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SERVICIOS DE SALUD CON CALIDAD INTERCULTURALEN PUEBLOS
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Tonantzin 2-13 Unidad Independencia,Mxico, D.F., C.P.10100 ,Tel
(01-55) 56-59-06-55,Tel y Fax (01-55) 55 95 31 43
Derechos Reservados (C) 200303-2003-071712095000-01Registro
Pblico SEP - INDAUTOR
Dra. Zuanilda Mendoza
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1. Modelos mdicos y la interculturalidad
Durante muchos aos a lo largo de mi formacin profesional como
mdica yposteriormente como practicante de la medicina familiar, me
pregunt porqu existencierto tipo de acciones, que parecen
incuestionables y se repiten, sin que la mayoranos percatemos de
ello? Tal es el caso de una prctica teraputica cada vez
msmedicalizada y burocrtica, tecnificada y con una perdida
paulatina de laresponsabilidad con el paciente. Fue mi acercamiento
a las ciencias sociales, enespecial a la Antropologa Mdica, la que
me aport los elementos necesarios parareconocer y comprender, la
interaccin que el sistema social tiene en el ejercicioprofesional
de la biomedicina; fue a travs del estudio de los modelos, los
sistemasy las prcticas mdicas que me fue posible identificar y
analizar en lo micro (mipropia prctica mdica) lo macro (el Modelo
Mdico Hegemnico).Es este un tema terico, por lo tanto complejo,
pero nos proporcionar las herramientasnecesarias para analizar la
coexistencia e interaccin que los sistemas y las prcticasmdicas
tienen en la realidad de los conjuntos sociales. Dicha interaccin
se darde una forma directa o indirecta, a travs del itinerario
teraputico de los pacientes.
Siendo nuestra intencin aproximarnos a esta interaccin,
metodolgicamente, nodebemos centrarnos en lo exclusivo (la
biomedicina), sino en un anlisis relacionalque nos permita
comprenderla como una fuente permanente de representaciones
yprcticas que los conjuntos sociales integran a su saber.Acercarnos
a esta realidad concreta, a travs de una herramienta metodolgica
comoes un modelo, nos permite tratar de entender y prepara el
terreno para plantearalternativas que favorezcan una interaccin ms
equitativa, incluso centrada en laautogestin en salud.
Al estar la medicina integrada a la cultura, deducimos que no es
una sola la forma deentender el proceso salud/enfermedad, ni una la
manera de atenderla. Cada culturatendr una interpretacin de lo que
es el fenmeno.
Las medicinas que corresponden a esas culturas, coexisten en
nuestra sociedad, seinfluyen mutuamente. Y en esta interaccin se
presenta un dominio de una culturasobre otra, de una medicina sobre
otra.
El enfrentamiento entre las diversas interpretaciones ha
provocado que todas lascorrientes se atrincheren en el dogmatismo,
incluyendo por supuesto a la biomedicina.Esta medicina cuya base
cientfica ha permitido la consolidacin de un cuerpo deconocimientos
que se expande y diversifica continuamente. Incorporando a la
mayor
Dra. Zuanilda Mendoza
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parte de los sistemas de seguridad social en el mundo,
incorporacin que obedece ala coincidencia en la historia de
occidente entre la demanda, el apogeo de la carreramicrobiana, el
positivismo y el modo de produccin capitalista con el postulado
deque la enfermedad poda ser derrotada con medidas teraputicas. La
medicinaoccidental era la posibilidad de curacin ms cercana.
Para poder desarrollar una interpretacin de la articulacin
actual entre los modelosde atencin mdica es importante iniciar con
la descripcin de sus caractersticasestructurales como modelos
diferenciados, analizar el proceso de expansin conflictivay
contradictoria del Modelo Mdico Hegemnico y discriminar la
posibilidad de laalternativa de auto atencin.
Un anlisis requiere ser referido a casos especficos. Ya que slo
la dinmica histricasocial, da cuenta de los procesos de
transformacin operados. Los modelos soninstrumentos donde la
dinmica de los procesos est implcita. No son construccionesen s,
sino que deben ser referidos a las fuerzas sociales y polticas que
se hacencargo.
Los modelos mdicos en Mxico
Partimos del supuesto de que en Mxico la medicina aloptica se ha
desarrollado yha influido directa e indirectamente a los diferentes
sectores sociales incluyendo losgrupos indgenas. Si bien, los
grupos tnicos son los que menor penetracin directahan tenido por
parte de los servicios oficiales, privados de salud y las polticas
sociales,no cabe duda que han generado modificaciones asociadas a
una serie de factores.La presencia de servicios biomdicos, la
escuela, los procesos migratorios, etc., hanincidido para generar
transformaciones que, no obstante, no han eliminado elsignificado
de las acciones y los conceptos populares.
En consecuencia, si bien se ha dado una penetracin de la
medicina aloptica, otrosprincipios condicionan o limitan su
influencia, o bien favorecen un proceso de sntesisentre elementos
de la biomedicina y de la medicina popular. Es decir se genera
undesarrollo sinttico, en el cual la tendencia dominante sera la
aceptacin progresivade la medicina denominada cientfica. Si bien,
la aceptacin de las prcticasbiomdicas ha sido producto de su
eficacia, el mantenimiento de prcticas tradicionaleses debido a que
refieren a aspectos no atendidos, ni reconocidos por la
biomedicina,y en consecuencia, continan siendo necesarias. Ambos
procesos se complementanpara favorecer una sntesis.
