Mikroflora fizjologiczna pochwy - Strona główna · Zakażeniaw ginekologii i położnictwie Anna Majewska Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej WUM 2016/17. ... nie należy

Mikroflora fizjologiczna pochwy

Zakażenia w ginekologii i położnictwie

Anna Majewska

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej

WUM 2016/17

Fizjologia pochwy, a zakażenie

Mechanizmy obronne

Dolne drogi płciowe

(pochwa i część pochwowa szyjki macicy)

wielowarstwowy nabłonek płaski, nierogowaciejący,

brak gruczołów,

zwilżane przez śluz pochodzący z gruczołów szyjki macicy oraz płyn surowiczy przechodzący ze splotu naczyniowego otaczającego ścianę macicy

Bariera mechaniczna

Górne drogi płciowe (macica, jajowody)

nabłonek jednowarstwowy walcowaty z komórkami urzęsionymi,

w kanale szyjki macicy nabłonek tworzy gruczoły cewkowe silnie rozgałęzione,

produkcja śluzowej wydzieliny, która wypełnia kanał szyjki i chroni jamę macicy przed chorobotwórczymi drobnoustrojami,

Bariera mechaniczna

Bariera immunologiczna

makrofagi,

komórki dendryczne,

komórki Langerhansa,

natural-killers (NK),

limfocyty B i C,

neutrofile,

cytokiny, chemokiny,

duże stężenie w szyjce macicy

fibronektyna, kalprotektyna, elafina,

lizozym, laktoferyna,

wydzielniczy inhibitor leukocytarnej proteazy,

laktocydyna,

H2O2,

bakteriocyny i inne organiczne kwasy

Bariera chemiczna

mikroflora fizjologiczna

pałeczki Gram-dodatnie: Lactobacillus spp.,

Corynebacterium spp., Bifidobacterium spp.,

Propionibacterium spp., Eubacterium lentum,

laseczki : Clostridium spp.,

pałeczki Gram-ujemne: Prevotella spp., Bacteroides spp.,

Fusobacterium spp. Mobiluncus spp.

pałeczki Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella spp.,

Gardnerella vaginalis,

ziarniaki Gram-dodatnie:

Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus grupa D, Streptococcus β hemolizujący GBS,

inne Streptococcus spp. Peptostreptococcus spp.,

Porphyromonas spp.

ziarniaki Gram-ujemne: Veillonella spp.

Mycoplasma spp.

mikroflora fizjologiczna

mikroflora fizjologiczna

bakterie beztlenowe: bakterie tlenowe

5:2

w 1 g prawidłowej wydzieliny pochwy

– 108-109 komórek bakterii

170 gatunków bakterii

grzyby z rodzaju Candida

Flora pochwy z podziałem na poszczególne okresy

życia kobiety

Okres płodowy – pochwa jest jałowa.

Pierwsze 3 tygodnie życia pozałonowego – mikroflora pochwy zbliżona do obrazu pochwy dorosłej kobiety w okresie rozrodczym.

Przed menarche –Staphylococcus epidermidis (21%), Diphteroides spp. (21%), Bacteroides spp. (19%), Peptococcus spp. (19%), Porphyromonas spp. (19%) i Gardnerella vaginalis (12%).

Okres rozrodczy – flora bakteryjna pochwy z dominacją bakterii kwasu mlekowego.

Okres pomenopauzalny – mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy u dziewczynek przed menarche ze spadkiem ilościowym bakterii kwasu mlekowego i dominacją pałeczek Gram-ujemnych (E. coli).

We florze powyżej 20% kobiet można znaleźć również drożdżaki Candida.

Flora pochwy z podziałem na poszczególne okresy życia

kobiety

Na stan fizjologicznej mikroflory pochwy może mieć wpływ:

stan ogólny organizmu,

stopień odporności organizmu,

równowaga hormonalna,

faza cyklu płciowego,

wiek,

choroby ogólnoustrojowe np. cukrzyca, choroby tarczycy,

liczba partnerów seksualnych,

higiena osobista i higiena życia płciowego,

odżywianie (dieta bogata w węglowodany),

przyjmowane leki (antybiotyki, doustne środki antykoncepcyjne, leki immunosupresyjne),

ubiór

Lactobacillus spp.

