MÜRGISTUSED 12.10.2012 Päevakava 09.00-09.20 Sissejuhatus. Mürgistusteabekeskuse olemus, ülesanne. Mürgistuste epidemioloogia Lektor Mare Oder 09.20-10.05 Narkootikumid, ohtlikud dieettooted Lektor Ruth Kastanje 10.05-10.50 Mürgistuste ravi üldised põhimõtted. Antidoodid, mürkide eliminatsioon organismist Lektor Kristiina Põld 10.50-11.05 Paus 11.05-11.50 Mürgistused seente ja taimedega Lektor Ruth Kastanje 11.50-12.35 Mürgistused antidepressantide ja psühhofarmakonidega Lektor Kristiina Põld 12.35-13.05 Paus 13.05-13.50 Mürgistused diabeediravimite, aspiriini ja paratsetamooliga Lektor Kristiina Põld 13.50-14.40 Kemikaalimürgistused. Raskemetallimürgistused. Alkoholid. Lektor Mare Oder 14.40-14.50 Paus 14.50-15.35 Mürgistused kardioloogiliste ravimitega Lektor Kristiina Põld 15.35-16.00 Interakriivne sessioon. Lõpetamine, tagasiside Mare Oder
60
Embed
MÜRGISTUSED - Regionaalhaigla...MÜRGISTUSED 12.10.2012 Päevakava 09.00-09.20 Sissejuhatus. Mürgistusteabekeskuse olemus, ülesanne. Mürgistuste epidemioloogia Lektor Mare Oder
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MÜRGISTUSED
12.10.2012
Päevakava
09.00-09.20 Sissejuhatus. Mürgistusteabekeskuse olemus, ülesanne. Mürgistuste epidemioloogia Lektor Mare Oder
09.20-10.05 Narkootikumid, ohtlikud dieettooted Lektor Ruth Kastanje 10.05-10.50 Mürgistuste ravi üldised põhimõtted. Antidoodid, mürkide eliminatsioon organismist Lektor Kristiina Põld 10.50-11.05 Paus 11.05-11.50 Mürgistused seente ja taimedega Lektor Ruth Kastanje 11.50-12.35 Mürgistused antidepressantide ja psühhofarmakonidega Lektor Kristiina Põld 12.35-13.05 Paus 13.05-13.50 Mürgistused diabeediravimite, aspiriini ja paratsetamooliga Lektor Kristiina Põld
13.50-14.40 Kemikaalimürgistused. Raskemetallimürgistused. Alkoholid. Lektor Mare Oder 14.40-14.50 Paus 14.50-15.35 Mürgistused kardioloogiliste ravimitega Lektor Kristiina Põld 15.35-16.00 Interakriivne sessioon. Lõpetamine, tagasiside Mare Oder
10/10/2012
1
Mare Oder MSc RN
juht
MÜRGISTUSTEABEKESKUSE
OLEMUS, ÜLESANNE.
EPIDEMIOLOOGIA.
2
Mürgistusteabekeskusest Mürgistusteabekeskuse põhieesmärk on:
• inimeste haigestumise, tervisekahjustuste ja suremuse
vähendamine ägedate mürgistusjuhtumite läbi;
• osaleda riiklikul tasandil ühtsete mürgistusravijuhiste
väljatöötamisel.
Vähenevad:
visiitide arv erakorralise meditsiini osakondadesse
Tänavatarbija enamasti ei tea, mis ainega oli tegemist
Tänavatasandi diiler sageli ei tea, mida müüb Paljud uued ained ei ole laboris mõistliku aja
jooksul määratavad → ravi sümptomaatiline. Opiaatidel olemas antidoot naloksoon Ärevuse ja rahutuse ravis olulised
bensodiasepiinid Kehatemperatuuri kontroll Kui võimalik amfetamiinide manustamine, vältida
β-blokkereid
Gammahüdroksübutüraat e.GHB manustamine tavaliselt suukaudne, toime saabub kiirelt, max kontsentratsioon 20-60 minutiga.
Sümptomiteks joobesarnane seisund, oksendamine, üledoosi korral teadvushäire, esineb bradükardiat, hüpotermiat, hingamisdepressiooni. Teadvusetus kestab enamasti 1-2 tundi.
9.10.2012
2
Baybean Canavalia rosea/maritima Blue Lotus Nymphaea caerulea/alba Dwarf Scullcap Scuttelaria nana Indian Warrior Pedicularis densiflora Lion’s Tail Leonotis leonorus Maconha Brava Zornia latifolia Pink Lotus Nelumbo nucifera Siberian Motherwort Leonurus sibiricus Marshmallow Althea officinalis Red Clover Trifolium pratense Rose Rosa sp. +Vanilje +Mesi
Teised sarnased tooted: Mojo ehk Genie, Sence, Ex-ses Platinum, Yukatan Fire, Smoke, Zohai SX, Tribal Warrior ehk Jah-Rush
Hallutsinogeen, toimib stimulandina
Sisaldab sünteetilisi kannabioide, mida pakendil ei märgita: JWH-018, JWH-073, CP-47,497 (mitmed homoloogid), HU-210 IT.
Omab psühhoaktiivseid kõrvaltoimeid, mis naturaalsel kanepil puuduvad.
Fenetüülamiini derivaadid
METAMFETAMIIN
METÜLEENDIOKSÜETÜLEENMETAMFETAMIIN (MDMA e. Ecstasy)
PARAMETAMFETAMIIN
Amfetamiin ja sarnased ravimid aktiveerivad sümpaatilise NS üle KNS stimulatsiooni, katehoolamiinide perifeerse vabanemise ja katehoolamiinide neuronaalse tagasihaarde pärssimise teel
Toksiline annus vaid veidi kõrgem terapeutilisest Kõik amfetamiinid imenduvad suu kaudu hästi ja
omavad suurt jaotusruumala Toime algab mõne minutiga (suukaudselt 30
min-1h) Metaboliseeruvad maksas Elimineeruvad neerude kaudu, sõltub uriini pH-st
(mida madalam, seda kiiremini)
Toime algfaasis eufooria, tahhükardia, unetus
Võib põhjustada paranoiat, peavalu, kõhuvalu, temperatuuri tõusu
Üledoosi korral rütmihäired, krambid, hüpertermia
Võib põhjustada serontoniinisündroomi
Ebapuhta metamfetamiini tarvitamisega on kaasnenud tinamürgistus
Koduses tootmisprotsessis võib eralduda fosfiingaas
Toimemehhanism
täpset toimemehhanismi ei tunta
on potentsiaalne serotoniini agonist
ilmselt avaldab ka α-agonistlikku toimet
Toime saabumine ja kestus
20min – 3 tundi; maksimaalne toime 6-12 h
kestab10-24h; jääknähud kuni 36h.
üksikjuhtudel ka kauem
9.10.2012
3
Rabdomüoloos, kauakestev vasospasm, südameseiskus
Peavalu, punetus, meeleolu kõikumine
Nägemishäired, hüperaktiivsus, isutus
Lihasjäikus, krambid,
Hallutsinatsioonid, agitatsioon, segasusseisund
Tahhükardia, müdriaas
Igihaljas, hästi kuivust taluv, uimastava toimega põõsas
Kasvab 3-5 meetri pikkuseks; vahajad lehed
Pärineb Etioopiast: esmane mainimine 1065
Tarvitatakse värskeid lehti, peenemaid oksi ja võrseid
Khati lehed seotakse kimpu - marduuf.
Toime saabub tavaliselt 20 min; kestab tunde Khat sisaldab sümpatomimeetilisi alklaloide katinooni ja katiini.
Vähesel määral ka metkatinooni.
Katiini ja katinooni (fenetüülamiinid või ka fenüülalküülamiinid) stimuleeriv mõju sarnaneb amfetamiiniga. On võrreldav väikese doosi kokaiini toimega.
Katiin on söögiisu vähendav aine (Saksamaal müüdud söögiisu vähendava vahendina).
Atleetvõimlejad on katiini kasutanud selleks, et olla võimeline pikemat aega treenima, ning rasvade põlemisprotsessi kiirendamiseks.
Katiinil on ka valuvaigistav mõju ja heroiini kuritarvitajad on seda aeg-ajalt kasutanud opiaadi-võõrutusnähtude nõrgendamiseks
Metkatinoon e. Efedroon hõlpsasti valmistatav efedriinist või fenüülpropanoolamiini sisaldavatest ainetest, millele on lisatud kaaliumpermanganaati ja äädikhapet (või aspiriini).
Eestis, eriti Ida-Virumaal kasutatakse pseudoefedriini sisaldavat Sudafedi või Actifedi.
USA laborites kasutatakse valmistamiseks tavaliselt efedriini, Na-dikromaati, väävelhapet. Puhastatakse atsetooniga.
Nii katinoonid kui katiin põhjustavad sõltuvust
Metkatinooni tekitatava seisundi tunnused Aine tekitatava füüsilise seisundi tunnused ·higised peopesad ·sagenenud pulss ·kõrgenenud kehatemperatuur ·motoorse aktiivsuse suurenemine ja püsimatus ·värisemine, lihaste tõmblemine ja krambid ·intensiivse nuusutamise korral ninaverejooksud Metkatinooni nuusutamine -> nina limaskesta
kahjustusi, sissevõtmine söövituskahjustusi suus ja maos, tugevat kõhnumist, organismi suurt veekadu, kurnatust kuni täieliku energiakaotuseni ning nahakahjustusi, nagu akne, punased plekid ja kollane nahk.
9.10.2012
4
3 Russian Coctail' i (kaalilumpermanganaat + efedriin + aspiriin) krooniliselt intravenoosselt manustaval noorukil (15 - 19 aastased) diagnoositi ekstrapüramidaalsed häired, mis olid sarnased mangaanimürgistusele.
Luulusalvei Salvia divinorum Verev- ja taevassine lehtertapp Ipomoea
violacea, Ipomoea purpurea Hawaiian Baby Woodrose Argyreia nervosa Ogaõun Datura spp Muskaatpähkel Myristica fragrans Punane kärbseseen Amanita muscaria Toime sarnane LSD-le. NB! Lillepoes seemned töödeldud
fungitsiidiga, kasutajad töötlevad puhastamiseks omakorda bensiinitoodetega.
Tugevdavad dopamiini toimet ja pärsivad dopamiini tagasihaarde transporterit, toimides sarnaselt kokaiinile.
Sümpatomimeetiline toime nagu ecstasy l ja kokaiinil, lisaks mitmed neuropsühhiaatrilised nähud, mis võivad kesta pikka aega.
Toimeaine – desomorfiin
Valmistatakes kodeiinist, mida töödeldakse bensiini, lahusti, soolhappe, joodi ja punase fosforiga.
Nahakontaktil ärritavad, võivad põhjustada limaskestade põletust
Süsteemselt põhjustavad perifeerset vasodilatasiooni, südamekloppimist, methemoglomineemiat, massiivse üledoosi korral krampe, hingamisdepressiooni, teadvuse kadu.
Sibutramiin – keelatud, kuid endiselt levinud
Keemiliselt on amfetamiini analoog
Põhjustab rütmihäireid krampe, võib esile kutsuda serontoniinisündroomi.
9.10.2012
5
Internetis ja käest kätte levivad taimeteed sisaldavad:
Sibutramiin
Katinoonid
Amfetamiin
Fentanüül
Diureetikumid
Loomne kilpnäärmekude
Uus „rahvameditsiini“ vahend kaalulangetamiseks.
Manustamisel pulbrilisel kujul võib tekkida aspiratsioon.
