Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência – Oncologia Região Metropolitana de São Paulo Relatório final PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL) Pesquisadores principais: Roberto Padilha e Ana Maria Malik Pesquisadores associados: Denise Schout, Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara São Paulo, Abril 2007
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Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus ... · Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL) ... Resumo Na perspectiva de identificação de padrões
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Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a
qualidade da assistência – Oncologia
Região Metropolitana de São Paulo
Relatório final
PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL)
Pesquisadores principais: Roberto Padilha e Ana Maria Malik
Pesquisadores associados: Denise Schout, Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline
R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara
São Paulo, Abril 2007
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Índice
Resumo ............................................................................................................................ 3 Introdução ....................................................................................................................... 4 Objetivos ....................................................................................................................... 26 Material e Métodos....................................................................................................... 27 Resultados ..................................................................................................................... 41 Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa...................60
Tabela 12 - Distribuição dos casos e da média e desvio padrão dos dias de
permanência de Câncer de mama segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun
2005
Para os casos de Leucemia linfóide, o tempo de permanência médio foi bem
maior, de 12,7 dias com desvio-padrão de 21,6 dias. No casos de Linfoma, média de 7,1
dias e variação de 8,9.
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Os casos de câncer do sistema linfático e hematopoiético consumiram muitos
dias de permanência, o que deve estar relacionado com altos custos hospitalares. Mesmo
para os casos de câncer de mama, o tempo de permanência de 5 dias é alto considerando
o fato de em geral as internações se deverem a procedimentos cirúrgicos eletivos, para
os quais preconiza-se 3 a 4 dias no máximo de permanência hospitalar. Outro aspecto a
ser analisado é a grande variabilidade observada, o que evidencia falta de padronização
nos processos assistenciais.
Tipo de Operadora Prontuários
Média dos dias de
permanência
Desvio padrão dos dias de
permanência
Seguradora 10 17,1 32,9Medicina de grupo 9 15,6 15,9Autogestão 9 6,3 5,1Cooperativas 1 - -
Total 29 12,7 21,6
Tabela 13 - Distribuição dos casos e da média e desvio padrão dos dias de
permanência de Leucemias segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005
Tipo de Operadora Prontuários
Média dos dias de
permanência
Desvio padrão dos dias de
permanência
Seguradora 14 11,4 10,9Medicina de grupo 16 5,0 7,3Autogestão 6 4,7 7,0Cooperativas 2 1,5 0,7Total 38 7,1 8,9
Tabela 14 - Distribuição dos casos e da média e desvio padrão dos dias de
permanência de Linfomas segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005
Do ponto de vista da assistência (tabela 15) pode-se detectar que, dos 331
pacientes estudados, foi possível identificar informação sobre quadro clínico inicial em
17% dos casos. Além de rara a informação sobre a indicação da internação, constatou-se
que dados sobre menarca, número de gestações (59 casos), paridade (63 casos) e
amamentação são eventuais. A data dos sintomas esteve registrada em 40 casos e a data
do diagnóstico em 28.
A informação de tabagismo está presente em apenas 47% dos casos, sendo de
15% a prevalência de tabagismo nesse grupo de pacientes para os quais há registro de
que se perguntou a respeito. Em relação ao registro de comorbidades, só foi possível
recuperar informação de hipertensão em aproximadamente 54% dos casos e de diabetes
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em 48% dos prontuários analisados. O achado de pior qualidade na história clínica foi o
registro de história de câncer na família, identificado em apenas 9% dos prontuários.
Nos casos de câncer, a história clínica com registro muito pobre e não conforme com as
exigências de boas práticas clínicas denota desvalorização por parte dos profissionais e
dos prestadores a respeito da qualidade do registro clínico.
Quanto aos procedimentos diagnósticos, aquilo que está considerado como não
realizado pode ser decorrente de falha nos registros clínicos ou na forma de
armazenamento dos exames, especialmente nos caso dos laudos de biópsias (anátomo-
patológicos). As amostras podem ser analisadas em vários laboratórios e não existe de
forma padronizada exigência de armazenamento dentro do prontuário do laudo. Muitas
vezes não foi encontrado o relatório dos exames solicitados, trazidos ou entregues ao
paciente, nem a transcrição destes pelos médicos ou enfermagem no prontuário.
Foi possível recuperar a localização do tumor em 71% dos casos, porém só em
36 casos pôde ser recuperada a descrição do tamanho do tumor. Nos casos de leucemias
e linfomas seria esperada a presença do resultado do hemograma, o que foi observado
em 15% dos prontuários. Nos 264 casos de câncer de mama, a análise
imunohistoquimica, considerada essencial para a definição do esquema de tratamento,
foi observada em apenas nos 14% dos registros analisados. O registro do estadiamento
só foi localizado em 1 caso. A inadequação dos registros reflete a falta de compromisso
com o acompanhamento do caso nos hospitais e na rede de serviços. O paciente, como é
seguido em vários serviços, poderá ter as informações registradas mais precisamente no
prontuário do consultório do seu médico, se existir esta possibilidade, mas não está
disponível para o restante da equipe assistencial.
Nos procedimentos terapêuticos ressalta-se que entre os 264 casos de câncer de
mama, 236 (89%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de caráter curativo. Na
tabela 16 está apresentada a distribuição dos procedimentos cirúrgicos segundo tipo de
procedimento realizado. 51% dos casos foram submetidos a Mastectomia com
linfadenectomia e 42% a cirurgias conservadoras. Foi registrada biopsia de congelação
em 18% dos casos e laudo de anátomo-patológico de peça cirúrgica em 33% dos
prontuários. Vale ressaltar que o baixo índice de registro desse tipo de procedimento
pode ser decorrente da participação de serviços de terceiros na realização desses exames
para os prestadores hospitalares e a falta de obrigação de armazenamento dos resultados
nos prontuários.
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A cirurgia reparadora – reconstrução mamária só foi realizada em 35% dos
casos, em geral logo após a mastectomia, isto é no mesmo dia cirúrgico. Esse achado
reforça a identificação de fragmentação na assistência e inadequação em relação a boas
práticas, tendo como base as diretrizes clínicas que preconizam as cirurgias curativa e
reparadora no mesmo tempo cirúrgico, em especial considerando que 51% dos casos foi
submetida a mastectomia. A quimioterapia foi utilizada em 42% dos casos. Desses,
apenas em 77 dos casos foi possível recuperar o esquema de tratamento proposto. A
radioterapia foi realizada em 19% dos casos.
O registro de complicações foi recuperado em 92% dos casos que sofreram
procedimentos cirúrgicos (236), sendo que 4% tiveram complicações desta natureza.
Em 82% dos casos havia registros que permitiram identificar 6% de casos com infecção
hospitalar.
A maioria dos pacientes teve alta, porém 32 casos foram a óbito (12 em
internações posteriores ao diagnóstico), correspondendo a 10% de letalidade na
casuística estudada (tabela 15).