1892 – niemiecki położnik Albert Döderlein – po raz pierwszy opisał Gram-dodatnie pałeczki,

„Döderline bacillus” , fakultatywne beztlenowce produkują kwas mlekowy

L. fermentum, L. plantarum, L. delbrueckii, L. rhamnosus,

L. jensenii, L. caseii, L. gasseri, L. brevies, L. iners,

L. crispatus, L. jensenii, L. acidophilus, L. salivarius,

96% prawidłowej flory

Lactobacillus spp.

dominacja u zdrowych kobiet

w wieku rozrodczym,

glikogen wydzielany przez nabłonek

pochwy wspomaga replikację pałeczek

produkcja glikogenu jest regulowana

przez estrogeny

glikogen - metabolizowany przez Lactobacillus spp. do kwasu mlekowego

pH pochwy (3,5-4,2)

Lactobacillus spp.

zmiejszenie ilości Lactobacillus spp. = zwiększenie

liczny bakterii beztlenowych = ryzyko infekcji

Analiza mikroskopowa treści pochwowej

o Procedury przedlabolatoryjne

informowanie pacjentki, bez antybiotyków,

48h bez kontaktu płciowego)

o Wymaz (temp. pokojowa, do 2h)

o Barwienie metodą Grama

o Obserwacja mikroskopowa, powiększenie 1000x

CZYSTOŚĆ POCHWY

wg K. Kuczyńskiej (1975r.)

Stopnie czystości pochwy

0 –stan fizjologiczny nieprawidłowy, wysoki poziom pH, brak pałeczek kwasu mlekowego, innych bakterii i grzybów, brak leukocytów

I – obraz prawidłowy

w rozmazie liczne pałeczki Lactobacillus spp.

II – dodatkowo, pojedyncze inne bakterie i leukocyty

III – liczne bakterie (inne niż Lactobacillus spp.) i liczne leukocyty

IV – brak pałeczek Lactobacillus spp., liczne inne bakterie i leukocyty, wykrywalne grzyby lub rzęsistek pochwowy

OCENA BIOCENOZY POCHWY - STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY

A. Kasprowicz, A. Białecka

Centrum Badań Mikrobiologicznych i Autoszczepionek im dr Jana Bobra w Krakowie

Sporadyczne pałeczki kw. mlekowego

Bardzo liczne pałeczki kw. mlekowegoBrak lub sporadyczne leukocyty

liczne pałeczki kw. mlekowego, pojedyncze lub liczne leukocyty, liczne bakterie lub grzyby drożdżopodobne

Sporadyczne pałeczki kw. mlekowego,pojedyncze, liczne lub b. liczne leukocyty,liczne lub b. liczne bakterie lub grzyby drożdżopodobne

brak pałeczek kw. mlekowego, pojedyncze, liczne lub b. liczne leukocyty,pojedyncze bakterie lub grzyby drożdżopodobne

Bakteryjna waginoza (BV)

nieswoiste zapalenie pochwy,

1955 r. Gardner i Dukes,

zakażenie autogenne, oportunistyczne,

zmiany proporcji ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy,

wzrasta liczba bakterii tlenowych i beztlenowych,

stężenie bakterii w 1g wydzieliny pochwy z BV wynosi ponad 109

bakterie tlenowe : beztlenowe - 1:10.

Bakteryjna waginoza (BV)

↓ Lactobacillus spp.