11.10.2012
1
MÜRGISTUSTE RAVI ÜLDISED
PÕHIMÕTTED.
ANTIDOODID, MÜRKIDE
ELIMINATSIOON
Kristiina Põld
Mürgistusteabekeskus
Kliiniline konsultant
MÜRGISTUSTE RAVIPRINTSIIBID
• Üldine surevus ägedatesse mürgistustesse on alla 1%.
• Mürgistuste käsitlemise olulisimaks aspektiks patsientide tuvastamine, kellel on tõsiste komplikatsioonide tekkimise risk ning kelle puhul annab ravimeetmete rakendamine maksimaalset kasu
• Mürgistus söövitavate ja aspiratsiooni riski suurendavate ainetega
• G/I verejooksu või perforatsiooni riski korral
• Agressiivne patsient, manustatud on ravimit mitte-toksilises koguses
MAOLOPUTUS
(TEOSTAMINE)
• NB! kogenud personal!
• Patsient vasakul küljel, pea veidi alaspidi.
• Enne maoloputuse sondi sisseviimist mõõta välja ja märkida sondile soovitav kaugus.
• Ümar ots, mis aitaks vältida limaskesta vigastusi (läbimõõduks on täiskasvanutel 12 -13.3 mm, lastel 7.8 - 9.3 m.)
• Enne paigaldamist tuleb sond hoolikalt libestada.
MAOLOPUTUS
(TEOSTAMINE)
• veendu, et sond on maos
• korraga 250ml, lastel 10-15ml/kg (mitte
üle 250ml)
• kuni loputusvedelik puhas (lastel mitte
üle 500ml-1l)
• maoloputusele järgnevalt manustada
aktiivsütt
MAOLOPUTUS
(TÜSISTUSED)
• Aspiratsioonipneumoonia
• Larüngeaalspasm
• Hüpoksia
• Mehhaanilised vigastused (neel,
söögitoru, magu)
• Õhkrind
• Elektrolüütide häired
OKSENAMISE ESILEKUTSUMINE
• Eesmärgiks suukaudselt makku sattunud mürgi eemaldamine enne selle imendumist
• Täiskasvanutel ei soovitada kasutada antud meetodit selle ebaefektiivsuse ning kaasnevate ohtude tõttu. Võib kasutada vaid lastel aktiivsöega mitteseostuvate mürkide manustamise korral (rauapreparaadid), kui maoloputust ei ole võimalik teostada
• Kasutatakse oksejuure ekstrakti
• 30 min möödudes efekt puudub
• Praktiliselt on loobutud oksendamise esilekutsumisest.
SOOLELOPUTUS
• Sooleloputuse eesmärgiks on
kiirendada mürgistuse põhjustaja
passaazi sooles ja vähendada selle
imendumist.
• Sooleloputuse teostamiseks
kasutatakse polüetüleenglükooli
lahust
11.10.2012
4
SOOLELOPUTUS
(NÄIDUSTUSED)
• Potentsiaalselt ohtlik kogus
depoopreparaate või gastro-resistentseid
tablette, eriti juhtudel mil ravimi
manustamisest on möödunud enam kui 2
tundi (verapamiil, teofülliin)
• Rauapreparaadid, liitium
• Body-packing
SOOLELOPUTUS
(VASTUNÄIDUSTUSED)
• Verejooks
• Teadvushäired
• Ebastabiilne hemodünaamika
• Ileus, perforatsioon
• Profuusne oksendamine
SOOLELOPUTUS
(TEOSTAMINE)
• Colonosterili, Klean-Prep lahust
• 9 kuused kuni 6 aastased lapsed 500 mL/h
• 6-12 aastased lapsed 1000 mL/h
• Noorukid ja täiskasvanud 1500-2000 mL/h
• Väljaheite muutumiseni läbipaistvaks või aktiivsöe värvi
• Korduv aktiivsöe manustamine
21.mai 2009
Projekti idee: Kujundada riigis ühtne antidootide
programm, parandada kättesaadavust haiglatele
• „Antidoot on aine, mida kasutatakse mürgistuse ravis ja
pöörduda haiglasse ka siis, kui sümptomeid ei ole.
Toimeaine amatoksiin
Valge kärbseseen Amanita falloides
Roheline kärbseseen Amanita virosa
Jahutanuk Gallerina marginata
Esmased sümptomid (6-8t): tugevad seedehäired;
oksendamine, halb enesetunne, valu, vesine
kõhulahtisus.
2-3 ööpäeva pärast söömist: tunneb patsient end
peaaegu tervena.
Umbes 5 ööpäeva pärast söömist: maksakahjustusele
viitavad sümptomid nagu kollasus, väsimus ja segasus.
Kergematel juhtudel võib maksakahjustus olla pöörduv,
kuid paranemine toimub aeglaselt
ESMAABI
SEENE MAITSMISEL
Lapsele manustatakse aktiivsütt, kui ta on maitsnud või on maitsmise kahtlus.
Lapsele manustatakse aktiivsütt ja toimetatakse haiglaravile, kui neelatud kogus on kübekesest suurem või annus on ebamäärane
Kui täiskasvanu on seent vaid maitsnud, ei ole tarvis aktiivsütt anda.
Kui täiskasvanu poolt söödud seene kogus on 1 cm3 või rohkem, manustatakse aktiivsütt.
10.10.2012
3
Toimeaine orellaniin
Tore vöödik Cortinarius rubellus
• Esimesed 24-36 tundi janu, kerge seedehäire,
halb maitse suus
• Järgneb sümptomiteta
periood 36 tundi kuni 17 ööpäeva.
• II faas-väsimus, peavalu
halb enesetunne, valud neeru piirkonnas. Kujuneb
neeru-kahjustus.
• Terav paljak e. Pilocybe Semilanceata
Pilocybe cubens
Tüüpiline hallutsinogeenne kogus on 20-100 seent (tavaline kogus 30) või 1-12 g kuivatatuna (tavaline annus 2-4 g).
NB! Eelpoolmainitud kogus puudutab lähemalt terav paljakut, teiste Psilotsübiin-perekonna seente puhul on märkimisväärseid erinevusi toimeainete sisalduvuses.
Sageli tarvitatakse koos seentega ka teisi joovet tekitavaid aineid, nagu alkoholi ja muid narkootikume
Mürgistuse sümptomid ei korreleeru söödud seente kogusega.
Sümptomid algavad tavaliselt 15-60 minutiga, vahest võivad viibida isegi 3 tundi, mööduvad 4-6 tunniga.
müdriaasi, suu kuivamist ja iiveldust, oksendamist, peavalu, haistmismeelte teravnemist ja eufooria teket.
Suurtes annustes: ◦ asukoha ja aja tajumise häired, erisugused visuaalsed
illusioonid jm hallutsinatsioonid, religioossed kogemused, ahistustunne, agitatsioon. Haistmismeelte moondumine võib olla meeldiv või hirmutav kogemus, mis võib viia paanikahäireni või ägeda psühhoosini.
◦ Aktiivsütt võib anda. Maoloputus kiire imendumise tõttu mõttetu.
• Tamme-kivipuravik
• Nuijalg lehtrik
• Soomusmampel
• Mürklid
• Heinikulised
• Kurrel
• Voldiline tindik
Kerge reaktsioon: näo, kaela ja ülakeha punetus ja soojus, naha kihelemine, urtikaaria, higistamine, peavalu, kerge tahhükardia ja hüpotensioon (harva hüpertensioon), uimasus, nõrkus, kurvameelsus, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu ja kõhulahtisus. Enamusel patsientidest mööduvad tahhükardia ja hüpotensioon spontaanselt.
Keskmise raskusega ja raske reaktsiooni korral võib hüpotensioon kesta kauem ja olla raskem ning võivad lisanduda krambid, sügav teadvusetus ning hingamis- ja südameseiskus. Lisaks võib esineda tugevat hingeldust, bronhospasme, T-laine ja ST-segmendi muutusi ning enneaegseid kodade kokkutõmbeid. Valu rinnas ja surm võivad järgneda sekundaarsena rütmihäiretele, kopsuödeemale ja südameinfarktile.
Antabusreaktsiooni põhjustatud surmajuhtumid on siiski väga haruldased
10.10.2012
4
• Reeglina kõige mürgisemad need taime osad,
mis on seotud säilimise ja paljunemisega.
• Kergema mürgistuse korral tekivad nõrkus,
peavalu, oksendamine. Raske mürgistuse korral
südame rütmihäired, teadvushäired, raske
mürgistus võib lõppeda surmaga
• MÜRGISTE MARJADE REEGEL: mürgise marja
maitsmine, 1-3 marja alla neelamine pole ohtlik.
Levinumad letaalse lõppega mürgistused
Euroopas jugapuu, kaunis sügislill.
Ameerikas ogaõunad, surmaputk ja
mürkputk.
Kõige sagedasemad Euroopas mürgistused
erinevate ogaõuna liikidega
• Toime algab järsku, pea kohe peale neelamist – KOERPUTK Aethusa cynapium – HARILIK OGAÕUN Datura stramonium – TÄPILINE SURMAPUTK Conium maculatum – KÄOKINGAD Aconium spp. – TUBAKAS Nicotinia spp – KOERAPÖÖRIROHI Hyoscyamus niger
• Toimed: hüostsüamiinist ja skopolamiini alkaloidid, vähesel määral atropiinist.
– suukuivus, janu, neelamisraskused, müdriaas, tahhükardia. Võib esineda palavikku, krampe, segasust, ärrituvust, desorientatsiooni ja uriiniretensiooni.
– Kogu taim on väga mürgine, eriti seemened ja lehed. – Väikelaps võib saada mürgistuse juba õite imemisest. – Hallutsinaatioonid tekivad tavaliselt 2-4 tunni möödudes taime söömisest ja
võivad kesta mitmeid päevi.
– manustada aktiivsütt, sümptomaatiline ravi
sisaldavad kikutoksiini, mis on küllastumata alifaatne alkohol.
Kikutoksiini leidub taimes sisaludvas kollases
mahlas, mis värvub õhuga kokkupuutel pruuniks. Juba taime imemine võib põhjustada mürgistust.. algus 5 min-2 tundi ◦ REBASEKOOK e OKSEPÄHKEL Strychnos nux-
vomica ◦ MÜRKPUTK Cicuta spp
◦ Eriti varre alaosa ja selleri-lõhnaline juurestik
Antikolinergilised toimed:
Toime algab 1. tunni jooksul – KARUMUSTIKAS Atropa belladonna
– INGLITROMPET Datura x candida
– HARILIK OGAÕUN Datura stamonium
– LÕHNAV OGAÕUN Datura suaveolens
– Mürgisus: Kogu taim, eriti lehed sisaldavad mürgiseid alkaloide: tropaanalkaloidid, eriti L-hüostsüamiin. Väheses koguses ka atropiini (L- hüostsüamiini ratseemiline vorm), skopolamiine ja teisi alkaloide.
– Juba 1 mari võib põhjustada lapsel mürgistuse tunnuseid, 3-4 marja võib olla eluohtlik annus.
– Täiskasvanule võib olla 10-20 marja eluohtlik .
Antikolinergilised toimed:
◦ algab 2-8 tunni jooksul
◦ MUSKAATPÄHKEL Myristica fragrans
1 tl muskaatpähkli pulbrit on võrdne ca 7 g jahvatatud või ühe terve muskaatpähkliga.
Mürgistus-sümptomiteks võivad olla nahapunetus, tahhükardia, vererõhu langus, seedehäired, survetunne rinnus, ärrituvus, meeleoluhäired, hallutsinatsioonid, eufooria, hirmutunne.