Desde una perspectiva terica es importante orientarnos a partir
de una serie deideas bsicas: considerar a todo grupo social en
proceso de cambio, no hay grupos
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puros, inmviles, siempre iguales a s mismos, sino que la
sociedad se modifica;reconocer al proceso salud/enfermedad/atencin
como parte esencial de lascaractersticas socioculturales de un
grupo, y que a travs de dicho proceso, seexpresan gran parte de los
saberes del mismo. Aceptar que la medicina alopticatiende a
penetrar y a modificar las prcticas y representaciones
tradicionales, pero apartir de un proceso de reinterpretacin propio
del grupo analizado.
Reconocemos que la experiencia de enfermar se manifiesta en un
sentido personaly social, y a travs de dicha experiencia se
expresan los diferentes factores culturales,econmicos y polticos
que condicionan el desarrollo del proceso salud/enfermedad/atencin
incluido el significado que el mismo tiene para la comunidad. La
biomedicinaen su bsqueda eficientista, donde la dimensin biolgica
se constituye en el eje desu saber, concibe al enfermo como un
conjunto de aparatos y sistemas, eliminandola dimensin cultural del
enfermo y de su comunidad, perdiendo totalmente de vistala dimensin
histrica y social que al igual que lo biolgico lo constituyen en
sujeto(Mendoza, 1994: 13-29).Las diferencias culturales ante la
salud y la enfermedad refieren a una estructurasocial donde existen
contradicciones, no slo culturales sino tambin polticas yeconmicas.
La prctica de la medicina reproduce las tendencias predominantes
dela vida social, como un elemento ms de un sistema donde se
articulan relacionesde hegemona y subalternidad. El concepto de
hegemona representa un aporte dela teora marxista-gramsciana, como
el conjunto de operaciones ideolgicas a travsde las cuales se
incorporan los sentidos sociales que tienden a reproducir puntual
oglobalmente el control econmico, poltico y social de las clases,
sectores de clase ygrupos en el poder y que se basa fundamental,
pero no exclusivamente, en laconstruccin/obtencin de consenso por
parte de los sectores, clases y grupossubalternos (Buci-Glucksmann:
1975, citado por Mdena, M., 1990: 35). El procesode hegemonizacin
no se limita a ejercer la dictadura de clase como privilegio de
laclase dominante, a travs de la coercin y represin, lo que
pretende difundir es unestilo de vivir y de pensar con una
concepcin del mundo que se difunde a toda lasociedad y sobre la que
se construyen creencias, saberes y prcticas que soncomunes a la
mayora de la poblacin. As las clases subalternas adquieren
losprincipios ideolgicos de la clase en el poder y esta adhesin se
basafundamentalmente en el consenso. El proceso de hegemonizacin se
establece atravs de un complejo de operaciones mediante las cuales
se aceptan los interesesde la clase hegemnica. Este complejo de
operaciones se realiza a travs de lastransacciones que intentan
permitir una descripcin de las articulaciones que en elnivel
consciente, pero tambin en el inconsciente y no consciente, operan
en lasrelaciones generadas entre los estratos dominantes y
subalternos. El concepto refieresiempre a situaciones en las cuales
ya est dado un juego de relaciones, econmicas
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e ideolgicas, y de las cuales se puede abstraer la estructura
dominante que suponeuna situacin no slo de dominacin econmica,
poltica e ideolgica, sino desubordinacin, asumida por los propios
sectores subalternos. O mejor dicho, lainstancia de la dominacin se
verifica, a travs de la subordinacin, que supone lapresencia de la
autoexplotacin, autolimitacin, autoinferiorizacin de una de
laspartes.
As pues, la capacidad de la hegemona se da al incorporar sus
conceptos en lossectores subalternos, que los identifican como
propios y los incorporan en su dimensinsocial e histrica, siendo
que en realidad parten de los intereses de la clase dominante.Pero
los grupos subalternos no realizan una reproduccin idntica de los
modeloshegemnicos, los reproducen, reinterpretan y les dan
significado bajo contextosespecficos, cada vez ms sintetizados y
subordinados a las concepciones que extraende la hegemona. No
obstante, lo subalterno se modifica a travs de su propio juego,es
decir que a pesar de la imposicin que la biomedicina realiza, las
prcticas yrepresentaciones populares tambin imponen y establecen
sus bases y sobre ellasse transforman. Es decir, opera un proceso
de transacciones entre el saber populary el biomdico (Menndez,
1981: 376).La expansin de la biomedicina como ideologa curativa
dominante supone la exclusinideolgica de otras prcticas, pero no su
eliminacin ni necesariamente su oposicin,generando en las prcticas
mdicas subalternas la apropiacin, transformacin ysntesis, que son
complementarias al sistema mdico dominante. Esta relacin entrela
biomedicina y la medicina popular ha sido visualizada y analizada
desde diferenteenfoques tericos en el campo de la Antropologa
Mdica, desde la ideologizacin y/o negacin que se ha desarrollado al
interpretar la problemtica medicina tradicional,como lo menciona
Menndez en su trabajo sobre Yucatn, circunscribindola a unespacio
terico ideolgico, en donde se ignora el proceso que realmente
lofundamenta, al haberlos cosificado como realidades y no
manejarlas como procesos(Menndez, 1981: 334).En los casos en que es
tomada en cuenta la prctica biomdica, lo que se da es unaenumeracin
de patologas, pero no se hacen descripciones pormenorizadas,
nianlisis de las concepciones que sobre ellas se tienen y las
condiciones sociales quelas determinan, en contraposicin la
descripcin y anlisis que se realiza de lasprcticas tradicionales es
exhaustivo.
