Modul EBM Prognosis Blok Neoplasia

8/18/2019 Modul EBM Prognosis Blok Neoplasia

http://slidepdf.com/reader/full/modul-ebm-prognosis-blok-neoplasia 1/17

1

Panduan EBM Telaah Kritis Artikel Prognosis Blok Neoplasia 2016 .ZPM

PANDUAN TELAAH KRITIS ARTIKEL PROGNOSIS

I. KOMPETENSI

Area kompetensi:

Area Pengelolaan Informasi

Kompetensi inti :

Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk membantu penegakan diagnosis,

pemberian terapi, tindakan pencegahan dan promosi kesehatan, serta penjagaan, dan

pemantauan status kesehatan pasien

Komponen kompetensi:

Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi (internet) dengan baik

Menggunakan data dan bukti pengkajian ilmiah untuk menilai relevansi dan validitasnya

Menerapkan metode riset dan statistik untuk menilai kesahihan informasi ilmiah

Menerapkan keterampilan dasar dalam menilai data untuk melakukan validasi informasi

ilmiah secara sistematik

Area kompetensi :

Area Mawas Diri dan Pengembangan Diri

Kompetensi inti :

Mempraktikkan belajar sepanjang hayat

Komponen kompetensi :

Mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan yang baru.

Menunjukkan sikap kritis terhadap praktik kedokteran berbasis bukti (Evidence-Based

Medicine)

Mengambil keputusan apakah akan memanfaatkan informasi atau evidence untuk

penanganan pasien dan justifikasi alasan keputusan yang diambil

Menanggapi secara kritis literatur kedokteran dan relevansinya terhadap pasiennya

II. SASARAN PEMBELAJARAN

Pada akhir sesi pembelajaran ini, berdasarkan skenario yang diberikan, mahasiswa mampu:

1. Menjawab background question terkait kondisi klinis pasien

2. Merumuskan pertanyaan klinis (foreground question)sesuai dengan permasalahan klinis

pasien yang dihadapi

3. Mengidentifikasi komponen dari pertanyaan klinis (PICO)

4. Melakukan pencarian bukti terbaik yang terkini untuk menjawab pertanyaan klinis



2


5. Menulis referensi sesuai dengan standar

6. Menentukan validitas suatu artikel penelitian prognosis

7. Menentukan pentingnya artikel hasil penelitian prognosis

8. Menentukan kemamputerapan hasil penelitian prognosis

III. METODE PEMBELAJARAN

Metode yang digunakan untuk pembelajaran meliputi:

a. Kuliah interaktif Pengantar Telaah Kritis Artikel Prognosis 1 kali pertemuan (2x50 menit)

b. Diskusi kelompok yang difasilitasi oleh instruktur EBM 2-3 kali pertemuan @ 2x50 menit

c. Belajar mandiri Literatur searching di perpustakaan atau menggunakan laptop/netbook

IV. PENILAIAN

Penilaian mahasiswa terdiri dari dua bagian.

Bagian pertama menilai kemampuan yang mencakup:

Perumusan pertanyaan klinis

Identifikasi komponen PICO

Metode penelusuran artikel

Kesesuaian artikel dengan pertanyaan klinis

Bagian Kedua menilai kemampuan yang mencakup:

Menentukan validitas artikel

Menilai hasil penelitian

Menentukan kemamputerapan hasil tersebut

VI. MATERI PEMBELAJARAN

A. Pendahuluan

Dalam dua dekade terakhir telah terjadi perkembangan yang cukup dramatik dalam

bidang kedokteran. Teknologi medik yang ditahun 1950-an lebih banyak menggunakanpendekatan manual, mulai tergeser dengan penggunaan teknologi canggih. Penegakan

diagnosis yang semula lebih banyak melalui pendekatan klinik telah beralih ke alat-alat

diagnosis yang lebih akurat, praktis, dan dapat diandalkan. Demikian pula halnya dengan

teknologi terapetik yang telah sedemikian majunya sehingga berbagai jenis penyakit yang

semula tidak dapat disembuhkan atau menimbulkan kecacatan, dapat teratasi dengan

temuan-temuan terapi baru yang lebih menjanjikan secara medik dan ilmiah.

