MODELLO AUTODICHIARAZIONE E SOPRALLUOGO corretto all 4 · MODELLO AUTODICHIARAZIONE ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) i Allegando copia del documento di identità

MODELLO AUTODICHIARAZIONE

ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A)i

Allegando copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/iii

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla gara PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ARCHIVIAZIONE A FAVORE DELL’AZIENDA USL VALLE D'AOSTA, PER UN PERIODO DI ANNI 5, RINNOVABILE PER UN TRIENNIO, La sottoscritta Impresa:_________________________________________________________ Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____ CF_______________________________P.IVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________ La sottoscritta Impresa:_________________________________________________________ Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____ CF_______________________________P.IVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________ La sottoscritta Impresa:_________________________________________________________ Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____ CF_______________________________P.IVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

Marca da bollo Da € 14,62 Ai sensi del

D.M. 20 agosto 1992 e ss mm

La sottoscritta Impresa: Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____ CF_______________________________P.IVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________ La sottoscritta Impresa:_________________________________________________________ Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____ CF_______________________________P.IVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Data:___________________________ N.B. L’istanza deve essere corredata, a pena di esclusione, di fotocopia del documento di identità del/i

sottoscrittore/i (legale rappresentante o persona munita dei poteri di impegnare l’Impresa)

CHIEDE / CHIEDONO

DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME: (barrare il riquadro che interessa) � IMPRESA SINGOLA � RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)iii/ A tal fine si allega:

n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA – ALLEGATO 2 ) –

(Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica)

n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 3 ) –

(Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale)

n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 4 )iv –

(Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale)

n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 5 ) v –

(Dichiarazione di avvalimento ai fini del soddisfacimento dei requisiti di capacità economico finanziaria ALLEGATI 5 e 5.1 e/o dei requisiti tecnico organizzativi ALLEGATI 5 e 5.2);

Altro: EVENTUALE: Busta chiusa contenente documentazione a dimostrazione che la situazione

di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta. A PENA DI ESCLUSIONE: Ricevuta versamento contributo AVCP; Documento attestante la costituzione di garanzia provvisoria di euro 14.000,00; Attestazione sopralluogo (All. 7) ; DUVRI; Documentazione disponibilità locali; Mod. GAP

Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a : Ditta ___________________________________Sig./a__________________________________ Via :________________________________Città :____________________ Cap.______________ Fax. N°__________________________ Tel. N° ________________________________________

In caso di R.T.I. deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO ai R.T.I. indicato nelle pagine

seguenti.

Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :

_________________________________________

________________________________________ Data____________________________

In caso di R.T.I. costituendo, la domanda deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppande.

SPAZIO RISERVATO AI R.T.I.

DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE

DICHIARANO

Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: DITTA /IMPRESA ______________________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ ________________ In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I.________ DITTA /IMPRESA ______________________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ ________________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________ DITTA /IMPRESA ___________________________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ ________________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________ DITTA /IMPRESA __________________________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ ________________

Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO: che, nel caso di aggiudicazione, alla capogruppo sarà conferito mandato per la gestione del rapporto. All’impresa capogruppo spetterà la rappresentanza esclusiva delle mandanti nei confronti dell’AUSL per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal contratto. Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Data _________________________

All. 2

Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica

Il sottoscrittovi_________________________________________________________________

(nome e cognome), nato avii______________________________________il________________________________ residente a _____________________ Prov. _____ Via/Piazza ________________________ n. __ in qualità diviii____________________________, dell’Impresaix

_______________________________________ come previsto dall’art.38 comma 2 D.Lgs. 163/2006 al fine della partecipazione alla gara in oggetto,

ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47, 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e alla normativa vigente in materia dichiara

CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’

1 - DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' 1.Ragione/denominazione sociale e forma giuridica

___________________________________________________________________________________

Sede legale in ___________________________ ( ) via/piazza _____________________________ n. ______ cap ________________ tel. _______________________ fax ________________________

Sede operativa in __________________________ ( ) via/piazza _____________________________ n. ______ cap ________________ tel. _____________________ fax __________________________

e-mail _______________________________casella PEC____________________________________

