Curso ARPEL Credenciamento em gestão de integridade de dutos Módulo II: Corrosão Interior 12 a 17de maio de 2014 – Rio de Janeiro, Brasil FORMULÁRIO DE MATRÍCULA APENAS SE PODERÁ REALIZAR MATRÍCULA ANTECIPADA - NÃO HAVERÁ MATRÍCULA NA SEDE DO EVENTO DATA LIMITE PARA MATRÍCULAS: 1° DE MAIO DE 2014 FAVOR ESCREVER EM LETRA DE MOLDE (*Campos obrigatórios) CUSTOS DE MATRÍCULA (INDIQUE SUA CATEGORIA) Sócios da ARPEL………………………………………….………..3.500 USD (Dólares Americanos) Sócios do CTDUT………………………………………….……….4.000 USD (Dólares Americanos) Outras Empresas e Instituições………………………………4.500USD (Dólares Americanos) INFORMAÇÃO PESSOAL * Nome: * Sobrenome: * Cargo: * Empresa / Instituição: RUT/NIT/CUIT: * Endereço: * Cidade * País: * Telefone: ( ) Fax: ( ) Celular: * Endereço de correio eletrônico: MODO DE PAGAMENTO (INDIQUE SUA OPÇÃO DE PAGAMENTO) Se o seu pagamento for por transferência bancária, complete e envie este formulário por e- mail para [email protected] ou por Fax para: +598 2410 9207 antes de 1° de maio de 2014 TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA As instruções para realizar uma transferência bancária se encontram na Fatura que será enviada assim que esta Ficha de Matrícula for recebida. Por qualquer consulta adicional, queira enviar um e-mail para: [email protected] NOTA : A transferência deve ser realizada expressamente em dólares USA. O participante arcará com quaisquer despesas e comissões de transferência, retenções tributárias ou impostos. Uma vez que a transferência tiver sido realizada, queira enviar o comprovante da transferência por correio eletrônico para [email protected] Se for pagar como cartão de crédito, complete este formulário e envie-o antes de 1° de maio para [email protected] ou por fax para: +598 2410 9207. Caso queira indicar os dados do seu cartão telefonicamente, queira ligar para +598 2410 6993 ext. 123. Por segurança, sugerimos não enviar estes dados por e-mail. CARTÃO DE CRÉDITO Montante autorizado USD * Número do cartão de crédito: * Código de segurança: * Data do vencimento: * Nome do titular tal e como aparece no cartão: * Firma do titular do cartão: Javier de Viana 1018,11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207 [email protected]; www.arpel.org