L. helveticus, L. delbrueskii – nie produkują H2O2

↑ pH pochwy (4,5 – 7,0),

zmiany ilościowe biocenozy pochwy,

zmiany biochemiczne środowiska pochwy,

BV nie należy do STD,

Bakteryjna waginoza (BV)

Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus spp.,

Prevotella spp.,

Eubacterium lentum,

Fusobacterium spp.,

Clostridium spp.,

Bacteroides fragilis,

Atopobium vaginae,

Mycoplasma hominis,

BV – czynniki ryzyka

zaburzenia gospodarki hormonalnej,

zmiany pH spowodowane przez:

irygację,

środki antykoncepcyjne,

antybiotykoterapia,

stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej,

wczesna inicjacja seksualna,

wielu partnerów seksualnych,

BV - objawy kliniczne i rozpoznanie

niezbyt obfita, biaława wydzielina, jednorodna,

rzadka, pokrywająca ściany i przedsionek pochwy,

upławy pochwowe o intensywnym, rybim zapachu,

nasilają się po zmianie pH środowiska pochwy (po

stosunku, detergenty)

brak objawów stanu zapalnego,

50% - zakażenie bezobjawowe

Rozpoznanie

w rozmazie wydzieliny pochwowej (tylne sklepienie pochwy) - „clue cells” – komórki nabłonka pochwy opłaszczone pałeczkami G. vaginalis i Mobiluncus spp. –komórki kluczowe,

kryterium rozpoznawcze - 20% komórek „clue cells”

Zasady postępowania w badaniu biocenozy pochwy

nie należy wykonywać badania w trakcie antybiotykoterapii lub zaraz po jej zakończeniu,

48h bez kontaktów seksualnych,

nie w dniu badania ginekologicznego

materiał (treść wydzieliny pochwowej pobrać w jałowym wzierniku, jałową wymazówką z tylnego sklepienia pochwy)

wykonać starannie rozmaz na szkiełku podstawowym i zabarwić metodą Grama

wykonać pomiar pH

wykonać test aminowy (zapachowy)

Rozpoznanie

Rozpoznanie (BV)

kryteria Amsela (1983)

rzadka, biaława, jednorodna wydzielina

komórki „clue cells”

wydzielający się rybi zapach po dodaniu roztworu zasady (10% KOH) do próbki wydzieliny pochwy-test aminowy

pH powyżej 4,5

skala Nugeta

oszacowanie proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii w preparacie

i jego oceny liczbowej (0-10 pkt.),

Kryteria oceny są następujące: do 4 punktów stan prawidłowy, 4 - 6 punktów

stan pośredni, powyżej 6 punktów świadczy o bakteryjnej waginozie (BV).

BV - powikłania

predysponuje do wystąpienia STD,

zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID),

poronienia,

stany zapalne dolnych dróg moczowych,

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,

porody przedwczesne,

zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie,

Streptococcus agalactiae - GBS

paciorkowiec bezmleczności (krowy)

kolonizacja - 15%-45% kobiet

drogi rodneukład pokarmowy

STD ??

kobiety ciężarne - zakażenie GBS – bezobjawowosprzyjające warunki do namnażania

zakażenia układu moczowego GBS wikłają 2-4% ciąż

Group B streptococcus

GBS - powikłania u kobiet ciężarnych

przedwczesne pęknięcie błon płodowych,

gorączka śródporodowa,

zakażenie dróg moczowych,

poród przedwczesny,

zakażenie jamy owodni,

poporodowe zapalenie jamy macicy,

poporodowe zakażenie rany,

sepsa

GBS - powikłania noworodki

kolonizacja – 50-70%

[jama ustna, drogi oddechowe, przewód pokarmowy noworodka]

zakażenie inwazyjne zakażenie ~1-2%

częściej wcześniaki, niż noworodki donoszone

podczas akcji porodowej

kolonizacja skóry i błony śluzowej

zakażenie wertykalne

zgon wewnątrzmaciczny, zapalenie płuc w okresie noworodkowym, sepsa,

powikłania wczesne, późne

Powikłania późne

1 tydzień-3 miesiące

sepsa (40-60%)

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (25-35%)

† (2-6%)

Powikłania wczesne

• 1-7 dni

• sepsa (35-50%)

• zapalenie płuc (35-40%)

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (5-10%)

