0 MINISTÉRIO DA SAÚDE / MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA DE SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA – REDE CEGONHA III JULIANA SABINO DE OLIVEIRA IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO HOSPITAL DO SERIDÓ – CAICÓ/RN NATAL-RN 2019
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MINISTÉRIO DA SAÚDE / MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
ESCOLA DE SAÚDE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA – REDE
CEGONHA III
JULIANA SABINO DE OLIVEIRA
IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO NO HOSPITAL DO SERIDÓ – CAICÓ/RN
NATAL-RN
2019
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JULIANA SABINO DE OLIVEIRA
IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO NO HOSPITAL DO SERIDÓ – CAICÓ/RN
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
Curso de Especialização em Enfermagem
Obstétrica- Rede Cegonha III- da Escola de
Saúde da UFRN como requisito parcial para a
obtenção do título de Especialista em
Enfermagem Obstétrica.
Orientadora: Profª Drª Cleonice Andréa Alves
Calvacante
APROVADO EM 27 de MAIO de 2019
Profª Drª Cleonice Andréa Alves Cavalcante
ORIENTADORA
Profª Drª Jovanka Bittencourt Leite de Carvalho
1º Avaliador
Profª Drª Eliane Santos Cavalcante
2º Avaliador
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Oliveira, Juliana Sabino de.
Implantação do protocolo de acolhimento com classificação de
risco no hospital do Seridó - Caicó/RN / Juliana Sabino de
Oliveira. - 2019.
50 f.: il.
Monografia (Especialização) - Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica
APÊNDICE 01 – INSTRUMENTO DE VALIDAÇÃO DO PROTOCOLO DE
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM OBSTETRÍCIA (A&CR) A SER
IMPLANTADO NO HOSPITAL DO SERIDÓ. ....................................................................20
APÊNDICE 02 - PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
EM OBSTETRÍCIA ...............................................................................................................25
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1 INTRODUÇÃO
A cada ano acontecem no Brasil cerca de 3 milhões de nascimentos, significando quase
6 milhões de pessoas, as parturientes e seus filhos ou filhas, com cerca de 98% deles
acontecendo em estabelecimentos hospitalares, sejam públicos ou privados. Isso significa que,
a cada ano, o nascimento influencia parcela significativa da população brasileira, considerando
as famílias e o seu meio social (BRASIL, 2016).
O Estado do Rio Grande do Norte contribui de forma efetiva para que o Brasil atinja as
metas do milênio, com esforços e investimentos em projetos para a redução da mortalidade
materna e neonatal, utilizando protocolo para a melhoria da assistência materno-infantil no
estado (EDUFRN, 2014).
A IV região de saúde (Seridó) é contemplada no Plano da Rede Cegonha no Rio Grande
do Norte com: Garantia do acolhimento com classificação de risco, ampliação do acesso e
melhoria da qualidade do PRÉ-NATAL; Garantia de VINCULAÇÃO da gestante à unidade de
referência e ao transporte seguro; Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao PARTO
E NASCIMENTO; Garantia da atenção à saúde das CRIANÇAS de 0 a 24 meses com qualidade
e resolutividade; Garantia da ampliação do acesso ao planejamento reprodutivo.
Como base, este trabalho tem como cenário de aplicação a Unidade Hospitalar do Seridó
(HS), pertencente à Secretaria Municipal de Saúde, localizado na cidade de Caicó, macrorregião
do Seridó Ocidental do Sertão do estado do Rio Grande do Norte.
Consolidado em nosso meio, o nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela
adoção de várias tecnologias e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a
mulher e seu filho ou filha. De fato, os avanços da obstetrícia contribuíram com a melhoria dos
indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais em todo o mundo (BRASIL,
2017).
Embora o acesso e a disponibilidade de profissionais para a assistência tenham se
ampliado, se observam lacunas na qualidade da prestação de serviços, principalmente no
sentido da garantia da integralidade e da singularização do cuidado conforme as necessidades
da população brasileira. Observa-se ainda no cotidiano dos serviços a fragmentação das ações
e sua organização incipiente para operarem na lógica das linhas de cuidado (BRASIL, 2014).
Apesar dos avanços da obstetrícia, alguns profissionais, especialmente os de
enfermagem, possuem experiências vivenciadas no cenário da prática, e atuam com condutas
meramente técnico-assistencial, o que resulta em uma assistência que deixa a desejar na
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qualidade e segurança do paciente. Por isso, implantar o protocolo de acolhimento com
classificação de risco na obstetrícia, será a forma de transformar o cenário vivenciado e
solucionar a situação/problema: Inexistência do Protocolo de Acolhimento com Classificação
de risco no Hospital/Maternidade do Seridó – Caicó/RN.
