MICROLABBLAD INFORMATIEBULLETIN VAN HET LABORATORIUM MICROBIOLOGIE TWENTE ACHTERHOEK Vierde jaargang • Nummer 1 • Maart 2005 Goed nieuws! WWW.LABMICTA.NL kunt u vanaf medio maart bekij- ken. Dat wil zeggen dat u binnenkort het MicroLabBlad nadat u het gelezen heeft zonder gewetensbezwaar bij het oud papier kunt gooien. Alles wat op “de site” komt zal te downloaden en te printen zijn. Deze keer is het MicroLabBlad helemaal gewijd aan The Rise of Superbugs zoals Ron Hendrix dat zo mooi noemt. Job van der Palen, onze ziekenhuisepidemioloog, heeft samen met Ron Hendrix gekeken naar de duur van dragerschap bij MRSA. Teysir Halaby heeft zich op de literatuur gestort om u evidence based te kunnen vertellen in hoe- verre MRSA een probleem is in de openbare gezondheidszorg. De Landelijke Werkgroep Infectiepreventie heeft een richtlijn uitgege- ven met aanwijzingen hoe om te gaan met BRMO’s (Bijzonder Resistente Micro-Organismen). Eveline Roelofsen vertelt u alles over wat, hoe en waarom. Gastschrijfster Hannie Olthof, medewerker Staf Zorg bij Livio (Zorg aan Huis) heeft naar aanleiding van de vele vra- gen over ESBL in de thuiszorg een prachtig protocol gemaakt. Wij wilden u dit niet onthouden omdat er tal van praktische handreikingen op een rijtje zijn gezet. INHOUDSOPGAVE The Rise of Superbugs 156 Hoelang is een patiënt met een MRSA gekoloniseerd? 161 MRSA, ook een probleem in de openbare gezondheidszorg? 165 BR(RRRRR!) Resistente Micro-Organismen (BRMO)!!! 168 Werkinstructie en maatregelen rondom ESBL in de thuissituatie 171 COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail: [email protected]Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
20
Embed
Microlabbl;lad maart 2005 - labmicta.nl · gebruikte middelen als: “cotrimoxazol, clindamycine, aminoglycosiden, tetracyclinen en macroli- den”. Tevens kunnen deze clones zich
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MICROLLAABBBLADI N F O R M AT I E B U L L E T I N VA N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K
Vierde jaargang • Nummer 1 • Maart 2005
Goed nieuws! WWW.LABMICTA.NL kunt u vanaf medio maart bekij-
ken. Dat wil zeggen dat u binnenkort het MicroLabBlad nadat u het
gelezen heeft zonder gewetensbezwaar bij het oud papier kunt gooien.
Alles wat op “de site” komt zal te downloaden en te printen zijn.
Deze keer is het MicroLabBlad helemaal gewijd aan The Rise of
Superbugs zoals Ron Hendrix dat zo mooi noemt. Job van der Palen,
onze ziekenhuisepidemioloog, heeft samen met Ron Hendrix gekeken
naar de duur van dragerschap bij MRSA. Teysir Halaby heeft zich op
de literatuur gestort om u evidence based te kunnen vertellen in hoe-
verre MRSA een probleem is in de openbare gezondheidszorg.
De Landelijke Werkgroep Infectiepreventie heeft een richtlijn uitgege-
ven met aanwijzingen hoe om te gaan met BRMO’s (Bijzonder
Resistente Micro-Organismen). Eveline Roelofsen vertelt u alles over
wat, hoe en waarom. Gastschrijfster Hannie Olthof, medewerker Staf
Zorg bij Livio (Zorg aan Huis) heeft naar aanleiding van de vele vra-
gen over ESBL in de thuiszorg een prachtig protocol gemaakt. Wij
wilden u dit niet onthouden omdat er tal van praktische handreikingen
op een rijtje zijn gezet.
INHOUDSOPGAVEThe Rise of Superbugs 156Hoelang is een patiënt met een MRSA gekoloniseerd? 161MRSA, ook een probleem in de openbare gezondheidszorg? 165BR(RRRRR!) Resistente Micro-Organismen (BRMO)!!! 168Werkinstructie en maatregelen rondom ESBL in de thuissituatie 171
COLOFON
Micro Lab Blad is een uitgave van:
Redactie:S.D. MeijerE. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente AchterhoekBurgemeester Edo Bergsmalaan 17512 AD EnschedeTelefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631E-mail: [email protected]
Hoewel binnen Nederland de Werkgroep Infectie-Preventie (WIP) goede landelijke richtlijnen voor
de MRSA- en ESBL-bestrijding opstelt, blijven er nog veel zaken onduidelijk. Een aantal van deze
onduidelijkheden proberen we met onderzoek binnen onze eigen regio helder te krijgen.
Eén van deze vragen is hoelang een patiënt, nadat hij gekoloniseerd is geraakt met een MRSA of
ESBL, deze bacterie bij zich blijft dragen en dus anderen kan besmetten. Binnen onze regio worden
deze met MRSA en of ESBL gekoloniseerde patiënten langdurig gevolgd, en één van de bijdragen in
dit blad zal hier verder op ingaan.
