LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. Taufik Ramadan Umur : 13 tahun 2 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Pamongan RT 07 RW 01 Guntur Demak Nama Ayah : Tn. S Umur : 32 tahun Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Pendidikan : S1 Nama Ibu : Ny. R Umur : 29 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Bangsal : Nakula-4 1
mini cex pasien seorang anak laki-laki 7 tahun dengan asma bronkial
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Taufik Ramadan
Umur : 13 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pamongan RT 07 RW 01 Guntur Demak
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Pendidikan : S1
Nama Ibu : Ny. R
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Bangsal : Nakula-4
Masuk RS : 21 Maret 2015
No. RM : 206268
1
B. DATA DASAR
Anamnesis
Dilakukan allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 13:20
WIB di Nakula-4 ruang 3-2 dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang
±12 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mengalami sesak napas.
Sesak napas timbul setelah pasien terpapar udara dingin malam hari sepulang
bermain dengan teman-temannya. Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas
dan tidur pasien. Sesak yang dirasakan pasien disertai dengan batuk dan sesak
bertambah jika pasien batuk. Batuk yang dialami pasien dahak dengan warna
bening kental. Napas pasien berbunyi “ngik” dalam satu bulan keluhan yang sama
dirasakan 1-2 kali.
± 3 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat dan batuk semakin
menjadi-jadi. Pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang dan diberi
pengasapan, namun keluhan sesak tidak berkurang dan pasien dirawat inap di
Nakula-4.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Setelah masuk rumah sakit :
Setelah 1 hari perawatan, sesak napas dirasakan sudah berkurang dan pasien
sudah dapat beristirahat dengan baik, namun pasien masih sedikit sesak dan
batuk. Mau makan dan minum walaupun sedikit.
2
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, sesak napas timbul bila pasien terpapar
debu, udara dingin dan asap rokok. Sesak napas dirasakan > 1 kali dalam sebulan,
dan saat malam hari >2 kali dalam sebulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek dari sebelah ibu pasien menderita asma
Saudara laki-laki pasien menderita asma
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak laki-laki lahir dari ibu G3 P2 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,
panjang badan, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan: neonates aterm, lahir spontan, vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Pre-natal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur,
mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin
pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan
dilakukan 2 minggu sekali.
Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan
mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil
3
disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan
puskesmas
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Post-natal
Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik
Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2700 gram dengan panjang badan lahir ibu lupa. Berat badan
sekarang 35 kg panjang badan sekarang 127 cm.
Perkembangan
Senyum : ibu lupa
Miring : ibu lupa
Tengkurap : 4 bulan
Gigi keluar : ibu lupa
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : ibu lupa
Bicara : 12 bulan
Melompat : ibu lupa
Saat ini anak berusia 13 tahun 2 bulan, tidak ada gangguan dalam mental dan emosi.
4
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Makan dan Minum Anak :
i. 0 – 6 bulan : ASI semau anak.
ii. 6 bulan – 9 bulan : ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, habis
diminum, bubur susu 3x sehari @ ½ mangkok kecil habis dimakan.
iii. 9 bulan – 12 bulan : ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 – 4x sehari @
200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x