İmmünolojik testlerde kalite ve güvenilirlik Dr. Neşe KAKLIKKAYA Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı I. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi, 12-16 Kasım 2011, Antalya kalite ve güvenilirlik
İmmünolojik testlerdekalite ve güvenilirlik
Dr. Neşe KAKLIKKAYA
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
I. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi, 12-16 Kasım 2011, Antalya
İmmünolojik testlerdekalite ve güvenilirlik
Kalite
• “Kusur içermeme”
• “Ürün memnuniyetsizliği oluşturmama”
• “Standartlara uygunluk”
• “Kusur içermeme”
• “Ürün memnuniyetsizliği oluşturmama”
• “Standartlara uygunluk”
Güvenilirlik
• “Aynı süreçler”
• “Aynı ölçütler”
• “Aynı sonuçlar”
• “Aynı süreçler”
• “Aynı ölçütler”
• “Aynı sonuçlar”
Hangi testler?
Sunu amacı
• İmmünolojik testlerdekaliteyi nasıl sağlarız?
• Nasıl kontrol ederiz?
• İmmünolojik testlerdekaliteyi nasıl sağlarız?
• Nasıl kontrol ederiz?
Sunum planı
• Laboratuvar hatalarını azaltma önlemleri
• Yeni bir test seçimi ve değerlendirilmesi
• İç kalite kontrol
• Dış kalite kontrol
• Laboratuvar hatalarını azaltma önlemleri
• Yeni bir test seçimi ve değerlendirilmesi
• İç kalite kontrol
• Dış kalite kontrol
Laboratuvar hataları
Plebani M, Clinica Chimica Acta, 404:16-23, 2009
Pre-analitik evreTest seçimi
Örnek kabı seçimiİstemin yapılması
Örneğin alınmasıEtiketlenmesi
Hasta ve hekim bilgileri
Örneğin alınmasıEtiketlenmesi
Hasta ve hekim bilgileri
Laboratuvara gönderme
Örneğin kabulüSantrifüjleme, bölümlere ayırma
Yeniden etiketleme
Pre-analitik evre
Hangitest?
Ne zaman?Hangi örnek?
Hangi kap?Ne kadar örnek?
Nasıl göndereyim?Sonuç ne zaman
çıkar?
Test rehberiTestin adı ASMAEş anlamlıları Anti-düz kas antikorları
Anti-smooth muscle antibodies
Örnek kabul zamanı Her gün, 24 saat boyunca
Sonuç verme zamanı Cuma günü öğleden sonra
Numune türü SerumTEST
REHBERİ
Numune türü Serum
Numune kabı Sarı kapaklı, jelli tüp
Örnek ret nedenleri Hemoliz, lipemi, kontaminasyon
Çalışma yöntemi IFA
Normal değeri Negatif
Kullanımı Yüksek titrede aktin tipi ASMA pozitifliği özellikle yüksek titredeAntinükleer antikor ile birlikte olduğunda Tip I otoimmün hepatit içintanı koydurucudur. Çeşitli viral enfeksiyonlar, SLE ve bazı kansertürlerinde de pozitiflik görülebilir, ancak bu hastalıklarda tanısaldeğeri yoktur. Sağlıklı bireylerde düşük titrelerde non-aktin tipi ASMApozitifliği görülebilir.
TESTREHBERİ
ÖRNEK RET FORMUServisin Adı: Tarih:Hastanın Adı Soyadı: Saat:
Kayıtsız örnek Yetersiz materyal Yanlış materyal Eksik tüp (Eksik olan tüp………….) Hasarlı örnek (Açıklama………..) Eksik bilgi HİS ile istem arasında uyumsuzluk Materyal yok Yanlış kayıt Kaşesiz istem (Tahakkuk yapılmamış) Gönder işlemi yapılmamış Eksik kayıt Mükerrer kayıt İstem üzerinden iptal edilmiş HİS’ ten iptal edilmemiş Barkodsuz Diğer nedenler
Açıklama:
Formu DolduranınAdı Soyadı
ÖRNEK RET FORMUServisin Adı: Tarih:Hastanın Adı Soyadı: Saat:
Kayıtsız örnek Yetersiz materyal Yanlış materyal Eksik tüp (Eksik olan tüp………….) Hasarlı örnek (Açıklama………..) Eksik bilgi HİS ile istem arasında uyumsuzluk Materyal yok Yanlış kayıt Kaşesiz istem (Tahakkuk yapılmamış) Gönder işlemi yapılmamış Eksik kayıt Mükerrer kayıt İstem üzerinden iptal edilmiş HİS’ ten iptal edilmemiş Barkodsuz Diğer nedenler
Açıklama:
Formu DolduranınAdı Soyadı
Yeni bir test ???
Personel sayısı vePersonel eğitimi
yeterli mi?
Kısa sürede ve kesinsonuç veriyor mu?
Klinik gereksinimvar mı?
Laboratuvarda yeterlialan var mı?