Czynniki ryzyka zakażenia noworodka

przedłużony poród,

wczesne przerwanie ciągłości błon płodowych (18 h),

zakażenie układu moczowego GBS,

gorączka,

Rozpoznanie GBS

Rekomendacje (PTG)

badanie przesiewowe kobiety w 35-37 tygodniu ciąży

wymaz z przedsionka pochwy i odbytu

wynik 24-48 h

rozpoznanie GBS

wymaz z przedsionka pochwy i odbytnicy (po pokonaniu oporu zwieracza odbytu),

dwie jałowe wymazówki (podłoże transportowe namnażająco-różnicujące dla GBS),

podłoże zapewnia utrzymanie żywotności GBS

4 dni w temp. pokojowej lub chłodzie,

Eradykacja nosicielstwa u kobiet ciężarnych – NIEWSKAZANA

Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa

u kobiet, u których wykryto S. agalactiae w 35-37 tyg.

ciąży,

u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego (-),

w wywiadzie pacjentka podaje występowanie zakażenia

okołoporodowego S. agalactiae u któregoś z poprzednich

dzieci,

u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego (-),

ale wcześniej w obecnej ciąży stwierdzono obecność S.

agalactiae w moczu,

Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa

u kobiet, u których poród rozpoczął się przed wykonaniem

planowanych badań na nosicielstwo S. agalactiae (35-37

tydz.),

u kobiet, u których nieznane są wyniki badań nosicielstwa,

kobiety zgłosiły się do szpitala po ≥ 18 godzinach od

pęknięcia błon płodowych,

u kobiet, u których nieznane są wyniki badania

nosicielstwa, temp. ≥ 38°C,

Okołoporodowa profilaktyka

antybiotykowa

penicylina G

ampicylina

nadwrażliwość na penicylinę

erytromycyna lub klindamycyna,

nadwrażliwość na penicylinę, tolerancja cefalosporyny

cefazolina

szczep z fenotypem MLSB

wankomycyna

Postępowanie z noworodkiem

obserwacja co najmniej 24 h,

objawy zakażenia – diagnostyka w kierunku GBS

materiał mikrobiologiczny z pępka i ucha

leczenie empiryczne (np. ampicylina)

gorączka połogowa

gorączka połogowa

1772r. – choroba zakaźna

Ignacy Filip Semmelweis (XIW w.)

pogromca gorączki połogowej,

twórca antyseptyki,

poznał przyczynę choroby (zakażenie trupim jadem)

Ludwik Pasteur w 1879 r - etiologia:

Streptococcus grupy A i B

Staphylococcus aureus

bakterie beztlenowe

Choroby przenoszone drogą płciową

STD (1)

rzeżączka

nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

ziarniniak weneryczny

wrzód miękki

ziarniniak pachwinowy

kiła

STD (2)

zakażenie HIV

mięczak zakaźny

opryszczka narządów płciowych

kłykciny kończyste

wirusowe zapalenie wątroby

zakażenia wertykalne - etiologia

wirusy: HSV, VZV, CMV, B19, wirus różyczki, HIV, HBV, HCV, HAV, HPV

bakterie:

Treponema pallidum,

Neisseria gonorrhoea,

Chlamydia trachomatis,

Streptococcus agalactiae

46

rzeżączka

rzeżączka

Neisseria gonorrhoeae

dwoinka rzeżączki

70-80%

20-30%

zapalenie cewki moczowej

wydzielina (śluzowo-ropna), dysuria,

zaburzenia menstruacji

ból w podbrzuszu

• zapalenie szyjki macicy

zapalenie gardła (>90% - bezobjawowo)

zapalenie odbytnicy

zapalenie spojówek (autoinokulacja)

rzeżączka

zapalenie cewki moczowej (uretritis)

- objawy dysuryczne,

- ropna wydzielina – 80%

zakażenie odbytnicy – homoseksualiści

zakażenie gardła (>90% - bezobjawowo)

rzeżączka

Zapalenie gardła i migdałków

• bezobjawowe, • samoograniczające,

Zakażenie okołoporodowe• zapalenie spojówek• zapalenie dróg oddechowych• zakażenie okolicy okołoodbytniczej

