Microbiologia medica murray 6 edicion pdf gratis

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Microbiologiamedicamurray6edicionpdfgratis

12.BIBLIOGRAFÍA.librosdetexto.1:JohnC.Sherris,JamesJ.Champoux,PHD,FrederickC.Neidhardt,PHD,W.LawranceDrew,MD.PHD,James.Plorde,MD.2004.MICROBIOLOGÍAMÉDICA"Unaintroducciónalasenfermedadesinfecciosas",4thEd.McGrawHill.2:LansingM.Prescott,JohnP.Harley,DonaldA.Klein.2004."MICROBIOLOGÍA",.5tªEdición.,Ed.McGrawHill.3:IvanM.Roitt,PeterJ.Delves.2003."INMUNOLOGÍAFUNDAMENTOS",10ªEdición,Ed.Panamericána.4:JoelG.Hardmen,Ph.D.,LeeE.Limbird,Ph.D.,AlfredGoodmanGilman,M.D.,Ph.D,D.Sc.2003."LASBASESFARMACOLÓGICASDELATERAPÉUTICA",10ªEdición,Ed.McGrawHill.5:EugeneBraunwald,MD.,AnthonyS.Fauci,MD,SsD,DennisL.Kasper,MD,MA.,StephanL.Hauser,MD.,DanL.Longo,MD.,J.LarryJameson,MD,PhD.2002."PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA".,15ªEdición.,Ed.MacGrawHil.6:PatrickR.Murray,PhD.,KenS.Rosenthal,PhD.,GeorgeS.Kobayashi,PhD.,MichaelA.Pfaller,MD.2002."MICROBIOLOGÍAMÉDICA".,4tªEdición.,Ed.Mosby.7:DouglasA.Skoog,F.JamesHoller,TimothyA.Nieman.2001."PRINCIPIOSDEANÁLISISINSTRUMENTAL",5taEdición,Editorial.McGrawHill.8:JindrichKazda.2000."THEECOLOGYOFMYCOBACTERIA".,1ªEdición.,Ed.KlugerAcademicPublichers.9:ElmerW.Koneman,M.D.,StephenD.Allen,M.D.,WilliamM.Janda,Ph.D,PaulC.Schreckenberger,Ph.D,M.S,WashingtonC.Winn(h.),M.D,M.B.A.1999.COLORATLASANDTEXTBOOKOFDIAGNOSTICMICROBIOLOGY,5thEd.Panamericana.10:MiltonD.Rossman,M.D.,RobRoyMacGregor,M.D.1996."TUBERCULOSIS".,1ªEdición.,Ed.McGrawHill.11:Asociacióndemédicinainternademéxico.1995."TEMASDEMEDICINAINTERNA,TUBERCULOSIS".,Vol.3,Ed.McGrawHill.12:VictorinoFarga.1992."TUBERCULOSIS".,2ªEdición.,Ed.Mediterraneo.13:ClaudiaValdés-MirandaCros,ZoePlasenciaLópez.2006.Dreamweaver8.,1ªEdición.,Ed.ANAYA.AGRADECIMIENTOS.AgradezcoamiFAMILIA,quienesmeapoyaronenormementeduranteeltranscursodelaelaboracióndeestapáginaWeb.A"LaboratoriosEhrlich"pordarmelaexperiencianecesariaparaeldesarrollodeestapagina.Agradezcoamiasesora:M.A.MAOLGAGONZÁLEZRANGELquesinsugranayudanohabríapodidocompletarestatarea.yfinalmenteagradezcoa"SILENGTH"porapoyarme.SkiptoMainContent36xMURRAYROSENTHALPFALLERMicrobiologíamédica7.ªediciónZZZPHGLOLEURVFRPPáginadeliberadamenteenblancoMicrobiologíamédicaPatrickR.Murray,PhDWorldwideDirector,ScientificAffairsBDDiagnosticsSystemsSparks,Maryland;AdjunctProfessor,DepartmentofPathologyUniversityofMarylandSchoolofMedicineBaltimore,MarylandKenS.Rosenthal,PhDProfessor,DepartmentofIntegratedMedicalSciencesNortheastOhioMedicalUniversityRootstown,Ohio;AdjunctProfessor,HerbertWertheimCollegeofMedicineFloridaInternationalUniversityMiami,FloridaMichaelA.Pfaller,MDJMILaboratoriesNorthLiberty,Iowa;ProfessorEmeritus,PathologyandEpidemiologyUniversityofIowaCollegeofMedicineandCollegeofPublicHealthIowaCity,Iowa7.ªediciónZZZPHGLOLEURVFRPEdiciónenespañoldela7.ªedicióndelaobraoriginaleninglésMedicalMicrobiologyCopyright©2013bySaunders,animprintofElsevierInc.Revisióncientífica:Dr.AlbertoDelgado-IribarrenGarcía-CamposJefedeSeccióndeMicrobiología.FundaciónHospitalAlcorcónProfesorAsociadodeMicrobiología.UniversidadReyJuanCarlos,Madrid©2014ElsevierEspaña,S.L.TravesseradeGràcia,17-21–08021Barcelona,EspañaFotocopiaresundelito.(Art.270C.P.)Paraqueexistanlibrosesnecesarioeltrabajodeunimportantecolectivo(autores,traductores,dibujantes,correctores,impresores,editores…).Elprincipalbeneficiariodeeseesfuerzoesellectorqueaprovechasucontenido.Quienfotocopiaunlibro,enlascircunstanciasprevistasporlaley,delinqueycontribuyeala«no»existenciadenuevasediciones.Además,acortoplazo,encareceelpreciodelasyaexistentes.Estelibroestálegalmenteprotegidoporlosderechosdepropiedadintelectual.Cualquieruso,fueradeloslímitesestablecidosporlalegislaciónvigente,sinelconsentimientodeleditor,esilegal.Estoseaplicaenparticularalareproducción,fotocopia,traducción,grabaciónocualquierotrosistemaderecuperacióndealmacenajedeinformación.ISBNediciónoriginal:978-0-323-08692-9ISBNediciónespañolaimpresa:978-84-9022-411-3ISBNediciónespañolaelectrónica:978-84-9022-420-5Depósitolegalediciónimpresa:B.22091-2013Depósitolegalediciónelectrónica:B.22092-2013Servicioseditoriales:DRKEdiciónAdvertenciaLamedicinaesunáreaenconstanteevolución.Aunquedebenseguirseunasprecaucionesdeseguridadestándar,amedidaqueaumentennuestrosconocimientosgraciasalainvestigaciónbásicayclínicahabráqueintroducircambiosenlostratamientosyenlosfármacos.Enconsecuencia,serecomiendaaloslectoresqueanalicenlosúltimosdatosaportadosporlosfabricantessobrecadafármacoparacomprobarladosisrecomendada,lavíayduracióndelaadministraciónylascontraindicaciones.Esresponsabilidadineludibledelmédicodeterminarladosisyeltratamientomásindicadoparacadapacienteenfuncióndesuexperienciaydelconocimientodecadacasoconcreto.Niloseditoresnilosdirectoresasumenresponsabilidadalgunaporlosdañosquepudierangenerarseapersonasopropiedadescomoconsecuenciadelcontenidodeestaobra.EleditorAtodosaquellosqueutilicenestelibro,paraquesebeneficiendesulecturatantocomonosotroslohicimosalprepararlo.PáginadeliberadamenteenblancoPrefacioLamicrobiologíamédicapuedeseruncampodesconcertanteparaelinexperto.Duranteelaprendizajedelamicrobiologíanosenfrentamosanumerosaspreguntas:¿Cómoconsigomemorizartodoslosnombres?¿Quéagentesinfecciososproducencadaenfermedad?¿Porqué?¿Cuándo?¿Quiénpresentariesgo?¿Existetratamiento?Sinembargo,todasestasdudaspuedenenglobarseenunapreguntafundamental:¿quéinformaciónnecesitoconocerparadiagnosticarytrataraunpacienteinfectado?Esciertoqueexistendiversasteoríasacercadeloqueelestudiantenecesitasaberycómoenseñárselo,loquesupuestamentejustificalagrancantidaddelibrosdemicrobiologíaquehaninundadolaslibreríasenlosúltimosaños.Aunquenoreclamamoslaposesióndelmétodoadecuadoparalaenseñanzadelamicrobiologíamédica(enrealidadnoexisteelmétodoperfecto),hemosbasadolasrevisionesdeestaobraennuestraexperienciaadquiridaalolargodeañosdeenseñanzaaestudiantesdemedicina,residentesymédicosqueseestánsubespecializandoenenfermedadesinfecciosas,asícomoeneltrabajoinvertidoenlasseisedicionesanteriores.Hemosintentadopresentarconclaridadyconcisiónlosconceptosbásicosdelamicrobiologíamédica,demodoqueseadeutilidadparadiferentestiposdelectores.Eltextoestáredactadodeunmodosencillo,conlaesperanzadeproporcionarexplicacionessimplesdeconceptosdifíciles.Losdetallesseresumenenformadetablas,enlugardeintercalarsealolargodeltexto,eilustracionesencolorparaellectorqueprefierelainformaciónvisual.Loscasosclínicosponendemanifiestolaimportanciadeasociarlarealidadylascienciasbásicas.Losaspectosmásrelevantessedestacanencuadrosparaayudaralosestudiantesensurevisión;ylaspreguntasyloscasosclínicosabordanaspectosimportantesdecadacapítulo.Cadaseccióncomienzaconuncapítuloqueresumelasenfermedadesmicrobianasytambiénproporcionamaterialderepaso.Nuestrosconocimientosmicrobiológicoseinmunológicosestánaumentandoconrapidez,graciasalosnuevosyfascinantesdescubrimientosentodaslasáreas.Laexpansióndelosconocimientostambiénpodríadarlugaralaampliacióndellibro.Noshemosservidodenuestraexperienciacomoautoresydocentesparaincluirenestaobralainformaciónylasexplicacionesquecreemosmásrelevantes.Todosloscapítuloshansidocuidadosamenteactualizadosyampliadosparaincluirnuevosdescubrimientosimportantesdesdeelpuntodevistamédico.Encadaunodeestoscapítuloshemosintentadopresentarelmaterialquecreemosquepuedeayudaraqueelestudianteobtengaunconocimientoclaroacercadelaimportanciadecadamicroorganismoylasenfermedadesqueprovoca.ConcadaedicióndeMicrobiologíamédicaperfeccionamosyactualizamosnuestrapresentación.Enlaséptimaediciónserecogenmuchoscambios,incluyendounareorganizacióndeloscapítulos.Ellibrocomienzaconunaintroduccióngeneralalamicrobiologíaylastécnicasempleadasporlosmicrobiólogosylosinmunólogosy,acontinuación,seemplazalaseccióndeinmunología.Éstahasidoactualizadayreorganizadaextensamente.Seexponenlascélulasylostejidosquecomponenelsistemainmunitario,yacontinuacióncapítulosactualizadossobrelainmunidadinnata,lainmunidadespecíficadeantígeno,lainmunidadantimicrobianaylasvacunas.Tambiénsehanreorganizadolasseccionesacercadelasbacterias,losvirus,loshongosylosparásitos.Cadasecciónseintroduceconloscapítulosrelevantesdecienciasbásicasyacontinuaciónelresumendelaenfermedadmicrobianaespecíficadelcapítuloantesdeprofundizarenladescripcióndelosmicroorganismosindividuales,el«desfiledemicrobios».Aligualqueenedicionesanteriores,existennumerososcuadrosconresúmenes,tablas,fotografíasclínicasycasosclínicosoriginales.Loscasosclínicoshansidoincluidosporquecreemosquelosestudianteslosencontraránespecialmenteinteresanteseinstructivosyporquesonunaformamuyeficazdepresentarestamateriacompleja.Cadacapítulodel«desfiledemicrobios»comienzaconpreguntasrelevantesparaestimularyorientaralosestudiantesamedidaqueexploranelcapítulo.Porúltimo,losestudiantespuedenaccederalapáginawebwww.studentconsult.com,eninglés,queproporcionaenlacesalecturasadicionales,fotografíasclínicas,losresúmenesdecadacapítuloyelaccesoamásde200preguntasprácticasdeexamenqueayudaránalosestudiantesavalorarsusconocimientosenlamateriayaprepararseelcursoylosexámenesdelicenciatura.Enlapáginawebwww.studentconsult.es,enespañol,losestudiantesencontraránlasrespuestasaloscasosclínicosyalaspreguntasdelaintroduccióndeloscapítulos.Enresumen,estaediciónproporcionauntextocomprensible,detalles,preguntas,ejemplosyunarevisión,todoenlamismaobra.Anuestrosfuturoscolegas:losestudiantesAprimeravista,podríaparecerqueeléxitoenlamicrobiologíamédicadependedelamemorización.Puedeparecerquelamicrobiologíaconsisteúnicamenteendatosinnumerables,peroenlamicrobiologíaeinmunologíaexisteunalógica.Comoundetectivemédico,elprimerpasoconsisteenconoceralvillano.Losmicrobiosestablecensusnichosennuestrosorganismosydichacapacidadylasenfermedadesquepuedenresultardependendecómointeraccionenconelhospedadorydelasrespuestasprotectorasinmunitariaseinnatasquetenganlugar.Existenmuchasformasdeiniciarseenelaprendizajedelamicrobiologíaylainmunología,peroenúltimotérmino,cuantomásinteractúeconelmaterialpormediodemúltiplessentidos,másaprenderáymejorarásucapacidadderetentiva.Unmétododivertidoyefectivodeenfocarelaprendizajeespensarcomounmédicoytratarcadamicrobioysusenfermedadescomosisetratasedeunainfecciónenunpacientesuyo.Invénteseunpacienteparacadainfecciónviiviii  Prefaciomicrobianaycompareycontrastelosdiferentespacientes.Realicerepresentacionesyhágaselassietepreguntasbásicascuandoseenfrenteaestematerial:¿Quién?¿Dónde?¿Cuándo?¿Porqué?¿Cuál?¿Qué?y¿Cómo?Porejemplo:¿Quiénpresentariesgodesufrirlaenfermedad?¿Dóndecausainfeccionesestemicroorganismo(regióncorporalyáreageográfica)?¿Cuándoesimportanteelaislamientodeestemicroorganismo?¿Porquépuedecausarenfermedadesestemicroorganismo?¿Cuálessonlasespeciesylosgénerosimportantesdesdeelpuntodevistamédico?¿Quépruebasdiagnósticasdeberíanrealizarse?¿Cómosetrataestainfección?Cadamicroorganismoencontradopuedeexaminarsedeunmodosistemático.LainformaciónesencialpuederesumirseenelacrónimoVIRIDEPT:sedebenconocerlaspropiedadesdeVirulenciadelmicroorganismo;cómoIdentificarlaetiologíamicrobianadelaenfermedad;lascondicionesespecíficasolosmecanismosdeReplicacióndelmicrobio;losaspectosútilesyperjudicialesdelarespuestaInmunitariaeInnataalainfección;lossignosylasconsecuenciasdelaenfermedad(delinglés,Disease);laEpidemiologíadelasinfecciones;cómoPrevenirlaenfermedadysuTratamiento.Aprendadetresacincopalabrasasociadasconelmicrobio,lascualesestimularánsumemoria(palabrasclave),yorganicelosconocimientosenuncuadrológico.Desarrolleasociacionesalternativas.Porejemplo,estelibropresentalosmicroorganismossiguiendounaestructurataxonómicasistemática(denominadaconfrecuencia«desfiledemicrobios»,aunquelosautorespensamosqueeslaformamássencilladeexplicarlosmicroorganismos).Pienseenunapropiedaddevirulenciadeterminada(p.ej.,produccióndetoxinas)oenuntipodeenfermedad(p.ej.,meningitis)yenumerelosmicroorganismosquecompartendichaspropiedades.Imaginequeunenfermoficticioestáinfectadoporunmicroorganismoespecíficoyelaboreuncasoclínico.Expliqueeldiagnósticoasuenfermoimaginarioytambiénasusfuturoscompañerosdeprofesión.Enotraspalabras,nointentesimplementememorizarpáginatraspáginadedatos;sinoqueesmejorutilizartécnicasqueestimulensumenteysucomprensióndelosdatospresentadosalolargodelaobra.Utiliceelcapítuloresumenpresentealiniciodecadaseccióndemicroorganismosparaayudaraperfeccionarsu«diagnósticodiferencial»yaclasificarlosmicroorganismosen«cuadros»lógicos.Nuestrosconocimientosmicrobiológicosestánaumentandoconstantemente;sidesdeelinicioseconstruyeunabuenabasedeconocimientos,serámuchomássencilloconocerlosavancesfuturos.Ningúnlibrodeestamagnitudtendríaéxitosinlacontribucióndenumerososprofesionales.QueremosagradecerlavaliosaayudaprofesionalyelapoyoproporcionadoporelequipodeElsevier,especialmenteaJimMerritt,WilliamSchmitt,KatieDeFrancescoyKristineFeeherty.TambiénqueremosdarlasgraciasalosnumerososestudiantesyaloscolegasdeprofesiónquehanproporcionadoconsejosycríticasconstructivasalolargodelaelaboracióndeestasextaedicióndeMicrobiologíamédica.PatrickR.Murray,PhDKenS.Rosenthal,PhDMichaelA.Pfaller,MDÍndicedecapítulosSECCIÓN115Papeldelasbacteriasenlaenfermedad 147Introducción16Diagnósticodelaboratoriodelasenfermedadesbacterianas 15717Agentesantibacterianos 16518Staphylococcusycocosgrampositivosrelacionados 17419Streptococcus 188SECCIÓN220Enterococcusyotroscocosgrampositivos 205Principiosgeneralesdeldiagnósticodelaboratorio21Bacillus 20922ListeriayErysipelothrix 21623Corynebacteriumyotrosbacilosgrampositivos 22224Nocardiaybacteriasrelacionadas 22825Mycobacterium 23526Neisseriaygénerosrelacionados 24827Enterobacteriaceae 25828VibrioyAeromonas 27329CampylobacteryHelicobacter 280 1Introducciónalamicrobiologíamédica 3 2Floramicrobianacomensalypatógenaenelserhumano 6 3Esterilización,desinfecciónyantisepsia 11 4Microscopiaycultivoinvitro 19 5Diagnósticomolecular 25 6Diagnósticoserológico 29SECCIÓN3Conceptosbásicosdelarespuestainmunitaria 7Elementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedador 37 8Respuestasinnatasdelhospedador 4730Pseudomonasybacteriasrelacionadas 288 9Respuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos 6131Haemophilusybacteriasrelacionadas 2961032Bordetella 30433FrancisellayBrucella 31034Legionella 317SECCIÓN435Otrosbacilosgramnegativos 322Bacteriología36Clostridium 32712Clasificación,estructurayreplicacióndelasbacterias 10937Bacteriasgrampositivasanaerobiasnoformadorasdeesporas 33913Metabolismoygenéticadelasbacterias 12238Bacteriasgramnegativasanaerobias 34514Mecanismosdepatogenicidadbacteriana 13839Treponema,BorreliayLeptospira 35011Respuestasinmunitariasalosmicroorganismosinfecciosos 79Vacunasantimicrobianas 99ixx  Índicedecapítulos40MycoplasmayUreaplasma 364SECCIÓN641RickettsiayOrientia 368Micología42Ehrlichia,AnaplasmayCoxiella 37565Clasificación,estructurayreplicacióndeloshongos 60543ChlamydiayChlamydophila 38166Patogeniadelasmicosis 611SECCIÓN567Importanciadeloshongosenlaenfermedad 619Virología68Diagnósticodelaboratoriodelasmicosis 62144Clasificación,estructurayreplicaciónvírica 39369Fármacosantifúngicos 63145Mecanismosdepatogeniavírica 41070Micosissuperficialesycutáneas 64346Papeldelosvirusenlasenfermedades 42171Micosissubcutáneas 65247Diagnósticodelaboratoriodelasenfermedadesvíricas 42972Micosissistémicascausadasporhongosdimórficos 66148Fármacosantiviralesycontroldelasinfecciones 43773Micosisoportunistas 67574Micosiseinfeccionesseudomicóticasdeetiologíaatípicaodesconocida 69775Micotoxinasymicotoxicosis 70649Papilomavirusypoliomavirus 44550Adenovirus 45451Virusherpeshumanos 461SECCIÓN752Poxvirus 484Parasitología53Parvovirus 49076Clasificación,estructurayreplicacióndelosparásitos 71554Picornavirus 49577Patogeniadelasparasitosis 72255Coronavirusynorovirus 50678Papeldelosparásitosenlaenfermedad 72656Paramixovirus 51279Diagnósticodelaboratoriodelasparasitosis 72857Ortomixovirus 52480Fármacosantiparasitarios 73758Rhabdovirus,filovirusybornavirus 53381Protozoosintestinalesyurogenitales 74559Reovirus 54182Protozoossanguíneosytisulares 75960Togavirusyflavivirus 54983Nematodos 77861BunyaviridaeyArenaviridae 56184Trematodos 79662Retrovirus 56785Cestodos 80663Virusdelashepatitis 58386Artrópodos 81764Viruslentosnoconvencionales:priones 598Índicealfabético 835SECCIÓN1IntroducciónPáginadeliberadamenteenblanco1IntroducciónalamicrobiologíamédicaEsfácilimaginarselaemociónquesintióen1674elbiólogoholandésAntonvanLeeuwenhoekcuandoexaminóconsuslentesdemicroscopio,cuidadosamentepulimentadas,unagotadeaguaydescubrióunmundoformadopormillonesdediminutos«animálculos».Casi100añosdespuéselbiólogodanésOttoMüllerampliólosestudiosdeVanLeeuwenhoeky,siguiendolosmétodosdeclasificacióndeCarlosLinneo,organizólasbacteriasengénerosyespecies.Setratabadeliniciodelaclasificacióntaxonómicadelosmicroorganismos.En1840elanatomopatólogoalemánFriedrichHenlepropusounoscriteriosparademostrarquelosmicroorganismoseranresponsablesdelaaparicióndeenfermedadesenelserhumano(ladenominada«teoríadelosgérmenes»delasenfermedades).Enlasdécadasde1870y1880RobertKochyLouisPasteurconfirmaronestateoríamedianteunaseriedeelegantesexperimentosenlosquedemostraronquelosmicroorganismoseranresponsablesdelaaparicióndelcarbunco,larabia,lapeste,elcóleraylatuberculosis.Másadelante,otrosbrillantescientíficosconfirmaronqueunaampliavariedaddemicroorganismosproducíanotrasenfermedadeshumanas.Laeradelaquimioterapiacomenzóen1910,cuandoelquímicoalemánPaulEhrlichdescubrióelprimercompuestoantibacteriano,uncompuestoqueresultóefectivocontralaespiroquetacausantedelasífilis.EnlosañosposterioresseasistióaldescubrimientodelapenicilinaporAlexanderFlemingen1928,delasulfanilamidaporGerhardDomagken1935ydelaestreptomicinaporSelmanWaksmanen1943.En1946elmicrobiólogoestadounidenseJohnEndersfueelprimeroencultivarvirusencultivoscelulares,proporcionandoasíunmedioparalaproducciónagranescaladecultivosvíricosparaeldesarrollodevacunas.Losprimerospasosdeestosinnovadoresinvestigadoressehanseguidopormilesdecientíficosque,trabajandoconlosfundamentosestablecidosporsuspredecesores,hanañadidocadavezmásdatosparaampliarlosconocimientossobrelosmicroorganismosyelpapelqueejercenenlaaparicióndelasenfermedades.ElmundodescubiertoporVanLeeuwenhoekeracomplejoyestabaformadoporprotozoosybacteriasdetodaslasformasytamaños.Sinembargo,lacomplejidaddelamicrobiologíamédicaactualdesafíaloslímitesdelaimaginación.Así,enlaactualidadsesabequeexistenmilesdediferentestiposdemicroorganismosquevivenenelinterior,enlasuperficieoalrededordelserhumanoy,asimismo,puedencontarseporcentenareslosquesoncapacesdeprovocarenélenfermedadesgraves.Paraentenderestainformaciónyorganizarladeunaformaútil,esimportanteconoceralgunosdelosaspectosbásicosdelamicrobiologíamédica.Enprincipio,losmicroorganismospuedensubdividirseencuatrogrupos:virus,bacterias,hongosyparásitos(dotadocadaunodeellosdesupropiacomplejidad).