of dislocation of elbow-fresh dislocation

5.400.000 6.500.000

504 Open reduction of dislocation of foot andtoe - neglected dislocation

5.400.000 6.500.000

505 Open reduction of dislocation of shoulder- fresh dislocation

5.400.000 6.500.000

506 Open reduction of dislocation of wrist -fresh dislocation

5.400.000 6.500.000

507 Open reduction of fracture with internalfixation - carpal and metacarpal - simpleimplant

5.400.000 6.500.000

508 Open reduction of fracture with internalfixation - carpal and metacarpal - plate &screw

5.400.000 6.500.000

509 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of foot - simpleimplant

5.400.000 6.500.000

510 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of hand - simpleimplant

5.400.000 6.500.000

511 Open reduction of fracture with internalfixation - tarsal and metatarsal - simpleimplant

5.400.000 6.500.000

512 Open reduction of fracture with internalfixation - femur - comminutive or

segmental

9.650.000 11.600.000

52

513 Open reduction of fracture with internalfixation - humerus - comminutive orsegmental

6.800.000 8.000.000

514 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - comminutive orseqmental

6.800.000 8.000.000

515 Open reduction of fracture with internalfixation - femur - simple fracture

9.650.000 11.600.000

516 Open reduction of fracture with internalfixation - humerus - simple fracture

5.400.000 6.500.000

517 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of foot - plate &screws

5.400.000 6.500.000

518 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of hand - plate &screws

5.400.000 6.500.000

519 Open reduction of fracture with internalfixation - tarsals and metatarsal - plate &screws

5.400.000 6.500.000

520 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - radius and ulnasimple fracture

5.400.000 6.500.000

521 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - simple fracture

5.400.000 6.500.000

522 Open reduction of fracture with internal -radius and ulna - comminutive orseqmental

9.650.000 11.600.000

523 Open reduction of separated epiphysis 5.400.000 6.500.000

524 Small incision cataract surgery with lOLgeneral anestesi

5.400.000 6.500.000

525 Small incision cataract surgery with lOLlocal anestesi

3.200.000 3.850.000

526 Suture of Corneosclera Lacerationgeneral anestesi

5.400.000 6.500.000

527 Ureterolithotomy 5.400.000 6.500.000

528 Salphyngeetomy 3.200.000 3.850.000

529 Cystectomy 5.350.000 6.450.000

530 Myomectomy 5.100.000 6.150.000

531 Other Operations on Skull, Brain andMeninqes

5.400.000 6.500.000

532 Aspirasi massa lensa 3.200.000 3.850.000

533 Batu BuliA/esicolithotomy 5.400.000 6.500.000

534 Cystoscopy/Aff DJ Stent 5.400.000 6.500.000

535 Ektraksi pterigium dengan graft 3.200.000 3.850.000

536 Extra capsular extraction with lOL generaanestesi

5.350.000 6.450.000

537 Extra capsular extraction with lOL localanestesi (Insert of Intra lens prosthesis attime of cataract) (ECCE + lOL Non

4.150.000 5.000.000

53

Phaco)

538 Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA 4.150.000 5.000.000

539 Iridektomi 3.200.000 3.850.000

540 Lithotripsi 6.450.000 7.750.000

541 Open prostatectomy 5.400.000 6.500.000

542 Phacoemulsification and Aspirationcataract (phacoemulsifikasi)

6.000.000 7.350.000

543 Reposisi lOL 2.000.000 2.400.000

544 Reposisi iris 2.000.000 2.400.000

545 RPG/URS 6.450.000 7.750.000

546 Pleurodesis (Injection of slerosing agent,chemical pleurodesis)

700.000 850.000

547 Pleurodesis pada pneumothorax 700.000 850.000

548 Sirkumsisi dengan GA 2.200.000 3.850.000

549 Sachze/Bladder Neck Incisi/Evakuasi

Blood Clot

3.200.000 3.850.000

9. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Dl RAWAT INAP

Tarif tindakan medik non operatif di rawat inap disesuaikan dengan tarif medik nonoperatif rawat jalan.

10. KLINIK GIGI DAN MULUT

NO JENIS TINDAKANNON

PAVILIUN (Rp)PAVILIUN

(Rp)

TINDAKAN MEDIK DASAR

1 Foto Periapikal 32.000 45.000

2 Insisi Intra Oral 200.000 260.000

3 Pembukaan Wire Splint 150.000 200.000

4Pencabutan Gigi Permanen tanpaKomplikasi

200.000 260.000

5Pencabutan Gigi Sulung denganTopical Anastesi

100.000 130.000

6 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 150.000 200.000

7 Pengobatan Dry Socket 150.000 200.000

8 Pengobatan Pendarahan 150.000 200.000

9 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 200.000 260.000

11 Splinting dengan Komposit 300.000 400.000

12 Trepanasi Pulpa 100.000 130.000

13 Tumpatan Amalgam 200.000 260.000

14 Curettage 150.000 200.000

15 Pembersihan karang gigi tiap rahang 200.000 260.000

16 Kontrol angkat jahitan 100.000 130.000

17 Debridement 150.000 200.000

18 Pulp Capping Direct/indirect 150.000 200.000

54

19 Pengobatan keradangan 50.000 65.000

TINDAKAN SPESIALISKONSERVASI

1 Apeks Reseksi per Akar 250.000 325.000

2Apeksifikasi dengan MenggunakanMTA

1.200.000 1.600.000

3Apeksifikasi SA Ganda denganCa(0H)2 per Kunjungan

150.000 200.000

4Apeksifikasi SA Tunggal denganCa(0H)2 per Kunjungan

125.000 165.000

5 Bicuspidisasi per Gigi 250.000 325.000

6 Bleaching Externa 2.200.000 2.900.000

7 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000 110.000

8 Direct Veneer Composite 350.000 455.000

9 Endodontic One Visit per Akar 280.000 365.000

10Endodontic One Visit per Akar Ganda(2)

300.000 400.000

11 Fissure Sealant per Gigi 150.000 200.000

12Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Ganda)

175.000 230.000

13Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Tunggal)

150.000 195.000

14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 80.000 110.000

15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 80.000 110.000

16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 125.000 165.000

17 Pemasangan Pasak Unimetric 225.000 295.000

18 Pengisian Sal Akar Ganda 250.000 325.000

19 Pengisian Sal Akar Tunggal 200.000 260.000

20 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 200.000 260.000

21Perawatan Saluran Akar dengan alatRotary perkunjungan

200.000 260.000

23 Pulpektomi One Visit per Akar 350.000 455.000

24 Reinsersi Mahkota 150.000 200.000

25 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 250.000 325.000

26 Tumpatan gigi sulung ( GIG ) 200.000 260.000

27 Tumpatan Komposit 1,2 350.000 500.000

28 Pemasangan pasak tuang logam 250.000 325.000

29 Endo Intrakanal one visit per akar gigi 350.000 455.000

30 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 300.000 400.000

TINDAKAN SPESIALIS BEDAHMULUT

1 Alveolectomy (Peregio) 400.000 520.000

2 Biopsi Jaringan 325.000 425.000

3 Buka Arch Bar (Splinting) Per Rahang 375.000 500.000

55

4 Eksisi Epulis 500.000 650.000

5 Eksisi Tumor Jinak 750.000 1.000.000

6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.000.000 1.300.000

7 Extirpasi Mucocele 700.000 910.000

8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 400.000 520.000

9 Freenulectomy 350.000 500.000

10 Frenektomi 400.000 520.000

11 Gingivectomy 500.000 650.000

12 Incisi Abses Intra Oral 325.000 425.000

13 insisi Ekstra Oral 400.000 520.000

14 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.000.000 1.300.000

15 Odontectomy (1 gigi) Ringan 800.000 1.100.000

16 Odontectomy (1 gigi) Sedang 900.000 1.200.000

17Ondontectomy Kasus Khusus (CaninusMesiodens Premolar)

1.500.000 1.950.000

18 Operas! Torus Besar 900.000 1.200.000

19 Operas! Torus Kec!l 600.000 800.000

20Pencabutan G!g! Permanen(KompHkas!)

