Dr KOUIADBELKADI Module d’Infectiologie Faculté de médecine d’Oran
Dr KOUIADBELKADI
Module d’Infectiologie
Faculté de médecine d’Oran
Introduction:❖ Problème de santé public majeur
❖ Première cause de mortalité infantile
❖ Motif de consultation très fréquent
❖ Pathologie souvent bénigne
❖ Grave chez les personnes âgées , les immunodéprimés et les nourrissons .
DéfinitionSelon l’OMS une diarrhée est définit par :
❖ Emissions quotidiennes et fréquentes des selles abondantes liquides ou pâteuses :
*- Poids> 300gr/jour*- Plus de 04 selles très molles à liquides / jour*- Evoluant à moins de 02 semaines .
❖Précédées d’un transit normale et ne récidivent pas à court terme
❖90% des diarrhées aigues sont d’origine infectieuses ( bactérienne , virale , parasitaire , rarement fongique)
Objectif
Savoir différencier les mécanismes de diarrhée
Planifier une conduite pratique méthodique
Etablir une thérapeutique correcte
-Mécanisme invasif
- Mécanisme sécrétoire
- Mécanisme mixte
Mécanisme invasif:
Les diarrhées à germes invasifs = car les germes pénètrent dans la cellule qu’ils détruisent (selles glairo-sanglantes).- Atteinte colique prédominante : baisse de la capacité d’absorption du colon
Mécanisme sécrétoire :
Les diarrhées sécrétoires cholériformes = Agit par l’intermédiaire de la toxine du germe qui stimule l’adénylcyclase- Augmentation AMPc augmentation de la sécrétion Cl –
Mécanisme mixte:Les diarrhées de la gastro-entérite = Envahissement de
l’entérocyte sans destruction
Conduite à Tenir
L’interrogatoire
L’examen physique
Examens complémentaires
L’interrogatoire:
❑Le mode de début
❑Les caractéristiques des selles diarrhéiques: la fréquence ; l’abondance ; l’aspect (glairo-sanglante, aqueuse, purulente)
❑Syndrome rectale (ténesme , épreinte)
❑Horaire de survenue
❑Les signes accompagnateurs : fièvre, vomissements, douleurs abdominales , frisson …..
❑ Circonstances de survenue
• Contexte épidémique• Notion de voyage récent• Prise de médicament• prise d’un repas suspect(coquillages , charcuterie, viandes peu cuite, laitage non pasteurisés, œufs , pâtisseries , les glaces) et délai écoulé entre la prise d’aliment et le début des troubles digestifs • Vie en collectivité• Signes extra-digestifs et ou généraux • cas isolé ou groupés ( TIAC)
❑Terrain:
• âge( nourrissons, vieillard)• Immunodéprimé (VIH, ou autres)• Pathologie sous -jacente
Examen physique:
Apprécier état général
Rechercher les signes de déshydratation et les signes d’état de choc
La Fièvre
La palpation : douleurs abdominales( diffus ou en cadre colique ) et élimine un tableau chirurgicale
Signes extradigestifs : articulaires, cutanés,….. Toucher Rectal
Identifier les situation d’urgence et planifier leur prise en charge
❑Déshydratation
❑Syndrome pseudo-occlusif
❑Sepsis grave et formes bactériémique
❑Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie
Signes de déshydratation extracellulaire
Le pli cutané "paresseux » ou persistant
Signes oculaires:
Yeux cernés
Enfoncement des globes
Hypotonie des globes
Dépression de la fontanelle
Signes hémodynamiques :
hypotension,
tachycardie et pouls filant-marbrures
oligoanurie
Signes de déshydratation intracellulaire
Sécheresse des muqueuses
Fièvre
Signes neurologiques: Troubles de la conscience
Les signes d'acidose métabolique : Polypnée
Examens complémentaires:
❑Diarrhée sans facteurs de gravité : aucun examen• Diarrhée < 3 jours• Non dysentérique
• Pas d’altération de l’état général• Pas de pathologie sous jacente
❑Diarrhée + facteurs de gravité : hospitalisation
• Personnes âgées, pathologie sous jacente • Diarrhée > 5 jours avec rectorragies
• Syndrome cholériforme avec altération EG• Déshydratation sévère
• Fièvre > 39°C
Examens sanguins:
• Ionogramme, urée, créatinine :( recherche une insuffisance rénal ; troubles ioniques , hypo ou
hyperkaliémie , une hyponatrémie )
• FNS ( hémoconcentration , une hyperleucocytose)
• Hémoculture : si diarrhée + Sd infectieux sévère
• Sérologie : aucun intérêt dans le diagnostic des diarrhées aigues .
EXAMENS MORPHOLOGIQUES
ASP : Douleur ou météorisme abdominal important
Echographie et/ou TDM Abdo : anomalies de la paroi colique,
Recto +/- coloscopie avec biopsies :
✓ Ulcérations en coup d’ongle : amibiase
✓Colite hémorragique : Klebsiella oxytoca
✓ Pseudomembranes : Clostridium difficile
Examens des selles :
1) Recherche des leucocytes altérés dans les selles
2) La coproculture :
Selles fraîches ou conservation < 10h à 4°C
Milieu standard et milieux sélectifs
Isolement germes pathogènes avec antibiogramme
Recherche systématique : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
Selon les circonstances : on recherche sur milieu spécifique
« vibrion cholérique «
Les indications de la coproculture
❑Diarrhée avec signes de gravités
❑Syndrome dysentérique
❑Voyage récent en zone tropicale
❑ chez les immunodéprimés
❑Situations particulières : diarrhée post antibiothérapie
TIAC ………
❑Fièvre > ou égale à 39°c
❑Diarrhée >4 j malgré un traitement symptomatique bien conduit
3) La parasitologie des selles :
• Selles fraîches
• 3 Jours de suite
• Milieux spécifiques : certains parasites : Giardiase, Anguillulose
Les indications de la parasitologie des selles
❑Diarrhée au retour d’un voyage en zone tropicale : rechercher : Entamoeba histolytica .
