La FasciaClsicamente, la fascia se ha definido como una membrana
conjuntiva fibrosa que envuelve o sirve de unin a los msculos. Es
decir, un tejido pasivo de sostn. As, el tejido fascial se ha
tratado como material sobrante en las disecciones para poder ver
claramente lo que se crea ser lo mas importante; el msculo con sus
componentes anatmicos oseo, vasculares, ligamnetarios, etc.El
trabajo desarrollado por Ida Rolf (37), una de las primeras autoras
en considerar la fascia como un elemento vertebrador entre
diferentes estructuras anatmicas y en destacar su papel en el dolor
musculoesqueltico (38), ha sido fundamental para que investigadores
de diferentes corrientes de la terapia manual hayan impulsado un
nuevo enfoque del sistema fascial y de sus bases anatomofisiolgicas
(39). Estos autores han descrito la fascia como una red continua y
tridimensional de interrelacin a travs de todo el cuerpo. Adems,
basndose en la capacidad de la fascia para adaptarse a la tensin
mecnica, han postulado la posibilidad de modificar la densidad, el
tono, la viscosidad o la disposicin de la misma mediante la
aplicacin de presin manual (32, 39-45).De este modo, el sistema
fascial se propone como un sistema dinmico y continuo de unificacin
estructural y funcional del cuerpo (31). Pero no solamente en el
mbito musculoesqueltico, sino tambin visceral, vascular, nervioso y
linftico (46). No obstante, aunque los estudios y el inters sobre
la fascia han aumentado considerablemente en los ltimos aos (47,
48), todava es necesaria una mayor evidencia cientfica y exploracin
clnica (49).
Embriologa del sistema fascialEn la tercera semana del
desarrollo embrionario se establecen las tres capas germinativas:
el ectodermo, el endodermo y el mesodermo, capa intermedia de la
que se originan los distintos tipos de Tejido Conectivo (TC). As,
el mesodermo constituye el nexo de unin entre las otras dos capas
embrionarias, y el TC est presente en todo el organismo conectando
e interrelacionando a todas las estructuras (50). El TC embrionario
o mesnquima da lugar a los diferentes tipos de TC: el TC fibroso
laxo (adiposo, areolar y reticular), el TC fibroso denso
(ligamentos y tendones), el cartlago, el hueso, la sangre y la
linfa (51). Cada tipo de TC est constituido por clulas
especializadas, los blastos (osteoblastos del hueso, fibroblastos
del tejido fascial, mioblasto del tejido muscular, condroblasto del
tejido cartilaginoso, etc.), y proporciones variables de diferentes
tipos de fibras (reticulares, elsticas y de colgeno) que determinan
las caractersticas del tejido.Al final del periodo de gastrulacin,
hacia el decimo sptimo da (50), el mesodermo intraembrionario de
cada lado de la lnea media se diferencia en un mesodermo paraxial,
un intermedio y un lateral (Figura 2). El mesodermo paraxial se
segmenta en somitas, bloques de clulas mesodrmicas situadas a ambos
lados del tubo neural, cuyo desarrollo forma el tejido seo, el
muscular, el fascial superficial y la dermis. De la segmentacin de
estos somitas se originan los miotomas, dermatomas y esclerotomas
metamricos. A partir del mesodermo intermedio se desarrollan los
riones y las gnadas, la duramadre craneal y espinal, las membranas
de tensin recproca y las vainas que recubren los nervios del
Sistema Nervioso Perifrico (SNP). A su vez, el mesodermo lateral se
dispone en dos capas, la parietal o somtica y la visceral o
esplcnica, que conforman las lminas serosas que envuelven a los
rganos y vsceras (pleura, peritoneo, pericardio) y constituyen el
sistema fascial profundo. Adems, origina la musculatura cardaca y
lisa, que acta a nivel visceral, el bazo y el corazn y el aparato
cardiovascular (arterial, venoso y linftico). Es decir, a partir
del mesodermo lateral se desarrollan los angiotomas y los
viscerotomas.
Figura 2. Diferenciacin del mesodermo intraembrionario. Al final
del periodo de gastrulacin el mesodermo intraembrionario se
diferencia en mesodermo paraxial, intermedio y lateral (modificado
deMoore y Persaud(52)).