Referente per l’amministrazione sig._________________________________________________________ Recapito corrispondenza barrare se ( ) sede legale oppure ( ) sede operativa Codice fiscale Partita Iva Codice attività Oggetto attività e data di inizio _________________________________________________________ C.C.N.L. applicato __________________________________________________________________ 2. che a carico di questa impresa non sono in corso cancellazioni dal relativo registro 3. che il capitale sociale e’ pari ad euro __________________________________________________ 4. Numero di addetti al servizio ________________ 5. Definizione dei soggetti di cui all’art. 38:

a) i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita b) la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone:

AMMINISTRATORI

Cognome Nome Data di nascita

Luogo di nascita

Carica Sociale Relativa scadenza

PROCURATORI CON POTERE DI FIRMA


Luogo di nascita

Carica Sociale Estremi procura generale/speciale

c) la rappresentanza legale nel triennio precedente alla data di pubblicazione del bando era attribuita

alle seguenti persone:

AMMINISTRATORI

Cognome Nome Data di

nascita Luogo di nascita

Carica Sociale Relativa scadenza

PROCURATORI CON POTERE DI FIRMA


Luogo di nascita

Carica Sociale Estremi procura generale/speciale

d) i direttori tecnici sono/erano: DIRETTORI TECNICI ATTUALI (dati anagrafici)

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita

DIRETTORI TECNICI triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:


(per le società in nome collettivo)

e) attualmente i soci sono i sigg.ri : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita

f) nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci erano i sigg.ri:


(per le società in accomandita semplice)

g) attualmente i soci accomandatari sono i sigg.ri:

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita h) nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci accomandatari erano i sigg.ri:


(per tutti)

i) il seguente/i legale/i rappresentante/i:


ha/hanno firma congiunta con il/seguente/i altro legale/i rappresentante/i:


2 - REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE (art. 38 D.Lgs 163/2006)

1. L’impresa non si trova in stato di commissariamento, fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o a carico dell’impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

2. nei confronti dei soggettix di cui all’art. 38 c. 1 lett b) D.Lgs.. 163/2006 e ss. mm. non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 L. 575/1965,

Per tutti i soggetti indicati alla nota 10 deve essere prodotta anche l’autodichiarazione individuale secondo il modello allegato 2 A;

3. nei confronti dei soggettixi di cui all’art. 38 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e ss. mm. (compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei confronti dei quali l’impresa non dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale;


4. nei confronti dei soggettixii di cui all’art. 38 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e ss. mm. (compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei confronti dei quali l’impresa non dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all’art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE;


5. il/i soggetto/i di cui ai punti a), b), c), d), e), f), g), h), i)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ha/hanno commesso il/i seguente/i reato/i ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. 19/03/1990, n. 55;

7. l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro;

8. l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione appaltante;

9. l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;

10. l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;

11. l’impresa, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti;

12. all’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 – comma 1 del D.Lgs. n.81/2008 e provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 bis, comma 1 del D.L.223/2006 convertito con modificazioni dalla Legge 248/2006 e s.m.i.;

13. che, ai sensi delle disposizioni di cui alla legge 12 marzo 1999 n.68 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (selezionare la propria condizione):

questa Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili

oppure

questa Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 15 unità e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

14. l’impresa (selezionare la propria condizione):

non si trova in situazioni di controllo (controllante) nei confronti di altri operatori economici ai sensi dell’art. 2359 del c.c., con nessun partecipante alla medesima procedura;

si trova in una situazione di controllo (controllante) di cui all’articolo 2359 del c.c. e rinvia al contenuto dell’allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all’art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L. 25.09.2009 n. 135, e ha formulato autonomamente l’offerta, con l’indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. l’impresa (selezionare la propria condizione):

non si trova in situazioni di controllo (controllata) da parte di altri operatori economici ai sensi dell’art. 2359 del c.c., con nessun partecipante alla medesima procedura;

si trova in una situazione di controllo (controllata) di cui all’articolo 2359 del c.c. e rinvia al contenuto dell’allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all’art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L. 25.09.2009 n. 135, e ha formulato autonomamente l’offerta, con l’indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. i soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm. (selezionare la propria condizione):

anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, /non hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall’articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa);

non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203.

Dichiara inoltre quanto segue:

a) ha preso visione della documentazione informativa messa a disposizione dalla stazione appaltante ,

di conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute nel capitolato tecnico e di avere preso conoscenza di tutte prestazioni richieste e delle circostanze che possono influire sulla determinazione dell’offerta.