275.000 360.000

21Pencabutan G!g! Permanen denganJah!tan (Open Methode)

350.000 500.000

22 Penutupan Ore antral fistula 800.000 1.100.000

23 Replantas! G!g! (Arch Bar) 1.000.000 1.300.000

24 Splinting + wire per rahang 900.000 1.200.000

25 Squesterectomy 1.250.000 1.650.000

26 Surgical Exposure 1.300.000 1.700.000

27 Upperculectomy 350.000 500.000

28 Pencabutan gigl dengan jahltan luka 350.000 500.000

TINDAKAN SPESIALISORTHODONSI

1 Kontrol Orto Cekat 150.000 200.000

2 Kontrol PerantI Lepas 100.000 130.000

3 Kontrol Plat Akrillk Jumping The Bite 100.000 130.000

4 Pemasangan breket baru pengganti 200.000 270.000

5Pemasangan buccal tube dan molarband pengganti

250.000 325.000

6Pemasangan direct bonding buccaltube baru

250.000 325.000

7PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus tanpa pencabutan) Tuna!

7.000.000 9.100.000

8PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus tanpa pencabutan) Uang muka

3.500.000 4.600.000

9PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus dengan pencabutan) Tuna!

8.000.000 10.500.000

10

PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus dengan pencabutan) Uangmuka

4.000.000 5.200.000

56

11 Piranti cekat satu rahang Tunai 4.000.000 5.200.000

12 Piranti cekat satu rahang uang muka 2.000.000 2.600.000

13Peranti Lepas dengan Skrup Expansiper Rahang

850.000 1.150.000

14Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansiper Rahang

950.000 1.250.000

15 Plat Akrillk Jumping The Bite 375.000 500.000

16 Retainer cekat per rahang 950.000 1.250.000

17Retainer Lepas (pasang pertama) perRahang

850.000 1.200.000

18Retainer Lepas (penggantian) perRahang

450.000 600.000

19Stripping Fixed Ortodonti per rahang(dari operator lain)

250.000 325.000

20Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RBdari operator lain

6.000.000 7.800.000

21 Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang 150.000 200.000

22Retainer Lepas (Pasang ke 2 danseterusnya) Per Rahang

500.000 650.000

23Retainer Cekat Pasang ke2 dansterusnya per rahang

750.000 1.000.000

24

Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB

dari Operator Lain Tanpa ganti BreketAngsuran ke 1

3.500.000 4.550.000

25

Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa gantiBreket Angsuran 2/3/4/5/6

500.000 650.000

26 Quad Helix 1.500.000 1.950.000

27 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 100.000 130.000

28 Aktivator /Bionator 1.500.000 2.000.000

29Kontrol Aktivator /Bionator perKuniungan

100.000 130.000

30 Face Mask 1.500.000 2.000.000

31 Control Face Mask Perkunjungan 100.000 130.000

TINDAKAN LAB. PROTETIK

1 Cetak dengan Alginate per Rahang 100.000 135.000

2Cetak dengan Double Impression perQuadran

125.000 170.000

3

Crown Veneer - pelapisan gigi anteriordengan veneer porcelain (Tanpa BiayaLaboratorium)

1.500.000 2.000.000

4 Feeding aid / plat palatal - alat bantu 500.000 650.000

5 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 2.500.000 3.250.000

6Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic1 unit

350.000 500.000

7Gigi tiruan cekat porcelain tanpareparasi/ Mary land - tri compo / unit

900.000 1.200.000

57

8Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic /Full Denture 1 rahang

4.000.000 5.200.000

9Gigi tiruan lengkap rangkap logamFULL FRAME DENTURE

5.500.000 7.200.000

10Gigi tiruan lepasan sementara /Immediate Denture 1 unit

475.000 650.000

11Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc /Partial Denture 1 gigi

450.000 600.000

12 Implant Dental 1 gigi 11.500.000 14.950.000

13Inlay Composite (Tanpa BiayaLaboratorium)

400.000 520.000

14Inlay Logam (Tanpa BiayaLaboratorium)

400.000 520.000

16 Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit 900.000 1.200.000

17Mahkota dan jembatan porcelain / 2unit

2.000.000 2.600.000

18Mahkota Porcelain Fused to Metal(tanpa biaya laboratorium)

1.000.000 1.300.000

19Mahkota Sementara (tanpa biayalaboratorium)

175.000 250.000

20Obturator Maxilo Facial Prothesa /1

unit1.000.000 1.300.000

21Pasak Tuang (Tanpa BiayaLaboratorium)

350.000 455.000

22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 180.000 250.000

23 Penambahan 1 gigi berikutnya 180.000 250.000

24Penambahan Gigi selanjutnya (MaxiloFacial)

250.000 350.000

25 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 125.000 165.000

26Reparasi / Relining / Rebasing FullDenture

250.000 325.000

27Reparasi / Relining / Rebasing PartialDenture

200.000 260.000

28 Valplast 1 gigi + plat 700.000 910.000

29 Mahkota jaket akrilik per unit 500.000 650.000

30 Inlay porcelain 500.000 650.000

11.TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

NGN

PAVILIUN

PAVILIUN

1 Tindakan Hemodialisa 1.000.000 1.500.000

2 Tindakan Hemodialisa Emergency 1.500.000 2.000.000

58

12.TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

TARIF (Rd)

NO JENIS TINDAKANNON PAVILIUN PAVILIUN

1 Aspirasi Abses Hepar 130.000 170.000

2 BioDsi Hepar 192.000 250.000

3 Bronkoskop 1.000.000 1.300.000

4 Bronkoskop + Biopsi 1.100.000 1.400.000

5 Bronkoskop + Extraksi Corpus Alienum 1.100.000 1.400.000

6 Bronkoskop + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000 1.600.000

7 Colonoskop 1.500.000 1.850.000

8 Colonoskop + Biopsi 1.650.000 2.000.000

9 Colonoskop + Extraksi Corpus Alienum 1.250.000 1.650.000

10 Colonoskop + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000 1.800.000

11 Colonoskop + Inieksi Hemoroid 1.350.000 1.800.000

12 Colonoskop + Klip Fixing 1.350.000 1.800.000

13 Colonoskop + Polvoectomv 1.450.000 1.750.000

14EsofagogastroduodenoskopI + Hemostatikdenaan Epineprin 1.150.000 1.500.000

15 Esofaaopastroduodenoskopi/EGD 1.300.000 1.700.000

16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 1.400.000 1.800.000

17Esofagogastroduodenoskopi/EGD + ExtrakslCorpus Alienum 1.500.000 1.750.000

18Esofagogastroduodenoskopi/EGD + KlipFixing 1.150.000 1.500.000

19Esofagogastroduodenoskopi/EGD + LigasiVarises Esofagus/LVE 1.600.000 1.850.000

20Esofagogastroduodenoskopi/EGD +Polvpectomv 1.600.000 1.850.000

21Esofagogastroduodenoskopi/EGD +Skleroterapi Esofagus/STE 1.150.000 1.500.000

22 Gastroskopi 1.100.000 1.400.000

23 Gastroskopi dengan STE/LVE 1.600.000 1.900.000

24 Biopsv Gastroskopi 300.000 450.000

25 Biopsv Kolonoskopi 350.000 450.000

26 Kolonoskopi 1.500.000 1.900.000

27 Drainase abses hepar 1.250.000 1.650.000

28 Gastroskopi oengambilan benda asing 1.750.000 2.300.000

29 Gastroskopi endoklip 1.750.000 2.300.000

30 Gastroskopi transnasal 1.250.000 1.650.000

31 Polioectomv gastroskopi 2.000.000 2.500.000

32 Polioectomv kolonoskopi 2.500.000 3.100.000

33 Gastroskopi dengan anastest 2.250.000 1.650.000

34 Kolonoskopi dengan anastest 4.000.000 4.750.000

35 Gastroskopi STE/LVE dengan anastest 2.500.000 3.000.000

36 Laringoskopi 950.000 1.250.000

59

13.TARIF LAYANAN MEDICAL CHECK UP

NO.