Por tanto, sistemas anatmicamente diferenciados como el
osteoarticular, el cardiovascular y el fascial, son
interdependientes y con un comn origen embriolgico. Esta herencia
comn justifica la existencia de una continuidad fsica y fisiolgica
(51).Por otra parte, del ectodermo embrionario se desarrollan la
epidermis y el Sistema Nervioso (SN): el cerebro, la mdula espinal,
la aracnoides y la piamadre, y los nervios perifricos. A su vez,
del endodermo se originan los aparatos digestivo y respiratorio,
junto con el timo, las amgdalas, la tiroides y las paratiroides
(53).
Estructura del sistema fascialHistolgicamente, el TC est
conformado por TC con caractersticas especiales y por TC no
especializado o fascia. El primero de ellos comprende el tejido
cartilaginoso, seo, adiposo y fibroso reticular. El TC no
especializado o fascia, el ms extenso del Organismo (17), se
compone de tejido conjuntivo fibroso laxo areolar y fibroso denso.
Seguidamente, abordaremos la clasificacin de los tipos de fascia
desde una perspectiva histrica.
Histologa del TC fascialEl sistema fascial representa el 16% del
peso corporal y contiene el 23% del agua del cuerpo (17). Est
compuesto, histolgicamente, por diferentes tipos de clulas
-fibroblastos, macrfagos y mastocitos, principalmente- y por la
Matriz Extracelular (MEC), constituida a su vez de fibras y de
Sustancia Fundamental (SF), el principal componente del TC
(53).
Componente celular del TC fascial.Suponen en torno al 20% del
volumen total del TC y se dividen en dos grupos principales: clulas
fijas y clulas libres (17).Las clulas fijas poseen un ciclo vital
largo. El fibroblasto es el principal tipo celular del sistema
fascial y secreta colgeno y la elastina, protenas constituyentes de
la fascia, adems de citoquinas y factores de crecimiento (54). La
fascia tambin contiene proporciones variables de clulas adiposas,
que almacenan lpidos y los liberan a la sangre como fuente de
energa. Si los adipocitos llegan a ser el tipo celular
predominante, la fascia se convertir en un tejido adiposo denso e
hipomvil.En el grupo de las clulas libres se encuentran los
macrfagos, clulas grandes con doble funcin: preparar la herida para
el proceso de cicatrizacin mediante la limpieza de detritos y
regular qumicamente la produccin de fibroblastos, necesarios para
dicho proceso. Dentro de este grupo tambin se hallan las clulas
cebadas omastocitos, que secretan diferentes sustancias activas
como la histamina, la heparina o la serotonina, mediadoras de la
respuesta inflamatoria. En condiciones normales, contribuyen a la
continua renovacin de la SF.
Matriz extracelular del TC fascial. Se compone de dos elementos
principales: las protenas fibrilares colgeno, elsticas,
reticulares- y la SF (Figura 3).El colgeno es la protena ms
abundante en el cuerpo humano y el componente ms importante del
sistema fascial. Representa el 6% de todo el peso corporal y supone
el 60% del peso seco de tendones y ligamentos (17). El sistema
fascial est compuesto principalmente por fibras de colgeno tipo I,
el ms resistente a las tensiones (53, 55). Tambin posee una pequea
proporcin de colgeno tipo III, igualmente resistente pero menos
denso que el colgeno tipo I.La molcula de colgeno est compuesta por
tres cadenas de polipptidos ensambladas en forma de triple hlice.