Een andere vraag is of patiënten alleen in een ziekenhuis met een MRSA gekoloniseerd kunnen
raken, of dat er andere bronnen buiten het ziekenhuis aanwezig zijn. Te denken valt hierbij aan ver-
pleeghuizen. Een andere bijdrage in dit blad gaat verder in op de mogelijkheid of verpleeghuizen in
onze regio een potentiële besmettingsbron zijn.
MICROLLAABBBLAD115599
We hopen met deze uitgave van het MicroLabBlad enige duidelijkheid met betrekking tot de bestrij-
ding van deze multiresistente organismen te hebben gegeven. Als arts-microbioloog sta je als bood-
schapper van slecht nieuws (gekoloniseerde patiënten, uitbraaksituaties) vaak bloot aan ongezouten
kritiek. Deze kritiek begrijpen we natuurlijk zonder meer, immers de door ons geadviseerde maatre-
gelen zijn op z’n zachtst gezegd vervelend en interfereren vaak met de dagelijkse zorg rondom de
patiënt. Echter, er is inmiddels meer dan voldoende bewijs dat met deze maatregelen de verspreiding
van multiresistente organismen kosten-effectief kan worden geblokkeerd. Zelfs internationaal neemt
de erkenning voor het gevoerde beleid hand over hand toe. Bedenk, nieuwe antibiotica zullen er niet
snel komen en als ze komen zullen er snel resistente bacteriën opduiken. Infection-control blijkt dus
zowel op korte als lange termijn nog het meest effectief.
Bron: www.eurosurveillance.org
116600
Fig. 1: ..........ondanks zware nederlagen van de geallieerden op het slagveld bleek een groot deel van
de oorlogsgewonden uiteindelijk hun leven te danken te hebben aan de toepassing van penicilline.
Bron: www.brunel .ac.uk
MICROLLAABBBLAD116611
In de Scandinavische landen en Nederland is men er dankzij een streng “search and destroy”-beleid
in geslaagd het percentage MRSA binnen de ziekenhuizen te beperken tot minder dan 1%. In de ons
omringende landen is dit percentage in de ziekenhuizen 20% of hoger. Hoeksteen van onze aanpak is
het tijdig herkennen van risicopatiënten en het strikt isoleren van met MRSA gekoloniseerde patiën-
ten. Vooral dit isoleren van gekoloniseerde patiënten stuit op veel problemen. Enerzijds omdat de iso-
latiemaatregelen binnen een zorginstelling lastig en kostbaar zijn. Anderzijds omdat de geïsoleerde
patiënten als een “nieuw soort melaatsen” gezien worden met vergaande sociale en emotionele gevol-
gen. Kernvraag voor deze gekoloniseerde patiënten is hoelang ze drager zijn van een MRSA en veel
essentiëler, wanneer ze weer als “negatief” te beschouwen zijn. Helaas bestaan er vrijwel geen stu-
dies die hier een duidelijke uitspraak over doen. Van het goed gevoelige broertje van de MRSA, de
Staphylococcus aureus, weten we gelukkig veel meer. Zo zijn er mensen die vrijwel nooit met een
S. aureusgekoloniseerd raken, een hele grote groep die regelmatig met een S. aureusgekoloniseerd
is maar deze ook weer snel kwijt raakt, en een kleine groep die langdurig met dezelfde stam gekolo-
niseerd blijft. Waarschijnlijk zal een MRSA zich op precies dezelfde manier gedragen. Kernvraag is
dan ook welke patiënten in welke categorie thuishoren.
In het verleden ging men ervan uit dat je een indeling in deze categorieën kon maken op basis van
een aantal kweken. Met andere woorden, waren er 3 sets kweken (één set is een keel-, neus- en even-
tueel wondkweek), afgenomen met enkele weken tussenruimte, negatief, dan was de patiënt definitief
MRSA negatief. De ervaring leerde echter dat een redelijk deel van deze patiënten nooit negatief is
geworden en dat de MRSA, ondanks herhaalde negatieve kweken, bij antibioticumgebruik of diverse
letsels wederom duidelijk aantoonbaar werd. De patiënt lag dan vaak zonder isolatiemaatregelen
gewoon op zaal of op de intensive-care. Deze observatie heeft geleid tot de voorlopige afspraak:
“eens MRSA is altijd MRSA”. Dat deze afspraak op enorme praktische en ethische bezwaren stuit is
duidelijk. Op basis van de S. aureusliteratuur mag waarschijnlijk geconcludeerd worden dat niet
meer dan 20% van de met MRSA gekoloniseerde patiënten langdurig drager blijft; het is echter
onmogelijk van te voren te voorspellen welke individuele patiënt in deze categorie valt. Mogelijk valt
er op grond van het voorkomen van negatieve kweken wel een onderscheid te maken.
Door het Laboratorium Microbiologie wordt sinds enkele jaren een, voor Nederlandse begrippen,
relatief groot cohort van MRSA gekoloniseerde patiënten gevolgd. Het betreft in totaal 172 patiënten
die een MRSA-kolonisatie in een van de zorginstellingen in onze regio hebben opgelopen. We hebben
deze patiënten inmiddels gemiddeld 34 weken (minimaal 2 weken tot maximaal 200 weken) na kolo-
nisatie kunnen volgen. Van deze patiënten zijn bij diverse gelegenheden MRSA-kweken afgenomen.