Sümptomid ilmnevad enamasti 2-8 tunni möödudes aine tarvitamisest ja kestavad 24 tundi. Alkohol potenseerib toimet.
10.10.2012
5
Südameglükosiide sisaldavad
Seedehäired 1-2 tunni jooksul, südamekaebused 12 tunni
pärast
LUMEROOS Helleborus spp.
HARILIK MAIKELLUKE Convallaria majalis
HARILIK OLEANDER Nerium oleander
SÕRMKÜBARA LIIGID Digitalis spp.
HARILIK JUGAPUU Taxus baccata
Kogu taim (eriti juur ja lehed) sisaldavad protoanemoniine ja
saponiine (muuhulgas helleboriini), mis on paikselt ärritava
toimega.Taim sisaldab mitmeid glükosiide (veratriin, taksiin)
Südameglükosiide sisaldavad
Sümptomid: Saponiin ja protoanemoniin ärritavad paikselt, põhjustades suus mõru maitset, suu limaskestade ärritust, kõhuvalu, oksendamist ja kõhulahtisust.
Raske mürgistuse korral võivad ilmneda KNS sümptomid.
Nahakaudne ekspostsioon võib põhjustada nahalöövet või -põletust.
Ravi: Juua vett . Taime söömise korral manustada aktiivsütt.
Taime tahtlikult söönud patsiendid tuleb viia haiglasse jälgimisele. Antidoot vaid väga läbimõeldult.
KOLHITSIINI SISALDAVAD
seedetrakti kaebused 2-24 tunni jooksul, mitmete elundite kahjustus 24-72 tunni jooksul
• RONILIILIA Gloriosa superba
• SÜGISLILL Colchicum autumnale
• Kogu taim on eriti mürgine, eriti seemned, sibul ja õied. Taim sisaldab kolhitsiin'i, mis on rakumürk. Juba mõni seeme või väike tükike sibulat võib olla lapsele eluohtlik annus.
• Juba taime söömise kahtluse korral, tuleb vältimatult manustada aktiivsütt ja toimetada patsient arstile/haiglassse. Patsienti peab jälgima vähemalt 12 tundi, kuna sümptomid võivad ilmneda alles 2-12 tunnise peiteaja möödumisel.
• Hulgiorganpuudulikkus, luuüdi supressioon.
• Kolhitsiini mürgistusel ei ole antidooti. Patsienti ravitakse sümptomaatiliselt
TOKSALBUMIINI e. ABRIINI SISALDAVAD
Toime 6 tunni kuni ööpäevade jooksul
KEE-PALVEHERNES Arbus precatorius
RIITSINUS Ricinus communis
Esmaste sümptomitena seedehäired, hiljem lisandub hulgiorganpuudulikkus
TSÜANOGLÜKOSIIDE SISALDAVAD
Toime algab 0,5-2 tunni jooksul Rosaceae-perekonna taimede seemned:
aprikoosi, kirsi, lina- ja õunaseemned
mõrumandel
11.10.2012
1
PSÜHHOFARMAKONID
Kristiina Põld
Mürgistusteabekeskus
Põhja-Eesti Regionaalhaigla
DPD definitsioon
• mõiste "defineeritud päevadoos" - DPD, inglise keeles Defined Daily Dose (DDD). Defineeritud päevadoosid on välja töötatud Maailma Terviseorganisatsiooni - MTO (World Health Organization) - vastava töörühma poolt enamiku kasutusel olevate ravimite kohta. DPD on kokkuleppeline suurus, mis ei tähista ravimi tegelikku või soovitavat annust, sest ravimil võib olla mitu näidustust ning manustatud annused sellele vastavalt ka erineda. Definitsiooni kohaselt on DPD ravimi tavaline ööpäevane annus täiskasvanul vastavalt peamisele kasutamisnäidustusele.
• Ravimite kasutamise statistilised andmed esitatakse defineeritud päevadooside arvuna tuhande inimese kohta ööpäevas (DPD/1000/ööpäevas), mis näitab ravimi kasutamise intensiivsust populatsioonis - mitu inimest tuhandest võis iga päev kasutada seda ravimit defineeritud annuses. Näiteks suurus 10 DPD/1000/ööpäevas viitab sellele, et keskmiselt 1% elanikkonnast kasutab antud ravimit igapäevaselt.
Ravimiameti statistika 2010
• N05 Psühholeptikumid 33.99
– N05A Antipsühhootikumid 6.10
• N05AH diasepiinid 2.63
• N05AD butürofenoonid 1.19
• N05B Anksiolüütikumid 13.25
– N05B Anksiolüütikumid 13.12
• N05BA BZD-derivaadid 13.12
– N05C Hüpnootikumid ja sed. 14.76
• N06 Psühhoanaleptikumid 21.34
– N06A Antidepressandid 15.79
11.10.2012
2
KVETIAPIIN
• Seroquel; Geldoren; Hedonin; Kventiax
jne. 25-300mg
• Max. konts.1-2 h.
• NB! Üleannustamise korral võib
imendumine aeglustuda. Eliminatsiooni
poolestusaeg 3-10 h.
KVETIAPIIN
• 0.5-24 g ei põhjustanud 18 patsienti hõlmanud uuringu andemtel ühtegi surmajuhtumit. 6 patsiendi puhul oli tegemist puhta ketiapiini üledoosiga. Kõige suurem annus põhjustas tahhükardiat, hüpotensiooni, QTc-aja pikenemist, ühe krambihoo ning teadvushäire, mis vajas intubeerimist
• 675 mg põhjustas priapismi
• 2 g põhjustas täiskasvanul unisust, tahhükardiat ja QTc-aja pikenemist
• 3 g põhjustas vaatamata aegsasti manustatud aktiivsöele kiiresti tekkivaid teadvushäireid, tugevat letargiat, hüpotensiooni ja 42 tundi kestnud tahhükardiat
• 9.6 g põhjustas hüpokaleemiat ja I astme AV-blokaadi
• 9.6 g põhjustas pikaleveniva tahhükardia, hüpotensiooni, sügava teadvusekaotuse ja QTc-aja pikenemise
• 10-36 g on põhjustanud raskeid mürgistusi
• 14 g põhjustas unisust, letargiat ning mälukaotust ja patsient reageeris valule minimaalselt. Lisaks sellele oli nädala pärast tõusnud ka maksaensüümid
• 20 g põhjustas mioosi, agitatsiooni, umbes 40 tundi kestnud tahhükardia ja teadvusekaotuse
KVETIAPIIN
• Sümptomid
– kõige tavalisemateks sümptomiteks on
teadvushäired, meeltesegadus, agitatsioon ja
tahhükardia. On kirjeldatud mh hüpotensiooni, QTc-
aja pikenemist ja mioosi
– ekstrapüramidaalsed sümptomid ja düskineesid
– uriiniretensioon, maksaensüümide tõus
– NB! Kvetiapiin võib analüüsides anda valepositiivse
tritsükliliste antidepressantide sisalduse
– patsiendid tervenevad enamasti 24 tunni jooksul.
KVETIAPIIN
• 176 kvetiapiini üledoosi võtnud patienti hõlmanud kohortuuringu andmetel olid kõige levinumateks kliinilisteks sümptomiteks KNS-i depressioon (48%-l patsientidest) ja tahhükardia (67%-l patsientidest). Raskeid rütmihäireid ei esinenud ühelgi patsiendil; 8,4%-l patsientidest esines QT-aja pikenemine. Hüpotensiooni (süstoolne RR <90 mmHg) esines 35 juhul (12%). Intubatsiooni vajadust mõjutasid kvetiapiini annus ning aktiivsöe manustamine (<2 h). Manustatud kvetiapiini annuse suurus võib anda viiteid edasise intensiivravi ja intubatsiooni vajaduse kohta. Intubatsiooni tõenöosus oli 2g kvetiapiini manustamise korral 10%, 5g korral 22%, 10 grammi ületavate annuste korral 37% ning 20 grammist suurema annuse korral 55%. Keskmine mehhaanilise ventilatsiooni kestvus oli 22 h (19-28 h) ning ei sõltunud aktiiivsöe manustamisest. Ühekordne aktiivöe manustamine avaldab mürgistuse kulule mõõdukat efekti, kuid seda võib kaaluda massiivse kvetiapiini üledoosi korral 2 tunni jooksul. EKG monitooring on enamasti ebaoluline.
• Quetiapine overdose: predicting intubation, duration of ventilation, cardiac monitoring and the effect of activated charcoal. Isbister GK, Duffull SB. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24: 174-80.
KVETIAPIIN
• Ravi: – aktiivsütt manustada võimalikult kiiresti. Aktiivsöe manustamisest võib olla
kasu isegi mitmete tundide möödudes, kuna antikoilinergilised ravimid aeglustavad mao tühjenemist.
– MAOLOPUTUS Kui patsiendile on manustatud piisavas koguses aktiivsütt ja mürgistuse põhjustaja seostub hästi aktiivsöega, ei ole mõtet maoloputust teostada. Maoloputus olla efektiivne ka mitmete tundide möödudes, kuna antikoilinergilised ravimid aeglustavad mao tühjenemist. Maoloputust ei tohiks siiski teostada rutiinselt, kuna võrreldes aktiivsöe manustamisega ei ole tõestatud selle suuremat efektiivsust. Teoreetiliselt võib maoloputus soodustada maosisu liikumist peensoolde, kus selle imendumine veelgi suureneb.
KVETIAPIIN Ravi:
– suure jaotuvuse tõttu ei ole tõenäoliselt kasu forsseeritud diureesist, hemodialüüsist, hemoperfusioonist.
– teadvuse taseme jälgimine ja hingamisfunktsiooni tagamine.
– hüpotensiooni raviks ennekõike infusioonravi. Adrenaliin ja dopamiin ning muud beeta-adrenergilise aktiivsusega ained võivad süvendada hüpotensiooni. Paremaks valikuks on alfa-adrenergilisi retseptoreid mõjutavad ained nagu noradrenaliin ja fenüülefriin.
– krampide ja rütmihäirete ravi üldiste põhimõtete kohaselt. NB! Väldi QT-aega pikendavaid ravimeid nagu disopüramiidi, prokaiinamiidi ja kiniini.
– raske mürgistuse korral maksafunktsiooni jälgimine, vajadusel EKG-monitooring
11.10.2012
3
HALOPERIDOOL
• Haloperidol 1.5mg; 5mg; tilgad 2mg/ml 10ml
• Suukaudsel manustamisel saabub toime ca 1h; max. toime 2-6h.
• Lihasesse manustamisel saabub maksimaalne kontsentratsioon 20 minutiga ja i/v manustades 1 tunniga.
• Poolestusaeg on umbes 20h
• NB! aktiivsed metaboliidid (10-20 % haloperidooli efektiivsusest), mille poolestusaeg on üle 50 tunni ja millest moodustub osaliselt uuesti haloperidool.