©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosVirusLosvirussonlaspartículasinfecciosasdemenortamaño,conundiámetroqueosciladesdelos18hastalos600nm(lamayorpartedelosvirustieneuntamañoinferiora200nmynopuedevisualizarsemedianteelmicroscopioóptico)(v.cap.44).Losviruscontienentípicamenteácidodesoxirribonucleico(ADN)oácidoribonucleico(ARN),peronoambos;sinembargo,algunaspartículassimilaresalosvirusnocontienenningúnácidonucleicodetectable(p.ej.,priones;v.cap.64),mientrasquelosrecientementedescritosMimiviruscontienenADNyARNalmismotiempo.Losácidosnucleicosvíricosnecesariosparalareplicaciónestánenvueltosenunacubiertadeproteínas,conosinunacubiertademembranalipídica.Losvirussonparásitosverdaderos,quenecesitandelascélulasdelhuéspedparasureplicación.Lascélulasalasqueinfectanylarespuestadelhospedadorantelainfeccióncondicionanlanaturalezadelasmanifestacionesclínicas.Sehandescritomásde2.000especiesdevirus,delasqueunas650infectanalaspersonasylosanimales.Lainfecciónpuedeocasionarunareplicaciónrápidayladestruccióncelular,odarlugaraunarelacióncrónicalatenteenlaquepuedeocurrirquelainformacióngenéticadelvirusseintegreenelgenomadelhospedador.Seconocentansóloparcialmentelosfactoresquedeterminanestasposiblesopciones.Porejemplo,lainfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH),agenteetiológicodelsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),puedeprovocarunainfecciónlatentedeloslinfocitosCD4ounareplicaciónactivacondestruccióndeestascélulasdegranimportanciaparaelsistemainmunitario.Asimismo,lainfecciónpuedepropagarseaotrascélulassusceptibles(p.ej.,lascélulasmicroglialesdelcerebro),loqueocasionalaaparicióndelasmanifestacionesneurológicasdelSIDA.Elvirusdeterminalaenfermedad,quepuedevariardesdeunresfriadocomúnyepisodiosdegastroenteritishastacuadrosclínicosmortalescomolarabia,laenfermedaddeÉbola,laviruelayelSIDA.BacteriasLasbacteriasposeenunaestructurarelativamentesimple.Sonmicroorganismosprocariotas,esdecir,unosmicroorganismosunicelularessencillos,sinmembrananuclear,mitocondrias,aparatodeGolginiretículoendoplasmáticoquesereproducenpordivisiónasexual.Laparedcelularquerodeaalasbacteriasescompleja,yexistendosformasbásicas:unaparedcelulargrampositivaconunagruesacapadepeptidoglucanoyunaparedcelulargramnegativaconunadelgadacapadepeptidoglucano,asícomounamembranaexterna(enelcap.12sedescribeenmayormedidaestaestructura).Algunasbacteriascarecendeparedcelularycompensansuausenciasobreviviendotansóloenelinteriordecélulasdelhospedadoroenunambientehipertónico.Pararealizarunaclasificaciónpreliminardelasbacteriasseutilizasutamaño34  MICROBIOLOGÍAMÉDICA(de1a20mmomás),forma(esferas,bastoncillos,espirales)ydisposiciónespacial(célulasaisladas,encadenas,formandocúmulos),mientrasquesuclasificacióndefinitivaserefiereasuspropiedadesfenotípicasygenotípicas.Elorganismohumanoestáhabitadopormilesdeespeciesbacterianasdistintas;mientrasalgunasmantienenunarelaciónparasitariatemporal,otrashabitanenelserhumanodemanerapermanente.Tambiénseencuentranbacteriasenelambiente,comoelairequeserespira,elaguaquesebebeylosalimentosquesecomen;aunquemuchasdeellassonrelativamenteavirulentas,otrassoncapacesdeprovocarenfermedadespotencialmentemortales.Laenfermedadpuededebersealosefectostóxicosdelosproductosbacterianos(toxinas)obienalainvasiónderegionescorporalesqueacostumbranaserestériles.HongosAdiferenciadelasbacterias,laestructuracelulardeloshongosesmáscompleja.Sonmicroorganismoseucariotasqueposeenunnúcleobiendefinido,mitocondrias,aparatodeGolgiyretículoendoplasmático(v.cap.65).Loshongospuedenexistirenunaformaunicelular(levadura)capazdereplicarsedemaneraasexual,oenunaformafilamentosa(moho),capazdereplicarsedemaneratantoasexualcomosexual.Lamayorpartedeloshongosexistenenformadelevaduraobienenformademoho.Sinembargo,algunosdeellospuedenadoptarambasmorfologías;setratadelosllamadoshongosdimórficos,comoHistoplasma,BlastomycesyCoccidioides.ParásitosLosparásitossonlosmicroorganismosconmayorgradodecomplejidad.Aunquetodoslosparásitosseclasificancomoeucariotas,algunossonunicelularesyotrossonpluricelulares(v.cap.76).Sutamañoosciladesdeprotozoosdiminutosdetansólo1-2mmdediámetro(eltamañodemuchasbacterias)hastaplatelmintosquepuedenllegaralos10metrosdelongitudyartrópodos(pulgas).Dehecho,resultadifícilimaginarcómopudieronclasificarseestosorganismoscomo«microbios»teniendoencuentaeltamañodealgunosdeellos.Suciclovitales,igualmente,complejo,deformaquealgunosestablecenunarelaciónpermanenteconelserhumanoyotrosatraviesanunconjuntodeetapasdedesarrolloenunaseriedehuéspedesanimales.Unadelasdificultadesaquedebenenfrentarselosestudiantesesnosólocomprenderelconjuntodeenfermedadescausadasporlosparásitos,sinotambiénconocerlaepidemiologíadeestasinfestaciones(lacualesfundamentalparaentenderelmododecontrolarlasyprevenirlas).InmunologíaEsdifícilanalizarlamicrobiologíahumanasindiscutirtambiénlasrespuestasinnataseinmunitariasfrentealosmicroorganismos.Nuestrasrespuestasinnataseinmunitariasevolucionaronparaprotegernosdelasinfecciones.Almismotiempo,losmicroorganismosquevivenennuestroscuerposcomofloranormalocomomicroorganismosproductoresdeenfermedadesdebensercapacesdesoportaroescaparaesasproteccionesdelhuéspedduranteeltiemposuficientecomoparapoderestablecersunichodentrodenuestroscuerposodiseminarseanuevoshuéspedes.Eldañoperiféricoqueseproducedurantelaguerraentrelasproteccionesdelhuéspedylosinvasoresmicrobianoscontribuyeopuedeserlacausadelossíntomasdelaenfermedad.Enúltimotérmino,lasrespuestasinnataseinmunitariassonlamejorprevenciónylamejorcuraciónparalasenfermedadesmicrobianas.EnfermedadesmicrobianasUnodelosmotivosmásimportantesparaelestudiodelosmicroorganismosesconocerlasenfermedadesqueprovocanyelmododecontrolarlas.Pordesgracia,larelaciónentremuchosmicroorganismosylasenfermedadesqueproducennoessencilla.Concretamente,aunquelosmicroorganismosraravezprovocanunaenfermedadbiendefinida,existenalgunosquesílohacen(p.ej.,Clostridiumtetani,agentecausaldeltétanos;virusÉbola,agentecausaldelaenfermedaddeÉbola;géneroPlasmodium,agentecausaldelpaludismo).Encambio,esmásfrecuentequeunmicroorganismodadooriginelaaparicióndenumerosasmanifestacionesclínicasdeenfermedad(p.ej.,Staphylococcusaureus,agentecausaldeendocarditis,neumonía,infeccionesdeheridaseintoxicacionesalimentarias)obienquevariosmicroorganismosproduzcanunamismaenfermedad(p.ej.,meningitisporvirus,bacterias,hongosoparásitos).Asimismo,sonrelativamentepocoslosmicroorganismosdelosquepuededecirsequesiempresonpatógenos(p.ej.,virusdelarabia,Bacillusanthracis,Sporothrixschenckii,géneroPlasmodium).Dehecho,lamayoríadelosmicroorganismostansóloprovocaenfermedadenunascondicionesbiendefinidas(p.ej.,introduccióndeunmicroorganismopotencialmentepatógenoenunalocalizaciónnormalmenteestérilcomoelcerebro,elpulmónylacavidadperitoneal).Algunasenfermedadesaparecencuandounindividuoseexponealosmicroorganismosatravésdefuentesexternas.Sedenominaninfeccionesexógenas,yenglobanejemploscomolasenfermedadescausadasporelvirusdelagripe,Clostridiumtetani,Neisseriagonorrhoeae,CoccidioidesimmitisyEntamoebahistolytica.Sinembargo,lamayorpartedelasenfermedadesdelserhumanosedebenalainfecciónpormicroorganismospresentesensumicrofloraquesediseminanalocalizacionesdelorganismoenlasquepuedenproducirenfermedad(infeccionesendógenas).Lainteracciónentreunmicroorganismoyelserhumanoescompleja.Puedeproducirunacolonizacióntransitoria,unarelaciónsimbióticacrónicaobienlaaparicióndeunaenfermedad.Elresultadofinaldeestainteracciónseencuentradeterminadoporlavirulenciadelmicroorganismo,ellugardelaexposiciónylacapacidadderespuestadelhospedador.Portanto,lasmanifestacionesclínicasdelaenfermedadpuedenvariardesdesíntomasleveshastaelfracasomultiorgánicoylamuerte.Elpapeldelavirulenciamicrobianaylarespuestainmunitariadelhospedadorseestudiacondetalleencapítulosposteriores.Elorganismohumanoestámuyadaptadoacontrolarlaexposiciónamicroorganismospatógenos.Distintasbarrerasfísicasimpidenlainvasiónporlosmicroorganismos;lasrespuestasinnatasreconocenpatronesmolecularescaracterísticosdeloscomponentesmicrobianosyactivanlosmecanismosdedefensalocalylasrespuestasinmunitariasespecíficasqueactúancontraelmicroorganismoconelpropósitodeeliminarlo.Lamentablemente,larespuestainmunitariaes,confrecuencia,excesivamentetardíaolenta.Paramejorarlacapacidaddeprevencióndelainfeccióndelorganismohumano,sepuedepotenciarelsistemainmunitariomediantelatransferenciapasivadeanticuerposincluidosenpreparacionesdeinmunoglobulinasomediantelavacunaciónconcomponentesmicrobianos(vacunas).LasinfeccionestambiénsepuedencontrolarmediantecompuestosquimioterápicosIntroducciónalamicrobiologíamédica  5diversos.Noobstante,losmicroorganismospuedenmutarycompartirinformacióngenética,ylosquenopuedanserreconocidosporlarespuestainmunitariadebidoalavariaciónantigénicaoqueseanresistentesalosantibióticosseseleccionarányperdurarán.Enconsecuencia,persistelabatallaporelcontrolentreelmicroorganismoyelhospedadorsinqueningunodeelloshayapodidoproclamaraúnlavictoria(aunquelosmicroorganismoshandemostradoserbastantemásingeniososquelossereshumanos).Esevidentequenohayninguna«balamágica»quehayaerradicadolasenfermedadesinfecciosas.Diagnósticomicrobiológico©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Ellaboratoriodemicrobiologíaclínicadesempeñaunimportantepapeleneldiagnósticoyelcontroldelasenfermedadesinfecciosas.Sinembargo,lacapacidaddellaboratoriopararealizarestasfuncionesseencuentralimitadaporfactorescomolacalidaddelamuestrarecogidaenelpaciente,elmediodetransportedelamuestraallaboratorioylastécnicasutilizadasparademostrarlapresenciadelmicroorganismo.Puestoquelamayoríadelaspruebasdiagnósticassebasaenlacapacidaddecrecimientodelmicroorganismo,lascondicionesdeltransportehandeasegurarsuviabilidad.Asimismo,inclusolosprotocolosderecogidademuestrasmássofisticadoscarecendevalorcuandolamuestrarecogidanoesrepresentativadelfocodelainfección.Aunqueestopareceobvio,muchasmuestrasremitidasaloslaboratoriosparasuanálisissecontaminanduranteelprocesoderecogidaconmicroorganismosquecolonizanlasmucosas.Dadoquelamayorpartedelasinfeccionessedebenamicroorganismosendógenos,esprácticamenteimposibleinterpretarlosresultadosdelaspruebasrealizadasconmuestrascontaminadas.Aunqueelvalordeestaspruebaseslimitado,ellaboratoriotambiénpuededeterminarlaactividadantimicrobianadelosfármacosquimioterápicos.Ellaboratoriotansólodebeestudiarlosmicroorganismoscapacesdeproducirenfermedadesylosfármacosantimicrobianosmédicamentemássignificativos.Laevaluacióndetodoslosmicroorganismosaisladosounaselecciónindiscriminadadefármacospuededarlugararesultadosequívocosyaconsecuenciaspotencialmentepeligrosas.Porello,puedeocurrirqueunpacienterecibauntratamientoinapropiadobasadoenantibióticosinnecesariosy,además,quenoseidentifiquealverdaderomicroorganismopatógenoenelamplioabanicodemicroorganismosaisladosyestudiados.Finalmente,ladeterminacióninvitrodelasusceptibilidaddeunmicroorganismoadiversosantibióticostansólorepresentaunaspectomásdeunacomplejasituación.Enlaplanificacióndeltratamientodeunpacientetambiénsedebentenerencuentalainteracciónhuésped-parásitoyaspectoscomolavirulenciadelmicroorganismo,lazonadelainfecciónylacapacidadderespuestadelpacientefrentealosefectosdelainfección.ResumenEsimportanteentenderquelosconocimientossobreelmundomicrobianoexperimentanunaevolucióncontinua.Delmismomodoquelosprimerosmicrobiólogosbasaronsusdescubrimientosenlosprincipiosestablecidosporsuspredecesores,nosotros(ylasfuturasgeneraciones)continuaremosdescubriendonuevosmicroorganismos,nuevasenfermedadesynuevostratamientos.Loscapítulosquesiguenpretendenproporcionarlosfundamentosbásicosparaampliarlosconocimientossobrelosmicroorganismosylasenfermedadesqueprovocan.FloramicrobianacomensalypatógenaenelserhumanoLamicrobiologíamédicasecentraenelestudiodelasinteraccionesexistentesentrelosanimales(principalmenteelserhumano)ylosmicroorganismoscomolasbacterias,losvirus,loshongosylosparásitos.Aunquesuprincipalinterésradicaenlasenfermedadescausadasporestasinteracciones,tambiéndebetenerseencuentaquelosmicroorganismosdesempeñanunpapelsignificativoenlasupervivenciadelserhumano.Lapoblacióncomensalnormaldemicroorganismosparticipaenlametabolizacióndelosproductosalimentarios,proporcionafactoresesencialesparaelcrecimiento,protegefrentealasinfeccionesprovocadasporgérmenesdealtavirulenciayestimulalarespuestainmunitaria.Enausenciadeestosmicroorganismos,lavidatalcomolaconocemosseríadeltodoimposible.Lafloramicrobianapresentetantoenlasuperficiecomoenelinteriordelorganismohumanoseencuentraenuncontinuoestadodeflujodeterminadoporfactoresdiversoscomolaedad,ladieta,elestadohormonal,elestadodesaludylahigienepersonal.Mientrasqueelfetohumanosedesarrollaenunambienteestérilyprotegido,elreciénnacidoseveexpuestoamicroorganismosprocedentestantodelamadrecomodelmedioambiente.Loprimeroquecolonizanlosmicroorganismoseslapieldellactante,seguidadelabucofaringe,elaparatodigestivoyotrasmucosas.Asimismo,estapoblacióndemicroorganismosexperimentacambioscontinuosdurantetodalavidadeunapersona.Loscambiosdelestadodesaludtambiénpuedenalterardeformaespectaculareldelicadoequilibrioqueexisteentreelserhumanoylosmicroorganismosheterogéneosquesubsistenensuinterior.Porejemplo,lahospitalizacióndeunpacientepuedehacerquemicroorganismosnormalmentenovirulentosdelabucofaringeseansustituidosporbacilosgramnegativos(p.ej.,Klebsiella,Pseudomonas)queinvadenlospulmonesyproducenlaaparicióndeunaneumonía.Deigualmodo,laproliferacióndeClostridiumdifficileenelaparatodigestivoseencuentracontroladaporlasbacteriaspresentesenelintestino.Sinembargo,enpresenciadeantibióticosseeliminaestamicrofloraindígenayC.difficileescapazdeproliferaryproducirdiarreaycolitis.Laexposicióndeunapersonaaunmicroorganismopuedeocasionarunodeestostresresultados.Elmicroorganismopuede:1)colonizaralapersonadeformatransitoria;2)colonizarladeformapermanente,o3)provocarunaenfermedad.Esimportantediferenciarentrecolonizaciónyenfermedad.(Nota:Muchaspersonasutilizandemanerainapropiadaeltérminoinfeccióncomosinónimodeambos.)Losmicroorganismosquecolonizanalserhumano(seaduranteunbreveperíododetiempo,comohorasodías[transitorio],odeformapermanente)noalteranlasfuncionesnormalesdelorganismo.Encambio,laenfermedadaparececuandolainteracciónentreelmicroorganismoyelserhumanoocasionaunprocesoanatomopatológicoqueprovocadañosenelhuéspedhumano.Esteprocesopuedetenersuorigenenfactoresmicrobianos(p.ej.,dañoorgánicocausadoporlaproliferacióndelmicroorganismoolaproduccióndetoxinasoenzimascitotóxicas)obienenlarespuestainmunitariadelorganismohuéspedfrente62alainfección(p.ej.,laalteraciónanatomopatológicadelasinfeccionesporelcoronavirusresponsabledelsíndromerespiratorioagudograve[SRAG]sedebefundamentalmentealarespuestainmunitariadelpacientecontraelvirus).Lacomprensióndelamicrobiologíamédicaexigeconocernosólolasdiferentesclasesdemicroorganismosexistentes,sinotambiénsupredisposiciónacausarenfermedades.Unaspocasinfeccionessedebenapatógenosestrictos(esdecir,microorganismosqueseasociansiempreaenfermedadenelserhumano).AlgunosejemplosdepatógenosestrictosylaenfermedadqueprovocansonMycobacteriumtuberculosis(tuberculosis),Neisseriagonorrhoeae(gonorrea),Francisellatularensis(tularemia),géneroPlasmodium(paludismo)yelvirusdelarabia(rabia).Sinembargo,lamayoríadelasinfeccionessedebenapatógenosoportunistas,esdecir,unosmicroorganismosqueformanpartedelamicrofloranormaldelpaciente(p.ej.,Staphylococcusaureus,Escherichiacoli,Candidaalbicans).Encondicionesnormalesestosmicroorganismosnoproducenenfermedad,perosílaprovocancuandosonintroducidosenlocalizacionesnoprotegidas(p.ej.,eltorrentesanguíneoolostejidos).Losfactoresespecíficosresponsablesdelavirulenciadelospatógenosestrictosyoportunistasseestudianencapítulosposteriores.Cuandoelsistemainmunitariodelpacienteesdefectuoso,elsujetoesmásvulnerablealaenfermedadproducidaporpatógenosoportunistas.Lapoblaciónmicrobianaquecolonizaelserhumanoesnumerosaydiversa.Nuestrosconocimientosactualessobrelacomposicióndeestapoblaciónsebasanenmétodosdecultivoexhaustivos;sinembargo,seestimaquesólounpequeñoporcentajedelosmicrobiossepuedencultivar.Paracomprendermejorlapoblaciónmicrobianasehainiciadounproyectoagranescala,llamadoHumanMicrobiomeProject(HMP,proyectomicrobiomahumano),paracaracterizardeformaexhaustivalosmicrobioshumanosyanalizarsuimplicaciónenlasaludylaenfermedadhumana.Actualmenteseestánanalizandodeformasistemáticacontécnicasgenómicaslapielytodaslasmucosascorporales.Lafaseinicialdeesteestudiofinalizóen2012,yesevidentequeelmicrobiomahumanoescomplejo,estáformadopormuchosmicroorganismosquenosereconocíanpreviamente,yexperimentacambiosdinámicosenlaenfermedad.Sisedesealainformaciónmásactualsobreesteestudio,sedeberíaconsultarlapáginadeinternetdelproyectoHMPen.ParaestaedicióndeMicrobiologíamédica,lainformaciónqueseincluyeenestecapítulosebasaenlosdatosobtenidosdecultivossistemáticos,peroasumimosquegranpartedenuestrosconocimientosactualespuedensermuydistintosdeloquepodemosllegaraconocerenlospróximos5años.CabezayaparatorespiratorioBoca,orofaringeynasofaringeLasvíasrespiratoriassuperioresestáncolonizadaspornumerososmicroorganismosyexistenentre10y100bacterias©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosFloramicrobianacomensalypatógenaenelserhumano  