Una vez transportadas a la SF, estas molculas establecen
entrecruzamientos intermoleculares hasta formar las fibras de
colgeno maduras.Gracias a su estructura helicoidal las fibras de
colgeno se caracterizan por una gran resistencia mecnica al
estiramiento axial, protegiendo a la fascia ante elongaciones
excesivas (56), y por una escasa capacidad de defensa frente a
fuerzas compresivas (57). Son flexibles pero no elsticas. Asimismo,
las fibras de colgeno permiten movimientos de deslizamiento y de
desplazamiento lateral, es decir, responden a movimientos no
fisiolgicos.La sntesis de colgeno depende de las tensiones mecnicas
y de la cantidad, calidad y direccin del movimiento. En presencia
de una tensin continua y prolongada, las molculas se orientan en
serie y, ante tensiones de corta duracin pero aplicadas de forma
reiterativa, las molculas de colgeno se orientan de forma paralela
(45, 56, 58). Esto ltimo facilita la densificacin del tejido, que
se vuelve ms compacto, perdiendo progresivamente su elasticidad
debido al alto nmero de entrecruzamientos que se generan.Las fibras
elsticas estn formadas por la elastina y por glicoprotenas
fibrilina-. La elastina es una protena de estructura estable, por
lo que no experimenta muchos cambios durante su vida. Permite
disponer de suficiente elasticidad en lugares tales como tendones,
ligamentos, piel y arterias. Las fibras de elastina pueden ser
estiradas y alcanzar el 150% de su longitud inicial para recuperar,
posteriormente, su tamao original (17). Sin embargo, su capacidad
elstica no es ilimitada. Si es sometida a una fuerza excesiva, las
fibras se rompen y sus extremos se retraen enrollndose (58).Las
fibras reticulares estn compuestas por colgeno ms una capa de
glicoprotenas. Destaca la reticulina, una protena muy fina que se
observa masivamente en el estado embrionario, aunque posteriormente
es sustituida por colgeno. Se encuentra principalmente sobre la
superficie de los vasos sanguneos, los nervios y los ganglios
linfticos.De igual manera, en la MEC tambin se encuentran las
Fibronectinas (FN), glicoprotenas que interrelacionan a las
diferentes clulas. Para ello se unirn a las protenas fibrilares,
principalmente al colgeno.
Figura 3. Matriz extracelular del tejido conectivo fascial.
Debido a su enorme apetencia hdrica, los proteoglicanos (flechas)
atraen molculas de agua continuamente, en tanto que la red de
fibras de colgeno se opone al aumento de volumen. El resultado es
una estructura hidratada que ofrece permanentemente resistencia a
la compresin (adaptado de Ross et al. (59)).
La sustancia fundamental (SF) ocupa todo el espacio entre las
fibras del TC y las clulas. La SF consiste en una sustancia
gelatinosa compuesta principalmente por proteoglicanos (53),
molculas constituidas por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG) como
el cido hialurnico (60), la heparina y los condroitina-sulfatos.
Los proteoglicanos (acido hialuronico) son enormemente hidrfilos,
de modo que atraen agua hacia el interior del tejido permitiendo
que ste se hinche (46). Pero la red de fibras de colgeno, que
retiene a los proteoglicanos, se opone a este aumento de tamao, de
modo que se genera un estado de pretensin incluso en ausencia de
fuerzas externas. Ambos mecanismos son indispensables para el
correcto mantenimiento de las propiedades mecnicas y viscoelsticas
del TC (60).Gracias a su contenido en agua, la SF constituye el
60-70% del TC (17), proporcionando el ambiente adecuado para que
las clulas desarrollen una inmensa actividad metablica. La
combinacin del agua con el cido hialurnico facilita la lubricacin
entre las fibras de colgeno e incrementa la viscosidad de la SF.
Adems, esta SF favorece la distribucin de nutrientes desde los
capilares hacia las clulas y el transporte de desechos metablicos
de las clulas hacia la sangre. Esta microcirculacin, descrita a
principios del siglo XX (17), est regulada por una carga mecnica
adecuada que, en condiciones normales, es proporcionada por el
movimiento fisiolgico corporal. No obstante, el equilibrio
existente entre la cantidad de lquido que pasa desde los capilares
al intersticio y la que ste devuelve a la sangre ms la extrada por
los capilares linfticos puede verse alterado ante la falta de
movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad), lo cual genera
una acumulacin de toxinas en la SF, una disminucin del metabolismo
celular y una reduccin de la capacidad de crecimiento y reparacin
tisular.Los proteoglicanos actan como tampones que aslan al agente
patgeno evitando el paso de las prostaglandinas (61). El dficit de
ambas sustancias conduce a una mayor densificacin del tejido y, con
el tiempo, al endurecimiento y la rigidez de la fascia (62).