TINDAKAN

TARIF

(Rp)

1 PAKET LAVENDER 2.488.000

1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS :

- Pemeriksaan dokter umum/GCU 40.000

- Makan dan minum 30.000

2 PEMERIKSAAN LABORATGRIUM :

- Pemeriksaan urine lengkap (UL) 40.000

- Pemeriksaan darah lengkap (DL) 75.000

- Kimia darah (gula darah puasa, 2 jam PP) 42.000

- Fungsi ginial (kreatinin, Uric Acid,BUN) 80.000

- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil DirectO 120.000

- Profile lemak (kholesterol, TG.LDL.HDL) 155.000

- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBSAb) 165.000

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

- Foto thorax 85.000

- EGG dan treadmill 1.014.000

-Test HIV 586.000

4 - Administrasi 20.000

5 - Pembuatan dokumen medik 16.000

6 - Rangkuman oleh dokter umum 20.000

II PAKET JASMINE 2.154.000


- Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam 50.000

- pemeriksaan dokter spesialis mata 50.000

- Pemeriksaan dokter spesialis THT 50.000


2 PEMERIKSAAN LABORATGRIUM :




- Fungsi ginjal (kreatinin, asam urat,BUN) 80.000

- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil DirectO 120.000

- Profile lemak (kholesterol, TG,LDL,HDL) 155.000

- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBSAb) 165.000



- EGG dan treadmill 1.014.000

- Test buta warna 42.000

- Test pendengaran 90.000




III PAKET ROSE 2.332.000


60

- Pemeriksaan dokter spesialis penvakit dalam 50.000




2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

- Pemeriksaan urine lenpkap (UL) 40.000



- Fungsi ginjal (kreatinin, asam urat.BUN) 80.000

- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil Direct,ALBUMIN.GLOBULIN.TOTAL PROTEIN) 240.000

- Profile lemak (kholesterol.LDL.HDL) 115.000

- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBs, ANTI HCV) 395.000



- EGG dan Treadmill 1.014.000



6 Ranqkuman oleh dokter umum 20.000

IV PAKET RAFLESIA 1.857.000

1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS;

- Pemeriksaan dokter spesialis penvakit dalam 50.000




2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM :



- Kimia darah (gula darah puasa, 2 iam PP) 42.000

- Fungsi qinial (kreatinin, asam urat.BUN) 80.000

- Fungsi hati (SGOT.SGPT) 120.000

- Profile lemak (kholesterol.LDL.HDL) 155.000



- EGG dan Treadmill 1.014.000




NO BIAYA ADMINISTRASITARIF (Rp)

1 Biaya Pemesanan 20.000

NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)

1 Jarak < 5 km 30.000

2 Jarak 5- 15 km 60.000

3 Jarak > 15 - 30 km 100.000

61

NO JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

NON

PAVILIUN

PAVILIUN

1 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA)Ringan

5.500.000 8.250.000

2 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA)Sedang

7.700.000 13.750.000

3 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA) Berat 13.000.000 22.750.000