Sistem/cihazlarınkalite onayı var mı?
Testin performansparametreleri
yeterli mi?
Maliyet etkin mi?
Yeni test
Doğruluk(accuacy) Kesinlik
(tekrarlanabilirlik)(presicion)
Doğrusallık(linearity)
Pozitif tahmindeğeri
(Positive predictive value)
Negatif tahmindeğeri
(Negative predictive value)
Verifikasyon (onaylama)IVD/CE belgeli veya FDA onaylı kitler için
Doğrusallık(linearity)
Özgüllük(specificity)
Analitik duyarlılık(limit of detection)
Kantitasyon aralığı(reportable range)
Verimlilik(efficiency)
Duyarlılık(sensitivity)
Pozitif tahmindeğeri
(Positive predictive value)
Verifikasyon için minimumihtiyaç
Doğruluk(accuacy)
ISO 15189IVD Directive 98/79/EC
Kesinlik(tekrarlanabilirlik)
(presicion)
Doğrusallık(linearity)
Verifikasyon
Rabenau HF, J Clin Virol, 40(2):93-8, 2007
Doğruluk(accuacy)
CLIA
Verifikasyon için minimumihtiyaç
Kesinlik(tekrarlanabilirlik)
(presicion)
Referans değer(Reference range)
Kantitasyon aralığı(Reportable range) Verifikasyon
Doğruluk? Kesinlik?
Doğruluk
Test sonuçlarının standart(referans) test sonuçlarına uyumu
Yöntem karşılaştırmaYöntem karşılaştırma
Referans materyal ile test etme
Geri kazanım deneyleri
Referans materyaller
Standart serumlar İyi karakterize edilmişklinik örnek
Kitlerin kontrolleriKalibratörler
Referans yöntem ile doğruluk tespiti
REFERANS TEST
Pozitif Negatif
Pozitif Gerçek pozitifler(a)
Yanlış pozitifler(b)
Pozitif tahmindeğeri
a/a+bYENİTEST
Pozitif Gerçek pozitifler(a)
Yanlış pozitifler(b)
Pozitif tahmindeğeri
a/a+b
Negatif Yanlış negatifler(c)
Gerçek negatifler(d)
Negatif tahmindeğeri
d/d+c
Duyarlılık
a/a+c
Özgüllük
d/b+d
Doğruluk
a+d/a+b+c+d
Gerekli minimum örnek sayısı
Kalitatif testler Kantitatif testler
Doğruluk
Doğruluk(accuracy)
Pozitif 3 3
Düşük pozitif 3 3
Negatif 3 3
Rabenau HF, J Clin Virol, 40(2):93-8, 2007
Kesinlik (tekrarlanabilirlik)
Test birçok kez uygulandığındaaynı sonucu verebilme özelliği
Aynı test içinde (intra-assay)
Çalışmalar arasında (inter-assay)
Laboratuvarlar arasında (inter-laboratory)
Kesinlik (tekrarlanabilirlik)Kontrol serumu
20 kezardışık olarak çalışılır
Ortalama veStandart sapma (SD)
hesaplanır
%CV=(SD/ortalama) x 100
Ortalama veStandart sapma (SD)
hesaplanır
Varyasyon katsayısı(%CV) hesaplanır
%CV kesinlik
Kesinlik (tekrarlanabilirlik)
Referans değer 5001. çalışma 490
2. çalışma 5122. çalışma 512
3. çalışma...478
OrtalamaStandart sapma (SD)Varyasyon katsayısı (%CV)
493.3317.243.49
Gerekli minimum örnek sayısı
Kalitatiftestler
Kantitatiftestler
Kesinlik (intra-assay) Pozitif 1(x3) 4(x3)
Kesinlik (tekrar edilebilirlik)
Düşük pozitif 1(x3) 3(x3)
Kesinlik (inter-assay) Pozitif 1(x3) 2(x3)
Düşük pozitif 1(x3) 1(x3)
Rabenau HF, J Clin Virol, 40(2):93-8, 2007
Doğrusallık
y = 1.0175x + 0.065R2 = 0.9961
0
2
4
6
8
10
12
0 2 4 6 8 10 12
Bulunan değer
Bek
lene
n de
ğer
En az 3 dilüsyondakontrol serumu
İkişer kez çalışılır
y = 1.0175x + 0.065R2 = 0.9961
0
2
4
6
8
10
12
0 2 4 6 8 10 12
Bulunan değer
Bek
lene
n de
ğer
Ortalamaları alınır
Beklenen standart değerlerile karşılaştırılır
y = 0.9905x - 0.745R2 = 0.7401
0123456789
10
0 2 4 6 8 10 12
Bulunan değer
Bek
lene
n de
ğer
Useful Range of an Analytical Method“Matrix” etkisi
Gerekli minmum örnek sayısıKalitatif testler Kantitatif
testler
Doğrusallık
Kalitatif testler Kantitatiftestler
Doğrusallık Pozitif 0 1(10 katlık sulandırımlar