Las representaciones mdicas tienen una importancia decisiva
tanto por su significadocomo por la funcin que tienen para el grupo
social, no obstante se manifiestan cadavez ms sintetizadas y
subordinadas a las concepciones que proceden de la
medicinacientfica. Las prcticas tradicionales en la actualidad, no
pueden ser separadas delas prcticas curativas alopticas, esto se
pone de manifiesto si analizamos la carrera
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del enfermo en donde se mezclan las diferentes prcticas
curativas, en la bsquedade la curacin.
Los sectores subalternos ante la enfermedad establecen acciones
mnimas,apropindose de tcnicas generadas desde afuera, pero que les
han demostradoeficacia. Lo que hemos observado ms que un rechazo
hacia las prcticas de labiomedicina es una creciente demanda de
ella, que incluso se manifiesta en lasdemandas de bienestar social
que tienen dichos grupos. Las actitudes de rechazo,cuando se dan,
se dirigen hacia las instituciones no hacia la prctica de la
biomedicinay en dichos casos la alternativa es recurrir a la
prctica mdica privada. En estaconcepcin de eficacia de la prctica
cientfica de la medicina, es el medicamento elque se identifica
como eficaz y siempre presente, por lo que se constituye en
elelemento determinante de la influencia de la medicina cientfica
cada vez msacentuada.
Creemos que lo fundamental es establecer los procesos reales que
operan en laproduccin y reproduccin de los fenmenos
salud/enfermedad en una poblacin,donde no es posible establecer la
exclusin de unas prcticas mdicas por otras,sino describir los
procesos a travs de los cuales la hegemona obtiene el consensoy se
fundamenta. En la dimensin salud/enfermedad este proceso de
transaccionesse desarrolla con la aceptacin del desarrollo de los
procesos de morbi-mortalidad,la aceptacin de la explotacin econmica
de la enfermedad por parte de la medicinaprivada, la aceptacin del
mal funcionamiento de los servicios, del no funcionamientode los
programas as como la inclusin de la poblacin en ellos, slo en
trminosreceptivos, la transformacin de las prcticas tradicionales y
la perdida de lahegemona de estas (Menndez, E.;1981: 380).Este
proceso de hegemonizacin manifiesto en las prcticas, saberes y
creenciascon respecto al proceso salud/enfermedad/atencin, no es
exclusivo de los grupossubalternos, se manifiesta en todos los
estratos sociales como parte de un procesode reproduccin social.
Existe una distribucin diferencial de la enfermedad y lamuerte en
las diferentes clases, estratos y sectores sociales, esta
vinculacin entreproceso salud enfermedad y el concepto de clase
social se manifiesta en las diversasinvestigaciones sobre el tema
(Menndez y Di Pardo; 1986).
Caractersticas y funciones de los modelos mdicos
El modelo mdico lo entendemos como un instrumento metodolgico
que suponeuna construccin terica, a travs de rasgos estructurales
de cada uno de ellos. Elmodelo, no implica una realidad
determinada, es una construccin desarrollada porel investigador en
la teora.
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En trminos tcnicos se tratar de observar los tres modelos
mdicos: el hegemnico,el popular y el de autoatencin. Es en el
modelo de autoatencin donde vamos aencontrar la sntesis de los
procesos salud/enfermedad/atencin en la poblacin(Menndez, 1984 y
1990).Lo que encontramos en la realidad son las prcticas, las
representaciones, las teorasy la ideologa de los conjuntos
sociales.La abstraccin para construir un modelo se hace de las
prcticas actuales y su procesohistrico. Cuando se hacen
comparaciones entre los modelos, se comparanabstracciones y no
prcticas en lo real.
La creacin del concepto de modelo se fundamenta en la bsqueda de
la interrelacinentre la atencin que proporcionan las instituciones
de salud y los conjuntos sociales.Pretende desarrollar una
interpretacin de la articulacin que se da entre los
diferentesmodelos de atencin mdica, lo que supone conocer las
caractersticas estructuralesde cada uno de ellos, as como analizar
el proceso de expansin contradictoria yconflictiva del Modelo Mdico
Hegemnico (MMH) y discriminar la posibilidad dealternativas de
autoatencin.
Una idea central, es que el proceso capitalista conduce a la
emergencia de variosmodelos de atencin mdica, en donde el modelo
hegemnico intenta la exclusinideolgico jurdica de los otros modelos
alternativos, lo que en la prctica social seda por la apropiacin y
transformacin de los mismos.
Al hablar de relaciones de hegemona/subalternidad, de ninguna
manera nos estamosrefiriendo a cuestiones de valor, sobre lo mejor
o lo peor. La relacin hegemona/subalternidad se da entre las
instituciones de salud y las prcticas mdicas, en dondese establece
un ejercicio del poder y por lo tanto se establece una
hegemona.
El modelo mdico hegemnico
El MMH es el conjunto de saberes, prcticas, teoras e ideologas
generadas por lamedicina cientfica desde finales del siglo XVIII
que logra la secundarizacin de otrasprcticas y saberes, hasta
identificarse como la prctica legitimada tanto por el estadoy la
sociedad civil.