Dalam perkembangannya, pendekatan medik yang berbasis empirisme mulai

dipertanyakan oleh karena prasat-prasat baru yang lebih efficacious dan dengan risiko yang



3


lebih minimal telah ditemukan dan senantiasa diperbaharui dari waktu ke waktu. Magnetic

resonance imaging (MRI) dan Whole body CT-scan merupakan sedikit contoh dari teknologi

diagnostik modern yang memiliki akurasi tinggi. Perkembangan obat baru juga jauh lebih

pesat, khususnya untuk terapi keganasan, penyakit-penyakit kardiovaskuler dan penyakit

degenaratif.

Jika disimak lebih jauh maka terlihat bahwa berbagai temuan dan hipotesis yang

pada masa lampau diterima kebenarannya, secara cepat digantikan dengan hipotesis-

hipotesis baru yang lebih sempurna. Demikian pula halnya dengan temuan obat baru yang

dapat saja segera ditarik dari perederan hanya dalam waktu beberapa bulan setelah obat

tersebut dipasarkan, karena di populasi terbukti memberikan efek samping yang berat pada

sebagian penggunanya.

Di awal 1990an diperkenalkanlah suatu paradigma baru kedokteran yang disebut

sebagai evidence based medicine (EBM) atau kedokteran berbasis bukti. Melalui paradigma

baru ini maka setiap pendekatan medik barulah dianggap accountable apabila didasarkan

pada temuan-temuan terkini yang secara medik, ilmiah, dan metodologi dapat diterima.

Perlahan tapi pasti, EBM telah menjadi jiwa dari ilmu kedokteran dan para klinisi maupun

praktisi medik di seluruh dunia segera mengadopsi EBM sebagai bagian dari implementasi

pelayanan medik yang berbasis bukti.

B. Pengertian Evidence-Based Medicine

Menurut Sackett et al. (1996), evidence-based medicine (EBM) adalah suatu

pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan

pelayanan kesehatan penderita. Dengan demikian, dalam praktek, EBM memadukan antara

kemampuan dan pengalaman klinik, dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat

dipercaya.

Evidence based medicine (EBM) adalah proses yang digunakan secara sistematik

untuk menemukan, menelaah / me-review , dan memanfaatkan hasil-hasil studi sebagai

dasar dari pengambilan keputusan klinik.

Secara lebih rinci, EBM merupakan keterpaduan antara (1) bukti-bukti ilmiah yang

berasal dari studi yang terpercaya (best research evidence); dengan (2) keahlian klinis

(clinical expertise), dan (3) nilai-nilai yang ada pada masyarakat ( patient values).

(1) Best research evidence. Di sini mengandung arti bahwa bukti-bukti ilmiah tersebut

harus berasal dari studi-studi yang dilakukan dengan metodologi yang sangat terpercaya,

yang dilakukan secara benar. Studi yang dimaksud juga harus menggunakan variabel-



4


variabel penelitian yang dapat diukur dan dinilai secara obyektif (misalnya tekanan darah,

kadar Hb, dan kadar kolesterol), di samping memanfaatkan metode-metode pengukuran

yang dapat menghindari risiko "bias" dari penulis atau peneliti.

Mengingat bahwa EBM merupakan suatu cara pendekatan ilmiah yang digunakan

untuk pengambilan keputusan terapi, maka dasar-dasar ilmiah dari suatu penelitian juga

perlu diuji kebenarannya untuk mendapatkan hasil penelitian yang selain up-date, juga dapat

digunakan sebagai dasar untuk pengambilan keputusan.

(2) Clinical expertise. Untuk menjabarkan EBM diperlukan suatu kemampuan klinik (clinical

skills) yang memadai. Di sini termasuk kemampuan untuk secara cepat mengidentifikasi

kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis secara cepat dan tepat, termasuk

mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyertai serta memperkirakan kemungkinan

manfaat dan risiko (risk and benefit ) dari bentuk intervensi yang akan diberikan. Kemampuan

klinik ini hendaknya juga disertai dengan pengenalan secara baik terhadap nilai-nilai yang

dianut oleh pasien serta harapan-harapan yang tersirat dari pasien.

