1 ARSURILE ARSURILE Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de UrgenŃă Director al Centrului InternaŃional de Medicină de UrgenŃă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA INCIDEN INCIDENłA ARSURILOR A ARSURILOR 2,000,000 /an în SUA > 100,000 internări 8000 - 12000 decese / an
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
ARSURILEARSURILE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de UrgenŃă
Director al Centrului InternaŃional de Medicină de UrgenŃăM.S. Hershey Medical Center
Penn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA
INCIDENINCIDENłłA ARSURILORA ARSURILOR
� 2,000,000 /an în SUA�> 100,000 internări� 8000 - 12000 decese / an
2
ETIOLOGIA ARSURILORETIOLOGIA ARSURILOR
�NeglijenŃa este factorul major�De aceea 75% ar putea fi prevenite
� SubstanŃele implicate� Traumatisme asociate� Dacă incidentul a avut loc în spaŃiu închis� Timpul scurs de la producerea incidentului� Durata contactului cu fumul� Alte date anamnestice:
− Alergii− MedicaŃie− Antecedente patologice− Ultima masă− Evenimente deosebite care au precedat incidentul
ARSURILE:ARSURILE:INTERVENINTERVENłłIILE PRIMARE LA LOCUL IILE PRIMARE LA LOCUL
INCIDENTULUIINCIDENTULUI
� Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuŃi victimă!!!!!!!
� Se va întrerupe gazul / curentul, etc. dacă esteposibil
� Se va îndepărta pacientul de sursa de caldură (cu un obiect izolant dacă este în contact cu o sursă decurent)
� Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există riscde explozie
� Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraŃiedacă este posibil
� Se va stinge focul / hainele care ard (H2O saustingător cu CO2)
6
� Deschiderea căilor aeriene – se începe O2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul
� Se vor îndepărta toate hainele afectate� Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua
irigarea abundentă dacă este arsură chimică!� Se va asigura ventilaŃia zonei dacă există fum� Se va organiza transportul� Se va imobiliza gâtul/spatele, etc. dacă este necesar
ARSURILE:ARSURILE:INTERVENINTERVENłłIILE SECUNDARE LA LOCUL IILE SECUNDARE LA LOCUL
�ABC ca la orice pacient traumatizat�Se apreciază extinderea arsurii�Se evaluează profunzimea arsurii�Nu se vor curăŃa şi nu se vor pansa arsurilepâna la completarea examenului obiectiv
�Dacă detresa respiratorie persistă în pofidaadministrării de O2 se va efectua IOT
� IniŃial se va administra la toŃi pacienŃii O2100%
� În cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană nazală
�Evaluarea căilor respiratorii se va face ca laorice alt pacient traumatizat (atenŃie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
ARSURILEARSURILEINHALARINHALAREEA FUMULUIA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU
� 80% din decese la incendii�Problemele principale:
− IntoxicaŃia cu CO− Traheobronşita chimică− Asfixia (conŃinutul de O2 al aerului poatescădea până la 5%, procent incompatibil cu păstrarea stării de conştienŃă)
8
�Traheobronşita chimică�Nu se datorează transferului direct de căldură(cu exceptia aburilor şi particulelor fierbinŃi)
� IncidenŃa : 15 - 33% din arsurile grave
ARSURILEARSURILEINHALARINHALAREEA FUMULUIA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU
GAZELE TOXICE GAZELE TOXICE DIDIN FUMN FUM
� CO� Acrolen (EPA la concentraŃie mică)� Acid clohidric� Amoniac� Cloruri� Aldehide� Oxizi de sulf / nitrici� Acid cianhidric� Fosgen
9
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIUFIZIOPATOLOGIFIZIOPATOLOGIEE
�Edem al mucoasei�Dopuri de mucus şi cenuşă�Pierderea surfactantului�Bronhospasm�Transvazare de lichide la nivelul capilarelorpulmonare
�Paralizia ciliară la nivelul mucoasei�PredispoziŃie la pneumonie bacteriană
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU
�Se va suspiciona dacă:− Arsurile provin din explozii− Arsurile s-au produs în spaŃii închise− Au fost incendiate hainele− Pacientul este inconştient după arsură
10
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU SIMPTOMESIMPTOME
� Bronhoscopia - foarte eficace dar invazivă� Scanare cu Xenon 133 - dacă retenŃia de radionuclei > 90 secunde – rezultat anormal;examinare foarte eficace
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU ALTE INVESTIGAALTE INVESTIGAłłIIII
�DispariŃia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile după arsură)
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARECRITERII DE DETUBARE
12
� Oxigen umidificat� Toaletă pulmonară� IOT sau INT în caz de edem al căilor respiratoriisuperioare sau insuficienŃă respiratorie
� VentilaŃie mecanică - uneori cu PEEP în cazulinsuficienŃei respiratorii severe
� Bronhodilatatoare - numai în caz de wheezing� Antibiotice - nu se folosesc profilactic� Steroizii sau traheostomia - NU !!
