Marca da bollo * N.B. Per le attività temporanee esercitate da associazioni, enti o altri organismi senza fine di lucro (quindi soggetti che non sono imprese) il presente modello può essere presentato con modalità sia telematica che in forma cartacea. * L’imposta di bollo non è dovuta se la domanda è presentata da un’ Organizzazione di volontariato non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) iscritta all’anagrafe delle ONLUS ai sensi dell’art.11 del D.lgs 4/12/97 n. 460 o da un’ Organizzazione di volontariato senza scopo di lucro iscritta al registro regional e delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell’art. 6 della Legge Quadro sul volontariato n. 266/91. 1 MODELLO UNICO PER LO SVOLGIMENTO DI SAGRE, FIERE, FESTE O ALTRE MANIFESTAZIONI TEMPORANEE (contrassegnare con una crocetta): domanda di licenza o SCIA per lo svolgimento di spettacoli e trattenimenti pubblici domanda di autorizzazione all’occupazione di suolo pubblico domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale dichiarazione del rispetto dei limiti di rumorosità ambientale segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) di somministrazione alimenti e bevande segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) per detenzione animali domanda di autorizzazione per l’esercizio di spettacoli viaggianti domanda di contributo e/o patrocinio (Regolamento comunale delib. C.C. n……….) comunicazione di pubblica manifestazione comunicazione fieristica a carattere locale AL COMUNE DI _______________ Il sottoscritto Cognome Nome Nato a il Residente a via n. Cap Tel. C. F. INDIRIZZO E-MAIL / PEC: ( per i cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. _________________ rilasciato dalla Questura di ___________________________ il _________________valido fino al ________________ per i seguenti motivi ___________________________________________ che si allega in fotocopia. In qualità di ____________________________________________________ (presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.) della ______________________________________________________________________________ (precisare denominazione dell’impresa, dell’associazione volontaria, partito politico, parrocchia, ecc.) con sede in ________________________________________________________________________ (Comune, via, numero civico) iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di (qualora iscritto) _____________________ C.F./ P.IVA ________________________________ recapito telefonico ________________________ Fax _______________________ PEC/E-MAIL ____________________________________ CHIEDE IL RILASCIO DELLA LICENZA DI AGIBILITÀ di cui all'art. 80 del R.D. 773/1931 per effettuare lo spettacolo o trattenimento pubblico sottoindicato (compresi spettacoli dal vivo di portata minore, qualora occorra la licenza di agibilità): IL RILASCIO DELLA LICENZA pubblico spettacolo di cui all'art. 68 e/o 69 del R.D. 773/1931 per effettuare lo spettacolo o trattenimento pubblico sottoindicato: SEGNALA L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ 1) di cui agli artt. 68 e/o 69 del R.D. 773/1931: per effettuare lo spettacolo o trattenimento pubblico sottoindicato con durata fino alle ore 24 del giorno d’inizio e con la partecipazione di non più di 200 persone (v. Quadro A o Quadro B): per effettuare lo spettacolo o trattenimento pubblico senza installazione di strutture o senza la necessità del sopralluogo della Commissione di Vigilanza per le strutture installate (v. Quadro A):
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MODELLO UNICO PER LO SVOLGIMENTO DI SAGRE, FIERE, …
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Marca
da bollo *
N.B. Per le attività temporanee esercitate da associazioni, enti o altri organismi senza fine di lucro
(quindi soggetti che non sono imprese) il presente modello può essere presentato con modalità sia
telematica che in forma cartacea.
* L’imposta di bollo non è dovuta se la domanda è presentata da un’ Organizzazione di volontariato non lucrativa di utilità
sociale (ONLUS) iscritta all’anagrafe delle ONLUS ai sensi dell’art.11 del D.lgs 4/12/97 n. 460 o da un’ Organizzazione di volontariato senza scopo di lucro iscritta al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell’art. 6 della Legge Quadro sul volontariato n. 266/91.