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nº %
Achado de mamografia 8 2,4
Nódulo ou tumor na mama 19 5,7
Outros sintomas 30 9,1Sem registro no protnuário 228 68,9
Sim 51 15,4
Não 104 31,4Sem registro no protnuário 176 53,2
Sim 65 19,6
Não 112 33,8Sem registro no protnuário 154 46,5
Sim 23 6,9
Não 135 40,8Sem registro no protnuário 173 52,3
Sim 24 7,3
Não 5 1,5Sem registro no protnuário 302 91,2
Sim 36 13,6Não 228 86,4
Sim 234 70,7Não 97 29,3
Sim 10 14,9Não 57 85,1
Sim 38 14,4Não 226 85,6
Sim 236 89,4Não 28 10,6
Sim 42 17,8Não 194 82,2
Sim 77 32,6Não 159 67,4
Sim 91 34,5Não 173 65,5
Sim 140 42,3Não 191 57,7
Sim 63 19,0
Não 268 81,0
Sim 9 3,8
Não 209 88,6Sem registro no protnuário 18 7,6
Sim 19 5,7Não 273 82,5Sem registro no protnuário 39 11,8
Óbito 32 9,7Alta 298 90,0Transferências 1 0,3
Evolução
Imunohistoquimica
Anatomo Patológico de peça cirúrgica
Cirurgia Curativa
Cirurgia Reparadora - Plástica
Infecção hospitalar
Sintomas
Tabagismo
Hipertensão
Complicações cirúrgicas
Localização
Quimioterapia
Radioterapia
Diabetes
Histórico familiar de câncer
Tamanho do Tumor
Realizaçao de Biopsia de congelação
Tabela 15 - Distribuição dos prontuários de Câncer de Mama,
Leucemias e Linfomas segundo variáveis selecionadas - dez 2003 a
jun 2005
Hemograma
Total264 prontuários de Câncer de Mama e 67 Leucemias e
Linfomas
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Descrição procedimento cirurgia de mama Nº %
Mastectomia + Linfonodos com ou sem reconstrução no mesmo tempo (Adenomastectomia bilateral + gânglio sentinela ou Mastectomia radical ou Mastectomia Pattey ou Mastectomia e esvaziamento gangionar) 120 50,8Quadrantectomia / Ressecção Segmentar / Setorectomia com ou sem linfadenectomia 100 42,4Exerese de tumor 8 3,4Outros procedimentos 8 3,4Total 236 100,0
Tabela 16 - Distribuição dos prontuários de Câncer de Mama segundo tipo
de procedimento cirúrgico - dez 2003 a jun 2005
Análise das entrevistas com os médicos mastologistas e oncologistas
Foram entrevistados três (03) médicos oncologistas com formação em:
- mastologia
- oncologia e imunologia
- cirurgia torácica e endoscopia respiratória
O tempo de formado variou de 15 a 25 anos, e todos tinham títulos de
especialista. Quanto maior o tempo de formado há uma maior seleção nos convênios
pelos quais são credenciados. Existe tentativa de maior independência em relação aos
convênios, mas que parece difícil. Mesmo assim, mantêm no consultório convênios com
diversas operadoras para seus assistentes atenderem.
Em um consultório foi feita opção de suspender atendimento para pacientes cuja
assistência era remunerada por operadoras há um ano. O profissional considera que
financeiramente é mais interessante, pois percebeu que os médicos que não atendem
convênio recebem mais pelo valor do reembolso do que o médico conveniado. Ainda
faz desconto para os pacientes que têm qualquer tipo de convênio, cobrando metade do
valor da consulta. Apesar da decisão, percebe-se estreita relação econômica, frente ao
depoimento de que houve queda no numero de atendimentos.
Operadoras disponíveis nos consultórios:
- Omint, Lincxs, Notredame, Classes Laboriosas;
- Sul América, Bradesco (planos individuais antigos), Porto Seguro, Marítima, AGF,
Unibanco, Internacional (dinamarquesa), Hospitaú;
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- Unimed Paulistana, Unimed Central Nacional, Unimed Fortaleza;
- Cabesp, Cesp, Metrus, Vale do Rio Doce, Afresp, Cet, Petrobras, Associação Nove de
Julho, São Luiz;
- Green Line, Golden Cross, Mediservice, Careplus, Hospital Adventista.
Todos parecem ter uma relação medico paciente muito “humanizada”. Referem
se preocupar com a qualidade de vida do paciente, com as dificuldades com acesso e
com a agilidade e qualidade do tratamento.
Não sentem cerceamento por parte das operadoras em relação ao atendimento de
consultas. Em geral, podem agendar a quantidade que quiserem, nos horários de
atendimento mais convenientes. Já sabem quais exames e procedimentos necessitam de
relatórios, então já os providenciam com antecedência para não atrasar o tratamento.
Em geral, queixam-se da demora na autorização para realização de exames de
mais alto custo, como ressonância magnética ou PET CT. Referem que algumas
operadoras (Cassi) não autorizam sistematicamente a realização de alguns exames como
Ressonância Magnética de Mamas para estadiamento loco-regional, para doenças nem
com relatório médico. Um dos médicos já formalizou solicitação à ANS para incluir a
ressonância entre os procedimentos autorizados, mas ainda não houve resposta. Nos
casos de repetição de exames sempre há questionamento e discussão por parte da Green
Line e da Cassi. Um médico considera a Cassi como particularmente exigente neste
quesito. Informam orientar os pacientes a brigarem por seus direitos. Um dos
profissionais indica uma advogada especializada em ações de usuários contra
operadoras para auxiliar os pacientes.
Em geral há muita perda de tempo para realização de exames diagnóstico via
ambulatorial, então os médicos optam por internar os pacientes nos casos mais graves
para agilizar o diagnóstico, por exemplo, nos pacientes da Sul América. Na internação
sem interferência do convênio, em geral, diminui para 1/3 o tempo em conseguir o
realizar o diagnóstico.
Há unanimidade quanto ao fato que a Omint e a Lincxs são duas operadoras que
não oferecem problemas. As auto-gestões também não apresentam grandes problemas,
porque se preocupam com seus associados que fazem parte de populações fechadas.
Para todos os convênios há necessidade de se realizar relatório para qualquer
exame de custo mais elevado. Alguns convênios solicitam anexar exames laboratoriais
ou de anátomo-patologico para justificar realização de algum procedimento, como
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colocação de portocath ou internação para transfusão de algum imunocomponente ou
hemocomponente. Cirurgias precisam também do mesmo processo. Algumas
operadoras menores como a Green Line chegam a fazer o paciente passar por um
medico auditor para avaliar os exames e o paciente para verificar a indicação cirúrgica.