Dit cohort heeft echter 2 nadelen. Ten eerste zijn de kweken niet systematisch maar zeer onregelmatig
afgenomen. En ten tweede zijn er patiënten aan het cohort onttrokken wegens overlijden of vertrek
uit de regio. Toch is het mogelijk al voorlopige patronen met betrekking tot de kolonisatieduur en de
HOELANG IS EEN PATIËNT MET EEN MRSA GEKOLONISEERD?RO N HE N D R I X, JO B VA N D E R PA L E N
116622
interpretatie van negatieve kweken te zien.
Wat uitleg over de analysetechniek. De laatst bekende positieve kweek van een patiënt bepaalt de
kolonisatieduur. Dus patiënt A (tabel 1.) is in totaal 14 weken gevolgd en is alleen bij de eerste
kweekset positief geweest; de kolonisatieduur is daarom op één week gesteld. Patiënt K is totaal 14
weken gevolgd en is steeds positief gebleven; de kolonisatieduur is daarom op 14 weken gesteld.
De omslag van positief naar negatief is gezien als het “event” zodat een Kaplan-Meier plot (fig. 1.)
kan worden opgesteld. De patiënten die uit de studie vielen zijn in deze plot uiteraard “gecensored”.
Een bijzondere positie nemen bijvoorbeeld patiënten F-G-I in. De uiteindelijke kolonisatieduur van
deze patiënten varieert van 12 tot 14 weken bij een totale observatieduur van 14 weken. Echter, tus-
sentijds zijn er meerdere negatieve kweeksets van deze patiënten afgenomen, suggererend dat deze
patiënten MRSA negatief zouden zijn. Enkele weken later waren ze weer duidelijk positief. Met
moleculaire technieken was het eenvoudig aan te tonen dat de oorspronkelijke stam nog steeds aan-
wezig was, en dat er niet een nieuwe stam was verworven. Grote vraag is dan ook hoelang een negatie-
ve periode moet zijn voordat een patiënt definitief negatief verklaard kan worden. In tabel 2 hebben we
een poging gedaan hier een verantwoorde uitspraak over te doen. Voor de kenners: chi-square testen
met als criterium het weer positief worden na een negatief interval, of het negatief blijven.
Uit de Kaplan-Meier plot blijkt dat ongeveer 75% van de gekoloniseerde patiënten binnen zo’n 25
weken MRSA negatief wordt. Echter 25% is dan nog positief waarbij opgemerkt moet worden dat
ook nog enkele procenten na 200 weken positief is. Deze analyse toont duidelijk aan dat een MRSA-
kolonisatie precies hetzelfde patroon volgt als een kolonisatie met een gewone S. aureus.
patiënt aantal weken
tot eerste negatieve observatieserie duur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A 1 14 P N N N
B 1 14 P N N
C 2 14 P N N
D 3 14 P N N N N
E 9 14 P P P N N N N
F 12 14 P N N N P N N N
G 12 14 P N N N N P N N N
H 14 14 P N
I 14 14 P N N N P N
J 0 14 P P P
K 0 14 P P P P
Tabel 1. enkele voorbeelden van patiënten
MICROLLAABBBLAD116633
Figuur 1. Kaplan-Meier curve met op de Y-as het percentage MRSA gekoloniseerde patiënten en op de X-as het aantal weken dat deze patiënt positief zijn
De waarde van een negatieve kweek komt in tabel 2 duidelijk naar voren. Uit dit cohort blijkt zeer
duidelijk dat pas na 42 weken negatieve kweken de kans dat de patiënt daadwerkelijk negatief is,
100% is. Wanneer dit interval respectievelijk 4 en 8 weken korter is, wordt de kans op wederom een
positieve kweek 2,5% en 4,2%. De corresponderende p-waarden zijn significant.
Op basis van deze analyse mogen 2 conclusies getrokken worden. Ten eerste een MRSA-kolonisatie
in deze patiëntengroep gedraagt zich precies hetzelfde als een S. aureus-kolonisatie; dus uiteindelijk
zal een groot deel van de patiënten zijn MRSA definitief kwijtraken.
Ten tweede wanneer een interval van 42 weken negatieve kweken gehanteerd wordt, mag de patiënt
veilig negatief verklaard worden. Voor dit cohort betekent dit dat nu reeds 30% definitief negatief
verklaard kan worden. Van de overige patiënten moeten wederom kweken worden afgenomen met de
verwachting dat nog eens 40% negatief wordt. Het overige deel blijft echter langdurig positief en
blijft onderworpen aan het isolatiebeleid.