El MMH tiene un supuesto terico demostrado en la prctica, es
avalado por el estado,es la medicina reconocida como cientfica, el
estado la impulsa y desarrolla. Estarepresentada por la prctica
mdica aloptica, la cual deviene hegemona sobreotras prcticas, no
solo por el reconocimiento estatal, sino porque el grupo social
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asume que es la prctica ms dinmica, reconocida cientficamente.
Aunque no seala de mayor demanda y muchas veces ni la ms
eficaz.
La cuestin no es el nmero de gente que la usa, sino que a nivel
del estado ysociedad global, se le reconoce y promueve, siendo las
dems prcticas subordinadasa ella.
Sus caractersticas estructurales, son aquellas a travs de las
cuales podemosreconoce al modelo y que son constantes, todas son
necesarias y elementales, perohay unas ms hegemnicas que otras. A
continuacin las describiremossomeramente:
Biologicismo: es la ms hegemnica, a travs de tiempo y su
constancia, tiende aexplicar y tratar de solucionar a travs de la
dimensin biolgica. La ingeniera genticatiende a fortalecer esta
concepcin biolgica.
Evolucionismo: los procesos son vistos y analizados en trminos
de evolucin y node desarrollo. Los procesos histricos y sociales se
analizan desde su desarrollo, elconcepto de evolucin es biolgico y
lleva implcito aspectos de diferenciacin racial.
Asociabilidad: no tomar en cuenta realmente los factores
sociales asociados a laenfermedad.
Ahistoricidad: no tomar en cuenta la dimensin histrica, excluye
la dimensineconmica, poltica y social.
Mercantilismo: las prcticas mdicas funcionan en un mercado
laboral con relacionesmercantiles. La oferta de trabajo tiene un
costo, por lo tanto la salud tiene un costo.Eficacia pragmtica: la
prctica mdica evidencia una mayor eficacia a travs deltiempo, en
comparacin con otras prcticas, ante las principales enfermedades
ymortalidad de las poblaciones. Esto ha generado una ideologa no
solo en el conjuntomdico sino sobre todo en el conjunto
social.Asimetra en la relacin mdico paciente: al existir un saber
tcnico y especializadoen el mdico que no existe en el demandante,
se estructuran asimetras en diferentesordenes, incluso en trminos
de clases sociales. Se constituye en un fenmenoestructural e
incluso en un recurso institucional para el mejor
funcionamientoburocrtico.
Exclusin del conocimiento del consumidor, legitimacin jurdica
excluyente,profesionalizacin formalizada, funcionalidad en lo
curativo, existencia de una divisintcnica del trabajo.
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El modelo mdico hegemnico induce a reproducir una manera de
concebir y tratarla enfermedad.
La prctica mdica ha pasado por un ejercicio privado liberal a
uno institucionalcorporativo. Esto ha complejizado el modelo mdico,
ya que ahora se incluyen otrasdimensiones profesionales por las
funciones que tiene que desarrollar las institucionesmdicas, por lo
que se forman submodelos a partir del MMH, para poder analizar
lasinstituciones fuera de la prctica mdica liberal.
Agregndose las caractersticas ya mencionadas, el burocratismo,
la irresponsabilidadcreciente del profesional, una tendencia a
depender de la tecnologa, dominio de loscriterios de
productividad.
El MMH cumple tres tipos de funciones: a) Curar, prevenir y
mantener. b) Controlar,normatizar, legitimar y medicalizar. c)
Econmico ocupacionales.El MMH se ha constituido de una abstraccin
de un largo proceso social. Es el queha logrado la hegemona y para
lograrla no solo la ejerce sino que la transfiere a lasociedad. Es
un dador e impone ideologa.
Ms que excluir a los otros sistemas alternativos, se apropia y
los subordinaideolgicamente. Las prctica alternativas se van
apropiando de conceptos y procesosque van tomando de este MMH. La
hegemona sobre quien ms se ejerce es sobrelos conjuntos sociales,
pero estos conjuntos sociales han ido procesando su relacincon el
proceso S/E histricamente y siempre han generado prcticas de
autoatencina la salud (Menndez, 1987).
Modelo mdico alternativo subordinado
En el se integran las prcticas reconocidas generalmente como
tradicionales, asicomo prcticas alternativas que no solo no
proceden del pasado sino que sonderivaciones o emergentes del MMH y
sintetizan o transforman inclusive a las prcticastradicionales. Se
incluyen incluso prcticas de alto nivel de complejidad y
organizacin,desarrolladas al margen del sistema mdico occidental,
como la medicina china y laayurvdica.
La razn para agrupar en este modelo a todos estos saberes mdicos
radica en quevarios de ellos son claramente derivados del MMH y las
otras prcticas y saberes,reciben cada vez mayor influencia de dicho
modelo hegemnico. El eje de laagrupacin radica en que dichas
prcticas son alternativas institucionales que elMMH ha pretendido
estigmatizar, pero que en los hechos tiende a
subordinarideolgicamente.
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Sus caractersticas estructurales son las siguientes, aunque no
todas se hacenpresentes en todas las prcticas:
Concepcin globalizadora de los padecimientos y problemas.
Eficacia simblica.
Sociabilidad como condicionante de su eficacia.
Tendencia al pragmatismo.
Ahistoricidad.
Asimetra en la relacin mdico/paciente.
Participacin subordinada del consumidor.
Legitimacin comunal o grupal.
Tendencia a excluir a los otros del saber.
Tendencia a la mercantilizacin.
Modelo mdico basado en la autoatencin.