(3) Patient values. Setiap pasien, dari manapun berasal, dari suku atau agama apapun

tentu mempunyai nilai-nilai yang unik tentang status kesehatan dan penyakitnya. Pasien juga

tentu mempunyai harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yang

diterimanya. Hal ini harus dipahami benar oleh seorang klinisi atau praktisi medik, agar

setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan selain dapat diterima dan didasarkan

pada bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-nilai subyektif yang dimilik oleh pasien.

C. Alasan Pentingnya Evidence-Based Medicine

Ilmu Kedokteran berkembang sangat pesat. Temuan dan hipotesis yang diajukan

pada waktu yang lalu secara cepat digantikan dengan temuan baru yang segera

menggugurkan teori yang ada sebelumnya. Sementara hipotesis yang diujikan sebelumnya

bisa saja segera ditinggalkan karena muncul pengujian-pengujian hipotesis baru yang lebih

sempurna.

Pada waktu yang lampau dalam menetapkan jenis intervensi pengobatan, seorang

dokter umumnya menggunakan pendekatan abdikasi (didasarkan pada rekomendasi yang

diberikan oleh klinisi senior, supervisor, konsulen maupun dokter ahli) atau induksi

(didasarkan pada pengalaman diri sendiri). Kedua pendekatan tersebut saat ini (paling tidak,

dalam 10 tahun terakhir) telah ditinggalkan dan digantikan dengan pendekatan EBM, yaitu

didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang ditemukan melalui studi-studi yang terpercaya, valid,

dan reliable.



5


Efek dan khasiat obat yang ditawarkan oleh industri farmasi melalui duta-duta

farmasinya (detailer ) umumnya unbalanced dan cenderung misleading atau dilebih-lebihkan

dan lebih berpihak pada kepentingan komersial. Penggunaan informasi seperti ini juga

termasuk dalam pendekatan abdikasi, yang jika diterima begitu saja akan sangat berisiko

dalam proses terapi.

Secara ringkas, ada beberapa alasan utama mengapa EBM diperlukan:

1. Bahwa informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan pencegahan

sangat dibutuhkan dalam praktek sehari-hari. Sebagai contoh, teknologi diagnostik

dan terapetik selalu disempurnakan dari waktu ke waktu.

2. Bahwa informasi-informasi tradisional tentang hal-hal di atas sudah sangat tidak

adekuat pada saat ini; beberapa justru sering keliru dan menyesatkan (misalnya

informasi dari pabrik obat yang disampaikan oleh duta-duta farmasi/detailer )

3. Dengan bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka kemampuan/ketrampilan

untuk mendiagnosis dan menetapkan bentuk terapi (clinical judgement ) juga

meningkat. Namun pada saat yang bersamaan, kemampuan ilmiah (akibat

terbatasnya informasi yang dapat diakses) serta kinerja klinik (akibat hanya

mengandalkan pengalaman, yang sering tidak dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah) menurun secara signifikan.

4. Dengan meningkatnya jumlah pasien, waktu yang diperlukan untuk pelayanan

semakin banyak. Akibatnya, waktu yang dimanfaatkan untuk meng-up date ilmu

(misalnya membaca journal-journal kedokteran) sangatlah kurang.

D. Tujuan Evidence-Based Medicine

Tujuan utama dari EBM adalah membantu proses pengambilan keputusan klinik, baik

untuk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitatif yang didasarkan

pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Dengan demikian, salah satu syarat utama untuk memfasilitasi pengambilan

keputusan klinik yang evidence-based , adalah dengan menyediakan bukti-bukti ilmiah yang

relevan dengan masalah klinik yang dihadapi.