Timbro e firma del Legale Rappresentante

Data _________________________

Al fine di consentire i controlli sull’autocertificazione, la ditta concorrente deve compilare il sottoriportato prospetto: La ditta corrisponde il versamento delle imposte e delle tasse previste dalla legislazione italiana presso: l’Ufficio delle Imposte Dirette di .........................................................................................................................…………… via ....................................................................................................................................… CAP ....................... La ditta corrisponde il pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali presso: l’Ufficio INPS di ...........................................................................................................................................… via ................................................................................................................ CAP ....................... Numero di matricola (iscrizione) ........................................................……………………; l’Ufficio INAIL di ...........................................................................................................................................… via ....................................................................................................................................…. CAP ....................... Numero di matricola (iscrizione) ........................................................……………………. Il Foro competente in materia di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente è: Tribunale Civile di ................................................................................................................ Sezione fallimentare via ....................................................................................................................................…. CAP ....................... La Direzione Provinciale del Lavoro competente ai sensi della Legge 68/1999 è presso la sede di: …………………………………………………………………....................................................... via ....................................................................................................................................………….. CAP ....................... Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Data _________________________ NB: In caso di associazione temporanee di impresa, l’allegato 2 e il prospetto devono essere prodotti, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI già costituiti l’allegato 2 e il prospetto devono essere compilati, singolarmente, dal Ati e dalle ditte che effettueranno il servizio.

All. 2 A Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica dei soggetti di cui alle note 10, 11 e 12. Il sottoscrittoxiii_________________________________________________________________

(nome e cognome), nato axiv______________________________________il________________________________ in qualità di _____________________________, dell’Impresaxv

_______________________________________ consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue:

1. nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della L. 27/12/1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 L. 575/1965;

2. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale;

3. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all’art. 45, c. 1 della Direttiva 2004/18/CE;

4. i soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm. (selezionare la propria condizione):

anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, /non hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall’articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa);

non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203.

Firmaxvi ______________________________________________

Data _________________________

All. 3

Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale Il sottoscritto _____________________________________________________________________

(nome e cognome), in qualità di ____________________________,dell’Impresa_______________________________ in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue:

1) che l’impresa è iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di__________________ al numero ________________e che l’oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende, ovvero è coerente con l’oggetto della gara; (Per le imprese di altri Stati membri specificare l’iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali istituiti in tale paese, secondo le modalità vigenti nel paese di stabilimento);

Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________

Data _________________________ NB: In caso di associazione temporanee di impresa, l’allegato 3 deve essere prodotto, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI già costituiti l’allegato 3 deve essere compilato, singolarmente, dal Ati e dalle ditte che effettueranno il servizio.

All. 4

Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale xvii.

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________ Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________

(nome e cognome del/i dichiarante/i)xviii in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA/NO* ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: a) di possedere capacità finanziaria adeguata all’oggetto dell’appalto, come dalle allegate

dichiarazioni dei seguenti Istituti bancari (almeno due) : • _____________________________________________________________________________ b) di avere conseguito un fatturato specifico relativo agli esercizi 2006-2007-2008, da intendersi quale

cifra complessiva del triennio, per servizi identici a quello oggetto della gara (servizio di custodia, conservazione e gestione degli archivi di deposito e storico eseguiti presso Pubbliche Amministrazioni/Enti pubblici/Privati) pari ad almeno € 800.000,00 (ottocentomila/00), IVA esclusa.

c) Di aver gestito n….. servizi oggetto dell’appalto, prestati presso pubbliche amministrazioni elencate nell’ allegato 4.1., negli ultimi tre anni con indicazione di importi, date e destinatari, e di aver espletato servizio analogo, negli ultimi tre anni, per almeno due Aziende Sanitarie od Ospedaliere pubbliche, elencate nell’ allegato 4.2

d) Di mettere a disposizione per l’espletamento del servizio, il personale di cui all’allegato 4.3. compresi gli archivisti in possesso del relativo diploma.