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU TRATAMENTTRATAMENT
�SupravieŃuire > 90% dacă nu se asociază cu arsuri
�Mortalitate dublă faŃă de cea aşteptată dacăse asociază arsuri ale tegumentelor
�Cauză majoră de mortalitate la bătrâni
INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU
13
INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON
� Probabil cauza cea mai comună de deces în incendii� Interferă cu eliberarea de oxigen prin legarea
reversibilă de Hb şi prin devierea la stânga a curbeide disociere a oxihemoglobinei
� Reduce respiraŃia celulară prin legarea de citocromi� Necesită determinarea directă a nivelului seric de
carboxihemoglobină la toŃi pacienŃii care au suferitarsuri termice (se preferă determinarea din sângelearterial dar se pot utiliza şi valori obŃinute din sângevenos)
�Aer atmosferic – 4 ore�O2 100% - 40 de minute�O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere – 25 de minute
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE TIMP DE ÎÎNJUMĂTĂNJUMĂTĂłłIREIRE
14
�Dacă pacientul necesită măsuri de reanimarepentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimiteîn camera hiperbară
�Eventual se va folosi o cameră hiperbarăspaŃioasă care permite continuareamanevrelor de resuscitare
INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON
NIVELELE DE CARBOXIHNIVELELE DE CARBOXIHEMOEMOGGLOLOBBINĂINĂ
�Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumători)
TRATAMENTUL TRATAMENTUL ÎÎN CAZUL NIVELELOR N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINCRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂĂ
� Sub 10% − Oxigen 100% o oră sau până la dispariŃia simptomelor
� 10-20% − Oxigen 100% până la dispariŃia simptomelor (de obicei 2 ore)
� 20-40%− Oxigen 100% - se reverifică nivelul; se consideră oxigenul hiperbar
� >40%− Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
� Dacă pacienta este gravidă sau prezintă simptomeneurologice− Tratament hiperbar
INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBONCOMPLICACOMPLICAłłIIII
�Edem cerebral� Infarct cerebral� IMA�Deficit persistent de acumulare a informaŃiilor�Modificări de personalitate�Tulburări de memorie�Deces prin encefalopatie progresivă
16
EXTINDEREA ARSURIEXTINDEREA ARSURILORLOR
�Se exprimă ca procent din totalul suprafeŃeicorporale
� Linii directoare generale:− SuprafaŃa mâinii pacientului = 1% din suprafaŃa corporală
− Regula lui 9
REGULA REGULA LUILUI 99
�Capul - 9% adult (18% copii)�BraŃ - 9% fiecare�Trunchi anterior - 18%�Trunchi posterior - 18%�Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil)
�Organe genitale - 1%
17
PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII
�Determinarea iniŃială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii)
�Pot fi necesare 2 săptămâni de observaŃiepână când profunzimea leziunii poate ficorect estimată− Grad 1 - numai epidermul distrus – stratul extern− Grad 2 – afectarea totală a epidermului− Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor firuluide păr
− Grad 3 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte 4 cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII
�Grad I - similară arsurii solare− RoşeaŃă, durere, fără flictene− Nu contează când se determină suprafaŃa arsă în vederea administrării de lichide
− Se vindecă în 3 - 7 zile fără cicatrici− Se internează numai pacienŃii: pediatrici, deshidradaŃi, hipertermici
− Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene− Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea
18
PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII
�Grad II − De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe− De obicei apare durere− De obicei apar flictene− Se vindecă în 7 - 28 zile− Poate lăsa cicatrici− Poate necesita grefe
PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII
�Grad III − De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii− Aspect de piele artificială− Lipsa sensibilităŃii sensibilitate− De obicei fără flictene− Vase subcutane trombozate− Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă tegumentară)
19
ŞŞOCUL OCUL COMBUSTIONALCOMBUSTIONAL
� “Şocul combustional” se datorează pierderiibarierei capilare la arsuri > 25% suprafaŃă corporală
�Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici
�Şocul dureaza 18 - 48 ore după care se remite spontan
�Etiologia “şocului combustional” neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARLINIA IV LA ARŞŞII
� Liniile periferice recomandate – rareori estenevoie de linii centrale
�Amplasarea canulei IV prin Ńesut ars - permisă
� Liniile femurale - permise� Linia arterială poate facilita monitorizarea�Toate cateterele IV se schimbă la 48-72 ore
�Debitul urinar este criteriul cheie− 30 ml/oră la adulti− 1 ml/kg/oră la copii− 2 ml/kg/oră pentru arsurile electrice
�Starea de conştienŃă / senzoriul�Puls / TA (mai puŃin utile)�Perfuzia periferică în zonele indemne�Formula se foloseşte doar pentru ghidare >> trebuie ajustată la nevoie
ARSURILEARSURILE
�Dacă pacientul necesită o reumplere lichidianămai mare decât cea preconizată iniŃial:− căutaŃi leziuni suplimentare nedepistate− se evaluează electroliŃii serici şi hematocritul− consideraŃi folosirea bicarbonatului− consideraŃi utilizarea soluŃiilor hipertone− consideraŃi administrarea de masă eritrocitară− consideraŃi plasmafereza
23
ARSURILEARSURILECRITERII DE INTERNARECRITERII DE INTERNARE
�Arsuri severe - transfer la un centru de arşi�Arsuri medii - internare în spitalul local�Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINOREARSURILE MINORE
�Gradul II < 15% la adulŃi�Gradul II < 10% la copii�Gradul III < 2 %�Fără afectarea feŃei, mâinilor, picioarelor şi aregiunii genitale
�Fără leziuni produse de inhalare de fum�Fără factori care ar putea determina complicaŃii
�Fără situaŃii de maltratare a copiilor
24
ARSURILE ARSURILE MODERATEMODERATE
�Gradul II între 15-25% la adulŃi�Gradul II între 10-20% la copii�Gradul III între 2-10% (cu excepŃia mâinilor, picioarelor, feŃei şi organelor genitale)
�Arsurile circumferenŃiale ale extremităŃilor�Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)
�Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum
�Posibil caz de maltratare a copiilor�Pacient incapabil să îşi trateze arsurile înambulator
ARSURILE SEVEREARSURILE SEVERE
�Gradul II > 25% la adult �Gradul II > 25% la copii�Gradul III >10%�Arsurile cu curent electric de mare voltaj�Arsurile de gradul II sau III ale feŃei, mâinilor, picioarelor, genitale
� Inhalare de fum cu arsuri >2%�Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
�Arsuri la pacienŃi cu factori de risc (bătrâni, diabetici, BPOC, etc.)
�Flictenele -“A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este întrebarea?”
�Probabil trebuie debridate:− flictenele extinse− flictenele deja infectate− flictenele deja sparte− flictenele care nu permit aprecierea profunzimiiarsurii
�Nu se vor debrida flictenele palmare sauplantare
26
DEBRIDAREA FLICTENELORDEBRIDAREA FLICTENELOR
�Avantaje:− elimină Ńesuturile moarte− scade riscul de infecŃie− permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii− poate permite o mai bună mobilitate a extremităŃilor
� MenŃineŃi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi sub 50 – 550C
� Nu lăsaŃi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenŃa copiilor mici
� ÎmbracaŃi copiii cu haine greu inflamabile� FolosiŃi sisteme de detectare a fumului� EducaŃi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile� StaŃi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-oclădire pentru a evita inhalarea fumului
� FamiliarizaŃi-vă cu poziŃia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă