Mohon diisi data yang akan diperbaharui / Fill the columns ... Pengkinian Individu 5 sept... · FORMULIR PENGKINIAN DATA ... Dosen / Guru / Lecturer / Teacher ... Jabatan / Job Title

FORMULIR PENGKINIAN DATADATA RENEWAL FORM

Kepada/To : PT. Panin Asset Management Indonesia Stock Exchange Tower 1, Lantai 3, Suite 306, Jl. Jendral Sudirman Kav 52-53, Jakarta 12190, Indonesia

Tel : +62 21 29 654 222Fax. +62 21 515 0601 Email : [email protected]

Kelurahan Kecamatan

Kota / City Kode Pos / Postal Code

Alamat Korespondensi / Correspondence AddressRT RW

Telp Celular/Mobile No.

Email

CIF No.

Nama / Name

A1No Formulir:

Kode Agen:Agent Code

Mohon diisi data yang akan diperbaharui / Fill the columns to renewed data

INFORMASI REKENING BANK / BANK ACCOUNT INFORMATION

URAIAN BIDANG USAHA ATAU PEKERJAAN / BUSINESS OR JOB DESCRIPTION

Penambahan / Perubahan (coret yang tidak perlu) / Additional / Renewed data (cross out unnecessary data)

Bank

Cabang/Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name

Nomor Rekening/Acc Number

Mata Uang/Account Currency

Bank

Cabang/Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name

Nomor Rekening/Acc Number

Mata Uang/Account Currency

Rekening Lama / Former Account

Rekening Baru / New Account

Latar belakang pendidikan / Educational background

SD / Elementary SchoolSMP / Junior High SchoolSMA/ SMK / Senior High School

Diploma / AcademySarjana S1 / University DegreePasca Sarjana S2 / Master Degree

Doktor S3 / Doctoral DegreeLainnya / Others

Profesi /

Pelajar / Mahasiswa / StudentIbu Rumah Tangga / HousewifePengusaha / Wiraswasta / EntrepreneurPNS / BUMN / Civil Servant

TNI / Polisi / TNI / PolicePensiunan / Dosen / Guru / Lecturer / Teacher Pegawai Swasta / Private Employee

Lembaga Pemerintah Non-Kementrian / Profesional / Professional

Lainnya / Others :

INFORMASI NASABAH / CUSTOMER’S INFORMATIONS

PERNYATAAN / STATEMENT

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data dan informasi yang saya berikan dan tulis dalam formulir ini adalah benar dan terkini , apabila dikemudian hari ternyata ada data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya sendiri dan membebaskan pihak Panin Asset Management dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut.By signing this form, I declare that all data and the information I gave and written in this form are duly true and latest, if in the future there is incorrect information, then it becomes my own responsibility and liberate Panin Asset Management of the prosecute from other parties about it.

(Nama / Name )

Jakarta, ,20

URAIAN BIDANG USAHA ATAU PEKERJAAN / BUSINESS OR JOB DESCRIPTION

Phone Fax

Alamat Perusahaan / Business Address

Nama Perusahaan / Business Name

Bidang Usaha / Business Nature

Jabatan / Job Title

Email

INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATION

Phone

Nama Suami / Istri / Spouse

Status Perkawinan / Marital Status Lajang / Single Menikah / Married Duda / Janda / Widower

Profesi /

Pelajar / Mahasiswa / StudentIbu Rumah Tangga / HousewifePengusaha / Wiraswasta / EntrepreneurPNS / BUMN / Civil Servant

TNI / Polisi / TNI / PolicePensiunan / Dosen / Guru / Lecturer / Teacher Pegawai Swasta / Private Employee

Lembaga Pemerintah Non-Kementrian / Profesional / Professional

Lainnya / Others :

Nama Perusahaan / Business Name

Nama Orang Tua / Parent’s Name

Phone

PENGHASILAN BERSIH TAHUNAN / ANNUAL NET INCOME

Kurang dari Rp 10.000.000,- / Less than Rp 10.000.000,- Rp 10.000.000,- to Rp 50.000.000,-Rp 50.000.000,- to Rp 100.000.000,-

Rp 100.000.000,- to Rp 500.000.000,-Rp 500.000.000,-to Rp 1.000.000.000,-Lebih dari Rp 1.000.000.000,- / More than Rp 1.000.000.000,-