1 MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der Rehabilitation Hirnverletzter (Neurorehabilitation): Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma Prof. Dr. Andreas Zieger Veranstaltung am 11.05.2011 Prof. Dr. Andreas Zieger Uni Oldenburg Veranstaltung am 07.05.2013 Übersicht I Paradigmawandel: ICF-Konzept (WHO 2001) II Propädeutik III Krankheitsbilder in der Neurorehabilitation IIIa - Schlaganfall IIIb - Schädelhirntrauma IV Fazit
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MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der ... · • Meningitis/Abszess • Hirntumor • Postoperative Schädigung Symptome oder Krankheitszeichen • sind aus systemischer
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MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der Rehabilitation
Hirnverletzter (Neurorehabilitation):
Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma
Prof. Dr. Andreas ZiegerVeranstaltung am 11.05.2011
Angeborene/erworbene Hirnschädigung als isolative/isolierende Bedingung
• Frühkindlicher Hirnschaden
• Hydrocephalus, Epilepsie
• Schädel-Hirntrauma
• Hirnblutung, „Schlaganfall“
• Sauerstoffmangelschädigung
• Meningitis/Abszess
• Hirntumor
• Postoperative Schädigung
Symptome oder Krankheitszeichen
• sind aus systemischer und phänomenologischer Sicht Veränderungen des Verhaltens als die jeweiligen, dem Subjekt unter den jeweiligen isolativenBedingungen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und Fähigkeiten zur Selbstaktualisierung, zum Selbstausdruck, zur Kontaktaufnahme und zur Anpassung zu verstehen.
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Krankheitssymptome können sein:
• Veränderungen von Körper-Hirnfunktionen und -aktivitäten
• als Antworten auf das schädigende traumatisierende, isolierende Ereignis
• als Antwort auf Krankheitserleben und -verarbeitung
• auf soziale Bedrohung/Ausgrenzung • mit dem Sinn und Zweck des Versuchs der Beziehungsaufnahme/Separation und Wiederanpassung/Rückzug/Kompensation
Syndrom (Aktivitätsebene)
Eine Gruppe von Krankheitszeichen und Symptomen, die zusammen eine Krankheitseinheit bilden.
• das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Merkmale (Symptome)
• Gruppe von Symptomen und Erkrankungen, die in ihrer Gesamtheit typisch für ein bestimmtes Krankheitsbild sind.
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Syndrombildung (1)
Zur Syndrombildung kommt es durch: • Zusammenbruch der von der Hirnschädigung betroffenen funktionellen Hirnsysteme
• Beteiligung benachbarter (Hirn-/Körper-Strukturen bis in das soziale Umfeld hinein: z.B. Familienmitglieder (Plastizität des Hirn-Mensch-Umwelt-Systems)
• Anpassungs- und Kompensationsversuch mit den dem Individuum unter den isolativenBedingungen zur Verfügung stehenden Mitteln und Möglichkeiten
• Sinn und Zweck: Versuch der Bewältigung und Re-Integration, Partizipation und Teilhabe
Syndrombildung (2)
• aus einem solchen Verständnis entschlüsselt, bedeutet den mehr oder weniger gelungenen Versuch zur Wiederaufnahme von mehr oder weniger gelungener Beziehungsgestaltung und Anpassung zum Zwecke der Selbststabilisierung, als Bewältigungsversuch.
• Bewältigung ist dabei nicht als Überwindung oder Ungeschehenmachen der pathologischen Lebensbedingung zu verstehen, sondern eher als Kompensationsversuch oder Integration des pathologischen traumatischen Geschehens in das verletzte Körperselbst.
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• Hierbei kann es zu bizarren, extremen und häufig unverstanden bleibenden Symptom- und Syndrombildungen kommen.
• Vom Standpunkt des Außenbeobachters sind diese oftmals lebensuntauglich.