içeren en az üçdilüsyon)
Rabenau HF, J Clin Virol, 40(2):93-8, 2007
Gerekli minimum örnek sayısıKalitatif testler Kantitatif testler
Doğruluk (accuracy) Pozitif 3 3
Düşük pozitif 3 3
Negatif 3 3
Duyarlılık Pozitif 10 10
Validasyon (geçerlilik kontrolü)
Duyarlılık Pozitif 10 10
Düşük pozitif 10 10
Özgüllük Negatif 20 20
Kesinlik (intra-assay) Pozitif 1 6
Düşük pozitif 1 3
Kesinlik (inter-assay) Pozitif 1 2
Düşük pozitif 1 1
Doğrusallık Pozitif 0 2 (10 katlık sulandırımlariçeren en az üç dilüsyon)
Kalite güvence değerlendirmeleri
Örneğin kabulü Ön işlemler Analiz RaporlamaÖrneğin kabulü Ön işlemler Analiz Raporlama
Kalite güvence değerlendirmeleri
%0.5-1.0 örnek tekrarçalışılmalı
%0.5-1.0 örnek tekrarçalışılmalı
Yeni örnekler Uygun şartlardasaklanmış örnekler
“Spiked” örnekler
QCOP 27i6
Kalite güvence şemasıHasta örneği laboratuvara
kabul edilir
Örnek ikiye bölünür
Rutin laboratuvar numarası(barkod) verilir
İç kalite kontrolnumarası verilir
Rutin laboratuvar numarası(barkod) verilir
Rutin işleyiş ile çalışılır
Rapor hazırlanır
İç kalite kontrolnumarası verilir
Rutin işleyiş ile çalışılır
Rapor hazırlanırSonuçlar
karşılaştırılır
Uyumsuzluk raporları hazırlanır QCOP 27i6
Kalite güvence – uyumsuzluk raporu
Uyumsuzluk raporu
Ekip çalışması
İç kalite kontrol
Örneğin kabulü Ön işlemler Analiz Raporlama
Kitin kontrolüÇalışmanın kontrolü
İç kalite kontrol
İç kalite kontrolörnekleri
Kitin kendikontrol örnekleri
Kitin kendikontrol örnekleri
Bağımsızkontrol örnekleri***
Bağımsız kontrol örnekleri
Standart serumlar İyi karakterize edilmişklinik örnek
Kalibratörler
Ticari ise aynı lot numaralı
Bir yıl yetecek miktarda
Tek çalışmalık bölümlerde
İç kalite kontrolİç kalite kontrol örnekleri seçilir
20 ayrı testte çalışılır20 ayrı testte çalışılır
Değerlerin ortalaması vestandart sapması hesaplanır
Levey-Jennings ya daShewart çizelgeleri hazırlanır.
Levey-Jennings grafikleri
James O. Westgard (Ph.D.)
Westgard’ın uyarı kuralı-1Rastlantısal
hata
12SD kuralı: Bir kontrol örneğinin bir kez ±2SD’undışında kalması
Westgard’ın uyarı kuralı-2Sistematik
hata
12SD kuralı: İki ardışık örneğinin aynı yönde ±2SD’undışında kalması
Westgard’ın uyarı kuralı-3Sistematik
hata
41SD kuralı: Dört ardışık örneğin aynı yönde ±1SD’undışında kalmasıdır.
***Kalibrasyon ya da cihaz kontrolü yapılmalıdır.
Westgard’ın alarm kuralı-1Rastlantısal
hata
13SD kuralı: Bir kontrol örneğinin bir kez ±3SD’undışında kalmasıdır.
Westgard’ın alarm kuralı-2Rastlantısal
hata
R4SD kuralı: Ardışık iki örneğin arasındaki farkın ±4SD’unüzerinde olmasıdır.
Westgard’ın alarm kuralı-3Sistematik
hata
10x kuralı: 10 ardışık örneğin aynı yönde ortalamanındışında kalmasıdır.
Genellikle bir reaktifte sorun olduğunun bir göstergesidir.
Analitik dönem hataları
Pipetlerin kullanılması
Cihaz kontrolü
Dış kalite kontrolKontrol örneklerinin
içeriği bilinmez
Rutin prosedürlerile çalışılır
Rutin prosedürlerile çalışılır
Sonuç dış kalitekontrol kuruluşuna
gönderilir
Dış kalite kontrol
Dış kalite kontrol
EQAS BIORADNEQAS
EUROIMMUN
EQAS BIORAD
CAP
INSTAND
Dış kalite kontrol sonuçları
Postanalitik dönem hataları
Postanalitik dönem hataları
İletişim
Özet
• Test seçimi
• İç kalite kontrol
• Dış kalite kontrol
• Cihaz ve ekipman kontrolü
• Test seçimi
• İç kalite kontrol
• Dış kalite kontrol
• Cihaz ve ekipman kontrolü
Teşekkür ederim….