7CUADRO2-1Microorganismosquecolonizanconmásfrecuenciaelaparatorespiratoriosuperior©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.BacteriasAcinetobacterActinobacillusActinomycesCardiobacteriumCorynebacteriumEikenellaEnterobacteriaceaeEubacteriumFusobacteriumHaemophilusKingellaMoraxellaMycoplasmaNeisseriaPeptostreptococcusPorphyromonasPrevotellaPropionibacteriumStaphylococcusStreptococcusStomatococcusTreponemaVeillonellaHongosCandidaParásitosEntamoebaTrichomonasanaerobiasporcadabacteriaaerobia(cuadro2-1).LasbacteriasanaerobiasmásfrecuentespertenecenalgéneroPeptostreptococcusyaotroscocosanaerobiosrelacionados,Veillonella,ActinomycesyFusobacterium.LasbacteriasaerobiasmásfrecuentesseincluyenenlosgénerosStreptococcus,HaemophilusyNeisseria.Laproporciónrelativadeestosmicroorganismosvaríasegúnlasdiferenteslocalizacionesanatómicas;porejemplo,lafloramicrobianapresenteenlasuperficiedeundienteesmuydistintadelaflorasalivalodelaexistenteenlosespaciossubgingivales.Lamayorpartedelosmicroorganismoscomunesenlasvíasrespiratoriassuperioressonrelativamenteavirulentosy,anoserqueseanintroducidosenlocalizacionesnormalmenteestériles(p.ej.,senosparanasales,oídomedio,cerebro),pocasvecesseasocianaenfermedad.Sinembargo,tambiénpuedenaparecermicroorganismospotencialmentepatógenosenlasvíasrespiratoriassuperiores,comoStreptococcuspyogenes,Streptococcuspneumoniae,S.aureus,Neisseriameningitidis,Haemophilusinfluenzae,MoraxellacatarrhalisyEnterobacteriaceae.Elaislamientodeestosmicroorganismosenmuestrasdelasvíasrespiratoriassuperioresnodefinesupatogenicidad(recuérdeseelconceptodecolonizaciónfrentealdeenfermedad).Suparticipaciónenunprocesopatológicosedebedemostrarporexclusióndeotrospatógenos.Porejemplo,aexcepcióndeS.pyogenes,estosmicroorganismosraravezocasionanfaringitis(aunquepuedenseraisladosdepacientesaquejadosdeestaentidad).AlgunosmicroorganismosasociadosconfrecuenciaainfeccionessinusalessonS.pneumoniae,S.aureus,H.influenzaeyM.catarrhalis.OídoElmicroorganismoquecolonizamásamenudoeloídoexternoesStaphylococcuscoagulasa-negativo.Enestalocalizaciónsehanaisladotambiénotrosmicroorganismosquecolonizanlapiel,asícomopatógenospotencialescomoS.pneumoniae,PseudomonasaeruginosayespeciesdelafamiliaEnterobacteriaceae.OjoLasuperficieocularestácolonizadaporestafilococosnegativosparacoagulasa,asícomopormicroorganismospocofrecuentesqueseasocianalanasofaringe(p.ej.,génerosHaemophilusyNeisseria,Streptococcusviridans).LaenfermedadserelacionahabitualmenteconS.pneumoniae,S.aureus,H.influenzae,N.gonorrhoeae,Chlamydiatrachomatis,P.aeruginosayBacilluscereus.VíasrespiratoriasinferioresLalaringe,latráquea,losbronquiolosylasvíasrespiratoriasinferioressuelenserestériles,aunquepuedetenerlugarunacolonizacióntransitoriaporsecrecionesdelasvíasrespiratoriassuperiores.Porreglagenerallaenfermedadagudadelasvíasrespiratoriasinferioressedebeabacteriasoralesmásvirulentas(comoS.pneumoniae,S.aureusyespeciesdelafamiliaEnterobacteriaceaecomoKlebsiella).Laaspiracióncrónicapuedeocasionarunaenfermedadpolimicrobianaenlaquepredominanlosmicroorganismosanaerobios,enespecialPeptostreptococcus,cocosanaerobiosrelacionadosybacilosanaerobiosgramnegativos.AlgunoshongoscomoC.albicanssonunacausainfrecuentedeenfermedadenlasvíasrespiratoriasinferiores,aunquesedebedemostrarlainvasióntisularporestosmicroorganismosparaexcluirunacolonizaciónsimple.Porelcontrario,lapresenciadehongosdimórficos(p.ej.,Histoplasma,CoccidioidesygéneroBlastomyces)tienecapacidaddiagnósticadebidoaqueenestalocalizaciónnuncaseregistraunacolonizaciónporestosmicroorganismos.TubodigestivoEltubodigestivoseencuentracolonizadopormicroorganismosyadesdeelnacimiento,ysiguealbergandounavariadapoblacióndemicrobiosdurantetodalaexistenciadelorganismohuésped(cuadro2-2).Aunquelaingestióndealimentosyaguasuponecadadíaunaoportunidaddecolonizaciónpornuevosmicroorganismos,lapoblaciónmicrobianapermanecerelativamenteestableanoserquesealtereelequilibriodelamicrofloracomoconsecuenciadefactoresexógenos,comountratamientoantibiótico.EsófagoSepuedenaislarlevadurasybacteriasorofaríngeas,asícomobacteriasquecolonizanelestómago,apartirdemuestrasdelesófago.Sinembargo,aparentementelamayoríadeestosmicroorganismossoncolonizadorestemporalesquenoseestablecendeformapermanenteenestalocalización.Lasbacteriasraravezcausanenfermedadenelesófago(esofagitis);lamayorpartedelasinfeccionessondebidasalgéneroCandidayaviruscomoelvirusdelherpessimpleoelcitomegalovirus.EstómagoPuestoqueelestómagocontieneácidoclorhídricoypepsinógeno(secretadosporlascélulasparietalesyprincipalesquetapizanlamucosagástrica),losúnicosmicroorga8  MICROBIOLOGÍAMÉDICACUADRO2-2MicroorganismosquecolonizanconmásfrecuenciaeltubodigestivoBacteriasAcinetobacterActinomycesBacteroidesBifidobacteriumCampylobacterClostridiumCorynebacteriumEnterobacteriaceaeEnterococcusEubacteriumFusobacteriumHaemophilusHelicobacterLactobacillusMobiluncusPeptostreptococcusPorphyromonasPrevotellaPropionibacteriumPseudomonasStaphylococcusStreptococcusVeillonellaHongosCandidaParásitosBlastocystisChilomastixEndolimaxEntamoebaIodamoebaTrichomonasnismospresentessonunpequeñonúmerodebacteriascontoleranciaalosácidos,comolasbacteriasproductorasdeácidoláctico(génerosLactobacillusyStreptococcus)y‐Helicobacterpylori.H.pyloriesunagenteetiológicodegastritisyenfermedadulcerosa.Lapoblaciónmicrobianapuedesufrirunasnotablesmodificacionestantoennúmerocomoendiversidadenlospacientestratadosconfármacosqueneutralizanodisminuyenlaproduccióndeácidosgástricos.IntestinodelgadoEncontrasteconlaporciónanteriordelaparatodigestivo,elintestinodelgadoestácolonizadopornumerosasbacterias,hongosyparásitos.Lamayoríadeestosmicroorganismossonanaerobios,comoPeptostreptococcus,PorphyromonasyPrevotella.Aunquealgunosmicroorganismosquecausanamenudogastroenteritis(comoSalmonellaygéneroCampylobacter)puedensubsistircomoresidentesasintomáticosabajasconcentraciones,suidentificaciónenellaboratoriohabitualmenteseasociaaenfermedad.Encasosdeobstrucciónintestinal,comotrasunaintervenciónquirúrgicaabdominal,puedeapareceruntrastornodenominadosíndromedelasaciega.Enestospacientes,laectasiadelcontenidointestinaloriginalacolonizaciónylaproliferacióndelosmicroorganismosqueseencuentrannormalmenteenelintestinogrueso,conlaconsiguienteaparicióndeunsíndromedemalabsorción.IntestinogruesoElintestinogruesocontieneunnúmeromáselevadodemicroorganismosquecualquierotralocalizacióncorporalenelserhumano.Seestimaqueenlashecespuedenexistirmásde1011bacteriasporgramoylasbacteriasanaerobiasserían1.000vecesmásfrecuentesquelasaerobias.Asimismo,enelintestinogruesotambiénpuedenresidirdiversaslevadurasyparásitosnopatógenos.LasbacteriasmásfrecuentespertenecenaBifidobacterium,Eubacterium,Bacteroides,EnterococcusylafamiliaEnterobacteriaceae.E.colisehallaenprácticamentetodoslossereshumanosdesdesunacimientohastasumuerte.Aunqueestemicroorganismorepresentaunaproporcióninferioral1%delapoblaciónmicrobianaintestinal,seconsideralabacteriaaerobiaresponsableconmayorfrecuenciadelasenfermedadesintraabdominales.Demodosemejante,aunqueBacteroidesfragilisesunmiembropocodestacadodelamicrofloraintestinal,constituyeelprincipalmicroorganismoanaerobioresponsabledelaaparicióndeenfermedadesintraabdominales.Porelcontrario,EubacteriumyBifidobacteriumsonlasbacteriasqueseencuentranmásamenudoenelintestinogrueso,peroraravezcausanenfermedad.EstosmicroorganismoscarecendelosdistintosfactoresdevirulenciapresentesenB.fragilis.Eltratamientoconantibióticospuedemodificarrápidamentelapoblaciónmicrobianayprovocarlaproliferacióndemicroorganismosresistentesaestosfármacos,comoEnterococcus,Pseudomonasyhongos.C.difficiletambiénproliferaconrapidezenestasituaciónyoriginaunapatologíaquecomprendedesdeladiarreahastalacolitisseudomembranosa.Igualmente,laexposiciónaotrosmicroorganismospatógenosintestinales,comoShigella,E.colienterohemorrágicayEntamoebahistolytica,puedealterarlamicrofloradelcolonyocasionarlaaparicióndeenfermedadesintestinalessignificativas.AparatogenitourinarioEngeneral,laporciónanteriordelauretraylavaginasonlasúnicaslocalizacionesdelaparatogenitourinarioqueestáncolonizadaspormicroorganismosdemanerapermanente(cuadro2-3).Aunquelavejigaurinariapuedesercolonizadadeformatransitoriaporbacteriasquemigrandesdelauretraendirecciónascendente,estosmicroorganismosdebensereliminadosconrapidezporlaactividadbactericidadelascélulasuroepitelialesylaaccióndearrastredelaorinaexpulsada.Lasrestantesestructurasdelaparatourinariohandeserasimismoestériles(exceptoenpresenciadeenfermedadodeunaanomalíaanatómica).Deigualmodo,elúterodebepermanecerlibredemicroorganismos.UretraanteriorLapoblaciónmicrobianacomensaldelauretraestáformadapordiversosmicroorganismos;losmásnumerososdeloscualessonloslactobacilos,losestreptococosylosestafilococosnegativosparacoagulasa.Estosmicroorganismossonrelativamenteavirulentosyraravezseasocianaenfermedadenelserhumano.Porelcontario,lauretrapuedeversecolonizadadeformatransitoriapormicroorganismosfecales,comoEnterococcus,miembrosdelafamiliaEnterobacteriaceaeyCandida,todosloscualessonFloramicrobianacomensalypatógenaenelserhumano  9CUADRO2-3CUADRO2-4MicroorganismosquecolonizanconmásfrecuenciaelaparatogenitourinarioMicroorganismosquecolonizanconmásfrecuencialapielBacteriasActinomycesBacteroidesBifidobacteriumClostridiumCorynebacteriumEnterobacteriaceaeEnterococcusEubacteriumFusobacteriumGardnerellaHaemophilusLactobacillusMobiluncusMycoplasmaPeptostreptococcusPorphyromonasPrevotellaPropionibacteriumStaphylococcusStreptococcusTreponemaUreaplasmaHongosCandidaBacteriasAcinetobacterAerococcusBacillusClostridiumCorynebacteriumMicrococcusPeptostreptococcusPropionibacteriumStaphylococcusStreptococcusHongosCandidaMalasseziadelnúmerodelactobacilosyunaumentodeMobiluncusyGardnerella.Trichomonasvaginalis,C.albicansyCandidaglabrataconstituyen,igualmente,agentesetiológicosdestacadosdevaginitis.Aunqueseconsideraqueelvirusherpessimpleyelvirusdelpapilomanoformanpartedelafloranormaldelaparatogenitourinario,puedenprovocarinfeccionespersistentes.Cuellouterinocapacesdeinvadirelaparatogenitourinario,multiplicarseenlaorinayocasionarenfermedadessignificativas.Losmicroorganismospatógenos,comoN.gonorrhoeaeyC.trachomatis,sonunacausafrecuentedeuretritisypuedenpersistircomocolonizadoresasintomáticosdelauretra.Independientementedelapresenciaoausenciademanifestacionesclínicas,elaislamientodeestosdosmicroorganismosenlasmuestrasdelpacientesedebeconsiderarsignificativo.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.VaginaLapoblaciónmicrobianadelavaginaesmuyheterogéneayseveinfluidaengranmedidapordiversosfactoreshormonales.Lasreciénnacidasestáncolonizadasyaporlactobacilosdesdesunacimiento,loscualespredominanduranteaproximadamente6semanas.Despuésdeeseperíodo,losvaloresdeestrógenosmaternoshandisminuidoylafloravaginalsemodificaeincluyeestafilococos,estreptococosymiembrosdelafamiliaEnterobacteriaceae.Cuandoenlapubertadseinicialaproduccióndeestrógenos,seproduceotrocambiodelafloramicrobiana.Loslactobacilosreaparecencomomicroorganismospredominantesyseaíslantambiénmuchasotrasbacterias,comoestafilococos(S.aureusconunafrecuenciamenorquelasespeciescoagulasa-negativas),estreptococos(incluidoelestreptococodelgrupoB),Enterococcus,Gardnerella,Mycoplasma,Ureaplasma,miembrosdelafamiliaEnterobacteriaceaeydiversasbacteriasanaerobias.N.gonorrhoeaeconstituyeunacausafrecuentedevaginitis.Enausenciadeestemicroorganismo,seregistraunnúmerosignificativodecasoscuandosealteraelequilibriodelaflorabacterianavaginal,loqueocasionaunadisminuciónApesardequeelcuellouterinonosueleestarcolonizadoporbacterias,N.gonorrhoeaeyC.trachomatissoncausasimportantesdecervicitis.Actinomycestambiénpuedeprovocarenfermedadenestalocalización.PielAunqueungrannúmerodemicroorganismosestánencontactoconlasuperficiecutánea,esteambienterelativamentehostilnoesfavorableparalasupervivenciadelamayoríadeellos(v.cuadro2-4).Losmicroorganismosqueseencuentranconmayorfrecuenciaenlasuperficiecutáneasonbacteriasgrampositivas(p.ej.,Staphylococcuscoagulasa-negativoy,conmenosfrecuencia,S.aureus,corinebacteriasypropionibacterias).Clostridiumperfringensseaíslaenlapieldeaproximadamenteel20%delaspersonassanas,yloshongosCandidayMalasseziatambiénpuedenlocalizarsesobrelassuperficiescutáneas,enespecialenlaslocalizacioneshúmedas.Losestreptococossoncapacesdecolonizarlapieldeformatransitoria,sibienlosácidosgrasosvolátilesproducidosporlaspropionibacteriasanaerobiasresultantóxicosparaestosmicroorganismos.Losbacilosgramnegativos,conlaexcepcióndeAcinetobacteryalgunosotrosgénerosmenosfrecuentes,generalmentenosecultivandelapielhumana.Sepensabaqueelentornoerademasiadohostilparapermitirlasupervivenciadeestosmicroorganismos;sinembargo,enelproyectoHMPsehavistoquelosbacilosgramnegativosnocultivablespuedenserlosmicroorganismosmásfrecuentesdelasuperficiecutánea.10  MICROBIOLOGÍAMÉDICAPREGUNTAS1.¿Cuálesladiferenciaentrecolonizaciónyenfermedad?2.Enumereejemplosdepatógenosestrictosypatógenosoportunistas.3.¿Quéfactoresregulanlaspoblacionesmicrobianasdelosmicroorganismosquecolonizanelserhumano?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍABalowsA,TruperH:Theprokaryotes,ed2,NewYork,1992,SpringerVerlag.MurrayP:Humanmicrobiota.InBalowsA,etal,editor:TopleyandWilson'smicrobiologyandmicrobialinfections,ed10,London,2005,EdwardArnold.MurrayP,SheaY:Pocketguidetoclinicalmicrobiology,ed3,Washington,DC,2004,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.Floramicrobianacomensalypatógenaenelserhumano  e-1RESPUESTAS©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.1.Elcuerpohumanotienemuchosmicroorganismos(bacterias,hongos,algunosparásitos)queformanlapoblacióncomensalnormal.Estosmicroorganismosvivenenlasuperficiedelapielydetodaslasmembranasmucosas(desdelabocahastaelanoyelaparatogenitourinario).Estasbacteriasvivenenlassuperficiesyprotegenalossereshumanosdelacolonizaciónpormicroorganismosmuyvirulentos.Estosmicroorganismostambiénestimulanunarespuestaprotectoraypuedenayudaraaportarfactoresdecrecimientoesenciales.Siestosmicroorganismosseintroducenenpartesdelcuerpoquenormalmentesonestériles,osiunapersonaestáexpuestaamicroorganismosmuyvirulentos,entoncespuedeproducirseunaenfermedad.Portanto,esimportantedistinguirentrecolonización,queesunprocesonaturaleimportante,yenfermedad.2.Lospatógenosestrictossonmicroorganismosquecasisiempreseencuentranenunaenfermedad.AlgunosejemplosdepatógenosestrictossonMycobacteriumtuberculosis,Clostridiumtetani,Neisseriagonorrhoeae,Francisellatularensis,Plasmodiumfalciparumylosvirusdelarabia.Lamayoríadelasinfeccionesensereshumanosestánproducidasporpatógenosoportunistas,esdecir,microorganismosquepuedencolonizaralossereshumanossindatosdeenfermedad,oqueproducenenfermedadcuandoseintroducenentejidosquenormalmentesonestérilesoenunpacienteconundefectodelainmunidad.AlgunosejemplosdepatógenosoportunistassonStaphylococcusaureus,Escherichiacoli,PseudomonasaeruginosayCandidaalbicans.3.Losfactoresquedeterminanlapoblacióndemicroorganismosquecolonizanalossereshumanossoncomplejoseincluyenlaedad,ladieta,elestadohormonal,elestadodesaludylahigienepersonal.3Esterilización,desinfecciónyantisepsiaUnaspectoimportantedelcontroldelasinfeccioneseselconocimientodelosprincipiosdelaesterilización,ladesinfecciónylaantisepsia(cuadro3-1).EsterilizaciónLaesterilizaciónesladestruccióntotaldetodoslosmicroorganismos,incluyendolasformasmásresistentes,comolasesporasbacterianas,lasmicobacterias,losvirussinenvoltura(nolipídicos)yloshongos.Estosepuedeconseguirutilizandoesterilizantesfísicos,vapordegasoesterilizantesquímicos(tabla3-1).Losesterilizantesfísicos,comoelvaporhúmedoyseco,sonlosmétodosdeesterilizaciónmásutilizadosenloshospitalesyestánindicadosparalamayoríadelosmateriales,exceptoaquellosquesonsensiblesalcaloroestánformadosporproductosquímicostóxicosvolátiles.Lafiltraciónesútilparaeliminarbacteriasyhongosdelaire(confiltrosdeaireparapartículasdealtaeficiencia[HEPA])odediversassoluciones.Sinembargo,estosfiltrosnopuedeneliminarlosvirusyalgunasbacteriaspequeñas.Tambiénseutilizaconfrecuencialaradiaciónultravioleta,lasradiacionesionizantes(p.ej.,radiacióngamma)ylasmicroondas.Lalimitacióndelaradiaciónultravioletaesqueesnecesariaunaexposicióndirecta.Elóxidodeetilenoesunesterilizantemediantevapordegasdeusohabitual.Aunqueesmuyeficiente,hayregulacionesestrictasquelimitansuusoporqueelóxidodeetilenoesinflamable,explosivoycarcinógenoparalosanimalesdelaboratorio.Laesterilizacióncongasformaldehídotambiénestálimitadaporqueelproductoquímicoescarcinógeno.SuusoestárestringidoprincipalmentealaesterilizacióndelosfiltrosHEPA.Losvaporesdeperóxidodehidrógenosonesterilizanteseficacesdebidoalanaturalezaoxidantedelgas.Esteesterilizanteseutilizaparalaesterilizacióndeinstrumentos.Unavariacióneslaesterilizacióncongasdeplasma,enlaquesevaporizaperóxidodehidrógenoydespuésseproducenradicaleslibresreactivosconenergíadefrecuenciademicroondasoderadiofrecuencia.Comoesunmétododeesterilizacióneficientequenoproducederivadostóxicos,laesterilizacióncongasdeplasmahareemplazadoalóxidodeetilenoenmuchasaplicaciones.Sinembargo,nosepuedeutilizarconmaterialesqueabsorbenperóxidodehidrógenooquereaccionanconelmismo.Tambiénsehanutilizadodosesterilizantesquímicos:ácidoperacéticoyglutaraldehído.Elácidoperacético,unoxidante,tieneunaactividadexcelente,ylosproductosfinales(esdecir,ácidoacéticoyoxígeno)nosontóxicos.Porelcontrario,laseguridadesunproblemaconelglutaraldehído,ysedebetenercuidadocuandosemanipuleesteproductoquímico.DesinfecciónLosmicroorganismostambiénsedestruyenmedianteprocedimientosdedesinfección,aunquepuedensobrevivirlosmicroorganismosmásresistentes.Lamentablemente,©2014.ElsevierEspaña,S.L.Reservadostodoslosderechoslostérminosdesinfecciónyesterilizaciónhabitualmenteseutilizandemaneraindistinta,loquepuedegenerarciertaconfusión.Estosedebeaquelosprocesosdedesinfecciónsehancategorizadocomodealtonivel,nivelintermedioybajonivel.Ladesinfeccióndealtonivelgeneralmentepuedetenerunaeficaciapróximaaladelaesterilización,mientrasqueformasdeesporaspuedensobreviviraladesinfeccióndenivelintermedio,ymuchosmicroorganismospuedenseguirsiendoviablescuandoselosexponeaunadesinfeccióndebajonivel.Inclusolaclasificacióndelosdesinfectantes(tabla3-2)porsuniveldeactividadesconfusa.Laeficaciadeestosprocedimientosdependedelanaturalezadelobjetoquehayquedesinfectar,delnúmeroydelaresistenciadelosmicroorganismoscontaminantes,delacantidaddematerialorgánicopresente(sepuedeinactivareldesinfectante),deltipoylaconcentracióndeldesinfectante,ydeladuraciónylatemperaturadelaexposición.Losdesinfectantesdealtonivelseutilizanparaobjetosqueseutilizanenprocedimientosinvasivosyquenopuedensoportarprocedimientosdeesterilización(p.ej.,determinadostiposdeendoscopioseinstrumentosquirúrgicosconplásticouotroscomponentesquenosepuedenesterilizarenautoclave).Ladesinfeccióndeestosobjetosydeotrossimilaresesmáseficazcuando,antesdeltratamiento,selimpialasuperficieparaeliminarmateriaorgánica.Losejemplosdesinfectantesdealtonivelincluyeneltratamientoconcalorhúmedoyelusodelíquidoscomoglutaraldehído,peróxidodehidrógeno,ácidoperacéticoycompuestosdecloro.Losdesinfectantesdenivelintermedio(p.ej.,alcoholes,compuestosconyodóforos,compuestosfenólicos)seutilizanparalimpiarsuperficieseinstrumentosenlosqueespocoprobablelacontaminaciónporesporasbacterianasyotrosmicroorganismosmuyresistentes.Seconsideraquesoninstrumentosydispositivossemicríticos,entrelosqueestánlosendoscopiosflexiblesdefibraóptica,loslaringoscopios,losespéculosvaginales,loscircuitospararespiradoresparaanestesiayotrosobjetos.Losdesinfectantesdebajonivel(p.ej.,compuestosdeamoniocuaternario)seutilizanparatratarinstrumentosydispositivosnocríticos,comolosmanguitosdepresiónarterial,loselectrodosdeelectrocardiogramaylosestetoscopios.Aunqueestosinstrumentosentranencontactoconlospacientes,nopenetranenlassuperficiesmucosasnientejidosestériles.Elniveldelosdesinfectantesutilizadosparalassuperficiesambientalesestádeterminadoporelriesgorelativoqueplanteanestassuperficiescomoreservoriodemicroorganismospatógenos.Porejemplo,debeutilizarseunniveldesinfectantemayorparalimpiarlasuperficiedeinstrumentoscontaminadosconsangrequeparalimpiarsuperficiesqueestán«sucias»,comosuelos,fregaderosyencimeras.Laexcepciónaestareglaessiunasuperficieparticularhaestadoimplicadaenunainfecciónnosocomial,comouncuartodebañocontaminadoporClostridiumdifficile(bacteriaanaerobiaformadorade1112  