• Sie entsprechen subjektiv gesehen stets dem individuell möglichen Zeichencode, die hinsichtlich ihres Botschafts- und Sinngehaltes den Außenbeobachter oder Interpretanten mehr als genug überfordern können.
• Deshalb ist ein umfassendes integriertes Menschenbild und eine umfassende integrierte Erkenntnistheorie in den angewandten Humanwissenschaften wichtig!
Diagnostik
Rehistorisierende Rekonstruktion / Syndrom-analyse (Person-Umfeld-Analyse): Aufbau eines geistigen Bildes (Verständnis!) vom „Gesundheitsproblem“ eines anderen MenschenAnamnese
Prognose = Aussicht auf Heilung Funktionserholung, Wiederherstellung
• Nach den Erkenntnissen von Ben Yishay(1993) und Prigatano (1996) in der Neuropsychologischen Rehabilitation wird die Prognose nach einer Hirnschädigung zu 80 Prozent durch soziale Einflüsse und nur zu 20 Prozent durch die Hirnschädigung selber bestimmt.
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Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte
• Familienanamnese
• Sozialanamnese
• Berufliche und psychosoziale Anamnese
• Vorerkrankungen
• Vegetative Anamnese
• Aktualanamnese
• Jetztbeschwerden
Untersuchungsmittel in der klinischen Neuro-Diagnostik
Untersuchungsweisen:
• allgemein-körperlich
• neurologisch
• Psychisch
Instrumente/Methoden/Verfahren
• Zuhören
• Inspektion, Untersuchen, Beobachten
• Handwerkszeug
• Technisch-apparativ: invasiv, noninvasiv
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Allgemein-ärztliches Handwerkzeug
Neurologisches Handwerkszeug
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Technisch-apparativ
• EKG, Rö-Thorax, • EEG, EMG/NLG, EVP
„Bildgebung“
• Ultraschall• Angiographie• Computertomographie• Kernspintomographie• SPECT, PET
• Schwäche und Sensibilitätsstörungen in einer Halbseite des Körpers/des Gesichts (hängender Arm, Mundwinkel)
• Sprachstörungen, Dysarthrie, Aphasie• Sehstörungen, z.B. Gesichtsfeldausfall (Hemianopsie)
Hemiparese/plegie
Hirninfarkt, Blutung
Bilder: Internetabruf
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Hirnaktivität bei Bewegungen der rechten Hand bei Gesunden (links) und Patienten (rechts). Bei den Patienten findet sich eine deutliche Überaktivität der vom Schlaganfall nicht betroffenen rechten Hemisphäre. Die Kopplungsanalyse zeigt, dass diese Überaktivität einen hemmenden Einfluss (blauer Pfeil) auf die Aktivität der geschädigten Hirnrinde besitzt. Forschungszentrum Jülich vom 07.11.2007
Hirnaktivität bei Gesunden und bei Gelähmten der rechten Hand
L R L R
Hyperaktive
gesunde
Seite
Infarkt im Mediastromgebiet links
Bilder: Internetabruf
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DiagnostikAnamnese
Neurologische Untersuchung
Gerätediagnostik
Ultraschall (Sono)
EEG
Bildgebung
• CCT
• MRT
• PET
Bild: Internetabruf
Infarktareal
Gefäßstenose
Sauerstoff
Glukose
Zeit ist Gehirn!