Data ______________________ Le dichiarazioni di cui all’allegato 4, sono riferite al raggruppamento e pertanto un’unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti economico-finanziari, compilare anche l’allegato 5.e.5.1. e per il soddisfacimento dei requisiti tecnico-professionali l’allegato 5 e 5.2

All. 4.1 ELENCO DELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI CHE HANNO CONFERITO INCARICHI DI ARCHIVIAZIONE INDICANDO IMPORTO, DATE E DESTINATARI (2006-2007-2008) : DESTINATARIO IMPORTO ANNO _______________________ __ ___________________ _______________ _______________________ ______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________

Data _________________________

All. 4.2. ELENCO DELLE ASL/ASO ( ALMENO DUE) CHE HANNO CONFERITO INCARICHI DI ARCHIVIAZIONE INDICANDO IMPORTO, DATE E DESTINATARI (2006-2007-2008) : DESTINATARIO IMPORTO ANNO _______________________ __ ___________________ _______________ _______________________ ______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ _______________________ _______________________ _______________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Data______________________

All. 4.3. ELENCO DEL PERSONALE MESSO A DISPOSIZIONE PER L’EFFETTUAZIONE DEL SERVIZIO NOME QUALIFICA _______________________ __ ___________________ _______________________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Data______________________

All. 5

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL “CONCORRENTE” Il/I sottoscritto/i ______________________________________________________________ Il/I sottoscritto/i ______________________________________________________________ Il/I sottoscritto/i ______________________________________________________________ Il/I sottoscritto/i ______________________________________________________________

(nome e cognome del/i dichiarante/i)xix in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA/NO ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, che intende/ono avvalersi ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del sottoelencato requisito mancante: selezionare il riquadro che interessa soddisfacimento del requisito di capacità economico-finanziaria; soddisfacimento del requisito di capacità tecnico organizzativa; 1. Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 2. Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 3. Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________ 4. Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________

DICHIARA/NO Che gli operatori economici sopra indicati non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altri operatori economici concorrenti.

ALLEGA/NO per ciascuna “Impresa Ausiliaria”:

originale (o copia conforme autenticata) del contratto attestante che l’impresa ausiliaria si obbliga, nei suoi confronti, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto.

ovvero (per le imprese appartenenti al medesimo gruppo)

dichiarazione sostitutiva attestante il rapporto giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto.

Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________ Timbro e firma del Legale Rappresentante ______________________________________________

Data ______________________

All. 5.1

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL’IMPRESA AUSILIARIA DEI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO FINANZIARI

Il sottoscrittoxx ___________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Nato axxi _______________________________________ il_______________________________ Residente in: Via/Piazza ___________________________________________________________ Comune/Città ________________________________________ C.A.P. _____________________ Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell’”Impresa Ausiliaria” _______________________ ________________________________________________________________________________ con sede in: Via/Piazza _____________________________________________________________ Comune/Città ________________________________________ C.A.P. ______________________ Codice Fiscale n.__________________________________________________________________ Partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________ Tel. n. ______________________________ Fax n. ______________________________________ Con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: a) capacità finanziaria adeguata all’oggetto dell’appalto, come dalle allegate dichiarazioni dei seguenti

Istituti bancari (almeno due) :

b) di avere conseguito un fatturato specifico relativo agli esercizi 2006-2007-2008, da intendersi quale cifra complessiva del triennio, per servizi identici a quello oggetto della gara (servizio di custodia, conservazione e gestione degli archivi di deposito e storico eseguiti presso Pubbliche Amministrazioni/Enti pubblici/Privati) pari ad almeno € 800.000,00 (ottocentomila/00), IVA esclusa.

B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto; C. che l’Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente; D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto 3.3.1 del disciplinare di gara, producendo l’autodichiarazione di cui all’allegato 2 - numeri da 1 a 16, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentantexxii ______________________________________________

Data _________________________

All. 5.2.

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL’IMPRESA AUSILIARIA DEI REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO-ORGANIZZATIVA

Il sottoscrittoxxiii ___________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Nato axxiv_____________________________________il__________________________________ Residente in: Via/Piazza ___________________________________________________________ Comune/Città ________________________________________ C.A.P. _____________________ Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell’”Impresa Ausiliaria” _______________________ ________________________________________________________________________________ con sede in: Via/Piazza _____________________________________________________________ Comune/Città ________________________________________ C.A.P. ______________________ Codice Fiscale n.__________________________________________________________________ Partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________ Tel. n. ______________________________ Fax n. ______________________________________ Con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti

requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: a) Di aver gestito n….. servizi oggetto dell’appalto, prestati presso pubbliche amministrazioni elencate

nell’ allegato 4.1., negli ultimi tre anni con indicazione di importi, date e destinatari, e di aver espletato servizio analogo, negli ultimi tre anni, per almeno due Aziende Sanitarie od Ospedaliere pubbliche, elencate nell’ allegato 4.2

b) Di mettere a disposizione per l’espletamento del servizio, il personale di cui all’allegato 4.3. compresi gli archivisti in possesso del relativo diploma.