Clasificacin del TC fascialSegn la densidad, proporcin y
orientacin de sus fibras y el tipo de clulas presentes, la fascia
se diferencia en tres grupos:Tejido conjuntivo fibroso laxo.- Est
presente en envolturas viscerales, neurolgicas y musculares, as
como en la fascia subcutnea. Tiene pocas fibras, de modo que
predominan las clulas y/o la SF. Est presente en tres modalidades:
adiposo, areolar y reticular.Tejido conjuntivo fibroso denso
irregular.- Forma las cpsulas articulares, el periostio, las
aponeurosis y todas aquellas membranas conjuntivas fibrosas que
requieran gran resistencia mecnica multidireccional. Las fibras de
colgeno, principalmente de tipo I, presentan una distribucin
laminar.Tejido conjuntivo fibroso denso regular.- Est presente en
ligamentos y tendones. Contiene una mayor densidad de fibras y una
menor densidad celular que el TC fibroso laxo. Sus fibras discurren
paralelas y orientadas en la direccin de las tensiones mecnicas a
las que estn sometidas. Fundamentalmente son fibras de colgeno
tipos I y III.
Figura 4. Modalidades de tejido conjuntivo. a) Tejido adiposo.
b) Tejido reticular. c) Tejido conjuntivo fibroso denso regular
(tendn), donde se observa la disposicin ordenada de las fibras de
colgeno, que muestran la ondulacin caracterstica del estado de
reposo (adaptado de Ross et al. (59)).
MiofibroblastosYahia et al. (106), en un estudio sobre las
propiedades viscoelsticas de la fascia toracolumbar, describieron
un nuevo fenmeno al cual denominaron contraccin ligamentosa.
Observaron que, ante un estiramiento y el mantenimiento repetido en
una longitud constante, los tejidos se acortaban incrementando su
resistencia. Estos autores consideraron que esta contraccin
isomtrica de la fascia podra ser debida a la intrusin de fibras
musculares en la fascia dorsolumbar.Posteriormente, se encontraron
fibroblastos capaces de expresar el gen de la Alfa- Actina Muscular
Lisa (AML) y desarrollar comportamientos contrctiles (Staubesand y
Li, 1996, citado en Schleip(100)). Estos fibroblastos (Figura 11),
de caractersticas similares a las Clulas Musculares Lisas (CML),
reciben el nombre de Miofibroblastos (MFB)(107, 108). Se han
encontrado MFB en tejidos normales como tendones y ligamentos,
bazo, piel, tero, ovarios, vasos sanguneos, ligamentos
periodontales y septos pulmonares, adems de en la fascia lumbar y
crural (109-111). Aparecen en las etapas tempranas de la reparacin
de las heridas pero tambin en situaciones patolgicas como en la
artritis reumtica o en la enfermedad de Dupuytren.
Participacin de los MFB en la reparacin de las heridas del TC.El
trmino MFB fue propuesto para designar a las clulas fibroblsticas
localizadas en el tejido de granulacin que se forma durante el
proceso de reparacin de las heridas del TC y que exhiben un
importante aparato de microfilamentos citoplasmticos, que contiene
actina y miosina. En particular, los filamentos de actina de los
MFB muestran una nueva expresin, la -AML, una isoforma de la actina
propia de las CML localizadas en las paredes de los vasos,
encargada de regular la actividad contrctil de los fibroblastos
(109, 111). Los MFB se activan al objeto de remodelar la MEC (113)
y restituir la tensin adecuada de la misma (114), adems de regular
la presin y el volumen del fluido intersticial (115). Poseen la
capacidad para actuar simultneamente como mecanosensores (116)
activacin de los canales de calcio a travs de un estmulo de
estiramiento- y como mecanotransmisores (117) secrecin de
citoquinas pro y antiinflamatorias-.Morfolgicamente, el aparato
contrctil de los MFB se organiza en haces de microfilamentos
denominados fibras de estrs o tensin, estructuras complejas
formadas por filamentos de actina, protenas reticulares y miosina
II motora. La diferenciacin de los fibroblastos en MFB tiene lugar
en presencia de estrs mecnico (una herida o un proceso
inflamatorio) y est controlada por una gran variedad decitoquinas y
factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento
transformante beta 1 (FCT-1), y por los nuevos componentes
sintetizados de la MEC, como la variante ED-A de la FN celular (FN
ED-A) (42, 110, 111, 114, 118, 119). El FCT-1 es una citoquina
profibrtica que induce la sntesis de -AML y estimula la produccin
de colgeno tipo I en los fibroblastos, tanto in vitro como in vivo,
y regula la capacidad de modificar la forma celular y la formacin
de MEC (111, 120, 121). La FN ED-A es una glicoprotena adhesiva que
media en la interaccin celular ligndose al colgeno(122) y que
permite la actividad del FCT-1(119).Los MFB diferenciados se
caracterizan por la expresin de la -AML y promueven el cierre de la
herida generando una contraccin del tejido de granulacin (123). No
obstante, ante una disfuncin en el proceso de modulacin, los MFB
provocan una sobreproduccin de colgeno que genera una fibrosis del
tejido (111).Los haces de actina de las fibras de estrs finalizan
en la superficie del MFB en uniones especializadas intercelulares a
travs de las cuales se transmiten las fuerzas intracelulares a las
fibrillas extracelulares ante estados de tensin de la MEC (55,
124).Esta transmisin de fuerzas puede producir cambios en la presin
hidrosttica intersticial por la capacidad de los MFB, al igual que
los mecanorreceptores (100), de regular la homeostasis de los
fluidos intersticiales y transcapilares locales (125). Las uniones
intercelulares reciben el nombre de fibronexo o adhesin focal y
unen la actina intracelular con la FN y el colgeno extracelulares
(126, 127) por medio de las integrinas, protenas globulares
transmembrana que actan como mecanorreceptores en la adhesin y
migracin celular (111).Funcionalmente, se obtiene un sistema de
mecanotransduccin (55, 124) capaz de transmitir las fuerzas
generadas por las fibras de estrs a la MEC que la circunda. Los MFB
son capaces de adaptar esta fuerza contrctil al nivel de tensin del
tejido que los rodea y mantenerla durante un largo periodo de
tiempo dando lugar a una contraccin local de la matriz controlada
por la sntesis de componentes de la MEC -colgeno tipo I y III,
particularmente- y mediada por la Rho-kinasa, que promueve la
contraccin actina-miosina (55, 110, 114, 125). Cuando se completa
la epitelizacin y se cierra la herida, los MFB desaparecen por
apoptosis (118).Sin embargo, son menos conocidos los mecanismos por
los cuales puede alterarse este proceso de reparacin tisular, o
bien, persistir en el tiempo la presencia de tejido de granulacin.
Se sugiere que esta situacin patolgica est asociada a lesiones
fibrticas permanentes en las que existe una continua remodelacin
del TC, as como a patologas fibroproliferativas que desarrollan
deformidades del tejido blando, como la enfermedad de Dupuytren
(48, 110, 128), convirtiendo a los MFB en el objetivo de terapias
antifibrticas (114), aunque actualmente no existan terapias
especficas que se focalicen en estos fibroblastos patolgicos
(115).Gabbiani (118) y Hinz et al. (118, 129), en base a los
hallazgos obtenidos en un estudio sobre una herida en un ratn,
sostienen que la -AML, a travs de su terminal pptico N, consigue
disminuir la tensin del colgeno extracelular. Sugieren, por tanto,
que la modificacin de la -AML puede influir en la capacidad de
remodelacin del tejido de granulacin en la reparacin normal y
patolgica de las heridas, as como sobre las enfermedades
fibroconectivas para las cuales la terapia farmacolgica no es
eficiente.A su vez, Wipff et al. (114), para prevenir el desarrollo
progresivo de fibrosis tisular donde la rigidez de la MEC aumenta
por la actividad continuada de remodelacin de los fibroblastos
(110), proponen bloquear localmente las integrinas especficas que
permiten la entrada de informacin mecnica y el desarrollo del
sistema de mecanotransduccin para reducir los efectos profibrticos
del FCT-1. Consideran probado que la activacin de FCT-1 est
confinada a la expresin celular de la integrina apropiada en el
contexto fisiolgico adecuado.Satish et al. (128) muestran como la
elevacin de los niveles de AMP cclico puede potencialmente inhibir
la formacin de MFB y la sntesis de colgeno, y sugieren que este
hallazgo puede ser til a la hora de mitigar la progresin o la
recurrencia de la enfermedad de Dupuytren.
Los miofibroblastos y la contractilidad tisular.Los fibroblastos
estn sometidos a considerables fuerzas mecnicas en el tejido
conectivo fibroso laxo.Forman una amplia red celular interconectada
que responde rpidamente a cambios en su ambiente mecnico con una
reorganizacin activa del citoesqueleto de la actina lo cual provoca
cambios reversibles en la morfologa celular (42, 125) (Figura 12).