Basado en el diagnstico y atencin llevado a cabo por la propia
persona o personasinmediatas a los grupos parentales y/o comunales,
sin la intervencin de un curador.Acciones consientes de hacer o no
hacer, incluso uso de tecnologa.
El modelo ms universal y el primer nivel real de atencin a la
salud/enfermedad esla Autoatencin. A travs de l se conforma el
saber domstico desarrollado portodos los grupos sociales, en donde
coexisten y se articulan todos los otros saberes,es este el saber
que ms se ejerce, el que ms en contacto est con el padecimiento.Sus
caractersticas estructurales son:
Eficacia pragmtica, participacin asimtrica y homogeneizante,
legitimidad grupal,concepcin basada en la experiencia, tendencia a
la apropiacin de las prcticasmdicas, tendencia sintetizadora.,
tendencia a asumir la subordinacin de otrosmodelos.
La autoatencin y la automedicacin, no deben ser valorados como
hechos positivoso negativos, sino como parte de un fenmeno
estructural a todo sistema social(Menndez, 1984).
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Sntesis
Una vez revisada esta perspectiva terica de anlisis al proceso
s/e/a, nos permitetener una visin ms completa de la interaccin que
los diferentes sistemas y prcticasmdicas tienen entre s, pero
fundamentalmente nos permite reconocer la indiscutibledependencia
que toda prctica curativa tiene respecto del sistema social,
poltico ycultural en donde se inserta.
La realidad social es un fenmeno histrico, dinmico que cambia
permanentemente.Cambian los padecimientos, los servicios de salud,
las prcticas y esto hace aunms compleja la realidad y los
modelos.En todas las sociedades, se han dado saberes que son
dominantes e influyen aotros, los subordinan. Pero esta hegemona
slo se construye respecto de lasrelaciones sociales y pasa por la
legitimidad social del estado. Lo hegemnico y losubalterno se
articulan en los conjuntos sociales y sus saberes.
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CASO 1. Los servicios administrativos y biomdicos
Consultas mdicas a Romero en las instalaciones del Desarrollo
Integral de laFamilia (DIF).Acudimos al centro de rehabilitacin del
DIF en Zapata, donde valoraron a Romero(hijo de Agustina y
Justo).Llegando al DIF nos bajamos los tres, esperamos que nos
atiendan sentados enunas bancas de plstico, al poco rato (10
minutos), Justo se levanta y se sale a lacalle, yo pens que haba
ido a orinar, pero al ver que se tardaba me asomo a la calley lo
veo dormido sobre el pasto que hay en unas jardineras frente al
DIF, en el suelotapado con su chamarra, est crudo ayer estuvo
tomando alcohol con sus paisanoshasta cerca de las 5 de la
maana.
Sale la trabajadora social (TS) y nos pregunta por que razn
vamos, como no haypersonal porque la mayora est de vacaciones la
doctora que est solamente va aver urgencias (Parlisis faciales y
postoperados). En la entrada de la unidad hay unletrero grande que
dice EN ESTA UNIDAD NO SE ATIENDEN URGENCIASMDICAS.Le coment a la
TS la razn del envi y que el nio y sus padres son forneos,
queestaban en su pueblo y solo vieron para que recibiera consulta.
Ella le comenta elcaso a la doctora de guardia. Una mdica de
aproximadamente 30 aos, dice que nolo va a ver, que ese nio tiene
muchos meses as, puede esperar a la prxima semana,adems los ms
importante es que lo vea el neurlogo para que deje de convulsionary
el neurlogo de aqu no tiene citas hasta abril, entonces mejor que
se vaya a otrohospital infantil donde lo pueda ver el neurlogo, le
dice a la TS que nos de un paseal hospital de Inguarn, que ah nos
vean y que la prxima semana vaya el mircoleso jueves para sacar
consulta de rehabilitacin.Al insistirle que ellos son de la
provincia y vienen aqu a la consulta, me dice queentonces mejor se
vayan a su estado, en la ciudad de Oaxaca hay un centro
derehabilitacin del DIF. Le explico que para ellos Oaxaca y el DF
quedan ms o menosa la misma distancia y aqu vienen a vender por
temporadas, adems de que yo lospuedo acompaar, ella dice que
regresemos la prxima semana.
Estamos esperando el pase, Agustina ni se entera de nada, solo
vio que la doctoradijo que no, yo estoy muy encabronada porque
aplican el criterio de urgencia que seles da la gana, lo que
realmente quieren es diferir la consulta para no tener nada
quehacer en estos das, que son de vacaciones. No les importa, las
condiciones en quela gente llega a solicitar atencin.
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Entra una mujer (despus sabr que tambin es mdica) le dice al
vigilante que hayun hombre tirado all afuera, el vigilante inventa
una historia: le dice que est ahdesde la noche, estaba primero
sentado y luego se acost, pero ya lo fue a ver y noest muerto.
Llaman a otra mujer (la directora de la unidad), salen a hablar con
Justoy l les dice que viene con su esposa y su hijo, a consulta
para el nio.Entran las dos mujeres preguntndole a Agustina si el
seor que est afuera tiradoes su marido, se dirigen a ella porque es
la nica que se encuentra en la sala deespera que corresponde a las
caractersticas del hombre que est tirado, ella dicesin ninguna
vergenza que s. Ellas le sugieren que le pregunte si no mejor se
quieremeter, porque hace mucho fro afuera, Agustina dice que si le
va a decir. Yo le digoque le pregunte a Justo si se quiere dormir
en el coche, ella va y le pregunta, l diceque s.