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MODELLO UNICO PER LO SVOLGIMENTO
DI SAGRE, FIERE, FESTE O ALTRE MANIFESTAZIONI TEMPORANEE (contrassegnare con una crocetta):
domanda di licenza o SCIA per lo svolgimento di spettacoli e trattenimenti pubblici
domanda di autorizzazione all’occupazione di suolo pubblico
domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale
dichiarazione del rispetto dei limiti di rumorosità ambientale
segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) di somministrazione alimenti e bevande
segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) per detenzione animali
domanda di autorizzazione per l’esercizio di spettacoli viaggianti
domanda di contributo e/o patrocinio (Regolamento comunale delib. C.C. n……….)
comunicazione di pubblica manifestazione
comunicazione fieristica a carattere locale
AL COMUNE DI _______________
Il sottoscritto
Cognome Nome
Nato a il
Residente a via n.
Cap Tel. C. F.
INDIRIZZO E-MAIL / PEC:
(per i cittadini extracomunitari)
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. _________________ rilasciato dalla
Questura di ___________________________ il _________________valido fino al ________________
per i seguenti motivi ___________________________________________ che si allega in fotocopia.
In qualità di ____________________________________________________
(presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.)
della ______________________________________________________________________________
(precisare denominazione dell’impresa, dell’associazione volontaria, partito politico, parrocchia, ecc.)
con sede in ________________________________________________________________________
(Comune, via, numero civico)
iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di (qualora iscritto) _____________________
Sono stati compilati i seguenti quadri: A B C D E F G H
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________ Firma2) 3) ____________________________________
Firme degli incaricati alla prevenzione incendi:
Sig. ______________________________ Firma2) 3) ___________________________________
Sig. ______________________________ Firma 2) 3) ___________________________________
ALLEGATI:
1) Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità per tutti i firmatari delle diverse
dichiarazioni che non firmano alla presenza del funzionario comunale addetto al ricevimento; 2) nel caso di cittadini stranieri, copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno in corso di
validità;
3) programma della manifestazione;
4) in caso di associazione volontaria: fotocopia dell'atto costitutivo, dello statuto e dell'atto attestante i poteri
del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune;
5) dichiarazione con cui il proprietario di un’area o di un locale privato ne concede l’utilizzo per lo
svolgimento della manifestazione; 6) progetto di sistemazione delle strutture da installare (lay out); 7) altri allegati specificati nei singoli quadri.
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QUADRO A
MANIFESTAZIONI NON SOGGETTE ALLA DISCIPLINA
DI CUI ALL'ART. 80 DEL T.U.L.P.S. (Agibilità dei luoghi di pubblico spettacolo)
Il richiedente dichiara che l’attività verrà esercitata con le seguenti attrezzature ed impianti:
nessuna struttura,
nessun palco o pedana,
palco o pedana di dimensioni: m.___ x m ___ pari a mq. ____ senza coperture o sovrastrutture,
nessun impianto elettrico,
punti luce per illuminazione,
impianto di illuminazione installato in zona non accessibile al pubblico,
impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato
su strutture diverse da quelle in dotazione dell’impianto stesso,
Dichiara, altresì, che saranno collocati n._____ estintori in corso di validità semestrale nei
seguenti punti:
n. ___ nei pressi del palco/pedana,
n. ___ nelle vicinanze delle apparecchiature del tecnico audio,
n. ___ nel laboratorio cucina,
n. ___ nell’area di somministrazione,
n. ___ nelle seguenti are______________________________
Documentazione da allegare alla domanda:
1) Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo;
2) Progetto e Collaudo statico relativo al palco/pedana, comprensivo della relazione o certificazione di
reazione al fuoco, con dichiarazione di conformità e certificato di corretto montaggio.