Em alguns casos, além de realizar relatório por escrito e anexar exames, há
necessidade de discussão do caso com o auditor médico. Por vezes, houve queixas de
que o auditor não é um especialista no assunto e precisa de uma série de explicações
extras e tem dificuldade em ser convencido. Após tudo isso, é necessário aguardar a
resposta da autorização para efetuar o procedimento. No caso de implantação de
portocath pela Cassi é necessário realizar o pedido com 7 dias de antecedência. Nos
casos de pacientes mais graves, optam por recorrer à colaboração de conhecimentos
internos em hospitais mais conhecidos para burlar a burocracia e agilizar o
procedimento. Fazem baseados em relações informais, pois há o risco do convênio
glosar o procedimento.
Existem muitas reclamações com os códigos AMB que não contemplam
diversos procedimentos ou tratamentos quimioterápicos ou imunoterápicos. Quando não
estão no código, dificilmente há perspectiva do convênio autorizar. Quando estão, mas a
ANS não autorizou, também existem dificuldades. É um meio de que se cerca o
convênio para evitar pagamentos de alto custo. Parece que sempre ocorrem as
divergências entre o que foi feito e o que a operadora quer pagar. Ou o convênio não
aceita o que foi relatado na descrição da cirurgia e quer pagar apenas uma parte, ou diz
que o que foi feito está tudo incluído em código diferente (pagamento menor) ou diz
que o procedimento a ser realizado não é o que o médico está alegando e pretende pagar
a menor.
Nos casos de realização de cirurgia curativa ou paliativa é necessário pedido
para autorização utilizando relatório simples. Omint e Lincxs não demoram para
autorizar. As outras pedem relatórios detalhados e depois novos relatórios e muitas
vezes há necessidade de se reagendar a cirurgia.
No caso dos tratamentos quimioterápicos e imunoterápicos realizados nas
clinicas a dificuldade maior é para autorização desses procedimentos principalmente nos
casos em que o paciente possui algum tipo de câncer mais agressivo ou mais raro, para
o qual não existem estudos mais detalhados. Demoram muito para autorizar ou
simplesmente não autorizam. Em geral, a maioria das operadoras possui protocolos de
tratamento quimioterápico, sendo que a maioria com medicamentos genéricos. Para a
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maioria dos pacientes em tratamento, este tipo de quimioterapia é adequado, porém
naquela faixa de pacientes mais graves e /ou raros, ele não é contemplado, sendo
necessária perda de tempo e muitas vezes de vidas. Todos os tratamentos
quimioterápicos precisam de relatório médico detalhado e de estudos de fase 3
detalhados, randomizados, correspondentes ao diagnóstico do paciente, anexados ao
relatório. Só aceitam relatórios por escrito e não aceitam discussão com auditores
verbalmente para justificar o procedimento. A Unimed Paulistana interfere sempre e
prefere que ao pacientes sejam encaminhados para sua central de quimioterapia. Com a
Unimed Central Nacional quase não ocorrem problemas porque o paciente vem de outro
estado e tem maior força. Classes Laboriosas, Sul América e Unimed Paulistana só
autorizam quimioterapia genérica. Segundo os médicos, não se importam com a
qualidade e com os protocolos terapêuticos, mesmo baseados em evidencia.
Algumas operadoras seguem protocolos em relação a quimioterapias em geral,
quando o paciente tem algum tipo de tumor raro aparecem problemas, porque a
quimioterapia é mais onerosa e os planos de saúde não autorizam. Em geral, quando as
operadoras seguem os protocolos há melhores resultados. Também ocorrem problemas
quando os pacientes estão em fase que ultrapassa as possibilidades terapêuticas
existentes. Nenhum convênio autoriza quimioterápicos de ponta. Em 2007, a oncologia
está muito avançada e modifica-se rapidamente. Existe grande quantidade de pacientes
nestas condições. Não existem trabalhos (protocolos clínicos) de fase 3 nestes casos que
tenham número suficiente para tal. Por exemplo, paciente com Sarcoma de Kaposi
(Bradesco Saúde) precisa de quimioterapia (autorizado por convênio), mas o
medicamento está em falta no mercado. O Bradesco não autoriza outro quimioterápico,
mesmo existindo estudos comprovando sua eficácia, alegando custo elevado.
Exceto a Unimed Paulistana, nenhum outro convênio limita a produção de
procedimentos realizados. Não existem estímulos ao médico por se adequar às regras,
normas, protocolos adotados pela operadora. A Sul América tem uma rede boa tanto
para diagnóstico, como acesso e qualidade. Os problemas são os protocolos de
quimioterapia, muito restritos, com grande redução da rede credenciada para tratamento.
Sem grandes problemas com operadoras das antigas estatais (CESP, CABESP,
etc), com as quais conseguem boa agilidade porque o interesse é o paciente.
Classes Laboriosas, devido a sua situação atual, apresenta muitas limitações de
recursos. Internacional, convênio da Dinamarca, não apresenta problemas. Quanto ao
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Bradesco Saúde, só atende os planos antigos individuais que apresentam boa cobertura.
Os planos novos (empresa) não têm interesse.
Os médicos ainda falam de hospitais em que possuem vínculo em que há boa
relação e, conseqüentemente, respaldo para uma série de procedimentos de urgência ou
para agilizar liberações com anuência ou graças à atuação da diretoria destes hospitais.
Enquanto alguns conseguem internação rápida, outros convênios interferem e dificultam
esse processo, como a Unimed Fortaleza e as Classes Laboriosas. No primeiro caso um
paciente precisou pagar para depois ser ressarcido. No segundo houve dificuldade em
encontrar hospital de confiança do médico para internar o paciente, devido a redução de
sua carteira de credenciados, hospitais e serviços.
Nenhum convênio cobre o uso de medicamentos via oral. Não autorizam nem
com o paciente internado. Para radioterapia há necessidade de autorização prévia,
solicitada pelo profissional que irá realizar o tratamento. Radioterapia intra-operatória é
muito difícil de conseguir.
Quando há necessidade de se encaminhar para outro profissional médico é feito
relatório explicando o caso. Não há necessidade de solicitação de autorização.
Fisioterapia e fonoaudiologia precisam de relatório para autorização. Em geral só
autorizam 10 sessões. Psicologia não está coberta por nenhum convênio. Já explica ao
paciente que ele terá que pagar. Em geral, encaminha para profissionais e serviços que
conhece e em quem confia. Nos casos em que o convênio é muito restrito, orienta o
paciente a procurar o que está coberto para não ter ônus financeiro.
Não existe percepção de acompanhamento do paciente por parte do convênio
após a alta. Existe remanejamento do paciente para referências preferidas do convênio.
Um dos médicos relata perda de 15 a 20% dos pacientes atendidos em regime de
internação que não eram seus pacientes previamente. Em geral, os convênios não fazem
acompanhamentos de grupos de patologias oncológicas para regular os serviços
assistenciais. Parece que só a Omint possui um case management onde compara
serviços e por vezes encaminha alguns casos, em geral mais graves e complicados, para
um dos médicos.