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla3-2 MétodosdedesinfecciónCUADRO3-1MétodoDefinicionesConcentración(niveldeactividad)CalorAntisepsia:usodeproductosquímicossobrelapieluotrotejidovivoparainhibiroeliminarlosmicroorganismos;noestáimplicadaningunaacciónesporicidaDesinfección:usodeprocedimientosfísicosoproductosquímicosparadestruirlamayoríadelosmicroorganismos;lasesporasbacterianasyotrosmicroorganismosrelativamenteresistentes(p.ej.,micobacterias,virusyhongos)puedenmantenersuviabilidad;losdesinfectantessedividenenproductosdenivelalto,intermedioybajoGermicida:productoquímicocapazdedestruirmicroorganismos;puedensobrevivirlasesporasDesinfectantedealtonivel:germicidaquedestruyetodoslospatógenosmicrobianosexceptograndesnúmerosdeesporasbacterianasDesinfectantedenivelintermedio:germicidaquedestruyetodoslospatógenosmicrobianosexceptolasendosporasbacterianasDesinfectantedebajonivel:germicidaquedestruyelamayoríadelasbacteriasvegetativasylosvirusconcubiertalipídicaodetamañomedioEsporicida:germicidacapazdedestruiresporasbacterianasEsterilización:usodeprocedimientosfísicosoproductosquímicosparadestruirtodaslasformasmicrobianas,incluidaslasesporasbacterianasesporas)ounfregaderocontaminadoporPseudomonasaeruginosa.Enestoscasossedebeseleccionarundesinfectanteconunaactividadadecuadafrentealpatógenoimplicado.AntisepsiaLosantisépticos(tabla3-3)seutilizanparareducirelnúmerodemicroorganismosenlassuperficiescutáneas.Estoscompuestosseseleccionanenbaseasuseguridadysueficacia.EnTabla3-1 MétodosdeesterilizaciónCalorhúmedo75°Ca100°Cdurante30minutos(elevada)LíquidoGlutaraldehído2-3,5%(elevada)Peróxidodehidrógeno3-25%(elevada)Formaldehído3-8%(elevada/intermedia)DióxidodecloroVariable(elevada)ÁcidoperacéticoVariable(elevada)Compuestosdecloro100-1.000ppmdeclorolibre(elevada)Alcohol(etílico,isopropílico)70-95%(intermedia)Compuestosfenólicos0,4-5,0%(intermedia/baja)Compuestosyodóforos30-50ppmdeyodolibre/l(intermedia)Compuestosdeamoniocuaternario0,4-1,6%(baja)latabla3-4sepresentaunresumendesuspropiedadesgermicidas.Losalcoholestienenunaactividadexcelentefrenteatodoslosgruposdemicroorganismosexceptolasesporas,ynosontóxicos,aunquetiendenaresecarlasuperficiecutáneaporqueeliminanlípidos.Tampocotienenactividadresidualysoninactivadosporlamateriaorgánica.Portanto,sedebelimpiarlasuperficiedelapielantesdeaplicarunalcohol.Losyodóforostambiénsonantisépticoscutáneosexcelentes,ytienenunespectrodeactividadsimilaraldelosalcoholes.Sonligeramentemástóxicosparalapielqueelalcohol,tienenunaactividadresidualescasaysoninactivadosporlamateriaorgánica.Losyodóforosyloscompuestosdeyodoseutilizanconfrecuenciaconalcoholesparadesinfectarlasuperficiecutánea.Laclorhexidinatieneunaactividadantimicrobianaextensa,aunquedestruyemicroorganismosaunavelocidadmuchomenorqueelalcohol.Suactividadpersiste,aunquelamateriaorgánicaylosnivelesdepHelevadosreducensueficacia.Laactividaddelparaclorometaxilenol(PCMX)selimitaprincipalmenteabacteriasgrampositivas.Comonoestóxicoytieneactividadresidual,sehautilizadoenproductosparaellavadodemanos.Eltriclosánesactivofrenteabacteriasperonofrenteaotrosmuchosmicroorganismos.Esunantisépticodeusohabitualenjabonesdesodorantesyalgunosdentífricos.ConcentraciónonivelMecanismosdeacciónVaporapresión121°Co132°CduranteintervalosdetiempovariablesFiltraciónTamañodeporode0,22a0,45mm;filtrosHEPALasiguientesecciónrevisabrevementelosmecanismosmedianteloscualesactúanlosesterilizantes,desinfectantesyantisépticosmáshabituales.RadiaciónultravioletaExposiciónvariablealuzde254nmdelongituddeondaRadiaciónionizanteExposiciónvariablearadiacióngammaRadiaciónderadiofrecuenciaExposiciónvariableamicroondasMétodoEsterilizantesfísicosEsterilizantesporvapordegasÓxidodeetileno450-1.200mg/la29°Ca65°Cdurante2-5hVapordeformaldehído2-5%a60°Ca80°CVapordeperóxidodehidrógeno30%a55°Ca60°CGasdeplasmaCalorhúmedoLosintentosdeesterilizarobjetosconaguahirviendosonineficacesporquesólosepuedemantenerunatemperaturarelativamentebaja(100°C).Dehecho,habitualmentesedemuestralaformacióndeesporasporunabacteriasisehierveTabla3-3 AntisépticosAntisépticoConcentraciónAlcohol(etílico,isopropílico)70-90%GasperóxidodehidrógenomuyionizadoYodóforos1-2mgdeyodolibre/l;1-2%deyododisponibleÁcidoperacético0,2%Clorhexidina0,5-4,0%Glutaraldehído2%Paraclorometaxilenol0,50-3,75%Triclosán0,3-2,0%EsterilizantesquímicosHEPA,filtrodeaireparapartículasdeelevadaeficiencia.Esterilización,desinfecciónyantisepsia  13Tabla3-4 PropiedadesespermicidasdedesinfectantesyantisépticosProductosBacteriasMicobacteriasEsporasbacterianasHongosVirus+/−DesinfectantesAlcohol++−+Peróxidodehidrógeno+++/−++Formaldehído+++++Fenólicos++−++/−Cloro+++/−++Yodóforos++/−−++Glutaraldehído++++++/−−−+/−+/−Alcohol++−++Yodóforos++−++Clorhexidina++−+++/−+/−−++/−++/−−+/−+CompuestosdeamoniocuaternarioAntisépticosParaclorometaxilenolTriclosánunasolucióndemicroorganismosydespuéssesubcultivalasolución.Elhervidodelosmicroorganismosvegetativoslosdestruye,aunquelasesporassiguensiendoviables.Porelcontrario,elvaporapresiónenunautoclaveesunaformamuyeficazdeesterilización;lamayortemperaturaproducedesnaturalizacióndelasproteínasmicrobianas.Lavelocidaddedestruccióndelosmicroorganismosduranteelprocesodelaesterilizaciónenautoclaveesrápida,aunquedependedelatemperaturayladuracióndelproceso,deltamañodelautoclave,delflujodevapor,deladensidadyeltamañodelacarga,ydelacolocacióndelacargaenlacámara.Sedebetenercuidadodeevitarcrearbolsasdeaire,queimpidenlapenetracióndelvaporenlacarga.Engenerallamayoríadelosautoclavesfuncionana121°Ca132°Cdurante15minutosomás.LainclusióndepreparadoscomercialesdeesporasdeBacillusstearothermophiluspuedeayudaramonitorizarlaeficaciadelaesterilización.Secolocaunaampolladeestasesporasenelcentrodelacarga,seextraealfinaldelprocesodeladesinfecciónenelautoclave,yseincubaa37°C.Sielprocedimientodeesterilizaciónhasidoeficaz,lasesporassedestruyenylosmicroorganismosnocrecen.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.ÓxidodeetilenoElóxidodeetilenoesungasincoloro(solubleenaguayendisolventesorgánicoshabituales)queseutilizaparaesterilizarobjetostermosensibles.Elprocesodeesterilizaciónesrelativamente

lentoydependedelaconcentracióndelgas,delahumedadrelativaydelcontenidodehumedaddelobjetoquesevaaesterilizar,deltiempodeexposiciónydelatemperatura.Eltiempodeexposiciónsereduceun50%porcadaaumentoaldobledelaconcentracióndeóxidodeetileno.Deigualmanera,laactividaddelóxidodeetilenoaumentaaproximadamenteeldobleconcadaaumentodelatemperaturade10°C.Laesterilizaciónconóxidodeetilenoesóptimaenunahumedadrelativadeaproximadamenteel30%,conunareduccióndelaactividadconunahumedadmayoromenor.Estoesparticularmenteproblemáticosilosmicroorganismoscontaminadossehansecadoenunasuperficieosehanliofilizado.Elóxidodeetilenoejercesuactividadesporicidamediantelaalquilacióndelosgruposhidroxilo,carboxilo,aminoysulfhidriloterminales.Esteprocesobloquealosgruposreactivosnecesariosparamuchosprocesosmetabólicosesenciales.Losejemplosdeotrosgasesalquilantesutilizadoscomoesterilizantessonelformaldehídoylab-propiolactona.Comoelóxidodeetilenopuedelesionartejidosviables,sedebedisiparelgasantesdequesepuedautilizarelobjeto.Esteperíododeaireaciónesgeneralmentede16horasomayor.LaeficaciadelaesterilizaciónsemonitorizaconelanálisisdelasesporasdeBacillussubtilis.AldehídosIgualqueelóxidodeetileno,losaldehídosejercensuefectomediantealquilación.Losdosaldehídosmejorconocidossonelformaldehídoyelglutaraldehído,productosambosquesepuedenutilizarcomoesterilizantesocomodesinfectantesdealtonivel.Elgasformaldehídosepuededisolverenagua(creándoseunasolucióndenominadaformalina)aunaconcentraciónfinaldel37%.Alaformalinaseleañadenestabilizadorescomoelmetanol.Lasconcentracionesbajasdeformalinasonbacteriostáticas(esdecir,inhibenlosmicroorganismosperonolosdestruyen),mientrasqueconcentracionesmayores(p.ej.,del20%)puedendestruirtodoslosmicroorganismos.Lacombinacióndeformaldehídoconalcohol(p.ej.,formalinaal20%enalcoholal70%)puedeincrementarestaactividadmicrobicida.Laexposicióndelapielodelasmembranasmucosasalformaldehídopuedesertóxica.Elglutaraldehídoesmenostóxicoparalostejidosviables,aunquepuedeproducirquemadurasenlapieloenlasmembranasmucosas.ElglutaraldehídoesmásactivoanivelesdepHalcalinos(es«activado»porelhidróxidodesodio),aunqueesmenosestable.Elglutaraldehídotambiénesinactivadoporlamateriaorgánica;portanto,sedebenlimpiarprimerolosobjetosquesevanatratar.OxidantesLosejemplosdeoxidantesincluyenozono,ácidoperacéticoyperóxidodehidrógeno,queeselmásutilizadodeestosproductos.Elperóxidodehidrógenodestruyedemaneraeficazlamayoríadelasbacteriasaunaconcentracióndel3%al6%ydestruyetodoslosorganismos,incluyendolasesporas,aconcentracionesmayores(del10%al25%).Laformaoxidanteactivanoeselperóxidodehidrógeno,sinoelradicalhidroxilolibrequeseformaporladescomposicióndelperóxidodehidrógeno.Elperóxidodehidrógenoseutilizaparadesinfectarimplantesdeplástico,lentesdecontactoyprótesisquirúrgicas.HalógenosLoshalógenos,comoloscompuestosquetienenclorooyodo,seutilizanmuchocomodesinfectantes.Loscompuestosde14  MICROBIOLOGÍAMÉDICAyodosonloshalógenosmáseficacesdequesedisponeparaladesinfección.Elyodoesunelementomuyreactivoqueprecipitalasproteínasyoxidaenzimasesenciales.Esmicrobicidafrenteaprácticamentetodoslosmicroorganismos,incluyendolasbacteriasformadorasdeesporasylasmicobacterias.NilaconcentraciónnielpHdelasolucióndeyodoafectanalaactividadmicrobicida,aunquelaeficienciadelassolucionesdeyodoaumentaensolucionesácidasporqueseliberamásyodolibre.Elyodoactúamásrápidamentequeotroscompuestoshalógenosyqueloscompuestosdeamoniocuaternario.Sinembargo,laactividaddelyodopuedeestarreducidacuandohayalgunoscompuestosorgánicoseinorgánicos,comosuero,heces,líquidoascítico,esputo,orina,tiosulfatosódicoyamoniaco.Elyodoelementalsepuededisolverenyoduropotásicoacuosooenalcohol,opuedeformarcomplejosconunvehículo.Esteúltimocompuestosedenominayodóforo(yodo,«yodo»;foro,«portador»).Lapovidonayodada(yodoformandocomplejosconpolivinilpirrolidona)eselproductoquemásseutiliza,yesrelativamenteestableynotóxicaparalostejidosylassuperficiesmetálicas,aunqueesmáscaraqueotrassolucionesdeyodo.Lassolucionesdeclorotambiénseutilizanmuchocomodesinfectantes.Lassolucionesacuosasdeclorotienenunaactividadbactericidarápida,aunquenosehandefinidosusmecanismosdeacción.Enelaguapuedehabertresformasdecloro:cloroelemental(Cl2),queesunoxidantemuypotente;ácidohipocloroso(HOCl);eionhipoclorito(OCl2).Elclorotambiénsecombinaconamoniacoyconotroscompuestosnitrogenadosparaformarcloroaminas,ocompuestosdeN-cloro.Elcloropuedeejercersuefectomediantelaoxidaciónirreversibledelosgrupossulfhidrilo(SH)deenzimasesenciales.SecreequeloshipocloritosinteractúanconcomponentescitoplásmicosparaformarcompuestosdeN-clorotóxicos,queinterfierenconelmetabolismocelular.LaeficaciadelcloroesinversamenteproporcionalalpH,yseobservamayoractividadconnivelesdepHácidos.Estoescompatibleconlamayoractividadasociadaalácidohipoclorosoquealaconcentracióndelionhipoclorito.Laactividaddeloscompuestosdeclorotambiénaumentaconlaconcentración(p.ej.,unaumentoaldobledelaconcentracióndalugaraunadisminucióndel30%deltiemponecesarioparaladestrucción)ylatemperatura(p.ej.,unareduccióndeltiemponecesarioparaladestruccióndel50%a65%porunaumentodelatemperaturade10°C).Lamateriaorgánicaylosdetergentesalcalinospuedenreducirlaeficaciadeloscompuestosdecloro.Estoscompuestostienenunabuenaactividadgermicida,aunquelosmicroorganismosformadoresdeesporassonde10a1.000vecesmásresistentesalcloroquelasbacteriasvegetativas.CompuestosfenólicosLoscompuestosfenólicos(germicidas)seutilizanrarasvecescomodesinfectantes.Sinembargo,tieneninteréshistóricoporqueseutilizaroncomométododereferenciaparaevaluarlaactividaddeotrosgermicidas.Elcocientedeactividadgermicidadeuncompuestoproblemarespectoaladeunaconcentraciónespecificadadefenolpermitíaobtenerelcoeficientedefenol.Unvalorde1indicabaunaactividadequivalente,mayorde1indicabaunaactividadmenorqueladelfenolymenorde1indicabaunaactividadmayorqueladelfenol.Estaspruebasestánlimitadasporqueelfenolnoesesporicidaatemperaturaambiente(aunquesíloesatemperaturaspróximasa100°C)yespocoactivofrenteavirusquenocontienenlípidos.Estoescomprensibleporquesecreequeelfenolactúadesorganizandolasmembranasquecontienenlípidos,loquedalugaralasalidadelcontenidocelular.Loscompuestosfenólicossoneficacesfrentealasmicobacterias,quenormalmentesonresistentes,porquelaparedcelulardeestosmicroorganismostieneunaconcentraciónmuyelevadadelípidos.Laexposicióndelosproductosfenólicosacompuestosalcalinosreducesignificativamentesuactividad,mientrasquelahalogenacióndeloscompuestosfenólicosincrementasuactividad.Laintroduccióndegruposalifáticosoaromáticosenelnúcleodelosfenoleshalógenostambiénincrementasuactividad.Losbis-fenolessondoscompuestosfenólicosunidosentresí.Laactividaddeestoscompuestostambiénsepuedepotenciarmediantehalogenación.Unejemplodeunbis-fenolhalogenadoeselhexaclorofeno,unantisépticoconactividadfrenteabacteriasgrampositivas.CompuestosdeamoniocuaternarioLoscompuestosdeamoniocuaternarioestánformadosporcuatrogruposorgánicosunidoscovalentementealnitrógeno.Laactividadgermicidadeestoscompuestoscatiónicosestádeterminadaporlanaturalezadelosgruposorgánicos,demodoquelamayoractividadseobservaconcompuestosquetienengruposde8a18átomosdecarbonodelongitud.Entrelosejemplosdeloscompuestosdeamoniocuaternarioestánelclorurodebenzalconioyelclorurodecetilpiridinio.Estoscompuestosactúandesnaturalizandolasmembranascelularesparaliberarloscomponentesintracelulares.Loscompuestosdeamoniocuaternariosonbacteriostáticosaconcentracionesbajasybactericidasaconcentracioneselevadas;sinembargo,bacteriascomoPseudomonasyMycobacteriumyelhongoTrichophytonsonresistentesaestoscompuestos.Dehecho,algunascepasdePseudomonaspuedencrecerensolucionesdeamonioscuaternarios.Muchosvirusytodaslasesporasbacterianastambiénsonresistentes.Losdetergentesiónicos,lamateriaorgánicayladiluciónneutralizanloscompuestosdeamoniocuaternario.AlcoholesLaactividadgermicidadelosalcoholesaumentaalaumentarlalongituddelacadena(máximodecincoaochoátomosdecarbono).Losdosalcoholesmásutilizadossoneletanolyelisopropanol.Estosalcoholestienenactividadbactericidarápidafrenteabacteriasvegetativas,micobacterias,algunoshongosyvirusquecontienenlípidos.Lamentablemente,losalcoholesnotienenactividadfrentealasesporasbacterianasytienenunaactividadescasafrenteaalgunoshongosyalgunosvirusquenocontienenlípidos.Laactividadesmayorenpresenciadeagua.Portanto,elalcoholal70%esmásactivoqueelalcoholal95%.Elalcoholesundesinfectantehabitualdelassuperficiescutáneasy,cuandosesigueportratamientoconunyodóforo,esmuyeficazparaestafinalidad.Losalcoholestambiénseutilizanparadesinfectarobjetoscomotermómetros.PREGUNTAS1.Definalostérminossiguientesypresentetresejemplosdecadauno:esterilización,desinfecciónyantisepsia.2.Definalostresnivelesdedesinfecciónypresenteejemplosdecadaunodeellos.¿Cuándoseutilizaríacadaunodelostiposdedesinfectante?3.¿Quéfactoresinfluyenenlaeficaciadelaesterilizaciónconcalorhúmedo,calorsecoyóxidodeetileno?Esterilización,desinfecciónyantisepsia  154.Déejemplosdecadaunodelossiguientesdesinfectantesydesumecanismodeacción:compuestosdeyodo,compuestosdecloro,compuestosfenólicosycompuestosdeamoniocuaternario.