• obfita wydzielina ropna,

• obrzęk powiek,

• szybka progresja choroby,

• ryzyko perforacji rogówki

Profilaktyka

Zabieg Credego

0,5% maść erytromycyna

rzadko:

objawy skórne,zapalenie stawów,wsierdzia i osierdzia,zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

rzeżączkowe zakażenie najądrzy – poniżej 35 r.ż.rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowegozapalenie gruczołów Tysonazapalenie gruczołów Littregoropień okołocewkowy

rzeżączkowe zapalenie przewodów przedsionkowych większych (Bartholina)

rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromurzeżączkowe zapalenie jajowodów

Kiła – Treponema pallidum

• pierwszorzędowa

• drugorzędowa

• utajona

• trzeciorzędowa

• czwartorzędowa

Okres wylęgania, 10-90 dni (3 tygodnie)

Objawy kliniczne:

3-4 tygodnie od zakażenia

zmiana pierwotna

płaski, czerwony wykwit

zakaźna wydzielina surowicza

znika samoistnie pomiędzy 3-8 tygodniem

powiększone węzły chłonne pachwinowe

• pojawia się 6-8 tygodni później, trwa 1-3 miesiące

• uogólnione zmiany na skórze i błonach śluzowych (następstwo rozpowszechniania się krętków)

• owrzodzenia – zlewają się

• zmiany zakaźne

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

• najbardziej destrukcyjna faza

• 3-10 lat od pojawienia się zmiany pierwotnej

• kilaki (guzki ziarniniakowe)

• martwica, owrzodzenia

• niezakaźne – reakcja nadwrażliwości typu późnego

przebicie podniebienia

przetoka nosowo-gardłowa

• 10-20 lat po kile pierwotnej

• kiła układu sercowo-naczyniowego(zmiany patologiczne aorty)

• kiła układu nerwowegowiąd rdzenia, porażenie postępujące

Haemophilus ducreyi – wrzód miękki

Inkubacja 4 -7 dniobjawy

mała bolesna grudka (w miejscu wniknięcia) owrzodzenie (do 2 cm), ostro odgraniczone od

otoczenia

zmiana pojedyncza (wyjątek HIV+) jednostronna lympadenopatia (50%)

Powikłania

nadkażenie bakteryjne Fusobacterium spp., Bacteroides spp.

Klebsiella granulomatis

Dawniej zwana - Calymmatobacterium granulomatis

Bakteria Gram – ujemna

Endemicznie: Indie, Nowa Gwinea, Australia(Aborygeni), rejon Karaibów,

STD – nie we wszystkich przypadkach można potwierdzić transmisję seksualną

Wylęganie: 1 tydzień – 3 miesiące

Klebsiella granulomatis

Obraz kliniczny

ulegające rozpadowi guzkiowrzodzenie w obszarze narządów płciowychzmiany martwicze

Rokowanie

samowyleczeniedestrukcja prąciabliznowaceniezwężenie światła dróg płciowych

Klebsiella granulomatis

HIV

Zakażenie HIV – infekcja wywołana przez ludzki wirus

upośledzenia odporności

Choroba wywołana przez HIV – pojawienie się

niedoborów odporności i towarzyszących temu objawów

klinicznych

Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

– grupa chorób charakteryzująca się głębokim

niedoborem odporności typu komórkowego z powodu

zniszczenia limfocytów T

droga zakażenia:

kontakt płciowy

stosunki homoseksualne, heteroseksualne

kontakt z zakażoną krwią, płynami ustrojowymi

droga wertykalna (ostra choroba retrowirusowa)

wrota zakażenia: błony śluzowe wyścielające

pochwę, srom, prącie, odbyt,

jama ustna, pokarm matki,

Ostra choroba retrowirusowa:

gorączka złe samopoczuciewysypka, owrzodzenie jamy ustnej, nocne poty, powiększenie węzłów chłonnych

Faza bezobjawowa (1-15 lat)

AIDS

8-11 lat od zakażenia (brak terapii)

95% chorych umiera w ciągu 5 latterapia antyretrowirusowa

AIDS - Zespół nabytego upośledzenie odporności

Zakażenia oportunistyczne:

Grzybicze: Pneumocystis jiroveci

Cryptococcus neoformas, Candydoza

Wirusowe: herpeswierusy, HPV, EBV (leukoplakia włochata)

Bakteryjne: M. tuberculosis

Nowotwory:

Mięsak Kaposiego

Rak szyjki macicy

Chłoniaki

Choroby autoimmunizacyjne

typowe zmiany - niewielkie, owalne, płaskie wyniosłości (czerwone, fioletowe lub brązowe)

usytuowane na skórze i błonach śluzowych, również w jamie ustnej

w połowie przypadków na podniebieniu, rzadziej na dziąsłach, języku i okolicach migdałków

tendencja do powiększania się, zlewania, stają się tkliwe

Molluscum Contagiosum Virus (MCV); Poxviridae

dzieci do 5 rż – odzież, kontakt bezpośredni

– głowa, kończyny,

narządy płciowe, narząd wzroku

dorośli – 15-29 lat – STD

– narządy płciowe i szpara pośladkowa, powierzchnia ud,

Immunosupresja:

HIV (20%), AIDS, rozrosty limforetikularne, sarkoidoza, terapia immunosupresyjna

wylęganie 2-3 m-ce

choroba długotrwała (2 - 4 miesiące, brak terapii)

Obraz kliniczny

twardy perłowy, półprzeźroczysty guzek

zagłębienie w środkowej części, z kaszowatą wydzieliną

obwódka zapalna

pojedyncze lub w grupach (AIDS – 100

pojedynczych guzków)

nadkażenia bakteryjne

OPRYSZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH (HSV-1, HSV-2)

1/25 czynników etiologicznych STD

STD - wzrost zakażeń

WHO

29 mln nowych zachorowań na świecie - HSV-2

86 mln ludzi na świecie choruje

zakażenie bezobjawowe

zakażenie atypowe

zakażenie objawowe

zakażenie pierwotne - 20 -25% - objawowe

HSV-1 – 10 - 50% - nowo rozpoznane (20 - 35 lat)

1993 - 31% (16 - 21 lat) 2001 - 78%

HSV-1 – zakażenie bezobjawowe, objawy łagodniejsze, utrzymują się krócej

zakażenia wtórne

opryszczka narządów płciowych

Czynniki predysponujące:

wielu partnerów

3.8% = 1 partner

40% in > 50

częste kontakty płciowe

krótkie związki partnerskie

nieprawidłowy skład mikroflory pochwy

zabiegi higieniczne uszkadzające nabłonek pochwy np.

irygacje

opryszczka narządów płciowych

choroby układu moczowo – płciowego i STD

Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum

HIV

HPV

w USA podkreśla się również udział Haemophilus

ducreyi

Czynniki predysponujące:

opryszczka narządów płciowych

neonatal herpes

Ludzki wirus brodawczaka – HPV

zakażenia rozpowszechnione

obniża się wiek pacjentów

25% osób bez cech klinicznych, genetycznych

i immunologicznych zakażenia HPV w rejonie narządów

płciowych

Ponad 120 typów

zakażenie narządów płciowych

transmisja seksualna

proces nowotworzenia

zakażenie latentne

kłykciny kończyste

neoplazja śródnabłonkowa

carcinoma in situ

inwazyjna postać raka

Ludzki wirus brodawczaka – HPV

kłykciny kończyste (łac. condylomata acuminata)

osoby młode, aktywne seksualnie

22 lata – mężczyźni

19 lat – kobiety

błona śluzowa okolicy okołopłciowej

dzieci – zakażenie okołoporodowe, kontakt bezpośredni

Brodawki płciowe, kłykciny kończyste najczęściej spowodowane są zakażeniem wirusem HPV 6 i 11

Rzadziej spotyka się infekcje wirusami HPV 16 i 18

- rak szyjki macicy

Niekiedy kłykciny mogą być wywołane przez wirusa HPV 2, który częściej wywołuje zmiany na rękach (brodawki zwykłe)