Houve uma crítica em relação às glosas. Em geral, não há limite estabelecido de
produção, porém, muitas vezes ocorrem sobre a produção sem justificativa. Os médicos
acreditam que pode ser pelo volume elevado de procedimentos, mas talvez não seja
porque quando reapresentam a mesma conta no mês seguinte não há problemas.
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A única operadora que tem programa próprio de acompanhamento de grupo
especifico de pacientes é a Unimed Paulistana, que tem programa anti-tabagismo.
Em relação aos conflitos envolvendo operadoras de planos de saúde, relatam os
seguintes aspectos:
Médico-Paciente – Reembolso. Paciente vem encaminhado por médico que o atendeu
pelo convênio. O paciente tem medo de ter que arcar com os custos da internação, uma
vez que o médico não é credenciado. Precisa explicar sempre para não perder o
paciente. A Sul América paga reembolso maior a quem não é credenciado.
O convenio cria conflito entre o paciente e o médico em relação ao
procedimento (2ª opinião) e faz o paciente perder a confiança no medico.
Falta relação de confiança entre médico, paciente e convênio. Por problema de
sinistralidade (convênio quer gastar o mínimo com o paciente) e por saber o que vai
ocorrer, o médico opta por tentar minimizar os problemas com o paciente. A relação
sempre é tensa, pois tenta viabilizar o tratamento. Precisa realizar relatórios em 50% do
tempo, mas o faz para garantir o reembolso.
Médico-Hospital – Burocracia do tempo de autorização prévia para os procedimentos.
Precisa de muitos relatórios. Hospital fez convênio com a Sul América em que o
segundo médico vai receber apenas metade do honorário. Não foi consultado o médico
sobre esta negociação. O hospital lida mal com o corpo clinico. O hospital é
pressionado pelas seguradoras e acha que os médicos muitas vezes são indisciplinados.
Médico-Operadora – Glosas de reembolso de procedimentos e cirurgias. Existe
situação de dependência. Seria necessário maior cumplicidade, que não existe. As
operadoras não vêem a qualidade. A relação exige credibilidade, mas é lábil, instável
pela dependência. Há muitos procedimentos novos e a tabela AMB está desatualizada.
Por exemplo, para mastologia os valores são muito baixos. Das dificuldades com
autorização dos convênios, aquelas relacionadas à plástica são as piores, sendo
questionados os tipos de prótese, ou de fios.
Paciente-Operadora – Burocracia em tempo de aprovação de procedimentos e exames.
Medicações orais (quimioterápicos) que não cobertos pelo plano. Alguns exames
deveriam ser realizados e não costumam ser autorizados (ex: PET-CT e RNM de
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mama). Também há restrição para as internações, principalmente quando o caso fica
mais grave e o paciente começa a gastar mais. O perfil do plano do paciente pode
resultar em problemas para internar. Em alguns hospitais não há problemas, outros,
porém têm muitos planos, nos quais os procedimentos são realizados com diferenças.
Hospital-Operadora – Materiais especiais, em relação ao preço (grampeador, suturas,
cateter). Quando os pacientes descobrem, reclamam: “Vou ter que esperar eles
negociarem o preço enquanto minha doença piora?” Há pressões pelo
descredenciamento fácil, pelos preços praticados, por meio dos médicos. Falta mais
parceria.
Apesar da grande quantidade de recusa dos médicos, aqueles que foram
entrevistados receberam bem os pesquisadores, embora o projeto fosse visto com certa
desconfiança ou com falta de seriedade. Os profissionais foram sinceros nas respostas,
às vezes com detalhes. Todos receberam os entrevistadores no próprio consultório,
apesar de terem a opção de outros locais. A impressão nas entrevistas foi de que querem
garantir boa assistência, estão preocupados em minimizar o sofrimento dos pacientes e
buscam auxiliá-los para encurtar o tempo de diagnóstico e de tratamento.
No momento final da entrevista foi solicitado que falassem livremente sobre sua
visão a respeito das perspectivas do setor. Alguns têm uma visão pessimista sobre o
futuro, mas apresentam propostas de programas alternativos e de possibilidades de
remuneração diferente da existente em 2007. Outros consideram que apenas a prática
liberal permite alguma qualidade na assistência.
Administrativamente acham que os convênios têm razão em cercar os gastos e
que consideram que a classe médica está muito desunida. O ideal seriam os protocolos
bem montados. Por exemplo, se determinado procedimento gasta R$10.000,00 então é
possível avaliar quem está conseguindo manter o padrão e quem está fora. Caberia,
então, premiar aqueles que conseguem manter-se no padrão. Quando o gasto ultrapassa
o combinado seria adequado chamar as 3 partes e negociar para arcar com as despesas
(hospital, operadora e medico).
Dão preferência a situações em que se sentem em casa. Preferem liberar o
paciente a atender em local onde não se sente bem. Precisam de infra-estrutura técnica
adequada, calor humano, boa vontade, boa relação médico-paciente. Não gostam de
arrogância no relacionamento. Seria bom se ANS tivesse mais em conta a visão do
consumidor. A ANS precisaria aceitar mais rapidamente as tabelas da AMB, caso
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contrário os convênios continuarão a não aceitam determinados procedimentos ou
tratamentos. Como é importante ter mais qualidade nos planos, eles precisam ter
maiores ganhos para isso.
A ANS precisa restringir os aumentos abusivos. Ela precisa regular os planos
básicos para garanti algumas coberturas básicas que poderiam resolver o problema do
paciente no inicio e evitar pioras e chama a atenção os médicos tivessem preocupação
com o acompanhamento pós alta dos pacientes.
Um dos entrevistados faz parte da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos.
Considera que as operadoras deveriam acompanhar mais de perto este tipo de atividade.
Tem discutido com alguns convênios a introdução de programa de antitabagismo
(Unimed Paulistana, Classes Laboriosas, Omint e Sul América). Refere que eles têm
sido bem receptivos.
Entrevistas com familiares e pacientes
Durante 1 mês, 2 profissionais da área da saúde, previamente treinados,
contataram os pacientes/familiares selecionados a partir da amostra de prontuários
analisados para realização de entrevista mediante aplicação do formulário. Foram
excluídos 25% dos números de telefone obtidos, referentes a números de telefones
comerciais, número errado ou que não atenderam após duas tentativas, das quais uma
em horário noturno.
Antes de qualquer outro procedimento, os entrevistadores se apresentaram e
informaram os objetivos da pesquisa. Foram entrevistados os pacientes que
concordaram em participar. Os dados foram coletados em formulários padronizados,
codificados, digitados, revisados e analisados. Foi difícil contatar as pessoas, muitas
recusaram a entrevista e aqueles que aceitaram não se dispuseram a realizá-la
pessoalmente, apenas por telefone. As questões abrangiam antecedentes pessoais e
familiares sobre as afecções selecionadas, orientações, práticas e oportunidades de
diagnóstico precoce, além do tratamento imediato.