N.B. L’autorizzazione a svolgere l'attività è subordinata al possesso della seguente documentazione da
trasmettere al Comune prima della manifestazione e da esibire durante la manifestazione a richiesta
degli organi di vigilanza:
1) Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici ai sensi del D.M. 37/2008 rilasciata da ditta installatrice.
Per gli impianti elettrici esclusi dall’ambito di applicazione del D.M. 37/2008, sia rilascita idonea
dichiarazione di conformità ai sensi della Legge 186/68.
2) Dichiarazione di corretto montaggio degli impianti di amplificazione sonora (qualora presenti), rilasciata
da ditta installatrice/tecnico abilitato;
3) Dichiarazione di corretto montaggio delle eventuali strutture installate (quali palco, pedana, gazebo ecc. )
rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato.
4) Certificazioni di cui al quadro F, qualora si utilizzino impianti di cottura.
Data ___________________ firma2) 3) ____________________________
QUADRO B
SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA
INFERIORE O PARI A 200 PERSONE (art. 141, 2° comma del R.D. 635/1940)
Il richiedente, in relazione alla richiesta di parere di agibilità che precede,
a) se la manifestazione si svolge in ambienti chiusi e/o in luoghi appositamente allestiti con
strutture specifiche per la manifestazione allega il progetto corredato da relazione ed elaborati
grafici a firma di tecnico abilitato al fine della trasmissione d'ufficio alla Commissione di
Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo per il parere di competenza (art.141 co. 1 lett a del
R.D. 635/1940);
b) si impegna a presentare al Comune la relazione tecnica a firma di un professionista abilitato, ai
sensi dell'art. 141, comma 2° del R.D. 635/1940).
In ogni caso il richiedente si impegna a presentare al Comune il progetto di cui alla lettera a) almeno
20 giorni prima dell’inizio della manifestazione e la relazione di cui alla lettera b) prima dell’inizio
della manifestazione stessa.
Data ___________________ firma2) 3) ____________________________
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QUADRO C
DICHIARAZIONE PER SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA
SUPERIORE A 200 PERSONE (art. 142 del R.D. 635/1940)
- Il richiedente, in relazione alla richiesta di parere di agibilità che precede, si impegna a presentare
al Comune il progetto corredato di relativa relazione ed elaborati grafici a firma di tecnico
abilitato almeno 20 giorni prima dell’inizio della manifestazione, al fine della trasmissione
d'ufficio alla Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo per il parere di
competenza (art. 141 / 142 del TULPS)
- Il richiedente, in relazione alla richiesta di sopralluogo che precede comunica che i luoghi, i locali
e gli impianti saranno allestiti e, quindi, saranno in grado di essere sottoposti a sopralluogo
[ ] il giorno _______________alle ore ___________
[ ] in data e orario che verranno comunicati successivamente.
In ogni caso, i documenti occorrenti devono essere in possesso del richiedente prima dell'inizio
della manifestazione e trasmessi al Comune nel più breve tempo possibile.
Data ___________________ firma del referente 2) 3) ___________________________
QUADRO D
DICHIARAZIONE PER MANIFESTAZIONI PERIODICHE IN POSSESSO DI
AGIBILITÀ RILASCIATA IN DATA NON ANTERIORE A DUE ANNI
(art. 141, 3° comma R.D.635/1940)
Il richiedente dichiara che l’attività verrà esercitata utilizzando esclusivamente le stesse strutture, in
possesso di agibilità con validità biennale rilasciata in data ………………. e, a tale scopo, dichiara
che nulla sarà modificato.
In ogni caso, i seguenti documenti devono essere in possesso del richiedente prima dell'inizio della
manifestazione e trasmessi al Comune nel più breve tempo possibile:
1) Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici ai sensi del D.M. 37/2008 rilasciata da ditta
installatrice. Per gli impianti elettrici esclusi dall’ambito di applicazione del D.M. 37/2008, sia
rilascita idonea dichiarazione di conformità ai sensi della Legge 186/68.
3) Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice o da
tecnico abilitato.
