www.klinikum-muenchen.de Prof. Dr. med. H. Kühl Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin Klinikum Harlaching Mitralinsuffizienz: Clip, Op oder Medikamente?
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Prof. Dr. med. H. KühlKlinik für Kardiologie und internistische IntensivmedizinKlinikum Harlaching
Mitralinsuffizienz: Clip, Op oder Medikamente?
20.05.14 1
Fallvorstellung #1
78-jähiger Patient, NYHA III
2-malige kardiale Dekompensation in 2014
Echokardiographie: hochgradige Mitralinsuffizienz beiProlaps/Flail des PML (primäre MI), normale LV-Funktion
Koronarsklerose (HK 2014)
RF: arterielle Hypertonie, D. mellitus II
Z.n. Ersatz der Aorta ascendens bei Aneurysma 2001
Z.n. WS-Op bei Spinalkanalstenose mit Gehbehinderung 2014
20.05.14 2
Echokardiographie (TEE)
20.05.14 3
Ling, NEJM 1996
Langzeitüberleben von medikamentösbehandelten Patienten mit „flail leaflet“
20.05.14 4
Enriquez-Sarano, Circulation 1995
Normalisierung der Prognose nachoperativer Korrektur einer primären MI
20.05.14 5
Euro Heart Survey
Mirabel, Eur Heart J 2007
Höheres Lebensalter
Niedrige Ejektionsfraktion
Co-Morbiditäten
Ätiologie der MI (ischämisch >> nicht-ischämisch)
Von 396 Patienten mit schwerer, symptomatischerMitralinsuffizienz wurde nur 50% operiert!
Gründe für fehlende Operation
20.05.14 6
Primäre Mitralinsuffizienz: Op oder ClipWas sagen die Guidelines?
2014 AHA/ACC Guideline on Valvular Heart Disease
MV surgery recommended for symptomatic pts. withchronic severe primary MR and LVEF>30% (I, B)
Clip may be considered for severely symptomatic pts.(NYHA class III to IV) with chronic severe primary MR…who have a prohibitive surgical risk because of severecomorbidities (IIb, B)
20.05.14 7
EVEREST II-Studie (USA)Randomisierte, kontrollierte Studie (RCT)
279 („low-risk“) Patienten
Mitralinsuffizienz Grad 3 od. 4 (73% primär/degenerativ)
Radomisierung 2:1
Clipping-Gruppen=184
Operationsgruppe(MKR / MKE) n=95
Ted Feldman, NEJM 2011
Echokardiographisches (Core lab) und klinisches Follow-up
20.05.14 8
Schweregrad der Insuffizienz
Mauri et al JACC 2013
4 Jahre nach Mitralclipping
Clip MK-Op
1+
2+
1+
2+
20.05.14 9
Mauri et al JACC 2013
NYHA Klasse
4 Jahre nach Mitralclipping
Clip MK-Op
I
II
I
II
20.05.14 10
Mortalität
Mauri et al JACC 2013
Clipping: geringere Komplikationsrateim Vergleich zur operativen Therapie
20.05.14 11
Überleben von ≥80-jährigen Pat. mit primärer MIMK-Op vs. Mitral-Clipping (retrospektive Studie)
Buzzatti, AJC 2015Clip n=25 Op n=35
NYHA-Klasse
n=60
Clip-Patienten älter, mehrCo-Morbiditäten, höhererEuro-Score
20.05.14 12
Fall: nach Clip-Implantation - TEE
20.05.14 13
Fall: nach Clip-Implantation - Farb-Doppler
20.05.14 14
Primäre Mitralinsuffizienz
Operative Therapie (Rekonstruktion) bleibt Methode der Wahl