• Üksiku haloperidooli annuse täielik eliminatsioon võib kesta 2-4 nädalat
HALOPERIDOOL
• 100 mg põhjustas täiskasvanul keskmise raskusega mürgistuse
• 150 mg (2.7 mg/kg) põhjustas täiskasvanul krampe
• 300-1000 mg on põhjustanud mh. eluohtlikke kardiaalseid sümptomeid, millest on paranetud sümptomaatilise raviga
• 0.2 mg/kg võib põhjustada väikelastel mürgistussümptomeid (ekstrapüramidaalseid sümptomeid)
HALOPERIDOOL
• 100 mg põhjustas täiskasvanul keskmise raskusega mürgistuse
• 150 mg (2.7 mg/kg) põhjustas täiskasvanul krampe
• 300-1000 mg on põhjustanud mh. eluohtlikke kardiaalseid sümptomeid, millest on paranetud sümptomaatilise raviga
• 0.2 mg/kg võib põhjustada väikelastel mürgistussümptomeid (ekstrapüramidaalseid sümptomeid)
HALOPERIDOOL • Sveitsi mürgistusteabekeskus kogus kokku andmed 93 haloperidooli
üledoosi kohta. Laste keskmine annus oli 6 mg (0,46 mg/kg), noorte ja täiskasvanute annus 88 mg.
• Kõige tavalisemateks mürgistussümptomiteks olid ekstrapüramidaalsed (EP-)sümptomid (47 %) ja sedatsioon (34 %). EP-sümptomeid märgati veel 2 ööpäeva möödudes (annus 1-820 mg). Täiskasvanutel tekkisid EP-sümptomid sõltumata annuse suurusest, kuid lastel, kellel esines EP-sümptomeid, oli haloperidooli kogus (0,59 mg/kg) märgatavalt suurem kui sümptomiteta lastel (0,30 mg/kg). Ainult ühel patsiendil tekkisid peale 150 mg (2,7 mg/kg) haloperidooli võtmist krambid.
• Ühelgi patsiendil ei tekkinud eluohtlikku larüngospasmi. Järeldus: ägedad haloperidoolimürgistuse sümptomid on sageli kerged. Siiski tuleks kaaluda jälgimist haiglas, kuna võimalikud selged EP-sümptomid tekivad noortel ja täiskasvanutel sõltumata haloperidooli kogusest.
HALOPERIDOOL
• Sümptomid
– esmasteks sümptomiteks on tavaliselt unisus
ja ekstrapüramidaalsed sümptomid.
– raske mürgistuse korral võivad ilmneda ka
südame rütmihäired, krambid,
hingamisdepressioon ja teadvusetus.
– NB! MNS
HALOPERIDOOL Ravi
– aktiivsüsi ja maoloputus
– hemoperfusioon ja hemodialüüs ei anna efekti, kuna ravimil on suur jaotuvus ning ka suur plasmavalkudega seondumine
– EKG-monitooring ja elutähtsate funktsioonide jälgimine (EKG jälgimine asümptomaatilistel patsientidel ad 4 tundi ja sümptomitega patsientidel vähemalt 24 tundi).
– vee- ja elektrolüüdi- ning happe-alustasakaalu korrigeerimine
– enamasti piisab hüpotensiooni raviks infusioonist. Vajaduse korral võib manustada vasopressoreid nt. dopamiini (esmajärjekorras) või noradrenaliini. NB! Teoreetilistele andmetele ja ühele juhtumikirjeldusele toetudes (tegemist oli kloorpromasiini üledoosiga) ei ole dopamiin ilmtingimata efektiivne ja võib isegi hüpotensiooni süvendada. Juhul, kui hüpotensioon dopamiinile ei reageeri, proovi noradrenaliini.
– krampide ja rütmihäirete ravi üldiste põhimõtete kohaselt.
– EPS raviks võib manustada antikolinergilisi aineid, nt biperideeni, mille annus on täiskasvanule 2-5 mg i/m või aeglaselt i/v. Annust võib vajaduse korral 30 minuti pärast korrata. Akinedon 2mg - 1...4 mg (½…2 tabletti) 1 kuni 4 korda ööpäevas
11.10.2012
4
ZOPIKLOON
• Imovne; Somnols; Zopitin 7.5mg
• Toime ilmneb 15-20 min möödudes.
• Maksimaalne kontsentratsioon 1-1.5 h.
• Eliminatsiooni poolestusaeg on 3.5-6.5 h
• Toksilisus on indiviiditi väga erinev!
• Sõltub tolerantsist. Potentseerivad alkohol
jt. KNS-i pärssivad ained.
ZOPIKLOON
• 50-100 mg on põhjustanud täiskasvanutel kergeid ja keskmise raskusega mürgistusi
• 187 mg, manustatuna koos alkoholiga, põhjustas täiskasvanul raske mürgistuse
• 22.5-50 mg on põhjustanud täiskasvanutel kergeid mürgistusi
• 100 mg põhjustas täiskasvanul teadvusetust
• 225 mg + 2 pudelit veini põhjustas täiskasvanul vaid unisust
• 300 mg põhjustas unisust, mis möödus maoloputuse ja flumaseniili manustamise järgselt
• ad 340 mg on enamasti põhjustanud pikaaegset und, väsimust, letargiat ja ataksiat
ZOPIKLOON
• ca 150 mg, manustatuna koos alkoholiga, osutus 29-aastasele letaalseks
• 5 mg põhjustas 1.5-aastasel kerge mürgistuse
• 7.5 mg põhjustas 3-aastasel nägemishäireid ja rahutust
• 22.5 mg põhjustas 14-aastasel unisust ja hiljem öist ärkvelolekut
• ca 30 mg põhjustas 6-aastasel keskmise raskusega mürgistuse
• max 52.5 mg põhjustas 2-aastasel maoloputuse ja aktiivsöe manustamise järgselt unisust
• 202.5 mg põhjustas 15-aastasel unisust, puterdavat kõnet, hüpotensiooni ja segasust
– Soovitatav algannus on 0,2 mg i/v 30 sek jooksul, oodata 60 sek. Kui soovitud tulemust pole, võib manustada täiendavalt 0,3 mg i/v. Vajadusel 60 sek pärast uus doos 0,5 mg i/v, mida korrata vajadusel iga 1 min järel max doosini 3 mg. Vajadusel võib manustada ka suuremaid max. annuseid. Kuna flumaseniili toime kestab 1-5 h, võib osutuda vajalikuks korduvate annuste manustamine ning seda võib teostada infusioonina 0,2-1 mg/h(3) [0,5 mg/h] 1,3,5
– Üle 1- aastastele soovitatakse algannuseks 0,01 mg/kg ( max 0,2 mg) i/v 15 sek jooksul. Kui 45 sek jooksul efekti pole, manustada lisaks 0,01 mg/kg (max 0,2 mg) i/v, vajadusel korrata 60 sek vahedega( max 4 korda), kõige rohkem 0,05 mg/kg või max doosini 1 mg 1,3.
– Alla 1-aastaste kohta on andmed ebapiisavad.
• Maksapuudulikkusega haigetel on flumaseniili eliminatsioon aeglasem - tiitrida hoolega annust. Neerupuudulikkusega haigetel ei ole annuste muutmine vajalik.
SSRI
• Toksilisus: – alla 600 mg on põhjustanud täiskasvanutel vaid
kergeid mürgistusi
– üle 600 mg on põhjustanud täiskasvanutel keskmise raskusega ja raskeid mürgistusi.
– NB! võivad isegi väikesed tsitalopraami kogused koos MAO-inhibiitoriga (nt moklobemiid) tarvitades põhjustada kiiresti raskekujulist, isegi fataalset serotoniinisündroomi.
11.10.2012
6
SSRI
• 2002-2005-l aastal kuues USA Mürgistusteabekeskuses retrospektiivselt teostatud uuringu andmetel osutus estsitalopraam ägedate mürgistuste korral vähem toksiliseks kui tsilopraam; krampe ning värinaid esines enam tsilopraami mürgistuste korral. Tsitalopraami mürgistuste ravis tuleks keskenduda krampide preventsioonile ning südametööd tuleks jälgida mõlema mürgistuse korral.Uuringus käsitleti 374 tsialopraami ja 421estsitalopraami mürgistusjuhtumit.Keskmiselt manustatud annused oli 310 mg tsitalopraami ja 130 mg estsitalopraami. Kõige sagedasemateks sümptomiteks olid mõlemas grupis tahhükardia, unisus, hüpertensioon ja oksendamine. Krampe (30 vs.1) ja värinaid (32 vs. 13) esines enam tsitalopraami grupis. QTc aja pikenemist esines 14 tsitalopraami ja 7 estsitalopraamimürgistuse korral. Alla 6-aastaste laste vanusegrupis olid mõlema mürgistuse peamisteks sümptomiteks unisus, iiveldus, oksendamine ja tahhükardia. Krampe selles vanusegrupis ei esinenud.
Hayes BD, Klein-Schwartz W, Clark RF, Muller AA, Miloradovich JE.
Comparison of toxicity of acute overdoses with citalopram and escitalopram.
Emerg Med 2010; 39: 44-8.
SSRI
• 2009.aastal avaldatud estsitalopraami mürgistusi puudutava uuringu andmetel oli 79 juhtul keskmiseks manustatud annuseks 140mg (IQR 75- 260 mg; range 20-560 mg). 46-l juhul oli estsitalopraam ainsaks manustatud ravimiks või ülejäänud manustatud ravimid ei olnud toksilised. Keskmine haiglas viibimise aeg oli kliiniliselt oluliste kombineeritud mürgistuste korral 19 tundi (IQR 9-33h). Ainult estsitalopraami manustanute keskmine haiglas viibimise aeg oli 12 tundi ( IQR 7-19 h). Serotonergiline toksilisus avaldus 46-st estsitalopraami ainsa ravimina manustamise korral vaid 7 juhul (15%), kuid kombineeritud mürgistuste korral (33 juhtu) vaid ühel juhul. Peamisteks sümptomiteks olid kloonused ja hüperrefleksia. Erinevalt kombineeritud mürgistuste grupist oli KNS-i depressiooni tekkimine ja sellest tulenev vajadus intensiivravi jäerele estsitalopraami ainsa ravimine manustanute hulgas haruldane. Bradükardia (<60 x/min) ilmnes 11 juhul (14%) ja QT-aja pikenemine 11 juhul (14%). Surmajuhtumeid, krampe ja eluohtlikke rütmihäireid ei registreeritud. Uuringuga järeldati, et peamisteks estsitalopraami mürgistuste sümptomiteks on serotonergilised sümptomid, QT-aja pikenemine ja bradükardia.
.van Gorp F, Whyte IM, Isbister GK. Clinical and ECG effects of escitalopram overdose. Ann Emerg
Med 2009; 54: 404-8
SSRI
• Sümptomid: – alla 600 mg-sed annused võivad täiskasvanutel
põhjustada tavaliselt kergekujulisi sümptomeid nagu iiveldus, oksendamine, peapööritus, värinad ja nägemise hägustumine. On kirjeldatud väsimust, unisust ja kerget tahhükardiat.
– üle 600 mg-ste annuste puhul võib esineda ka EKG-muutuseid ja krampe.
– võib põhjustada serotoniinisündroomi (rahutus, higistamine, elavnenud refleksid, värinad, tahhükardia ja teadvusetus. Võivad tekkida krambid, hüpertermia, hüpertensioon ja DIC). Seisund võib lõppeda surmaga.
– konkreetsete juhtumite määratlemine, mille puhul on vajalik erakorralise meditsiini osakoda pöördumine ning milline peab olema haiglaeelne etapp
– tegevusjuhised aitavad optimiseerida patsientide tervenemist, hoida ära asjatuid pöördumisi erakorralise meditsiini osakondadesse, vähendada ravikulutusi, ning vähendada patsientide ja nende hooldajate elurütmi häireid
SSRI
1) Kõik haiged, kelle puhul kahtlustatakse suitsiidkatset, tahtlikud kuritarvitamise juhtumid ning kuritegeliku kahtlusega juhtumid (laste kuritarvitamine, hooletusse jätmine) tuleb toimetada erakorralise meditsiiini osakonda. Antud soovitus ei peaks sõltuma manustatud annusest
2) Kõik sümptomaatilised patsiendid v.a kergete sümptomitega (oksendamine, unisus (tavalisel häälel ja kergel puudutusel äratatav), müdriaas, diaforees) peaks toimetama EMO-sse. Sõltuvalt haige seisundist ja haigla kaugusest võib kaaluda kiirabitransporti.