4)
5) Dichiarazione
Data ___________________ firma2) 3) ____________________________
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QUADRO E
Copia al responsabile dell’Ufficio Ambiente
RUMOROSITA’ AMBIENTALE
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a______________il ___________
residente a: _________________________________; in via: ________________________________n. ___
in qualità di _____________________________________________________________________________ (presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.)
in nome e per conto della __________________________________________________________________ (precisare denominazione dell’impresa, dell’ associazione volontaria, partito politico, parrocchia, ecc.)
relativamente all'attivazione della manifestazione a carattere temporaneo
che si svolgerà in Via _________________________________________________________, n: ________;
per il periodo dal (g/m/a)____________________________ al (g/m/a)___________________________;
con il seguente orario: dalle ________ alle ________;
sotto le proprie personali responsabilità consapevole delle implicazioni penali previste dall’art.76 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990 n. 241 in caso di dichiarazioni
mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.PR 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato DPR 445/2000,
presa visione della scheda informativa riportata alla fine del presente modello,
DICHIARA che la manifestazione rispetta i limiti di rumore indicati dal DPCM 14/11/1997
(limiti della classificazione acustica comunale) in quanto:
Chiede l'AUTORIZZAZIONE IN DEROGA ai limiti dei cui al DPCM 14/11/1997, ai sensi
ai sensi dell’art. 7 della legge della Regione Veneto 21/99 Dichiara, a tal fine, di rispettare gli orari e i valori limite di cui alla L.R.21/99 e successive modifiche ed
intergazioni e relative DGR della Regione Veneto in materia di inquinament acustico;
(la domanda deve essere presentata 45 gg prima dell’inizio della manifestazione corredata della
documentazione di seguito descritta redatta da tecnico competente in acustica. L’autorizzazione è
tacitamente rilasciata se entro 30gg dalla presentazione non sono richieste integrazioni o espresso motivato
diniego)
Dichiara, a tal fine, di non essere in grado di rispettare:
all’art.7 L.R: 21/99;
all’art.7 L.R: 21/99;
(la domanda deve essere presentata 60 gg. prima dell’inizio della manifestazione, corredata della
documentazione di seguito descritta redatta da tecnico competente in acustica. L’autorizzazione in deroga
è rilasciata in forma espressa dopo l’acquisizione del parere ARPA)
Allega la seguente documentazione a firma di tecnico competente in acustica ambientale, come previsto dalla
normativa nazionale e della Regione Veneto (solo in caso di richiesta di autorizzazione in deroga):
Planimetria in scala adeguata dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle sorgenti sonore,
anche degli edifici più vicini alle medesime
Tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore e le tecnologie utilizzate e gli orari
di utilizzo previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati
tecnici disponibili ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe
Stima dei livelli sonori attesi nell’ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori più vicini e dei
livelli sonori attesi per l’esposizione del pubblico nonché descrizione degli accorgimenti e delle misure
di mitigazione che si intendono adottare al fine di ridurre l’emissione sonora
Data ___________________ firma2) 3) ____________________________
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SCHEDA INFORMATIVA SULLA RUMOROSITÀ AMBIENTALE a pag. 21
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QUADRO F
SCIA PER ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA
IN OCCASIONE DI SAGRE, FIERE, MANIFESTAZIONI RELIGIOSE, TRADIZIONALI E
CULTURALI O EVENTI LOCALI STRAORDINARI
Il sottoscritto
Cognome Nome
Nato a il ________/________/__________
Residente a via n.
CAP Tel. C. F._____________________________________
Cittadinanza
(Per i cittadini stranieri)
Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. _________________ rilasciato dalla
Questura di ___________________________ il _________________valido fino al ________________
per i seguenti motivi __________________________________________________ che allega in fotocopia.