Exzellente Langzeitergebnisse mit guter Prognose wennRekonstruktion der Klappe mit Erhalt des subvalvulärenApparates möglich
Clipping ist Option für Patienten mit hohem Op-Risiko wennMorphologie der Klappe für Clip geeignet ist
Zwar geringere Reduktion der MI im Vergleich zur Op
Funktionelles Outcome und Überleben vergleichbar
20.05.14 15
Fallvorstellung #2
87-jähiger Patient in rüstigen AZ, NYHA III
Echokardiographie: höhergradige Mitralinsuffizienz beileicht reduzierter LV-Funktion, gering degenerativ veränderteKlappenmorphologie (sekundäre MI)
2-Gefäß-KHK, Z.n. Hauptstamm-, RIVA- und RCA-Stenting 2007
Vorhofflimmern mit Antikoagulation
Z.n. Schrittmacherimplantation bei SSS
HKU: alle Stents offen, keine de-novo Stenosen,V-Welle 45 mmHg, Pamean 50 mmHg, CI 1,6 l/min/m²
20.05.14 16
Echokardiographie – biplanes TEE
20.05.14 17
Echokardiographie – Farb-Doppler
20.05.14 18
Prognose der sekundären Mitralinsuffizienz
Asgar JACC-CVInt 2015
n=1256
20.05.14 19
Überleben von konservativ geführtenPatienten mit Herzinsuffizienz und höhergr. MI
Goel et al JACC 2014
20.05.14 20
Sekundäre Mitralinsuffizienz: Op oder ClipWas sagen die Guidelines?
2014 AHA/ACC Guideline on Valvular Heart Disease
MV surgery is reasonable for pts. with chronic severesecondary MR who are undergoing CABG or AVR (IIa, C)
MV surgery may be considered for severely symptomaticpts. (NYHA class III to IV) with chronic severe secondaryMR (IIb, B)
Keine Empfehlung für Mitralclipping(IIb-Indikation bei den ESC-Guidelines von 2012)
20.05.14 21
0
5
10
15
20
25
30
35
Anteil Pat. mitschwerer MI1 Jahr postop
MKR
MKE
%
Acker et al NEJM 2014
n=251
Operation der sekundären MI:MKR oder MKE?
Komb. Endpunkt:• Tod• Insult• MK-Re-Op• Hosp. wg. HI• NYHA Verschl.
Randomisierte Studie MKE vs. MKR
20.05.14 22
Schwere Mitralinsuffizienz nachMitralklappenrekonstruktion
20.05.14 23
TRAMIEHJ-HF-2013
ACCESS-EUJACC 2013
Prozeduraler
Erfolg (%)
94.0
99.6
95.4
95.7
In-Hospital/30d*
Mortalität (%)
2.5
3.4*
2.9
4.8*
Patienten
478
567
628
351
SENTINELJACC 2014
SMI (%)
67
69
72
70
NYHA ≥3 (%)
93
85
86
85
Große Registerstudien zum Mitralclippingbei überwiegend sekundärer MI
Everest HRRealism HRJACC 2014
20.05.14 24
Europäisches MitraClip-RegisterMI-Schweregrad und NYHA-Klasse
Nickenig, JACC 2014
20.05.14 25
Nickenig, JACC 2014
0
5
10
15
20
25
30
Europäisches MitraClip-RegisterRe-Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz
und Mortalität nach einem Jahrp=0,009
Herzinsuffizienz
SMI PMI
22,8
%
15,3
25,8
12,0
Gesamtgruppe
20.05.14 26
Vorteil der Clip-Therapie bei Patienten mitHerzinsuffizienz und schwerer Mitralinsuffizienz
20.05.14 27
Prediktoren der Prognose nach MitralclippingHochrisikopatienten mit überwiegend sek. Mitralinsuffizienz
Triantafyllis, Cath Cardiovasc Intervention 2015
Je fortgeschrittener die Herzinsuffizienzum so schlechter die Prognose, daher
frühzeitigen Intervention!
