RED FLAGS • Misstänkt malignitet • cauda equina-syndrom • stora neurologiska bortfall • instabil kotfraktur • spondylit
RED FLAGS
• Misstänkt malignitet
• cauda equina-syndrom
• stora neurologiska bortfall
• instabil kotfraktur
• spondylit
RYGGONT - ÅTGÄRDER
• INFORMATION (smärttyp, prognos) godartad ryggsmärta • Farmakologisk: analgetica antiflogistika coxiber (ev. muskelrelaxans? antidepr? steroider?) • Fysikalisk behandling/afferent stimulering • Ev sjukskrivning om nödvändigt
PATIENTENS INFORMATION
• Vi vet inte säker smärtorsak
• Det är med stor säkerhet inget farligt
• Vanligen går det över inom några veckor
• Fortsätt att vara i rörelse
MEN
• Smärta upplevs fysiologiskt som signal om allvarligt fel eller fara - jfr hjärtinfarkt
• Spontan reaktion att vara stilla för att minimera smärtan
PROBLEM MED RYGGPAT
• plågad patient som känner sig misstrodd
• vi kan inte ge besked om orsak
• vi har ofta ingen specifik behandling
GATE-CONTROL TEORIN (Melzack och Wall)
• Ständiga impulser i smärtbanor • Normalt filtration som kan eliminera smärtsensationer
SMÄRTMODULERING
Sensitisering (aktivering av smärtsystem) • oro, rädsla • depression • psykosociala förhållanden • vid långvarig smärta
SMÄRTTYPER RYGGONT
• Nervrotsutlöst smärta - smärta utlöst genom mekaniskt tryck och/eller kemisk irritation av utgående nervrötter
• Nociceptiv smärta - fria nervändar (finns i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler)
• Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm)
”sensitisering”
smärttyper
Lumbalt diskbråck
SPINAL STENOS, smärtmekanism
SPONDYLOLYS med spondylolisthes
SPONDYLOLYS (defekt i kotbåge) SPONDYLOLISTHES (kotförskjutning)
• oftast defekt i 5:e ländkotans båge (lys) • anomali (LYS); finns hos 6% (Sverige) • ca 50% får kotförskjutning (glidning) • heriditet + miljö (intensiv barnträning) • debut i barndom, glidning ökar ej i vuxenålder • ofta asymptomatisk (pat vet ofta ej)
Fortsatt smärta utan rotutbredning
• primär lokalisation i ländrygg-glutealt
• ibland ökad utbredning (ofta kropps-
kvardrant eller halvsidigt)
Fortsatt smärta utan rotutbredning
• Lokal smärtmekanism i kotpelare eller
andra mjukdelar
• Smärtsensitiv patient/kronisk smärtpatient
YELLOW FLAGS riskfaktorer för kronicitering
• tidigare smärtproblematik
• rädsla – oro, bristande självkontroll
• hög stressnivå
• sociala problem - dålig arbetstrivsel
• försäkrings/rättstvist
Inga specifika radiologiska förändringar - men
• Långvarig svår lokal ryggsmärta något
vanligare hos individer med avancerad spondylos (svagt samband)
• Inflammatoriska förändringar i subchondralt ben närmast disken har starkare samband med smärtan (Modic-förändringar)
• Modic-förändringar förändras över tid
Specifika radiologiska förändringar
• Modic 1: Inflammatorisk reaktion i
subchondralt ben • Modic 2: Förfettning i subchondralt ben • Modic 3: Skleros i subchondralt ben
Förändras över tid 1 < 2 < 3 (?)
Oftast ej lämplig för kirurgisk behandling (stelop eller diskprotes)
• Behandling oftast multimodal rehabilitering men
Kirurgi kan övervägas och ge förbättring om lokaliserad smärta och isolerad degeneration eller inflammation i ett eller två segment
• Patient motiverad och informerad om ändrad mekanik efter operation och risker med op
INDIKATIONER FÖR MR
• Red flags • Lumbago-ischias med funktionsinskränkning
där smärtan inte minskat efter 2-6 veckor • Svår spinal stenos-liknande ryggsmärta • Vid ihållande lokal ländryggssmärta för
orsaksdiagnostik
RELEVANTA MR-FYND • tumör/metastas, spondylit vid hög SR/CRP • Diskbråck/stenos med påverkan på nervrötter eller
medulla hos patient med kliniska symptom från motsvarande rot (nivå och sida)
• Kotfraktur/kotkompression • spinal stenos/trängsel (<0,7 cm²) hos patient med
kliniska symptom motsvarande spinal stenos • Generell eller lokal uttalad degeneration
INFORMATION MR-FYND • Påtala alltid frånvaro av tumör/allvarlig förändring • Smärtor vid stenos och diskbråck fluktuerar ofta
över tid och leder i princip aldrig till förlamning • Diskdegeneration och facettledsartros kan vara orsak
till besvär men utgör endast undantagsvis indikation (relativ) för kirurgi
• Smärta vid inflammatoriska Modic-förändringar svarar ofta bra på antiflogistika
• Dokumentation för effekt av Bioclavid saknas
FÖREBYGGA KRONICITERING
• adekvat undersökning och utredning
• explicit besked om frånvaro av tecken på allvarlig sjukdom (tumör)
• rimlig förklaringsmodell och åtgärder
• god kontakt patient-terapeut (empati)
• råd om bibehållande av aktivitet
”PATOLOGISKA” MR-FYND VID LÄNDRYGGUNDERSÖKNING
AV SYMPTOMFRIA INDIVIDER
< 40 ÅR > 40 ÅR diskdegeneration 46% 93% diskbråck 22% 36% spinal stenos 1% 21%
RYGGONT - NERVROTSMÄRTA
• diskbråck ”ung” pat - en nivå rak rygg -”ständig smärta”
• spinal stenos ”äldre” pat - flera nivåer böjd rygg - smärtfria lägen
INFORMATION OM MR-FYND diskbråck
• degeneration ”normal” livserfarenhet • diskbråck som ej påverkar durasäck eller nervrot saknar relevans • diskbråck som ej utlöser lokaliserad smärta saknar relevans • flertalet diskbråck skrumpnar spontant • kirurgi kan eliminera eller kraftigt reducera smärtan vid svåra besvär (utstrålning)
INFORMATION OM MR-FYND spinal stenos
• trängsel orsakad av normalt åldrande • ”kroppseget” försvar med ombyggnad av ben • fluktuerande förlopp och förbättring vanlig • spinal stenos leder ”aldrig” till stor förlamning • kirurgi kan reducera smärta och förbättra funktionsförmågan vid svåra besvär