Miguel Aidé-UFF XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo 2011
Jan 09, 2016
Miguel Aidé-UFF
XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
São Paulo
2011
Miguel Aidé-UFF
Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC
Fletcher C, Peto R. 1977
25 50 75
Idade (anos)
VEF1 (% à idade de 25)
100 Nunca fumou ou não suscetível à
fumaça
Parou aos 65
Parou aos 45
Incapacidade
Fumouregularmente esuscetível aos seusefeitos
Morte
0
25
50
75
História Natural da DPOC
História Natural da DPOC
Estudo epidemiológico conduzido por Fletcher e Peto mudou o conceito básico da
DPOC que antes era considerada duas doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução
aérea, unificando os parâmetros do distúrbio fisiológico da doença, em vez dos discretos
subtipos, subentendendo que a perda da função pulmonar deve ser a base da avaliação
da progressão da DPOC
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
VEF1 → Marcador definidor da DPOC
VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
“Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do
acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido”
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença
O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC
Existem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1
O VEF1 correlaciona-se:
Teste de exercício( capacidade máxima e TC6)
Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória
Questionário de Qualidade de Vida
Mortalidade
Exacerbações
Hiperresponsividade brônquica
Nutrição
Genético
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC PELA ESPIROMETRIA
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave
VEF1/CVF < 70% pós BD
VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
PaO2<60mmHg PaCO2 > 50 mmHg
PaO2 < 60mmHg
Cor pulmonale
2010
Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008
Estádio Características pós BD
Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)
I: Leve VEF1/CVF > 70%; VEF1 80% do previsto
II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% 79% do previsto
III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto IV: Muito Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto
*Dispneia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade
DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc
COPD update. Can Resp J, 2008.
Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008
Classificação por Sintomas / Descondicionamento
Estadiamento Sintomas
Leve dispneia andando rápido, ladeira / MRC -2
Moderado dispneia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4
Grave dispneia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD
COPD update. Can Resp J, 2008.
DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc
ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave
VEF1/CVF < 70% pós BD
*VEF1 80% *50 ≤ VEF1 < 80% *30 ≤ VEF1 < 50% *VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
2004
*VEF1/CVF e VEF1 pós BD
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR.
Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispneia, IMC, TC6 em adição ao VEF1
*Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
TC6
Dispneia
IMC
Biomarcadores
Capacidade inspiratória
Marcadores genéticos
Sexo
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
VEF1 → Marcador definidor da DPOC
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
TC6
Dispnéia
IMC
Biomarcadores
Capacidade inspiratória
Marcadores genéticos
Sexo
The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Pinto –Plata VM et al.
Eur Respir J 2004; 23: 28–33
Patcientes que sobreviveram tinham maior valor do TC6 (275¡98 m) comparados com os que morreram (188¡98 m). b) Diferenças entre a primeira e segunda avaliação do TC6 6MWD nos grupos de sobreviventes G1 e não sobrevivente G2***: p< 0,001
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores -
Capacidade inspiratória
Marcadores genéticos
Sexo
PCR
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Objetivos:
Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC
19329 indivíduos convidados do CCHS
1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média)
FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura²
Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC
Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal
Exacerbações estava associado com baixo FFMI
O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC
A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato
CONCLUSÕES:
Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59
Annemie MWJ Schols et al.
CONCLUSÕES
Massa de gordura livre é independente preditor de mortalidade sem relação com a massa de gordura
O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa corpórea como marcador sistêmico de doença grave no estadiamento
da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166:809-813
Karine Marquis et al.