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Tabela 17 – Entrevistas pacientes
ATENDIMENTO Total %
sem descrição 20 20,9
não atende 32 35,5
telefone errado 14 16,4
não quis responder 9 10,9
respondeu por telefone 14 16,4
Total 89 100,0
1) A paciente relata que palpou o TU durante o banho em 01/09/2004 e o diagnóstico
foi feito 10 dias depois. Nega tabagismo, HA e diabetes. Nega histórico familiar de CA.
Faz acompanhamento anual com o mesmo médico. Avalia o tratamento como bom e
está satisfeita com a operadora.
2) A paciente relata que o diagnóstico ocorreu 1 ano antes da cirurgia, em exame
ginecológico de rotina. O médico percebeu o TU palpável e encaminhou ao
mastologista. É fumante, não diabética, mas adquiriu Hipertensão. Não existe histórico
de outros CA na família. Ela faz acompanhamento médico semestral que avalia como
ótimo e “humano”. Ela diz não ter tido qualquer problema com a operadora e está
satisfeita.
3) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico. Foi
descoberto em exame de mamografia de rotina pelo ginecologista, que a encaminhou ao
mastologista. A paciente nega tabagismo, HA ou diabetes. Existe histórico familiar de
outros tipos de câncer diferentes de mama (útero). A paciente relata estar satisfeita com
o atendimento da operadora, que cobriu a 1ª cirurgia em Limeira. O TU recidivou e ela
procurou tratamento em Campinas. Relata que os médicos não sabiam resolver o caso,
então veio a São Paulo, realizou a 2ª cirurgia em atendimento particular em hospital não
coberto pela operadora. A paciente continua em tratamento de QT, coberto pela
operadora, e está satisfeita com a operadora.
4) A paciente tinha plano de uma operadora que não cobriu o atendimento no hospital
que procurou. Assim, realizou a cirurgia em atendimento particular e moveu ação contra
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o Hospital, que ficou obrigado a prestar-lhe atendimento. A paciente relata que está
muito satisfeita com o convênio, mas não gosta do hospital.
5) A paciente não lembra se teve sintomas, nem quando o diagnóstico foi feito, também
não sabe se o TU era palpável. Diz que procurou o médico porque tinha câncer. Nega
tabagismo, HA, diabetes e histórico familiar de CA. Não lembra do responsável pelo
cuidado, mas atualmente está sendo atendida numa organização cujo atendimento avalia
como maravilhoso. Relata não ter tido problemas com a operadora e está satisfeita.
6) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico, feito
durante exames de rotina. O prosseguimento foi dado por outro médico. Avalia os
atendimentos como muito bons. Não teve problemas com a operadora e se diz satisfeita.
7) A paciente relata ter notado nódulos na mama em 10/1994, e procurou o médico para
exames diagnósticos (17/11/1994). Nega tabagismo, HA ou diabetes. Relata histórico
familiar de CA (avó e prima). Faz acompanhamento com o mesmo médico e o
considera muito bom. Teve problemas com a operadora, que não queria liberar o
atendimento e a processou. Quando foi fazer a cirurgia reconstrutiva, a operadora
também não liberou imediatamente. Não se sente satisfeita com a operadora.
8) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico, mas era
palpável. Nega tabagismo, HA e diabetes. Nega histórico familiar de TU. Relata que o
diagnóstico foi feito durante exame de rotina e que mudou de médico porque “ele era
uma porcaria”. Achou o médico do seguimento ótimo e está contente. Quanto à
operadora, está insatisfeita pois não cobre o tratamento pedido pelo dermatologista.
9) A nora da paciente diz que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico e
foi descoberto pelo ginecologista em exames de rotina. Paciente foi encaminhada ao
mastologista. Relata que a paciente não era tabagista nem diabética, mas era hipertensa
e tinha histórico de CA na família (pai em próstata e mãe em local desconhecido).
Avaliou o atendimento médico como bom, rápido e capaz. Diz não ter tido nenhum
problema com a operadora, e a avalia como ótima.
10) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico
(12/2004), mas procurou o médico para biópsia. Nega tabagismo, HA ou diabetes, relata
histórico familiar de CA (primas, tio e pai). Avalia a médica que acompanha o
tratamento desde o início como muito boa. Diz não ter tido problemas com a operadora
e está satisfeita.
11) A esposa do paciente respondeu ao questionário, pois o paciente estava em estado
terminal sob cuidados de enfermeira que não podia responder. No inicio dos sintomas,
57
em 09/04, o paciente esquecia as coisas e parou de andar. Assim resolveram procurar o
médico. Ela nega que o paciente seja tabagista, hipertenso ou diabético. Relata histórico
familiar de CA (tio e tia). Realiza exames de rotina com o mesmo médico e considera o
atendimento excelente. Relata que não tiveram problemas com a operadora e que estão
satisfeitos.
12) A paciente relata ter percebido o TU e procurou o médico. Relata HA e diabetes,
mas nega tabagismo. A tia apresentou mesmo TU. Faz acompanhamento semestral com
o médico que fez o diagnóstico, considera o atendimento do médico e da operadora
bom, sem intercorrências.
13) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico,
realizado pelo ginecologista em exames de rotina. Este médico a encaminhou para o
mastologista. A paciente relata HA, diabetes, porem não tabagista. A paciente avalia o
atendimento médico como bom . A paciente relata que a operadora demorou para liberar
os exames (agulhamento), mas após isso, o encaminhamento cirúrgico foi rápido.
14) Mãe da paciente relata que a criança apresentou sintomatologia de dores na virilha
em 24/12/2004 e o diagnóstico veio em 30/12/2004. Não há histórico familiar de
nenhum tipo de CA. A oncologista pediatra realiza o tratamento e acompanhamento até
hoje, cobertos pela operadora. A mãe diz estar satisfeita tanto em relação à médica,
quanto em relação à operadora.
Entrevistas com as operadoras
Foram entrevistados os dirigentes de quatro tipos de operadora: duas empresas
de auto-gestão, uma cooperativa médica, uma medicina de grupo e uma seguradora.
Em relação aos sistemas de informação as empresas trabalham com sistemas de
informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais, sendo
necessária a complementação por intermédio de consolidação e análises manuais.
Quanto aos mecanismos de comunicação com os usuários, a seguradora estudada é a
operadora que possui mecanismos mais pobres, fazendo pesquisa de satisfação a cada 2
anos.
Quanto à utilização dos serviços, as 5 operadoras entrevistas têm call center para
autorização prévia para os procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de
senhas. Nenhuma tem estrutura montada para referenciamento de casos. Entre os
exames listados, para o raio X se exige solicitação médica mas não autorização prévia.