n=136
20.05.14 28
Gibt es einen Überlebensvorteil?Retrospektive Observationsstudie
Swaans, JACC-CVInt 2014
n=139n=53
n=59
Clip-Patienten älter,mehr Co-Morbiditäten,höherer Euro-Score
20.05.14 29
Echokardiographie – TEE nach Clipping
20.05.14 30
Echokardiographie – TEE nach Clipping
20.05.14 31
3D-Echokardiographie
20.05.14 32
Sekundäre Mitralinsuffizienz
Schlechte Prognose bei Herzinsuffizienz
Medikamentöse Therapie ändert Prognose nicht
Operative Therapie hohe Morbidität und Rezidivrate
Mitralclipping
Reduziert Herzinsuffizienzsymptomatik
Senkt Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz
Sicherer Eingriff bei gut selektierte Patienten
Einfluss auf Prognose bisher nicht geklärt
20.05.14 33
Mitralinsuffizienz – Clip, Op oder Medikamente?
Keine Evidenz für Nutzen einer medikamentösen Therapie
Primärer Mitralinsuffizienz Klappenerkrankung
Domäne der operativen Therapie
bei hohem operativem Risiko und geeigneter Morphologie Mitralclipping gerechtfertigt
Sekundäre Mitralinsuffizienz Erkrankung des Ventrikels
Chirurgische Ergebnisse enttäuschend
Mitralclipping reduziert Herzinsuffizienzsymptomatik undKrankenhausaufenthalte Herzinsuffizienztherapie
20.05.14 34
Vielen Dank für Ihregeschätze Aufmerksamkeit!
www.klinikum-muenchen.de
20.05.14 35
Studienprogramm zum Mitra-Clip
20.05.14 36
20.05.14 37
Echokardiographie - TEE
20.05.14 38
20.05.14 39
Prognose von ≥80-jährigen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und MK-Op
n=5572
15% Op-Mortalität
Biancari, J CTVA 2013
Metaanalyse von 24 Studien 1990-2012
20.05.14 40
Prognose von ≥80-jährigen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und MK-Op
n=5572
15% Op-Mortalität
Biancari, J CTVA 2013
Metaanalyse von 24 Studien 1990-2012
20.05.14 41
Tod oder Rehospitalisierung
Capodanno, AHJ 2015
n=304
20.05.14 42
2012 ESC Guidelines onValvular Heart Disease
20.05.14 43
Prädiktoren einer ungünstigen Prognosebei primärer Mitralinsuffizienz
Höheres Lebensalter
Vorhofflimmern
Pulmonale Hypertonie (>50 mmHg)
LV-Dilatation (LVESD >40-45 mm)
LA-Dilatation (>60 ml/m²)
Niedrige EF <60%
Frühzeitige Operation!
20.05.14 44
Acker et al NEJM 2014
Funktionelle MI: MKR oder MKE?
20.05.14 45
Acker et al NEJM 2014
Funktionelle MI: MKR oder MKE?
20.05.14 46
Interventionelle Therpie der MitralklappeTechnische Verfahren
Indirekte AnnuloplastieReduktion des antero-posterioren Mitralannulusdiameters durchEinsetzen von Metallstäben in den CoronarsinusCarillon, Monarc, Viacor
Direkte AnnuloplastieNaht-basierte Raffung des MitralannulusMitralign, Accucinch
„Leaflet repair“Zusammenheften des ant. und post. MitralsegelsMitraClip
Interventioneller MitralklappenersatzCardiAQ
20.05.14 47
Leaflet repairMitraClip®
AML
PML
A2
P2
„Alfieri stich“
20.05.14 48
2014 AHA/ACC Guidelineon Valvular Heart Disease
Mitral-Clipping
… may be considered for severely symptomatic patients(NYHA class III to IV) with chronic severe primary MR …who have a prohibitive surgical risk because of severecomorbidities and remain severely symptomatic despiteoptimal GDMT for HF. (CLASS IIb, Level of Evidence: B)
Keine Empfehlung zur sekundären (funktionellen) MI!