Tendo em vista o problema exposto, surgiram as seguintes indagações:
Os profissionais de saúde realizam um acolhimento humanizado na assistência
obstétrica conforme diretrizes do Ministério da Saúde no Hospital/Maternidade do Seridó –
Caicó/RN?
Que medidas são adotadas quando esses profissionais (enfermeiros, técnicos de
enfermagem) recebem a parturiente em seu atendimento obstétrico?
Quais os desafios para implantação do protocolo de acolhimento para mãe e filho no
Hospital/Maternidade do Seridó – Caicó/RN?
Quais as ações necessárias a implantação do protocolo de acolhimento e classificação
de risco no Hospital/Maternidade do Seridó – Caicó/RN?
Nessa perspectiva este projeto tem como objetivo a Implantação do Protocolo de
Acolhimento com Classificação de Risco no Setor de Obstetrícia do Hospital do Seridó em um
Município do Rio Grande do Norte - Caicó RN. O interesse por esta temática surgiu a partir da
problemática vivenciada, enquanto profissional atuante nesta unidade hospitalar na condução
de assistente aos partos de risco habitual no Hospital do Seridó, e dos princípios do diagnóstico
situacional, cujas inquietações comprovou a contextualização da realidade.
Diante o exposto, se faz relevante o desenvolvimento de um projeto de intervenção
(ações/estratégias) que viabilize a implementação de um protocolo com classificação de risco
tendo em vista a inexistência dessa atividade no setor de obstetrícia, o que trará grandes
benefícios uma vez que contribuirá na padronização e organização do fluxo de atendimento as
mulheres que procuram o setor de obstetrícia do Hospital do Seridó em Caicó/RN no sentido
de garantir as boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento a partir de um
atendimento resolutivo e humanizado. Então, implantar protocolo de acolhimento
padronizados, permite que o serviço/atendimento seja organizado e previsível, caracterizando
o aperfeiçoamento da prática, a evolução no cuidado e o progresso no desempenho dos
profissionais envolvidos, como forma de alcançar o objetivo proposto.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Implantar o protocolo de acolhimento com classificação de risco no setor de obstetrícia do
Hospital do Seridó– Caicó/RN.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Sensibilizar os profissionais de saúde e atores sociais para a construção e implantação de um
protocolo de acolhimento com classificação de risco no Hospital do Seridó.
- Adequar e validar o protocolo de acolhimento com classificação de risco da Rede Cegonha a
realidade do Hospital do Seridó.
- Produzir e validar um procedimento operacional padrão (POP) para sistematizar a
implementação do protocolo de acolhimento com classificação de risco no Hospital do Seridó.
- Capacitar e estimular os profissionais que atenderá a mulher quanto ao uso do protocolo de
acolhimento com classificação de risco, como forma de padronizar e qualificar o
acolhimento/assistência obstétrica.
- Monitorar e avaliar o seguimento desse protocolo de acolhimento com classificação de risco
para o Hospital do Seridó.
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 ABORDAGEM E ACOLHIMENTO EM OBSTETRÍCIA
Desde 2003 o Ministério da Saúde através da Política Nacional de Humanização
(PNH) objetiva ampliar e garantir uma assistência humanizada e de qualidade em todos os
serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A PNH visa uma valorização dos
usuários, profissionais de saúde e gestores para garantir um SUS cada vez mais equânime,
integral e resolutivo (BRASIL, 2011).
Nesse sentido, a Rede Cegonha propõe a implantação de um modelo de atenção ao
parto e ao nascimento que vem sendo discutido e construído no país desde 2011. Esta estratégia
tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil no país e foi
implantada, gradativamente, em todo o território nacional, iniciando sua implantação
respeitando o critério epidemiológico, taxa de mortalidade infantil e razão mortalidade materna
e densidade populacional (BRASIL, 2014).
Nessa direção, a Rede Cegonha adota ações/estratégias de humanização para
reorganização no campo obstétrico-neonatal, objetivando a humanização da assistência ao
parto. Para Silva (2018), além das orientações clínicas da assistência humanizada ao parto,
princípios e valores norteiam o cuidado prestado à parturiente. Com o advento da Política
Nacional de Humanização (PNH) em 2003, o acolhimento, a construção de vínculo, o
protagonismo e a autonomia passaram a ser incentivados no âmbito das relações das
profissionais de saúde com a paciente.
A Política Nacional de Humanização reitera que:
“Humanizar se traduz, então, como inclusão das diferenças nos processos de gestão e de
cuidado. Tais mudanças são construídas não por uma pessoa ou grupo isolado, mas de forma
coletiva e compartilhada. Incluir para estimular a produção de novos modos de cuidar e novas
formas de organizar o trabalho (BRASIL, 2013, p. 04).