Casaburi R, ERR 2006
MTCSACT é melhor preditor de mortalidade do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50%
Bolton et al.AJRCC 2004
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispneia
IMC
Biomarcadores
Capacidade inspiratória
Marcadores genéticos
Sexo
Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440
Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos
*O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos
VEF1
7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos
Grau de dispneia
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolomé R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispneia
IMC
Biomarcadores
Capacidade inspiratória
Marcadores genéticos
Sexo
Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1
207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ÍNDICE DE BODE
Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte
625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas
N Engl J Med 2004;350(10):1005-12
Q1= 0-2 Q2= 3-4 Q3= 5-6 Q4= 7-10 Q4= 7-10= 80%
de morte em 52 meses
E1 >50% do VEF1 E2= 36-50 do
VEF1 E3 <35 do VEF1
Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65
Análise de sobrevivência KM
CONCLUSÕES
*O ÍNDICE BODE:
Sistema de graduação multidimencional que inclui:
Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1
Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia
Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e TC6
*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória e fácil de ser aplicado
N Engl J Med 2004;350(10):1005-12
O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos.
O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis
CONCLUSÕES
CHEST2007;132:477-482
Avaliar a correlação entre o índice de BODE convencional e o BODE modificado pela substituição de TC6 pelo consumo de oxigênio(V’O2 ) em mililitros por minuto por kilograma e V’O2 % ,em 50 doentes com DPOC VEF1 - 65,3 ± 23,6%
Objetivos:
BODE convencionalBODE V’O2 máximo em mL/min/Kg e V’O2 máximo em %
V’O2 - consumo máximo de oxigênio TCPE incremental
Preditor de mortalidadeAvaliação de gravidade e grau de descondionamento físicoConsumo de oxigênio (medida objetiva)Teste alvo em treinamento físico
CHEST,2007
CHEST,2007
CHEST,2007
1-TC6 é teste submáximo e pode não expressar a real capacidade física do paciente2-V’O2 máximo é padrão áureo para avaliar capacidade física ao lado de boa correlação com a sobrevivência3-BODE índice tem excelente correlação com BODEV’O2 mL/min/Kg e principalmente com BODEV’O2 % 4-Teste do V’O2 máximo não é disponível 5-Estudo reforça a utilidade prática do índice de BODE convencional
Conclusões:
CHEST,2007
Freqüência das exacerbações e gravidade: ambos aumentam risco de mortalidade
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.
Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations
requiring hospital managementGroup C patients with >3 acute exacerbations
Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency
service visits without admissionGroup (3) patients with acute exacerbations requiring
one hospital admissionGroup (4) patients with acute exacerbations requiring
readmissions
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 10 20 30 40 50 60
Time (months)
A
P<0.0002
B
P=0.069
C
P<0.0
Pro
ba
bil
ity
of
su
rviv
ing
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 10 20 30 40 50 60
Time (months)
(1)
(3)
(4)
Pro
ba
bil
ity
of
su
rviv
ing
P<0.0001
(2)
NS
NS
P=0.005P<0.0001
Miravitlles M . Respir Med, 2011
Objetivos: se a exacerbação é fator prognóstico independente de base de gravidade da doença:
1- aplicação combinada da EA grave da DPOC e índice de BODE oferece melhor capacidade de predição do que o BODE2- se a EA grave da DPOC pode simplificar o índice de BODE pela substituição de TC6
Respir Med 2009;103:692-669
e-BODE (BODE + EADPOC) – 12 escores
0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC
BODE índex convencional – 10 escores
BODE x ( BODE – TC6) + EADPOC – 9 escores
0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC
► 4 quartiles
e-BODE (IMC; VEF; MMRC; TC6 + EADPOC)
Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 35%
BODEx (IMC; VEF; MMRC + EADPOC)
Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 44%
Frequência da exacerbações
Respir Med 2009;103:692-669
Conclusões:
1- EA grave da DPOC fator prognóstico de primeira ordem no mesmo plano do índice de BODE
2- Aumento da frequência da exacerbações = pior prognóstico. 3- Para cada nova exacerbação o risco de mortalidade ajustado aumentou 1,14x
4- e-BODE não melhorou a capacidade de prognóstico do índice BOBE
5- BODEx tem capacidade prognóstica similar ao índice de BODE
6- Esse índice simplificado pode ser o passaporte para implementação de um escore multidimencional
Respir Med 2009;103:692-669
BODE: você é o “CARA”