20.05.14 49
Mitral-Clipping bei schwerer Herzinsuffizienz(EF <25%) und funktioneller MI
NYHA I NYHA III Baseline
20
25
0%
20%
22%
24%
26%
28%
Ejektionsfraktion 6-MinutenGehstrecke
0 m
200
250
300
350
400
230
311
NYHA II NYHA IV 6 Monate
n=50; n=31 mit 6-Monats Follow-up
20
12
2
7
20
30%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline 6 Monate
Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569
20.05.14 50
Nickenig, JACC 2014
628 Patienten (74±10 Jahre)
25 Zentren in 8 europäischen Ländern
NYHA III od. IV in 85%
Funktionelle Mitralinsuffizienz in 72%
Erfolgreiches Clipping in 95%
Hospital-Mortalität 2,9%
20.05.14 51
Cardiale ResynchronisationsTherapieEinfluss auf Mitralinsuffizienz
Onishi et al, Circ HF 2013
32% (90/277 Pat.) signifikanter MI nach CRT, davon27% keine MI vor CRT73% vorbestehende MI vor CRT
20.05.14 52
Onishi et al, Circ HF 2013
Ereignisfreies Überleben bei CRT-Pat. inAbhängigkeit des MI- und EF-Schweregrades
20.05.14 53
PERMIT-CARE-StudieMitral-Clipping bei CRT-Nonrespondern
mit höhergradiger funkt. Mitralinsuffizienz
Auricchio et al, JACC 2011;58:2183
20.05.14 54
2012 ESC Guidelines onValvular Heart Disease
Mitral-Clipping
… may be considered in patients with symptomaticsevere secondary MR despite optimal medicaltherapy (including CRT if indicated) who … arejudged inoperable or at high surgical risk.(CLASS IIb, level of evidence C)
… may be considered in patients with symptomaticsevere primary MR who … are judged inoperable orat high surgical risk. (CLASS IIb, level of evidence C)
20.05.14 55
KÖF 2,5 cm²
Better don’t touch…
20.05.14 56
Mitralinsuffizienz: Op, MC oder don‘t touch?
Primäre MitralinsuffizienzDomäne der rekonstruktiven Klappenchirurgie (Ia)Mitra-Clip Option bei nicht-operablen Patienten (IIb)
Sekundäre MitralinsuffizienzRekonstruktive Chirurgie problematisch wegen hohenMI-Rezidivraten und erhöhter Mortalität v.a. bei ≥80-j.Mitral-Clipping bei ausgewählten Patienten sinnvollSicher und effektivBelastbarkeit und Lebensqualität steigenNachweis über Einfluss auf Mortalität steht ausFalls Morphologie ungünstig (z.B. Gefahr einer Stenose)und Patient zu krank konservative Therapie
20.05.14 57
20.05.14 58
Kum
ula
tives
Überleben
MC Patienten älter, mehrCo-Morbiditäten, höhererEuro-Score
Jahre nach Prozedur
20.05.14 59
Indirekte AnnuloplastieCarillon mitral contour system®
Coronarsinus
Situs vor Implantation des Systems Situs nach Implantation des Systems
Coronarsinus
System kann während Prozedur vollständig entfernt werden
20.05.14 60
TITAN-Studie
Siminiak et al, EJHF 2012n=36 n=17
20.05.14 61
PERMIT-CARE-StudieMitral-Clipping bei CRT-Nonrespondern
mit höhergradiger funkt. Mitralinsuffizienz
Auricchio et al, JACC 2011;58:2183
20.05.14 62
Geringe Patientenzahlen untersucht(AMADEUS*-Studie : 30 Pat., TITAN*-Studie: 36 Pat.)