58
Para a realização de tomografia, ressonância magnética, cintilografia, e para os
procedimentos cirúrgicos curativo ou reparador, todas as operadoras exigem solicitação
médica e autorização prévia. Para a medicina de grupo, a liberação dos procedimentos é
baseada em protocolos e passível de auditoria. Em todas, a quimioterapia com novas
drogas ou esquemas alternativos existem limitação e muita discussão para liberação.
O beneficiário ainda tem grande poder na escolha do prestador. Entre os critérios
de valorização para as operadoras estão o renome da instituição competência técnica e o
custo envolvido. Em relação a programas de acompanhamento de grupos de pacientes,
ou programas preventivos, todas referem realizar algum tipo de investimento para
pacientes crônicos ou ainda não estarem estruturadas, afirmando que o programa será
lançado em 2007. No entanto esse tipo de estratégia seria dirigido apenas para aqueles
pacientes que apresentarem maior sinistralidade. Apenas uma das auto-gestões tem um
modelo assistencial – médico de família - recentemente implantado, que tem o potencial
de incorporar ações preventivas e determinar impacto no médio e longo prazos.
As operadoras não referem ter protocolos de tratamento definidos mas
identificam prestadores diferenciados onde consideram os esquemas de tratamento mais
padronizados e que apresentam melhores resultados.
59
Comentários finais: achados, limitações e novas propostas de pesquisa
É necessário esclarecer, a priori, que um dos pontos fortes da pesquisa foi a
possibilidade de estudar o mesmo objeto utilizando diferentes olhares. A descrição dos
métodos empregados evidenciou que se buscou obter a percepção das diferentes partes
envolvidas a respeito do acesso a serviços de saúde. Ao mesmo tempo, cabe o relato de
que os hospitais e as operadoras foram muito mais abertos ao processo de investigação
que os médicos e os pacientes. É possível que o grau de conhecimento dos
pesquisadores com diretores de hospitais e dirigentes de operadoras tenha facilitado o
contato. No entanto, seria esperado que o mesmo tivesse ocorrido com os médicos. Os
pesquisadores acreditam, após a realização da presente investigação, que a abordagem
destes profissionais poderia ser feita de outra maneira, com mais sucesso, o que poderá
ser testado em nova oportunidade. Quanto aos pacientes, investigações anteriores
permitiam esperar a dificuldade de acesso encontrada. A prática de pesquisas telefônicas
não é usual no país, onde o telemarketing e técnicas afins são malvistas, pelo menos nas
classes sociais buscadas neste caso.
A pesquisa de campo permitiu observar que os prontuários médicos são
considerados propriedade e patrimônio dos hospitais, sendo difícil o acesso a eles. Por
um lado isto mostra um cuidado louvável, sendo uma demonstração de qualidade a
preocupação com um documento onde estão formalizados dados e informações acerca
da vida e saúde dos pacientes, pelo menos segundo as entidades de avaliação externa,
como as acreditadoras. No entanto, este cuidado não é refletido na qualidade dos
prontuários, que está aquém daquilo que se pretenderia encontrar neste tipo de
documento, de maneira geral. O preenchimento incompleto não permite visualizar, por
exemplo, se a não adesão a protocolos é aparente (ou seja, os procedimentos referentes a
eles não são realizados) ou real (não há reforço a este tipo de prática).
Na comparação entre os achados na área de Cardiologia e na Oncologia, nesta
última a qualidade dos registros clínicos é pior e a quantidade de informações
disponíveis nos prontuários hospitalares é menor. No caso dos tumores sólidos, como o
câncer de mama, o registro da história clinica na internação do procedimento cirúrgico e
a dificuldade de se recuperar nos prontuários a continuidade da assistência apontam para
necessidade de investimento na construção de sistemas de informação dirigidos para
garantir o acompanhamento da linha assistencial. Isto é, sistemas – prontuário eletrônico
60
mínimo dos pacientes - que sejam alimentados pelos diversos serviços onde o paciente é
seguido, permitindo troca de informações entre os diversos serviços de saúde e posterior
monitoramento de linha assistencial.
Quanto aos prestadores médicos, pode-se dizer que de maneira geral os
entrevistados deste trabalho estão insatisfeitos com sua relação tanto com as operadoras
quanto com os hospitais. Pode-se atribuir estes resultados a um viés da amostra, pois
foram contatados para a realização de entrevistas profissionais de serviços que atendem
pacientes de classes A e B. No entanto, as operadoras com as quais eles trabalham
também atendem estas classes sociais e deveriam estar entre as que mais privilegiam os
profissionais. Para os profissionais, os hospitais não estão preocupados em satisfazer os
médicos, pelo contrário, buscam os melhores acordos com as operadoras e não se
preocupam com quem lhes ocupa os leitos. Uma possibilidade de análise é que na
verdade o médico está percebendo sua perda de espaço como aquele que leva o paciente
para o hospital, visão comum até o início do século. A partir desse momento passou a
ficar claro para os serviços financiados por meio da assistência médica supletiva que
uma de suas fontes de pacientes são “os planos de saúde”. Assim, estes se tornam
percebidos como os novos clientes preferenciais, o que não necessariamente é real, se
for perguntado para os demais componentes da equipe de saúde. As operadoras também
são consideradas como elementos que interferem na qualidade da assistência, colocando
limites aos desejos dos pacientes (na verdade, dos médicos, que trabalham mais
baseados naquilo que consideram como evidências, da sua própria prática profissional).
Alguns dos médicos entrevistados valorizam a utilização de protocolos, mas
especialmente em relação a novos medicamentos quimioterápicos, relatam dificuldades
no diálogo com as operadoras – auditores – e não conseguem liberação de autorização
para suportar tratamentos para pacientes que não respondem aos medicamentos
tradicionais.
As operadoras se protegem quando colocam restrições ao acesso utilizando
recomendações de sociedades de especialistas, auditores especializados e critérios, que a
rigor servem para controlar custos. Ao mesmo tempo, perdem a oportunidade de utilizar
alguns dos mecanismos mais recomendados pela literatura internacional como controle
de pacientes de risco por intermédio do case management (gerenciamento de casos) ou
do disease management (gerenciamento de doenças). O senso comum acredita que os
planos de saúde (principalmente as auto-gestões, que trabalham com uma população
fechada e pensando no longo prazo) teriam o interesse e todos os incentivos para
61
trabalhar com sua clientela medidas que lhes melhorassem condições de vida e saúde,
desde a empresa. No entanto, verifica-se que todas as operadoras entrevistadas pensam
implantar algum sistema nesse sentido...no futuro próximo. O fato de seus sistemas de
informação serem ainda incipientes reforça esta perspectiva, pois a definição dos
pacientes de risco passa por conhecer a sinistralidade, as taxas de utilização, etc,.
Medidas de controle para excesso de utilização de procedimentos são relatadas com
muito mais freqüência que recompensas por baixo consumo (apresentada como proibida
porém insinuada como real). Outro aspecto importante especialmente no caso do câncer
de mama é a falta de políticas claras nas operadoras para rastreamento populacional.