La directora y la mdica nos preguntan, s ya nos va a atender, le
contesto que ladoctora dijo que no nos iba a ver porque no era una
urgencia.La directora habla con la TS y le dice que nos vean,
hablan con la doctora y ella notiene ms remedio que aceptar. Nos
pasan a la sala de espera de la consulta externa,solamente estamos
tres personas esperando.
Despus de un rato (20 a 30 minutos) nos llaman, pasamos a un
consultorio con otradoctora (despus me entero que es una
residente). Ella nos trata con calidez, iniciasu interrogatorio
preguntando porque viene aqu, si es de provincia, si no le quedams
cerca ir a la capital de su estado. Le vuelvo a explicar que ellos
a donde vienena vender es al DF no a Oaxaca y adems aqu est la
facilidad de que yo los puedaacompaar, despus del interrogatorio
ella se da cuenta de lo que estoy diciendo.
Le pregunta a Agustina, si el nombre es Romero, ella contesta
que s, ella vuelve ainsistir si no se llama Ramiro, Romualdo o
Romy, porque ese nombre de Romero esmuy raro, Agustina dice que as
se llama Romero.
Le preguntan cuantos aos tiene ella dice que no sabe, No sabe
cuando naci,cuando le festeja su cumpleaos?, Agustina dice que
tiene 3 aos entrados en cuatroy que se acuerda que naci en abril,
pero no sabe que da, y que ellos no festejan loscumpleaos.
Luego le pregunta la doctora si ella es la mam, a lo que
contesta que s. Le preguntansu edad y ella dice que no sabe, no
sabe cuando naci, su pap nunca le dijo cuandohaba nacido. Sacando
cuentas de a que edad tuvo su primer hijo, ms o menos, yde cuantos
aos tiene ahora su hijo mayor, tambin ms o menos, llegamos a
laconclusin de que tiene aprox. 31 aos
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Al preguntarle la doctora la edad de su esposo, repetimos el
proceso llegamos a 33aos. As sacamos las edades de los hijos, al
parecer todo tiene que ser registradoen la historia clnica.
Luego vienen las condiciones de la vivienda, Agustina no sabe
que contestar si lo desu casa de aqu, que no es su casa pero donde
ahora viven o lo de la casa del puebloque si es su casa pero donde
hace algunos meses no estn. Acaba contestando lode las dos casas al
mismo tiempo, por lo que tengo que intervenir y aclararle a
ladoctora que los datos que le est dando son tanto de aqu como de
Oaxaca.
Le pregunta sobre como curso su embarazo de Romero, ella afirma
que no tuvoningn problema, le dice que si no fue prematuro,
Agustina voltea a verme nocomprende la pregunta, le digo que si
naci para cuando ella lo esperaba, si no fueantes, ella dice que
no, naci justo cuando le tocaba. Le dice que si estuvo en
controlcon algn doctor, Agustina contesta que no, ellas no van con
ningn doctor cuandoestn embarazadas, van con las seoras que saben
curar y ellas les dan hierba y lasrevisan.
Le preguntan donde tuvo su parto y ella dice que en el cuarto
donde viva all enCuliacn, La ayud alguna partera? No, as noms mi
esposo me agarr de lacintura y con eso ya naci nene.
Le dice que si llor y respir luego, ella dice que s luego llor,
no estaba morado,llor bien luego. La doctora le pregunta si sabe
cuanto peso y midi, Agustina diceque no lo midi ni peso nadie.
Ella dice que su hijo estaba bien cuando era chiquito, coma
bien, mamaba todo eltiempo, estaba muy bien, no lloraba ni se
quejaba, no estaba enfermo.Solo fue que le dio calentura cuando
tena apenas un mes, estaba muy chiquito, ibana trabajar a Ensenada,
como iban en el camin no pudieron parar a comprarle suremedio, as
paso una noche y otra noche y no poda quitarle la calentura, no
tena nitos ni diarrea, ni nada, solo mucha calentura.
Llegando a Ensenada le compr unas gotas de melubrina, ella sabe
que eso esbueno para la calentura de los nenes, pero no se le
quito. De ah se lo llevaron aldoctor y lo internaron una semana, la
doctora le pregunta que le dijeron que tena elnene, ella dice que
los doctores le decan que tena agua en el corazn, la doctorano hace
caso de esto que dice Agustina.
Le pide que desvista al nio y lo ponga en la mesa de exploracin.
Agustina obedecey deja ah al nene. Cuando lo estn explorando el nio
llora constantemente, al
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parecer no est acostumbrado a que lo toquen. Agustina se re
constantemente, nose s es por nervios o porque le angustia que el
nio llore.
La doctora llama al mdico de base para darle los datos que
encontr a la exploracin,se trata de la doctora que nos haba negado
la consulta.
Se trata de secuelas de una PCI severa, con tres extremidades
espsticas y unaflcida, probable luxacin de cadera, probable
amaurosis y acusia. Crisis convulsivassecundarias a dao orgnico
severo.
La doctora vuelve a insistir en que sera conveniente que la
vieran en su centro derehabilitacin regional, la residente le
explica que le queda ms lejos Oaxaca queaqu, ella pregunta si estn
cerca de otro estado le contesto que de Guerrero, entoncesdice que
se vayan a Acapulco. Ya molesta, le digo que la transferencia a
otra ciudadno slo es por su cercana, sino porque aqu tienen la
ventaja de que yo vivo aqu.Ella me pregunta si yo los mantengo, le
digo que no, pero yo puedo acompaarlos alas consultas. La residente
hace con su cara gestos afirmativos, ahora ella si entiendelo que
quiero decir, cuando le afirmo a la doctora que acudir a la
consulta acompaadoses necesario para ellos, y para el personal que
los atiende.