In qualità di ___________________________________________________________________________ (presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.)
della ________________________________________________________________________________ (precisare denominazione dell’ associazione volontaria, partito politico, parrocchia, ecc.)
con sede in __________________________________________________________________________ (Comune, via, numero civico)
______________________________________________________________________________________ N.B. Ai sensi dell’art. 41 del D.L. 5/2012, per lo svolgimento dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande in
forma temporanea, nell’ambito di sagre, fiere, manifestazioni religiose o tradizionali o culturali o altri eventi
straordinari non sono richiesti i requisiti professionali previsti dall’art 71 del D.lgs 59/2010.
c) Ai fini igienico-sanitari fornisce le informazioni di cui all’ALLEGATO ULSS per la trasmissione al
competente Servizio Igiene degli Alimenti dell’Azienda USL di Belluno.
10
d) La somministrazione di alimenti e bevande sarà effettuata in:
non soggetti a cottura o riscaldamento, oppure: si utilizza l’accacciamento alla rete elettrica.
[ ] che saranno allestiti impianti per la cottura o il riscaldamento degli alimenti funzionanti a gas petrolio
liquefatto (GPL) come descritto di seguito: (compilare o contrassegnare con una crocetta)
( ) La portata termica totale degli utilizzatori è di Kw__________
( ) Ciascun bruciatore è dotato di rubinetto valvolato con comando a termocoppia marcato CE.
( ) Nell’area di cottura sono tenuti a disposizione n ____ (minimo 2) estintori a polvere da 6 Kg, di tipo
approvato, con capacità estinguente non inferiore 13A 89B-C e in regola con la revisione semestrale di
efficienza;
( ) L’area di posizionamento delle bombole - chiaramente indicata nel progetto di sistemazione delle
strutture da installare (lay out)- non è accessibile al pubblico e non è transitabile dai veicoli;
( ) Qualora le bombole vengano a trovarsi ad una distanza minore di cinque metri da caditoie, queste
saranno coperte con lamiere incombustibili di adeguate dimensioni.
[ ] Dichiara, infine, che sarà tenuta a disposizione per l’esibizione a richiesta degli organi di controllo la
seguente documentazione:
1. Dichiarazione di conformità alle norme UNI CIG 7131 (v. D.M. 37/2008);
2. Certificazione del collaudo decennale a tenuta dei bidoni del GPL e fattura di dell’ultimo acquisto
presso rivenditore autorizzato;
3. Certificazione attestante la revisione annuale degli apparati elettrici utilizzati, rilasciata da tecnico
abilitato o installatore qualificato;
4. Dichiarazione di conformità alle norme CEI per gli impianti elettrici e di terra provvisori, eseguiti per
l’occasione.
Sono stati compilati anche: [ ] ALLEGATO 1 [ ] ALLEGATO 2 [ ] ALLEGATO ULSS
Data ______________________ Firma 2) 3) ________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del presente procedimento.
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ALLEGATO 1
AUTOCERTIFICAZIONI DI ALTRE PERSONE 1) (quali soci e componenti il Consiglio direttivo)
RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
di non essere nelle condizioni ostative di cui all’art. 71 co.1 e 2 del D.lgs. 59/2010 e successive modifiche e di cui agli
artt. 11, 92 e 131 del R.D. 773/1931.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
di non essere nelle condizioni ostative di cui all’art. 71 co.1 e 2 del D.lgs. 59/2010 e successive modifiche e di cui agli
artt. 11, 92 e 131 del R.D. 773/1931.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
di non essere nelle condizioni ostative di cui all’art. 71 co.1 e 2 del D.lgs. 59/2010 e successive modifiche e di cui agli
artt. 11, 92 e 131 del R.D. 773/1931.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
ATTENZIONE: DUPLICARE LA PRESENTE PAGINA IN RAGIONE DEL NUMERO DI SOGGETTI CHE
DEVONO COMPILARE LA DICHIARAZIONE
1) La dichiarazione deve essere resa da ciascun socio di società in nome collettivo, dai soci accomandatari delle società in accomandita
semplice o per azioni e da ciascun legale rappresentante e amministratore delle persone giuridiche. (società) e associazioni. Per i
consorzi e le società consortili, la dichiarazione deve riguardare anche i consorziati che detengono una partecipazione superiore al
10%. Per le associazioni e società di qualunque tipo, anche prive di personalità giuridica, la documentazione antimafia deve essere resa
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anche dai soggetti membri del collegio sindacale o, dal revisore dei conti, o dell'ente dotato di autonomi poteri di iniziativa e di controllo.