E. Langkah Evidence-Based Medicine

Langkah-langkah dalam EBM adalah sebagai berikut:

1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah yang berkaitan dengan masalah penyakit yang

diderita oleh pasien



6


2. Penelusuran informasi ilmiah (evidence) yang berkaitan dengan masalah yang

dihadapi

3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yang ada

4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan

keputusan

5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektivitas intervensi

Langkah I: Memformulasikan pertanyaan ilmiah

Setiap saat seorang dokter menghadapi pasien tentu akan muncul pertanyaan-

pertanyaan ilmiah yang menyangkut beberapa hal seperti diagnosis penyakit, jenis terapi

yang paling tepat, faktor-faktor risiko, prognosis hingga upaya apa yang dapat dilakukan

untuk mengatasi masalah yang dijumpai pada pasien.Dalam situasi tersebut diperlukan

kemampuan untuk mensintesis dan menelaah beberapa permasalahan yang ada.

Pertanyaan-pertanyaan yang mengawali EBM selain dapat berkaitan dengan

diagnosis, prognosis, terapi, dapat juga berkaitan dengan risiko efek iatrogenik, quality of

care, hingga ke ekonomi kesehatan (health economics). Idealnya setiap issue yang muncul

hendaknya bersifat spesifik, berkaitan dengan kondisi pasien saat masuk, bentuk intervensi

terapi yang mungkin dan outcome klinik yang dapat diharapkan.

Jenis-jenis pertanyaan klinik

Secara umum terdapat 2 jenis pertanyaan klinik yang biasanya diajukan oleh seorang

praktisi medik atau klinisi pada saat menghadapi pasien. Pertama, yang disebut dengan

"background question" merupakan pertanyaan-pertanyaan umum yang berkaitan dengan

penyakit. Contoh: (1) Apa yang menyebabkan terjadinya pneumonia; (2) Bakteri apa saja

yang dapat menyebabkan terjadinya community acquired pneumonia/ CAP (pneumonia yang

didapat dari komunitas).

Kedua, "foreground question" merupakan pertanyaan-pertanyaan spesifik yang berkaitan

dengan upaya penatalaksanaan. Contoh: (1) Pada seorang penderita hipertensi yang

memiliki riwayat asma dan mendapat terapi propranolol, seberapa besar kemungkinan risiko

terjadinya serangan asma?; (2) Berapa besar penurunan risiko terjadinya penyakit jantung

koroner pada penderita yang diberikan profilaksi aspirin 125 mg/hari.

Langkah II: Penelusuran informasi limiah untuk mencari "evidence"

Setelah formulasi permasalahan disusun, langkah selanjutnya adalah mencari dan

mencoba menemukan bukti-bukti ilmiah yang dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan



7


tersebut. Untuk ini diperlukan kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill )

serta kemudahan akses ke sumber-sumber informasi. Penelusuran kepustakaan dapat

dilakukan secara manual di perpustakaan-perpustakaan fakultas kedokteran atau

rumahsakit-rumahsakit pendidikan dengan mencari judul-judul artikel yang berkaitan dengan

permasalahan yang ada dalam journal-journal.

Pada saat ini terdapat lebih dari 25.000 journal biomedik di seluruh dunia yang dapat

di-akses secara manual melalui bentuk reprint. Dengan berkembangnya teknologi informasi,

maka penelusuran kepustakaan dapat dilakukan melalui internet dari perpustakaan, kantor-

kantor, warnet-warnet (warung internet), bahkan di rumah, dengan syarat memiliki komputer

dan seperangkat modem serta saluran telepon untuk mengakses internet.

Untuk electronic searching dapat digunakan Medline, yaitu CD Rom yang berisi judul-

judul artikel/publikasi disertai dengan abstrak atau ringkasan untuk masing-masing artikel.

Database yang terdapat dalam Medline CD-Rom ini memungkinkan kita melakukan

penelusuran (searching ) artikel dengan cara memasukkan "kata kunci" (key words) yang

relevan dengan masalah klinik yang kita hadapi (misalnya pharyngitis, tonsilitis, dan

pneumonia). Dengan memasukkan kata kunci maka Medline akan menampilkan judul-judul

artikel yang ada di sebagian besar journal biomedik lengkap dengan nama pengarang

(authors), sumber publikasi (source) (misalnya JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine),

tahun publikasi hingga abstrak atau ringkasan dari artikel yang bersangkutan.