Mamografia nas faixas de 50 a 69 anos é o recomendado e utilizado em vários sistemas
de serviços de saúde no mundo. Existem declarações de intenção e de planejamento
nesta direção, mas até o momento não parece ser uma política implementada pelas
operadoras. Mesmo em relação aos esquemas quimioterápicos e à indicação de
radioterapia, muitas operadoras tem uma prática de gestão de cada caso isolado e não
uma política baseada em diretrizes e protocolos clínicos discutidos com os principais
prestadores médicos ou hospitalares. Especialmente em câncer, a organização e gestão
de uma rede assistencial costuma garantir maior efetividade na assistência.
Os pacientes ou seus familiares próximos, por sua vez, têm uma percepção
incompleta do processo. Eles avaliam o atendimento segundo lhes parece adequado ou
não, dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos.
Conseguem separar médico de hospital e de operadora, mas sua visão do que compete a
cada um varia de acordo com sua conveniência. De acordo com o estereótipo vigente, os
pacientes tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é
mais fácil atribuí-los aos hospitais do que aos médicos. Os pacientes valorizaram muito
os tempos decorridos entre diagnóstico e tratamento e, apesar de perceberem limitações,
consideram-se satisfeitos com o atendimento. Além disso, o número restrito de
pacientes não permite generalizar o achado de que nenhum deles referiu qualquer
problema com as operadoras. Quando comparamos com as entrevistas obtidas na área
de cardiologia, houve maior número de respostas de pacientes e/ou pessoas relacionadas
e foi possível identificar de forma mais detalhada o caminho percorrido pelo paciente.
Cabe a percepção de que quando se olhou, nas diferentes entrevistas, para
conflitos teóricos ou potenciais entre os diferentes atores considerados, foram colocados
mais problemas do que quando se discutia a prática individual de cada um.
62
Ainda há uma série de assuntos, de ordem pragmática, metodológica e teórica a
resolver, que esta investigação ajudou a levantar. Em primeiro lugar, este estudo deve
ser considerado como parcial, pois mostrou algumas dificuldades que precisam ser
melhor circunstanciadas. Se a intenção for, de fato, identificar qualidade e gargalos na
assistência em oncologia, no Câncer de mama mais especificamente, seria
imprescindível ter um levantamento dos tempos percorridos entre o diagnóstico e o
procedimento curativo, o que não se consegue obter de prontuários ou a partir de
entrevistas. O desenho mais apropriado neste caso seria de um estudo prospectivo, no
qual os centros colaboradores tivessem acordos com alguns hospitais no sentido de
seguir pacientes que procurassem seus serviços com os diagnósticos selecionados e, a
partir daí, os pacientes fossem identificados em função de qual a fonte pagadora para
seu atendimento, seus exames e os demais procedimentos e insumos requeridos para
seus casos e a forma de seguimento à qual eles fossem submetidos, ou seja, o caminho
inverso do que foi trilhado no presente trabalho. O desenho deste, retrospectivo, seria
complementado de maneira satisfatória com a nova visão da mesma realidade. Outro
foco que se pode levantar é sobre a utilização de protocolos, se forem abordados os
médicos cujos prontuários tiverem sido analisados.
Faz parte das limitações pelas quais se optou o fato de que a realidade estudada
se aproximou de uma visão elitizada da assistência médico-hospitalar. Diz a literatura
atual que as soluções mais inovadoras estão sendo geradas nas operadoras que
trabalham com população de menor poder aquisitivo. Esta hipótese pode ser testada,
buscando outros hospitais e outras operadoras, e conseqüentemente outros médicos e
outros pacientes. O mesmo pode ser dito de prestadores médicos, em relação aos quais,
em vez de estudar os que mais se assemelham ao modelo de prática liberal, hegemônico
até os anos 80, pode ser visto como desejável conversar com aqueles assalariados por
medicinas de grupo ou por hospitais.
O precário sistema de informações presente nas operadoras analisadas aponta
para uma dificuldade de a Agência conseguir obter os indicadores de qualidade a que se
propõe. De fato, verificou-se que as operadoras esperam do mercado, pelo menos neste
primeiro semestre de 2007, a avaliação dos serviços, seja este mercado composto pelos
clientes usuários ou pelos médicos. Como não existe uma valorização, nem por parte
dos hospitais nem por parte desses “planos de saúde”, do prontuário como uma fonte de
informações para a aferição dos serviços prestados, pode-se imaginar que o controle da
63
qualidade da assistência médico-hospitalar fornecida aos cidadãos brasileiros atendidos
no âmbito da saúde suplementar ainda não ocorrerá no curto prazo.
A discussão e a análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do
acesso aos serviços no Brasil está longe de poder ser considerada explorada e/ou
compreendida. Entre outros aspectos, ela deve ser percebida em constante mutação, por
um sistema de saúde que ainda está em fase de experiência em seu desenho. Além
disso, as realidades regionais são heterogêneas, desde em função de perfil de
necessidade até relativas à oferta de serviços. A gestão desta situação tão diversificada
precisa ser melhor informada, ou seja, quanto mais a ANS, as operadoras, os gestores de
serviços e de sistemas (sejam eles o SUS ou o setor privado) souberem sobre o que
acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões
tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento.
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAMGE. Informe de Imprensa: dados e números da medicina de grupo. São Paulo,
2000 (mimeo).
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda:
microrregulacao e modelos assistenciais na saúde suplementar. Rio de Janeiro:
Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2005. 268 p. (Série A. Normas e
manuais técnicos. Regulação e saúde, 4).
ACIOLE, G. G.; 1º Relatório Parcial – Projeto P12: Uma Primeira Aproximação Do
Campo De Investigação:Esboço de Proposta Metodológico-Instrumental Para A
Pesquisa. Campinas: 2003 (mimeo).
ALMEIDA, C.; Médicos e Assistência médica: Estado, mercado ou regulação? Uma
falsa questão. In Cadernos de Saúde Pública 13(4): 659-676. Out-dez. 1997.
ALMEIDA, C.; O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama atual e
tendências da Assistência Médica Suplementar. Brasília: IPEA/PNUD, 1988.
BAHIA, L. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90.
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRESTADORES MÉDICOS – Oncologia
A. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO
Nome:
Nº do CRM:
E-mail:
Idade:
Tempo de formado (anos):
Especialidade:
Título de especialista: Sim [ ] Não [ ]
Local (is) de trabalho: ___________________________________________________________
B. INFORMAÇÕES GERAIS DO RELACIONAMENTO MÉDICO - OPERADORAS
B1. Mencione os convênios (operadoras) com os quais o senhor trabalha no consultório?
B2 Realiza procedimentos para os convênios?
Sim [ ] Não [ ]
B3. Para quais operadoras?
B4. Quais procedimentos?