Bilder: Internetabruf
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3. Tag 18. Tag
Verlauf, Rückbildung (Remission), Erholung
Bilder: Internetabruf
Hemianopsie (Gesichtfeldausfall) links
Art. Posteriorinfarktrechts
Bilder: Internetabruf
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Bilder: InternetabrufRemissions- und Therapieergebnis
Interventionelle Neuroradiologie
Aneurysma (Kopf):Gefäßverschließende intraarterielle lokale Verfahren:• Coling mit Titanspiralen
Thrombus und Embolie (Gehirn):Systemische und lokale Gefäßeröffnung
< 6 Std. nach Symptombeginn:• Systemische i.v. und/oder lokale i.a. chemische
Images courtesy of Dr Virginia Newcombe, Division of Anaesthesia, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK
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Hirndruckfolgen und -zeichen
MydriaisBabinski-Zeichen
Übelkeit
Kopfschmerzen
Erbrechen
RR-Anstieg
Bradykardie
Aus: Netter-Atlas 1990
Geschlossenes System, Einklemmung von Hirnteilen
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Rickels 2005
CPP = MAP – ICP
Autoregulation + Kompensation
Dekompensation
Terminaler
ICP-Anstieg
Hirntod
Cushing-
Reaktion
Cerebal Perfusion Pressure
Middle Arterial Pressure
Vasoparalyse
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Hirndruckkrise
Cushing-Reaktion: RR-Erhöhung und Bradykardie, Steigerung des
MAP zur Steigerung des CPP: Circulus vitiosus Vasoparalyse.
ICP in mmHg
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28.3.2013:
Nach einmaligem cerebralen Krampfanfall
4.3.2013:
16:47 Uhr
Nach Flucht aus dem KH im Dämmer-zustand/Aura und Sturz auf den Kopf beim zweiten Krampfanfall in der Innenstadt
03.04.2013
20:12 Uhr
Patient komatös, lichtstarre weite Pupille re
Entwicklung eines riesigen EpiduralenHämatoms limit Ein-klemmung und Contre Coup-Kontusion re
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Schädelbasis bruchlinke mitttereSchädelgrube
mit Blutung aus der Art. meningica media links als Ursache der raschen Entwicklung eines großen, raumforderndenund lebens-bedrohlichen Epidural-hämatoms li
Sofortige Bohrloch-trepanation zur Druckentlastung,
Pat hat überlebt
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A Protonendichte
B T2-gwichtet
C Flair-Sequenz
D Echogradient
Ausgedehnte Hirnläsionen
MRT
fMRIOwen et al. Science 2006;313:1402-1402
www.brainline.org
Koma, Wachkoma
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PET-Aufnahmen von Marios Gehirn:
Rot bedeutet Aktivität/Aktivierbarkeit
Blau bedeutet, dass der Bereich geschädigt ist, keine Aktivierbarkeit.
Es gibt Hoffnung – denn Mario reagiert bei Ansprache und unter sensorischer Stimulation auf seine Umwelt
Mario in der PET-Untersuchung
Therapie - Rehabilitation
• Akutversorgung am Unfallort• Reanimation, Stabilisierung• Rettungsdienst, Hubschrauber• Notfallaufnahme, Operation• Intensivstation im Akutkrankenhaus• Allgemeinstation• Frührehabilitation, Phase C, D, E Nachsorge• Ambulante oder stationäre LZV• Phase F – Schwerstpflege• Community Integration and Participation
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Neuropsychologie• Gewahrsein (Awareness) für die eigene Behinderung/ Lebenssituation
25.722.825.628Length of follow-up fromonset (months, mean)
5.34.711.56.4Length of inpatient reha
stay (months, mean)
10.69.111.511.1Duration of VS at studyentry (months, mean)
TotalN = 50
Anoxicn = 14
Hemorn = 18
TBIn = 18
Estraneo et al 2010
„Late recovery ...“
58% Über-lebende
20%
12 MSC8 RoC
33%
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IV Fazit
Hirnschädigungen, das ZNS als „Zentralorgan des Menschen“ und der Person betreffend, bedeuten als neurologische und/oder neurochirurgische Erkrankungen für die Betroffenen eine existenzielle Grenzsituation, aus der sie sich ohne fremde und professionelle Hilfe nicht befreien können.
Interdisziplinäre Teamarbeit in der Akut- und Früh-Reha-Phase unter Einbeziehung der Angehörigen und teilhabeorientierten Nachsorge kann das Outcome, die Prognose und Lebensperspektive sowie das Partizipations- und Teilhabeniveau und damit die Lebensqualität erheblich verbessern!