La doctora le da informacin a Agustina, le dice que su hijo
tiene una enfermedadque se llama Parlisis Cerebral Infantil severa,
que va a ser un individuo que va adepender siempre de otra persona,
que nunca va a caminar ni va a poder valerse porel mismo. Ahorita
lo ms importante es que deje de convulsionar, por eso lo van
amandar con el neurlogo para que le ajuste el medicamento, tambin
los van a mandarcon el ortopedista para que valore si realmente
tiene una Luxacin de su cadera, letomaran una radiografa tambin. Le
van a dar indicaciones sobre los ejercicios quele tiene que hacer
todos los das en su casa, con eso va a mejor un poco a controlarsu
cabeza, a sentarse a tomar las cosas, pero no ms. Al salir del
consultorio,Agustina me pregunta que porqu dijo la doctora que
estaba mal Romero de la cadera,eso fue lo que le llam la atencin.
Luego me pregunta si se va a curar su hijo o no,no entendi lo que
la doctora le dijo.Nos piden que vayamos con la trabajadora social,
ella tiene que realizar un estudiosocioeconmico para dictaminar la
cantidad que se va pagar. Nos atiende unamuchacha muy joven, es
pasante de trabajo social.Nuevamente una persona amable, pero a la
cual le cuesta trabajo establecer uninterrogatorio con
Agustina.
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Volvemos al problema de la edad y el nombre de Romero. Pero
ahora se agrega elnombre y apellidos de los hijos y de Agustina.
Sus hijos llevan el mismo apellido quesu esposo, Martnez Cruz. Ella
no sabe cual es su apellido, solo sabe que se llamaAgustina y su
mam se llamaba Celerina y su pap Francisco Celestino, pero nadams
nunca le dijeron sus paps cuales eran sus apellidos y al parecer
nunca le hanhecho falta, en el registro de sus hijos lo resolvieron
ponindole los dos apellidos deJusto, que si sabe que apellidos
tiene. La trabajadora social no entiende bien esto.Luego viene el
interrogatorio sobre la vivienda, vuelve a aparecer el
inconvenientede dar datos del pueblo o la ciudad, acordamos que de
los dos lugares. La TS lepregunta a Agustina, s las condiciones de
su vivienda son adecuadas? Ella voltea averme, no entiende lo que
le dicen. Despus de explicarle ella contesta que s, yo ledescribo a
la TS como son sus viviendas, de adobe y piso de tierra, un cuarto
endonde duerme toda la familia, un cuarto para cocinar con un fogn
en el piso, aguaen hidrante pblico, luz elctrica en la vivienda,
fecalismo al ras del suelo. Ella sacaen conclusin, que las
condiciones de la vivienda no son muy adecuadas.
Le interroga sobre quienes tienen actividades productivas en su
familia, nuevamenteno entiende Agustina, le digo que quienes ganan
dinero dice que ella, Justo y Ofeliasu hija ms chica. Al
preguntrsele por cuanto dinero ganan, ah si entiende bien
yrpidamente contesta que ellos casi no ganan, venden muy poco, no
tienen un puesto,viene la camioneta les quita la mercanca, apenas
ganan para comprar un taco, alparecer es un discurso que todos
ellos tienen muy bien aprendido. Saben quehaciendo nfasis en su
pobreza, no pagan ciertas cosas.
Interrogan sobre el nmero de integrantes de su familia, los
padres y el nmero dehijos, pero nuevamente salen datos que son
incompatibles con el modelo de familianuclear que la TS quiere
construir, al entrar en escena la nuera, sus hijos, la mamde su
esposo y uno que otro pariente que luego vive con ellos, adems de
los datosde una familia repartida en dos espacios geogrficos, la
ciudad de Mxico y el pueblo.
La escolaridad, nuevamente sorprende a la TS que hace cara de
incredulidad alsaber que el ms alto grado es para uno de los hijos
que lleg a sexto, el resto o nohan ido a la escuela o apenas
llegaron a quinto ao, no obstante estar hablando deindividuos de
entre 6 y 33 aos de edad.
Como conclusin del estudio le informa a Agustina que va a pagar
la tarifa ms baja,25 pesos por consulta y 10 pesos por terapia.
Agustina dice que s, no se le hacemucho dinero, si lo pueden
pagar.
Vamos con la terapista fsica, despus de pasarse el carnet entre
una y otra, y debuscar todos los pretextos posibles, no est el
expediente, no tenemos el material,
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ya va a llegar el citado que no llego, y 30 minutos. Nos dicen
que una de las seoritasacepto a verlo en ese momento y dale la
rutina a la mam que repetir en su casa.Una terapista joven le va
diciendo a Agustina, cada uno de los ejercicios que tieneque
hacerle al nio, la importancia de que se los haga diariamente para
que l estemejor. Al estar estimulndolo fsicamente, el nio llora, ya
est cansado y fastidiado,despus de la consulta con la mdica de
rehabilitacin y ahora con la terapista. Depronto empieza a
convulsionar, extiende los brazos a los lados en una actitud
tnica,hace su cabeza haca atrs, desva la mirada haca arriba y tiene
movimientosinvoluntarios de la parte superior del tronco, pasan 2 o
3 minutos y remite, se quedajadeando y en actitud de reposo. La
terapista termina de dar las indicaciones y luegosalimos.