3) Asümptomaatilised või kergete sümptomitega patsiendid, kelle puhul on tegemist mitte-tahtliku ravimi manustamisega annuses kuni 5 terapeutilist annust ( citalopram 100 mg, escitalopram 50 mg, fluoxetine 100 mg, fluvoxamine 250 mg, paroxetine 100 mg, sertraline 250 mg) võib jälgida kodus soovitusega helistada tagasi MTK-sse sümptomite tekkimisel
SSRI
4) MTK-d peaksid teostama kontrollkõnesid patsiendile 8 tunni jooksul. Jälgimise soovitamisel tuleb arvestada ka kellaajaga – normaalsel uneajal jälgimisel võib olla raske tuvastada toksilisuse ilmnemist. Seega võib soovitada öisel ajal toimunud mürgistuste korral haiglasse jälgimisele pöördumist
5) Oksendamise esilekutsumine ei ole näidustatud
6) Võib kaaluda aktiivsöe manustamist, kuna krambioht ning teadvuskotuse oht on madalad. Tahtmatu mürgistuse korral ei saa soovitada rutiinset haiglavälist aktiivsöe manustamist
7) Bensodiasepiinid krampide ning BZD ja aktiivset jahutamist serotoniinisündroomist tingitud hüpertermia korral.
11.10.2012
7
SSRI
• Ravi:
– aktiivsüsi ja maoloputus
– krampide ravi üldiste põhimõtete kohaselt
– elektrolüütide monitooring
– EKG-jälgimine, kui annus ületab 600 mg. EKG normaliseerub enamasti 12-24 tunniga
– SEROTONIINISÜNDROOM: Kergete sümptomite korral piisab ravimi manustamise lõpetamisest. Hüpertermia korral tuleb alustada kohest jahustamist ning vajadusel manustada lihasrelaksante. Krampide korral manustada diasepaami ning vajadusel patsient intubeerida. Krampide jätkumise korral tuleb patisent viia tiopentaal-narkoosi. Dantroleen võib avaldada positiivset efekti hüpertermia või lihasjäikuse korral. Rasketel juhtudel on kasutatud ka metüsergiidi
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
• Saroten, Amitryptiline 10, 25, 50mg
• Klomipramiin (Anafranil) 10, 25,75mg
• Noritren 25mg
• P/o manustamisel max. konts. 2-8h.
• Üleannustmise korral võib tablettide imendumine olla aeglustunud antikolinergilise toime tõttu või tabletikogumike moodustumise tõttu.
• Osa tablette võib olla seedetraktis isegi ööpäevi
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
• Toksilisus
– 10-20 mg/kg võib põhjustada täiskasvanul keskmise raskusega mürgistust
– 30- 40 mg/kg võib osutuda ilma ravita täiskasvanule letaalseks
– 15-20 mg/kg võib osutuda lapsele letaalseks
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
• Sümptomid – KNS-i nähud (teadvushäired ja krambid) ja kardiaalsed
sümptomid (juhtehäired, rütmihäired ja raske hüpotensioon).
– antikolinergilised sümptomid, kuid raske mürgistuse korral ei
pruugi need avalduda. Tõsised sümptomid ilmnevad enemasti 6
tunni möödudes üleannustamisest ja võivad kesta enam kui 24
tundi .
– algselt kergena näiv mürgistus võib muutuda tundidega
eluohtlikuks. Enamasti saabub surmlõpe tritsüklisliste
antidepressantide mürgistuste korral esimeste 12-24 tunni
jooksul
– haiglaravil olevate patsientide surevus on 2-3 %
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
• Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-
– konkreetsete juhtumite määratlemine, mille puhul on vajalik erakorralise meditsiini osakoda pöördumine ning milline peab olema haiglaeelne etapp
– tegevusjuhised aitavad optimiseerida patsientide tervenemist, hoida ära asjatuid pöördumisi erakorralise meditsiini osakondadesse, vähendada ravikulutusi, ning vähendada patsientide ja nende hooldajate elurütmi häireid
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
1) Tahtliku enesekahjustamise ning kuritahtliku manustamise kahtlusega patsiendid peaksid koheselt haiglasse pöörduma
2) Äge TCA manustamine vanuses alla 6 eluaastat ja teised ilma tahtliku enesekahjustuse kahtluseta peaksid läbi täiendava läbivaatuse ja anamneesi võtmise (segamürgistused, krambid, rütmihäired). NL ja CV haigustega inimesed tuleks toimetada EMO-sse väiksema TCA annuse korral kui teised patsiendid. Sama kehtib ka juhtumite korral, mil koos TCA-ga on manustatud teatud ravimeid. Haigeid tuleks transportida kiirabi poolt jälgituna.
3) Sümptomaatilised patsiendid (nõrkus, uimasus, värinad, südamepekslemine) peavad pöörduma EMO-sse.
4) Järgmiste annuste manustamise järgselt tuleks kaaluda EMO-sse pöördumist: annus, mis ületab ühekordse maksimaalse terapeutilise annuse või annus, mis on võrdne või suurem madalaimast raporteeritud toksilisest annusest. Kõikide TCA-de v.a nortriptüliin, desipramiin, trimipramiin, protripüliin, on see annus >5 mg/kg. Nortriptüliinil, trimipramiinil ja desipramiinil on see annus >2.5 mg/kg; Protripüliinil >1 mg/kg
11.10.2012
8
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID 5) Oksendamise esilekutsumine on vastunäidustatud
6) aktiivsütt manustada haiglaeelsel etapil vaid meditsiinipersonali poolt vastunäidustuste puudumisel. Aktiivsöe manustamine ei tohiks viivitada transporti haiglasse
7) Patsientidid, kes on 6 tundi peale kogemata suurema annuse ravimi võtmist asümptomaatilised ei pea pöörduma haiglasse • Mürgistusteabekskuse personal peaks tegema patsientidele korduva kontrollkõne 4
tunni möödudes patsiendi esmasest kõnest ning seejärel vastavalt vajadusele sobiva intervalliga
8) TCA-de üledoosiga patsinedile EKG. Laia kompleksiga tahhükardia korral (QRS üle100 msec koheselt haige stabiliseerimine ja naatriumbikarbonaat)
9) Sümptomaatilised patsiendid võivad vajada haiglaeelses etapis ravi
10) Na-bikarboaadi manustamine võib olla kasulik
11) Krampide korral BZD
12) Flumaseniili ei soovitata
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
Ravi:
– asümptomaatilisi patsiente soovitatakse jälgida 6 tundi
(EKG ja QRS on normaalsed; patsiendil võib olla mööduv
siinustahhükardia).
– NB! Ravimite imendumine võib olla aeglustunud
– aktiivsüsi (+ vajadusel maoloputus ja sooleloputus) isegi
monitori all min. 24 tunni vältel. Edasi vaid patsiendid,
kellel on esinenud märkimisväärseid rütmihäireid.
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
Ravi:
– agressiivne sümptomaatiline ravi (hingamisfunktsiooni ja südametöö tagamine) ning seerumi alkaliseerimine on ravi olulisimateks aspektideks.
– hingamisfunktsiooni, südametöö, HAT ning vee- ja lektrolüütide tasakaalu pidev jälgimine vähendab kardiovaskulaarsete komplikatsioonide tekkimise ohtu.
– teadvushäirete tekkimisel tuleks patsient koheselt intubeeerida.
– seerumi alkaliseerimine (pH ad 7.55 naatriumbikarbonaadi infusioon ja vajadusel ka hüperventilatsioon) leevendavad kardiaalseid sümptomeid (eriti kui QRS-aeg on pikenenud või esinevad rütmihäired). Patsient tuleks enne kardiaalsete ravimite manustamist alkaliseerida.
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
• TTA-d on nõrgad alused ja alkalisatsioon suurendab ioniseerimata ravimi hulka ja seeläbi selle seondumist
• 1-2 mmol/kg NaHCO3 1-2 min jooksul boolusena
• Annus võib suurendada VT korral ja korrata kuni vere pH on 7.5–7.55
TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID
Ravi: – hüpotensioon korrigeerub enamsti infusioonravi ja
alkaliseerimisega. Vajadusel dopamiini või noradrenaliini. Samuti võib kasutada dobutamiini, adrenaliini ja glükagooni.
– Rütmihäirete ravi üldiste põhimõtet kohaselt. Vastunäidustatud on kinidiini, didopüramidiini, flekainiidi ja propafenooni manustamine.
– vajadusel tuleb teostada kardioversioon, paigaldada ajutine kardiostimulaator
– tahhüarütmiate korral võib kasutada beetablokaatoreid.
– krampide ravi üldiste põhimõtete kohaselt
Tänan tähelepanu eest!
11.10.2012
1
DIABEEDIRAVIMID
PARATSETAMOOL
SALITSÜLAADID
Kristiina Põld
Mürgistusteabekeskus
Põhja-Eesti Regionaalhaigla
DIABEEDIRAVIMID
• Sulfonüüruurea derivaadid (glipisiid,
glibenklamiid (Maninil), gliklasiid
(Diaprel), glimepiriid (Amaryl)
• Metformiin
• Megletiniidid
• Insuliin
GLIPISIID
• Vere glükoosisisaldust vähendav aine,
sulfoonamiid, kusihappe derivaat.
• GLIBENESE GITS tabl 10mg N30
• GLIBENESE GITS tabl 5mg N30
• Maksimaalne kontsentratsioon saabub
1-3 tunniga.
• Eliminatsiooni poolestusaeg on ca 2-5 h
GLIPISIID • Toksilisus:
– Normaalne ööpäevane annus on 2,5-20 mg/ööpäevas
– 1 tablett (5 mg) on põhjustanud 1-4-aastastel hüpoglükeemiat
– RAVIM, MILLE 1TABLETI MANUSTAMINE VÕIB PÕHJUSTADA FATAALSE MÜRGISTUSE 10 KG KAALUVAL LAPSEL
– 10 mg põhjustas 90-aastasel mehel raske mürgistuse
– 40 sulfonüüluurea üledoosi võtnud patsienti hõlmanud uurimuses tekkis hüpoglükeemia 31-l (78 %) patsiendil (1)
GLIPISIID
• Sümptomid:
– äge glipisiidimürgistus võib põhjustada kauakestvat hüpoglükeemiat.
– sümptomid (mh unisus, meeltesegadus, pearinglus ja teadvusetus) võivad ilmned isegi 24-tunnise viibega ja võivad kesta mitu ööpäeva.
– patsiendi seisund võib ootamatult halveneda, isegi peale näilikku tervenemist.
GLIPISIID
Ravi: – aktiivsüsi ja maoloputus
– kodus manustada teadvusel olevale patsiendile 10-20 mg kiiresti imenduvaid süsivesikuid (nt 4-6 suhkrutükki või 1-2 klaasi suhkrusisaldusega karastusjooki)
– sulfonüüluurea üledoosi võtnud patsiente tuleks jälgida vähemalt 24 tunni vältel haiglasse.