4 Perkutaneus Intervensi Ringan 14.000.000 23.000.000

5 Perkutaneus Intervensi Sedang 31.500.000 44.000.000

6 Perkutaneus Intervensi Berat 42.000.000 62.000.000

7 Pericardiocentesis 4.500.000 6.750.000

8 Temporary Pacemaker (TPM) 4.500.000 6.750.000

9 AnteriographyA/enography 4.500.000 6.750.000

10 PPM Ringan 25.450.000 35.000.000

11 PPM sedang 27.650.000 37.000.000

12 PPM Berat 36.400.000 47.500.000

B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK1.1 LABORATORIUM

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAANNON

PAVILIUNPAVILIUN

1 Ig Salmonella 76.000 92.000

2 AFP Rapid (program) 70.000 100.000

3 AFP Rapid 180.000 235.000

4 Albumin 30.000 40.000

5 Alfa Feto Protein/AFP 96.000 138.000

6 Alkali Fosfatase 26.000 37.000

7 Amilase 60.000 80.000

8 Amphetamine 60.000 80.000

9 ANA TEST 140.000 200.000

10 Analisa Batu 80.000 115.000

11 ANTI HAV 160.000 192.000

12 ANTI HBc 120.000 172.000

13 ANTI HBe 160.000 230.000

14 ANTI HBs ELISA 70.000 100.000

15 ANTI HCV 160.000 200.000

16 Asam Folat 56.000 80.000

17 ASTO 40.000 57.000

18 BBS/LED 6.000 8.000

19 Benzidine Test 12.000 17.000

20 Benzodiazephine 55.000 66.000

21 Berat Jenis Urine 10.000 14.000

22 Beta HCG 140.000 200.000

62

23 Bilirubin Urine 20.000 25.000

24 Biilirubln Direct 30.000 40.000

25 Billirubin Indirect 30.000 40.000

26 Billirubin Total 30.000 40.000

27 BJ Plasma 20.000 25.000

28 Bleeding Time 6.000 8.000

29 Blood gas 140.000 200.000

30 C Peptide 135.000 175.000

31 Ca 125 Elfa 180.000 235.000

32 Ca 19-9 Elfa 225.000 286.000

33 Calsium 55.000 75.000

34 Cannabinoid 40.000 55.000

35 CD4 220.000 286.000

36 CD4 (program) 140.000 200.000

37 CEA Elfa 160.000 230.000

38 CEA Rapid 80.000 115.000

39 Chlorida 55.000 75.000

40 Chol-APOA-1 113.000 147.000

41 Chol-APOB 89.000 126.000

42 Cholesterol 25.000 35.000

43 CKMB 56.000 80.000

44 Clearence Creatinine 34.000 44.000

45 Clotting Time 6.000 8.000

46 CMV IgG Avidity 160.000 230.000

47 CPK 32.000 42.000

48 Creatinine 25.000 35.000

49 CRP Kuantitatif 90.000 120.000

50 Darah Lengkap (Cell Counter) 55.000 75.000

51 □iff 10.000 14.000

52 Eosinophil 12.000 17.000

53 Erythrosyt 10.000 14.000

54 Esbach 12.000 17.000

55 Faeces Lengkap 35.000 45.000

56 FDP/D-Dimer 120.000 172.000

57 Feritin 112.000 146.000

58 Fibrinogen 65.000 85.000

59 Filaria 17.000 23.000

60 Free PSA 322.000 418.000

61 FT3 Eclia 120.000 160.000

62 FT3 Elfa 158.000 225.000

63 FT4 Eclia 120.000 160.000

64 FT4 Elfa 175.000 230.000

65 Gama GT 45.000 60.000

66 Globulin 30.000 40.000

67 Glucose Tolerant Test 40.000 55.000

63

68 Glukosa Reagen kering 16.000 20.000

69 Gol Darah A, B, 0 35.000 45.000

70 Gula Darah 2 jam PP 20.000 25.000

71 Gula Darah Acak 20.000 25.000

72 Gula darah Puasa 12.000 17.000

73 HAV IgG & IgM Rapid 210.000 275.000

74 HAV IgM Elfa 273.000 355.000

75 H Pylori 96.000 138.000

76 H Pylory Rapid 84.000 110.000

77 Haemoglobine 15.000 20.000

78 Hapusan Darah Tepi 40.000 55.000

79 HbAlc 120.000 172.000

80 HBe ANTIGEN 160.000 230.000

81 HBsAg ELISA 50.000 65.000

82 HbsAg Eclia 135.000 175.000

83 HbsAg Elfa 135.000 175.000

84 HBsAg Rapid 28.000 37.000

85 HDL-Cholesterol Direck 30.000 37.000

86 HIV ELISA 100.000 130.000

87 HIV Rapid 76.000 100.000

88 Homocystein 200.000 260.000

89 ICT Malaria 117.000 152.000

90 ICT Malaria Rapid 126.000 164.000

91 IgE 88.000 114.000

92 IgG Cytomegalo (CMV) 117.000 152.000

93 IgG Cytomegalo (CMV) Elfa 126.000 164.000

94 IgG DHF 120.000 172.000

95 IgG Helicobacter 217.000 282.000

96 IgG HSV1 110.000 144.000

97 IgG HSV 2 110.000 144.000

98 IgG Pylori 140.000 200.000

99 IgG Rubella 100.000 130.000

100 IgG Thypoid/ Salmonella 129.000 168.000

101 IgG Toxo 120.000 160.000

102 IgM ANTI HAV 129.000 168.000

103 IgM ANTI HBc 156.000 225.000

104 IgM Cytomegalo (CMV) 117.000 152.000

105 IgM Cytomegalo (CMV) Elfa 217.000 282.000

106 IgM DHF 120.000 160.000

107 IgM HCVF 362.000 517.000

108 IgM Helicobacter 217.000 282.000

109 IgM Herpes Simplex (HSV) 135.000 175.000

110 IgM Rubella 120.000 160.000

111 IgM Thypoid/ Salmonella 129.000 168.000

112 IgM Toxo 125.000 163.000

64

113 Kalium 55.000 75.000

114 Keton 10.000 14.000

115 KPPT 32.000 42.000

116 LDH 36.000 47.000

117 LDL-Cholesterol Direck 30.000 40.000

118 LE Sel 24.000 32.000

119 LED 8.000 10.000

120 LED dengan Alat 12.000 17.000

121 Leucocyte 20.000 25.000

122 Lipase 79.000 102.000

123 Lipoprotein A (LPa) 160.000 230.000

124 Magnesium 65.000 85.000

125 Malaria 30.000 50.000

126 Methamphetamin 60.000 80.000

127 Mikro Albumin Urine 80.000 115.000

128 Mikro Albumin Eclia 225.000 295.000

129 Morphine 60.000 80.000

130 Natrium 55.000 75.000

130 None 20.000 25.000

131 NS 1 Ag 160.000 230.000

132 NT Pro BNP 242.000 315.000

133 Pandy 20.000 25.000

134 PCV 10.000 14.000

135 PH 10.000 14.000

136 Phospor 55.000 75.000

137 PPT/INR 40.000 57.000

138 Prep Secret 18.000 24.000

139 Procalcitonin 300.000 430.000

140 Protein Urine 10.000 14.000

141 PSA Eclia 126.000 164.000

142 PSA 140.000 200.000

143 Reduksi 10.000 14.000

144 Reticulosit 16.000 20.000

145 Rhesus 10.000 14.000

146 Rheumatoid Factor 40.000 55.000

147 Rivaita 12.000 17.000

148 Rubela IgG Elfa 140.000 200.000

149 Rubela IgM Eifa 217.000 282.000

150 SGOT 30.000 40.000

151 SGPT 30.000 40.000

152 SI 45.000 59.000

153 Small Dense LDL 130.000 175.000

154 13 Eclia 100.000 130.000

155 13 Elfa 100.000 130.000

156 T4 72.000 103.000

65

160 TB DOT/ICTTB 76.000 100.000

161 TB DOT/ICTTB Rapid 77.000 110.000

162 Tes Kehamilan 20.000 25.000

163 Tes Kehamilan DinI 28.000 37.000

164 TIBC 49.000 64.000

165 Total Lipid 20.000 25.000

166 Total Protein 30.000 40.000

167 Toxo IgG Avidity 177.000 230.000

168 Toxoplasma IgG Elfa 140.000 200.000

169 Toxoplasma IgM Elfa 140.000 200.000

170 TPHA 28.000 37.000

171 Trigliserida 30.000 40.000

172 Trombosit 20.000 25.000

173 Troponin 1 170.000 220.000

174 Troponin T 135.000 175.000

175 TSH Eclia 100.000 130.000

176 TSH Elfa 100.000 130.000

177 TSHS Elfa 175.000 230.000

178 Ureum/ BUN 20.000 25.000

179 Uric Acid 20.000 25.000

180 Urine Lengkap 30.000 40.000

181 Urine Lengkap Automatic 37.000 48.000

182 Urine Sedimen 10.000 14.000

183 Urine Sedimen Automatic 20.000 25.000

184 Urobilin 10.000 14.000

185 VDRL 28.000 37.000

186 Widal 25.000 35.000

187 Analisa Sperma 330.000 396 .000

188 Biokimia Alpha Glukosidase 180.000 197.000

189 Biokimia Fruktosa 110.000 143.000

190 MAR Test Direct 550.000 1.056.000

191 MAR Test Indirect 880.000 1.056.000

192 Fragmentasi DMA 800.000 1.040.000

193 Post Coitol Test (POT) 50.000 65.000

194 NIPT 6.500.000 8.500.000

195 NIPT Plus 8.500.000 11.000.000

196 Genetic Screen/Cancer Screen 8.500.000 11.000.000

66

1.2 TARIF

MIKROBIOLOGI

LABORATORIUM


PAVILIUNPAVILIUN

Darah 0

1 Pemeriksaan direk gram 25.000 35.000

2Kultur Cairan steril lain (pleura, LCS)aerob automatic

322.000 460.000

3 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000

4 Pemeriksaan Direk KOH 25.000 35.000

5Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic

210.000 300.000

6Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob automatic

210.000 300.000

Urin


2Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic

210.000 300.000


210.000 300.000

PUS/SWAB LUKA/JARINGAN 0


2Kultur, Identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic

210.000 300.000


210.000 300.000

FESES 0

1Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinjaaerob semiautomatic

210.000 300.000

2Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinjaaerob automatic

210.000 300.000

SPUTUM/BAUSPUTUM ETT 0

1 Pemeriksaan direk gram 25.000 35.000

2 Pemeriksaan direk KOH 25.000 35.000

3 Pemeriksaan direk Ziehn Nelson 25.000 35.000

4 Pemeriksaan SPS 70.000 100.000

5

Kultur, identifikasi dan uji kepekaanSputum non spesifik aerob ■semiautomatic

210.000 300.000

6Kultur, identifikasi dan uji kepekaanSputum non spesifik aerob automatic

210.000 300.000

SWAB TENGGOROKAN 0

1 Pemeriksaan direk Gram 25.000 35.000

2 Pemeriksaan direk KOH 25.000 35.000

3 Pemeriksaan Direk Neisser 22.000 30.000

4Kultur, identifikasi dan uji kepekaanaerob semiautomatik

210.000 300.000

5Kultur, identifikasi dan uji kepekaanaerob automatik

210.000 300.000

67

6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 126.000 180.000

SWAB HIDUNG 0


2 Pemerlksaan Direk KOH 25.000 35.000

3Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerobsemiotomatik

210.000 300.000

4Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerobotomatik

210.000 300.000

5 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 126.000 180.000

KEROKAN KULIT 0


2 Pemeriksaan KOH 25.000 35.000

3 SWAB VAGINA/cairan amnion 0

4Pemeriksaan Direk VaginosisBakterialis

25.000 35.000


6 Pemeriksaan Direk KOH 25.000 35.000

KULTUR JAMUR

1

Candida colonization index (5 swabterdiri dari: swab oral, swab rectal,swab urin, swab 2 axila) tanpa ujikepekaan