116644
Aantal Kans op MRSA+ worden Kans op MRSA – blijven Kans op MRSA+ worden P-waardeweken (X) indien > X weken negatief indien ≤ X weken negatief indien ≤ X weken negatief
(%) (%) t.o.v. > X weken negatief
Per 4 weken
4 24.1 55.3 1.9 0.034
8 22.2 58.5 1.9 0.030
12 19.0 59.7 2.1 0.012
16 16.7 61.0 2.3 0.009
20 15.0 62.4 2.5 0.012
24 15.8 63.2 2.3 0.021
28 10.0 63.2 3.7 0.006
32 7.4 63.3 5.0 0.004
36 4.2 63.4 8.8 0.001
40 2.5 64.1 7.9 0.004
44 0 64.5 >>>>> 0.001
Per 6 weken
6 24.7 60.4 1.6 0.110
12 19.0 59.7 2.1 0.012
18 15.2 60.8 2.6 0.005
24 15.8 63.2 2.3 0.021
30 7.4 63.3 5.0 0.004
36 4.2 63.4 8.8 0.001
42 0 63.8 >>>>> <0.001
Tabel 2. waarde tijdsduur tussen negatieve kweken
MICROLLAABBBLAD116655
MRSA, OOK EEN PROBLEEM IN DE OPENBARE GEZONDHEIDSZORG?TE Y S I R HA L A B Y
Introductie
Staphylococcus aureusis een bacterie die men frequent vindt op huid en slijmvliezen, zoals perineum
of neus. Veel mensen zijn symptoomloze dragers van S. aureus, maar in gevallen van verlaagde
weerstand, zoals suikerziekte, of huiddefecten, kan deze bacterie aanleiding geven tot verscheidene
soorten infecties. Ook in het ziekenhuis kunnen patiënten met S. aureusbesmet raken, bij voorbeeld
via ziekenhuispersoneel, waarbij allerlei infecties hiervan het gevolg kunnen zijn.
Voor de behandeling van S. aureus-infecties kon men gewoonlijk de zogenaamde smal spectrum
penicillinen, zoals penicilline G, gebruiken. Enkele jaren na de introductie van penicillinen heeft men
echter waargenomen dat een groot aantal stafylokokkenstammen, waaronder S. aureus, in aanwezig-
heid van ß-lactam-antibiotica, ß-lactamase konden produceren. Het gevolg was dat penicilline G niet
meer kon worden ingezet voor de behandeling van infecties veroorzaakt door zulke stammen, omdat
door het verbreken van de ß-lactam-ring dit antibioticum onwerkzaam is geworden. Als antwoord
hierop zijn de penicillinase-resistente penicillinen (semi-synthetische, gemodificeerde penicillinen
met een ß-lactam-ring die bestand is tegen het enzym ß-lactamase), zoals flucloxacilline en meticilli-
ne, en de cefalosporinen ontwikkeld. S. aureusheeft wederom iets bedacht om de werking van peni-
cillinen, inclusief de penicillinase-resistente, te ontmantelen, deze keer door een afwijkende receptor
(de penicilline-bindend-proteïne, PBP 2a, gecodeerd door het mecAgen) te gaan produceren. Door de
ontstane lage affiniteit kon het antibioticum zich niet meer aan de receptor op het membraan van de
bacterie binden. Hierdoor kon worden voorkomen dat het antibioticum de bacterie binnendrong en
zijn dodelijke werkzaamheid voltooide. Zo’n bacterie die bestand is tegen de werking van de penicil-
linase-resistente penicillinen is methicilline-resistente S. aureus(MRSA) gaan heten.
MRSA, een ziekenhuis probleem
Net als meticilline-gevoelige S. aureus(MSSA) kan MRSA worden aangetroffen op huid en slijm-
vliezen van gezonde dragers. Het probleem ontstaat wanneer besmetting tot infecties leidt, omdat het
arsenaal aan antibiotica dat ter bestrijding van deze infecties gebruikt kan worden zeer beperkt is en
in sommige gevallen zelfs ontbreekt. Dit kan zich met name voordoen in het ziekenhuis, waar de
bacterie zich onder patiënten snel kan verspreiden. Door anderzijds gunstige predisponerende facto-
ren (verlaagde afweer, chirurgische wonden, lijnen etc.) kunnen infecties van allerlei aard bij patiën-
ten ontstaan. In minder dan 10 jaar na de introductie van meticilline is begin jaren zestig de eerste
MRSA-uitbraak in een Amerikaans ziekenhuis gerapporteerd. De laatste jaren is de frequentie van
MRSA aanzienlijk toegenomen. Mogelijk predisponerende factoren voor het oplopen van een infectie
met deze “health care-acquired” MRSA omvatten recente ziekenhuisopname, lang verblijf in een zor-
ginstelling, invasieve of chirurgische ingrepen, intraveneus druggebruik en langdurig gebruik van
antibiotica. In veel Amerikaanse, Zuid-Europese en Aziatische ziekenhuizen loopt het percentage
MRSA’s op tot meer dan 50%. Dankzij het zogenaamde “search and distroy”-beleid dat in
Nederlandse ziekenhuizen wordt gevoerd heeft men de prevalentie van MRSA’s onder klinische
S. aureus-isolaten onder de 1% weten te houden.
116666
Maar…!