Penelusuran kepustakaan dapat juga dilakukan melalui internet, misalnya dengan

mengakses Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on

CD-ROM, dan ACP Journal Club. Pada saat ini kita telah dapat mengakses beberapa journal

biomedik secara gratis dan full-text , misalnya British Medical Journal yang dapat diakses

melalui internet.

Langkah III: Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada

Dalam tahap ini seorang klinisi atau praktisi dituntut untuk dapat melakukan penilaian

(apprisal ) terhadap hasil-hasil studi yang ada. Tujuan utama dari penelaahan kritis ini adalah

untuk melihat apakah bukti-bukti yang disajikan valid dan bermanfaat secara klinik untuk

membantu proses pengambilan keputusan. Hal ini penting, mengingat dalam kenyataannya

tidak semua studi yang dipublikasikan melalui journal-journal internasional memenuhi kriteria

metodologi yang valid dan reliable.

Untuk mampu melakukan penilian secara ilmiah terhadap suatu hasil studi, seorang

klinisi atau praktisi harus memahami metode yang disebut dengan "critical appraisal " atau

"penilaian kritis" yang dikembangkan oleh para ahli dari Amerika Utara dan Inggris. Critical



8


appraisal atau telaah kritis ini dilengkapi dengan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk

menjaring apakah artikel-artikel yang kita peroleh memenuhi kriteria sebagai artikel yang

dapat digunakan untuk acuan.

Langkah IV: Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek

Dengan mengidentifikasi bukti-bukti ilmiah yang ada tersebut, seorang klinisi atau

praktisi dapat langsung menerapkannya pada pasien secara langsung atau melalui diskusi-

diskusi untuk menyusun suatu pedoman terapi.

Dalam Tabel 1 dipresentasikan derajat evidence, yaitu kategorisasi dalam

menempatkan evidence berdasarkan kekuataannya. Evidence level 1a misalnya, merupakan

evidence yang diperoleh dari meta-analisis terhadap berbagai uji klinik acak terkendali

(randomised controlled trials). Evidence level 1a ini dianggap sebagai bukti ilmiah dengan

derajat paling tinggi yang layak untuk dipercaya.

Levels of evidence

Level Jenis bukti ilmiah

Ia Bukti berasal dari suatu meta-analysis atau systematic review

Ib Bukti berasal dari minimal 1 randomised controlled trial

IIa Bukti berasal dari minimal 1 studi non randomized trial

IIb Bukti berasal dari minimal 1 studi quasi experimental

III Bukti berasal dari studi non-experimental, seperti comparative studies, correlational

studies, and case studies, cohort, dan case control study

IV Bukti berasal dari laporan komite ahli (expert committee) atau opini dan atau

pengalaman klinis dari individu yang berkompeten

Langkah V: Follow up dan evaluasi

Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahui apakah current best evidence yang

digunakan untuk pengambilan keputusan terapi bermanfaat secara optimal bagi pasien, dan

memberikan risiko yang minimal. Termasuk dalam tahap ini adalah mengidentifikasi

evidence yang lebih baru yang mungkin bisa berbeda dengan apa yang telah diputuskan

sebelumnya. Tahap ini juga untuk menjamin agar intervensi yang akhirnya diputuskan betul-

betul “do more good than harm” .

Berdasarkan uraian di atas terlihat bahwa dinamika perkembangan ilmu kedokteran

terjadi sangat cepat. Di satu sisi praktisi medik umumnya memanfaatkan obat dan teknologi

medik untuk tujuan diagnostik dan terapi sesuai dengan peruntukannya. Namun di sisi lain



9


beberapa prasat medik yang sebelumnya dianggap benar dapat saja segera keliru dan

digantikan oleh prasat medik yang lebih efikasius dan aman.