As, ante estiramientos del tejido subcutneo ex vivo de corta
duracin, de 10 a 120 minutos, los fibroblastos se agrandan y se
aplanan (130).La contraccin producida puede incrementar la rigidez
o el acortamiento fascial, dando lugar a un estado de pretensin que
prepara al cuerpo para soportar cargas mantenidas o importantes, o
bien, facilita la transmisin de las cargas de una capa fascial a
otra. Schleip (131) sugiere que estas clulas son capaces de regular
el estado de pretensin funcional del cuerpo a travs de los
diferentes receptores intrafasciales, con el fin de ajustar
activamente la fascia a las demandas de tono muscular (114). Por
ello, la fascia podra ser considerada como un rgano de adaptacin
activa.En esta lnea se sitan Radebold et al. (132) que, tras
comprobar que los pacientes con dolor lumbar crnico posean menos
mecanorreceptores en la fascia lumbar, sugirieron que un incremento
temporal de la rigidez fascial mejorara los problemas de
propiocepcin y coordinacin que presentan dichos pacientes. Por su
parte, Langevin et al. (133) mostraron la relacin existente entre
el dolor lumbar crnico o recurrente y las alteraciones
estructurales del TC de la regin lumbar.
Schleip et al. (75) consideran que el TC intramuscular, en
particular el perimisio, puede ser capaz de responder a la
estimulacin mecnica a travs de una contraccin activa del tejido
facilitada por los MFB, adaptando la rigidez pasiva fisiolgica del
msculo al incremento de las demandas de tensin, especialmente en la
musculatura tnica.Las evidencias en las que basan su hiptesis son
las siguientes:Los msculos tnicos poseen mayor cantidad de
perimisio que los msculos fsicos, lo cual puede proveer un cierto
efecto amortiguador durante la contraccin muscular. Adems, la gran
proliferacin de vasos sanguneos que contiene el perimisio puede
estar relacionado con las mayores demandas de oxgeno y
vascularizacin de los msculos tnicos.La especfica disposicin y
morfologa del colgeno en el perimisio, con unas fibras de mayor
dimetro que las del endomisio y que las del epimisio, est diseada
para desarrollar una funcin de soporte que prevenga el
sobreestiramiento de los fascculos de las fibras musculares e
incremente la rigidez muscular pasiva (72).Las consideraciones
morfolgicas e histolgicas derivadas de los estudios realizados en
laboratorio por los autores en el msculo sleo de un ratn sugieren
que el perimisio se caracteriza por una alta densidad de MFB (75),
mayor que en el endomisio y en el epimisio. Se ha demostrado que la
densidad de los MFB es mayor en las regiones ms vascularizadas.Los
test de contraccin y relajacin in vitro de la fascia revelan que
sta, motivada por la presencia de los MFB, es capaz de contraerse
activamente y que la intensidad de la contraccin puede ser lo
suficientemente fuerte como para influir en la dinmica
musculoesqueltica (108). Diferentes estudios experimentales
muestran como la aplicacin de sustancias farmacolgicas que
estimulan las CML provocan una contraccin de la fascia lumbar
superficial y profunda en ratones y cerdos, as como una respuesta
de relajacin ante sustancias que relajan la musculatura lisa (134,
135).El pronunciado incremento de perimisio que se produce durante
una inmovilizacin muscular, o tras una ciruga ortopdica, indica que
la rigidez fisiolgica del perimisio se adapta a la estimulacin
mecnica (136). Eagan et al. (137) especulan con que la
inmovilizacin clnica podra alterar la proliferacin de fibroblastos
y la secrecin de citoquinas. Y de entre los diferentes tipos de
fibroblastos, se considera que los MFB son los responsables del
rpido incremento del grosor del tejido posterior a una
inmovilizacin, objetivable a los dos das (138).Del igual modo,
Nekouzadeh et al. (116) consideran que los MFB exhiben un mecanismo
de autoproteccin frente al exceso de estrs mecnico, restituyendo la
tensin y modificando la rigidez pasiva tisular por medio de cambios
en la polimerizacin del citoesqueleto de la actina y la activacin
de los canales del calcio.Klingler et al. (139) y Schleip et al.