❑ Diarrhée survenant chez l’immunodéprimé ( surtout patient infecté par le VIH) pour rechercher: cryptosporidies , micro sporidies , isospora belli
Diagnostique étiologique
❑Bactérienne
❑Parasitaire
❑Virale
❑Fongique (rare : terrain immunodéprimé )
Syndromedysentérique
syndrome cholériforme
Syndrome gastro-entéritique
Selles Fréquentes mais peu abondantes: glaireuses, muco -purulente , parfois sanglantes afécale
selles liquides et profuses ( eau de riz) Très fréquente et abondantes
Diarrhée banale, aspécifique
Douleurs abdominales
Fréquentes diffuses ou colique en cadre
Modérées ou absentes
Diffuses
Vomissements +/- Très fréquents présents
Syndrome rectale ( épreinte et ténesme )
Présent absent
la fièvre Oui ( sauf amibiase) Peu ou pas fébrile Parfois
Germes responsable Shigella , amibiaseECEI ECEH
S. aureus , V. choleraeECET Rotavirus
SalmonellaYersinia ECEP
Qu’est-ce qu’une TIAC ?
C’est une toxi-infection alimentaire collective = Apparition
simultanée de troubles digestifs similaires chez au moins 02personnes ayant consommé un repas en commun .
Les TIAC les plus fréquents en pratique :
**- TIAC à Salmonelles mineures
**- TIAC à Staphylocoque doré
TIAC à Salmonelles mineures
❑ Contamination: aliments (œufs, pâtisseries, glaces )
❑ Clinique : Syndrome gastro-entéritique
❑ Incubation : 12 à 36 heures
❑ Douleurs abdominales, vomissements
❑Fièvre élevée (39°C)
❑ Complications : septicémies, atteintes extra-digestives
TIAC à Staphylocoque doré❑Contamination:
Porteurs de staphylocoques sur les mains
Tableau classique du cuisinier qui a un « panaris »
❑ Clinique : syndrome cholériforme
Incubation courte : 2 à 4 heures
Nausées , vomissements
Douleurs abdominales
Absence de fièvre
Diarrhées post antibiotiques
Plus de 10%
❑ Diarrhée le plus souvent bénigne, peu abondanteet transitoire.
❑ Peut être sévère type pseudomembraneuse due àl’émergence d’un germe pathogène, surtout
Clostridium difficile et Klebsiella oxytoca
Colopathie spasmodique et fausse diarrhée du constipé.
Causes médicamenteuses: AINS, laxatifs.
Causes toxiques:
RCUH, maladie de Crohn.
Syndrome de malabsorption: la malnutrition.
Causes tumorales: tumeur du colon, du grêle, polype intestinale.
Causes endocriniennes: diabète, syndrome de Zollinger-Ellison.
Diagnostic différentiel:
Traitement d’une diarrhée aigue infectieuse
1/ Précautions particulières
• Mise au repos ± isolement (en cas de contexte dediarrhée contagieuse ).
• Déclaration obligatoire :- fièvre typhoïde- toxi-infection alimentaire collective- choléra- Botulisme
2/ Traitement symptomatiqueCompenser les pertes hydro-électrolytiques
• Réhydratation par voie IV : si déshydratationimportante ou vomissements importants.• Par voie orale : Eau de riz, soupe de carotte
But du Traitement :Réduire l’intensité et la durée de la diarrhée
Les antiseptiques intestinaux
Peuvent être prescrits en l'absence de phénomènes invasifs : Ercéfuryl®
Traiter les symptômes associés :- Antispasmodiques-Antiémétiques-Antipyrétique
Arrêt des médicaments si suspicion de diarrhéeiatrogène.
Les médicaments anti diarrhéiques
1*- Ralentisseurs du transit :
❑• CI dans diarrhées invasives (risque de diffusion systémique par stase, prolongent la présence de
germes pathogènes dans le T.D.).
❑Lopéramide : Imodium®
❑ gélule après chaque selle liquide [max 6-8/J]
2*- Les adsorbants:Smecta®
Traitement étiologique
La majorité des diarrhées infectieuses guérit spontanément en quelques jours : donc l’antibiothérapie n’est pas systématique
Indications de l’antibiothérapie❑Terrain : âges extrêmes de la vie, déficit immunitaire.
❑ Diarrhée très fébrile invasive (fièvre, sang sur les selles)
❑ Diarrhée cholériforme sévères
Les moyens Thérapeutiques:cotrimoxazole , métronidazole , fluoroquinolone , doxycycline
Traitement étiologique :1) Le but :
❖ diminuer l’intensité et la durée des diarrhées
❖ réduire les risques de diffusion bactériémique sur certains terrains fragiles
❖ limiter l’intensité de l’excrétion fécale en phase aigue afin d’éviter la transmission interhumaine
2) Le choix du traitement: guidé par le mécanisme de diarrhée :
Toxinique : traitement est dominé par la rééquilibration hydro électrolytique .
invasif : traitement repose sur la réhydratation et l’antibiothérapie
Hygiène des mains +++• Du patient• De l’entourage• Du personnel soignant- Lavage des mains- Solution hydro-alcoolique