Penggunaan prasat medik yang usang (obsolete) atau sudah tidak direkomendasikan

(abandoned ) akan berdampak pada risiko terjadinya medical error . Oleh sebab itu setiap

praktisi medik perlu selalu meng-update keilmuannya agar setiap tindakan medik yang

dilakukannya dapat dipertanggungjawabkan secara benar dan didasarkan pada bukti-bukti

ilmiah yang terkini dan valid

F. Telaah Kritis Artikel Prognosis

Pendahuluan

Prognosis mengacu pada kemungkinan outcome dalam perjalanan klinik suatu

penyakit dan frekuensi kejadiannya dalam satu waktu (misalnya: kematian pada penderita

demensia) (Tugwell, 1981, Laupacis, dkk, 1994). Faktor prognosis adalah faktor-faktor

karakteristik (dermografi, klinik, penyakit penyerta) yang dapat digunakan untuk meramalkan

outcome suatu penyakit (Laupacis, dkk, 1994). Sebagai contoh: adalah gangguan perilaku

pada demensia, pasien demensia dengan gangguan perilaku memiliki kemungkinan

outcome yang lebih buruk daripada pasien demensia tanpa gangguan perilaku.

Rancangan penelitian yang paling baik untuk mempelajari prognosis dan faktor

prognosis adalah kohort. Rancangan penelitian uji klinik seringkali tidak dapat digunakan

pada penelitian tentang prognosis karena alasan etika (Laupacis, dkk, 1994). Rancangan

penelitian kasus kontrol dapat pula dipakai dengan menggali faktor-faktor prognosis secara

retrospektif antara kelompok pasien dengan outcome tertentu dan yang tidak (Laupacis, dkk,

1994). Kelemahan utama rancangan kohort dibanding kasus kontrol adalah perlunya waktu

dan biaya yang relatif lebih banyak (Rowe, 2000, Williams, 2001).

Dalam penelitian tentang prognosis maka kriteria outcome harus didefinisikan secara

jelas, spesifik, dan obyektif (Tugwell, 1981). Kriteria outcome harus didefinisikan secara jelas

sebelum penelitian dimulai (Laupacis, dkk, 1994). Pada penelitian kohort, sekelompok

subyek (kohort) dengan atau tanpa faktor prediktor prognosis akan diikuti secara longitudinal

sampai muncul outcome (Seibert dan Zakowski, 1999). Kesimpulan hasil penelitian kohort

didapatkan dengan membandingkan proporsi subyek dengan outcome yang positif antara

kelompok subyek dengan faktor prediktor positif dan kelompok subyek tanpa faktor prediktor

(Page, dkk, 1996).



10


Telaah kritis berbagai penelitian kedokteran dan kesehatan tentang didasarkan pada

3 pertanyaan utama, sbb:

1. Apakah hasil penelitian ini valid ?

2. Bagimana hasil penelitian tersebut ?

3. Apakah hasilnya dapat membantu saya dalam penatalaksanaan pasien saya ?

APAKAH HASILNYA VALID ?

1. Apakah ada sampel pasien yang representatif dan didefinisikan secara jelas pada

titik yang sama/ similar point dalam perjalanan penyakit / course of the disease?

Pasien yang ikut dalam penelitian harus ada pada titik yang sama/ uniformly early point

penyakit. Waktu yang ideal adalah ketika manifestasi klinik muncul pertama kali. Hal ini

disebut sebagai "inception cohort ."

2. Apakah follow-up lengkap dan cukup lama/ sufficiently long and complete?

Pasien harus diikuti sampai mereka pulih sempurna atau salah satu outcome penyakit

muncul (misalnya: kematian). Waktu follow-up harus cukup panjang untuk mendapatkan

gambaran tentang penyakit. Jumlah subyek yang hilang selama periode pengamatan

(loss of follow up) dapat mengancam validitas penelitian, semakin besar jumlah subyekyang hilang dalam pengamatan akan semakin besar ancaman terhadap validitas

penelitian.

3. Apakah digunakan kriteria outcome yang obyektif dan tidak berbias?

Beberapa outcome didefinisikan secara jelas, seperti kematian atau sembuh sempurna.

Diantara keduanya ada variasi yang luas dalam hal outcome, yang sulit untuk

didefinisikan. Peneliti harus menetapkan kriteria yang spesifik untuk masing-masing

outcome. Peneliti yang menilai outcome harus buta/ "blinded " terhadap karakteristik

pasien dan faktor prognostik untuk meminimalkan munculnya bias.