(107, 131) evaluaron la fuerza de contraccin potencial de la fascia
toracolumbar humana concluyendo que dicha capacidad es
particularmente importante comparada con la de otras fascias
humanas fascia plantar o fascia lata- y con la fascia toracolumbar
de animales cuadrpedos. Determinaron que la densidad de los MFB en
la fascia toracolumbar humana parece ser suficiente como para
permitir un impacto en la dinmica musculoesqueltica. Esto implicara
que potenciales cambios en el tono fascial, por su efecto sobre la
transmisin de fuerzas, podra influir en la estabilidad
vertebral.Del mismo modo, Barker et al. (140), partiendo de
estudios previos de Vleeming et al. (141) y Hodges et al. (142),
comprobaron la influencia de las capas media y posterior de la
fascia lumbar sobre el movimiento intersegmental lumbar durante los
movimientos de flexin y extensin. Determinaron que la tensin
fascial incrementa la rigidez de los segmentos intervertebrales en
el momento de la flexin y la reduce en el inicio del movimiento de
extensin.
Microestructura fascial y nocicepcinLa presencia de una red
vascular y neural en el TC (56) indica que tanto el dolor como la
inflamacin pueden presentarse en dicho tejido, aunque no
necesariamente deban ser generados en la propia fascia.Determinados
receptores intersticiales generalmente los de alto umbral a la
presin- pueden funcionar como mecanorreceptores y como
nociceptores. Por ello, ante variaciones de tensin, la sensibilidad
de estas aferencias de tipo IV se puede alterar debido a la
actuacin de NT que responden a estmulos mecnicos y qumicos, como la
bradicinina, la serotonina o el potasio a concentraciones elevadas
(56, 58, 99, 143- 145). Rosendal et al. (146) hallaron altos
niveles de serotonina y de potasio intersticial en mialgias crnicas
de trapecio. Estos receptores tambin son particularmente sensibles
a las contracciones isqumicas. En un estudio sobre msculos
gastrocnemios de gatos se comprob que el estmulo doloroso slo se
desencadenaba si previamente a la contraccin muscular inducida por
corriente elctrica se oclua la arteria que irrigaba el msculo
(147).Por otra parte, los fibroblastos fasciales reaccionan a la
sobrecarga con la produccin de sustancias nociceptivas (36). La
exposicin in vitro de fibroblastos humanos a tensin mecnica muestra
un incremento de la concentracin de cido ntrico, independientemente
de la forma de tensin aplicada, mientras que el aumento o
disminucin en la produccin de citoquinas inflamatorias, como la
interleucina 6, depende del tipo de tensin a la que se ven
expuestas dichas clulas (117, 137, 148).
Microestructura fascialActualmente, la fascia se considera un
complejo sistema funcional que posee las caractersticas necesarias
para implementar respuestas autnomas. Esta nueva visin se apoya en
investigaciones centradas sobre la microestructura fascial, que
muestran la existencia de una abundante red nerviosa y la presencia
de numerosas clulas musculares lisas que dotaran a la fascia de la
capacidad para desarrollar sus propias reacciones y
movimientos.
Mecanorreceptores fascialesSchleip (31) considera que la
inmediata plasticidad fascial que se percibe al aplicar las tcnicas
manuales de liberacin miofascial no se puede explicar nicamente en
base a las propiedades mecnicas de dicho tejido. Segn su criterio,
el modelo adicional que podra facilitar la comprensin de esta
transformacin tisular a corto plazo sera el SN, por su capacidad de
autorregulacin y de interaccin con el medio.Este sistema global,
inseparablemente conectado al sistema inmune y endocrino, permitira
una rpida regulacin corporal al transmitir los impulsos mediante
Neurotransmisores (NT) a travs de las vas neurales, la sangre, la
linfa, el fluido cerebroespinal o la SF.Por su parte, Oschman (93)
destaca el papel mediador y de comunicacin que ejerce la MEC entre
diferentes sistemas corporales al considerar que no existe conexin
directa entre las clulas y los sistemas circulatorio y nervioso.La
presencia de receptores de Golgi en todo el TC fibroso denso
pudiera colaborar en la sustentacin de esta teora. Tradicionalmente
se ha considerado la existencia de dichos receptores nicamente en
ligamentos, cpsulas articulares y uniones miotendinosas, aunque se
ha determinado que menos del 10% de todos ellos son rganos
Tendinosos de Golgi (OTG) (94). Estos receptores actan como
mecanismos de retroalimentacin durante la contraccin muscular
activa, por lo que no responden al estiramiento pasivo del tejido
miofascial(95). El 90% restante se localizan en la porcin muscular
de la unin miotendinosa, en las reas de transicin aponeurticas, en
las cpsulas articulares y en los ligamentos de las articulaciones
Perifricas (94). Otra funcin de los receptores de Golgi pudiera ser
la de regular el equilibrio en bipedestacin y comportarse como
receptores antigravitatorios mediante un arco reflejo medular (31).