(cfr. art. 85 Legge 159/2011 e succ. mod.)
ALLEGATO 2
Relazione tecnica descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione per manifestazioni
temporanee - Fiere, Festival, Sagre popolari
Il Referente della attività di preparazione e somministrazione è il Sig. …………………………........
……………………................ tel…………........….. ELENCO DI ALIMENTI E BEVANDE CHE VERRANNO SOMMINISTRATI DURANTE LA MANIFESTAZIONE
Prodotti in
proprio
Prodotti da altra ditta fornitrice
Descrizione della tipologia delle preparazioni
[ ] Bevande varie [ ] [ ]
[ ] Pastin [ ] [ ]
[ ] Polenta [ ] [ ]
[ ] Panini farciti [ ] [ ]
[ ] Salumi, Formaggi [ ] [ ]
[ ] Primi Piatti: pasta fresca
[ ] [ ]
[ ] Pasta confezionata [ ] [ ]
[ ] Secondi Piatti a base di carne [ ] [ ]
[ ] Secondi Piatti a base di pesce
surgelato
[ ] [ ]
[ ] Secondi Piatti a base di pesce
fresco
[ ] [ ]
[ ] Sughi/Condimenti [ ] [ ]
[ ] Pasticceria [ ] [ ]
[ ] Gelati [ ] [ ]
[ ] Altri dessert [ ] [ ]
[ ] Altro…………………………… [ ] [ ]
In caso di ristorazione indicare il n° di pasti che si intende produrre giornalmente………....................……….
Indicare le attrezzature disponibili barrando le caselle interessate :
[ ] abbattitore di temperatura n°___ [ ] lavastoviglie n°___
[ ] attrezzature per conservazione a caldo o a freddo cibi cucinati n°___
sono disponibili servizi igienici ad uso del personale? SI [ ] NO [ ]
Firma del Responsabile per accettazione 2) 3) _________________________________
13
QUADRO G
Copia al Servizio veterinario dell’AUSL
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ( SCIA )
(Art. 19 legge n. 241/1990 e successive modifiche)
Deliberazione della giunta regionale n. 272 del 06 febbraio 2007
“NORME A TUTELA DEL BENESSERE ANIMALE”
E successive modifiche e deliberazioni
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a______________il ___________
residente a: __________________________________ in via: ________________________________n. ___
in qualità di _____________________________________________________________________________ (presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.)
in nome e per conto della __________________________________________________________________ (precisare denominazione dell’impresa, dell’ associazione volontaria, partito politico, parrocchia, ecc.)
relativamente all'attivazione della manifestazione a carattere temporaneo
nel comune di _________________ in via ____________________________________ n° ______
nelle seguenti giornate ____________________________________________________________ (indicare solo le giornate in cui si svolgono attività con animali)
con il seguente orario: dalle _________ alle _________;
(indicare solo gli orari in cui si svolgono attività con animali)
In applicazione degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole di quanto previsto dalla legge
241/1990 e, in particolare, dai commi 3 e 6 dell’art. 19:
D I C H I A R A
che alla manifestazione parteciperanno i seguenti animali: ______________________________
- che il medico veterinario responsabile dell’assistenza veterinaria e particolarmente esperto in patologia
ippiatrica è il signor________________________________________________________
telefono n.__________
Data ______________________ Firma 2 3) ____________________________________
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ALLEGATO 3
DICHIARAZIONE DI ALTRI SOGGETTI 1)
tenuti a fornire autocertificazione antimafia (art. 85 D.lgs. 159/2011 e succ. mod.)