B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto; C. che l’Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente. D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto 3.3.1 del disciplinare di gara, producendo l’autodichiarazione di cui all’allegato 2 - numeri da 1 a 16, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentantexxv ______________________________________________

Data ________________

ALLEGATO 6

OFFERTA ECONOMICA

DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA C)

Allegando copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i

OGGETTO : Offerta economica PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ARCHIVIAZIONE A FAVORE DELL’AZIENDA USL VALLE D'AOSTA, PER UN PERIODO DI ANNI 5, RINNOVABILE PER UN TRIENNIO La sottoscritta Impresa:__________________________________________________________ Con sede legale in ________________________Via ______________________________n°_____ CF_______________________________PIVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ Nato a____________________________________________il______________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________ La sottoscritta Impresa:__________________________________________________________ Con sede legale in ________________________Via ______________________________n°_____ CF_______________________________PIVA_________________________________________ Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________ Nato a____________________________________________il______________________________ In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

Marca da bollo Da € 14,62 Ai sensi del

D.M. 20 agosto 1992 e ss mm

soggetti

FORMULA/NO LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA

Descrizione delle prestazioni

Colonna A Canoni una tantum

(Iva esclusa)

Colonna B Canoni (Iva esclusa)

Colonna C Prezzi unitari (Iva esclusa)

Colonna D Quantità presunta/anno

1)Fornitura e successiva implementazione del sistema informatico di gestione documentale (Art. 5.5 del CT)

Importo una tantum €___________

/// /// ///

2) Servizio di custodia e conservazione del patrimonio documentale (Art. 5 del CT)

€ ________/mese € _____/per 5 anni

3) Presa in carico periodica del materiale documentario esistente nelle diverse strutture aziendali (Art. 5.6. del CT)

€ ________/mese € _____/per 5 anni

€ _______/m lineari 800 ml

4) Gestione richieste di consultazione e restituzione (Art. 5.7. del CT)

€ ________/mese € _____/per 5 anni

€ __________/ (unità archivistica)

2000 unità archivistiche, oltre a 52 consultazioni in sede

5) Gestione servizio di scarto ordinario (Art. 5.8.1 del CT)

€ ________/mese € _____/per 5 anni

6) Ritiro, stoccaggio e macero (Art. 5.8.2 del CT)

€ ________/mese € _____/per 5 anni

€ ________/ m lineare

150 ml

Importo complessivo

(iva esclusa) € ___________ Iva % ________ Importo complessivo Iva compresa € ___________

Importo complessivo quinquennale (Iva esclusa) € _____________ Iva € __________ Importo complessivo quinquennale Iva compresa € _____________

// // //

Importo complessivo (colonna A + colonna B) = € _______________________________Iva esclusa

ed € __________________________________Iva compresa.

L’importo quinquennale sopraindicato -Iva esclusa- (determinato dalla sommatoria degli importi complessivi indicati nella colonna A e B) verrà utilizzato dall’AUSL per l’aggiudicazione della gara di cui trattasi. La ditta si impegna inoltre ad effettuare la prestazione di presa in carico e registrazione del materiale documentale esistente nel magazzino sito in Pollein, loc. ex Autoporto, per euro _________ (iva esclusa). La ditta prende atto che l’AUSL si riserva di negoziare la predetta offerta al fine dell’affidamento della prestazione di cui trattasi e che l’importo complessivo per l’esecuzione della prestazione di cui trattasi non verrà utilizzato ai fini dell’aggiudicazione della gara.