In de afgelopen jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat MRSA ook voor uitbraken in de open
populatie, dus buiten het ziekenhuis, kan zorgen. Zulke uitbraken zijn in meerdere landen gerappor-
teerd: in Europa, Azië, Amerika, Australië en Nieuw Zeeland. In tegenstelling tot de bekende “health
care-acquired”-MRSA (H-MRSA) kan deze “community-acquired”-MRSA (CA-MRSA) ook zonder de
traditionele risicofactoren voor een MRSA-infectie zorgen. Een precieze definitie voor CA-MRSA ont-
breekt echter. In de literatuur wordt de term dikwijls ongedefinieerd vermeld. Daar waar dit wel het
geval is, kunnen de definities per publicatie verschillen. De reden voor deze ambiguïteit rondom een
definitie kan liggen aan het feit dat de origine van een MRSA-stam, hetzij in het ziekenhuis, hetzij
erbuiten, nooit met zekerheid vastgesteld kan worden. Dit houdt bij voorbeeld in dat MRSA-drager-
schap in het ziekenhuis wordt opgelopen (H-MRSA) en pas in de thuissituatie tot symptomen gaat lei-
den (CA-MRSA?) of visa versa. In dit opzicht kan men beter spreken van “community-onset-MRSA”.
Toch lijken recentelijk enkele karakteristieken van nosocomiale en CA-MRSA te zijn herkend op grond
waarvan onderscheid tussen beide vormen gemaakt kan worden. Sequentie-analyse heeft aan het licht
gebracht dat CA-MRSA-stammen een unieke resistentiedeterminant bevatten, de zogenaamde staphylo-
coccal cassette chromosome type IV (SCCmecIV). Deze is aanzienlijk korter dan het analoge fragment
in H-MRSA-stammen (SCCmecI, II en III). In tegenstelling tot de SCCmecI, II en III, waarin zich
resistentiegenen voor meerdere antibiotica bevinden, bevat SCCmecIV doorgaans alleen de mecA gen.
Deze stammen zijn dan ook vaak resistent voor beta-lactam-antibiotica en erythromycine, terwijl H-
MRSA-stammen multiresistentie vertonen. Klinisch worden CA-MRSA-stammen geassocieerd met
huid- en weke deleninfecties, met name bij kinderen. Daarnaast is aangetoond dat sommige CA-MRSA
specifieke virulentiefactoren bezitten die tot levensbedreigende infecties kunnen leiden zoals diepe
abcessen en necrotiserende pneumonie. De meest bekende is het Panton-Valentine Leucocidin-gen (pvl
gen). Ook in Nederland is deze hypervirulente, pvl-producerende CA-MRSA-stam geïsoleerd. Uit de
nationale MRSA-surveillance blijkt dat ruim 10% van de isolaten het pvl-gen bezit. In onderstaande
tabel zijn enkele karakteristieken van CA- en H-MRSA samengevat.
CA-MRSA H-MRSA
Resistent voor ß-lactam en erythromycine multiresistent
SCCmec* IV SCCmec* I, II en III
Infecties: huid en weke delen multipele lokalisaties
vaak onder kinderen niet leeftijdgebonden
Virulentiefactoren: PVL, SEC, SEH meerdere
Risicofactoren: vergelijkbaar met o.a. ziekenhuisopname
MSSA (in het buitenland), langdurig antibioticagebruik
* SCCmecIV is een genetisch element dat vaak in CA-MRSA-stammen wordt gevonden;
verantwoordelijk voor met name ß-lactam antibioticaresistentie. SCCmec I, II en III daarentegen
wordt vaak in H-MRSA-stammen gevonden en komt tot expressie door multipele, non- ß-lactam
antibioticaresistentie.
MICROLLAABBBLAD116677
Implicaties voor de openbare gezondheidszorg
Voor het beleid ten aanzien van MRSA in ziekenhuizen en zorgcentra bestaan richtlijnen van de
Werkgroep Infectie Preventie, WIP (www.wip.nl). Tevens zijn door het Kwaliteitsinstituut voor
Toegepaste ThuisZorgvernieuwing, de KITTZ, richtlijnen MRSA voor de thuiszorg ontwikkeld.
In andere gevallen, zoals ontslag naar huis van een patiënt bekend met MRSA, zijn vooralsnog geen
richtlijnen beschikbaar. Recentelijk is door het Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektenbestrij-
ding, het LCI, een concept-draaiboek opgesteld dat complementair aan de bestaande WIP-richtlijnen
gebruikt dient te worden. Het is gericht op MRSA-preventie in de openbare gezondheidszorg met als
doel het voorkomen dat risicopatiënten en -medewerkers in de gezondheidszorg MRSA vanuit de
openbare gezondheidszorg overbrengen naar ziekenhuizen en verpleeghuizen. In dit concept-draai-
boek wordt een rol toebedeeld aan de huisarts, de arts-microbioloog en arts-infectieziekten van de
GGD. Er wordt gesteld dat het geen “‚search and destroy” -beleid in de openbare gezondheidszorg
betreft maar advies op maat op basis van risico-inventarisatie.
Wat betreft de (buiten het ziekenhuis geconstateerde) CA-MRSA zijn er geen richtlijnen voor
specifieke maatregelen of voor behandeling. Wel is het van belang dat indien een patiënt met een
CA-MRSA of een huisgeno(o)t(e) in het ziekenhuis moet worden gezien (poliklinisch of klinisch), dit
vooraf kenbaar te maken aan de afdeling ziekenhuishygiëne en infectiepreventie van het betreffende
ziekenhuis. Voor die gevallen waar (antibiotische) behandeling is geïndiceerd (in het ziekenhuis of in
de thuissituatie) wordt geadviseerd dit met de arts-microbioloog te overleggen. Tenslotte dient een
medewerk(st)er in een zorginstelling die in nauw contact komt met een patiënt met een CA-MRSA,
dit aan de zorginstelling te melden.