Erfolgsquote 63% und 70%
Unzureichende Reduktion der MI
Kompression des RCX (unterkreuzt CS)
*Schofer et al, Circulation 2009**Siminiak et al, EJHF 2012
Indirekte AnnuloplastieCarillon mitral contour system®
20.05.14 63
TTE: Quantifizierung MI
20.05.14 64
Feldman, JACC 2014
Direkte Annuloplastie
Accucinch-SystemMitralign-System
20.05.14 65
Mechanischer Klappenersatz
Funktionell schlechter Ergebnisse als bei der Rekonstruktion
Erhöhte Morbidität und Mortalität
Bei nicht-rekonstruierbaren Klappen (z.B. Endokarditis) unumgänglich
20.05.14 66
Ted Feldman, NEJM 2011 und ACC 2011
* Inklusive randomisierter, aber nicht behandelter Patienten (n=6 für Clipping; n=15 für Operation)
Clipping-Gruppe Operationsgruppe
Primärer Effektivitätsendpunkt nach 1 und 2 J.Intention-to-treat-Analyse
Überleben ohne Tod, MK-(Re)Operation, Grad III oder IV MI
20.05.14 67
CE-zertifizierte Verfahren zurinterventionellen Mitralklappentherapie
Carillon®
Cardiac DimensionsMitraClip ®
Abbot Vascular
Indirekte Annuloplastie Leaflet repair
20.05.14 68
Ted Feldman, NEJM 2011
Patientencharateristik: „low risk“ Patienten
20.05.14 69Primärer Sicherheitsendpunkt nach 30 TagenIntention-to-treat-Analyse
Feldman et al, NEJM 2011
20.05.14 70
Ted Feldman, NEJM 2011 und ACC 2011
Primärer Effektivitätsendpunkt nach 1 und 2 J.Intention-to-treat-Analyse
Überleben ohne Tod, MK-(Re)Operation, Grad III oder IV MI
Clipping-Gruppe Operationsgruppe
20.05.14 71Kaplan-Meier Freedom from MV Surgery inMitraClip group or Re-operation in Surgery group
All Treated Patients (N = 258)
97.4%78.9%
96.0%78.2% 94.4%
77.6%
MitraClip (N=178)
Surgery (N=80)
1 year 2 years3 years
128 118 110At Risk:
Surgery178
0 Days 1Y 2Y 3YMitraClip
80 69 63 55
Ted Feldman, TCT 2012
20.05.14 72Kaplan-Meier Freedom from MV Surgery inMitraClip group or Re-operation in Surgery group
All Treated Patients (N = 258) – Landmark Analysis
RCT MitraClip Non-High Risk (N = 178)
RCT Surgery Non-High Risk (N = 80)MitraClip Non-High Risk (N = 178)
Surgery Non-High Risk (N = 80)
MitraClip (N = 178)
Surgery (N = 80)
98.7%97.1%
97.2%96.3%
1 year 2 years
95.6%95.5%
3 years
10809007205403600 180
Days Post Index Procedure
Ted Feldman, TCT 2012
20.05.14 73NYHA Functional Class
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Perc
ent
Patients
BL 1Y BL 2Y BL 3Y
151 130 119
I
II
III
IV
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Perc
ent
Patients
BL 1Y BL 2Y BL 3Y
66 60 50
%Patients
Matched N =
MitraClip (N=178)97% NYHA I/II at 3 Years
Surgery (N=80)98% NYHA I/II at 3 Years
Ted Feldman, TCT 2012
20.05.14 74
EVEREST II StudieSchlussfolgerungen
Methode ist sicher und effektiv
Bezüglich MR-Reduktion und Re-Op derMKR aber klar unterlegen
Option für ausgewählte Patienten fallskeine Op möglich (Co-Morbiditäten)
Keine Alternative für operable Patientenmit degenerativer Ätiologie (z.B. Prolaps)
20.05.14 75
Rudolph et al., JACC 2011;58:2190
20.05.14 76Mitral-Clipping bei Patientenmit prohibitivem Op-Risiko
0%
20%
40%
60%
80%
100%
MI I MI IIIMI II MI IV
0
10
20
30
40
50
60
Regurgitationsvolumen (ml)
EffektivesSchlagvolumen (ml)
p<0.001
45
19
43
49
42
56
222
60
16