– pulsi, hingamise, vererõhu ja teadvuse taseme jälgimine iga tunni aja tagant
– hüpoglükeemia ravi: i.v.-glükoos, veresuhkru mõõtmine iga tunni aja tagant, vähemalt 24-tunnine jälgimine
– monitoori: Astrup, vee- ja elektrolüütidetasakaal ning maksa- ja neerufunktsioon
– hüpotensiooni ja krampide ravi üldiste põhimõtete kohaselt
– 30 TÜ põhjustas täiskasvanust mitte-diabeetikul segasust ja teadvushäireid
– 800 TÜ ja 3200 TÜ on põhjustanud täiskasvanuil (diabeetikutel) püsiva ajukahjustuse, teisest küljest on isegi 3200-ühikulistest annustest tervenetud komplikatsioonideta.
INSULIIN
• Sümptomid:: – ägeda insuliini üledoosi korral on tavaliseks leiuks
hüpoglükeemia, mille sümptomeiks on mh.näopunetus, väsimus, meeltesegadus, iiveldus, nälg, peavalu ja tahhükardia.
– raske mürgistuse korral esineb lisaks ka krampe, teadvusekaotust, rütmihäireid ja hüpokaleemiat.
– pikatoimeliste insuliinide toime võib ilmneda alles mitme tunni möödudes üledoosi manustamisest.
– juhul, kui organismi oma glükoosisisaldust tasakaalustav mehhanism küllastub, tekib raske hüpoglükeemia, mis võib põhjustada püsivat aju- ja südamelihasekahjustust
INSULIIN
• Ravi: – insuliin ei imendu seedetraktist. Parenteraalse
manustamise korral aktiivsüsi, maoloputus kasutud
– kodus manustada teadvusel olevale patsiendile 10-20 mg kiiresti imenduvaid süsivesikuid (nt 4-6 suhkrutükki või 1-2 klaasi suhkrusisaldusega karastusjooki)
– juhul, kui üledoos on kerge ja patsient on diabeetik ning oskab ise vere glükoosisisaldust jälgida ning kerget hüpoglükeemiat ravida, võib olukorda kodus jälgida. Juhul, kui ilmnevad kauakestvad või süvenevad sümptomeid -> arsti juurde/haiglasse.
– lapsed ja mitte-diabeetikud tuleb toimetada haiglasse.
11.10.2012
4
INSULIIN
– hüpoglükeemia ravi: i/v -glükoos, vajaduse korral glükagoon, veresuhkru regulaarne mõõtmine, alguses 15-30 minuti tagant, hiljem 1 tunni tagant. Glükoosi infusiooni võib vaja minna kuni ad 6 ööpäeva (7).
– pulsi, hingamise, vererõhu ja teadvuse taseme jälgimine tunniajaste vahedega
– Astrup, vedeliku- ja elektrolüüditasakaal (eriti kaalium, magneesium, fosfaat) regulaarselt, sõltumata patsiendi kliinilisest seisundist, EKG vajadusel, hüpotensiooni raviks infusioon ja vajaduse korral nt dopamiin
– krampide raviks nt diasepaam
– asümptomaatilisi, aspartinsuliini ja lisproinsuliini manustanud patsiente soovitatakse jälgida 2 tundi, lühitoimelisi insuliine manustanuid - 4 tundi ja pikatoimelisi insuliine manustanuid - 12 tundi.
– sümptomitega patsiente soovitatakse jälgida vähemalt ööpäeva jooksul (hüpoglükeemia võib tekkida aeglaselt ja kesta 12-96 tundi, hüpoglükeemiline kooma võib pika toimega insuliinitoodete korral tekkida alles 18-36 tundi peale üledoosi)
PARATSETAMOOL
(TOKSILISUS)
• 150 mg/kg täiskasvanul
• 200 mg/kg lapsel (terapeutiline annus üle 3-
kuustele 15 mg/kg p.o. või p.r., maksimaalselt
3 korda ööpäevas)
• eelneva maksakahjustusega isikutel toksiline
annus madalam
PARATSETAMOOL
(SÜMPTOMID)
• 24h jooksul iiveldus, oksendamine, isutus,
kõhuvalud, higistamine
• 24-48h jooksul muutused analüüsides
• 2-5 päeva jooksul kujuneb välja
maksakahjustus
PARATSETAMOOL
(SÜMPTOMID)
• Aktiivsüsi
• Maoloputus
• Atsetüültsüsteiin:
- 150mg/kg 200ml 5%Glc i.v 15 min jooksul
- 50mg/kg 500ml 5%Glc 4h jooksul
- 100mg/kg 1000ml 5% Glc 20h jooksul
↓
SALITSÜLAADID
(TOKSILISUS)
• 150 mg/kg kerged G/I nähud või
asümptomaatiline
• 150 - 300 mg/kg kerge mürgistus
• 300 - 500 mg/kg raske mürgistus
• üle 100 mg/kg/24h üle 48h jooksul toksiline
• Nb! moodustab konglomeraate
11.10.2012
5
SALITSÜLAADID
(TOKSILISUS)
• Alla 18-aastaste puhul ei soovitata kasutada palaviku korral esmavaliku ravimina, kuna see suurendab viiruslike põletike (tuulerõuged, gripp) puhul Rey sündroomi riski, mille sümptomeiks on maksafunktsiooni häired ja ootamatud kesknärvisüsteemi sümptomid nagu entsefalopaatia.Muude juhtudel on sellegipoolest kasutatud järgnevaid annuseid:
• 9-15-aastased: 500 mg maksimaalselt 3 korda ööpäevas
• 5-8-aastased: 250 mg maksimaalselt 3 korda ööpäevas
• 3-4-aastased: 125 mg maksimaalselt 3 korda ööpäevas.
• uriini alkaliseerimine suurendab märgatavalt salitsülaadi eritumist. Alkaliseerimiseks kasutatakse naatriumbikarbonaati, mille puhul efekti saavutamine eeldab kaaliumipuudulikkuse kõrvaldamist.
• Alkaliseerimist soovitatakse keskmise raskusega mürgistuse korral, täiskasvanute puhul üle 3600 mikromol/l sisalduse korral ja lastel ning vanuritel 2520 mikromol/l ületava sisalduse korra
O KAEBUSED O Algus 1-2 tunniga (mõnest minutist 12 tunnini). Kui kaebused
algavad hiljem kui 24h, on organofosfaadi-mürgistus ebatõenäoline.
O Süljevoolus, higistamine, kõhulahtisus bradükardia, hüpotensioon on esimesed sümptomid. Raskete mürgistuse korral segasusseisund, ataksia, hingamisseiskus.
O RAVI O Raskete mürgistuste korral hingamisfunktsiooni jälgimine ja
krampide ravi diasepaamiga O Kui ainet on neelatud – aktiivsüsi ASAP O Atropiin muskariinsete toimete blokeerimiseks -
esmavalikuravim. O Antidoot (oksiimid)
PUTUKATÕRJEVAHENDID (ORGANOFOSFAADID)
KEEMILISED SÄÄSETÕRJEVAHENDID: di-etüül-toluamiid
– DEET kontsentratsioon erinev: -> 50%
– Alkoholisisaldus -> 40%
kiire imendumine ja raskete mürgistuste korral on sümptomid ilmnenud juba 30 minuti möödudes
seedehäired
peavalu, teadvushäired
on neurotoksiline, täpset toimemehhanismi ei tunta,
lapsed tundlikumad
Surmajuhtumid on haruldased
EI!: maoloputusele, oksendamisele
p.o korral: aktiivsüsi, korduvas annuses
sümptomaatiline ravi
raske mürgistuse korral: maksa- ja neerufunktsioon!
PUTUKATÕRJEVAHENDID (DEET)
• Püretriinid imenduvad seedetraktist hästi.
• Nahalt ja hingamisteedest ei imendu olulisel määral.
• Metaboliseeruvad organismis kiiresti mürgituteks metaboliitideks.
• Patsiendi hindamisel arvesse võtta kaasuvate ainete
toimet tootes (lahustid, süsivesnikühendid,
organofosfaadid, karbamaadid). NB! Sipelgamürgid
sisaldavad tihti kaasuvalt organofosfaate.
• Võivad põhjustada anafülaktilisi reaktsioone
PUTUKATÕRJEVAHENDID (PÜRETRIINID, PÜRETROIDID)
11.10.2012
10
KAEBUSED: • Peavalu, väsimus, uimasus, iiveldus • Tajuhäired, tasakaaluhäired jne
Suurem osa siiski ei kaeba midagi
• Väga noored lapsed on tõenäoliselt püretriinide mürgistusele
vastuvõtlikumad kuna organism ei pruugi efektiivselt hüdrolüüsida püretriinestreid (Poisindex 09/11 „PYRETHROIDS“)
• Allergilised reaktsioonid püretriinide korral, II tüübi püretroidid ohtlikumad
tsüano-kompleksi tõttu
• Piperonüül butoksiidi kasutatakse sageli püretriin-insektsiidides sünergilise lisainena ning võib suurendada toodete toksilisust.
• Ravi raske mürgistuse korral: aktiivsüsi
• NB! Kuna paljud tooted sisaldavad ka süsivesinik-lahusteid!
PUTUKATÕRJEVAHENDID (PÜRETRIINID, PÜRETROIDID)
O Fenoksühapped
O MCPA
O dikloroprop
O Sulfonüüluuread
O Glüfosaat
O Dikvaat
HERBITSIIDID (UMBROHUTÕRJE)
O Vere hüübimist takistavad ained, ka nn supervarfariinid
O kumatetralüül
O brodifakum
O bromadioloon
O difenaakum
O Vesiniktsüaniid
O Alfakloraloos (KAPO)
RODENTSIIDID EHK ROTIMÜRGID
11.10.2012
11
Toime ( 8-48) 24-tunni, max 72 tunni möödudes aine tarvitamisest:
INR kohe ja uus analüüs 48-72 h pärast
Analüüsides (INR) on antikoagulantide toime määratav ööpäeva möödudes. Usaldusväärne
analüüsi tulemus peale 48 h manustamisest.
Viivitamatult arstile:
O kaebustega patsiendid
O suitsiidi eesmärgil söönud rotimürki
O korduvalt kokkupuutunud rotimürgiga
O rasedad
Perearstile konsultatsiooniks:
O Kogemata neelamisel, söödud toimeaine kogus on üle 1mg, pt. on sümptomiteta---- INR
kontroll 48-72 h pärast
Kodune jälgimine, ilma eriliste ravisoovitusteta või laborianalüüsita
O Kogemata neelamisel kui toimeaine kogus on alla 1 mg ( ehk üldiselt kõik alla 6 aastaste laste
kogemata manustamised)
O Näiteks 20g ( 4 spl) kaerahelbeid sisaldavat toodet // konts. 50 mg/kg // sisaldab 1 mg
toimeainet või 1 vahasööt // 50 mg/kg // sisaldab 1 mg toimeainet.
O Professionaalidele mõeldud tooted sisaldavad toimeainet rohkem, nt. Rakumin-pulber.
RODENTSIIDID EHK ROTIMÜRGID
TAIMEKASVUREGULAATORID KLOROMEKVAATKLORIID
O Kasutatakse teraviljade kõrte tugevdamiseks ja lamandumisriski vähendamiseks ning ka toataimede kasvu reguleerimiseks.
O Aine ei ole atsetüülkoliini-estareaasi inhibiitor, kuigi ilmnevad
sümptomid meenutavad atsetüülkoliini-esteraaside inhibiitorite poolt
põhjustatud mürgistusi.