DICHIARA/NO CHE

2) L’OFFERTA È VALIDA PER 180 GIORNI

3) L’OFFERTA È STATA FORMULATA TENUTO CONTO:

a) del costo del lavoro come determinato in apposite tabelle dal Ministro del lavoro e delle

politiche sociali e che, pertanto, il costo del lavoro calcolato per formulare l’offerta non

e’ inferiore al costo del CCNL applicabile;

b) dei costi relativi alla sicurezza propri della ditta, che devono risultare congrui rispetto

all’entità ed alle caratteristiche del servizio, ai sensi dell’art. 86, commi 3 bis e 5, nonché

ai sensi dell’art. 87, comma 4 del D. Lgs. n. 163/2006;

4) LA PARTE DEL SERVIZIO CHE SI INTENDE SUB-APPALTARE, NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DALL’ART. 118 D.LGS. N. 163/2006 E DALL’ART 8 DEL CAPITOLATO TECNICO E’ LA SEGUENTE:

___________________________________________________________________________________ Timbro e firma del/i legale/i rappresentante/i ________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Luogo e data _____________________________________

All. 7

DICHIARAZIONE DI SOPRALLUOGO

Il sottoscritto _______________________________ in qualità di ______________________ ___________________________ dell’impresa _____________________________________ ha effettuato presso le principali sedi dell’Azienda U.S.L. indicate nel punto 3.10 del disciplinare di

gara (presidi ospedalieri Umberto Parini, Beauregard, Ex maternità; sedi di via G. Rey 1-3-5), tutti i

sopralluoghi e le verifiche necessarie alla perfetta identificazione degli ambienti più significativi, ai fini

dell’espletamento del servizio di custodia, conservazione e gestione degli archivi di deposito e storico,

dell’Azienda U.S.L. Valle d’Aosta .

Aosta,

L’IMPRESA ________________________

Si attesta che la ditta su indicata ha effettuato in data odierna il sopralluogo previsto per la gara sopra

menzionata.

Aosta, _________________ Il Funzionario dell’Azienda U.S.L. Valle d’Aosta

_______________________

Istruzioni per la compilazione degli allegati i Esenzione dall’imposta di bollo solo nei casi previsti dalla tabella B punto 27bis del DPR 26 ottobre 1972, n. 642. ii Non è richiesta l’autenticazione delle firme, tuttavia ex art. 38 comma 3 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello all. A copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore a pena d'esclusione. iii Nel caso di R.T.I. costituendo le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti di tutte le imprese raggruppate che eseguiranno il servizio. iv Le dichiarazioni di cui all’allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un’unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. v Le dichiarazioni di cui all’allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un’unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. vi Cognome e nome, per esteso e leggibile. vii Data e luogo di nascita. viii Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, …… ). Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare copia dell'atto di procura in corso di validità. ix Denominazione completa della Ditta. x I soggetti di cui all’art. 38, c. 1 lett. b) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice,

anche se costoro sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara,

- gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. xi I soggetti di cui all’art. 38, c. 1 lett. c) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. xii I soggetti di cui all’art. 38, c. 1 lett. c) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. In relazione alle note 11 e 12 l’esclusione opera anche riguardo ai soggetti di cui sopra anche se costoro sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando della presente gara e l’impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. N.B: in relazione alle note 11 e 12 specificare: - se ricorrono gli estremi dell’art. 178 cp (“La riabilitazione estingue le pene accessorie ed ogni altro

effetto penale della condanna, salvo che la legge disponga altrimenti”)

- se ricorrono gli estremi dell’art. 445 2 comma cpp (“Il reato è estinto ove sia stata irrogata una

pena detentiva non superiore a due anni soli o congiunti a pena pecuniaria se nel termine di cinque anni, quando la sentenza concerne un delitto, ovvero di due anni, quando la sentenza concerne una contravvenzione, l'imputato non commette un delitto ovvero una contravvenzione della stessa indole. In questo caso si estingue ogni effetto penale, e se è stata applicata una pena pecuniaria o una sanzione sostitutiva, l'applicazione non è comunque di ostacolo alla concessione di una successiva sospensione condizionale della pena”).

xiii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xiv Data e luogo di nascita. xv Denominazione completa della Ditta. xvi La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. xvii Unicamente in relazione ai requisiti di cui all’allegato 4 le singole compagnie o i raggruppamenti possono fare affidamento, sulle capacità di altri soggetti ai sensi e secondo le modalità di cui all’art. 49 del d.lgs. 163/2006 presentando le dichiarazioni tutte, nessuna esclusa, a pena di nullità previste dal predetto articolo. xviii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xix Cognome e nome, per esteso e leggibile. xx Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxi Luogo e data di nascita. xxii La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. xxiii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxiv Luogo e data di nascita. xxv La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i.

MODELLO AUTODICHIARAZIONE E SOPRALLUOGO corretto all 4 · MODELLO AUTODICHIARAZIONE ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) i Allegando copia del documento di identità

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