2
Rudolph et al., JACC 2011;58:2190
82%
20.05.14 77Mitral-Clipping bei Patientenmit prohibitivem Op-Risiko
Rudolph et al., JACC 2011;58:2190
20.05.14 78
Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569
20.05.14 79Mitral-Clipping bei schwerer Herzinsuffizienz(EF <25%) und schwerer, funktioneller MI
Kum
ula
tives
Überleben
(%)
Tage nach Clipping
0
20
40
60
80
100
0 330300270240210180150120906030
NYHA IIINYHA IV
P (logrank) = 0,0015
All Patienten
81,2%
64,2%
76,9%
55,0%
95,7%
Kaplan-Meier-Überlebenskurven
Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569
20.05.14 80
Schillinger , ESC 2012
ACCESS-EU-Register
20.05.14 81ACCESS-EU-RegisterPatientencharakteristika, n=566
Alter (Jahre)
Log. EuroScore
EuroScore ≥20 (%)
KHK (%)
CaVK (%)
Niereninsuffizienz (%)
Vorhofflimmern (%)
Mitralinsuffizienz ≥3 (%)
EF <40% (%)
NYHA ≥III (%)
Funktionelle MI (%)
74 ± 10
23 ± 18
45
63
13
42
68
98
53
85
77
Schillinger, ESC 2012
20.05.14 82
ACCESS-EU-RegisterSicherheits-relevante Ereignisse nach 30 Tagen
Schillinger, ESC 2012
20.05.14 83
ACCESS-EU-Register1-Jahres Überleben
Mitralinsuff. ≤ 2 79%
NYHA I oder II 72%
MLWHF-Score -13,5 Pkte
6-Min Gehtest +59,5 m
Schillinger et al, ESC 2012
20.05.14 84
Schlusssfolgerungen
Interventionelle Mitralklappentherapie wichtige Optionfür inoperable Patienten mit schwerer MI
Daten bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz fehlen!
Randomisierte Studie vs. OMT/Chirurgie erforderlich
Größte Erfahrung für MitralClipping (>6500 Prozeduren)
Carillon-System neues Verfahren falls Clipping nichtmöglich oder nicht effektiv
Sorgfältige Patientenauswahl!
Einbeziehung Herzchirurgie!
20.05.14 86
20.05.14 87Prozedurale SicherheitObservationsstudien bei Hoch-Risiko-Patienten mit SMI
Franzen et alEHJ 2010
Tamburino et alEHJ 2010
Prozeduraler
Erfolg (%)
49 (96)
29 (97)
33 (92)
96 (92)
48 (94)
51 (100)
75 (96)
30-TageMortalität (%)
1 (2)
1 (3)
0 (0)
4 (4)
3 (6)
2 (4)
6 (8)
Prozedurale
Mortalität (%)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (2)
0 (0)
Patienten
51
31
36
104
50
51
78Whitlow et alJACC 2012
Pleger et alAJC 2011
Rudolph et alJACC 2011
Franzen et alEJHF 2011
Auricchio et alJACC 2011
20.05.14 88
20.05.14 89
20.05.14 90
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Mitral Regurgitation SeverityMitraClip (N=178)
84% MR ≤ 2+ at 3 Years
BLMatched N =
1Y BL 2Y BL 3Y149 126 119
0+
1+
2+
3+
4+
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Surgery (N=80)96% MR ≤ 2+ at 3 Years
BL 1Y BL 2Y BL 3Y66 57 50
%Patients
p < 0.05 for all changes from Baseline within groups
Ted Feldman, TCT 2012
20.05.14 91Kaplan-Meier Freedom from MortalityAll Treated Patients (N=258)
93.7%92.3%
90.0%89.6%
87.5%85.3%
MitraClip (N=178)
Surgery (N=80)
1 year 2 years 3 years
158 144 133At Risk:
Surgery178
0 Days 1Y 2Y 3YMitraClip
80 70 65 58
Ted Feldman, TCT 2012
Kein Unterschied bezüglich Symptomatik (NYHA)
20.05.14 92
Courtesy Prof. Dr. W. Eichinger, Klinikum München-Bogenhausen
Minimal-invasive Op bei Chordaruptur
20.05.14 94
Therapie ≥80-jähriger Pat. mit schwerer MI
Buzzatti, AJC 2015
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