87.500 125.000

2Kultur jamur semiautomatic (tanpa ujikepekaan)

210.000 300.000

3 Kultur jamur automatic 210.000 300.000

1.3 TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGIANATOMI


PAVILIUNPAVILIUN

1 Fnab Dengan Pasien 300.000 350.000

2 Fnab Guiding 350.000 500.000

3 Fnab Tanpa Pasien 140.000 200.000

4 Histokimia 425.000 510.000

5Immunohistokimia Per 1 Antibodi

(Canggih)425.000 510.000

6Immunohistokimia Per 1 Antibodi

(Manual)425.000 510.000

7 Jaringan Amputasi Tulang 200.000 300.000

8 Jaringan Appendix 200.000 300.000

9 Jaringan Biopsi Anus 175.000 200.000

10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 175.000 200.000

11 Jaringan Biopsi Kepala 175.000 200.000

12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 175.000 200.000

13 Jaringan Biopsi Pipi 175.000 200.000

14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 200.000 300.000

68

16 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 200.000 300.000

16 Jaringan Buli-Buli 250.000 350.000

17Jaringan CHOLELITIASIS/GALLBLADDER

250.000 350.000

18 Jaringan FAM 200.000 300.000

19 Jaringan FAM Kanan Dan Kiri 250.000 350.000

20 Jaringan FAM Lebih Dari 1 250.000 350.000

21 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 200.000 300.000

22 Jaringan Ganglion 250.000 350.000

23 Jaringan Ginecomasty 250.000 350.000

24 Jaringan Kandungan 200.000 300.000

25 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 250.000 350.000

26 Jaringan Kuret 200.000 300.000

27 Jaringan Lidah 250.000 350.000

28 Jaringan Lymphadenopati 200.000 300.000

29 Jaringan Lymphangioma 230.000 328.000

30 Jaringan Mastektomi 300.000 400.000

31 Jaringan Nephrectomy 300.000 400.000

32 Jaringan Nodul Axilla 200.000 300.000

33 Jaringan Nodul Ginggiva 200.000 300.000

34 Jaringan Prostat 200.000 300.000

35 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 250.000 350.000

36 Jaringan Radikalitas Tumor 300.000 400.000

37 Jaringan Reseksi Usus 300.000 400.000

38 Jaringan Soft Tissue Tumor 250.000 350.000

39 Jaringan TAH/SVH BSO 300.000 400.000

40 Jaringan Testis 200.000 300.000

41 Jaringan Thyroid 200.000 300.000

42 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 250.000 350.000

43 Jaringan Tumor Bibir 200.000 300.000

44 Jaringan Tumor Inguinal 250.000 350.000

45 Jaringan Tumor Kandungan 200.000 300.000

46 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 250.000 350.000

47 Jaringan Tumor Kulit 200.000 300.000

48 Jaringan Tumor Mata 200.000 300.000

49 Jaringan Tumor Otak 300.000 400.000

50 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 200.000 300.000

51 Observasi Tanpa Tindakan 40.000 60.000

52 Pap Test 80.000 100.000

53 Second Opinion 300.000 400.000

54 Sitologi Cairan Tubuh 200.000 300.000

55Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping,Imprint, DID

300.000 400.000

56Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping,Imprint, DID

300.000 400.000

57 Sitologi Lebih >1 Bahan 300.000 400.000

69

58 Test Getah Paru 100.000 150.000

59 Thin Prep Pap Test 150.000 200.000

60 Tindakan Besar Khusus (>5) 400.000 575.000

61 Tindakan Keel! Khusus (0-1) 280.000 400.000

62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 322.000 460.000

2. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI2.1. TARIF FOTO DAN USG


PAVILIUNPAVILIUN

1 Ankle AP / Lateral 56.000 80.000

2 Antebrachii AP / Lateral 58.000 83.000

3 Apendicografi 278.000 400.000

4 Axial Projection Foramen 65.000 92.000

5 Barium Follow trough 450.000 628.000

6 Barium Usophagus 322.000 460.000

7 Basis Cranii AP (Submentovertical) 58.000 82.000

8 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 55.000 78.000

9 Bipolar Uretrocistografi 400.000 575.000

10 BOF AP 60.000 87.000

11 BOF Lateral 60.000 87.000

12 BOF LL (Latero Lateral) 60.000 87.000

13 BOF LLD 75.000 107.000

14 BOF y2 Duduk 60.000 87.000

15 Calcaneus AP / Lateral 58.000 82.000

16 Caldwell 58.000 82.000

17 Cervical AP & Lateral(2posisi) 65.000 92.000

18 Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) 160.000 230.000

19 Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) 58.000 82.000

20 Chepalometri 65.000 92.000

21 Clavicula PA / AP 55.000 78.000

22Colon In Loop + Tindakan memasangCateter

523.000 747.000

23 Columna Femoris AP 60.000 87.000

24 Coxae AP / Pelvis AP 80.000 115.000

25 Coxae Oblique (2 posisi) 100.000 143.000

26 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 80.000 115.000

27 Cranium Lateral / AP (1 posisi) 50.000 70.000

28 Cruris AP / Lateral 98.000 140.000

29 Cystografi 280.000 400.000

30 Cubiti AP / Lateral 59.000 84.000

31 Digiti Manus AP/Lateral 60.000 86.000

32 Digiti Pedis AP/Lateral 60.000 86.000

33 Eisler 65.000 92.000

34 Femur AP / Lateral 120.000 200.000

70

35 Fistulografi 242.000 345.000

36 Foramen Opticum AP 54.000 77.000

37 Foramen Opticum Lateral 54.000 77.000

38 Foramen Opticum Oblique 54.000 77.000

39 Genu AP / Lateral 75.000 106.000

40 Humeri AP / Lateral 56.000 80.000

41 IVP 564.000 800.000

42 LopografI 400.000 575.000

43 Lumbal AP 75.000 100.000

44 Lumbal AP & Lateral 87.500 125.000

45 Lumbosacral AP & Lateral 87.500 125.000

46 Lumbosacral Lateral 75.000 107.000

47 Lumbosacral oblique Dextra & SInlstra. 88.000 125.000

48Mandibula AP saja/ Lateral saja (1posisi)