116688
BR(RRRRR!) RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO)! ! !EV E L I N E RO E L O F S E N
Verspreiding van micro-organismen van mens tot mens vindt regelmatig plaats. Meestal blijft dit
beperkt tot 2 à 3 personen en het betreft over het algemeen geen multiresistente of extra pathogene
micro-organismen.
De verspreiding van multiresistente micro-organismen veroorzaakt echter problemen; immers, de
meeste antibiotica zijn niet meer te gebruiken. Bekend is dat multiresistentie bijdraagt tot toename
van verspreiding en toename van onbehandelbare infecties. En met name bij MRSA wordt ook een
toename in morbiditeit en mortaliteit gezien (CID 2003; 37: 1453-9). Bewezen is ook dat verspreiding
toeneemt bij direct contact en afneemt bij contactisolatie.
Hebben we eenmaal te maken met resistente micro-organismen dan zijn alleen strikte hygiënische
maatregelen nog effectief en moeten dezelfde basismaatregelen genomen worden als bij zeer patho-
gene micro-organismen.
Waarom zoveel aandacht voor BRMO? Kunnen we ze niet gewoon negeren? Niet kweken, dan zijn
ze er ook niet meer. Het probleem is dat deze BRMO’s dan toch opduiken bij het kweken van materi-
aal van kwetsbare patiënten. Patiënten bij wie de afweer ernstig verstoord is; IC-patiënten, rheumapa-
tiënten, hematologische patiënten. Behandeling van infecties met buitengewoon resistente micro-
organismen moet dan gebeuren met:
• Toxischer of minder effectieve middelen
• Deze zijn vaak alleen nog intraveneus toe te dienen
• Meestal zijn dit (veel) duurdere antibiotica
• Vaak vergt het op een afdeling ook een aanpassing van het antibioticabeleid
Infectie met een BRMO leidt vaak tot langere opnameduur in het ziekenhuis en dus ook tot hogere kosten.
Om te beseffen hoe belangrijk het is om infectieziekten zo goed mogelijk bestrijden, is het goed te
weten dat infectieziekten doodsoorzaak nummero 1 zijn op de wereldranglijst van doodsoorzaken.
Met betrekking tot deze problematiek is er een landelijke professionele standaard ontwikkeld door de
Werkgroep Infectie Preventie (WIP) die duidelijk omschrijft welke maatregelen genomen dienen te
worden om overdracht van bijzonder-resistente micro-organismen (BRMO) tegen te gaan.
Deze adviezen zijn voornamelijk op isolatiemaatregelen gebaseerd.
De WIP adviseert de volgende patiënten te screenen op BRMO:
• Indien deze minder dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis hebben
gelegen of,
• indien deze in een Nederlands ziekenhuis hebben gelegen met BRMO-problematiek of
• indien er contact is geweest met een BRMO-positieve patiënt.
MICROLLAABBBLAD116699
Aanbevolen wordt om een enkele kweekset af te nemen bestaande uit een keel-, rectum- en eventueel
aanvullend een huidwat, neuswat, sputum, wondkweek, urine en/of een navel- en okseluitstrijk bij
neonaten. Een selectief medium strekt tot aanbeveling.
Definities BRMO voor isolatie van patiënten
Enterobacteriaceae ESBL Quinolonen Aminoglycosyden Carbapenem Cotrimoxazol Escherichia coli A B* B* A nvt Klebsiella pneumoniae A B* B* A nvt Overige A B* B* A B*
Tabel 1.
Non-fermenters Ceftazidime Quinolonen Aminoglycosiden Carbapenem Piperacilline CotrimoxazolAcinetobacter B B B A nvt nvt species Stenotrophomonasnvt nvt nvt nvt nvt Amaltophilia Overige (inclusief C C C C C nvtPseudomonasaeruginosa)
Tabel 2.
Gram-positieve bacteriën Penicilline-groep Vancomycine Streptococcus pneumoniae A AEnterococcus faecium B B
Tabel 3.
Toelichting bij tabellen:A = isolatie, B = 2 groepen R => isolatie (IC), B* = geen maatregelen voor
verpleegafdelingen, C = 3 groepen R => isolatie
De vorm van isolatie
De geschikte isolatievorm wordt op grond van de besmettingsweg gekozen; contact-, druppel- of strikte
isolatie. De WIP adviseert alleen strikte isolatie bij infectie of kolonisatie met Acinetobacter-species.
Contactonderzoek
Indien contactonderzoek nodig is, wordt dit gedaan onder (voormalig) kamergenoten van de indexpatiënt.
In afwachting van de kweekuitslagen hoeven deze patiënten niet in isolatie.
Wat te doen bij epidemische verheffingen
Indien meerdere patiënten op één afdeling met dezelfde BRMO zijn besmet spreken we van een
epidemische verheffing.