En la siguiente consulta. Llegamos a la recepcin y la enfermera
me dice que elneurlogo no nos tiene apuntados en su lista que no
nos va a poder ver ese da quenos van a dar cita, pero no tiene
hasta marzo.
Le pido a la enfermera que le diga al doctor que es un paciente
forneo, que vea si lopuede ver. Despus de una hora, no nos dan
informacin, vuelvo a preguntarle a laenfermera, ella queda de
investigar. Nos llaman del consultorio, el doctor aceptvernos.
Es un mdico joven, con actitud afable y se dirige a nosotros con
buen tono y amistoso.Le pregunta nuevamente a Agustina cuantos aos
tiene Romero, es su nombreRomero??, Agustina dice nuevamente que no
sabe, tres entrados en cuatro. El mdicono insiste.
Luego le pregunta que le pasa al nio, Agustina dice que nada le
pasaba hasta quetena un mes de edad empez enfermo, pero fue la pura
calentura. Desde entoncesse troncea. El doctor le pregunta si le
han dado convulsiones, ella dice que no, solole brincaba la cara y
los ojos, despus se empez a tronzar. Yo le digo al mdico quesi
convulsiona. Agustina le describe como son las convulsiones, estira
sus brazos ylos troncea para atrs con su cabeza.
El interrogatorio se limita al cuadro neurolgico y al tipo de
medicamentos que se lehan dado, el tiempo y las dosis que se le
administran.
La exploracin fsica es minuciosa, hay un residente con el
neurlogo, por lo que acada paso va preguntndole al otro mdico que
ve, que piensa, todo enfrente deAgustina, aunque ella no entiende
por ser trminos mdicos.
Revisa el electroencefalograma y nuevamente lo comenta con el
residente. Sudiagnstico es una secuela grave de una Neuroinfeccin,
Amaurosis, Acusia, Actitud
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autista, crisis convulsivas secundarias a dao orgnico. Da
indicaciones sobre elmedicamento, va a aumentar uno y a disminuir
otro, le explica a Agustina, ella afirmaentender, pero el doctor se
dirige a m e insiste en que le explique despus como es.Dice que eso
es todo y que en tres meses lo vuelve a valorar. Le pregunto sobre
supronstico, dice que para la funcin es malo, va a ser un nio
dependiente siemprede alguien. Para la vida es muy relativo,
depende de los cuidados que se le tengan,si sufre complicaciones
respiratorias o infecciosas puede morir. Entonces Agustinale
pregunta, si se le va a quitar eso que tiene su hijo, l le dice que
no se va a quitar,que tiene una enfermedad grave, que se van a
controlar las convulsiones, pero no seva a curar.
Va a solicitar un nuevo encefalograma, para la prxima cita.
Despus nuevamentetransitar para sacar la cita con el ortopedista,
no nos quiso ver en ese momentoporque tiene citados, aunque el
tiempo que estuvimos ah, cerca de una hora, se lapas hablando por
telfono. Nos dan la cita en radiologa y en electroencefalografa,as
como en Psicologa. Hay que cumplir los requisitos, estoy de acuerdo
conOrtopedia y lo de gabinete, pero lo de Psicologa creo que no
tendr caso, de todasmaneras hay que hacerlo.
Luego vamos a terapia ocupacional, le pido que valoren si nos
pueden atender porser forneos, esperamos 20 minutos, pero nos
atienden. La terapista da indicacionessobre la estimulacin corporal
que tiene que tener Romero, hablarle, hacerle orcosas, oler,
saboreas, tocarlo con diferentes texturas, acariciarlo, corregir
actitudesviciosas, como la de morderse el labio.
Le dice a Agustina que si conoce el vaso entrenador, ella dice
que no sabe que eseso pero va a preguntar y consegurselo. Le pide
que le d de comer con cuchara,Agustina dice que ella le remoja las
cosas en caldito y se las da en la boca, yointervengo dicindole que
ellos no acostumbran comer con cuchara.
La terapista corrige, indicndole a Agustina que use, lo que
acostumbre para darlede comer al nio, tratando de que no sean puros
lquidos sino que mastique.
A un inicio de la terapia, la terapista no quera que yo pasara
con la mam del nio,le insisto a la asistente que me permita pasar
porque algunas cosas no las entiendeAgustina por ser indgena, hace
cara de incrdula, pero despus de unos minutos deestar con ella, se
da cuenta de que realmente hay un problema de comunicacin,entonces
tiende a dirigirse a mi para explicarme y que yo se lo diga a
Agustina.
Salimos del centro a las 11 hrs. Justo se ha pasado todo el
tiempo sentado en lospasillos o en el patio, no entra nunca a la
consulta ni pregunta nada, al salir Agustinase dirige a l y el
habla en triqui, al parecer le explica lo que le dijeron los
doctores.
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Un tiempo estuvo sentado en las butacas junto a Agustina, ve al
nio con afecto, lehabla y lo toca acercndole su cara, pero en ningn
momento lo carga ni lo abraza.
Le pregunt a Agustina cmo ve a los doctores de aqu, ella dice
que bien, le dagusto que revisan bastante a Romero y le van a sacar
una radiografa y otro examende su cabeza para saber bien que
tiene.
Por eso ellos queran traer a nene a este hospital para que as
los doctores lo vierany poder darle su remedio.
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Bibliografa
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