O S:suurenenud süljevoolus ja oksendamine, bradükardia, ventrikulaarsed rütmihäired, teadvusetus, krambid,
hingamisdepressioon -> südameseiskus
O manustada aktiivsütt. Oksendamise esilekutsumine on vastunäidustatud. Maoloputuse teostamist võib kaaluda, kuid sageli on see aine kiire imendumise tõttu kasutu.
O Monitoori mürgistuste korral EKG-d vähemalt 4 tunni jooksul (olenemata manustatud aine kogusest).
O Atropiin EI OLE spesiifiline antidoot, vaid võib hoopiski patsiendi üldseisundit halvendada.
Alkohol Oluline on süsinikuahela pikkus:
O Madalad alkoholid: toksilised:
O C1 Methanol (CH3OH),
O C2 Ethanol (C2H5OH)
O Kõrgemad alkoholid laialt kasutusel:
Mida kõrgema alkoholiga tegu, seda vähem ta lahustub vees ja seda ohutum on ta inimesele.
O küllastunud rasvalkoholid süsinikuahela pikkusega C8, C10, C12, C14, C16 ja C18:
O kaprüülhape C8,
O kapriinhape C10,
O lauriinhape C12,
O müristiinhape C14,
O palmitiinhape C16 ja steariinhape C18 (olemas organismis)
11.10.2012
12
Toksiliste alkoholide ja glükooleetrite
diferentsiaaldiagnostika
ATSIDOOS JOOVE KNS
depressant
NEERU-
TOKSILISUS
OKSALAADID
ETÜLEEN-
GLÜKOOL +++ 0
+++ ++++ +++
GLÜKOOL-
EETRID +++ 0
+++ ++ +/-
DIETÜLEEN-
GLÜKOOL ++ 0
+++
++++ 0*
ETANOOL 0 ++++ ++ 0 0
ISOPROPÜÜL-
ALKOHOL 0 ++ +++
0 0
METANOOL ++++ + + 0 0
Ford MD et al. Clinical toxicology, 2001. *VANEMATES LOOMKATSETES. The Nordic Glycol Ether Project EMMA
Etanool
Metanool Etüleenglükool
Alkohol
dehüdrogenaas
Fomepisool
Etanool
Formaldehüüd
Aldehüüd dehüdrogenaas
Sipelghape
Atseetaldehüüd
Glükool aldehüüd
Aldehüüd dehüdrogenaas
Glükoolhape
Foolhape CO2 + H2O
Glükooleetrid O Kasutatakse keemiatööstuses lahustitena ja koduses majapidamises
puhastusvahendites.
O Etüleen-glükool-mono-alküül-eetrite hulka kuuluvad järgnevad ained:
O etüleenglükool(mono)butüüleeter = 2-butoksüetanool, EGBE: C6H14O2 (ca 335 ml)
O etüleenglükool(mono)etüüleeter = 2-etoksüetanool, EGEE
O etüleenglükool(mono)fenüüleeter = 2-fenoksüetanool, EGFE
O etüleenglükool(mono)isopropüüleeter = ispropüülglükool, EGIE
O etüleenglükool(mono)metüüleeter = 2-metoksüetanool, EGME C3H8O2 (ca 100 ml )
Imenduvad hästi suu kaudu, naha kaudu ja sissehingates.
ca 2 ml 100 %-list EGBE-d, EGEE-d ja EGME-d p.o võib põhjustada
10-kilosele mürgistuse sümptomeid.
11.10.2012
13
• ....on kasutusel laialdaselt kui lahusti, antiseptik, desinfektant ning
kodudes laialdaselt kasutusel ka piirituse 70% lahusena.
• Erinevalt etüleenglükoolist ja metanoolist ei teki IPA metabolismil
toksilisi metaboliite ning seetõttu on tema toksilisus väiksem.
O IPA metaboliseerub alkohol dehüdrogenaasi toimel atsetooniks
poolestusajaga 2,5-3h ning andes väljahingatavale õhule
märgatava lõhna.
O Võib anda seedetrakti ärritusnähte -> gastriit
Isopropüülalkohol (IPA)
O Toksilisus varieerub tugevasti, sõltudes:
O eelnevast tarvitamisharjumusest;
O ravi saabumise algusest;
O paralleelselt kasutatavatest antidepressantidest.
Isopropüülalkohol (IPA)
• Kliiniline pilt:
– Sõltub tarvitatud kogusest alates tavalise joobe pildist,
kuni hingamise seiskumiseni.
– Kõhuvalu, oksendamine, võimalik on ka veriroe.
– Metaboolne atsidoos on võimalik, kuid on kerge
Isopropüülalkohol (IPA)
11.10.2012
14
• Toksilisus: põhjustab KNS depressiooni,
hüpoglükeemiat
• Ägeda mürgistuse korral:
– Kerge ja keskmine mürgistus/joove. Hüpoglükeemia on
eelkõige lastel esinev probleem.
– Raske joobe korral esineb kooma, hingamisdepressioon
ja oht maosisu aspiratsioonile. Pupillid on kitsad, esineb
hüpotermia, hüpotoonia ja bradükardia.
Etanool
Toksilised alkoholid
O Etüleenglükool
O Külmumiskindladjahutusvedelikud
(antifriis/tosool)
O Küttesüsteemides
O Pidurivedelikud
O Metanool
O Klaasipuhastusvahendid
O Süütevedelikud
O antifriisi põhikomponent (kuni 95%),
O maitseb magusalt seetõttu võimalikud ka mürgistusjuhud
lastega.
O põhjustab ise vaid kergeid gastriidinähte, toksilised on tema
• suhteliselt ohutu aine, kuid selle metaboliidid, eriti
formiaadid, on eriti toksilised ained.
• imendub hästi ja kiiresti nii suukaudselt, inhaleerituna,
kui ka nahalt.
• Tmax 30-60 min, kuid metabolism aeglane (ca 24 h
möödudes).
• Formiaatide poolt põhjustatud atsidoosi toimel hakkab
pH langema min. ca 6 tunni möödudes.
• Lastel võib juba üks lonks põhjustada rasket mürgistust
• Suremus sõltub erinevatest faktoritest
O Metanoolimürgistuse diagnostika
O Anamnees
O Atsidoos, metaboolne
O Anionide vahe, osmolaarsuse vahe
O Veres:
O metanooli määramine
O sipelghappe kontsentratsiooni määramine
O Kliinilised sümptomid
Metanool
Metanoolimürgistuse kahtlus
AG < 20
OG > 25
AG > 20
OG > 25
AG > 20
OG < 25
AG < 20
OG < 25
Varane
staadium
Raviks:
1. NaHCO3, kui
esineb
metaboolne
atsidoos
2. Antidoot
3. Kaalu HD
vajadust
Raviks:
1. NaHCO3
2. Antidoot
3. Foolhape(B12)
4. HD
Raviks:
1. NaHCO3
2. Antidoot
3. Foolhape(B12)
4. HD
Vahepealne
staadium Hiline
staadium
Madal alkoholi
kontsentratsioon,
toksiline efekt
ebatõenäoline
1. Jälgida
2. Määrata
veregaasid
11.10.2012
16
Osmolaarsuse vahe
Kliiniline pilt
O Kujuneb tavaliselt 12-24h jooksul pärast tarvitamist (kui
tarvitatud lisaks etanooli, siis veelgi hiljem)
O Metanool erinevalt etanoolist ja ka etüleenglükoolist ei
põhjusta KNS olulist depressiooni.
O Varasteks kliinilisteks sümptomiteks on iiveldus, oksendamine
ja kõhuvalu. Need sümptomid võivad esineda ka mürgistuse
hilises faasis.
Etanool, kui antidoot • Vastunäidustused:
– Kui patsient kasutab ravimeid, mis võivad põhjustada disulfiram-etanool tüüpi reaktsiooni
– Kõrvaltoimed:
– Suukaudsel tarvitamisel: iiveldus, oksendamine, gastriit. Etanool võib ägestada ka pankreatiiti.
– Joove, sedatsioon ja hüpoglükeemia ning seda eelkõige lastel ja alatoitumusega inimestel
– Intravenoossel manustamisel flebiit(eriti juhtudel kui kasutatakse üle 10% etanooli lahust. Hüponatreemia kaasneb, kui kasutatakse Na+ vabasid infusioonilahuseid (näit. glükoosi lahus ilma elektrolüütideta)
– Tugev hüpereemia ja ortostaatiline hüpotensioon patsientidel, kellel esineb atüüpiline aldehüüd dehüdrogenaasi ensüüm (ALDH,50-80% Jaapani, Hiina ja Korea elanikest)
LEELISMETALLID (liitium, naatrium, kaalium, tseesium, frantsium) – reageerivad veega, tekivad hürdoksiidid, reageerivad ka hapete ja mittemetallidega jne
• Ema sõnul söönud laps ära ca 15 min tagasi Valsacomb (Valsartan:ARB+hüdroklorotiasiid) 160mg/12,5 mg tableti.
• Ema sai osa tabletist veel suust kätte. Üritas lapsele näppe kurku ajada, kuid oksendamist ei vallandunud. Küsib mida teha, kas on ohtlik?
• Aktiivsüsi
• Ema sõnul võimalik leida vaid ca 20 tabletti (soovitatud minimaalselt 40). Kuna laps asub saarel, kus kiire abi saamine ei ole võimalik soovitatud pöörduda mandrile.
• Õhtul - laps õhetab, eriti näo- ja ülakeha piirkond, temperatuur on ema sõnul justkui kergelt tõusnud
ACE-inhiibitorid
• Kasutusel aastast 1981
• Esimene esindaja captopriil
• Kasutatakse hüpertensiooni ja kaasasündinud südamepuudulikkuse ravis
• Omavad laia terapeutilist akent, on suhteliselt ohutud
• On esinenud nii tahtlikke kui ka juhuslikke mürgistusi
ACE-inhibiitorid
• Mõnede ACE-inhibiitorite puhul ei ole
põhjustanud täiskasvanu ööpäevase annuse
manustamine 1-5-aastastel märkimisväärseid
sümptomeid.
• Sümptomid:
– hüpotensioon.
– pearinglus, hüperkaleemia ja
neerupuudulikkus.
ACE-inhibiitorid
• aktiivsüsi
• jälgida RR, pulss, elektrolüüdid
• hüpotensiooni raviks ennekõike
infusioon, vajadusel dopamiin,
noradrenaliiin
• kerge mürgistuse korral tuleks patsiente
jälgida 6-8 h, raske mürgistuse korral
24-36 h
11.10.2012
2
Ca-antagonistid
• Kasutatakse:
– Stenokardia ravis
– Hüpertensiooni ravis
– Kardiomüopaatia ravis
– Supraventrikulaarsete rütmihäirete ravis
• Mürgistus:
– Kroonilise tarvitamise korral
– Tahtmatu või suitsidaalse tarvitamise korral
Ca-antagonistid
• Toksilisuse mehhanism:
– Ca-antagonistid aeglustavad Ca sisenemist rakku
Ca-kanalite kaudu.
– Toime avaldub veresoonte silelihastes ja südamed
• Koronaar- ja perifeersete arterite vasodilatatsioon
• Langeb südame kontraktiilsus
• Aeglustub AV ülejuhe
• Alaneb siinussõlme aktiivsus
• Tänu perifeersele vasodilatatsioonile alaneb ka
arteriaalne vererõhk.
Ca-antagonistid
Ca-antagonistid
• Sümptomid: – hüpotensioon ja rütmihäired, mis ilmnevad enamasti 1-5 h
möödudes.