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall’art.67 del D.lgs 6 settembre 2011 n.159 recante il Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall’art.67 del D.lgs 6 settembre 2011 n.159 recante il Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
Il sottoscritto Cognome ______________________________________ Nome__________________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Cittadinanza__________________________ Luogo e data di nascita __________________________________________________________________ Residenza _____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dal co. 6 dell’art. 19 della L. 241/1990 a carico di chi dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di legge
D I C H I A R A
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall’art.67 del D.lgs 6 settembre 2011 n.159 recante il Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ___________________ firma2) 3) ___________________________________
ATTENZIONE: DUPLICARE LA PRESENTE PAGINA IN RAGIONE DEL NUMERO DI
SOGGETTI CHE DEVONO COMPILARE LA DICHIARAZIONE
1 La dichiarazione deve essere resa da ciascun socio di società in nome collettivo, dai soci accomandatari delle società in accomandita
semplice o per azioni e da ciascun legale rappresentante e amministratore delle persone giuridiche. (società) e associazioni. Per i
consorzi e le società consortili, la dichiarazione deve riguardare anche i consorziati che detengono una partecipazione superiore al
10%. Per le associazioni e società di qualunque tipo, anche prive di personalità giuridica, la documentazione antimafia deve essere resa
anche dai soggetti membri del collegio sindacale o, dal revisore dei conti, o dell'ente dotato di autonomi poteri di iniziativa e di controllo
(cfr. art. 85 Legge 159/2011 e succ. mod.)
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QUADRO H
RICHIESTA DI CONTRIBUTO
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a______________il ___________
residente a: __________________________________ in via: ________________________________n. ___
in qualità di _____________________________________________________________________________ (presidente, legale rappresentante, parroco pro tempore, ecc.)
in nome e per conto della __________________________________________________________________ (precisare denominazione dell’ente/istituzione/fondazione/associazione, ecc.)
con sede in _____________________, via _____________________________________ n. _____,
C.F. e p. IVA __________________________,
iscritta al Registro delle Associazioni del Comune di ______________
non iscritta al Registro delle Associazioni del Comune di______________
con la presente CHIEDE a codesta spett.le Amministrazione
l’erogazione di un contributo in denaro a fronte dello svolgimento della seguente manifestazione a
la concessione temporanea gratuita o agevolata dei seguenti servizi comunali:
(precisare tempi, modi e condizioni di utilizzo dei servizi comunali richiesti) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
la concessione temporanea gratuita o agevolata dei seguenti impianti e strutture comunali:
(precisare tempi, modi e condizioni di utilizzo degli impianti e delle strutture richiesti) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Nell’ambito della manifestazione suddetta è prevista la realizzazione delle seguenti attività:
Orchestra da ballo
Stand gastronomici
Concerto
Gara sportiva
Luna park
Mostra
Concorso
Altro (specificare) _________________________
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La spesa complessiva prevista ammonta ad euro ______________________________________,
a fronte della quale si chiede un contributo di __________________________ euro, da erogarsi:
per intero a conclusione della manifestazione;
con le modalità di cui all’art. _____ regolamento comunale per la concessione di forme di sostegno
economiche, vale a dire con un anticipo del 25%, al fine di coprire le prime spese per l’organizzazione
e la promozione dell’iniziativa, e con la restante parte da erogarsi entra sessanta giorni dalla
presentazione della prevista rendicontazione;
con un anticipo del _________ in quanto _________________________________________*)
prima dello svolgimento dell’attività, per consentire la copertura delle prime spese necessarie alla
realizzazione della stessa, e con la restante parte da erogarsi entra sessanta giorni dalla presentazione
della prevista rendicontazione.