54.000 77.000

49 Mandibula AP&Lat/2 posisi 72.000 103.000

50 Manus AP / Oblique 59.000 85.000

51 Mastoid Dex & Sin /2 posisi 80.000 120.000

52 Mastoid Dex saja/SIn saja /I posisi 54.000 80.000

56 Nasal Lateral 54.000 77.000

57 Orbita PA 43.000 60.000

58 Orbita Lateral 43.000 60.000

59 Orbita Oblique 43.000 60.000

60 Patella / sky line 73.000 100.000

61 Pedis AP / Oblique 58.000 85.000

62 Ro photo gigi Panoramic 69.000 98.000

63 Sacrum AP 75.000 107.000

64 Sacrum Lateral 75.000 107.000

65 Scapula PA / AP 60.000 86.000

66 Sella Tursica 58.000 82.000

67 Shoulder AP Dextra - Sinistra 58.000 84.000

68 Shoulder Exo - Endo 58.000 84.000

69 Thoracal AP 76.000 110.000

70 Thoracal AP & Lateral 88.000 125.000

71 Thoracolumbal AP 75.000 110.000

72 Thoracolumbal AP & Latreral 88.000 125.000

73 Thorax AP & Lateral (2posisi) 88.000 125.000

74 Thorax Lordotic 43.000 70.000

75 Thorax PA / AP/Lat (1 posisi) 58.000 82.000

76 TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) 80.000 115.000

77 TMJ PA Sinistra/Dextra (1 posisi) 73.000 110.000

78 Towne 55.000 78.000

79 Upper Gastro Intestinal (UGI) 415.000 594.000

80 Urethrografi 400.000 575.000

81 Water's PA / Sinus PA 58.000 82.000

82 Wrist Join AP / Oblique 58.000 84.000

71

83 USG Abdomen Upper/ Lower 200.000 287.000

84 USG Mamma 200.000 287.000

85 USG Prostat 200.000 287.000

86 USG Testis 200.000 287.000

87 USG Thyroid 200.000 287.000

88 USG Upper & Lower 240.000 345.000

89 Zygoma APFf 58.000 82.000

90 Zygoma Axial 58.000 82.000

91 Zygoma Tangensial 58.000 82.000

2.2 TARIF CT SCAN

TARIF

No. Tindakan NON

PAVILIUNPAVILIUN

1 CT Scan Kepala Men Kontras 1.100.000 2.000.000

2 CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras 1.100.000 2.000.000

3CT Scan Vertebra Thoracal NonKontras

1.100.000 2.000.000

4 CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras 1.100.000 2.000.000

5 CT Scan Thorax Non Kontras 1.100.000 2.000.000

6CT Scan Abdomen Non Kontras / CTStonoqrafi

1.100.000 2.000.000

7 CT Scan Pelvis Non Kontras 1.100.000 2.000.000

8 CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras 1.100.000 2.000.000

9 CT Scan Lengan Atas Non Kontras 1.100.000 2.000.000

10 CT Scan Lengan Bawah Non Kontras 1.100.000 2.000.000

11 CT Scan Tungkai Atas Non Kontras 1.100.000 2.000.000

12 CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras 1.100.000 2.000.000

13 CT Scan Guiding FNAB 1.100.000 2.000.000

14 CT Scan Kepala + Kontras 2.000.000 3.000.000

15 CT Scan Paranasal + Kontras 2.000.000 3.000.000

16 CT Scan Abdomen + Kontras 2.000.000 3.000.000

17 CT Scan Thorax + kontras 2.000.000 3.000.000

18 CT Scan Vertebra Cervical + kontras 2.000.000 3.000.000

19 CT Scan Vertebra Thoracal + kontras 2.000.000 3.000.000

20 CT Scan Vertebra Lumbal + kontras 2.000.000 3.000.000

21 CT Scan Lengan Atas + kontras 2.000.000 3.000.000

22 CT Scan Lengan Bawah + kontras 2.000.000 3.000.000

23 CT Scan Tungkai Atas + kontras 2.000.000 3.000.000

24 CT Scan Tungkai Bawah + kontras 2.000.000 3.000.000

25 CT Angiografi Abdominalis 4.000.000 5.000.000

26 CT Angiografi Carotis 4.000.000 5.000.000

27 CT Angiografi Cerebral 4.000.000 5.000.000

28 CT Angiografi Aorta Thoracalis 4.000.000 5.000.000

72

29CT Angiografi Peripheral (CTA RunOff/ Ekstremltas)

4.000.000 5.000.000

30 CT Body Perfusion 4.000.000 5.000.000

31 CT Neuro Perfusion 4.000.000 5.000.000

32 CT Dental 1.100.000 2.000.000

33 CT Anglo Coronary / CT Cardiac 2.000.000 3.000.000

3. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

3.1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK

NO JENIS TINDAKANNGN

PAVILIUNPAVILIUN

1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 35.000 50.000

2 Cold Pack 25.000 40.000

3 Core stability & kontrol postur 35.000 50.000

4 CPM (Rawat Inap) 175.000 250.000

5Dry Needling (termasuk bahan habispakai

100.000 120.000

6 SSEP 315.000 450.000

7 EMG Biofeedback terapi (intervension) 105.000 150.000

8 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 600.000 600.000

9 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 450.000 400.000

10 ESWT 105.000 150.000

11 Exercise alat gymnasium 35.000 50.000

12 Vibrator 35.000 50.000

15Injeksi Intraartikuler/para artikuler tanpaobat

200.000 250.000

16 Injeksi shof tissue (termasuk obat) 200.000 250.000

17 LASER (High Laser) 80.000 100.000

18 LASER (Low Laser) 50.000 70.000

19 Latihan ambuiasi dan keseimbangan 45.000 60.000

20 Latihan cardiopulmonal Retraining 45.000 60.000

21 Latihan endurance cardiopulmonal 45.000 60.000

22Latihan jalan menggunakan orthesa,prothesa dan alat bantu jalan

65.000 85.000

23Latihan lingkup gerak sendi,peregangan, inhibisi aktif

45.000 60.000

24 Latihan otot dasar panggul 35.000 50.000

25 Latihan Peregangan facia 45.000 60.000

26 Latihan pernafasan 35.000 50.000

73

27Latihan peregangan/ stretching otot/tendon

45.000 60.000

28Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksipostur

45.000 60.000

29 Magnetoterapi 45.000 60.000

30 Manipulasi (spinal, sendi perifer) 70.000 100.000

31 Massage Bayi 45.000 60.000

32 Massage ringan 35.000 50.000

33 Mirror exercise 45.000 60.000

34 MLDV 105.000 150.000

35 Musik terapi 35.000 50.000

36 Nebulizing 1 kali tindakan 45.000 60.000

37 Parafin bath 45.000 60.000

38

Penanganan gangguan proses fungsipascalaringektomi/artikulasi/bahasa/bahasatidakspesifik/disfonasi/fonasi/kognisi/menelan/perspektif kognitif/bicara

45.000 60.000

39 Postural drainage 45.000 60.000

40 Rehabilitasi paliatif 45.000 60.000

41Rehabilitasi prevokasional danrehabilitasi okupasi

45.000 60.000

42Senam hamil/senam post partus 1paket (3x kunjungan)

90.000 120.000

43 senam vertigo 45.000 60.000

44Spray dan Stretch (termasuk obat danbahan habis pakai)

52.500 75.000

45Stretching/strenithenning/ROMexercises

45.000 60.000

46Taping dan Straping (dengan bahanhabis pakai)

55.000 75.000

47Taping dan Straping (tanpa bahanhabis pakai)

45.000 60.000

48 Terapi edukasi 35.000 50.000

49 Terapi latihan Bobath 45.000 60.000

Terapi latihan keseimbangan 45.000 60.000

53 Terapi latihan koordinasi/MRP 45.000 60.000

56 Terapi latihan Mc. Kenzie/WF 35.000 50.000

57 Terapi latihan NOT 45.000 60.000

58 Terapi latihan Neck Cailiet 35.000 50.000

59 Terapi latihan Pelvic Floor 35.000 50.000

66 Terapi NMES 105.000 150.000

67 Terapi Ocupational 45.000 60.000

68 Terapi sensory integrasi 45.000 60.000

69 Terapi snoezelen 45.000 60.000

74

70 Terapi wicara 45.000 60.000

71 Tindakan electrical stimulasi 45.000 60.000

72 Tindakan infra merah general 45.000 60.000

73 Tindakan Infra merah lokal 45.000 60.000

74 Tindakan micro wave diathermy 45.000 60.000

75 Tindakan short wave diathermy 45.000 60.000

76 Tindakan ten's/ interferensi 45.000 60.000

77 Tindakan traksi leher/pinggang 45.000 60.000

78 Tindakan ultra sound diathermy 45.000 60.000

81 Whirl Pool terapi 105.000 150.000

3.2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALANINSTALASI REHABILITASI MEDIK