Indien noodzakelijk wordt een beleidsteam gevormd, bestaande uit iemand van het management van
de betrokken afdeling, medewerker(s) van die afdeling, een arts-microbioloog en een hygiënist.
117700
De taken van dit beleidsteam bestaan uit: isolatie en contactonderzoek en het nemen van de beslis-
sing om al dan niet de afdeling te sluiten. Verder moet de raad van bestuur geïnformeerd worden en
er moet eventueel melding plaatsvinden conform de wet infectieziekten. Indien patiënten zijn of worden
overgeplaatst naar andere ziekenhuizen dienen deze ziekenhuizen hierover geïnformeerd te worden.
De patiënten worden ingedeeld in 3 groepen: patiënten die zeker negatief zijn, patiënten die zeker
positief zijn, en een groep met nog onbekende uitslag van het contactonderzoek. De patiënten mogen
eventueel in 3 cohorten verpleegd worden.
Bij aanhoudende verspreiding worden er twee keer per week inventarisatiekweken afgenomen bij alle
patiënten van de afdeling. Van medewerkers worden geen inventarisatiekweken afgenomen omdat zij
meestal geen of slechts kortdurend drager zijn van een BRMO. Alleen indien de epidemische verhef-
fing niet is in te perken kan het eenmalig afnemen van inventarisatiekweken bij het personeel worden
overwogen.
Brononderzoek houdt tevens in dat in de naaste omgeving wordt gezocht naar een mogelijke focus.
Transmissie is de belangrijkste factor bij de verspreiding van BRMO. Voornamelijk via de handen
maar ook via kleding en gebruiksgoederen. Hoe hoger de contaminatiegraad van patiënten, personeel
en omgeving, des te groter is de kans dat een patiënt besmet raakt. Aangetoond is dat alleen stringent
antibioticagebruik niet afdoende is om het ontstaan en verspreiding van BRMO te voorkomen.
Verder zijn actieve inventarisatiekweken van essentieel belang om reservoirs op te sporen.
MICROLLAABBBLAD117711
WERKINSTRUCTIE EN MAATREGELEN RONDOM ESBL IN DE THUISSITUATIEHA N N I E OLT H O F
Inleiding
Ten tijde van de tweede wereldoorlog werd voor het eerst een antibioticum, penicilline, op grote
schaal gebruikt. En wel met spectaculaire resultaten. Vrijwel alle gangbare organismen leken in die
tijd gevoelig voor penicilline. Al snel werden echter de eerste ongevoelige bacteriën geïsoleerd. Uit
nader onderzoek bleek dat deze ongevoelige bacteriën een enzym produceerden dat in staat was peni-
cilline af te breken. Dit enzym werd penicillinase genoemd. Vanaf dat moment is er een wedloop ont-
staan tussen enerzijds de mens die steeds opnieuw nieuwe antibiotica ontwikkelde en de bacteriën die
steeds weer in staat bleken deze nieuwe antibiotica langs enzymatische weg te inactiveren.
Nieuwe antibiotica waren eigenlijk niet echt nieuw, maar een aanpassing van de basisstructuur van
penicilline, die in grote lijnen ook terug te vinden is binnen cefalosporinen. Deze basisstructuur gaf
de hele groep penicilline- en cefalosporine-derivaten zijn uiteindelijke naam: “de ß-lactam antibiotica”.
Tot op heden blijkt dit de meest effectieve en waardevolle groep antibiotica te zijn.
Nederland wordt in toenemende mate geconfronteerd met resistente micro-organismen. De meest
bekende tot nu toe is de meticilline-resistenteStafylococcus aureus(MRSA), waartegen in Nederland
een zoek-en-vernietig-beleid wordt gevoerd. Er zijn echter meer micro-organismen die in staat zijn
resistentie te ontwikkelen tegen een meest geëigend (dus eerste-keus) antibioticum of tegen meerdere
antibiotica, in deze richtlijn verder aangeduid als bijzonder-resistente micro-organismen (BRMO).
Omdat behandeling van infecties met deze resistente micro-organismen minder goed mogelijk is, is
het van het grootste belang maatregelen te treffen die gericht zij op:
- het voorkómen van resistentie-ontwikkeling
- het voorkómen van verspreiding van resistente micro-organismen.
Het voorkómen van resistentie-ontwikkeling wordt nagestreefd door het hanteren van een rationeel,
terughoudend antibioticabeleid. In Nederland houdt de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid
(SWAB) zich hiermee bezig. Verspreiding van BRMO wordt voorkómen door een aantal maatregelen
die verspreiding van gevoelige bacteriën voorkómen.
ESBL
De afkorting “ESBL” staat voor Extended Spectrum Beta-Lactamase. Dit is een enzym dat bepaalde
antibiotica, met name cefalosporines en penicillines kan afbreken.
De bacteriën die ESBL’s aan boord hebben worden altijd verkregen van andere patiënten, zodat het
een echte epidemie betreft (en dus met hygiënische maatregelen is te bestrijden).
