Modulo per Attivazione / Variazione Utenza Abitativa mod. 600/04 N° Prot. _________ del ___/___/___ DATI DI RECAPITO FATTURA (se diverso da indirizzo di residenza, indicare il nominativo di recapito) Quadro B Data validità comunicazione : ATTIVAZIONE VARIAZIONE DATI ANAGRAFICI (codice fiscale, cognome, nome...) VARIAZIONE RECAPITO FATTURA VARIAZIONE SUPERFICIE ALTRO: ___________________________ N° Occupanti Deroghe Anagrafiche Si (all. documentazione) CODICE UTENZA N° ALLEGATI UTENTI RESIDENTI IN ALTRI COMUNI O IN ALTRE ABITAZIONI CHE NON ABITANO NELL’IMMOBILE (SECONDA CASA NEL COMUNE DI ROMA) UTENTI RESIDENTI IN ALTRI COMUNI CHE ABITANO IN UN IMMOBILE A ROMA Dichiaro di non risiedere nell’immobile, che è a mia disposizione e non occupato stabilmente e richiedo la riduzione del 50% della parte variabile della Tariffa Dichiaro che il numero dei componenti del mio nucleo familiare è di : persona/e. Quadro C DICHIARO CHE IL BOX / P. AUTO / CANTINA E’ AD USO DELL’ABITAZIONE I dati catastali dell’immobile sono indicati nel rogito di acquisto /vendita o nella visura catastale dell’immobile; Gli inquilini possono richiedere questi dati ai proprietari dell’ immobile Annotazioni: indicare il nome e cognome del precedente occupante. Sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a, ai sensi degliarticoli 71 e 76 del DPR 28-12-2000 n. 445, per falso in atto pubblico e truffa. Autorizzo il trattamento delle informazioni fornite con la presente comunicazione, per l’istruttoria e le verifiche necessarie (L. 196/2003). Allegare fotocopia del documento del dichiarante (*) (*) Firma per esteso del dichiarante Data di presentazione Numero di documento Carta d’Identità Patente Passaporto Quadro A Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle Codice utente (vedi bolletta) Cognome Nome Data di nascita Sesso Luogo di nascita (Comune/Città - Stato estero) Prov. Codice Fiscale Telefono Indirizzo residenza (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno CAP Comune/Città - Stato estero Prov. M F IMMOBILE VIA / PIAZZA N° Ed. Sc. Int. C.A.P. SUPERFICIE ESTR.CATASTALI SEZIONE (EVENTUALE) FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO(event.) ABITAZIONE BOX / P. AUTO 1 CANTINA ABITAZIONE BOX / P. AUTO 2 CANTINA DATI IMMOBILE BOX / P. AUTO 2 BOX / P. AUTO 1 Quadro D Cognome Nome Codice Fiscale COMPONENTI FAMIGLIA E/O COABITANTI IN ABITAZIONE DI RESIDENZA Quadro E DATI ANAGRAFICI UTENTE Cognome Nome Indirizzo residenza (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno CAP Comune/Città - Stato estero Prov. Nota Bene: inviare questo modulo solo se è necessario comunicare l'attivazione o la variazione dell’utenza , preferibilmente via fax ai numeri 0651692940 - 0651692950 o per posta ad AMA S.p.a. Ufficio Tariffa - Utenze Abitative - Via Tiburtina 1166, 00156 Roma (Per attivazione indicare la data di entrata in possesso dell’immobile, es. rogito, contratto d’affitto, ecc.)