NOCASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR- SE AO CNAE 4771- 7/01 - ASSINALE COM “ X” UMA DASALTERNATIVAS ABAIXO: DROGARIA□ ERVANARIA□POSTODEMEDICAMENTO I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I II NÚMERODA AFEDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I II NÚMERODA AFDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO I_ __IIIII__I II NÚMERODA AFEDAT A DAPUBLICAÇÃO EXCELENTÍSSIMO SENHOR ISAEL DOMINGUES DD. PREFEITO MUNICIPAL NESTA FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES - SIVISA SUB-ANEXO XI-C ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DASAÚDE OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTEFORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE AESTABELECIMENTOS QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS ÀSAÚDE ( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA / DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS ) I I I__I I I I I__I I I I I I I__I I__II__II__II__II I I 1 .Nº DO PROTOCOLO I I I__I I__II__II 2 .DAT A DO PROTOCOLO II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AOQUAL PERTENCE ESTEANEXO I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I 9.RAZÃO SOCIAL / NOME I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I 10.NOMEFANTASIA I I I__I I I I I__I I I I I II__I 11. CNPJ / CPF I I I__I I I I I__I II I II I__I I__II II 6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SEHOUVER I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I 11.AENDEREÇOELETRÔNICO III - CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE 59.AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA ( AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO: I – INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS – PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELOSERVIÇODEVIGILÂNCIA SANITÁRIACOMPETENTE MEDICAMEN TO INSUMO FARMACÊUTI CO FARMÁCIA DROGARIA COSMÉTICO PERFUME PROD.DE HIGIENE PRODUTO PARA SAÚDE/ CORRELATO
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Microsoft Word - 11_2011pcvs-Anexo XI. Web viewRAZÃO SOCIAL / NOME. I ... 11.AENDEREÇOELETRÔNICO. III - CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE. ... Microsoft Word -...
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NOCASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR- SE AO CNAE 4771- 7/01 - ASSINALE COM “ X” UMA DASALTERNATIVAS ABAIXO:
DROGARIA□ ERVANARIA□POSTODEMEDICAMENTO
I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I IINÚMERODA AFEDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO
I__ __ I I__I I I__I II I__ __ I I__I I I__I IINÚMERODA AFDATA DA PUBLICAÇÃONÚMERO DA AFEDATA DA PUBLICAÇÃO
I I I__I I I I I__I I I I I I I__I I__II__II__II__II I I1 .Nº DO PROTOCOLO I I I__I I__II__II
2 .DAT A DO PROTOCOLO
II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AOQUAL PERTENCE ESTEANEXO
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I9. RAZÃO SOCIAL / NOME
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I I I__I__I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I10. NOMEFANTASIA
I I I__I I I I I__I I I I I II__I11. CNPJ / CPF I I I__I I I I I__I II I II I__I I__II II
6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SEHOUVER
I__I__I I__I__I__I__I__I I__I I__I__I__I__I__I I I__I__I11.AENDEREÇOELETRÔNICO
III - CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE
59. AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA ( AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO:
60. AUTORIZAÇÃOESPECIAL (AE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS:MEDICAMENTODE CONTROLE ESPECIALINSUMOFARMACÊUTICO DE CONTROLE ESPECIAL
I I I__I I I IIII__I I II__INÚMERODA AE DAT A DAPUBLICAÇÃO
PRECURSOR
I – INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS – PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELOSERVIÇODEVIGILÂNCIA SANITÁRIACOMPETENTE
MED
ICA
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REL
ATO
61.CONTROLEDE QUALIDADE PRÓPRIO –ASSINALECOMUM “X” OS TIPOS DE CONTROLE DE QUALIDADE REALIZADOS PELA EMPRESA, NACLASSEDE PRODUTO CORRESPONDENTE.
CON
TRO
LE
DE
QUA
LIDA
DE
Físico- Químico
Químico Biológico Microbiológico
CLASSEDE PRODUTOM e d i c a m e n toM e d i c a m e n t od e C o n t r o l e E s p e c i alI n s u m oF a r m a c ê u t i coI n s u m oF a r m a c ê u t i c o d e C o n t r o l e E s p e c i alPrecursorC o s m é t i coP e r f u meP r o d u t od e H i g i e neA l i m e n toA d i t i v op a r a A l i m e n toE m b a l a g e mp a r a A l i m e n toVernizesSanitáriosparaEmbalagensdeAlimentosProdutoparasaúde/CorrelatoSaneanteDomissanitário
62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLEDEQUALIDADEEÀSCLASSESDEPRODUTOS,ASSINALANDOCOMUM“X”OSTIPOSDECONTROLESPORELAREALIZADOS.
I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
MIC
O
□Q
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ICO
□ BIO
LÓGI
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□ MIC
RO
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GIC
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I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
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III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
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III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
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I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
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III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
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ICO
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I _ _IRAZÃOSOCIAL
III III III IIIIIII I I _I CNPJ DO TERCEIROCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FÍSI
CO-
QUÍ
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O
□Q
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ICO
□ BIO
LÓGI
CO
□ MIC
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GIC
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ATI
VID
ADES
63. ATIVIDADESEXECUTADAS POR CLASSEDEPRODUTO-ASSINALECOMUM“X”NAS COLUNASREFERENTESÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO.
64. ATIVIDADESTERCEIRIZADAS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” AS ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E O TIPO DE MATERIAL ARMAZENADO, QUANDO FOR O CASO.
III III III III CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO)
I I I I I I ICÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
FABRICAÇÃO□ ADEQUAÇÃO
DE ROTULAGEM
□ MAT.EMBALAGEM
□ PROD.DEPRODUTO ACABADOACABADO □ ATENDIMENTO
□ ASSISTÊNCIA AOCLIENTETÉCNICA
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENT
O AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENT
O AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
I _ _I □ EMBALAR□ TRANSPORTAR□ REALIZAR
ETAPA FABRICAÇÃO
□ ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DEPRODUTO ACABADO
□ ASSISTÊNCIA TÉCNICA
□ ARMAZENAR□MAT.PRIMA□MAT.
EMBALAGEM□PROD.
ACABADO□ ATENDIMENTO
AOCLIENTE
RAZÃOSOCIAL
III III III III I I I I I I ICNPJ DA EMPRESA CONTRATADA(TERCEIRO) CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DEPRODUTO
65.CATEGORIASDEPRODUTOS- REGISTREOSOLICITADOREFERENTEÀSCATEGORIASDEPRODUTO(EXCETOMEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM “ X ” PARA IDENT IF ICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE.
CÓDIGO DESCRIÇÃO 1RIS 2
CO
4
I II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II II I IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII I
66 .CATEGORI AS DE ME DI CAME NTOS: SE, NO QUADRO 6 3 A CLASSE DE PRODUTO “ ME DI CA MEN TO” OU “ MEDI CAME NTO DE CONT ROLE ESPECI AL” ESTI VER ASSOCIADACOMAATIVIDADE“FABRICAROUCOM AATIVIDADE DE“MANIPULAR”PARAFARMÁCIASDEMANIPULAÇÃONOQUADRO63.A,ASSINALECOMUM “ X” AS LI NHAS DE PR ODU ÇÃO COR RESPON DENTES ÀS CATEGORI AS DE PRODUTO I NF ORMADAS.