Doordat bacteriën ESBL produceren, zijn deze bacteriën resistent geworden tegen de antibiotica die
het enzym kan afbreken. Andere antibiotica kunnen nog wel werkzaam zijn, bijvoorbeeld trimetho-
prim, cotrimoxazol, de chinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine), de carbapenems (imipenem, merope-
nem), en/of de aminoglycosiden. Maar vaak zijn ESBL producerende bacteriën ook resistent tegen
veel andere antibiotica waarbij vaak alleen nog maar imipenem te gebruiken is. De bacteriën die
117722
ESBL’s kunnen produceren (Klebsiella,Escherichia coli), zijn Gram-negatieve bacteriën die een
zogenoemd endotoxine maken. Ze zijn onschadelijk zolang ze zich in de darm bevinden van gezonde
personen. Maar ze kunnen ernstige infecties veroorzaken bij heel jonge en ook bij oude mensen met
een gestoord immuunsysteem.
Via een opstijgende urineweginfectie, een besmette catheter of beademingsapparatuur, kunnen de
bacteriën in het bloed terechtkomen en zo een shock veroorzaken. Bij dergelijke ernstige gevallen
van sepsis is er vaak geen verschil in klinisch beloop tussen patiënten die met antibioticagevoelige of
met -resistente bacteriën zijn besmet. Circa 40% van deze patiënten overlijdt. ESBL besmette patiënten
hebben een hogere kans op problemen!
Er is nog weinig bekend over de duur van dragerschap. De ervaring is dat patiënten de ESBL binnen
de ziekenhuismuren maar moeilijk kwijt raken en ook buiten het ziekenhuis duurt het vrij lang
(weken tot maanden) voor de bacterie niet meer gedetecteerd kan worden.
Overdracht
Overdracht gebeurt via hand-hand-contact. Daarom is goede handhygiëne gebaseerd op het gebruik
van handalcohol (wat bij elke cliënt moet) bij ESBL helemaal een eerste vereiste!
Maatregelen “Verzorging ESBL-cliënt in de thuissituatie”
Werken volgens de algemene basishygiëne richtlijnen van Thuiszorg Enschede Haaksbergen (zoals
vermeld in de WIP-richtlijnen), waarbij goede handhygiëne een belangrijke vereiste is!
Daarnaast wordt door het streeklaboratorium ook nog handschoenen en een schort geadviseerd bij
wondzorg, omgaan met uitscheidingsvloeistoffen etc. (wat ook bij elke cliënt vereist is).
De coördinatie van een ESBL-cliënt ligt bij de wijkverpleegkundige; hij/zij zorgt voor de melding
naar de thuiszorgwinkel.
Kweken van cliëntenmateriaal
Via de huisarts kunnen kweken voor de cliënt worden aangevraagd.
Het gaat om de kweken:
• Keel - zover mogelijk achter in de keel, tot de cliënt bijna braakneigingen krijgt; dus niet
speciaal op de huig of amandelen.
• Rectaal - naar binnen in de anus
• Huid - van oksel naar oksel en schuin over de buik van lies naar lies, dus in de Z-vorm.
• Wondkweek - alleen bij een nattende wond. Is de wond ingedroogd met een korstje, dan is
het kweken daarvan niet zinvol.
Om ESBL uit te sluiten, moet de cliënt wekelijks gekweekt worden (huid-rectaal en in de keel).
Indien de cliënt 3 keer 3 weken achtereen op alle kweken negatief is, wordt hij/zij niet meer als
ESBL-besmet gezien.
Zolang een ESBL positieve cliënt lijnen en/of wonden heeft en/of antibiotica krijgt, heeft het geen
zin heeft om te kweken; deze patiënten blijven in de regel positief.
Zodra bovengenoemde factoren afwezig zijn, worden van deze positieve cliënten één keer per week
de volgende kweken afgenomen: huidkweek, keelkweek en rectumkweek.
MICROLLAABBBLAD117733
Kweken van onderzoeksmateriaal van medewerkers
Medewerkers hoeven geen eigen onderzoeksmateriaal voor ESBL-kweek in te leveren. Bij een goede
hygiëne raken medewerkers zelden besmet (daar zijn de maatregelen namelijk voor bedoeld).
Mocht men besmet raken, dan raakt een gezond iemand deze bacterie weer heel snel kwijt. Besmette
medewerkers kunnen echter gedurende de periode dat zij de bacterie op huid of kleding met zich
meedragen de ESBL op andere patiënten overdragen.
Voorzorgsmaatregelen
Derhalve lijkt ESBL voor de eerstelijnsgezondheidszorg geen probleem en zijn uitgebreide
maatregelen, naast de normale handhygiëne, niet noodzakelijk.
Hygiëne rondom (transport van) verpleegartikelen en hulpmiddelen
In principe hoeft er niets extra gedesinfecteerd te worden, zolang het maar bij de cliënt blijft.
LITERATUURLIJST
1. Microlabblad, informatiebulletin van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek,
november 2001 nr. 3.
2. Microlabblad, informatiebulletin van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek,
december 2002 nr. 4.
3. Werkgroep Infectie Preventie, “Maatregelen tegen overdracht van bijzonder-resistente
micro-organismen (BRMO)”, maart 2004.
4. ESBL: superbacterie of onrustzaaier, infectieziektenbulletin Jaargang 13 nummer 07,