4. Apakah ada penyesuaian/adjustment terhadap faktor prognostik yang penting?

Untuk dapat membandingkan 2 kelompok, maka peneliti harus mempertimbangkan

apakah karakteristik pasien diantara kedua kelompok serupa atau tidak. Penyesuaian

kedua kelompok dapat dilakukan berbasis pada usia, jenis kelamin, atau variabel

karakteristik lainnya.



11


II. APAKAH HASIL PENELITIAN INI PENTING?

1. Bagaimana gambaran outcome menurut waktu ?

Pertanyaan yang sering muncul adalah “bagaimana peluang saya untuk tetap hidup

dalam kurun waktu sekian tahun setelah terdiagnosa penyakit?”. Gambaran prognosis

sering diperlihatkan sebagai: (1) x year survival rate (jumlah pasien yang tetap hidup

sampai pengamatan x tahun dari titik tertentu), (2) case fatality (jumlah pasien yang

meninggal akibat penyakit tersebut), (3) rekuren, (4)) relaps, (5) remisi, atau (6)

digambarkan dalam bentuk kurva kesintasan (survival curve)

2. Seberapa tepat perkiraan prognosis ?

Presisi digambarkan dengan nilai interval kepercayaan. Nilai interval kepercayaan untuk

RR lebih baik bila semakin menjauhi angka 1 (lebih besar atau lebih kecil), dengan

rentang yang sempit (3,2-4,1 lebih baik daripada 1,9-5,1 untuk RR=3,5). Nilai interval

kepercayaan yang di dalam rentangnya ada nilai 1 (contoh: 0,86-1,22 atau 0,76-2,3)

berarti tidak bermakna.

III. APAKAH HASIL PENELITIAN INI DAPAT DIAPLIKASIKAN?

1. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien kita ?

Karakteristik dermografi dan karakteristik klinik subyek pada penelitian harus

diperhatikan, apakah serupa dengan pasien yang kita hadapi.

2. Apakah hasil penelitian membantu dalam keputusan pemilihan terapi ?

Data prognosis sering kali membantu keputusan untuk memberikan terapi atau memilih

terapi tertentu. Sebagai contoh: warfarin dipakai secara luas untuk mencegah stroke

pada pasien dengan atrial fibrilasi non rheumatik, namun sebuah penelitian menunjukkan

bahwa frekuensi stroke pada populasi dengan atrial fibrilasi saja tanpa faktor risiko lain

adalah 1,3% dalam kurun waktu 15 tahun. Frekuensi ini sangat kecil, sehingga risiko

pemberian war farin jangka panjang pada kelompok pasien ini adalah “do more harm than

good ”.

3. Apakah hasil penelitian berguna untuk konseling pada penderita atau keluarga ?

Apabila hasil penelitian tentang prognostik mungkin tidak dapat membantu kita dalam

memilih terapi, namun hasil tersebut dapat saja tetap berguna untuk pemberian



12


konseling. Hal itu terutama berlaku bagi penelitian yang valid, presisinya tinggi, dengan

cakupan pasien yang luas.

Bacaan lebih lanjut

1. Sackett DL et al. Series of articles on How to read clinical journals in Canadian Medical

Association Joumi (Vol 123) and 1981 (Vol 124).

2. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, lugwell P. Clinical epidemiology: a basic science

for clinical medicine. I Little, Brown & Co, 1991.

3. Greenhaigh T. How to read a paper. A series of 10 articles in British Medical Journal

1997; Vol 315.

4. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ et al. Evidence Based Medicine Working Group.

Users' Guides to the medical Literature. A series of articles in JAMA 1993 - 1999.

5. Riegelman RK, Hirsch RP. Studying a Study and Testing a Test. How to Read the

Health Science Literati] Edition. Little Brown and Company, 1996.

6. Laupacis A et al. An assessment of clinically useful measures of the consequences of

treatment. NEJM 1988;318:1728-1733.

7. Laupacis A ; Wells G ; Richardson WS ; Tugwell P. Users' guides to the medical

literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine

Working Group. JAMA 1994 Jul 20; 272(3):234-7.