Si allega alla presente la seguente documentazione
programma dell’iniziativa
copia dello statuto e dell’atto costitutivo dell’ente/associazione **)
Altro (specificare) _____________________________________________________________
Il sottoscritto, in caso di accoglimento della richiesta, si impegna a:
utilizzare il contributo esclusivamente per gli scopi per i quali verrà concesso
presentare il relativo rendiconto ai sensi dell’art. ____ del regolamento comunale (in cui si
stabilisce che il rendiconto consiste in un elenco delle spese sostenute, sottoscritto, sotto la propria
responsabilità personale e patrimoniale, dalla persona fisica o dal legale rappresentante dell’ente,
istituzione, fondazione o associazione beneficiari del contributo. Il contributo sarà soggetto a
valutazione da parte del servizio comunale che ha disposto la concessione del contributo, che ha
la possibilità, ove necessario, di chiedere chiarimenti o documentazione integrativa);
far risultare pubblicamente il sostegno ricevuto dal Comune, mediante l’esposizione, sui
manifesti e sul materiale pubblicitario dell'iniziativa o della manifestazione, della seguente
dicitura: “con il contributo del Comune di __________”; osservare scrupolosamente ogni altra disposizione contenuta nel vigente regolamento comunale
per la concessione di forme di sostegno economiche.
che nel caso in cui la manifestazione venga realizzata solo in parte o sia soppressa, il
soggetto richiedente si impegna a darne tempestiva comunicazione al Servizio Interventi
Economici del Comune di ________________, indicando i motivi che ne hanno causato la
mancata realizzazione, nella consapevolezza che questo produrrà la riduzione o la mancata
erogazione dell’eventuale contributo finanziario, oppure la restituzione dell’eventuale
anticipo erogato.
Per ogni comunicazione in merito alla presente richiesta, indico i seguenti recapiti:
Rilevanza sociale locale Attività rivolte ai giovani Promozione prodotti tipici Attività rivolte agli anziani Valorizzazione storia e cultura locale Iniziative di beneficenza Valorizzazione aspetti ambientali Promozione turistica del territorio Consociativismo Promozione commerciale del territorio
*) (qualora si chieda un anticipo superiore deve essere fornita una più dettagliata motivazione). **) (solo per le associazioni non iscritte al Registro comunale, poiché per quelle iscritte il Comune è già in possesso di
questi atti).
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RICHIESTA DI CONTRIBUTO
ATTESTAZIONE
relativa all’esenzione dalla ritenuta 4% prevista dall’art. 28, secondo comma, Dpr. 600/73
Lo/a scrivente sig. _______________________________________ , nato a __________________________________,
il ___________________, residente a ________________________________, in via _______________________, C.F.
______________________________, nella sua qualità di legale rappresentante della società / impresa / altro
e pertanto non soggetti alla ritenuta del 4% ai sensi dell’art. 28 comma 2 del Dpr. 600/73. (Non si tratta inoltre di
contributi in c/interessi destinati alla copertura del costo del finanziamento acceso per l’acquisto del bene
strumentale);
(per le O.N.L.U.S. ) di essere esente ai sensi dell’art. 16 del D. Lgs. 460/1997 dalla ritenuta d’acconto 4% prevista
dall’art. 28, secondo comma, Dpr. 600/73;
2) SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nel punto precedente, ovvero la
sostituzione del legale rappresentante;
3) SI IMPEGNA a rispondere in solido con l’associazione/comitato/ente, ovvero in proprio in caso di estinzione del soggetto
rappresentato, per le eventuali responsabilità che dovessero insorgere a seguito di comportamenti adottati in funzione di
quanto dichiarato nella presente attestazione.
Luogo e data ____________________________________
Timbro della società/impresa/altro
________________________________
Il Legale Rappresentante
________________________________
(FIRMA nome e cognome)
Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità e dichiarazioni mendaci. Art. 76 Dpr 445 del 28/12/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia ... omissis” ....”Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera” (art. 73).
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”: I dati indicati nel presente atto
saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra.