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CARTA DEI SERVIZI ASSISTENZA DOMICILIARE Cooperativa Sociale Nuova Sair Onlus

CARTA DEI SERVIZI

SERVIZIO DI

ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATAADI LAZIO

CARTA DEI SERVIZI ADI LAZIO REV. 0 anno 2018

Tramite questa carta La invito a prendere conoscenza dei principali servizi che la Cooperativa Nuova Sair Onlus, nell’ambito dell’Assistenza Domiciliare Integrata, può mettere a Sua disposizione, con l’auspicio che le informazioni che troverà indicate Le

facilitino l’approccio al servizio di cui necessita.

Per qualsiasi chiarimento o consiglio troverà la massima collaborazione di tutto il nostro personale che sarà a Sua completa disposizione sia al telefono che direttamente nella

Sede Centrale di Via del Tecnopolo, 83 -00131- Roma.

La Sua collaborazione con gli operatori che incontrerà ed i Suoi eventuali suggerimenti saranno fondamentali per migliorare il nostro servizio e per rispondere sempre meglio,

con professionalità, alle esigenze dei nostri assistiti.

Il PresidenteRosario Riccioluti

1


INDICE

1 COSA È LA CARTA DEI SERVIZI.............................................................................................................................. 4

1.1 A CHI SI RIVOLGE........................................................................................................................................................4

1.2 A COSA SERVE.............................................................................................................................................................4

2 PRINCIPI ISPIRATORI............................................................................................................................................ 5

3 OBIETTIVI ED IMPEGNI ASSUNTI NEI CONFRONTI DI PAZIENTI E CITTADINI...........................................................6

4 LA COOPERATIVA NUOVA SAIR............................................................................................................................ 8

4.1 DOVE SIAMO..............................................................................................................................................................8

4.2 RECAPITI.....................................................................................................................................................................9

RECAPITI EMERGENZE..........................................................................................................................................................9

REPERIBILITÀ E RECAPITI.....................................................................................................................................................9

5 I PROFESSIONISTI A VOSTRA DISPOSIZIONE PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA DI ROMA....................................10

6 I SERVIZI EROGATI.............................................................................................................................................. 10

6.1 SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE........................................................................................................................10

6.2 A CHI È RIVOLTA IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE? TARGET E TIPOLOGIA DI PAZIENTI...........................11

6.3 SERVIZI EROGATI......................................................................................................................................................13

7 CRITERI E MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO...........................................................................................14

7.1 PROCEDURE PER LA LISTA D'ATTESA E L’ACCOGLIENZA..........................................................................................14

7.1.1 CRITERI LISTA D’ATTESA...............................................................................................................................157.1.2 RINUNCE......................................................................................................................................................15

7.2 PROCEDURE PER LA PRESA IN CARICO.....................................................................................................................16

7.2.1 ATTIVAZIONE CURE DOMICILIARI DI LIVELLO BASE......................................................................................167.2.2 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE NEL SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI INTEGRATE (CDI) DI I E II LIVELLO....167.2.3 LA PRIMA VISITA DOMICILIARE....................................................................................................................17

7.3 LA GESTIONE DEL CASO............................................................................................................................................18

7.4 LA REVISIONE DEL PAI..............................................................................................................................................19

7.5 LA SOSPENSIONE DELL’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI......................................................................................20

7.6 LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE..................................................................................................................................20

8 DOCUMENTAZIONE SANITARIA DEL PAZIENTE...................................................................................................21

8.1 DOCUMENTI PER LA PRESA IN CARICO....................................................................................................................22

8.2 CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA....................................22

8.3 RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA.........................................................................................................22

9 TUTELA DELLE SITUAZIONI DI FRAGILITÀ............................................................................................................ 23

9.1 PROGRAMMI DI SUPPORTO PSICOSOCIALE IN FAVORE DEI PAZIENTI E DEI LORO FAMILIARI...............................24

10 DIRITTI DEGLI UTENTI/PAZIENTI......................................................................................................................... 24

11 DOVERI DEGLI UTENTI/PAZIENTI E DELLE LORO FAMIGLIE..................................................................................25

12 STRUMENTI DI PARTECIPAZIONE........................................................................................................................ 26

12.1 RECLAMI E SUGGERIMENTI.................................................................................................................................26

12.2 I QUESTIONARI....................................................................................................................................................28

12.3 ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO.................................................................................................................31

12.4 ORGANI DI TUTELA DEI PAZIENTI........................................................................................................................31

13 INDICATORI E STANDARD QUALITATIVI.............................................................................................................. 31

14 PROGRAMMI DI EDUCAZIONE DEL PAZIENTE, DEL CAREGIVER, DEI FAMILIARI...................................................33

CARTA DEI SERVIZI ADI LAZIO REV. 0 anno 2018 2


14.1 EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER LA GESTIONE DELLE CRONICITÀ.....................................................................34

14.2 PROGRAMMA DI FORMAZIONE SPECIALISTICA..................................................................................................35

14.3 EDUCARE ALL’AUTONOMIA NELL’ASSUNZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA..........................................37

14.4 L’ALZHEIMER CAFFÈ............................................................................................................................................37

15 ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO................................................................................................................. 39

16 ORGANI DI TUTELA DEI PAZIENTI........................................................................................................................ 39

17 LIVELLI DI INTEGRAZIONE NELLA RETE DEI SERVIZI ASSISTENZIALI.......................................................................39



1 COSA È LA CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei Servizi è il documento che la legge italiana ha voluto si realizzasse nel processo

d’innovazione dei rapporti tra istituzioni e cittadino, a garanzia della qualità e delle modalità con le

quali i servizi vengono erogati. La Cooperativa Nuova Sair, nell’ambito dei Servizi dell’Assistenza

Domiciliare Integrata fa propri i principi fondamentali di equità, appropriatezza, continuità, efficienza

ed efficacia, affinché i servizi forniti rispondano alle esigenze delle persone assistite e delle loro

famiglie.

1.1 A CHI SI RIVOLGE

I principali destinatari della Carta dei Servizi sono i cittadini, gli operatori, socio-sanitari e sanitari, dei

servizi sociali, le ASL, le associazioni di volontariato e di tutela dei diritti dei cittadini.

1.2 A COSA SERVE

La Carta dei Servizi non è un semplice mezzo di consultazione, bensì uno strumento completo di

informazione su tutte le prestazioni offerte dalla Cooperativa Nuova Sair affinché i cittadini possano

conoscere le metodologie adottate, la struttura operativa e le modalità per accedervi.

Lo scopo principale è quello di garantire ai cittadini il pieno rispetto dei loro diritti e, in quanto

pazienti, la massima dignità. Essere informato correttamente permette infatti al cittadino una scelta

consapevole. Con questo spirito la persona che usufruisce del nostro servizio è invitata ad

esaminare le indicazioni contenute nella nostra “CARTA DEI SERVIZI” offrendoci la propria

collaborazione, presentando eventuali osservazioni o suggerimenti atti al raggiungimento di un

ulteriore miglioramento nella qualità dell’assistenza.

La Carta viene distribuita presso la sede della Centrale Operativa della Nuova Sair, i Centri di

Assistenza Domiciliare (CAD) aziendali, dove è messa a disposizione dell’utenza negli appositi spazi

individuati nelle aree comuni, e a casa dell’utente/paziente.

La Carta dei Servizi è rivista annualmente.



2 PRINCIPI ISPIRATORI

Uguaglianza

Tutti i Servizi erogati dalla Cooperativa Sociale Nuova Sair Onlus “guardano” al principio di

uguaglianza dei diritti delle persone, che si fonda sull’articolo 3 della Costituzione, secondo il quale

“tutti i Cittadini hanno pari dignità senza distinzioni di razza, etnia, lingua, religione, opinioni

politiche, condizioni psicofisiche e socioeconomiche”. Il nostro obiettivo consiste nel non limitarci a

rispondere ai bisogni, che sappiamo essere complessi e diversificati, in modo rigido e con un solo

tipo di servizio, bensì nell’offrire una serie di risposte che siano il più possibile un “abito su misura”

per il Cittadino-Cliente.

Imparzialità e continuità

La Cooperativa Sociale Nuova Sair Onlus svolge la propria attività secondo criteri di obiettività,

giustizia ed imparzialità, garantendo la regolarità e la continuità della prestazione.

Efficacia ed efficienza

L’erogazione dei Servizi viene effettuata secondo modalità idonee al raggiungimento degli obiettivi di

efficienza ed efficacia, nell’organizzazione e nell’attuazione dei progetti generali ed individuali che

riguardano le persone che fruiscono del Servizio. La Cooperativa Sociale Nuova Sair Onlus s’impegna

a garantire un costante aggiornamento del personale, in termini di crescita professionale, al fine di

fornire Servizi sempre più rispondenti alle esigenze specifiche del Cliente, migliorando al contempo

la qualità dell’intervento.

Partecipazione

La partecipazione e il coinvolgimento della persona che usufruisce del servizio di assistenza

domiciliare e dei suoi familiari, uno degli obiettivi principali della nostra Cooperativa, vengono

perseguiti attraverso la valorizzazione del loro contributo, il costante rapporto con il Care manager,

la possibilità di presentare reclami e suggerimenti utili al miglioramento dell’attività sanitaria e

sociale e la rilevazione della qualità percepita attraverso il questionario di soddisfazione. Tale

questionario, atto a valutare il risultato del servizio erogato sia per quanto riguarda la qualità del

servizio che per l’organizzazione in generale sia per le relazioni interpersonali con l’èquipe multi



professionale, è consegnato a tutte le persone assistite dalla cooperativa.

Umanizzazione delle cure

La Cooperativa Nuova Sair garantisce, attraverso una stabilizzazione dell’èquipe assistenziale, una

continuità delle cure. Questo aspetto, oltre ad assicurare una omogeneità del percorso assistenziale,

valorizza tutti quegli aspetti di affidamento e di fiducia che sono alla base dell’umanizzazione delle

cure e che ben rispecchiano la filosofia aziendale “dell’assistere, prendendosi cura”.

3 OBIETTIVI ED IMPEGNI ASSUNTI NEI CONFRONTI DI PAZIENTI E CITTADINI

OBIETTIVI STRATEGICI E OPERATIVIGarantire agli utenti una assistenza personalizzata definita dal proprio Piano di Assistenza Individuale

Offrire agli assistiti e ai loro familiari un’interfaccia qualificata per la verifica delle proprie esigenze, l’analisi di eventuali problematiche, la proposta di diversi scenari risolutivi

Attivazione di programmi orientati allo sviluppo dell’appropriatezza clinico organizzativa.

Adozione di linee guida aggiornate e di buona qualità rese accessibili e portate a conoscenza di tutto il personale interessato e valutazione periodica dei miglioramenti collegati al loro utilizzo.

Un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari: valorizzare l'aspetto della comunicazione tra tutte le figure professionali coinvolte, anche marginalmente, nella relazione d'aiuto, cura e assistenza;

Garantire la possibilità di concordare e pianificare variazioni nelle modalità operative in base alle esigenze degli assistiti e dei loro familiari

Garantire il monitoraggio e la gestione di eventi potenzialmente critici

Garantire programmi di supporto psicosociale a favore dei pazienti e dei propri familiari.

La Cooperativa Nuova Sair, in conformità con le indicazioni del SSN fornite attraverso il Piano Sanitario Nazionale nonché con i rispettivi recepimenti nei Piani Sanitari Regionali e con le specifiche direttive e norme regionali emanate in tema di assistenza domiciliare, intende perseguire i seguenti obiettivi:

Favorire la permanenza degli assistiti nel contesto familiare di appartenenza Sostenere il pieno rispetto dell’autonomia e dei valori della persona malata Valorizzare le risorse del paziente, della sua famiglia e del tessuto sociale in cui sono inseriti Supportare le famiglie non solo dal punto di vista terapeutico ma anche sotto il profilo sociale e

relazionale Migliorare la qualità di vita dell’utente e della sua famiglia Evitare l’ospedalizzazione impropria e/o il ricovero in strutture residenziali Anticipare le dimissioni tutte le volte che le condizioni sanitarie e socio ambientali lo permettono



Fornire presso il domicilio del paziente i servizi e gli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e funzione (OMS)

Alleggerire il carico familiare nella gestione del congiunto in stato di bisogno Assicurare la continuità assistenziale mediante lo strumento della dimissione protetta Permettere la permanenza al domicilio delle persone non autosufficienti, favorendo il recupero o la

conservazione delle capacità residue di autonomia e relazione Sostenere i familiari trasmettendo loro delle competenze che possano tradursi in autonomia di

intervento. promuovere e sostenere tutte le sinergie disponibili sul territorio attraverso una “messa in rete”

delle attività dei diversi soggetti che operano con finalità analoghe; ridurre lo spazio tra chi eroga e chi usufruisce di un servizio, individuando percorsi volti a migliorare

gli interventi sanitari e assistenziali e ponendo al centro del suo operato i destinatari del servizio;rendere le prestazioni efficaci e misurabili;

Per raggiungere tali obiettivi, sono utilizzati i seguenti strumenti:

presentazione della Cooperativa Nuova Sair ONLUS alla famiglia dell’utente, per facilitare il rapporto professionale e personale e per attivare un efficace sistema di informazioni sulle prestazioni erogate e relative modalità di accesso;

monitoraggio continuo della qualità del servizio erogato (controllo di qualità) attraverso incontri periodici con la famiglia, effettuate da personale qualificato previo appuntamento; durante tali incontri il familiare potrà condividere il progetto riabilitativo e gli obiettivi raggiungibili rispetto al servizio erogato;

miglioramento continuo dei rapporti con gli utenti per valutarne e comprendere al meglio le esigenze, i bisogni, le aspettative;

adozione di metodologie specifiche per rispondere in modo efficace alle diverse esigenze, rispettando gli standard qualitativi del servizio di assistenza;

ottimizzazione degli interventi attraverso il coinvolgimento continuo del personale, appositamente aggiornato con corsi di perfezionamento organizzati dalla Cooperativa Nuova Sair ONLUS;

promozione del continuo miglioramento della propria organizzazione, in sintonia con gli indirizzi programmatici della Regione Lazio.



4 LA COOPERATIVA NUOVA SAIR

Nuova Sair è una cooperativa sociale specializzata nei servizi di assistenza di tipo sociale, sanitaria e

riabilitativa alle persone anziane, disabili e con malattie croniche ed acute.

Opera in tutta Italia, con l’apporto di più di 1.800 operatori tra medici, infermieri, terapisti della

riabilitazione, assistenti domiciliari e tutelari, educatori professionali, assistenti sociali e psicologi.

Nuova Sair gestisce direttamente o per conto di Istituzioni pubbliche e private servizi: di assistenza

domiciliare integrata, di assistenza riabilitativa, di assistenza infermieristica e riabilitativa in

residenze o luoghi di cura, di cura a pazienti oncologici presso Hospice o a domicilio.

Nell’ambito della Assistenza Domiciliare la Cooperativa Nuova Sair vanta una specifica competenza,

acquisita negli anni, durante la conduzione dei servizi nei seguenti territori: ASL Napoli 3 Sud, ASL

Milano 1, Comune di Altamura (BA), ASL Roma D, Comune di Roma, Comune di Viterbo, Comune di

Nepi (VT), Comune di Calcata (VT), Comune di Montelanico (RM), Comune di Campagnano di Roma

(RM), Comune di Carpineto Romano (RM), Comune di Lanuvio (RM) ecc.

La Cooperativa Nuova Sair con Determina n. G08737 del 14 luglio 2015 ha ottenuto dalla Regione

Lazio l’autorizzazione ai sensi del DPCA 10 marzo 2014, n. 76 e della normativa di riferimento (L.R.

n.3/2010 – DPCA 90/2010 – DPCA 7/2011), all’esercizio di attività di assistenza domiciliare

relativamente ai servizi rivolti a persone parzialmente, temporaneamente o totalmente non

autosufficienti, a persone affette da HIV e AIDS, a pazienti terminali oncologici e non, nel

comprensorio della ASL Roma 2, con Centrale Operativa sita in viale del Tecnopolo, 83 a Roma.

4.1 DOVE SIAMO

La Centrale Operativa, sita in Roma – Viale del Tecnopolo n° 83, è aperta tutti i giorni dal Lunedì al

Venerdì dalle ore 07:00 alle ore 19:00 e il sabato dalle 08:00 alle 13:00.

Al di fuori dell’orario di apertura è attiva una segreteria telefonica in cui è possibile lasciare eventuali

messaggi.

I Nostri operatori rispondono al numero 06 - 40800472 Fax 06 - 40800200

Indirizzo mail: [email protected]


mailto:[email protected]


INFORMAZIONI ALL’UTENZA

Per ogni informazione circa l’esito della propria pratica, lo scorrimento della lista d’attesa, o qualsiasi

altra notizia, i servizi offerti, etc., è sempre possibile rivolgersi alla Segreteria della Centrale

Operativa.

4.2 RECAPITI

Centrale OperativaTel. 0645595747Fax 0640800200E-mail: [email protected]

Orario attività:dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 alle ore 18,00sabato dalle 9,00 alle 13,00

Segreteria virtuale 7 giorni su 7, H24 Tel. 0645595747

Orario di attività servizio ADI II e ADI III livello:dal lunedì al sabato dalle ore 7,00 alle ore 20,00

Recapiti EmergenzeTel. 0645595747

Reperibilità e recapiti (ADI I ° LIVELLO) (ADI II ° LIVELLO) (ADI III ° LIVELLO) RECAPITI

Resp. del servizio /Medico coordinatore:

- H12 H24 06/45595747347/063610x

Servizio Infermieristico 08,00 – 20,00 07,00 – 22,00 H24 06/45595747

Sito internet: www.nuovasair.it/adilazio


http://www.nuovasair.it/adilazio


A garanzia di una continuità assistenziale è previsto un servizio di reperibilità telefonica tutti i giorni

dalle ore 8:00 alle ore 19:00. Per attivare il servizio di reperibilità telefonica si dovrà contattare il

numero della centrale operativa.

Al di fuori dell’orario di apertura della segreteria organizzativa, per comunicazioni urgenti, il

Coordinatore di servizio è raggiungibile attraverso il cellulare di servizio, il numero viene fornito alle

persone assistite.

5 I PROFESSIONISTI A VOSTRA DISPOSIZIONE PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA DI ROMA

La Cooperativa Nuova Sair si avvale, per lo svolgimento dell’assistenza domiciliare, di professionisti di

comprovata esperienza. Il valore aggiunto che si intende dare è garantito non solo dalle competenze

intrinseche di ogni professionista ma, anche, da quelle attitudini personali ed quelle esperienze

acquisite nella conduzione di servizi similari. Siamo certi che gli operatori, protagonisti

dell’assistenza, possono assicurare qualità e capacità soprattutto se “formati” all’interno

dell’assistenza domiciliare. Questo presupposto è stato applicato anche per le figure apicali a capo

dell’organizzazione che, attraverso la le loro conoscenze, si fanno garanti del servizio reso.

Dr. Roberto Sovani Direttore Sanitario Dr.ssa Alessia Cicchetti Coordinatore MedicoDott.ssa Monika Imbimbo Coordinatore InfermieristicoDott.ssa Sonia Cesaretti Coordinatore Amministrativo

6 I SERVIZI EROGATI

Nell’ambito del SSN, è garantito alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con

patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali a domicilio costituiti dall’insieme

organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico necessari per

stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita.

6.1 SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE

Il Servizio di Assistenza Domiciliare si colloca nella rete di servizi socio-sanitari volti a garantire alle

persone in condizione di fragilità, prestazioni sociosanitarie integrate “a domicilio”, anche in contesti



di residenzialità individuale/collettiva, alternativa alla propria casa, eletti dalla persona a dimora

abituale.

Le prestazioni, declinate all’interno del piano di assistenza individuale, sono erogate da personale

qualificato ed in possesso degli specifici titoli professionali, e sono complementari e non sostitutive

del caregiver familiare, possono quindi sostenere e/o integrare presenze familiari (parenti e/o loro

collaboratori) esistenti e disponibili, non sostituirle completamente.

Il Servizio di Assistenza Domiciliare è pertanto finalizzato ad assicurare alla famiglia della persona un

reale supporto per:

• Migliorare la qualità della vita quotidiana e allontanare nel tempo il ricorso a forme di unità

d’offerta residenziali;

• Stabilizzare il quadro clinico della persona a seguito di dimissione ospedaliera;

• Garantire la continuità dell’assistenza tra sistema sanitario, sociosanitario e sociale;

• Prevenire/limitare il deterioramento della persona in condizione di fragilità.

Il servizio di assistenza domiciliare è rivolta a persone in situazione di fragilità, caratterizzate da:

Presenza di una condizione di non autosufficienza parziale o totale, di carattere temporaneo

o definitivo;

Presenza di una condizione di non deambulabilità;

Non trasportabilità presso presidi sanitari ambulatoriali in grado di rispondere ai bisogni della

persona;

Presenza di un supporto nella rete familiare/parentale o informale; presenza di condizioni

abitative che garantiscano la praticabilità dell’assistenza, acquisite anche a seguito di azioni

necessarie per il superamento di eventuali fattori ostativi (esempio: abbattimento di barriere

architettoniche).

6.2 A CHI È RIVOLTA IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE? TARGET E TIPOLOGIA DI PAZIENTI

L’assistenza domiciliare integrata erogata dalla Cooperativa Nuova Sair riguarda specifiche

prestazioni ed attività, sia di natura sociosanitaria (attività infermieristiche, attività

riabilitative/abilitative/educative ecc.) che sociale a rilievo sanitario (assistenza tutelare e di cura

della persona ecc) rese in modo integrato al domicilio della persona con bisogni complessi. Le

prestazioni e le attività sono assicurate sulla base della “prescrizione” medica e del Piano

Assistenziale Individuale.



Il servizio di assistenza domiciliare integrata è rivolta a persone in situazione di fragilità,

caratterizzate da:

Presenza di una condizione di non autosufficienza parziale o totale, di carattere temporaneo o

definitivo;

Presenza di una condizione di non deambulabilità;

Non trasportabilità presso presidi sanitari ambulatoriali in grado di rispondere ai bisogni della

persona;

Presenza di un supporto nella rete familiare/parentale o informale; presenza di condizioni abitative

che garantiscano la praticabilità dell’assistenza, acquisite anche a seguito di azioni necessarie per il

superamento di eventuali fattori ostativi (esempio: abbattimento di barriere architettoniche).

6.3 SERVIZI EROGATI

PRESTAZIONI MEDICHEVisita FisiatricaVisita GeriatricaAltre visite su richiesta

PSICOLOGO Colloqui di supporto

PRESTAZIONI INFERMIERISTICHEINTERVENTO E CURA

Gestione delle Stomie Reperimento di accessi venosi perifericiCateterismo vescicale (a permanenza o estemporaneo)Gestione Pompa InfusionalePrelievo ematicoGestione DrenaggiBronco - aspirazioneEvacuazione (enteroclisma-svuotamento)Lavaggio Catetere vescicaleSNG (posizionamento e cambio)Gestione PEGGestione accesso venoso centraleSupervisione NADGestione pompa infusionaleTerapie ev; im; scPrevenzione e trattamento delle lesioni da pressioneGestione delle ulcere/ferite cutanee

PRESTAZIONI TERAPISTA DELLA RIABILITAZIONE

Recupero funzionaleRiabilitazione neurologicaRiabilitazione ortopedicaRieducazione respiratoriaRinforzo muscolareMobilizzazione preventivaMobilizzazione passivaTrattamento delle secrezioni bronchialiMobilità autonoma a lettoControllo attivo posturaEducazione passaggi posturaliEducazione sanitaria ai familiariDeambulazione assistita/supervisioneDeambulazione con/senza ausilioScaleScale con ausilio



Training uso ausiliDeambulazione fuori domicilioAttività di vita quotidiana

PRESTAZIONI OSS Igiene personaleTrasferimento poltrona/lettoAiuto igiene, vestizione, trasferimentiMobilizzazioneRilevazione della temperatura

PROGRAMMA DI EDUCAZIONE SANITARIA A CURA DI TUTTI GLI OPERATORI

DEL SERVIZIO ADI

Corsi di educazione sanitaria per le persone assistite e i suoi familiari

A titolo esemplificativo, viene di seguito riportata una tabella che sintetizza le prestazioni erogate alle singole figure professionali:



7 CRITERI E MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO

Il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata si colloca nella rete di servizi socio-sanitari volti a

garantire alle persone in condizione di fragilità, prestazioni sociosanitarie integrate “a domicilio”,

anche in contesti di residenzialità individuale/collettiva, alternativa alla propria casa, eletti dalla

persona a dimora abituale.

Le prestazioni, declinate all’interno del piano di assistenza individuale, sono erogate da personale

qualificato ed in possesso degli specifici titoli professionali, e sono complementari e non sostitutive

del caregiver familiare. Possono quindi sostenere e/o integrare presenze familiari (parenti e/o loro

collaboratori) esistenti e disponibili, non sostituirle completamente.

Il Servizio di Assistenza Domiciliare integrata è pertanto finalizzato ad assicurare alla famiglia della

persona un reale supporto per:

Migliorare la qualità della vita quotidiana e allontanare nel tempo il ricorso a forme di unità

d’offerta residenziali;

Stabilizzare il quadro clinico della persona a seguito di dimissione ospedaliera;

Garantire la continuità dell’assistenza tra sistema sanitario, sociosanitario e sociale;

Prevenire/limitare il deterioramento della persona in condizione di fragilità.

7.1 PROCEDURE PER LA LISTA D'ATTESA E L’ACCOGLIENZA

L’attivazione, considerata la valutazione di carattere pubblico può avvenire attraverso le seguenti

modalità:

a seguito di prescrizione del Medico di Medicina Generale (MMG);

a seguito di dimissione ospedaliera/struttura riabilitativa (richiesta del medico ospedaliero

/struttura riabilitativa);

a seguito di prescrizione del medico specialista.

Negli ultimi due casi, l’ASL che attiva la valutazione provvederà ad informare il MMG.

Spetta alla Segreteria accogliere nuove segnalazioni da parte di utenti o genitori o da chi esercita la

patria potestà (in caso di soggetto incapace) per inserimento in terapia, senza limitazioni di fascia

oraria. La Segreteria è chiamata a compilare la Scheda di Segnalazione in tutte le sue parti, tranne



quella relativa alla diagnosi. Alla Scheda di Segnalazione andranno allegati: fotocopia libretto

sanitario; verbale invalidità se in possesso; fotocopia certificazione medica con richiesta di

trattamento riabilitativo; documentazione medica specialistica attestante la patologia oggetto di

trattamento riabilitativo.

La Segreteria inserirà nell'apposito raccoglitore Schede di Segnalazione, in ordine di arrivo, le schede

compilate, che saranno poi visionate dai Medici responsabili dei servizi.

Spetta ai Medici responsabili, sulla base della certificazione esibita e di eventuale colloquio

telefonico con l'utente, la individuazione della diagnosi e la valutazione della elegibilità al

trattamento/inserimento nel servizio, in relazione alle disposizioni vigenti, nonché l'assegnazione alla

branca specialistica prevalente di competenza. Solo i Medici potranno dare informazioni sui tempi

orientativi di attesa per l'eventuale inserimento in terapia.

Nel momento in cui se ne rileva la possibilità, spetta ai Medici Coordinatori il compito di individuare

e selezionare dalla lista d'attesa nuovi utenti da inserire in terapia. E' responsabilità del Medico

Coordinatore l'osservanza di criteri di priorità, e la trasparenza rispetto alla selezione dell'utenza. I

criteri attualmente presi in considerazione per la verifica delle priorità rispetto all’inserimento in

terapia, sono i seguenti:

7.1.1 CRITERI LISTA D’ATTESA

Disponibilità di nuovi posti ADI Ordine cronologico di inserimento in lista d’attesa Età del paziente Asl di residenza Patologia oggetto dell’intervento domiciliare Data di insorgenza della patologia Previsione di recupero funzionale

Le liste di attesa sono comunicate alla ASL di competenza che provvederà a pubblicarle sul sito

istituzionale. La cooperativa pubblica le liste di attesa anche sul proprio sito internet

www.nuovasair.it nella sezione informativa ADI LAZIO.

7.1.2 RINUNCE

Nel caso in cui un utente, chiamato dalla lista d’attesa per l’inserimento in trattamento, comunichi la

propria decisione di rinunciare alla terapia, la relativa scheda di segnalazione sarà archiviata in

apposito raccoglitore, dopo che sarà stato trascritto sulla scheda stessa il motivo della rinuncia.


http://www.nuovasair.it/


7.2 PROCEDURE PER LA PRESA IN CARICO

Si descrivono di seguito le modalità di gestione del percorso assistenziale del paziente nell’ambito

del Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata. La Cooperativa Nuova Sair garantisce la possibilità di

concordare e pianificare variazioni nelle modalità operative in base alle esigenze degli assistiti e dei

loro familiari.

7.2.1 ATTIVAZIONE CURE DOMICILIARI DI LIVELLO BASE

La richiesta d’intervento, con il relativo piano operativo, perviene alla Cooperativa da parte

dell’Unità Operativa competente per area territoriale (o altra Funzione Aziendale) senza che sia

prevista alcuna valutazione multidimensionale, né l’elaborazione del PAI. Pertanto il nostro

Coordinatore individua l’équipe territorialmente competente e l’operatore a cui affidare le

prestazioni indicandone i tempi in base alla richiesta, mentre l’Area Pianificazione della Centrale

Operativa procede ad inserire dette prestazioni nella sua agenda di lavoro e nel sistema informatico.

Sulla base delle indicazione pervenute, visibili sul Tablet in dotazione, l’operatore garantisce

l’esecuzione della prestazione nei tempi previsti, la sua registrazione informatizzata e la

certificazione mediante la firma dell’utente o di un familiare.

7.2.2 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE NEL SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI INTEGRATE (CDI) DI I E

II LIVELLO.

L’UO competente per area territoriale (o eventuale altra Funzione Aziendale indicata), per il tramite

del Case Manager responsabile del PAI, invia alla Centrale Operativa la richiesta di attivazione del

servizio, congiuntamente al PAI elaborato dall’UVMD.

Il Coordinatore individua l’equipe territorialmente competente e assegna immediatamente il caso al

tutor, mentre gli Operatori di Centrale procedono ad inserire le prestazioni previste dal PAI nella sua

agenda di lavoro e nel sistema informatico Le richieste di attivazione a carattere d’urgenza vengono

comunicate alla Centrale Operativa anche in assenza temporanea del PAI. Il Coordinatore attiva il

servizio con procedura d’urgenza entro 12 ore dalla richiesta e, in parallelo, l’UVMD (unità di

valutazione multidimensionale) predispone la VMD al fine di stilare e trasmettere il PAI definitivo.



7.2.3 LA PRIMA VISITA DOMICILIARE

La prima visita domiciliare è assicurata dal tutor, individuato dal Coordinatore all’interno delle

équipe, sulla base dei seguenti CRITERI :

l’area territoriale di riferimento, cui corrisponde un’équipe operativa professionale;

le competenze assistenziali specifiche, in relazione ai bisogni rilevati;

il bilanciamento del carico di lavoro tra i diversi operatori.

Contestualmente è presentato all’utente ed ai familiari il Sostituto Primario, l’operatore che

effettuerà gli accessi in caso di assenza del tutor titolare. Tale strategia ha lo scopo di individuare, in

caso di sostituzione, figure professionali in grado di intervenire tempestivamente con competenza

ed adeguata conoscenza dei pazienti, ma al tempo stesso gradite all’utente in quanto già conosciute.

La prima visita è anche l’occasione per presentare il servizio all’utente e alla famiglia, consegnando la

presente Carta dei Servizi, nonché presentando gli eventi educativi e formativi strutturati per i

caregiver ed eventuali opuscoli informativi previsti.

Durante l’incontro sono inoltre analizzati i seguenti temi:

il servizio di assistenza domiciliare e le prestazioni previste dal livello assistenziale;

il PAI e le figure professionali coinvolte;

la Centrale Operativa, il numero verde e gli orari di attività

i referenti del servizio (recapiti telefonici, sedi, etc.);

le iniziative promosse dalla Cooperativa e dall’ASL Roma 2 (programmi di formazione,

Telemonitoraggio, ecc.);

modalità di invio delle segnalazioni e dei reclami.

Durante la prima visita domiciliare il tutor valuta diversi aspetti che possono avere impatto sul

percorso assistenziale:

caratteristiche dell’intervento: livello di complessità e specifiche competenze professionali

richieste;

livello di collaborazione del paziente e del caregiver. Sulla base delle esigenze riscontrate è

consegnato al caregiver un programma (calendarizzato) contenente l’indicazione dei corsi

formativi maggiormente attinenti alla condizione clinica dell’assistito.

condizioni dell’abitazione: è effettuata un approfondita analisi e mappatura dei rischi

domiciliari per l’utente.

aspetti logistici e organizzativi: come ad esempio il piano di attività. Il Piano settimanale degli

interventi viene comunicato/concordato dal tutor con l’utente e/o con il familiare/caregiver,



nel rispetto di quanto previsto nel PAI e secondo criteri di continuità assistenziale

dell’operatore.

Eventuali rimodulazioni rispetto al piano ipotizzato prima dell’accesso sono comunicate alla

Centrale Operativa per l’aggiornamento dei dati nel sistema informatico.

Il tutor nella prima visita domiciliare avvia il sistema di registrazione degli accessi e delle prestazioni

nella Cartella Domiciliare Integrata cartacea, posta al domicilio dell’utente, e nel Sistema

Informatico, al fine di assolvere agli obblighi informativi da trasmettere al sistema informativo della

Regione Lazio (SIAT) e previsti dalla normativa di riferimento.

7.3 LA GESTIONE DEL CASO

L’operatore si reca al domicilio del paziente secondo le modalità e i tempi previsti dalla scheda di

attivazione (in caso di Cure Domiciliari di Livello Base) o dal PAI, precedentemente pianificati e

sempre visibili sul tablet in dotazione mediante l’applicativo. Ad ogni accesso l’operatore registra la

prestazione e l’accesso stesso come “eseguito”, aggiornando in tempo reale i dati sul software di

gestione e sulla documentazione cartacea. La scheda accessi cartacea viene controfirmata ad ogni

accesso dal paziente o dal familiare/caregiver e viene contestualmente applicata la firma sul tablet

dell’operatore, a comprova delle prestazioni erogate.

L’operatore che si reca a domicilio ha diverse responsabilità rispetto all’erogazione del servizio:

erogare le prestazioni previste,

compilare la documentazione socio-sanitaria in uso secondo la qualifica e le relative

competenze;

riportare sul diario clinico eventuali rilievi;

comunicare al tutor eventuali problematiche in cui è incorso nell’espletamento del servizio;

confermare a paziente e familiari l’appuntamento successivo, secondo la pianificazione

concordata.

Mentre attiene al tutor, oltre a quanto sopra:

consegnare al Coordinatore del servizio (o alla Centrale Operativa), per la successiva

trasmissione al Case Manager dell’Unità Operativa competente, la scheda delle presenze

mensili degli operatori, regolarmente firmata dagli stessi e controfirmata dall’utente o

familiare;

raccordarsi con i Responsabili ed i Referenti della ASL;



partecipare alle riunioni organizzate dall’Unità Operativa competente per la valutazione dei

casi;

provvedere, al termine del percorso di cura, a far firmare all’utente, o al suo delegato,

l’avvenuta chiusura del percorso sulla scheda accessi e a ritirare contestualmente tutta la

documentazione.

7.4 LA REVISIONE DEL PAI

La revisione del PAI concernente il singolo utente viene effettuata dall’UVMD, ma i nostri operatori,

in particolare i Coordinatori, i Referenti e i tutor sono tenuti a segnalare eventuali circostanze,

nonché a fornire informazioni e suggerimenti, derivanti dall’erogazione degli interventi e

dall’osservazione dell’assistito, che ne indicano l’opportunità.

a) Valutazione delle necessità di revisione

E’ competenza dell’UVMD la predisposizione del PAI nonché la decisione in merito alla sua revisione.

In linea di massima si ritiene che tali modifiche si rendano necessarie a causa di due principali motivi:

il cambiamento delle condizioni dell’utente, ad esempio per l’insorgenza di nuovi stati patologici, il

peggioramento del quadro clinico, il cambiamento delle condizioni socio-economiche e familiari,

ecc.; oppure l’inefficacia degli interventi programmati. Nel merito ci impegniamo fin d’ora a fornire

al Case Manager della Asl Roma 2 tempestive informazioni sul verificarsi di dette evenienze.

b) Trasmissione della revisione del PAI alla Centrale Operativa

Le modifiche apportate dall’UVMD al programma assistenziale possono riguardare: il tipo di

interventi da garantire, la loro frequenza settimanale, la durata della presa in carico. Il PAI modificato

dall’UVMD viene trasmesso formalmente dalla Unità operativa competente per area territoriale, per

il tramite del Case Manager, alla nostra Centrale Operativa, dove il Coordinatore lo esamina

congiuntamente con il tutor, al fine di stimarne le ricadute sul piano organizzativo.

c) Nuova formulazione del programma di attività

Il Coordinatore e il tutor procedono quindi ad apportare le necessarie modifiche al programma di

lavoro degli operatori, con il supporto dell’Area pianificazione della CO. Tutte le variazioni

intervenute sono registrate sia sulla cartella domiciliare che sullo strumento informatico.

d) Verifica e passaggio di informazioni

Dopo i primi accessi, il tutor relaziona al Coordinatore in merito ai primi esiti della revisione



apportata al programma assistenziale, e questi ne rende conto al Case Manager della ASL.

7.5 LA SOSPENSIONE DELL’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI

L’erogazione del Servizio può essere sospesa al verificarsi di determinati eventi.

a) Richiesta da parte del Paziente e/o dei Familiari

In tal caso il tutor registra la richiesta sulla cartella domiciliare cartacea e sull’applicativo

informatizzato, con la formula “contro il parere dei sanitari”, facendola sottoscrivere dallo stesso

paziente, o da chi ne ha la tutela. Successivamente informa tempestivamente il Coordinatore

affinché questi, verificate le circostanze della richiesta, le rappresenti al Case Manager della Asl

Roma 2 per il seguito di competenza.

b) Ricovero del paziente

In caso di ricovero imprevisto, qualora questo non sia già stato comunicato dai familiari o dal

caregiver al Case Manager, vi provvede immediatamente il nostro Coordinatore, a sua volta

informato dal tutor. Il Coordinatore procede quindi a registrare l’evento nel sistema informatico e

a rivedere il piano di lavoro delle risorse impegnate.

La riattivazione del servizio al termine del ricovero avviene sulla base di un nuovo PAI.

c) Richiesta da parte della ASL

Qualora la ASL ritenga opportuno sospendere l’erogazione delle prestazioni, lo comunica per

iscritto alla Centrale Operativa e il Coordinatore procede a registrare la richiesta nel sistema

informatico, a sospendere gli interventi e a rivedere il piano di lavoro delle risorse impegnate.

d) Richiesta da parte del Coordinatore

Ha carattere straordinario ed è limitata ai casi in cui non sia possibile continuare ad erogare le

prestazioni in condizioni di sicurezza o appropriatezza. La richiesta viene trasmessa per iscritto al

Case Manager della Asl Roma 2 dettagliandone i motivi. Il servizio sarà peraltro erogato fino alla

comunicazione scritta concernente la disattivazione del servizio da parte della ASL.

7.6 LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE

Può avvenire per:

a) Guarigione o raggiunta autonomia funzionale

Il raggiungimento degli obiettivi assistenziali, rilevato per lo più in corrispondenza di una

valutazione programmata, viene condiviso dal Case Manager della ASL e dai nostri operatori: il



tutor fa firmare all’utente, o a chi ne fa gli interessi, l’avvenuta chiusura del percorso sulla scheda

accessi; il Coordinatore redige una relazione conclusiva, che invia alle Funzioni Aziendali

interessate.

b) Richiesta del paziente

All’eventuale richiesta di dimissione da parte del paziente o del familiare, il tutor la registra sulla

cartella domiciliare, con la formula “contro il parere dei sanitari”, facendola sottoscrivere dallo

stesso paziente, o da chi ne ha la tutela, e informa tempestivamente il Coordinatore affinché

questi, verificate le circostanze che determinano tale richiesta, le rappresenti al Case Manager

della ASL per il necessario seguito.

c) Ricovero in struttura sanitaria o socio-sanitaria

Qualora il paziente venga ricoverato in una struttura sanitaria o socio-sanitaria, la ASL lo

comunica per iscritto alla Centrale Operativa e il Coordinatore procede a registrarlo nel sistema

informatico e a rivedere il piano di lavoro delle risorse impegnate.

d) Decesso

In caso di decesso, qualora non sia già stato comunicato dai familiari o dal caregiver al Case

Manager, vi provvede immediatamente il nostro Coordinatore, a sua volta informato dal tutor. Il

Coordinatore procede quindi a registrare l’evento nel sistema informatico e a rivedere il piano di

lavoro delle risorse impegnate.

8 DOCUMENTAZIONE SANITARIA DEL PAZIENTE

Tutta la documentazione sanitaria del paziente è disponibile in ogni momento a tutti i professionisti

ed operatori sanitari presso la centrale Operativa e sul sistema informativo interno.

La Cooperativa Nuova Sair ha predisposto:

Presso la propria Centrale Operativa, un Fascicolo Socio Sanitario per la tenuta e l’aggiornamento

delle informazioni sulla persona assistita, completo del consenso informato della persona

assistita/tutore/amministratore di sostegno e contenente la valutazione del bisogno, il Piano

Assistenziale Individuale e il diario delle prestazioni (successivamente alla dimissione della persona

assistita);

Presso il domicilio della persona assistita, il Piano Assistenziale Individuale aggiornato in relazione al

variare dei bisogni in cui sono indicati tutti gli interventi assistenziali e il diario assistenziale per la

registrazione delle prestazioni erogate dai diversi operatori, datate e controfirmate dall’operatore e

dalla persona assistita/tutore/amministratore di sostegno, al fine di assicurare l’integrazione degli



interventi ed il trasferimento reciproco delle informazioni per il raggiungimento degli obiettivi

assistenziali.

La cartella clinica rappresenta il documento attestante l’attività sanitaria svolta dal servizio

domiciliare. La cartella clinica è un atto pubblico e viene regolarmente compilata, aggiornata,

sottoscritta e conservata secondo le disposizioni vigenti in materia. La cartella clinica è divisa in più

sezioni ognuna delle quali deve essere compilata da una figura professionale diversa nel rispetto dei

propri ruoli e delle proprie competenze. Alla cartella clinica viene allegato il materiale clinico in

forma di fotocopia fornito dall’utente.

8.1 DOCUMENTI PER LA PRESA IN CARICO

Al momento della presa in carico, l’utente deve essere munito, ai sensi della vigente normativa, di:

documento di identità; tessera sanitaria con il codice sanitario regionale; eventuale certificato di

invalidità; autorizzazione al trattamento domiciliare, rilasciata dalla ASL di appartenenza.

8.2 CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA

I documenti di gestione dell’attività terapeutica, le cartelle cliniche, la documentazione relativa ad

accertamenti medici ed esami diagnostici fornite dall’utente, la documentazione amministrativa,

vengono conservati all’interno di appositi schedari e in tale sede riposti e chiusi a chiave. Le chiavi

degli schedari che contengono le cartelle sono conservate in un luogo concordato tra coloro che

hanno il diritto di accesso alla cartella ma non accessibile agli altri. La consultazione di tale materiale

avviene, da parte del solo personale autorizzato, previa segnalazione da parte dell’interessato, che

firma apposito modulo con data prelievo e data consegna, per consentire la tracciabilità della

documentazione. In nessun caso tale materiale può essere portato fuori dalla Centrale Operativa.

8.3 RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIAQualsiasi documentazione necessaria durante il periodo di presa in carico, come ad esempio

certificati medici, relazioni cliniche, documentazione ad uso scolastico ecc, può essere richiesta

compilando gli appositi moduli predisposti in segreteria. Dopo la dimissione, l’Utente può richiedere

la fotocopia della Cartella Clinica, compilando un semplice modulo. La cartella clinica, a richiesta

dell’interessato, viene consegnata in copia, debitamente sottoscritta dal Direttore Medico. La



fotocopia della cartella clinica può essere ritirata personalmente dall’utente/genitore che ha fatto

richiesta ovvero da una persona delegata per iscritto (esibendo fotocopia del documento di identità).

Ogni paziente ha il diritto di esaminare e avere copia della documentazione sanitaria. Il diritto di

accesso può essere esercitato da chiunque abbia un interesse diretto, concreto ed attuale,

corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento richiesto.

L'interessato compila la domanda di accesso, utilizzando l'apposito modulo reperibile presso la

Centrale Operativa o direttamente a domicilio dal nostro personale. Nella domanda va specificato se

il documento viene richiesto in visione o in copia. La domanda può essere consegnata

personalmente o spedita (posta, mail o fax). La documentazione richiesta, verrà prodotta entro 7

giorni lavorativi.

Modalità di rilascio

La Cooperativa Nuova SAIR provvede al rilascio entro 30 giorni dalla richiesta, salvo richieste urgenti

le quali vengono evase entro 7 giorni. La consegna della richiesta avviene in busta chiusa recante la

scritta “Riservata personale – dati sensibili “, presso la sede operativa della Cooperativa Nuova SAIR.

Il rilascio della copia della documentazione sanitaria è gratuito.

9 TUTELA DELLE SITUAZIONI DI FRAGILITÀ

Al momento della presa in carico, viene rilevato l’eventuale stato di fragilità (anche temporaneo)

della persona attraverso la compilazione della modulistica predisposta per l’inserimento dei nuovi

utenti.

Una volta rilevata la situazione di fragilità, l’Assistente Sociale avvisa la Direzione Sanitaria circa la

necessità di un’eventuale segnalazione ai servizi sociali comunali per il seguito di competenza e/o

per un’integrazione sotto il profilo sociale dell’intervento sanitario già in atto.

Si tiene conto, in sede di valutazione sociale, dell’impatto dei famigliari e caregiver nell’assistenza

alla persona rispetto ai diversi domini funzionali. La valutazione sociale permette di individuare,

inoltre, il reale grado di sostegno che la famiglia può offrire rispetto ai singoli bisogni della persona

(domini scala di valutazione).

Pertanto, rispetto ai diversi domini (respirazione, nutrizione, etc), la valutazione ha l’obiettivo di far

emergere il supporto attivo della famiglia/dei caregiver nel farsi carico dei servizi e delle prestazioni

necessarie per rispondere a quel bisogno. La valutazione del supporto della famiglia permette di

individuare il reale bisogno, inteso come le prestazioni a cui la famiglia non riesce a far fronte e per



le quali è richiesto il supporto di un soggetto esterno. La valutazione del sostegno della famiglia,

pertanto, non va ad incidere sul livello di gravità (che esprime la fragilità della persona), ma

contribuisce a determinarne il profilo.

9.1 PROGRAMMI DI SUPPORTO PSICOSOCIALE IN FAVORE DEI PAZIENTI E DEI LORO FAMILIARI

Il sostegno psico-sociale consiste in un percorso di aiuto alla persona in difficoltà di fronte a fasi

e problemi del ciclo vitale. L'intervento psico-sociale si attua principalmente mediante colloqui su

appuntamento ed è rivolto a chiunque si trovi in una condizione di disagio personale o familiare e

abbia bisogno di un aiuto professionale per poter superare facendo evolvere la situazione.

10 DIRITTI DEGLI UTENTI/PAZIENTI

Il rispetto dei principi elencati comporta che agli utenti/pazienti siano garantiti precisi diritti, dai quali conseguono i doveri degli operatori della Cooperativa Nuova Sair ONLUS:

1. L’utente ha diritto di essere assistito e curato con premura ed attenzione, nel rispetto della dignità umana e delle proprie convinzioni etiche, morali, filosofiche e religiose.

2. In particolare, durante il periodo di presa in carico ha diritto ad essere individuato con il proprio nome e cognome. Ha altresì diritto ad essere interpellato con rispetto.

3. L’utente ha diritto di ottenere dalla struttura sanitaria informazioni relative alle prestazioni dalla stessa erogate, alle modalità di accesso ed alle relative competenze. Lo stesso ha il diritto di poter identificare immediatamente le persone che lo hanno in cura.

4. Quando l’utente non sia in grado di decidere per se stesso in piena autonomia, tutte le informazioni sul suo stato di salute psicofisica e sui trattamenti proposti dovranno essere fornite ai familiari o a coloro che esercitano potestà tutoria.

5. L’utente ha diritto di ricevere un'assistenza adeguata alle necessità dettate dal proprio stato di salute psicofisica.

6. L’utente ha diritto di ottenere dall’equipe che lo segue informazioni complete e comprensibili in merito alla terapia proposta, e di ricevere le notizie che gli permettano di esprimere un consenso effettivamente informato prima di essere sottoposto ad interventi diagnostici e terapeutici. Queste informazioni debbono riguardare i potenziali rischi o disagi conseguenti il trattamento e le possibili alternative, anche se eseguibili in altre strutture. Il paziente ha diritto a rifiutare i propri trattamenti attraverso il rifiuto a sottoscrivere il consenso (MOD. 09)



7. L’utente ha diritto a che le informazioni relative al proprio stato di salute, ed ad ogni altra circostanza che lo riguardi, rimangano segrete, a meno che per iscritto indichi persone cui l'informazione può essere data.

8. L’utente ha il diritto di rinunciare a prestazioni programmate informando tempestivamente i sanitari che lo seguono delle sue intenzioni, espressione della sua volontà.

9. L’utente ha diritto di presentare segnalazioni ed inoltrare reclami che debbono essere sollecitamente esaminati dai responsabili della struttura, ed essere informato tempestivamente sull'esito degli stessi.

10. I rapporti con l’utenza e l’accesso ai servizi si esplicano senza discriminazioni e nel rispetto dell’uguaglianza dei diritti degli utenti. Viene garantita parità di trattamento a parità di condizioni del servizio prestato.

11. Gli operatori dei vari servizi ispirano i propri comportamenti nei confronti degli utenti a criteri di obiettività, giustizia ed imparzialità.

12. Costituisce impegno prioritario garantire un’erogazione dell’assistenza continua, regolare e senza interruzioni, ridurre nei limiti del possibile la durata di eventuali disservizi. In caso di funzionamento irregolare vengono adottate misure volte ad arrecare agli utenti il minor disagio possibile.

13. Le informazioni vanno fornite all’utente con modalità che tengano conto del livello culturale, dell’emotività e della sua capacità di comprensione.

14. L’utente ha diritto di accesso alle informazioni che lo riguardano. L’utente può prospettare osservazioni, formulare suggerimenti, collaborando così al miglioramento dei servizi sanitari. L’utente può altresì esprimere il proprio gradimento sui servizi ricevuti.

15. L’utente ha diritto di usufruire di quanto previsto dalla Carta dei Servizi Sanitari di questa struttura.

16. È diritto dell’utente rivolgersi ad associazioni di volontariato tale diritto è tutelato attraverso la messa a disposizione delle associazioni stesse di informazioni mediate dalla Cooperativa.

11 DOVERI DEGLI UTENTI/PAZIENTI E DELLE LORO FAMIGLIE

Il principio della partecipazione comporta che agli utenti/pazienti ed alle loro famiglie oltre ai sopra citati diritti venga richiesto altresì il rispetto di alcuni precisi doveri:

1. È dovere di ogni utente/tutore informare tempestivamente i sanitari sulla propria intenzione di

rinunciare, secondo la propria volontà, a cure e prestazioni sanitarie programmate.



2. Gli utenti sono tenuti ad avvisare tempestivamente il servizi in caso di assenza e ad attenersi alle

richieste del personale di segreteria in merito alle modalità di rientro in terapia, attenendosi alle

procedure interne a loro comunicate.

3. L’utente/tutore è invitato ad avere un comportamento responsabile in ogni momento, nel rispetto

e nella comprensione del personale sanitario e a collaborare con il personale medico, infermieristico,

riabilitativo e assistenziale.

4. L’utente è tenuto al rispetto delle attrezzature fornite al domicilio,

5. Il personale sanitario e amministrativo, per quanto di competenza, è invitato a far rispettare le

norme enunciate per il buon andamento del presidio ed il benessere dell’utente.

12 STRUMENTI DI PARTECIPAZIONE

12.1 RECLAMI E SUGGERIMENTILa possibilità di formulare osservazioni e di effettuare reclami è una componente insostituibile della

tutela dei diritti degli utenti/pazienti. L’osservazione ed il reclamo servono al miglioramento

continuo dei servizi erogati e sono il segno dell’interesse per l’attività e il servizio offerto. Le

osservazioni ed i reclami, presentati in forma non anonima sull’apposito modello presente nelle

strutture da parte degli utenti/pazienti o delle loro famiglie, vengono raccolti e trasmessi al

Responsabile sanitario del centro di pertinenza che provvede ad effettuare le opportune verifiche ed

a correggere gli eventuali reclami attivando una azione correttiva, se necessaria. A chi ha inoltrato il

reclamo viene fornita tempestiva risposta scritta (entro un massimo di 15 giorni) a cura dei rispettivi

referenti e dell’Amministrazione.

AL DIRETTORE SANITARIO ADI LAZIOCOOP. SOC. NUOVA S.A.I.R. ONLUS

Viale del Tecnopolo,8300131 ROMA

Soggetto interessatoCognome Nome

Sesso Data di nascita Luogo di nascita Provincia/Nazione

Residenza/domicilio Via/Piazza Comune Provincia CAP

Telefono Tel. Cellulare

E-mail



SEGNALA Per se stesso

Per il/la Sig./Sig.ra (compilare spazio sottostante)

Cognome Nome

Sesso Stato civile Data di nascita Luogo di nascita Provincia/Nazione

Residenza/domicilio- Via/Piazza Comune Provincia CAP

Telefono Tel. Cellulare

E-mail

Grado di relazione con il soggetto interessato

Coniuge Figlio/a Genitore Parente Altro

reclamo elogio

Racconto dell’episodio

Data _____________________________ ora____________ in cui è avvenuto l’episodio

Luogo____________________________

Descrizione

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Cosa chiede (se reclamo) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________

Acquisizione del consenso

Il/La sottoscritto/a, ricevuta l’informativa di seguito riportata ai sensi dell’art. 13 del DLgs 196/03,

dichiara di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili relativi al

procedimento attivato. Il mancato consenso al trattamento dei dati non consentirà all’Azienda di

condurre l’indagine sui fatti segnalati e di conseguenza dare una risposta al richiedente.

Data___________________ Firma leggibile ________________________________

12.2 I QUESTIONARIL’elemento di controllo della qualità dei servizi erogati in tutte le sue dimensioni è rappresentato in

primo luogo dal grado di soddisfazione dell’utente e/o della sua famiglia, che dipende dalla

percezione della congruenza o dell’incongruenza tra aspettative e servizi offerti. Il grado di

soddisfazione viene rilevato attraverso l’analisi dei questionari sulla custode satisfaction, cui sono

invitati a rispondere periodicamente (circa una volta l’anno, salvo eventuali verifiche straordinarie

ad hoc) gli utenti e/o le loro famiglie. I questionari invitano l’utente/paziente o il familiare ad

esprimersi sul funzionamento del Centro/servizio, sugli operatori, e sul rapporto con

l’organizzazione.

Questo strumento consente un controllo continuo della qualità percepita dagli interessati, ed un

continuo miglioramento di performance e servizi offerti.

Gentile Signora/e,la Cooperativa Sociale Nuova Sair desidera conoscere la Sua opinione relativa all’assistenza erogata a domicilio. Le Sue valutazioni, raccolte attraverso questo questionario anonimo, saranno molto utili per migliorare sempre più il livello della nostra attività. Per ogni domanda può apporre la croce su una sola risposta.Ringraziandola per la collaborazione, le ricordiamo che il questionario può essere restituito in busta chiusa al personale di assistenza oppure trasmesso:

-via posta all’indirizzo: viale del Tecnopolo 83 00131 Roma-via posta elettronica all’indirizzo: [email protected] FAX al numero: 06 40800200

Il questionario viene compilato in data: ____/____/____□ dall’utente da solo□ dall’utente con l’aiuto di familiari o conoscenti (specificare: _________________________)□ da familiari o conoscenti (specificare: _________________________)



INFORMAZIONI GENERALI SULL’UTENTE

Età (in anni): _______________Sesso: □ maschio □ femminaNazionalità: □ italiana □ straniera (specificare:_________________________)Scolarità: □ nessuna □ scuola dell’obbligo □ scuola superiore □ laurea

AREA INFORMAZIONE

1. E’ soddisfatto delle informazioni ricevute sul servizio ADI?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

AREA CONTINUITA’ E ASSISTENZA

2. Dal punto di vista pratico gli infermieri hanno soddisfatto le sue esigenze?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

3. Dal punto di vista pratico i fisioterapisti hanno soddisfatto le sue esigenze?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

4.Dal punto di vista pratico il personale ASA/OSS ha soddisfatto le sue esigenze?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

5. Dal punto di vista pratico altri professionisti (specificare___________________) hannosoddisfatto le sue esigenze?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO

7. E’ soddisfatto in generale dell’organizzazione del servizio ADI (orari, turnazione del personale, tempi di risposta ai suoi bisogni, ecc.)?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

AREA RELAZIONALE

8. E’ soddisfatto del rapporto che si è creato con gli operatori?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei

9. Nel complesso quanto si ritiene soddisfatto del servizio ADI?○per nulla ○poco ○così così ○abbastanza ○molto ○non saprei



COMMENTI / SUGGERIMENTI_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



12.3 ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO

Previa richiesta alla Direzione Sanitaria, può essere autorizzato, mediante la sottoscrizione di un

protocollo, l’accesso delle organizzazioni di volontariato in giorni, orari, modi e spazi definiti dalla

Direzione stessa al fine di non turbare le normali attività. La richiesta può essere presentata in

qualsiasi momento alla Direzione Sanitaria da ogni organizzazione regolarmente iscritta nel Registro

regionale delle organizzazioni di volontariato, ed operante sul territorio.

12.4 ORGANI DI TUTELA DEI PAZIENTI

Attraverso la presenza delle Associazioni, la Cooperativa Nuova Sair ONLUS assicura l’informazione

all’utente/paziente sulla presenza ed il possibile ricorso ad organi di tutela dei cittadini. Qualora non

vi sia presenza di Associazioni, le informazioni inerenti gli organi di tutela vengono date agli

utenti/pazienti attraverso il contatto diretto con l’Assistente.

13 INDICATORI E STANDARD QUALITATIVI

Per la gestione del servizi la Cooperativa Nuova Sair, oltre ad affidare le prestazioni a professionisti di

comprovata esperienza, adotta dei protocolli definiti nel rispetto delle linee guida e delle indicazioni

normative regionali, nazionali e internazionali, redatti sulla base dei criteri Evidence base

Medicine/Nursing. I protocolli sono periodicamente rivisitati e tenuti aggiornati.

Lo scopo principale è quello di garantire ai cittadini il pieno rispetto dei loro diritti e, in quanto

pazienti, la massima dignità. Nuova Sair, nella erogazione dei propri servizi, pone al centro della sua

azione la persona e la sua famiglia, nella consapevolezza che l’organizzazione delle attività ed il

lavoro degli operatori sono al loro servizio.

Misurazione della qualità percepita INDICATORE FREQUENZA VALORE ATTESOn° di questionari di soddisfazione distribuiti/n. questionari di soddisfazione ricevuti annuale ≤ 70%

Percentuale risposte positive annuale ≤ 70%

n. reclami semestrale

n. elogi semestrale

Per il monitoraggio vengono impiegati specifici indicatori di qualità organizzativa:

CRITERIO INDICATORE STANDARD ANNUO

Presa in carico e pianificazione assistenziale

n. utenti presi in carico entro 24 ore dalla richiesta/ n. richieste di presa in carico (non urgenti) x 100 >90%

n. utenti presi in carico entro 6 ore dalla richiesta/ n. richieste di presa in carico (urgenti) x 100 >90%

Gestione del caso n. accessi richiesti sul PAI/ n. accessi effettuati x 100 100%



Continuità assistenziale n. utenti ai quali è stato stabilmente assegnato uno stesso operatore (o il 1° sostituto) / n. totale utenti x 100 ≥ 95%

Gestione delle urgenze Disponibilità dispositivi e presidi per la gestione delle urgenze (rispetto quantità minima) sì

La qualità clinico- assistenziale

CRITERIO INDICATORE (*) STANDARD

Mobilità n. utenti la cui mobilità è peggiorata rispetto alla valutazione di accesso/ n. utenti assistiti x 100

Malnutrizione

n. utenti che hanno perso >5% del peso corporeo/ n. utenti assistiti x 100n. utenti che hanno perso >10% del peso corporeo/ n. utenti assistiti x 100n. utenti con malnutrizione (BMI= 15-19)/ n. utenti assistiti x 100n. utenti con grave malnutrizione (BMI<15)

Lesioni da decubitoLdD

n. utenti ad alto rischio con LdD di nuova insorgenza/ n. utenti assistiti x 100n. utenti a basso rischio con LdD di nuova insorgenza/ n. utenti assistiti x 100n. utenti con LdD guarite/ n. utenti con LdD x 100n. utenti con LdD migliorate/ n. utenti con LdD x 100

Incontinenza n. utenti che hanno sviluppato incontinenza fecale e/o urinaria successivamente alla valutazione di accesso/ n. utenti assistiti) x100

ADL n. utenti che necessitano di maggiore aiuto nelle attività di vita quotidiana rispetto alla valutazione di accesso / n. utenti assistiti x100

Infezioni

n. utenti che hanno sviluppato infezioni delle vie urinarie/ n. utenti portatori di catetere x 100 n. utenti che hanno sviluppato infezioni delle vie venose periferiche – centrali / n. utenti portatori di catetere venoso periferico – centrale x 100

Istituzionalizzazione/ricovero

n. utenti istituzionalizzati successivamente alla presa in carico / n. utenti assistiti x 100n. ricoveri ospedalieri ripetuti per un singolo utente / totale utenti assistiti x 100n. utenti per i quali è stato necessario un intervento in urgenza 118/ totale utenti in carico x 100

(*) Criteri e indicatori possono essere eliminati o aggiunti in relazione alle specifiche strategie assistenziali sviluppate dal Servizio.



14 PROGRAMMI DI EDUCAZIONE DEL PAZIENTE, DEL CAREGIVER, DEI FAMILIARI

L’informazione programmata e strutturata, dei nuovi utenti presi in carico dal servizio di assistenza

domiciliare dell’ASL Roma 2 e dei loro familiari, rappresenta una fase tanto necessaria quanto

delicata. L’attivazione del servizio, per quanto voluto e indispensabile, rappresenta per il paziente un

momento di disorientamento, nella gestione del quale devono necessariamente essere coinvolti

anche i familiari.

La Cooperativa intende strutturare un incontro iniziale al domicilio dell’assistito, tra il Case Manager

individuato dall’ASL, il tutor sanitario individuato dalla cooperativa, il paziente ed il caregiver.

Tale momento, realizzato durante il 1° accesso o al massimo entro i primi 5 giorni dalla presa in

carico, assume un duplice scopo:

informare i pazienti e i familiari sulle caratteristiche del servizio;

analizzare, direttamente e indirettamente, i bisogni informativi ed educativi del paziente e del caregiver.

L’informazione è supportata dalla consegna, già al primo accesso domiciliare, della Carta dei Servizi

e di opuscoli informativi, ove previsto (ad esempio per i servizi di Tele-monitoraggio). Durante

l’incontro sono inoltre analizzati i seguenti temi:

il servizio di assistenza domiciliare e le prestazioni previste dal livello assistenziale

il PAI e le figure professionali coinvolte

la Centrale Operativa, il numero verde e gli orari di attività

il sito web e i corsi interattivi online

i referenti del servizio (recapiti telefonici, sedi, etc.)

le iniziative promosse dalla Cooperativa e dall’ASL Roma 2 (programmi di formazione, Tele-

monitoraggio, ecc.)

modalità di invio delle segnalazioni e reclami.

Questo primo incontro rappresenta anche l’occasione per raccogliere informazioni sui bisogni

educativi del paziente e del caregiver mediante la metodologia dell’ascolto attivo. Dall’analisi dei dati

raccolti si susseguono i seguenti interventi:

al caregiver viene consegnato un programma (calendarizzato) contenente l’indicazione dei

corsi formativi maggiormente attinenti alla condizione cliniche dell’assistito ed alle esigenze

formative riscontrate, tra tutti quelli proposti e descritti successivamente;



la scheda è allegata alla documentazione informatizzata dell’assistito, cosicché gli operatori

sanitari che erogano le prestazioni domiciliari possano essere informati sulle esigenze

educative.

Inoltre, in un’ottica di miglioramento continuo e personalizzazione dei servizi resi, tutte le

informazioni raccolte, gestite nel pieno rispetto delle norme sulla riservatezza, sono utilizzate per

modellare e/o integrare (già dopo 6 mesi) i programmi formativi proposti.

14.1 EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER LA GESTIONE DELLE CRONICITÀL’educazione terapeutica è il processo finalizzato ad aiutare i caregiver ed i pazienti ad acquisire e

mantenere le competenze necessarie per gestire nel miglior modo possibile la propria vita in

presenza di malattie croniche. Gli obiettivi specifici di un programma di educazione terapeutica

riguardano l’acquisizione di competenze per la gestione delle attività di cura della persona.

Il programma proposto adotta il metodo elaborato dall’OMS:

1. guidare il paziente ed il caregiver a prendere coscienza dei propri bisogni;

2. fissare per ciascun bisogno gli obiettivi specifici: conoscenze e abilità per gestire i problemi;

3. informare e formare: spiegare, dimostrare, fare ripetere, fare esercitare, verificare

l’acquisizione delle competenze attraverso criteri di valutazione specifici;

4. valutare periodicamente lo stato di salute del paziente e del caregiver;

5. rimodulare la formazione all’evoluzione della malattia.

I risultati attesi sono:

la prevenzione dell’istituzionalizzazione;

il miglioramento della qualità di vita del paziente e del caregiver;

la riduzione dei costi sanitari conseguenti alla riacutizzazione di patologie croniche.

Il progetto che la cooperativa propone, consiste nella realizzazione di 3 corsi di formazione all’anno

in favore dei familiari, dei caregiver e dei pazienti che risiedono nel territorio di riferimento. Ogni

corso, della durata di 20 ore, è articolato in 8 moduli teorico-pratici di 2,5 ore e, per facilitarne la

partecipazione, ogni caregiver è invitato all’evento che si tiene presso la CO.



Di seguito sono presentati i contenuti degli 8 moduli:ED

UCA

ZIO

NE

TERA

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TICA

1) la gestione delle attività della vita quotidiana2) la mobilizzazione della persona parzialmente non autosufficiente3) la prevenzione delle lesioni da decubito4) la prevenzione delle cadute e degli incidenti domestici5) la dieta dell’anziano e la prevenzione della malnutrizione6) la gestione della terapia farmacologica7) la gestione delle emergenze8) l’accesso ai servizi socio-sanitari del territorio

14.2 PROGRAMMA DI FORMAZIONE SPECIALISTICA

La formazione specialistica mira fornire ai caregiver le conoscenze necessarie a gestire la malattia e la quotidianità dei propri cari nel modo più autonomo possibile, in relazione sia alle attività di routine che alle situazioni di emergenza.

Si propone la realizzazione di eventi specialistici bimestrali presso la Centrale Operativa. Le tematiche degli eventi sono correlate alle principali patologie di interesse per l’utenza assistita, successivamente integrati da ulteriori corsi, in relazione ai nuovi bisogni eventualmente individuati nel corso di erogazione del servizio.

I caregiver sono invitati, sin dal primo colloquio informativo (consegna calendario eventi), a

partecipare ai corsi teorico-pratici maggiormente attinenti alla condizione clinica del loro congiunto.

Si illustrano di seguito i moduli formativi che saranno proposti in favore dei familiari di assistiti

afferenti al 1° e 2° livello di Cure Domiciliari; ogni corso viene ripetuto per più edizioni così da

consentire la partecipazione a tutti i caregiver interessati.

1° Evento - Vivere il diabete 2° Evento - Iper...teso♦ Cos’è il diabete ♦ Cos’è l’Ipertensione♦ Mangiare sano e fare una spesa oculata ♦ Liquidi, sale e controllo del peso♦ Il movimento quotidiano ♦ Il fumo e i farmaci♦ Monitoraggio e Auto-monitoraggio ♦ Il monitoraggio ♦ La gestione della terapia ♦ Adesione alla terapiaDurata: 5 ore Max Partecipanti:

15Durata: 4 ore Max Partecipanti: 15

3° Evento - S/Compenso Cardiaco 4° Evento - TAO♦ Scompenso cardiaco e cause ♦ Le patologie vascolari e la TAO♦ I sintomi d’allerta e come riconoscerli ♦ Le principali terapie farmacologiche



♦ Terapia farmacologica e non farmacologica

♦ Strumenti di supporto all’assunzione

♦ Cosa tenere sotto controllo ♦ Il monitoraggio periodico♦ Strumenti di supportoDurata: 5 ore Max Partecipanti:

15Durata: 4 ore Max Partecipanti: 15

5° Evento - Patologie respiratorie Ostruttive

6° Evento - Patologie Osteoarticolari

♦ BPCO – Enfisema – Asma ♦ Artrite - Artrosi - Osteoporosi - Fratture

♦ La gestione dei sintomi e la prevenzione ♦ I fattori scatenanti e preventivi♦ Il vaccino antinfluenzale ♦ Il dolore osteoarticolare♦ La gestione farmacologica ♦ La valutazione funzionale

♦ La terapia alimentare e farmacologica

Durata: 5 ore Max Partecipanti: 15

Durata: 6 ore Max Partecipanti: 15

Inoltre, in virtù delle novità introdotte dai nuovi LEA 2016 (Art. 23) e l’assimilabilità delle Cure

Palliative di Base ai servizi di ADI di 2° livello, si propone il seguente evento formativo con cadenza

trimestrale, aperto anche all’esterno dato il numero ridotto di partecipanti previsto.

Le cure palliative♦ Le diverse fasi della malattia♦ I supporti vitali e le scelte esistenziali♦ La gestione del dolore♦ La famiglia e il coinvolgimento attivo♦ Gli stati d’animo♦ Meccanismi di coping efficaci♦ Gli strumenti di supporto familiareDurata: 5 ore Max Partecipanti: 10

Come previsto dall’articolo sovra indicato, le Cure Palliative di Base si caratterizzano di interventi

finalizzati all’ottimale controllo dei sintomi e ad un’adeguata comunicazione con il malato e la

famiglia. Per tale motivo, si propone anche un servizio di telemonitoraggio del dolore, mediante il

quale gli operatori sanitari afferenti alla Centrale Operativa sono in costante contattato con i

caregiver e gli utenti, istruendoli sui comportamenti da tenere e sugli accorgimenti da intraprendere

per gestire al meglio la condizione.

La gestione a distanza del caso, oltre a garantire una costante interazione con i servizi sanitari,

consente al caregiver ed all’utente di aumentare le proprie capacità di self care.



14.3 EDUCARE ALL’AUTONOMIA NELL’ASSUNZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

Le persone che usufruiscono delle cure domiciliari integrate presentano quasi sempre co-morbilità a

cui si associa molto spesso poli-farmacoterapia. Secondo l’OMS (1998) meno del 50% dei pazienti

cronici segue correttamente la terapia prescritta e tra i motivi vi sono: la scarsa fiducia nell’efficacia

terapeutica, l’incapacità di interpretare la sintomatologia dovuta agli effetti collaterali, il deficit

cognitivo.

Per questi e altri motivi è opportuno effettuare interventi di educazione terapeutica al paziente ed al

caregiver, supportandoli con l’indicazione all’uso di strumenti che facilitino l’assunzione autonoma

della terapia farmacologica (schede, contenitori per la programmazione settimanale della terapia,

etc.).

La cooperativa intende garantire agli utenti dei Servizi di Assistenza Domiciliare della ASL Roma 2

cure sicure ed efficaci, anche nei momenti in cui l’operatore non è al domicilio del paziente. A tal fine

è realizzato un evento formativo teorico-pratico della durata di 6 ore, ripetuto più volte durante il

periodo di contratto.

EDUCAZIONE ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Terapia farmacologica e poli-farmacoterapia Comportamenti facilitanti una corretta adesione alla terapia prescritta Consapevolezza dei potenziali rischi nell’utilizzo di farmaci Look Alike/Sound Alike

(LASA) Adeguata conservazione dei medicinali Corretta modalità di assunzione della terapia Osservazione dell’eventuale comparsa di effetti collaterali La mancata assunzione della terapia Le strategie e gli strumenti per non dimenticare di assumere la terapia

14.4 L’ALZHEIMER CAFFÈSi tratta di un intervento rivolto alle persone affette da Morbo di Alzheimer ed in particolar modo ai

loro familiari. L’Alzheimer Caffè rappresenta il luogo dove persone malate di Alzheimer possono

sorseggiare una bibita in compagnia dei familiari, di professionisti e di volontari, in un ambiente

accogliente in grado di fornire condivisione e sostegno, in un clima conviviale, piacevole e

stimolante.

Fra le figure specializzate nel trattamento delle problematiche delle demenze, lo psicologo è

sicuramente la figura più presente al Caffè. Mentre l’approccio al paziente si realizza attraverso la

valutazione cognitiva, la valutazione affettivo - comportamentale e gli aspetti relazionali e di



comunicazione, per quanto concerne gli interventi nel corso degli Alzheimer Caffè rivolti ai Familiari,

lo psicologo è impegnato soprattutto nel sostegno psico – socio - relazionale.

Infatti l’Alzheimer Caffè rappresenta innanzitutto uno strumento per dare al familiare/caregiver un

supporto e preservarlo dall’isolamento sociale tramite un lavoro di auto-mutuo-aiuto di gruppo

(gruppi ABC), di cui lo psicologo è il facilitatore.

In tale scenario, la FINALITÀ principale di questo intervento migliorativo è quella di: sostenere i

caregiver, nella convinzione che per mantenere un’adeguata assistenza al congiunto affetto da

Alzheimer sia indispensabile continuare a soddisfare i propri bisogni ed interessi conservando la

propria identità, in modo da combattere i rischi di burn out e/o depressione, l’isolamento

relazionale, la difficoltà di comunicazione con il congiunto malato, che si traduce anche

nell’impossibilità di ricevere feedback sulla cura fornita e nel senso di inadeguatezza rispetto al

difficile compito di cura.

L’Alzheimer Caffè si configura come uno spazio informale ed accogliente dedicato alla diffusione di

strumenti e informazioni terapeutiche innovative, basato sull’incontro e lo scambio di esperienze

tra assistiti, familiari ed esperti. Mediante tale spazio i caregiver possono:

acquisire competenze teorico-pratiche;

ottenere supporto nel processo di accettazione della malattia;

trovare ascolto e confronto con chi vive la medesima esperienza;

vivere occasioni di socializzazione e aggregazione.

La durata prevista di ogni incontro dell’Alzheimer Caffè, da svolgersi presso la CO, è di 2 ore. Sono previsti n° 12 incontri in un anno, per un totale di 40 ore di psicologo esperto



15 ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO

Previa richiesta alla Direzione Sanitaria, può essere autorizzato, mediante la sottoscrizione di un protocollo, l’accesso delle organizzazioni di volontariato in giorni, orari, modi e spazi definiti dalla Direzione stessa al fine di non turbare le attività dei Centri. La richiesta può essere presentata in qualsiasi momento alla Direzione Sanitaria da ogni organizzazione regolarmente iscritta nel Registro regionale delle organizzazioni di volontariato, ed operante sul territorio.

16 ORGANI DI TUTELA DEI PAZIENTI

Attraverso la presenza delle Associazioni di utenti e genitori, la Cooperativa Nuova Sair ONLUS assicura l’informazione all’utente/paziente sulla presenza ed il possibile ricorso ad organi di tutela dei cittadini. Qualora non vi sia presenza di Associazioni, le informazioni inerenti gli organi di tutela vengono date agli utenti/pazienti attraverso il contatto diretto con l’Assistente

17 LIVELLI DI INTEGRAZIONE NELLA RETE DEI SERVIZI ASSISTENZIALI

Per la finalità del mantenimento dell’assistito presso il proprio domicilio il più a lungo possibile e per la maggior parte del tempo, occorre definire obiettivi di integrazione socio-sanitaria, che spesso richiedono una specifica progettualità:

1) la sinergia con il Medico curante;2) l’integrazione con le strutture ospedaliere del territorio;3) un adeguato supporto sociale alle famiglie.4) Il funzionamento di reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e

pediatrico 5) Accordi con servizi esterni per la gestione di servizi di laboratorio e diagnostica per immagini

LA SINERGIA CON IL MEDICO CURANTE. Nell’intento di assicurare al paziente la migliore cura e continuità assistenziale, il punto di riferimento primario dell’efficacia diagnostico-terapeutica è il medico curante (MMG e PLS). Egli gioca un ruolo fondamentale nell’individuare il percorso di cure più adatto al paziente, in funzione della conoscenza approfondita delle sue condizioni di salute e del suo ambiente di vita, che contribuisce in modo determinante oltre che all’attivazione del servizio, sia nella modalità Livello Base che Livello I e II, anche alla VMD effettuata dalla UVMD, di cui è membro, finalizzata alla formulazione del PAI. Il MMG/PLS rimane un riferimento costante per il paziente e, in quanto depositario delle informazioni cliniche che lo riguardano, è anche colui che per primo è in grado di apprezzare la validità del percorso terapeutico adottato, quindi è innegabile l’esigenza di preservare la sua funzione di garante della salute del paziente attraverso il coinvolgimento in ogni fase del processo assistenziale:

il tutor concorda visite domiciliari congiunte con il MMG/PLS per monitorare l’evoluzione delle condizioni cliniche del paziente e la revisione del PAI;

quando è prevista la discussione di casi che lo riguardano, il MMG/PLS è invitato a partecipare alle riunioni di équipe;

qualora il MMG/PLS non possa o non voglia partecipare alla visita domiciliare congiunta e/o alla riunione d’équipe, il tutor lo aggiorna tempestivamente circa ogni variazione del PAI e ogni cambiamento delle condizioni cliniche.



L’INTEGRAZIONE CON LE STRUTTURE OSPEDALIERE DEL TERRITORIO. Per i pazienti in carico al Servizio di Assistenza Domiciliare della ASL Roma 2 è essenziale stabilire procedure organizzative concernenti il raccordo con i servizi erogati nei Presidi Ospedalieri del territorio di riferimento.L’integrazione con le strutture ospedaliere riguarda alcune particolari circostanze:

la dimissione protetta di pazienti che richiedono cure domiciliari successivamente alla dimissione;

l’esigenza di prestazioni diagnostico-terapeutiche da effettuare in ospedale, in regime ambulatoriale o a ciclo diurno;

l’esigenza del ricovero ospedaliero per un paziente assistito a domicilio.La richiesta di avvio del servizio di dimissione protetta, programmata o precoce, con l’indicazione della data prevista di rientro del paziente a domicilio, di norma perviene alla CO prima della dimissione del paziente dal reparto ospedaliero, con le modalità previste nella procedura organizzativa elaborata congiuntamente dalla ASL e dalla cooperativa, al fine di permettere la presa in carico in coincidenza con la dimissione stessa.

SUPPORTO SOCIALE ALLE FAMIGLIE. Il Servizio di Assistenza Domiciliare della ASL Roma 2 vede come destinatari i pazienti – anziani, disabili, malati cronici e in dimissione protetta – residenti nel territorio di riferimento, ma si rivolge anche alle famiglie e ai caregiver, che vivono a loro volta situazioni estremamente problematiche, oltre che attraverso l’erogazione delle prestazioni sanitarie ai pazienti, anche con attività volte a determinare spazi di supporto e sollievo:

occorre innanzitutto definire, se non già operativi, protocolli d’intesa con i Municipi che insistono nel territorio della ASL, al fine di concordare i criteri e le modalità di gestione dei casi che vedano la contemporanea presenza di bisogni sanitari e socio-assistenziali;

un’importante forma di supporto alle famiglie e al caregiver è inoltre rappresentato dai programmi di educazione terapeutica, che la cooperativa intende realizzare;

oltre al supporto fornito ai malati di Alzheimer dai servizi della UO Tutela Malattia di Alzheimer e Stati di Demenza, intendiamo mettere a disposizione dei cittadini della ASL Roma 2 il Progetto Alzheimer Caffè rispetto alla cui gestione abbiamo acquisito una notevole esperienza;

infine, si garantisce un servizio di disbrigo di pratiche burocratiche/amministrative.

RETI DI CURE PALLIATIVE DI TERAPIA DEL DOLORELa cooperativa ha stipulato una convenzione con la clinica “ Madonna della fiducia” per l’esternalizzazione, ove necessario, dei servizi di laboratorio e diagnostica per immagini e per l’attivazione di percorsi relativi alla terapia del olore e cure palliative (centro collegato con lì Ospedale S. Eugenio – Centro SPOT).


Microsoft Word - carta servizi rirei. Web viewEssere informato correttamente permette infatti al cittadino una scelta consapevole. ... Microsoft Word - carta servizi rirei.doc Last

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