C. MACROFLUXO DO USUÁRIO
C1. Descreva o macrofluxo mais freqüente dos usuários com Câncer ou suspeita de Câncer (investigação e/ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha: relate o caso de uma paciente.
Cooperativa Médica - Medicina de Grupo - Auto-Gestão - Seguradora
�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora) �
����Processamento diagnóstico (Ex. Laboratoriais, Ex Imagem, Endoscopia, Biópsia) ����
D5. O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta, etc) de seus pacientes?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
E6. Quando é necessário produzir relatórios para autorização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos? Cite exemplos de situação freqüentes e raras. ____________________________________________________________________________
MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÊUTICOS
E8. Para solicitação/realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos explicite quando é necessário elaborar relatórios (discrimine para qual operadora):
A) Ex. Laboratoriais – cite quais: _________________________________________________
F5. No caso de usuário atendido em serviços de emergência oncológica, existe algum mecanismo de identificação e inclusão do mesmo em programa de acompanhamento (follow-up)?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, como é realizado: _____________________________________________________
F9. A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia oncológica (case management), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais?
Sim [ ] Não [ ]
Se sim, especifique: _________________________________________________________
Classificação: Cargo do interlocutor: e-mail p/ contato Cupula estratégica ou seu representante
1) Existe sistema de informação na operadora? � Sim � Não 2) Com quais tipos de informações a empresa trabalha: � Cadastro da clientela � Sistema de Custos � Prontuário eletrônico � Sistema de informações gerenciais � Cartão de Saúde � Registros epidemiológicos � Outros Especifique _________________________________ 3) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? � Sim � Não 4) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: � Ouvidoria � Serviço de atendimento telefônico � Boletim Informativo � Assembléia geral de beneficiários � Envio de extrato de utilização � Pesquisa de satisfação dos usuários � Conselhos � Outros Especifique ________________________________________ 5) Quais os mecanismos de regulação para utilização dos serviços assistenciais em oncologia? � Autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização) � Porta de entrada (ex.: médico generalista) � Direcionamento (utilização direcionada de prestador) � Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) � Co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do
procedimento)
78
� Fator moderador � Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura) � Não pratica � Outros Quais ___________________________________ 6) Em caso de referenciamento, numere abaixo de 1 a 5, os critérios (em ordem de prioridade) que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores em oncologia: � Escolha do beneficiário � Localização geográfica � Tipo de Plano � Custo do prestador � Gravidade do problema � Encaminhamento por outro profissional � Prestador de maior procura pelos beneficiários � Outro: Citar____________________________________________________ 7) A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência? � Manual de Normas � Manual de Procedimentos � Site/Internet � Call Center � Outros. Quais? _____________________________________ 8) Em situações de Urgência e Emergência Oncológica a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? � Sim Qual? _______________________________________________ � Não 9) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia oncológica (case management: CA mama, CA próstata, CA colon, Leucemias), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais? � Não � Sim Especifique os grupos de patologias _________________________ 10) Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento? __________________________________________________________________ 11) Para a realização de ex. laboratoriais específicos, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica
79
� Outros Especificar: _________________________________ 12) Para a realização de ex. radiológico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 13) Para a realização de ex. ultrassonográfico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 14) Para a realização de tomografia computadorizada, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 15) Para a realização de ressonância magnética o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 16) Para a realização de endoscopia o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 17) Para a realização de cirurgia, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________
80
18) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência oncológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? � O próprio beneficiário busca o hospital � O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha � Autorização prévia � Outra. Especifique: _________________________________________ 19) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias eletivas? � Não � Sim Especifique __________________________ 20) Caso existam protocolos, estes se referem a: (podem ser marcadas mais de uma opção) � Orientação da conduta médica � Definição do tipo de procedimentos autorizados � Definição do número de procedimentos autorizados � Definição do fluxo/referenciamento do beneficiário � Outros Especificar ________________________________________ 21) Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: � Não autorização � Autorização prévia � Autorização após análise do médico auditor � Co-pagamento � Outros Especificar _________________________________ 22) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? Serviços de saúde � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros
Especificar:_________________________________________ Divergênias Médicas � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro
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� Outros Especificar:_________________________________________
23) Existe algum tipo de premiação ao usuário por baixa utilização? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________ 24) Existe algum tipo de estímulo/premiação ao médico por baixa utilização? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________
MODELO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO
25) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando o seu acompanhamento futuro? � Não � Sim Em caso afirmativo, como é realizado? _________________________________________ 26) Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/prevenção à saúde? � Tabagismo � Idosos � Pacientes com antecedentes oncológicos (pessoal e/ ou familiar) � Outros Especifique _______________________________ 27) Que outros benefícios além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9656, a operadora oferece? � Programa de assistência farmacêutica � Assistência domiciliar � Transporte pré-hospitalar � Transporte aéreo � Cobertura em viagem internacional � Outros Especificar ____________________________________ 28) Existe programa de benefício farmacêutico? � Sim � Não Em caso afirmativo, esse se dá por: � Aquisição em rede própria � Reembolso total � Reembolso parcial � Desconto em farmácia credenciada � Aquisição a preço de custo
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29) Quais as políticas que a sua operadora têm para regular a qualidade dos serviços prestados?
30) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde? 31) Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média? Nome do entrevistador: Local: Data:
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Anexo 4
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PACIENTE – Oncologia
A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente:
Nº do Prontuário:
Idade:
Sexo:
Operadora:
Tipo de Plano:
Data de início da cobertura:
Serviço de Saúde:
Quem respondeu a pesquisa:
Parentesco:
B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
B1. Data da início do sintomas: _____/_____/_____
B2. Quais sintomas? _______________________________________________________
[ ] Assintomático
B3. Data do diagnóstico: ____/____/____
C. ANTECEDENTES PESSOAIS
Início vida sexual: ____________ Menopausa: _____________
Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]
História familiar de câncer S [ ] N [ ] Qual câncer: ______________________________
Descrição do exame físico (diagnóstico): Tumor palpável S [ ] N [ ]
Não sabe [ ]
D. SEGUIMENTO
D1. Por que procurou atendimento médico?
D2. Trocou de médico S [ ] N [ ], se sim por que?
D3. Como foi o atendimento dado pela operadora?
E. ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
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E1. Quem foi (foram) o(s) responsável(is) pelo cuidado?
E2. Quem cuida atualmente? E como cuida?
E3. Como avalia os atendimentos realizados?
E4. Quais os pontos positivos?
E5. Teve problemas? Quais (acesso, segurança técnica, etc.)?
E6. Ficou satisfeito com o atendimento dado pela operadora?
E7. Teve algum problema para realizar algum procedimento solicitado?
E8. Qual procedimento? (exames, internação, transferência para outro serviço, etc.)
E9. Que tipo de problema? (autorização prévia, parecer de especialista ou auditor, negação de realização, etc)
Nome do pesquisador: ________________________________________________________