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍABlockSS:Disinfection,sterilization,andpreservation,ed2,Philadelphia,1977,Lea&Febiger.BrodyTM,LarnerJ,MinnemanKP:Humanpharmacology:moleculartoclinical,ed3,StLouis,1998,Mosby.WidmerA,FreiR:Decontamination,disinfection,andsterilization.InMurrayP,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed9,Washington,DC,2007,AmericanSocietyforMicrobiology.Páginadeliberadamenteenblancoe-2  MICROBIOLOGÍAMÉDICARESPUESTAS1.Nohayunadefiniciónuniformedeesterilizaciónydesinfección.Engeneral,laesterilizaciónrepresentaladestruccióntotaldetodoslosmicroorganismos,incluyendolasformasmásresistentes,comoesporasbacterianas,micobacterias,virussinenvolturayhongos.Losejemplosdeproductosutilizadosparalaesterilizaciónsonóxidodeetileno,gasformaldehído,peróxidodehidrógeno,ácidoperacéticoyglutaraldehído.Ladesinfeccióndestruyelamayoríadelosmicroorganismos,aunquelosmásresistentespuedensobreviviraalgunosprocedimientosdedesinfección.Losejemplosdedesinfectantesincluyencalorhúmedo,peróxidodehidrógenoycompuestosfenólicos.Laantisepsiaseutilizaparareducirelnúmerodemicroorganismosenlassuperficiescutáneas.Losejemplosdeantisépticosincluyenalcoholes,yodóforos,clorhexidina,paraclorometaxilenolytriclosán.2.Ladesinfecciónsedivideenlosnivelesalto,intermedioybajo.Losdesinfectantesdealtonivelincluyencalorhúmedo,glutaraldehído,peróxidodehidrógeno,ácidoperacéticoycompuestosdecloro.Ladesinfeccióndenivelintermedioincluyealcoholes,compuestosyodóforosycompuestosfenólicos.Losdesinfectantesdebajonivelincluyenloscompuestosdeamoniocuaternario.Aunquealgunosproductosseutilizanparaesterilizaciónydesinfección,ladiferenciaeslaconcentracióndelproductoyladuracióndeltratamiento.Lostiposdedesinfectantesqueseutilizanestándeterminadosporlanaturalezadelmaterialquehayquedesinfectarycómosevaautilizar.Sielmaterialsevaautilizarparaunprocedimientoinvasivoperonopuedesoportarlosprocedimientosdeesterilización(p.ej.,endoscopios,instrumentosquirúrgicosquenosepuedenesterilizarenautoclave),entoncesseutilizaríaundesinfectantedealtonivel.Losdesinfectantesdenivelintermedioseutilizanparalimpiarsuperficieseinstrumentosenlosqueespocoprobablelacontaminaciónpormicroorganismosmuyresistentes.Losdesinfectantesdebajonivelseutilizanparalimpiarinstrumentosydispositivosnocríticos(p.ej.,manguitosdepresiónarterial,electrodosyestetoscopios).3.Laeficaciadelcalorhúmedoesmáximacuandoseaplicaapresión.Estopermitequeseelevelatemperatura.Otrosfactoresquedeterminanlaeficaciadelcalorhúmedosonladuracióndelaexposiciónylapenetracióndelvaporenelmaterialcontaminado(determinadaporeltamañodelacargaylavelocidaddelflujodelvapor).Elcalorsecotienelamismaeficaciasiseaplicaaunatemperaturaelevadaduranteunperíodoprolongado.Laesterilizaciónconóxidodeetilenoesunprocesolentoquedependedelaconcentracióndelgas,lahumedadrelativa,eltiempodeexposiciónylatemperatura.Laeficaciamejoraconunamayorconcentracióndeóxidodeetileno,temperaturaselevadasyunahumedadrelativadel30%.4.Loscompuestosdeyodoprecipitanproteínasyoxidanenzimasesenciales.Losejemplosincluyentinturadeyodoypovidonayodada(yodoformandouncomplejoconpolivinilpirrolidona).Loscompuestosdeclorosonoxidantespotentes,aunquenosehadefinidobiensumecanismodeacciónpreciso.Losejemplosincluyencloroelemental,ácidohipoclorosoeionhipoclorito.Elcompuestodeclorocomercialmáshabitualeslalejía.Loscompuestosfenólicosactúandesorganizandolasmembranasquecontienenlípidos,loqueproducelasalidadelcontenidocelular.Losejemplosincluyenfenol(ácidocarbólico),o-fenilfenol,o-bencil-p-clorofenolyp-tert-amil-fenol.Loscompuestosdeamoniocuaternariotambiéndesnaturalizanmembranas,eincluyenclorurodebenzalconioyclorurodecetilpiridinio.SECCIÓN2PrincipiosgeneralesdeldiagnósticodelaboratorioPáginadeliberadamenteenblanco4MicroscopiaycultivoinvitroLabasedelamicrobiologíasecreóen1676cuandoAntonvanLeeuwenhoekobservóbacteriasenelaguautilizandounodelosprimerosmicroscopios.Nofuehastacasi200añosdespuéscuandoPasteurconsiguiócultivarbacteriasenlaboratorioenunmediodecultivocompuestodeextractosdelevaduras,azúcarysalesdeamonio.En1881Hesseutilizóagarqueconsiguióenlacocinadesumujerparasolidificarestemedio,loquepermitiócultivarcoloniasmacroscópicasdebacterias.Alolargodelosañoslosmicrobiólogoshanvueltoalacocinaparacrearcientosdemediosdecultivoqueactualmenteseempleanenloslaboratoriosdemicrobiologíaclínica.Aunquelaspruebasquepermitenladetecciónrápidadelosantígenosmicrobianosylaspruebasmolecularesbasadasenlosácidosnucleicoshansustituidoalamicroscopiaylosmediosdecultivoenladeteccióndemuchosgérmenes,lacapacidaddeobservarlosmicroorganismosmediantemicroscopiaydecultivarlosenellaboratoriosigueteniendounagranimportanciaenloslaboratoriosclínicos.Enmuchasenfermedadesestastécnicassiguensiendolosmétodosdefinitivosparaidentificarlacausadeunainfección.Estecapítuloofreceráunavisióndeconjuntodelastécnicasmásutilizadasparalamicroscopiayelcultivo,ysepresentarándetallesmásespecíficosenloscapítulosdedicadosaldiagnósticodelaboratorioenlasseccionessobrelosmicroorganismosindividuales.MicroscopiaEngenerallamicroscopiaseutilizaenmicrobiologíaparadosfinesbásicos:ladeteccióninicialdemicroorganismosylaidentificaciónpreliminarodefinitivadelosmismos.Elestudiomicroscópicodelasmuestrasclínicasseutilizaparadetectarcélulasbacterianas,elementosfúngicos,parásitos(huevos,larvasoformasadultas)einclusionesvíricaspresentesenlascélulasinfectadas.Laspropiedadesmorfológicascaracterísticassepuedenutilizarparalaidentificaciónpreliminardelamayoríadelasbacterias,yseutilizanparalaidentificacióndefinitivademuchoshongosyparásitos.Ladetecciónmicroscópicademicroorganismosteñidosconanticuerposmarcadosconcolorantesfluorescentesuotrosmarcadoreshasidomuyútilparalaidentificaciónespecíficademuchosmicroorganismos.Seutilizancincométodosmicroscópicosgenerales(cuadro4-1).MétodosmicroscópicosMicroscopiadecampoclaro(óptica)Loscomponentesbásicosdelosmicroscopiosópticossonunafuentedeluzqueseutilizaparailuminarlamuestracolocadaenunaplatina,uncondensadorparaenfocarlaluzenlamuestraydossistemasdelentes(lentedelobjetivoylentedelocular)queseutilizanparaampliarlaimagendela©2014.ElsevierEspaña,S.L.Reservadostodoslosderechosmuestra.Enlamicroscopiadecampoclarolamuestrasevemediantetransiluminación,demaneraquelaluzprocedentedelcondensadoratraviesalamuestra.Despuésseamplíalaimagen,primeroporlalentedelobjetivoydespuésporlalentedelocular.Laampliacióntotaldelaimageneselproductodelasampliacionesdelaslentesdelobjetivoydelocular.Habitualmenteseutilizantreslentesdelobjetivodiferentes:bajoaumento(aumentode10veces),quesepuedeutilizarparaexplorarunamuestra;altoaumentoenseco(40veces),queseutilizaparabuscarmicroorganismosgrandescomoparásitosyhongosfilamentosos;einmersiónenaceite(100veces),queseutilizaparaobservarbacterias,levaduras(faseunicelulardeloshongos)ylosdetallesmorfológicosdelosmicroorganismosylascélulasdemayortamaño.Laslentesdelocularpuedenampliaraúnmáslaimagen(generalmentede10a15veces).Lalimitacióndelamicroscopiadecampoclaroeslaresolucióndelaimagen(esdecir,lacapacidaddedistinguirquedosobjetosestánseparadosyquenosonunosolo).Lacapacidadderesolucióndeunmicroscopioestádeterminadaporlalongituddeondadelaluzutilizadaparailuminarelobjetoyelángulodelaluzqueentraenlalentedelobjetivo(alquesedenominaaberturanumérica).Lacapacidadderesoluciónesmáximacuandoseinterponeaceiteentrelalentedelobjetivo(habitualmentelalentede100×)ylamuestra,porqueelaceitereduceladispersióndelaluz.Losmejoresmicroscopiosdecampoclarotienenunacapacidadderesolucióndeaproximadamente0,2mm,loquepermiteverlamayoríadelasbacterias,peronolosvirus.Aunquelamayoríadelasbacteriasylosmicroorganismosdemayortamañosepuedenvermediantemicroscopiadecampoclaro,losíndicesderefraccióndelosmicroorganismosyelfondosonsimilares.Portanto,losmicroorganismossedebenteñirconuncoloranteparapoderobservarlos,osedebeutilizarunmétodomicroscópicoalternativo.MicroscopiadecampooscuroEnlosmicroscopiosdecampooscuroseutilizanlasmismaslentesdelobjetivoydelocularqueenlosmicroscopiosdecampoclaro;sinembargo,seutilizauncondensadorespecialqueimpidequelaluztransmitidailuminedirectamentelamuestra.Sólolaluzoblicuaydispersallegaalamuestrayatraviesalossistemasdelaslentes,loquehacequelamuestraestémuyiluminadasobreunfondonegro.Laventajadeestemétodoesquelacapacidadderesolucióndelamicroscopiadecampooscuroessignificativamentemayorqueladelamicroscopiadecampoclaro(esdecir,0,02mmencomparacióncon0,2mm),loqueposibilitaladeteccióndebacteriasmuydelgadas,comoTreponemapallidum(microorganismocausaldelasífilis)yelgéneroLeptospira(leptospirosis).Ladesventajadeestemétodoesquelaluzpasaalrededordelosmicroorganismosynolosatraviesa,loquedificultaelestudiodesuestructurainterna.1920  MICROBIOLOGÍAMÉDICACUADRO4-1MétodosmicroscópicosMicroscopiadecampoclaro(óptica)MicroscopiadecampooscuroMicroscopiadecontrastedefasesMicroscopiafluorescenteMicroscopiaelectrónicaMicroscopiadecontrastedefasesLamicroscopiadecontrastedefasespermiteexaminarlosdetallesinternosdelosmicroorganismos.Enestaformademicroscopia,comosehacenpasarhacesdeluzparalelosatravésdeobjetosdedensidadesdiferentes,lalongituddeondadeunhazse«desfasa»enrelaciónconelotrohazdeluz(esdecir,elhazqueatraviesaelmaterialmásdensoseretrasamásqueelotro).Medianteelusodeanillosanularesenelcondensadoryenlaslentesdelobjetivoseamplificanlasdiferenciasdefases,demodoquelaluzenfaseparecemásbrillantequelaluzfueradefase.Estocreaunaimagentridimensionaldelmicroorganismoodelamuestraypermiteunanálisismásdetalladodelasestructurasinternas.MicroscopiafluorescenteAlgunoscompuestos,denominadosfluorocromos,puedenabsorberlaluzultravioletaoultraazuldelongituddeondacortayemitirenergíaconunalongituddeondavisibleymayor.Aunquealgunosmicroorganismostienenfluorescencianatural(autofluorescencia),lamicroscopiafluorescentehabitualmentesuponelatincióndelosmicroorganismosconcolorantesfluorescentes,ydespuéssuestudioconunmicroscopiofluorescentedediseñoespecial.Elmicroscopioutilizaunalámparadevapordemercurio,deunhalógenoodexenónapresiónelevadaqueemiteunalongituddeondadeluzmáscortaquelaqueemitenlosmicroscopiosdecampoclarotradicionales.Seutilizaunaseriedefiltrosparabloquearelcalorquegeneralalámpara,eliminarlaluzinfrarrojayseleccionarlalongituddeondaadecuadaparaexcitarelfluorocromo.Posteriormentelaluzqueemiteelfluorocromoseamplificaconlaslentesdelobjetivoydeloculartradicionales.Losmicroorganismosylasmuestrasteñidosconfluorocromosaparecenbrillantessobreunfondooscuro,aunqueloscoloresvaríandependiendodelfluorocromoseleccionado.Elcontrasteentreelmicroorganismoyelfondoessuficientementegrandecomoparaquesepuedarealizarunabúsquedarápidadelmicroorganismoconbajoaumentoydespuéselmaterialseexploraconmayoraumento,unavezquesehadetectadofluorescencia.MicroscopiaelectrónicaAlcontrarioqueotrasformasdemicroscopia,enlosmicroscopioselectrónicosseutilizanbobinasmagnéticas(ynolentes)paradirigirunhazdeelectronesdesdeunfilamentodetungstenoatravésdeunamuestrayhaciaunapantalla.Dadoquelalongituddeondaenestecasoesmuchomáscortaqueladelaluz,laresoluciónylaampliaciónmejorandrásticamente.Conmicroscopiaelectrónicasepuedenverpartículasvíricasindividuales(encontraposiciónconloscuerposdeinclusiónvíricos).Lasmuestrashabitualmentesetiñenoserecubrenconionesmetálicosparacrearcontraste.Haydostiposdemicroscopioselectrónicos:microscopioselectrónicosdetransmisión,enloscualesloselectrones,igualquelaluzenlosmicroscopiosópticos,atraviesandirectamentelamuestra,ymicroscopioselectrónicosdebarrido,enlosqueloselectronesrebotanenlasuperficiedelamuestraconundeterminadoánguloysegeneraunaimagentridimensional.MétodosdeestudioLasmuestrasclínicasylassuspensionesdemicroorganismossepuedencolocarsobreunportaobjetosdevidrioysepuedenexplorarconelmicroscopio(esdecir,estudiodirectodeunapreparaciónenfresco).Aunqueconestemétodosepuedenvermicroorganismosgrandes(p.ej.,elementosfúngicosyparásitos)ymaterialcelular,amenudoesdifícilelanálisisdeestructurasinternas.Lamicroscopiaconcontrastedefasespuedesuperaralgunosdeestosproblemas;demaneraalternativa,unamuestraounmicroorganismosepuedenteñircondiferentesmétodos(tabla4-1).EstudiodirectoLosmétodosdeestudiodirectosonlosmássencillosparaprepararmuestrasparaelestudiomicroscópico.Lamuestrasepuedesuspenderenaguaosuerosalino(preparaciónenfresco),mezcladaconunálcaliparadisolverelmaterialdefondo(métododehidróxidopotásico[KOH])omezcladaconunacombinacióndeunálcaliyuncoloranteparagenerarcontraste(p.ej.azuldealgodónlactofenol,yodo).Elcolorantetiñedemanerainespecíficaelmaterialcelular,loqueaumentaelcontrasteconelfondoypermiteelestudiodelasestructurasdetalladas.Unavariacióneselmétododetintachina,enelquelatintaoscureceelfondoynolacélula.Estemétodoseutilizaparadetectarcápsulasalrededordemicroorganismos,comolalevaduraCryptococcus(elcolorantequedaexcluidoporlacápsula,loquecreaunhaloclaroalrededordelacélula)ylabacteriaencapsuladaBacillusanthracis.TincionesdiferencialesSeutilizandiversastincionesdiferencialesparateñirmicroorganismosespecíficosocomponentesdelmaterialcelular.LatincióndeGrameslatinciónmejorconocidaymásutilizada,yformalabasedelaclasificaciónfenotípicadelasbacterias.Laslevadurastambiénsepuedenteñirconestemétodo(laslevadurassongrampositivas).Lastincionesdehematoxilinaférricaytricrómicasonsumamenteútilesparalaidentificacióndeparásitosprotozoarios,ylatincióndeWright-Giemsaseutilizaparaidentificarparásitossanguíneosyotrosmicroorganismosseleccionados.LastincionescomolametenaminadeplatayelazuldetoluidinaOhansidosustituidasengranmedidaportincionesdiferencialesmássensiblesotécnicamentemásfácilesderealizar,oportincionesfluorescentes.TincionesacidorresistentesSeutilizanalmenostrestincionesacidorresistentesdiferentes,cadaunadelascualesaprovechaelhechodequealgunosmicroorganismosconservanunatinciónprincipalinclusodespuésdeexponerlosaagentesdecolorantespotentes,comomezclasdeácidosyalcoholes.ElmétododeZiehl-Neelseneselmásantiguoqueseutiliza,aunqueprecisaelcalentamientodelamuestraduranteelprocedimientodetinción.Muchoslaboratorioshansustituidoestemétodoporeldelatinciónacidorresistenteenfrío(métododeKinyoun)oporlatinciónfluorocrómica(métododeauramina-rodamina).Elmétododelfluorocromoeslatincióndeelecciónporquesepuedeestudiarrápidamenteunagransuperficiedelamuestrasimplementebuscandomicroorganismosfluorescentessobreunfondonegro.Algunosmicroorganismosson«parcialmenteacidorresistentes»,demaneraqueconservanlatinciónprincipalMICROSCOPIAYCULTIVOINVITRO  21Tabla4-1 PreparacionesmicroscópicasytincionesutilizadasenellaboratoriodemicrobiologíaclínicaMétododetinciónPrincipioyaplicacionesEstudiodirectoPreparaciónenfrescoLapreparaciónnoteñidaseestudiamediantemicroscopiadecampoclaro,decampooscuroodecontrastedefases.KOHal10%SeutilizaKOHparadisolverelmaterialproteináceoyfacilitarladeteccióndeelementosfúngicosquenosevenafectadosporlasoluciónalcalinafuerte.Sepuedenañadircolorantescomoazuldealgodónlactofenolparaaumentarelcontrasteentreloselementosfúngicosyelfondo.TintachinaModificacióndelprocedimientodeKOHenelqueseañadetintachinacomomaterialdecontraste.ElcoloranteseutilizaprincipalmenteparadetectarelgéneroCryptococcusenellíquidocefalorraquídeoyenotroslíquidoscorporales.LacápsulapolisacáridadelgéneroCryptococcusexcluyelatinta,loquecreaunhaloalrededordelacéluladelalevadura.YododeLugolSeañadeyodoapreparacionesenfrescodemuestrasdeparasitologíaparamejorarelcontrastedelasestructurasinternas.Estofacilitaladiferenciaciónentrelasamebasylosleucocitosdelhuésped.TincionesdiferencialesTincióndeGramLatinciónmásutilizadaenellaboratoriodemicrobiología,constituyelabaseparasepararlosprincipalesgruposdebacterias(esdecir,grampositivasygramnegativas).Despuésdelafijacióndelamuestraaunportaobjetosdevidrio(mediantecalentamientootratamientoconalcohol),seexponelamuestraavioletadecristalydespuésseañadeyodoparaformarelcomplejoconelcoloranteprincipal.Duranteladescoloraciónconalcoholoacetonaelcomplejoquedaretenidoenlasbacteriasgrampositivas,aunquesepierdeenlosmicroorganismosgramnegativos;losmicroorganismosgramnegativosretienenelcolorantesafranina(deaquísucolorrojo).Elgradoenelqueunmicroorganismoconservaelcolorantedependedelmicroorganismo,delascondicionesdelcultivoydelashabilidadestintorialesdelmicroscopista.TincióndehematoxilinaférricaSeutilizaparaladeteccióneidentificacióndeprotozoosfecales.Loshuevosylaslarvasdehelmintosretienendemasiadocolorante,porloqueseidentificanconmásfacilidadenpreparacionesenfresco.MetenaminadeplataEngeneralserealizaenlaboratoriosdehistología,nodemicrobiología.Seutilizaprincipalmenteparaladeteccióntintorialdeelementosfúngicosenlostejidos,aunquetambiénsepuedendetectarotrosmicroorganismos,comobacterias.Latincióndeplataprecisahabilidad,porquelatincióninespecíficapuedehacerquenosepuedaninterpretarlosportaobjetos.TincióndeazuldetoluidinaOSeutilizaprincipalmenteparaladeteccióndemicroorganismosdelgéneroPneumocystisenmuestrasrespiratorias.Losquistessetiñendecolorrojo-azulamoradooscurosobreunfondodecolorazulclaro.Latincióndelfondoseeliminaconunreactivodesulfatación.Lascélulaslevaduriformessetiñen,yesdifícildistinguirlasdelascélulasdePneumocystis.Lostrofozoítosnosetiñen.Muchoslaboratorioshansustituidoestatinciónportincionesfluorescentesespecíficas.TincióntricrómicaAlternativaalahematoxilinaférricaparateñirprotozoos.Losprotozoostienencitoplasmasdecolorazulado-verdeamoradoconnúcleosrojosomorados-rojosycuerposdeinclusión;elfondodelamuestraesverde.TincióndeWright-GiemsaSeutilizaparadetectarparásitossanguíneos,cuerposdeinclusiónvíricosyporclamidias,ylosgénerosBorrelia,Toxoplasma,PneumocystisyRickettsia.Setratadeunatinciónpolicromáticaquecontieneunamezcladeazuldemetileno,azurByeosinaY.LatincióndeGiemsacombinaazuldemetilenoyeosina.Losionesdeeosinatienencarganegativaytiñencomponentesbásicosdelascélulas,decolornaranjaarosa,mientrasqueotroscolorantestiñenlasestructurasácidasdelacélulacondiversostonosdeazulamorado.Lostrofozoítosdeprotozoostienenelnúcleorojoyuncitoplasmagrisáceo-azul;laslevadurasintracelularesyloscuerposdeinclusiónhabitualmentesetiñendeazul;lasrickettsias,lasclamidiasyelgéneroPneumocystissetiñendemorado.TincionesacidorresistentesTincióndeZiehl-NeelsenSeutilizaparateñirmicobacteriasyotrosmicroorganismosacidorresistentes.Losmicroorganismossetiñenconcarbolfucsinabásicayresistenaladescoloraciónconsolucionesdeácido-alcohol.Serealizacontratincióndelfondoconazuldemetileno.Losmicroorganismosaparecendecolorrojosobreunfondoazulclaro.Lacaptacióndecarbolfucsinaprecisaelcalentamientodelamuestra(tinciónacidorresistentecaliente).TincióndeKinyounTinciónacidorresistenteenfrío(noprecisacalentamiento).MismoprincipioquelatincióndeZiehl-Neelsen.Auramina-rodaminaMismoprincipioqueotrastincionesacidorresistentes,exceptoqueseutilizancolorantesfluorescentes(auraminayrodamina)comotinciónprincipal,yelpermanganatopotásico(oxidantefuerte)actúacomocontratincióneinactivaloscolorantesdefluorocromonounidos.Losmicroorganismostienenfluorescenciaamarillenta-verdesobreunfondonegro.TinciónacidorresistentemodificadaSeutilizaundecolorantedébilconcualquieradelastrestincionesacidorresistentesseñaladas.Mientraslasmicobacteriassonmuyacidorresistentes,otrosmicroorganismossetiñenmásdébilmente(p.ej.,Nocardia,Rhodococcus,Tsukamurella,Gordonia,Cryptosporidium,Isospora,SarcocystisyCyclospora).Estosmicroorganismossepuedenteñirconmáseficienciausandoundecolorantedébil.Losmicroorganismosqueretienenestecolorantesedenominanparcialmenteacidorresistentes.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.TincionesfluorescentesTincióndenaranjadeacridinaSeutilizaparadetectarbacteriasyhongosenmuestrasclínicas.Elcoloranteseintercalaenelácidonucleico(naturalydesnaturalizado).ApHneutrolasbacterias,loshongosyelmaterialcelularsetiñendecolorrojizo-naranja.ApHácido(4,0)lasbacteriasyloshongossiguensiendodecolorrojizo-naranja,aunqueelmaterialdefondosetiñedecolorverdoso-amarillo.Tincióndeauramina-rodaminaIgualquelastincionesacidorresistentes.TincióndeblancodecalcoflúorSeutilizaparadetectarelementosfúngicosyelgéneroPneumocystis.Elcoloranteseunealacelulosaylaquitinadelasparedescelulares;elmicroscopistapuedemezclarelcoloranteconKOH.(MuchoslaboratorioshansustituidolatincióntradicionaldeKOHporestaotratinción.)TincióndirectaconanticuerposfluorescentesLosanticuerpos(monoclonalesopoliclonales)formancomplejosconmoléculasfluorescentes.Launiónespecíficaaunmicroorganismosedetectaporlapresenciadefluorescenciadelmicroorganismo.Latécnicahasidoútilparadetectarmuchosmicroorganismos(comoStreptococcuspyogenes,Bordetella,Francisella,Legionella,Chlamydia,Pneumocystis,Cryptosporidium,Giardia,virusgripal,virusdelherpessimple).Lasensibilidadylaespecificidaddelapruebadependendelnúmerodemicroorganismospresentesenlamuestraquesevaaestudiarylacalidaddelosanticuerposutilizadosenlosreactivos.KOH,hidróxidopotásico.22  MICROBIOLOGÍAMÉDICAsólocuandosedescoloranconunasoluciónácidadébil.Estapropiedadescaracterísticadetansóloalgunosmicroorganismos(v.tabla4-1),loquehacequeseabastanteútilparasuidentificaciónpreliminar.TincionesfluorescentesLatinciónacidorresistentedeauramina-rodaminaesunejemploespecíficodeunatinciónfluorescente.Tambiénsehanutilizadootrosmuchoscolorantesfluorescentesparateñirmuestras.Porejemplo,sepuedeutilizarlatincióndenaranjadeacridinaparateñirbacteriasyhongos,yelblancodecalcoflúortiñelaquitinadelasparedesdelascélulasfúngicas.Aunquelatincióndenaranjadeacridinatieneunasaplicacionesbastanteescasas,latincióndeblancodecalcoflúorhasustituidoalastincionesdehidróxidopotásico.Otroprocedimientoeselestudiodemuestrasconanticuerposespecíficosmarcadosconcolorantesfluorescentes(tincionesconanticuerposfluorescentes).Lapresenciademicroorganismosfluorescentesesunmétodorápidotantoparaladeteccióncomoparalaidentificacióndelmicroorganismo.CultivoinvitroEléxitodelosmétodosdecultivodependedelabiologíadelmicroorganismo,dellugardelainfección,delarespuestainmunitariadelpacientefrentealamismaydelacalidaddelmediodecultivo.LabacteriaLegionellaesunpatógenorespiratorioimportante;sinembargo,nuncaseconsiguiócultivarhastaquesereconocióquesurecuperacióndependíadedisponerdeunmedioenriquecidoconhierroyL-cisteína.Campylobacter,unimportantepatógenoentérico,noseconsiguiórecuperardelasmuestrasdeheceshastaqueseincubóenmediosaltamenteselectivosa42°Cenunaatmósferamicroaerófila.Chlamydia,unaimportantebacteriaresponsabledeenfermedadesdetransmisiónsexual,esunpatógenointracelularobligadoquedebecultivarseencélulasvivas.Staphylococcusaureus,queeslacausadelsíndromedelshocktóxicoestafilocócico,producelaenfermedadmediantelaliberacióndeunatoxinahaciaelsistemacirculatorio.Elhemocultivosiempreseránegativo,mientrasqueelcultivodelalesiónenlaquecreceelgermensípermitedetectarlo.Enmuchasinfecciones(p.ej.,gastroenteritis,uretritis,faringitis),elgermenresponsabledelainfecciónseasociaaotrosmuchosgérmenesquesonpartedelafloramicrobiananormaldelaregióninfectada.Sehandesarrolladomuchosmediosdecultivoquepermitensuprimirestosgérmenesexistentesencondicionesnormalesyfacilitanladeteccióndelosquetienenimportanciaclínica.Lainmunidadinnatayadaptativadelpacientepuedensuprimirelpatógeno,deformaqueconfrecuenciasenecesitantécnicasdecultivomuysensibles.Delmismomodo,algunasinfeccionessecaracterizanporlaexistenciaderelativamentepocosgérmenes.Porejemplo,lamayoríadelospacientessépticostienenmenosdeungermenpormililitrodesangre;portanto,larecuperacióndeestosmicroorganismosenunhemocultivotradicionalprecisalainoculacióndeungranvolumendesangreencaldosenriquecidos.Porúltimo,sedebecontrolarconcuidadolacalidaddelosmediosdecultivoparagarantizarquesurendimientosecorrespondeconelexigido.Relativamentepocoslaboratoriospreparanenlaactualidadsuspropiosmediosdecultivo.Lamayorpartesonproducidosporempresasconexperienciaenlafabricacióndelosmismos.Aunqueestoaportaevidentesventajas,tambiénimplicaquelamayoríadelosmediosdecultivonosean«recientes».Aunqueengeneralestonorepresentaunproblema,puedecondicionarlarecuperacióndealgunosgérmenesdecrecimientodifícil(p.ej.,Bordetellapertussis).Portanto,loslaboratoriosquerealizanpruebassofisticadasconfrecuenciadisponendelacapacidaddefabricarunacantidadlimitadademediosdecultivoespecializados.Secomercializanfórmulasdeshidratadasdelamayorpartedeestosmediosdecultivo,loquepermiteestafabricaciónconmínimasdificultades.Consúltenselasreferenciasdelapartado«Bibliografía»sisedeseamásinformaciónacercadelaelaboraciónyelcontroldecalidaddelosmediosdecultivo.TiposdemediosdecultivoLosmediosdecultivosepuedenclasificarencuatrogruposgenerales:1)mediosnoselectivosenriquecidos,2)mediosselectivos,3)mediosdiferencialesy4)mediosespecializados(v.tabla4-2).Acontinuaciónseresumenalgunosejemplosdeestosmedios.Tabla4-2 TiposdemediosdecultivoTipoMediosdecultivo(ejemplos)ObjetivoNoselectivosAgarsangreRecuperacióndebacteriasyhongosAgarchocolateRecuperacióndebacterias,incluidasHaemophilusyNeisseriagonorrhoeaeAgarMueller-HintonMedioparaestudiodelasusceptibilidadbacterianaCaldotioglicolatoCaldoenriquecidoparalasbacteriasanaerobiasAgardextrosadeSabouraudRecuperacióndehongosAgarMacConkeySelectivoparalasbacteriasgramnegativas;diferencialparalasespeciesquefermentanlalactosaAgarsalmanitolSelectivoparalosestafilococos;diferencialparaStaphylococcusaureusAgarxilosa-lisinadesoxicolatoAgardiferencialselectivoparaSalmonellayShigellaencultivosentéricosMediodeLowenstein-JensenSelectivoparamicobacteriasAgarMiddlebrookSelectivoparamicobacteriasCHROMagarSelectivo,diferencialparalaslevadurasAgarinhibidordehongosfilamentososSelectivoparaloshongosfilamentososAgarextractodelevaduraconcarbónvegetaltamponado(BCYE)RecuperacióndeLegionellayNocardiaAgarcistina-teluritoRecuperacióndeCorynebacteriumdiphtheriaeCaldodecultivoLimRecuperacióndeStreptococcusagalactiaeAgarsorbitoldeMacConkeyRecuperacióndeEscherichiacoliO157AgarReganLoweRecuperacióndeBordetellapertussisAgarsacarosa,salesbiliares,tiosulfatoycitrato(TCBS)RecuperacióndelgéneroVibrioSelectivos,diferencialesEspecializadosMICROSCOPIAYCULTIVOINVITRO  23MediosdecultivonoselectivosenriquecidosEstosmediosestándiseñadosparapermitirelcrecimientodelamayorpartedelosgérmenesquenonecesitanunascondicionesexigentes.Lossiguientesmediossonalgunosdelosmásempleados:Agarsangre.Loslaboratoriosclínicosutilizanmuchostiposdemediosdecultivoagarsangre.Losmedioscontienendoscomponentesfundamentales:unmediobasal(p.ej.,sojatripticasa,infusióndecerebro-corazón,basedeBrucella)ysangre(deoveja,caballo,conejo).Sepuedenañadirvariossuplementosmásparaampliarelnúmerodegérmenesquesepuedencultivarenestosmediosdecultivo.Agarchocolate.Setratadeunagarmodificado.Cuandoseañadesangreohemoglobinaalmediodebasecalentado,sevuelvemarrón(deahísunombre).Estemediopermiteelcrecimientodelamayorpartedelasbacterias,incluidasalgunasquenocrecenenelagarsangre(esdecir,Haemophilus,algunascepasdeNeisseriapatógenas).AgarMueller-Hinton.Setratadeunmediorecomendadoparaestudiosconvencionalesdesensibilidadbacteriana.Sucomposiciónestábiendefinidaeincluyeextractosdeterneraycaseína,sales,cationesdivalentesyalmidónsolublenecesarioparaquelosresultadosseanreproducibles.Caldotioglicolato.Setratadeunodelosmediosdecultivodeenriquecimientoempleadospararecuperarcantidadespequeñasdebacteriasaerobiasyanaerobias.Seempleandiversoscompuestos,perolamayorparteincluyencaseína,glucosa,extractodelevadura,cisteínaytioglicolatosódico.ElsuplementodeheminayvitaminaKmejoralarecuperacióndelasbacteriasanaerobias.AgardextrosadeSabouraud.Setratadeunmediodecultivoenriquecidoquecontienecaseínaytejidoanimaldigeridossuplementadosconglucosaqueseempleaparaaislarhongos.Sehandesarrolladodiversasfórmulas,aunquelamayorpartedelosmicólogosutilizanlaquetienebajaconcentracióndeglucosayunpHneutro.AlreducirelpHyañadirantibióticosparainhibirlasbacterias,estemediodecultivopuedeserselectivodehongos.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.MediosdecultivoselectivosydiferencialesLosmediosdecultivoselectivossediseñanparapoderrecuperargérmenesespecíficosquepuedenestarpresentesenunamezcladeotrosgérmenes(p.ej.,unpatógenoentéricoenlasheces).Losmediosseenriquecenconinhibidoresquesuprimenelcrecimientodelosgérmenesnodeseados.Estosmediossehacendiferencialesañadiendoingredientesespecíficosquepermitenlaidentificacióndelgermenenunamezcla(p.ej.,añadiendolactosayunindicadordepHparaidentificarlosgérmenesquefermentanlalactosa).Lossiguientessonejemplosdemediosdecultivoselectivosydiferenciales:AgarMacConkey.Setratadeunagarselectivoparalasbacteriasgramnegativasydiferencialparadistinguirlasbacteriasquefermentanlalactosaylasqueno.Estemedioincluyepeptonasdigeridas,salesbiliares,lactosa,rojoneutroycristalvioleta.Lassalesbiliaresyelcristalvioletainhibenlasbacteriasgrampositivas.Lasbacteriasquefermentanlalactosaproducenácidos,queprecipitanlassalesbiliaresyprovocanuncolorrojodelindicadorrojoneutro.Agarsalmanitol.Setratadeunmediodecultivoselectivoempleadoparaelaislamientodeestafilococos.Elmedioincluyeextractosdecaseínaytejidosanimalesdigeridos,extractodeternera,manitol,salesyrojofenol.LosestafilococospuedencrecerenpresenciadeunaelevadaconcentracióndesalyS.aureuspuedefermentarelmanitol,loqueproducecoloniasdecoloramarilloenesteagar.Agarxilosa-lisina-desoxicolato(XLD).SetratadeunagarselectivoutilizadoenladeteccióndeSalmonellayShigellaencultivosentéricos.Esunejemplodeunabordajemuyinteligenteparaladeteccióndebacteriasimportantesenunamezclacomplejadebacteriasinsignificantes.Elmediocorrespondeaunextractodelevadurasconxilosa,lisina,lactosa,sacarosa,desoxicolatosódico,tiosulfatosódico,citratoamónicoférricoyrojofenol.Eldesoxicolatosódicoinhibeelcrecimientodelamayorpartedelasbacteriasnopatógenas.Lasbacteriasquecrecentípicamentefermentanlalactosa,lasacarosaolaxilosaydanlugaracoloniasamarillas.Shigellanofermentaestoscarbohidratos,deformaquesuscoloniasseránrojas.Salmonellafermentalaxilosa,perotambiéndescarboxilalalisinaygeneraelproductoalcalinodiaminocadaverina.Esteproductoneutralizalosproductosdefermentacióndelosácidos,demaneraquelascoloniasseránrojas.DadoquelamayorpartedeSalmonellaproduceácidosulfhídricoapartirdeltiosulfatosódico,lascoloniassevuelvennegrasenpresenciadecitratoamónicoférrico,loquepermitediferenciarSalmonelladeShigella.MediodeLowenstein-Jensen(LJ).Estemedio,utilizadoparaaislarmicobacterias,contieneglicerol,harinadepatata,salesyhuevoscoagulados(parasolidificarelmedio).Seañadeverdemalaquitaparainhibirlasbacteriasgrampositivas.AgarMiddlebrook.Estemediodecultivodeagarseempleatambiénparaaislarmicobacterias.Contienenutrientesnecesariosparaelcrecimientodelasmicobacterias(esdecir,sales,vitaminas,ácidooleico,albúmina,catalasa,glicerol,glucosa)yverdemalaquitaparainhibirlasbacteriasgrampositivas.AdiferenciadelmedioLJ,sesolidificaconagar.CHROMagar.SetratadeunagarselectivodiferencialutilizadoparaaislareidentificaralgunasespeciesdistintasdelalevaduraCandida.Estemediocontienecloranfenicolparainhibirlasbacteriasyunamezcladesustratoscromogénicosespeciales.LasdistintasespeciesdeCandidacuentanconenzimasquepermitenemplearunoomásdelossustratosliberandoelcompuestocoloreadoygenerandocoloniasdecolores.Porejemplo,Candidaalbicansgeneracoloniasverdes,CandidatropicalisgeneracoloniasmoradasyCandidakruseilasgenerarosadas.Agarconinhibidordehongosfilamentosos.Estemediodecultivoesuncompuestoselectivoenriquecidoqueseempleaparaelaislamientodehongospatógenosdistintosdelosdermatofitos.Seañadecloranfenicolparasuprimirelcrecimientodelasbacteriascontaminantes.MediosespecializadosSehancreadomuchosmediosdecultivoespecializadosdistintosparadetectargérmenesespecíficos,quepuedenserexigentesoquesepresentanmezcladosconmuchosotros.Losmásempleadossedescribenenloscapítulosrelativosacadagermenconcretodeestaobra.CultivocelularAlgunasbacteriasytodoslosvirussongérmenesintracelularesestrictos,deformaquesólosepuedencultivarencélulasvivas.En1949JohnFranklinEndersdescribióunatécnicaparacultivarcélulasdemamíferoyaislarelvirus24  MICROBIOLOGÍAMÉDICAdelapoliomielitis.Estatécnicasehaampliadoparapodercultivarlamayorpartedelosgérmenesintracelularesestrictos.Loscultivoscelularespuedensercélulasquecrecenysedividensobreunasuperficie(esdecir,unamonocapadecélulas)océlulassuspendidasenunmediodecultivo.Algunoscultivoscelularesestánbienestablecidosysepuedenmantenerdeformaindefinida.Estosmediossecomercializanengeneral.Otroscultivoscelularessedebenprepararinmediatamenteantesdeinfectarlosconbacteriasovirusynosepuedenmantenerenellaboratoriomásdeunospocosciclosdedivisión(cultivoscelularesprimarios).Laentradaalascélulassesueleregularporlaexistenciadereceptoresespecíficos,deformaquesepuedeemplearlacapacidaddiferencialdeinfectarlíneascelularesespecíficasparapredecirlaidentidaddeunabacteriaovirus.Enlospróximoscapítulosseaportamásinformaciónsobreelusodecultivoscelulares.PREGUNTAS1.Expliquelosprincipiosquesubyacenalamicroscopiadecampoclaro,decampooscuro,decontrastedefasesymicroscopiaelectrónica.Déunejemploenelquesepodríautilizarcadaunodelosmétodos.2.Enumereejemplosdeexploraciónmicroscópicadirecta,tincionesdiferenciales,tincionesacidorresistentesytincionesfluorescentes.3.Enumeretresfactoresqueinfluyeneneléxitodelcultivo.4.Citetresejemplosdemediosdecultivonoselectivosenriquecidos.5.Citetresejemplosdemediosdecultivoselectivosdiferenciales.Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAChapinK:Principlesofstainsandmedia.InMurrayP,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed9,Washington,DC,2007,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.MurrayP,SheaY:ASMpocketguidetoclinicalmicrobiology,ed3,Washington,DC,2004,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.SnyderJ,AtlasR:Handbookofmediaforclinicalmicrobiology,ed2,BocaRaton,Fla,2006,CRCPress.WiedbraukD:Microscopy.InMurrayP,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed9,Washington,DC,2007,AmericanSocietyforMicrobiology.ZimbroM,PowerD:DifcoandBBLmanual:manualofmicrobiologicalculturemedia,Sparks,Md,2003,BectonDickinsonandCompany.MICROSCOPIAYCULTIVOINVITRO  e-3RESPUESTAS©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.1.Enlamicroscopiadecampoclaro,laluzvisibleatraviesauncondensador,despuéselobjetoquesevaaobservary,finalmente,unaseriedelentesparaampliarlaimagen.Estemétodoeslatécnicamicroscópicamásutilizadaparaanalizarmuestrascolocadassobreportaobjetosdevidrio.Lamicroscopiadecampooscuroutilizalamismaseriedelentesquelamicroscopiadecampoclaro;sinembargo,seutilizauncondensadorespecialparailuminarelmaterialquesevaaobservardesdeunángulooblicuo.Portanto,elobjetoestáiluminadobrillantementesobreunfondonegro.Estemétodoseutilizaparadetectarmicroorganismosquesondemasiadofinosparaobservarlosmediantemicroscopiodecampoclaro(p.ej.,Treponema,elmicroorganismocausaldelasífilis).Lamicroscopiadecontrastedefasesiluminalossujetosconhacesdeluzparalelosquesedesfasanunorespectoalotro.Estopermitequelosobjetosaparezcancomoestructurastridimensionalesyesútilparaobservarlasestructurasinternas.Lamicroscopiafluorescenteutilizalámparasdemercurio,halógenooxenónapresiónelevadaqueemitenunaluzdelongituddeondacortaparailuminarelobjeto.Unaseriedefiltrosbloqueanelcalorylaluzinfrarroja,yseleccionanunalongituddeondadeluzespecíficaemitidaporelobjeto.Esta«fluorescencia»seobservacomounobjetoiluminadobrillantementesobreunfondooscuro.Estatécnicaesmuyútilparamicroorganismosconfluorescencianatural(p.ej.,Legionella)yparamicroorganismosquesetiñenconcolorantesfluorescentesespecíficos(p.ej.,Mycobacterium).2.Losmétodosdeestudiomicroscópicodirectoincluyenlasuspensióndelamuestraenagua(p.ej.,preparaciónenfrescoparahongos)oenunmediodecontraste(p.ej.,azuldealgodónlactofenolparahongosoyodoparaparásitos).Lastincionesdiferencialesseutilizanconfrecuenciaparadetectarbacterias(p.ej.,tincióndeGram,tinciónacidorresistente),parásitos(p.ej.,tincionesdehematoxilinaférricaytricrómicas)ypatógenostransportadosporlasangre(p.ej.,tincióndeGiemsaparaBorreliayPlasmodium).Sehandesarrolladodiversosmétodosdetinciónacidorresistente(p.ej.,Ziehl-Neelsen,Kinyoun,fluorocromo)quedetectanbacterias(Mycobacterium,Nocardia,Rhodococcus)yparásitos(Cryptosporidium,Cyclospora,Isospora).Lastincionesfluorescenteshabitualessehanutilizadoparadetectarhongos(tincióndeblancodecalcoflúor)omicroorganismosacidorresistentes(tincióndeauramina-rodamina).3.Biologíadelmicroorganismo(elmicroorganismonecesitacondicionesespecialesparaelcrecimientooprecisaelsuplementodelmedioconfactoresdecrecimiento),localizacióndelainfección(elmaterialenviadoprocededelazonadelainfección),respuestainmunitariadelpacientealainfección(elorganismoesinactivadoodestruidoporlarespuestainmunitariadelpaciente),calidaddelmediodecultivo.4.Agarsangre,agarchocolate,caldodetioglicolato.5.AgarMacConkey,agarmanitolsal,agarxilosa-lisina-desoxicolato.5DiagnósticomolecularAligualquelaspruebasquequedanenlaescenadelcrimen,elácidodesoxirribonucleico(ADN),elácidoribonucleico(ARN)olasproteínasdeunagenteinfecciosodeunamuestraclínicasepuedenutilizarparaayudaraidentificarlo.Enmuchoscasoselagentesepuededetectareidentificardeestemodo,aunquenosehayapodidoaislarodetectarpormediosinmunológicos.Seestándesarrollandonuevastécnicasyaplicacionesdelasyaexistentesparaelanálisisdelosagentesinfecciosos.Lasventajasdelastécnicasmolecularesradicanensusensibilidad,suespecificidadysuseguridad.Desdeelpuntodevistadelaseguridad,estastécnicasnorequierenelaislamientodelagenteinfecciosoysepuedenllevaracaboenmuestrasoextractosfijadosquímicamente(inactivados).Debidoasusensibilidad,permitendetectarmuestrasmuydiluidasdeADNmicrobianoenuntejido,aunqueelagentenoseestéreplicandoniproduciendootrosindiciosdeinfección.Estastécnicaspermitendistinguircepasbasándoseenlasdiferenciasdesusgenotipos(esdecir,mutantes),locualresultaespecialmenteútilparadistinguircepasresistentesalosagentesantivíricos,lascualespuedendiferirenunúniconucleótido.DeteccióndematerialgenéticomicrobianoAnálisiselectroforéticodelADNypolimorfismodelongituddefragmentosderestricciónLaestructuradelgenomaylasecuenciagenéticaconstituyendoscaracterísticasfundamentalesparaladistincióndelafamilia,eltipoylacepadeunmicroorganismo.SepuedendistinguircepasespecíficasdemicroorganismosapartirdesuADNoARN,oporlosfragmentosdeADNobtenidoscuandoestamoléculaesatacadaporendonucleasasderestricciónespecíficas(enzimasderestricción).LasenzimasderestricciónreconocensecuenciasconcretasdeADNquetienenunaestructurapalindrómica,comoenelejemplosiguiente:LasregionesdeADNreconocidasporlasdistintasendonucleasasderestriccióndifierenensusecuencia,longitudyfrecuenciadeaparición.Comoresultadodeello,lasdiferentesendonucleasasderestricciónescindenelADNdeunamuestraendiferentessitiosydanlugarafragmentosdediferenteslongitudes.LaescisióndediferentesmuestrasdeADNconunaendonucleasaderestriccióntambiénpuedegenerarfragmentosdelongitudesdiferentes.LasdiferenciasenlalongituddelosfragmentosdeADNentrelasdiferentescepasdeun©2014.ElsevierEspaña,S.L.Reservadostodoslosderechosmicroorganismoespecíficoproducidasporlaescisiónconunaomásendonucleasasderestricciónsedenominapolimorfismodelongituddefragmentosderestricción(RFLP).LosfragmentosdeADNoARNdediferentestamañosoestructurassepuedendistinguirporsumovilidadelectroforéticaenungeldeagarosaopoliacrilamida.LasdiferentesformasdelamismasecuenciadeADNylasdiferenteslongitudesdeADNsemuevenatravésdelaestructuralaberínticadeungeldeagarosaadistintasvelocidades,loquepermitesuseparación.ElADNsepuedevisualizarmediantesutinciónconbromurodeetidio.Losfragmentosmáspequeños(conmenosde20.000paresdebases),comolosdelosplásmidosbacterianosolosvirus,sepuedensepararydistinguirmediantemétodoselectroforéticosnormales.Losfragmentosmásgrandes,comolosdebacteriasenteras,únicamentesepuedensepararutilizandounatécnicaelectroforéticaespecialdenominadaelectroforesisdegelencampopulsado.ElRFLPesútil,porejemplo,paradistinguirlasdistintascepasdelvirusdelherpessimple(VHS).LacomparacióndelospatronesderestriccióndelADNdelasendonucleasasderestriccióndediferentesvirusaisladospuedeidentificarunpatróndetransmisiónvíricadeunapersonaaotraobienpermitirdiferenciarelVHS-1delVHS-2.ElRFLPtambiénsehautilizadoparademostrarladiseminacióndeunacepadeStreptococcusproductoradefascitisnecrosantedeunpacienteaotropaciente,untécnicodeurgenciasylosmédicosdeldepartamentodeurgencias(fig.5-1).AmenudoseutilizalacomparacióndelARNribosómico16Sparaidentificardiferentesbacterias.Detección,amplificaciónysecuenciadodeácidosnucleicosLassondasdeADNsepuedenutilizardemanerasemejantealosanticuerpos,comoherramientassensiblesyespecíficasparadetectar,localizarycuantificarsecuenciasdeácidosnucleicosespecíficosenmuestrasclínicas(fig.5-2).LaespecificidadylasensibilidaddelastécnicasbasadasensondasdeADNpermitendetectarespeciesocepasdeunagenteinfeccioso,inclusoenausenciadeproliferaciónoreplicación.LassondasdeADNsesintetizanmediantemétodosquímicosobienseobtienenporclonacióndefragmentosgenómicosespecíficosodeungenomavíricocompletoenvectoresbacterianos(plásmidos,cósmidos).LascopiasdeADNdelosvirusdeARNsefabricanpormediodeunatranscriptasainversaretrovíricayluegoseclonanenestosvectores.Trasllevaracabotratamientosquímicosotérmicospara«fundir»(separar)lascadenasdeADNdelamuestra,seagregalasondadeADNysepermitesuhibridación(unión)alasecuenciaidénticaocasiidénticadelamuestra.Esposiblemodificarlaexactitud(lanecesidaddeunacorrespondenciaexactadelasecuencia)delainteracciónconelfindedetectarsecuenciasrelacionadasodistinguircepasdiferentes(mutantes).LassondasdeADNsemarcanconnucleótidosradiactivosomodificadospormétodosquímicos2526  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura5-1 PolimorfismodelongituddefragmentosderestriccióndeADNdecepasbacterianasseparadasporelectroforesisengelencampopulsado.Lascalles1a3muestranADNdigeridoporlaendonucleasaderestricciónSma1aisladodedosmiembrosdeunafamiliaconfascitisnecrosanteydesumédico(faringitis).Lascalles4a6sondecepasdeStreptococcuspyogenesnorelacionadas.(CortesíadelDr.JoeDiPersio,Akron,Ohio.)(p.ej.,uridinabiotinilada)conelobjetodedetectarlasycuantificarlas.LaaplicacióndeunasondadeADNmarcadaconbiotinapermiteemplearunnucleótidofluorescenteounamoléculadeavidinaoestreptavidina(unaproteínaqueseunefuertementealabiotina)marcadaenzimáticamenteparadetectarácidosnucleicosvíricosenunacélulademanerasimilaralalocalizacióndeunantígenoporinmunofluorescenciaindirectaoenzimoinmunoanálisis.LassondasdeADNsoncapacesdedetectarmediantehibridacióninsitusecuenciasgenéticasespecíficasenmuestrastisularesdebiopsiafijadasypermeabilizadas.CuandoseutilizadetecciónfluorescentesedenominaFISH:hibridaciónfluorescenteinsitu.Lalocalizaciónmediantehibridacióninsitudecélulasinfectadasporelcitomegalovirus(CMV)(fig.5-3)oporelvirusdelpapilomaesunaopciónmásconvenientequelosmediosinmunológicosdedetecciónyrepresentaelúnicosistemacomercializadodedeteccióndelvirusdelpapiloma.Actualmentesedisponeenloscomerciosdemuchassondasparamicroorganismosydeequiposdereactivosparadetectarvirus,bacteriasyotrosmicroorganismos.Sepuedendetectarsecuenciasdeácidosnucleicosespecíficosenextractosdeunamuestraclínicaaplicandounpequeñovolumendelextractoenunfiltrodenitrocelulosa(dotblot)ydespuésaplicandounasondadeADNvíricoespecíficomarcadosobreelfiltro.Otraposibilidadeslatransferenciadelpatrónderestricciónporendonucleasasderestricciónseparadoelectroforéticamenteaunfiltrodenitrocelulosa(Southernblot:hibridacióndesondadeADN:ADN)paradespuésidentificarlasecuenciaespecíficaporhibridaciónconunasondagenéticaespecíficaysumovilidadelectroforéticaFigura5-2 AnálisisconsondadeADNdecélulasinfectadasporvirus.EstascélulassepuedenlocalizarenseccionesdetejidospreparadosconmétodoshistológicosutilizandosondasdeADNdetansólonuevenucleótidosoplásmidosbacterianosquecontenganelgenvírico.SeagregaalamuestraunasondadeADNmarcada.Enestecaso,lasondadeADNestámarcadacontimidinamodificadaconbiotina,perotambiénsepuedenusaragentesradiactivos.LamuestrasecalientaparadesnaturalizarelADNyseenfríaparapermitirquelasondasehibrideconlasecuenciacomplementaria.Seagregaavidinamarcadaconperoxidasaderábanopicanteparaqueseunaalabiotinadelasonda.Seagregaelsustratoadecuadoparacolorearlosnúcleosdelascélulasinfectadasporvirus.A,adenina;b,biotina;C,citosina;G,guanina;T,timina.característica.SepuededetectardeformasemejanteelARNseparadomedianteelectroforesis(Northernblot:hibridacióndesondadeARN:ADN)yfijadoaunfiltrodenitrocelulosa.Lareacciónencadenadelapolimerasa(PCR)amplificacopiassimplesdeADNvíricovariosmillonesdevecesyconstituyeunadelastécnicasmásmodernasdeanálisisgenético(fig.5-4).SeincubalamuestracondosoligómeroscortosdeADN,denominadosprimers,loscualescontienenunassecuenciascomplementariasalasdelosextremosdeunasecuenciagenéticaconocidadelADNcompleto,unapolimerasadeADNdotadadeestabilidadtérmica(Taquotrapolimerasaobtenidaapartirdebacteriastermofílicas),nucleótidosytampones.LosoligómerossehibridanconlasecuenciaapropiadadeADNyactúancomoprimersparalapolimerasa,lacualcopiaesesegmentodeADN.PosteriormentesecalientalamuestraconelpropósitodedesnaturalizarDiagnósticomolecular  27©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura5-3 Localizacióninsitudeunainfecciónporcitomegalovirus(CMV)utilizandounasondagenética.LainfecciónporCMVdelostúbulosrenalesdeunriñónselocalizaconunasondadeADNespecíficaparaCMVmarcadaconbiotinaysevisualizaporlaconversióndelsustratoconavidinaconjugadaconperoxidasaderábanopicantedemanerasimilaralenzimoinmunoanálisis.(CortesíadeDonnaZabel,Akron,Ohio.)elADN(separarlascadenasdeladoblehélice)yseenfríaparapermitirlahibridacióndelosprimersconelnuevoADNformadoenelcicloanterior.CadacopiadeADNseconvierteenunanuevaplantillaparalasíntesisdenuevasmoléculas.Elprocesoserepiteungrannúmerodeveces(de20a40)conelfindeamplificarlasecuenciadelADNoriginaldemaneraexponencial.Unasecuenciadianasepuedeamplificar1.000.000devecesenunaspocashorasconestemétodo.Estatécnicaesespecialmenteútilparadetectarsecuenciasdeviruslatenteseintegrados,comoeselcasodelosretrovirus,losvirusdelherpes,losvirusdelpapilomayotrosvirusdeADN.LatécnicadeRTPCR(reacciónencadenadelapolimerasa-retrotranscriptasaotranscriptasainversa)representaunavariacióndelaPCRconvencional,seutilizalatranscriptasainversadelosretrovirusparaconvertirelARNvíricooelARNmensajeroenADNconanterioridadasuamplificaciónporPCR.En1993seemplearonsecuenciasdehantaviruscomoprimersparalaRTPCRconelpropósitodeidentificarelagentecausantedeunbrotedeenfermedadpulmonarhemorrágicaenlazonadeFourCornersdeNuevoMéxico.Estatécnicademostróqueelagenteinfecciosoeraunhantavirus.LaPCRentiemporealseconcibióconelfindecuantificarlacantidaddeADNoARNpresenteenunamuestratrassuconversiónaADNporlatranscriptasainversa.Deformasencilla,cuantomayorsealacantidaddeADNpresenteenunamuestra,mayorserálavelocidaddesíntesisdenuevoADNenlareaccióndePCR,yaquelacinéticadelareacciónesproporcionalalacantidaddeADN.LaproduccióndeADNbicatenariosedeterminaenfuncióndelincrementodelafluorescenciadeunamoléculaunidaalamoléculadeADNbicatenarioamplificadoomediantealgúnotrométodo.Esteprocedimientoresultaútilparacuantificarelnúmerodegenomasdelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)presenteenlasangredeunpacienteparaevaluareldesarrollodelaenfermedadylaeficaciadelosfármacosantivíricos.ElanálisisconADNdecadenaramificada(branchedDNA)esunanuevaalternativaalaPCRylaRTPCRyseempleaenladeteccióndepequeñascantidadesdesecuenciasespecíficasdeARNoADN.EstatécnicaresultaespecialmenteútilparacuantificarlasconcentracionesplasmáticasdeARNdelVIH(viremiaplasmática).Enestecaso,elplasmaseincubaenuntuboespecialqueestárevestidodeunasecuenciacortadeADNcomplementario(ADNc)capazdecapturarelARNvírico.SeagregaotrasecuenciadeADNcparaqueseunaalamuestra,peroesteADNestáunidoaFigura5-4 Reacciónencadenadelapolimerasa(PCR).EstatécnicaesunmediorápidodeamplificarunasecuenciaconocidadeADN.SemezclaunamuestraconunapolimerasadeADNestabletérmicamente,unexcesodetrifosfatosdedesoxirribonucleótidosydosoligómerosdeADN(primers)quecomplementanlosextremosdelasecuenciadianaquedebeseramplificada.LamezclasecalientaparadesnaturalizarelADNydespuésseenfríaparapermitirlaunióndelosprimersalADNdianaylaextensióndelosprimersporlapolimerasa.Elcicloserepitede20a40veces.Despuésdelprimerciclosóloseamplificalasecuenciaenmarcadaporlosprimers.EnlatécnicaRTPCRtambiénsepuedeamplificarelARNdespuésdesuconversiónenADNporlatranscriptasainversa.AyB,oligómerosdeADNutilizadoscomoprimers;+y−,cadenasdeADN.(ModificadodeBlairGE,BlairZajdelME:BiochemEduc20:87-90,1992.)unacadenadeADNramificadaartificialmente.Cadaramaescapazdeiniciarunaseñaldetectabledurantelaprueba,deformaqueseamplificalaseñaldelamuestrainicial.ElanálisismediantehibridaciónparacapturadeanticuerposensolucióndetectaycuantificaloshíbridosdeARN:ADNusandounanticuerpoespecíficoparaelcomplejoconunatécnicasimilaraunELISA(enzimoinmunoanálisis)(v.cap.6).Sehancomercializadoequiposdereactivosqueusanvariacionesdelastécnicasdescritasenlospárrafosprecedentesparadetectar,identificarycuantificardistintosmicroorganismos.LasecuenciacióndeADNhallegadoasersuficientementerápidayeconómicacomoparapermitirladeterminaciónde28  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla5-1 TécnicasmolecularesTécnicaObjetivoEjemplosclínicosRFLPComparacióndeADNEpidemiologíamolecular,cepasdeVHS-1ElectroforesisdelADNComparacióndeADNDiferenciasenlascepasdelvirus(hasta20.000bases)ElectroforesisengelencampopulsadoComparacióndeADN(fragmentosgrandesdeADN)ComparacionesentrecepasdeestreptococosHibridacióninsituDetecciónylocalizacióndesecuenciasdeADNentejidosDeteccióndelvirusADNquenoseestánreplicando(p.ej.,citomegalovirus,virusdelpapilomahumano)DotblotDeteccióndesecuenciasdeADNensoluciónDeteccióndeADNvíricoSouthernblotDetecciónycaracterizacióndesecuenciasdeADNporsutamañoIdentificacióndecepasvíricasespecíficasNorthernblotDetecciónycaracterizacióndesecuenciasdeARNporsutamañoIdentificacióndecepasvíricasespecíficasPCRAmplificacióndemuestrasmuydiluidasdeADNDeteccióndelvirusADNRTPCRAmplificacióndemuestrasmuydiluidasdeARNDeteccióndelvirusARNPCRentiemporealCuantificacióndemuestrasmuydiluidasdeADNyARNCuantificacióndelgenomadelVIH:viremiaADNdecadenaramificadaAmplificacióndemuestrasmuydiluidasdeADNoARNCuantificacióndevirusADNyARNAnálisisdeADNmediantehibridaciónparacapturadeanticuerposensoluciónAmplificacióndemuestrasmuydiluidasdeADNoARNCuantificacióndevirusADNyARNSDS-PAGESeparacióndeproteínasporsupesomolecularEpidemiologíamoleculardelVHSADN,ácidodesoxirribonucleico;ARN,ácidoribonucleico;PCR,reacciónencadenadelapolimerasa;RFLP,polimorfismodelongituddefragmentosderestricción;RTPCR,reacciónencadenadelapolimerasacontranscriptasainversa;SDS-PAGE,electroforesiscondodecilsulfatosódicoengeldepoliacrilamida;VHS-1,virusdelherpessimple-1;VIH,virusdelainmunodeficienciahumana.laboratoriodesecuenciasmicrobianasparalaidentificacióndemicroorganismos.Puedeutilizarseelsecuenciadodelasubunidadribosómica16Sparaidentificarbacteriasespecíficas.Sepuedeusarelsecuenciadodelosvirusparaidentificarlosvirusydistinguircepasdiferentes(p.ej.,cepasespecíficasdelvirusgripal).DeteccióndeproteínasEnalgunoscasos,losvirusyotrosagentesinfecciosossepuedendetectarporelhallazgodeciertasenzimascaracterísticasoproteínasespecíficas.Porejemplo,ladeteccióndeunaactividadenzimáticadetranscriptasainversaenelsuerooenuncultivocelularindicalapresenciadeunretrovirus.Elpatrónproteicodeunvirusuotroagentequeseformatraslaelectroforesiscondodecilsulfatosódicoengeldepoliacrilamida(SDS-PAGE)tambiénsepuedeutilizarparaidentificarydistinguirdiferentescepasvíricasobacterianas.EnlatécnicadeSDS-PAGE,elSDSseunealesqueletodelaproteínaparagenerarunaestructurapeptídicauniformeyunarelaciónentrelalongitudylacargadelpéptido,deformaquelamovilidaddelaproteínaenelgelpresentaunarelacióninversamenteproporcionalallogaritmodesupesomolecular.Porejemplo,lospatronesdeproteínasdelVHSseparadasportécnicaselectroforéticassepuedenutilizarparadistinguirdiferentestiposycepasdeVHS-1yVHS-2.SepuedenemplearanticuerposconelfindeidentificarproteínasespecíficasseparadasporSDS-PAGEutilizandounatécnicadeWesternblot(v.cap.47).Lastécnicasmolecularesempleadasparaidentificaragentesinfecciososseresumenenlatabla5-1.PREGUNTAS¿Quéprocedimientossepuedenutilizarparalossiguientesanálisis,yporquéseutilizaríanesosprocedimientos?1.Comparacióndelasprincipalesespeciesbacterianaspresentesenlafloranormaldeunapersonadelgadaydeotraobesa.2.Comparacióndelaflorabacteriananormalqueseasociaalosabscesosbucalescrónicos.3.Unhombrede37añosdeedadtienesíntomasseudogripales.Sesospechaunainfecciónvírica.Sedebeidentificarelmicroorganismoenunamuestradeunlavadonasal.4.LaeficaciadeltratamientoantirretrovíricoenunapacienteinfectadaporelVIHsepuedeevaluarcuantificandoelnúmerodegenomasvíricosensusangre.5.SesospechaqueunfrotisdePapanicolaoucontieneunainfecciónporelvirusdelpapilomahumano(VPH).¿CómosepuededetectarelVPHenlamuestra?6.Unniñonaceconmicrocefalia,ysesospechainfecciónporelCMV.LaorinacontienecélulasconlamorfologíacaracterísticadelascélulasinfectadasporelCMV.¿CómosepuedeverificarlainfecciónporelCMV?7.LaresistenciaalosantivíricosylagravedaddelaenfermedadseanalizanenaisladosdelvirusdelahepatitisCprocedentesdeadictosadrogasintravenosas.Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍADiPersioJR,etal:Spreadofseriousdisease-producingM3clonesofgroupAStreptococcusamongfamilymembersandhealthcareworkers,ClinInfectDis22:490-495,1996.ForbesBA,SahmDF,WeissfeldAS:BaileyandScott'sdiagnosticmicrobiology,ed12,StLouis,2007,Mosby.FredericksDN,RelmanDA:Applicationofpolymerasechainreactiontothediagnosisofinfectiousdiseases,ClinInfectDis29:475-486,1999.MillarBC,XuJ,MooreJE:Moleculardiagnosticsofmedicallyimportantbacterialinfections,CurrIssuesMolBiol9:21-40,2007.MurrayPR:ASMpocketguidetoclinicalmicrobiology,ed3,Washington,DC,2004,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.MurrayPR,etal:Manualofclinicalmicrobiology,ed9,Washington,DC,2007,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.PersingDS,etal:Molecularmicrobiology,diagnosticprinciplesandpractice,ed2,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.SpecterS,HodinkaRL,YoungSA:Clinicalvirologymanual,ed3,Washington,DC,2000,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.StraussJM,StraussEG:Virusesandhumandisease,ed2,SanDiego,2007,Academic.e-4  MICROBIOLOGÍAMÉDICARESPUESTAS1.ElgendelARNribosómico16SseamplificamediantePCRutilizandoprimersuniversalesquereconocengrandesgruposdebacterias,ydespuésseamplificanydeterminansecuenciasespecíficasparaidentificarlasbacteriasycepasindividuales.2.ElgendelARNribosómico16SseamplificamediantePCRutilizandoprimersuniversalesquereconocengrandesgruposdebacterias,ydespuésseamplificansecuenciasespecíficasdelgenysesecuencianparadeterminarlasbacteriasycepasindividuales.3.PuedeaislarseARNdelasmuestras,seconvierteenADNcontranscriptasainversaydespuésseamplificaconunamezcladeprimersdeADNdefinidosmediantePCR(RTPCR).PosteriormentepuededetectarselapresenciadesecuenciasvíricasespecíficasmediantePCRutilizandoprimersespecíficosdevirus.4.PuedeutilizarseRTPCRcuantitativaparadeterminarelnúmerodecopiasdelgenoma.Silapacientecumpleeltratamiento,entoncessepuedensecuenciarlosgenesvíricoscorrespondientesparadeterminarlanaturalezadeunamutanteresistente.5.LahibridacióninsitusepuedeutilizarparademostrarlapresenciadesecuenciasdelADNdelVPH