Nesse contexto, a busca por uma assistência humanizada e de qualidade ao parto e ao
nascimento e traduz por práticas e condutas mais efetivas e integradas de seus profissionais.
Medeiros (2016) confirma que, a Rede Cegonha, instituída pelo Ministério da Saúde no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), propôs a criação de uma rede de cuidados que visa assegurar
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a mulher o direito a atenção humanizada durante todo processo reprodutivo e a criança o direito
ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.
Em obstetrícia, o acolhimento na porta de entrada dos hospitais e das maternidades
assume peculiaridades próprias às necessidades e demandas relacionadas ao processo gravídico.
O desconhecimento e os mitos que rodeiam a gestação, o parto e o nascimento levam, muitas
vezes, à insegurança e à preocupação da mulher e seus familiares. A falta de informação clara
e objetiva, mesmo quando a gestante é acompanhada no pré-natal, é um dos fatores que faz com
que ela procure os serviços de urgência e maternidades com frequência. O acolhimento da
mulher e seu acompanhante têm função fundamental na construção de um vínculo de confiança
com os profissionais e serviços de saúde, favorecendo seu protagonismo especialmente no
momento do parto. (BRASIL, 2014).
3.2 O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO EM
OBSTETRÍCIA
Para a elaboração do Manual, partiu-se das experiências de maternidades que já
implementaram o acolhimento e classificação de risco onde contou-se com a colaboração de
gestores, trabalhadores e residentes da Escola Multicampi e Ciências Médicas - EMCM. Com
este produto, o MS espera contribuir colocando à disposição da rede um protocolo de referência
para ampliação do acolhimento e classificação de risco nos serviços que realizam partos no
SUS.
O processo de implantação do acolhimento e classificação de risco em Obstetrícia tem
sido intensificado a partir das normativas que constituem a Rede Cegonha. Este Manual vem
com a proposta de contribuir com esse movimento, não no sentido de indicar uma padronização
para “toda a rede”, mas principalmente como um guia para subsidiar discussões e ajustes locais,
compatíveis com as experiências em andamento e particularidades de cada território/serviço
(BRASIL, 2014).
Acolhimento e Classificação de risco é um dispositivo de organização dos fluxos, com
base em critérios que visam priorizar o atendimento às pacientes que apresentam sinais e
sintomas de maior gravidade e ordenar toda a demanda. Ele se inicia no momento da chegada
da mulher, com a identificação da situação/queixa ou evento apresentado por ela (BRASIL,
2014).
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4 METODOLOGIA
4.1 CENÁRIO DE INTERVENÇÃO
A Unidade Hospitalar do Seridó (HS), vinculado à Secretaria Municipal de Saúde,
localizado na cidade de Caicó, macrorregião do Seridó Ocidental do Sertão do estado do Rio
Grande do Norte.
A intervenção foi implantada na Unidade Hospitalar do Seridó, instituição municipal
de referência assistencial materno-infantil de risco habitual, atendendo (vaga) para toda
população de Caicó e 4ª Região de Saúde (Seridó) do Estado do Rio Grande do Norte, sempre
com vaga para todas as mulheres que necessitam de assistência. Além disso, presta serviço de
obstetrícia, clínica médica e cirúrgica adulta e pediátrica, com um total de 78 leitos, sendo 64
destes destinados ao atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e 14 para atender
convênios e particular. A unidade se divide nos seguintes setores assistenciais: ala hospitalar
com as enfermarias adultas; ala da maternidade, com as enfermarias pediátricas e os
alojamentos conjuntos da obstetrícia; e ala dos apartamentos, com enfermarias para convênios
e particulares. O serviço dispõe em sua estrutura física: um pronto atendimento com 03 leitos,
uma sala de exames, uma sala de parto, 12 leitos de alojamento conjunto para puérperas e 03
leitos para mulheres em processo de abortamento, assim como, uma Central de Material e
esterilização, Centro Cirúrgico, posto de coleta de aleitamento materno, sala de vacina,
farmácia, laboratório para exames clínicos e setor de ultrassonografia. Possuem em seu quadro
geral 116 funcionários de nível superior e médio, como: enfermeiros generalistas, assistente
social, médicos obstetras, pediatras, no ano de 2017, ocorreram 1.095 partos, sendo 256 normais
e 839 cesáreas no referido hospital.