Dietz el al. (96) consideran que las reacciones de equilibrio de
los Miembros Inferiores (MMII) para mantenerse de pie ocurren con
mayor rapidez que si fuesen desarrolladas a travs de una orden
eferente desde el cerebro. La informacin que comunica el TC viaja a
mayor velocidad que la que transmite el SN (46).Un detallado
estudio histoqumico de la fascia toracolumbar revel que la red
nerviosa del sistema fascial inclua igualmente una densa cantidad
de receptores intrafasciales, denominados mecanorreceptores
fasciales (56, 58, 61), los cuales pueden ser divididos en tres
grupos (Figura 9):Corpsculos de Pacini.- Presentes en la parte
tendinosa de la unin miotendinosa a diferencia de los receptores de
Golgi, ms frecuentes en la parte muscular-, en las porciones
profundas de las cpsulas articulares, en los ligamentos espinales
profundos y en el tejido de recubrimiento muscular (97).
Sonsensibles a las variaciones rpidas de presin pero no a la presin
mantenida- y a la vibracin. Por su capacidad de respuesta dinmica,
pueden ser los receptores que reaccionen a la aplicacin de tcnicas
vibratorias y de manipulacin con impulso (17). Schleip (31)
considera que su estimulacin brinda un feedback propioceptivo al
SNC de control motor -sentido de cinestesia-(58).rganos de
Ruffini.- Se localizan en tejidos asociados a estiramiento
sostenido y regular tales como ligamentos de articulaciones
perifricas, duramadre, capas capsulares externas y fascia dorsal
profunda de la mano. Responden a impulsos lentos y a presiones
sostenidas. Son especialmente sensibles a la aplicacin de fuerzas
tangenciales y transversales. Su estimulacin est implicada en la
disminucin de la actividad del Sistema Nervioso Simptico (SNS)
(31), lo cual podra explicar el efecto de relajacin que generan las
tcnicas lentas aplicadas al tejido profundo tanto a nivel local en
el tejido, como a nivel global en el organismo.Terminaciones
nerviosas libres de fibras sensitivas Ao tipo III (mielnicas) y
fibras C o tipo IV (desmielinizas)(17, 33).- Son los receptores
sensitivos ms abundantes y transmiten la informacin propioceptiva
hacia el SNC. Se denominan receptores intersticiales. Los de tipo
IV, que representan el 90% del total, responden a la presin y a la
tensin mecnica, por lo que se comportan comoMecanorreceptores (31).
Estos receptores pueden dividirse en dos grupos en funcin de su
alto o bajo umbral a la presin. Su estimulacin mecnica puede
generar una respuesta autnoma objetivable mediante cambios en los
ritmos respiratorio y cardaco, as como en el nivel de la presin
arterial (98, 99).
Esta vasta red de receptores intrafasciales lleva a Schleip (31)
a valorar al sistema fascial como el rgano sensitivo ms importante
del cuerpo, de manera que el SNC recibe gran cantidad de aferencias
sensitivas de los tejidos miofasciales. El estudio de un nervio
motor perifrico revela que posee un contenido en fibras sensitivas
casi tres veces superior al de fibras motoras. Y, de estas fibras
sensitivas, slo el 20% son fibras tipo I y II originadas en husos
musculares, rganos de Golgi, corpsculos de Pacini y terminaciones
de Ruffini-. El 80% restante proviene de las aferencias de tipo III
y IV, ntimamente ligadas al Sistema Nervioso Automtico (SNA) (17,
31, 32, 100). Los datos preliminares de estudios sobre la fascia
perimuscular subcutnea de ratn apuntan en este mismo sentido
(101).