NO JENIS TINDAKANNON

PAVILIUNPAVILIUN

ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS

1 Aero Splint 560.000 800.000

2 Shoulder / Axilla Sling 105.000 150.000

3 Splint Jari (elastis / lokal) 122.500 175.000

4 Thumb Splint (elastis / lokal) 122.500 175.000

5 Wrist Splint (elastis / lokal) 140.000 200.000

ORTHOSE SPINAL 0

1 LS Korset 210.000 300.000

2 LSO FE Control (Chair Back) 385.000 550.000

3 Sacro lliiac Belt 175.000 250.000

4 Soft Collar 140.000 200.000

5 TLS Korset (All Size) 315.000 450.000

6 TLSO F Control (Jewett Brace) 420.000 600.000

7 TLSO FE Control (Taylor Brace) 420.000 600.000

8 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 420.000 600.000

9 MSG 3.250.000 4.000.000

ORTHOSE ANGGOTA GERAK

BAWAH

1 AFO Brace / pcs M 245.000 350.000

2 AFC Brace / pcs L 350.000 500.000

3 Ankle Support Lokal 140.000 200.000

4 Donnat Heel 35.000 50.000

5 HKAFO Brace / pcs L 1.400.000 2.000.000

6 HKAFO Brace / pcs M 1.225.000 1.750.000

7 KAFO Brace / pcs L 1.400.000 2.000.000

75

8 KAFO Brace / pcs M 1.050.000 1.500.000

9 Knee Brace / pcs 560.000 800.000

10 Knee Support Lokal 450.000 500.000

11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs 875.000 1.250.000

PROTHESE

1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.295.000 1.850.000

2Elbow DIsarticulation Prosthesis A 1pcs

4.550.000 6.500.000

3Elbow DIsarticulation Prosthesis B 1

pcs8.575.000 12.250.000

4Hip DIsarticulation ProsthesisA SACHFoot 1 pcs

23.000.000 33.750.000

5Hip DIsarticulation Prosthesis BSACH Foot 1 pcs

44.100.000 63.000.000

6Hip DIsarticulation Prosthesis A SingleAxis 1 pcs

24.000.000 34.750.000

7Hip DIsarticulation Prosthesis B SingleAxis 1 pcs

46.000.000 65.500.000

8Knee DIsarticulation Prosthesis A,SACH Foot 1 pcs

16.450.000 23.500.000

9Knee DIsarticulation Prosthesis B ,SACH Foot 1 pcs

24.000.000 33.950.000

10Knee DIsarticulation Prosthesis ASingle Axis 1 pcs

17.300.000 24.750.000

11Knee DIsarticulation Prosthesis BSingle Axis 1 pcs

25.000.000 35.750.000

12 Knee DIsarticulation Prosthesis A1 pcs 4.900.000 7.000.000

13 Knee DIsarticulation ProsthesisB 1 pcs 8.400.000 12.000.000

14Shoulder DIsarticulation Prosthesis A 1

pcs5.000.000 7.250.000

15Shoulder DIsarticulation Prosthesis B 1

pcs9.300.000 13.250.000

16 Syme Prosthesis A1 pcs 1.950.000 1.650.000

17 Syme Prosthesis B Ipcs 1.950.000 2.750.000

18Trans Femoral Prosthesis A SingleAxis 1 pcs

17.500.000 24.900.000

19Trans Femoral Prosthesis B SingleAxis 1 pcs

26.500.000 37.750.000

20Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot1 pcs

16.000.000 22.950.000

21Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot

1 pcs25.000.000 35.750.000

22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 4.550.000 6.500.000

76

23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 8.500.000 12.250.000

24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs 2.800.000 4.000.000

25 Trans Radiai Prosthesis B 1 pcs 7.000.000 10.250.000

26Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot1 pcs

9.300.000 13.250.000

27Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot1 pcs

13.200.000 18.750.000

28 Trans Tibial Prosthesis 1 pcs 3.200.000 4.550.000

29Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1pcs

10.000.000 14.250.000

30Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1pcs

16.625.000 23.750.000

4. FARMASI

A. TARIF OBAT Dl INSTALASI FARMASIHarga jual Obat= Harga Pokok Penjualan + 28%

- Harga jual Obat= Harga Pokok Penjualan + 28%A. Obat racikan ditambah blaya untuk kapsul dan bungkus puyer sebesar

Rp 2.000 (10 bungkus/10 kapsul)

B. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Ambubag 37.000

2 Angkat Jahit 10.000

3 Apendik 23.000

4 Arteri Klem 5.000

5 Baju Operasi 1.500

6 Baju Pasien Non Steril 1.600

7 Bak Spuit 7.000

8 Bedah Syaraf 23.000

9 Biopsi 10.000

10 BorTangan 11.000

11 Botol Lab 6.000

12 Botol 02 38.000

13 Botol Obat 6.000

14 Botol Saction 38.000

15 Bugle 4.000

16 Carneo Fasial 23.000

17 Celana Operasi 1.500

18 Com Bangkok 9.000

19 Com Kecil 4.000

77

NO URAIAN TARIF(Rp)

20 Com Respirator 38.000

21 Cop Vacuum Karet 28.000

22 Deper Kacang 1.100

23 Drain 20.000

24 Duk Biru 500

26 Duk Pembungkus 2.500

26 Duk Rapat Steril 1.500

27 Eseter 21.000

28 Exerpatie 11.000

29 Extetion 21.000

30 Extra 11.000

31 Force Tang 11.000

32 Ganti Luka 11.000

33 Garisan 4.000

34 Gass Perut 17.500

35 Gudel 20.000

36 Gunting 4.500

37 Heacting 11.000

38 Reacting Up 11.000

39 Hernia 23.000

40 Humedi Payer 38.000

41 Hydrocubator 10.000

42 Inspeculo 9.000

43 Jarum Fungsi 21.000

44 Jas Operasi Non Steril 4.000

45 Jelly 21.000

46 Kabel Corter 38.000

47 Kantong plastik 21.000

48 Kanula 27.000

49 Kap Lampu 28.000

50 Kapas Gigi 900

51 Kapas Sublimat/Gulung 450

52 Kasa Besar 2.500

53 Kasa Kecil 1.200

54 Kasa Sedang 1.400

55 Kat Saction 20.000

56 Kateter Logam 4.000

57 Kateter Merah 28.000

58 Koher 5.000

59 Kom Tutup 7.000

60 Kondom 21.000

61 Konector 21.000

78

NO URAIAN TARIF(Rp)