4.2 MÉTODOS
O percurso metodológico utilizado para elaboração deste plano de ação foi composto
de estratégias que propiciaram o engajamento de todos os profissionais envolvidos (médicos,
enfermeiros, técnicos de enfermagem), como também, de atores (gestores, coordenadores,
facilitadores, preceptores e alunos) cuja intencionalidade seja contribuir e transformar a
realidade do cuidado. Outro dado importante para construção desse plano são os princípios e
ferramentas do Diagnóstico Situacional.
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Durante a análise situacional, sequenciada por diretrizes de organização do trabalho e
atenção obstétrica e neonatal muitas foram as dificuldades encontrada. Porém, o maior
problema elencado foi a “Inexistência de protocolo de acolhimento com classificação de risco
no cuidado obstétrico do Hospital do Seridó”.
A melhor descrição dos problemas é a construção de um fluxograma relacionando as
causas e consequências, possibilitando a identificação de potenciais obstáculos e oportunidades
para a intervenção (MATUS, 2016).
4.3 PÚBLICO – ALVO
Como a proposta de intervenção tem como objetivo a resolução de um problema
observado no serviço a partir de um diagnóstico situacional do Hospital do Seridó, o público
alvo foi médico, enfermeiros, técnicos de enfermagem, recepcionistas, gestores, coordenadores
e residentes prestadores da assistência as mulheres em trabalho de parto.
4.4 ESTRATÉGIAS METODOLÓGICAS
Desse modo, para elaboração do plano de ação, prosseguimos com a reflexão da situação
observada e percebemos que alguns atributos serão necessários no setor da obstetrícia do
Hospital do Seridó. Para isso, de acordo com os objetivos propostos para a intervenção, algumas
ações foram pertinentes para direcionar/alcançar as mudanças e a “Implantação do protocolo
de acolhimento com classificação de risco no setor de obstetrícia do Hospital do Seridó”.
Como estratégias elencamos:
1. Sensibilizou-se os profissionais (médicos, enfermeiros, técnico de enfermagem) e
atores sociais (gestores, coordenadores, alunos) na construção e implantação do
protocolo de acolhimento com classificação de risco no Hospital do Seridó –Buscou-
se interação e (re) conhecimento de todos os profissionais e atores envolvidos,
tornando-se conveniente divulgá-lo antes da sua implantação para que se apresente
a oportunidade de entender e seguir a funcionalidade.
2. Adequou-se coletivamente o protocolo de acolhimento com classificação de risco
da Rede Cegonha dessa Unidade Hospitalar - Construímos o protocolo de
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acolhimento com classificação de risco, com o apoio dos profissionais que atuam
direta ou indiretamente dentro do serviço.
3. Produziu-se e submeteu-se a validação de expertises nas áreas de organização
(formato) e/ou no conteúdo de um procedimento operacional padrão (POP) tomando
como subsídio o protocolo de acolhimento com classificação de risco já construído
e validado para sistematizar a implementação do referido protocolo no Hospital do
Seridó.
4. Capacitou-se e estimulou-se os profissionais (médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem) quanto ao uso desse protocolo, como forma de padronizar o
acolhimento/assistência obstétrica – Oportunizamos o entendimento, a
aplicabilidade e o(s) objetivo(s) a que se presta a definição de seu conteúdo.
5. Implementar o protocolo de acolhimento com classificação de risco no setor da
obstetrícia no Hospital do Seridó a partir da utilização do POP no processo de
acolhimento de todas as mulheres no setor da obstetrícia do Hospital do Seridó em
Caicó/RN no sentido de garantir a implementação que permitirá a padronização
adequada para o percurso das práticas e a garantia que este seja efetiva e
continuamente praticado e aprimorado.
6. Monitorização e avaliação do seguimento da implementação do protocolo de
acolhimento com classificação de risco no setor de obstetrícia a partir da
Monitoração e acompanhamento do seguimento de implementação desse protocolo
a partir da observação das atividades realizadas ou dos registros dessas atividades nos documentos usados no setor de obstetrícia do Hospital do Seridó, será
indispensável ao cumprimento do mesmo, em médio e longo prazo.
7. Manter atividades e/ou reuniões contínuas para promover estímulo e sensibilização
da importância na manutenção do uso do PC&R com o uso do POP no setor da
obstetrícia do Hospital do Seridó;
8. Produzir e aplicar instrumentos de avaliação junto as mulheres atendidas no setor da
obstetrícia do Hospital do Seridó em Caicó/RN para acompanhar o nível de
satisfação do atendimento recebido.
O plano de ação tem como conceito os “meios que entende ser necessários para alterar
a situação atual até convertê-la em uma situação objeto que se propõe a alcançar, num
determinado tempo. (MATUS, 1998 apud CALEMON, 2016. p. 33).