13


Critical appraisal of Prognostic Studies Worksheet

Are the results of the study valid? (Internal Validity)

1. Was the defined representative sample of patients assembled at a common

(usually early) point in the course of their disease?

2. Was patient follow-up sufficiently long and complete?

3. Were outcome criteria either objective or applied in a ‘blind’ fashion?



14


4. If subgroups with different prognoses are identified, did adjustment for important

prognostic factors take place?

What are the results?

5. How likely are the outcomes over time?



15


6. How precise are the prognostic estimated?

7. Can I apply this valid, important evidence about prognosis to my patient?



16


NAMA : ....................................................NPM : ....................................................T.T : ...............................................

RUBRIK PENILAIAN KETERAMPILAN EVIDENCE BASED MEDICINE (Bagian 1)

NO ASPEK YANG DINILAI TIDAK BENAR (0) SEBAGIAN BENAR (10) BENAR (20) NILAI

1 Perumusan pertanyaan klinis Tidak memenuhi semua kriteria berikut:

1. Pertanyan dalam bentuk foregroundquestion

2. Pertanyaan memungkinkan ada jawabannya (answerable question)

3. Pertanyaan berkaitan denganmasalah/skenario

Memenuhi 2 dari kriteria berikut:




Memenuhi 3 kriteria berikut:




2 Identifikasi komponen PICO Semua komponen PICO salah Minimal 2 komponen PICO benar Seluruh komponen PICO benar

3 Metode penelusuran artikel Tidak memenuhi semua kriteria berikut:

1. Menggunakan kata kunci (keyword )yang tepat

2. Menggunakan database/ searchengine/website ilmiah

3. Menggunakan limitasi dengan tepat

Memenuhi 2 dari kriteria berikut:








4 Kesesuaian artikel denganpertanyaan klinis

Tidak memenuhi 2 kriteria berikut:

1. Memilih artikel yang dapat menjawabpertanyaan klinis

2. Memilih artikel (type of study ) dengantingkat bukti (level of evidence) yangpaling baik

Minimal memenuhi kriteria berikut:

Memilih artikel yang dapat menjawabpertanyaan klinis


1. Memilih artikel yang dapatmenjawab pertanyaan klinis

2. Memilih artikel (type of study )dengan tingkat bukti (level ofevidence) yang paling baik

JUMLAH

Penilai : ……………………… NILAI : Jumlah x 100% = …………… 80



17


DAFTAR TILIK PENILAIAN TELAAH KRITIS JURNAL PENELITIAN

ARTIKEL PROGNOSIS (Bagian 2)

NAMA : ……………………………………………… NPM : ……………………………………………….

KELOMPOK : ………………………………………

NO PENILAIAN 0 1 2 3

VALIDITY

1 Apakah terdapat sampel pasien yang representatif dan

didefinisikan secara jelas pada titik yang sama (similar

point ) dalam perjalanan penyakit (course of the disease)? 0 1 2 3

2 Apakah follow-up lengkap dan cukup lama (sufficiently long

and complete)? 0 1 2 3

3 Apakah digunakan kriteria outcome yang obyektif dan

tersamar/tidak berbias? 0 1 2 3

4 Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang

berbeda dan dilakukan penyesuaian/adjustment terhadap

faktor prognostik yang penting? 0 1 2 3

IMPORTANCE

5 Bagaimana gambaran outcome dari waktu ke waktu ? 0 1 2 3

6 Seberapa tepat perkiraan prognosis ? 0 1 2 3

APPLICABILITY

7 Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien

kita ? 0 1 2 3

8 Apakah simpulan kita terhadap hasil studi bermanfaat

apabila disampaikan kepada pasien dalam tata laksana

secara keseluruhan? 0 1 2 3

JUMLAH

Keterangan :

3 Menjawab benar disertai alasan yang tepat

2 Menjawab benar namun alasan salah

1 Menjawab salah

0 Tidak menjawab

Total skor : 24Tgl ………………………………

Instruktur

Modul EBM Prognosis Blok Neoplasia

Documents