62 Korentang Set 7.000

63 Laparatomi Anak 23.000

64 Laparatomi Bayi 23.000

65 Laparatomi Dewasa 23.000

66 Lid! Kapas 750

67 Linen Operasi 60.000

68 Linen Sedang 60.000

69 Linen Set 60.000

70 Masker 20.000

71 Maslang 28.000

72 Mastoid 12.000

73 Mata Bar 12.000

74 Mycotomi 23.000

75 Nebuleser 38.000

76 MGT 38.000

77 Ortopedi 23.000

78 Papsmear 21.000

79 Partus 11.000

80 Peding Tube 21.000

81 Pinset 5.000

82 Pinset + Tempat 7.500

83 Pisau 5.000

84 Pompa Asi 38.000

85 Pregmen 27.000

86 PIP Set 11.000

87 Respirator 38.000

88 Roll Gas 16.500

89 Sarung Meja Mayo 1.000

90 Sarung trolly 1.000

91 Sectio 23.000

92 Selang ETT 21.000

93 Selang Saction 38.000

94 Selang Sceris 38.000

95 Set Besar 23.000

96 Set BMP 10.000

97 Set Curet 10.000

98 Set Dawo 12.000

99 Set Dower 11.000

100 SetET 23.000

101 Set HPP 11.000

102 Set HSG 23.000

103 Set Infus 6.500

79

NO URAIAN TARIF(Rp)

104 Set Kecil 6.500

105 Set Korentang 7.000

106 SetLD 12.000

107 SetLP 11.000

108 Set makan 22.000

109 Set Mandi 11.000

110 Set Mata 11.000

111 Set CPU 23.000

112 Set Orthopedi 23.000

113 Set Plastik 12.000

114 Set Pomoroy 23.000

115 Set Sedang 12.000

116 Set Syaraf 23.000

117 SetTerbelTapel 12.000

118 Sercumsisi 11.000

119 Slang 02 28.000

120 Slang Silicon 21.000

121 Slang WSD 38.000

122 Slim Seger 28.000

123 Sonde 21.000

124 Spiculum 4.500

125 Spuit Gliserin 4.500

126 Spuit Plasma 4.500

127 Tampon Roll 9.500

128 Tampon Vagina 5.500

129 Tempat Korentang 6.500

130 Tepis 21.000

131 Tip Kuning 38.000

132 Tissu 6.000

133 Tong Spatel 4.500

134 Tonsil 11.000

135 Tracheatomi 12.000

136 Tranduser 29.000

137 Triway 21.000

138 TRM Besar 15.000

139 TRM Sedang 12.000

140 TRM Kecil 9.000

141 Umbilical 11.000

142 Uterus Sonde 4.500

143 Vagina Toilet 11.000

144 Vaslin (Botol) 7.000

145 Vena Sectie 11.000

80

2. PELAYANAN GIZI

NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Makan Katering non diet 22.000

2 Makan Katering Diet 30.000

3 Makanan cair 85.000

3. PELAYANAN PEMULASARAAN/ PERAWATAN JENASAH

NO URAIAN TARIF (Rp)

1 Konsuitasi Forensik / Medikolegal 40.000

2 Pembuatan VER Hidup 200.000

3 Pembuatan VER Mat! 250.000

4 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.150.000

5 Pemeriksaan Swab Vagina 35.000

6 Pengawetan Jenazah 1.750.000

7 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 2.500.000

8 Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA 3.000.000

9 Pengawetan Jenazah WNA 3.000.000

10 Penggalian Jenazah setelah dimakamkan 2.000.000

11 Penggunaan Kamar Pendingin per hari 100.000

12 Perawatan Jenazah (modin dan kain kafan) 300.000

13 Perawatan Jenazah Balita 125.000

14 Perawatan Jenazah HIV 750.000

15 Periksa Dalam (Otopsi) 1.500.000

16 Periksa Kerangka 1.500.000

17 Periksa Luar 500.000

18 Rekonstruksi Berat 250.000

19 Rekonstruksi Ringan 150.000

20 Rekonstruksi Sedang 200.000

21 Toksikoloai Kualitative 345.000

22 Pemakaman jenasah (modin, penggali makam) 250.000

4. PELAYANAN AMBULANCE

NO URAIAN TARIF (Rp)

1Pelayanan Mobil Jenazah Per-km(Kilometer perialanan dihitung Pulang - Pergi)

10.000

2Pelayanan Ambulance Resque Per-km(Kilometer perialanan dihitung Pulang - Pergi)

15.000

3 Sewa Ambulance Resgue per-jam 250.000

4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000

5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter 3.000.000

6 Tarif crew ruiukan luar kota per 1 perawat 50.000

7 Tarif crew rujukan luar kota per 1 dokter umum 100.000

81

5. PELAYANAN MEDICO LEGAL

NO URAIAN TARIF (Rp)1 Legalisir Forensik / Lembar 5.000

2 Surat Keterangan Resume medik 25.000

3 Surat Keterangan Kelahlran apabila hilang 50.000

4 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 50.000

5 Surat Kematian 20.000

6. PELAYANAN BANK DARAH

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000

2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000

3Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darahkembali

150.000

4 Direct Coombs Test (DCT) 125.000

5 Darah dan Komponen Darah 360.000

D. PELAYANAN NON MEDIK

1. SEWATANAH/BANGUNAN/RUANGAN DLL

NO JENIS TARIF (Rp)

1Sewa ruangan pertemuan / hari (soundsystem,LCD dan 20 kursi)

1.250.000

2 Sewa labskill (sound system, dan LCD) 750.000

2 Sewa tambahan kursi 2.500

3 Sewa panthom (alat peraga/ boneka) per hari 500.000

2. STUDY BANDING DAN PELATIHAN MANDIRI

NO JENIS TARIF (Rp)

A. ORIENTASI/ STUDY BANDING

1 Instansi Pemerintah (per orang) 150.000

2 Instansi Swasta (per oranq) 150.000

B PELATIHAN MANDIRI

1 Keperawatan (Ners) (org/minggu) 100.000

2 Farmasi (apoteker) (org/minggu) 100.000

3 Dokter Umum (org/minggu) 250.000

4 Dokter Spesialis (org/minggu) 350.000

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO JENIS TARIF (Rp)

A. BIAYA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)1 Setara D1 (org/minggu) 30.000

2 Setara D3 (org/minggu) 40.000

3 Setara DIV (org/minggu) 50.000

82

4,

4 Keperawatan (Ners) (orq/minqqu) 60.0005 Farmasi fapoteker) (orq/minqqu) 60.0006 Kedokteran (dokter) (orq/minqqu) 100.0007 Orlentasi/penutupan/snack (oranq) 35.0008 Lab Skill (oranq) 35.000

B. BIAYA UJIAN

1 Setara D1 (orq/ periode ujian) 25.0002 Setara 03 (orq/ periode uiian) 50.0003 Setara DIV dan S1 (orq/ periode ujian) 100.0004 Setara S2 (orq/ periode ujian) 200.000

C. BIAYA WIAGANG

1 Setara D1 (orq/minqqu) 25.0002 Setara 03 (orq/minqqu) 40.0003 Setara DiV (orq/minqqu) 50.0004 Setara S2 (orq/minqqu) 75.000

PENELITIAN DAN PENGEMBANGANNO JENIS TARIF (Rp)A. BIAYA PENELITIAN/PENGAMBILAN KASUS1 Setara 01 (orq/kasus) 50.0002 Setara 03 (orq/kasus) 100.0003 Setara DIV dan SI (orq/kasus) 150.0004 Setara S2 (orq/kasus) 200.0005 Setara S3 (orq/kasus) 250.000

BPEWIINJAMAN BERKAS REKAM MEDIKUNTUK PENELITIAN

1. Institusi pendidikan pemerintah (/berkas) 3.5002. Institusi pendidikan swasta (/berkas) 5.000

4. LAUNDRY

NO JENIS TARIF (Rp)1 Linen (/kq) 15.0002 Loundrv (/kq) 4.500

INTEL&AMD

Typewritten text

WALIKOTA MOJOKERTO ttd. MAS’UD YUNUS

Mojokerto, yang dituangkan dalam suatu Peraturan Walikota

Documents