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As ações foram pensadas no sentido de sanar o problema identificado na vivência e no
diagnostico situacional, e as atividades planejadas cronologicamente para que aconteçam
concomitantemente.
Outro dado relevante são os recursos (econômicos/financeiro, cognitivo, organizativo
e político) que serão utilizados, muito embora, o que mais precisaremos será a vontade de
mudança, que deverá estar despertada nos profissionais e atores.
4.5 FOCOS DE ATUAÇÃO
Os focos de análise do processo de formação-intervenção, foram contemplados da
seguinte forma:
O primeiro foco contempla os conteúdos e estratégias pedagógicas-metodológicas
utilizadas ao longo do curso. A partir dos princípios do diagnóstico situacional da instituição
hospitalar e as rodas de conversas em conjunto com os profissionais da equipe multiprofissional
e da residência multiprofissional de materno-infantil, cujas inquietações comprovou a
contextualização da realidade.
O segundo foco aborda os sujeitos envolvidos no processo de transformação, cuja
repercussão imediata diz respeito ao envolvimento dos profissionais (recepcionistas,
enfermeiros, técnicos em enfermagem e médicos), da equipe multiprofissional (assistente
social, nutricionista, farmacêutica) e dos residentes materno-infantil os quais têm sido
coadjuvantes no processo de implantação das intervenções de acolhimento na obstetrícia.
E por último, o terceiro foco, se refere às repercussões positivas da formação na prática
da atenção, destacando-se melhorias na assistência obstétrica decorrentes das intervenções e
transformações no modelo da assistência obstétricas.
4.6 DESAFIOS E POTENCIALIDADES
Alguns desafios estão apontados como: Estrutura física; Ambiência; Déficit de
profissionais; Inexistência da equipe mínima de obstetrícia; Déficit de enfermeiros obstetras;
Sobrecarga nas atribuições da equipe de enfermagem.
As potencialidades estão calcadas no engajamento dos profissionais e parceiros (atores
sociais) envolvidos. Nos R1 (alunos da residência multiprofissional - EMCM), cujos projetos
darão continuidade a implantação de protocolos, planos, lista de verificação de parto seguro,
classificação de Robson, entre outros.
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5 RESULTADOS
De modo geral, durante as reuniões de sensibilização, elaboração e capacitação do
protocolo os profissionais participaram regularmente e demonstraram interesse na
aplicabilidade do mesmo. Para isso, torna-se necessário que o protocolo seja validado em seu
formato, conteúdo e aplicabilidade. Portanto uma das etapas dessa intervenção consiste na
validação do protocolo de forma a adequá-lo à realidade que o mesmo será implementado a
partir da experiência teórica e prática de juízes e especialistas nessa área.
Entretanto espera-se em um futuro a médio e longo prazo: A Implementação e
Implantação do Protocolo de Acolhimento e classificação de risco no setor de obstetrícia; A
padronização e organização da assistência obstétrica, propiciando assim, um maior
engajamento dos que integram a rede de assistência; A definição de ações/estratégias de
humanização que atendam o campo obstétrico-neonatal; A resolubilidade e agilidade no
momento do atendimento, conforme prioridade clínica identificada; A evolução do cuidado
frente ao paciente, trazendo resultados positivos e de melhoria.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Numa perspectiva de transformar a qualidade na assistência, a padronização e a
eficiência do cuidado no setor de obstetrícia do hospital do Seridó, buscou-se adequar um
protocolo, repensar o processo, discutir as fragilidades e potencialidades, calcado em
conhecimentos prévios e práticos, visando uma melhor articulação e integração por parte de
todos os profissionais e atores envolvidos na concretização e operacionalização da
implantação/mudanças necessárias.
Dessa forma, buscou-se produzir estratégias (sensibilização, construção/adequação
coletiva e validação do protocolo, construção/validação do POP, implantação, capacitação da
equipe e acompanhamento/avalição do processo) e tecnologias (protocolo e POP) que
facilitassem o processo de implantação cujo objetivo propôs construir um ambiente
transformador no processo de trabalho e no ambiente de acolhimento da mulher/gestante no
setor de obstetrícia do hospital do Seridó.
A intenção é refletir, construir e socializar o assunto, iniciando um processo de
mudança com autonomia, responsabilidade e ética, tentando transformar a realidade da
assistência de forma planejada e o alcance dos objetivos almejados.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no âmbito
do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Brasília: 2011.
_______. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em:
12. A proposta de classificação do volume aproximado de perda sanguínea e seus parâmetros estão de adequados com os propostos/atualizados pelo Ministério da Saúde para uso em gestante e/ou puérpera?