– hemodünaamika häired võivad alluda ravile halvasti ja kesta üle ööpäeva, depoopreparaatidel isegi kuni 7 ööpäeva.
– +/- ka teadvushäired, mitte-kardiogeenne kopsuturse ja hüperglükeemia.
• ON RAVIM, MILLE 1-2 TABLETI MANUSTAMINE VÕIB PÕHJUSTADA FATAALSE MÜRGISTUSE 10 KG KAALUVAL LAPSEL
Ca-antagonistid
• Ravi: – Oluline on imendumise takistamine juba väga varases faasis,
seega tuleb manustada aktiivsütt võimalikult vara.
– Asümptomaatilisi patsiente jälgida 3-12 h, depoopreparaate manustanuid min. 24 h
– Monitoori: EKG, RR, hingamisfunktsioon, HAT, neerufunktsioon, vee- ja elektrolüütide tasakaal.
– Kaltsium: 3 g kaltsiumglükonaati või 4 g kaltsiumglubionaati
– Hüpotensioon: esmavalikuna dopamiini
– Kui süstoolne RR ei tõuse 90-100 mmHg-ni, tuleb lisada ka adrenaliini infusioon. Võib kasutada ka dobutamiini ja noradrenaliini.
– Bradükardia, juhtehäirete ja krampide ravi - üldiste põhimõtete kohaselt.
Β-blokaatorid
• β – blokaatorid on kasutusel
– hüpertensiooni ravis
– rütmihäirete ravis
– stenokardia ravis
– südame puudulikkuse ravis
Paljudel patsientidel südamepuudulikkus ja kombineeritud raviskeemid – β – blokaatorite üledoseeringu pilt kujuneb lihtsamini
11.10.2012
3
Β-blokaatorid Β-blokaatorid
• Levinuimateks sümptomiteks on bradükardia ja hüpotensioon. Muudeks sümptomiteks on rütmihäired, juhtehäired ja kardiogeenne šokk. Üleannustamise korral võib esineda ka hüpertensiooni ja bradükardiat. Rasvlahustuvad beetablokaatorid põhjustavad mürgistuse korral ka KNS-i sümptomeid nagu nt. KNS-i depressioon ja krambid. Metoprolool on aga vaid kergelt rasvalhustuv ja seega on nende sümptomite esinemine ebatõenäoline.
• Toime saabub enamasti 1-2 tunni möödudes, kuid võib saabuda juba 20 minutiga või alles mitmete tundide möödudes (depoopreparaadid).
• Metoproloolimürgistus võib põhjustada kauakestavaid kardiaalseid sümptomeid ning surm võib saabuda juba 1-2 tunni möödudes ravimi manustamisest.
• NB! Hüpoglükeemia
Β-blokaatorid
• Enamasti on beetablokaatorite mürgistused kerged ja piisab vaid sümptomaatiisest ravist. Vaatmata selle tuleks isegi kerge mürgistusega patsiente jälgida min. 6 tunni vältel.
• Monitoori: EKG, RR, elektrolüüdid (S-Na, S-K), neerufunktsioon (S-Krea) ja S-glc, HAT
• Hüpotensiooni raviks tuleb teostada infusiooni. Kui hüpotensioon ei korrigeeru infusiooniga, võib ravile lisada
• Bradükardia korral manustada atropiini (0.5 mg i/v, vajadusel 3-5 minutiste vahedega. NB! atropiinimürgistuse oht!!). Kui bradükardia ei korrigeeru atropiiniga ning kaasnevad hemodünaamika häired, tuleb paigaldada ajutine kardioastimulaator
Β-blokaatorid Hemodünaamika stabiliseerimiseks võib manustada järgmisi ravimeid:
• Glükagoon on esmavaliku ravimiks. See suurendab südame löögimahtu ja löögisagedust beetaretseptorite blokeerumisest hoolimata. Toime poolestusaeg on ca 5 min. Algannuseks on 4-10 mg i/v Edasi infundeerida 3-5(-12) mg/tunnis. Kõrvaltoimetena võib esineda oksendamist. Glükagooni manustamise lõppedes võib tekkida hüperglükeemia (Clinical Toxicology, Taboulet et al:
Weinsteini poolt läbi viidud uuringus järeldati, et beetablokaatorite mürgistustesse surnud isikutele ei manustatud glükagooni).
• Isoprenaliin (Isuprel) antagoniseerib beetablokeerivat toimet. Vajadusel võib kasutada tavapärasest märkimisväärselt suuremaid annuseid. Kasutatakse teisevaliku ravimina kombineerituna glükagooniga. Kui ei ole saadval glükagooni, võib
isoprenaliini kasutada ka esmavaliku ravimina. Võib provotseerida hüpotensiooni (beeta-2-stimulatsioonist tulenevalt).
• Adrenaliin on valikravimiks, kui glükagoon või isoprenaliin ei toimi. Algannuseks on 0.5 mg/tunnis. Vajadusel kuni 10-15 mg/tunnis.
• Prenalterool (selektiivne beeta-1-agonist, Hyprenan) antagoniseerib beetablokaatorite kardiaalset toimet. Avaldab ennekõike inotroopset toimet. Annus: 10 mg 5 minuti jooksul i/v Vajadusel võib annust korrata 5 minutiste vahedega. Võib kasutada ka koos glükagooniga.
UUDISED
• Rasvlahuste kasutamine
• Glükoos-insuliin
RASVLAHUSED
http://lipidrescue.squarespace.com
11.10.2012
4
Lipid emulsion in the treatment of Acute Poisoning: a
systemic review of human and animal studies. Jamaty
C, et al. Clin Toxicol 2010; 48:1-27
Literature Review on 23 animal studies and 50 human case reports. Available data suggest a positive effects of lipid therapy on poisoning with bupivacaine, verapamil, chlorpromazine, some TCAs and some beta-blockers. In the summary the authors give a recommendation to use lipidtherapy in poisoning by local anesthetics associated with neurological or cardiovascular symptoms, and poisoning with other fat-soluble substances that cause severe hemodynamic effects, and where specific therapy could not improve symptoms. Suggested dosage: Bolus of 1.5 ml / kg of 20% lipid followed by an infusion from 0.25 to 0.5 ml / kg/min for 30-60 min. The loading dose may be repeated. Titration of the infusion rate of clinical response. The infusion treatment can be repeated vb.
RASVLAHUSED
• Several local anaesthetics
• Verapamil, Diltiazem
• Bupropion
• Atenolol, Carvedilol, Propranolol
• Amitryptiline, Imipramine, Dothiepin,
Clomipramine (animal study)
• Chlorpromazine, Haloperidol
• Quetiapine
• Flecainide
• Diphenhydramine
• Venlafaxine
RASVLAHUSED
• Vähendab rasvlahustuvate ravimite
kardiotoksilisust
• Toimemehhanism
– Rasvlahused loovad lipofiilsetele ravimitele
kompartmendi vähendades nende
kontsentratsiooni kudedes
– Rasvhapped varustavad müokardi energiaga
– Kaltsiumkanalite aktivatsioon parandab
müokardi kontraktiilsust
RASVLAHUSED
• Täiskasvanu 70kg
– 500 ml 20% Intralipid ja 50 ml süstal
– manustada 50 ml 2x i.v.
– ülejäänud 15 min jooksul
– võib manustada täiendavaid 50 ml booluseid
– maksimaalselt 500 ml
Juhtum nr.1 - amitriptüliin
• 45a N. Haiglasse 2h peale 12.5 g manustamist.
Lai QRS, krambid, intubeeritud, GI-dekont.
RR60
• Na, Nabic, NA, dobutamin, Mg
• Insulin – glükagoon soovitatud – ei manustatud
• Lipiidlahused 100+400 ml
• QRS normaliseerub infusiooni ajal
• Paranemine
11.10.2012
5
Juhtum nr.2 - verapamiil
• 32a N. Haiglasse 2.5 H peale 12.5 g verapamiili (180 x 80 mg) manustamist. Aktiivsüsi kiirabi poolt. Transpordi ajal kollaps, krambid, bradükardia
• Adrenaliin, Atropiin, Nabic, NA.
• Insulin-glükagoon
• Lipiidlahused100+400 ml.
• Ad mortem
INSULIIN
• High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-induced
(doi:10.3109/15563650.2011.593522) Joel S. Holger, Samuel J. Stellpflug, Jon B. Cole, Carson R. Harris and Kristin M. Engebretsen. Department of Emergency Medicine, Regions Hospital, St. Paul, MN, USA
– andmed kogutud retrospektiivselt; 2007-2010
– 12 patsienti, neist 7 eelnevalt vasopressorite toetusel
– 2 patsienti said rasvlahuseid, 2-l PEA enne insuliinravi alustamist
– protokoll 1–10 U/kg/h
– keskmine annus 8.35 U/kg/h; kestvus 23.5 h
– keskmine glükoosi infusiooni aeg 25.2 h peale insuliini infusiooni lõpetamist
• High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clinical toxicology April–May 2011, Vol. 49, No. 4 , Pages 277-283 (doi:10.3109/15563650.2011.582471) . Kristin M. Engebretsen1, Kathleen M. Kaczmarek2, Jenifer Morgan2, and Joel S. Holger3 1Emergency Medicine Department/Clinical Toxicology Service, Regions Hospital, St. Paul, MN, USA 2College of Pharmacy, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA, 3Emergency Medicine Department, Regions Hospital, St. Paul, MN, USA
– konventsionaalsed ravimeetodid sageli hemodünaamika stabiliseerimiel ebaefektiivsed (glükagoon, atropiin, Ca-soolad)
– katehoolamiinid tõstavad RR ja Fr, kuid suuredavad ka SVR
– Medline, Embase, Toxnet, and Google Scholar 1975-2010
– Abstracts of the North American Congress of Clinical Toxicology ; Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists published in Clinical Toxicology 1996–2010.
– 485 artiklit, nendest 72 relevantsed
– positiivne inotroopne toime, paraneb intratsellulaarne glükoosi transport ja vaskulaarne dilatatsioon.
– Loomkatsetes parem elulemus, kui Ca-soolade, glükagooni, epinefriini ja vasopressiini kasutamisel. Puuduvad kontrollitud kliinilised uuringud inimestel, kuid case report´ides positiivsed tulemused.
– 1TÜ/kg boolusena; 1-10TÜ/kg/h
INSULIIN
• Rootsi MTK soovitus:
– 15 TÜ boolusena
– 0,5TÜ/kg/h+püsiv glükoosi infusioon
DIGOKSIIN
• Südame glükosiidid on terapeutiliselt
kasutusel:
– tabletidena
– süstelahusena
• Leidub ka mitmetes taimedes
DIGOKSIIN
• Inhibeerivad Na-K pumpa (ATP) : • Suurenenud rakusisene Na tõstab ATPaasi aktiivsust, mis tõstab
rakusisest Ca tõstes südamelihase kontraktiilsust.
• Ägeda üleannustamise korral hüperkaleemia. Kroonilise üleannustamise korral K+ tavaliselt normis.
• Vaagustoonus / südame uitnärvi toonus on tõusnud ja siinus- ning AV-sõlme juhtimiskiirus e südame lihase sümpaatiline aktiivsus on langenud
• Purkinje kiudude automatism on tõusnud tänu intratsellulaarse kaltsiumi ladestumisele.
• TOKSILISUS Äge digoksiinimürgistus võib põhjustada oksendamist, bradükardiat, AV-blokaade, eri liiki rütmihäireid ning KNS sümptomeid. Ägeda mürgistuse puhul esineb nägemishäireid harva.