dentrodelascélulasdelfrotisdePapanicolaou.6.SepuedeutilizarlahibridacióninsituparademostrarlapresenciadesecuenciasdeADNdelCMVdentrodelascélulasdelaorina.TambiénpuedeutilizarselaPCRparadetectarsecuenciasvíricasenlaorinaolasangredellactante.7.LassecuenciasdelgenomavíricosepuedendetectarmedianteanálisisporRTPCRdelARNaisladodelasangre.Posteriormentesepuedenamplificargenesespecíficos,quesesecuenciandespuésparadeterminarlabasedelaresistencia.6DiagnósticoserológicoLastécnicasinmunológicasseutilizanparadetectar,identificarycuantificarantígenosenmuestrasclínicas,asícomoparaevaluarlarespuestahumoralfrentealainfecciónylosantecedentesdeexposiciónaagentesinfecciososdeunindividuo.Laespecificidaddelainteracciónantígenoanticuerpoylasensibilidaddemuchasdelastécnicasinmunológicaslasconviertenenunaspoderosasherramientasdelaboratorio(tabla6-1).Enlamayoríadeloscasossepuedeadaptarlamismatécnicaparaevaluarelantígenoyelanticuerpo.Dadoqueeldiseñodeungrannúmerodepruebasserológicaspretendeobtenerunresultadopositivoonegativo,lacuantificacióndelapotenciadeunanticuerposeobtieneenformadetítulo.Eltítulodeunanticuerposedefinecomolamayordilucióndeunamuestraquemantieneunaactividaddetectable.AnticuerposLosanticuerpossepuedenutilizarcomoherramientassensiblesyespecíficasparadetectar,identificarycuantificarlosantígenosdeunvirus,unabacteriaounparásito.Losanticuerposespecíficossepuedenobtenerdelsuerodepacientesconvalecientes(p.ej.,anticuerposantivíricos)obiensepuedenprepararenanimales.Estosanticuerpossonpoliclonales;esdecir,sonpreparacionesheterogéneasdeanticuerposquepuedenreconocernumerososepítoposenunúnicoantígeno.Losanticuerposmonoclonalesreconocenepítoposindividualesenunantígeno.Sehancomercializadoanticuerposmonoclonalesfrenteaalgunosantígenos,especialmenteparaantígenosdesuperficiedelinfocitos.Eldesarrollodelatecnologíadelosanticuerposmonoclonalesrevolucionólacienciadelainmunología.Porejemplo,laespecificidaddeestosanticuerposhapermitidoidentificarsubpoblacionesdelinfocitos(p.ej.,linfocitosTCD4yCD8)yantígenosdesuperficiedecélulaslinfocíticas.Losanticuerposmonoclonalessonlosproductosdecélulashíbridasgeneradasporlafusiónyclonacióndecélulasesplénicasderatóninmunizadoycélulasmielomatosas,comoconsecuenciadelocualseproduceunhibridoma.ElmielomainmortalizaaloslinfocitosBesplénicosproductoresdeanticuerpos.Cadaclondehibridomaesunafábricadeunamoléculadeanticuerpo,ygeneraunanticuerpomonoclonalquereconocesólounepítopo.Losanticuerposmonoclonalestambiénsepreparanmediantetécnicasdeingenieríagenéticayse«humanizan»parausoterapéutico.Lasventajasdelosanticuerposmonoclonalesradicanenlaposibilidadderestringirsuespecificidadaunúnicoepítopoantigénicoydelapreparaciónencultivostisularesa«escalaindustrial».Unaimportantedesventajadelosanticuerposmonoclonalesesquemuchasvecessondemasiadoespecíficos,demaneraqueesposiblequeunanticuerpomonoclonalespecíficoparaunepítopodeunantígenovíricodeunacepanoseacapazdedetectarcepasdiferentesdeesemismovirus.©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosMétodosdedetecciónLoscomplejosantígeno-anticuerposepuedendetectardirectamenteportécnicasdeprecipitaciónomarcandoelanticuerpoconunasondaradiactiva,fluorescenteoenzimática,oindirectamenteporlamedicióndeunareaccióndirigidaporelanticuerpo,comolafijacióndelcomplemento.TécnicasdeprecipitacióneinmunodifusiónSepuedendistinguirloscomplejosantígeno-anticuerpoespecíficosylasreaccionescruzadasmediantetécnicasdeinmunoprecipitación.Dentrodeunintervalolimitadodeconcentracióntantodeantígenoscomodeanticuerpos,denominadozonadeequivalencia,elanticuerporeticulaelantígenoparaformaruncomplejoqueesexcesivamentegrandeparapermanecerensoluciónyterminaporprecipitar.Estatécnicasebasaenlanaturalezamultivalentedelasmoléculasdeanticuerpo(p.ej.,lainmunoglobulina[Ig]Gposeedosdominiosdeuniónalantígeno).Loscomplejosantígeno-anticuerposonsolublesaunasrelacionesdeconcentracióndeantígenoconrespectoaanticuerposituadasporencimaypordebajodelaconcentracióndeequivalencia.Variastécnicasdeinmunodifusiónincorporanelconceptodeequivalenciaparadeterminarlaidentidaddeunantígenoolapresenciadeunanticuerpo.Lainmunodifusiónradialsimplesepuedeutilizarparadetectarycuantificarunantígeno.Enestatécnica,elantígenosecolocaenunpocilloysepermitequedifundaenunagarquecontengaanticuerpo.Cuantomayorsealaconcentracióndelantígeno,máslejosdifundiráhastaalcanzarlaequivalenciaconelanticuerpoenelagaryprecipitaráenformadeanilloalrededordelpocillo.LatécnicadeinmunodifusióndobledeOuchterlonyseaplicaparadeterminarlasrelacionesexistentesentrediferentesantígenos,comosemuestraenlafigura6-1.Enestatécnicasecolocansolucionesdeantígenoyanticuerpoenpocillosseparadosabiertosenagarysepermitequedifundanunohaciaelotroparaestablecerlosgradientesdeconcentracióndecadasustancia.Enlazonaenlaquelasconcentracionesalcanzanlaequivalenciaseformaunalíneadeprecipitaciónvisible.Basándoseenestepatróndelíneasdeprecipitación,estatécnicatambiénseempleaparadeterminarsilasmuestrassonidénticas,sicompartenalgúnepítopo,peronotodos(identidadparcial),obiensisetratademuestrasdiferentes.Estatécnicaseusaparadetectaranticuerposdeantígenosmicóticos(p.ej.,géneroHistoplasma,géneroBlastomyces,coccidioidomicosis).Enotrastécnicasdeinmunodifusión,elantígenosepuedesepararporelectroforesisenagarparadespuésreaccionarconelanticuerpo(inmunoelectroforesis),sepuedetransferirpormediodeelectroforesisaagarquecontengaanticuerpos(electroforesis«encohete»)obienelantígenoyelanticuerposepuedencolocarenpocillosseparadosypermitirquesedesplacenelectroforéticamenteelunohaciaelotro(contrainmunoelectroforesis).2930  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla6-1 TécnicasinmunológicasseleccionadasTécnicaObjetivoEjemplosclínicosInmunodifusióndobledeOuchterlonyDetectarycompararantígenosyanticuerposAntígenosyanticuerposfúngicosInmunofluorescenciaDetecciónylocalizacióndeantígenosAntígenosvíricosenbiopsia(rabia,virusherpessimple)Enzimoinmunoanálisis(EIA)IgualqueparalainmunofluorescenciaIgualqueparalainmunofluorescenciaCitometríadeflujoconinmunofluorescenciaAnálisisdelapoblacióndecélulaspositivasparaantígenosInmunofenotipificaciónELISACuantificacióndeantígenosyanticuerposAntígenosvíricos(rotavirus);anticuerposvíricos(anti-VIH)WesternblotDeteccióndeanticuerposespecíficosdeantígenoConfirmacióndeseropositividadanti-VIHRadioinmunoanálisis(RIA)IgualqueELISAIgualqueELISAFijacióndelcomplementoCuantificacióndeltítulodeanticuerposespecíficosAnticuerposfúngicos,víricosInhibicióndelahemaglutinaciónTítulodeanticuerposantivíricos;serotipodecepavíricaSeroconversióndelacepaactualdegripe;identificacióndegripeAglutinaciónconlátexCuantificaciónydeteccióndeantígenosyanticuerposFactorreumatoide;antígenosfúngicos;antígenosestreptocócicosELISA,enzimoinmunoanálisisporadsorción;VIH,virusdelainmunodeficienciahumana.Figura6-1 Análisisdeantígenosyanticuerposporinmunoprecipitación.Laprecipitacióndelaproteínaseproduceenelpuntodeequivalencia,enelcualelanticuerpomultivalenteformagrandescomplejosconelantígeno.A,InmunodifusióndobledeOuchterlony.Elantígenoyelanticuerpodifundendesdepocillos,seencuentranyformanunalíneadeprecipitación.Sisecolocanantígenosidénticosenpocillosadyacentes,laconcentracióndeantígenosentreellosseduplicaynoseproduceprecipitaciónenestaregión.Siseutilizandiferentesantígenos,seproducendoslíneasdiferentesdeprecipitación.Siunamuestracomparteantígenoperonoesidéntico,seproduciráunaúnicalíneaparalatotalidaddelantígeno.B,Contrainmunoelectroforesis.EstatécnicaessimilaralmétododeOuchterlony,peroelmovimientodelantígenoesfacilitadoporelectroforesis.C,Inmunodifusiónradialsimple.Estatécnicaimplicaladifusióndelantígenoenungelquecontieneanticuerpos.Losanillosdeprecipitaciónindicanreaccióninmunitariayeláreadelanilloesproporcionalalaconcentracióndelantígeno.D,Electroforesis«encohete».Losantígenosseseparanporelectroforesisenungeldeagarquecontieneanticuerpos.Lalongituddel«cohete»indicalaconcentracióndelantígeno.E,Inmunoelectroforesis.Secolocaelantígenoenunpocilloyseseparaporelectroforesis.Despuéssecolocaanticuerpoenunsurcoyseformanlíneasdeprecipitaciónamedidaqueelantígenoyelanticuerpodifundenelunohaciaelotro.Inmunoanálisisparaantígenosasociadosacélulas(inmunohistología)Losantígenosexistentesenlasuperficieoelinteriordelacélulasepuedendetectarporinmunofluorescenciaoenzimoinmunoanálisis(EIA).Enlainmunofluorescenciadirectaunamoléculafluorescenteseunedeformacovalentealanticuerpo(p.ej.,anticuerpoantivíricodeconejomarcadoconisotiocianatodefluoresceína[FITC]).Enlainmunofluorescenciaindirectaseutilizaunsegundoanticuerpofluorescenteespecíficoparaelanticuerpoprimario(p.ej.,anticuerpodecabraanticonejomarcadoconFITC)conelfindedetectarelDiagnósticoserológico  31©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura6-2 Inmunofluorescenciaeinmunoanálisisenzimáticoparalalocalizacióndeantígenosencélulas.Elantígenosepuededetectarporanálisisdirectoconanticuerposantivíricosmodificadosdeformacovalenteconunaenzimaounasondafluorescente,oporanálisisindirectoutilizandounanticuerpoantivíricoyunaantiinmunoglobulinamodificadaquímicamente.Laenzimaconvierteelsustratoenunprecipitado,cromóforooluz.anticuerpoantivíricoprimarioylocalizarelantígeno(figs.6-2y6-3).EnelEIA,unaenzima,comolaperoxidasadelrábanopicanteolafosfatasaalcalina,seconjugaconelanticuerpoyconvierteunsustratoenuncromóforosihayuniónconelantígeno.Otraposibilidadeslalocalizacióndeunanticuerpomodificadoporlaunióndeunamoléculadebiotina(lavitamina)porsugranafinidaddeuniónamoléculasdeavidinaoestreptavidina.Unamoléculafluorescenteounaenzimapuedenmodificarlamoléculadeavidinaoestreptavidinaconelfindefacilitarsudetección.Estastécnicassonútilesparaelanálisisdemuestrasdebiopsiastisulares,célulassanguíneasycélulasdecultivo.Elcitómetrodeflujosepuedeutilizarparaanalizarlainmunofluorescenciadecélulasensuspensiónyesespecialmenteútilparaidentificarycuantificarlinfocitos(inmunofenotipificación).Lacitometríadeflujoempleaunláserparaexcitarelanticuerpofluorescenteunidoalacélulaydeterminareltamañodeéstapormediodedeterminacionesdeladispersióndeluz.Lascélulasfluyenatravésdelláseravelocidadesdemásde5.000célulasporsegundoyelanálisisseefectúapormétodoselectrónicos.Elseparadordecélulasactivadasporfluorescencia(SCAF)esuncitómetrodeflujoquetambiénpuedeaislarsubpoblacionesespecíficasdecélulasparasucrecimientoencultivotisularbasándoseensutamañoeinmunofluorescencia.Losdatosobtenidosdelcitómetrodeflujohabitualmentesepresentanenformadehistogramaconlaintensidaddefluorescenciaenelejexyelnúmerodecélulasenelejey,oenformadeundiagramadepuntosenelcualsecomparamásdeunparámetroparacadacélula.ElcitómetrodeflujopuedeefectuarunanálisisdiferencialdelosleucocitosyFigura6-3 Localizaciónporinmunofluorescenciadecélulasnerviosasinfectadasporelvirusdelherpessimpleenuncortedecerebrodeunpacienteconencefalitisherpética.(DeEmondRT,RowlandHAK:Acoloratlasofinfectiousdiseases,2.ªed.,Londres,1987,Wolfe.)32  MICROBIOLOGÍAMÉDICAcompararpoblacionesdelinfocitosTCD4yCD8demanerasimultánea(fig.6-4).Lacitometríadeflujotambiénesútilparaanalizarelcrecimientocelularconposterioridadalmarcadofluorescentedelácidodesoxirribonucleico(ADN)yotrasaplicacionesdelafluorescencia.InmunoanálisisparaanticuerposyantígenossolublesLatécnicadeenzimoinmunoanálisisporadsorción(ELISA)utilizaunantígenoinmovilizadoenunasuperficie,unabolitaounfiltrodeplásticoconelobjetodecapturarysepararunanticuerpoespecíficodeotrosanticuerpospresentesenelsuerodeunpaciente(fig.6-5).Elanticuerpodelpacienteasífijadosedetectaposteriormentepormediodeunanticuerpoantihumanounidoporunenlacecovalenteaunaenzima(p.ej.,peroxidasadelrábanopicante,fosfatasaalcalina,b-galactosidasa).Secuantificaporespectrofotometríaenfuncióndelaintensidaddelcolorproducidocomorespuestaalaconversióndeunsustratoadecuadoporlaenzima.Sepuededeterminarlaconcentraciónrealdelanticuerpoespecíficoporcomparaciónconlareactividaddesolucionesestándardeanticuerposhumanos.LasdiversasmodalidadesdelosanálisisdeELISAdifierenenlaformaenlaquecapturanodetectanlosanticuerposolosantígenos.LaspruebasdeELISAtambiénsepuedenaplicaralacuantificacióndeunantígenosolubleenunamuestradeunpaciente.Enestosanálisis,elantígenosolubleescapturadoyconcentradoporunanticuerpoinmovilizadoydespuéssedetectaconunanticuerpodiferentemarcadoconunaenzima.UnejemplodeunanálisisdeELISAqueseutilizacomúnmenteeslapruebadomésticadeembarazoconlahormonagonadotropinacoriónicahumana.ElWesternblotesunavariantedelanálisisdeELISA.Estatécnicatransfiereaunpapeldefiltro(p.ej.,nitrocelulosa,nailon)proteínasvíricasseparadasporelectroforesissegúnsupesomolecularosucarga.Cuandoseexponenalsuerodelpaciente,lasproteínasinmovilizadascapturanlosanticuerposantivíricosespecíficosysevisualizanmedianteanticuerposantihumanosconjugadosconenzimas.Estatécnicamuestralasproteínasreconocidasporelsuerodelpaciente.ElWesternblotseusaparaconfirmarlosresultadosdelanálisisdeELISAensujetosconsospechadeinfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)(fig.6-6;v.tambiénfig.47-7).Enelradioinmunoanálisis(RIA)seempleananticuerposoantígenosmarcadosconsondasradiactivas(p.ej.,yodo125)paracuantificarcomplejosantígeno-anticuerpo.Elradioinmunoanálisissepuedeefectuarcomounanálisisdecaptura,comosedescribióanteriormenteparaelanálisisdeELISA,otambiéncomounanálisisdecompetencia.Enunanálisisdecompetencia,losanticuerpospresentesenelsuerodeunpacientesecuantificanenfuncióndesucapacidaddecompetirconunanticuerpomarcadoradiactivamenteenellaboratorioyreemplazarloenloscomplejosantígeno-anticuerpo.Loscomplejosantígeno-anticuerposeprecipitanyseseparandelosanticuerposlibresysemidelaradiactividaddelasdosfracciones.Lacantidaddeanticuerposdelpacientesecuantificaposteriormenteapartirdecurvasdereferenciayapreparadasutilizandocantidadesconocidasdelanticuerpocompetidor.ElensayoradioalergoadsorbenteesunavariantedelRIAdecapturaenelcualseusananticuerposanti-IgEmarcadosradiactivamenteparadetectarrespuestasespecíficasaunalérgeno.Lafijacióndelcomplementorepresentaunapruebaserológicaestándar,aunqueentrañadiversasdificultadesaniveltécnico(cuadro6-1).Enestaprueba,lamuestradesueroFigura6-4 Citometríadeflujo.A,Elcitómetrodeflujoevalúaparámetrosdelascélulasindividualesamedidaquelascélulasfluyenatravésdeunrayoláseraflujosdemásde5.000porsegundo.Eltamañoylagranularidaddelascélulassedeterminanporladispersióndelaluz(DL),ylaexpresióndelantígenoseevalúaporinmunofluorescencia(F),utilizandoanticuerposmarcadoscondiferentessondasfluorescentes.LosgráficosBaDrepresentanelanálisisdelinfocitosTdeunpacientenormal.B,Elanálisisdedispersióndelaluzseutilizóparadefinirloslinfocitos(Li),losmonocitos(Mo)ylosleucocitospolimorfonucleares(PMN)(neutrófilos).C,LoslinfocitosseanalizaronparadeterminarlaexpresióndeCD3paraidentificarlinfocitosT(presentadosenunhistograma).D,SeidentificaronlinfocitosTCD4yCD8.CadapuntorepresentaunlinfocitoT.(DatoscortesíadelDr.TomAlexander,Akron,Ohio.)delpacientereaccionaconelantígenodellaboratorioycomplementoadicional.Loscomplejosantígeno-anticuerposeunen,activanyfijanalcomplemento(consumen).Acontinuaciónseanalizaelcomplementoresidualpormediodelalisisdeeritrocitosrecubiertosdeanticuerpos.Losanticuerposmedidosconestesistemageneralmentesedesarrollanenunafaseligeramenteposteriordelaevolucióndeunaenfermedadquelosdeterminadosmedianteotrastécnicas.Enlosanálisisdeinhibicióndeanticuerposseaprovechalaespecificidaddeunanticuerpoparaevitarunainfección(neutralización)uotraactividad(inhibicióndelahemaglu-Diagnósticoserológico  33Figura6-6 AnálisisdeWesternblot.Lasproteínasseseparanporelectroforesiscondodecilsulfatosódicoengeldepoliacrilamida(SDS-PAGE),setransfierenaunfiltrodenitrocelulosa(NC)yseincubanconantisueroespecíficodelantígenooelpaciente(1°Ac)yposteriormenteconsueroantihumanoconjugadoconenzimas(2°Ac).Laconversiónenzimáticadelsustratoidentificaelantígeno.antígenosoluble.Losanticuerposespecíficosdeunvirushacenquelaspartículasdelátexrecubiertasdeantígenosvíricosseagrupen.Alainversa,laspartículasdelátexrecubiertasdeanticuerposseempleanparadetectarantígenosvíricossolubles.Enlahemaglutinaciónpasivaseutilizancomoindicadoreseritrocitosmodificadosantigénicamenteenlugardepartículasdelátex.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.SerologíaFigura6-5 Enzimoinmunoanálisisparalacuantificacióndeanticuerposoantígenos.A,Deteccióndeanticuerpos.1,unantígenovíricoobtenidodecélulasinfectadas,virionesoingenieríagenéticasefijaalasuperficie;2,seagregasuerodelpacienteysepermitequeseunaalantígeno.Losanticuerposnofijadosseeliminanatravésdeunlavado;3,seagregaanticuerpoantihumanoconjugadoconunaenzimayseeliminalavandoelanticuerponofijado;4,seagregaunsustratoqueseconvierte(5)encromóforo,precipitadooluz.B,Capturaydeteccióndelantígeno.1,sefijaalasuperficieunanticuerpoantivírico;2,seagregaunamuestraquecontieneantígenoyseeliminaporlavadoelantígenonofijado;3,seagregaunsegundoanticuerpoantivíricoparadetectarelantígenocapturado;4,seagregaunantígenohumanoconjugadoconunaenzima,seefectúaunlavadoyseañadeunsustrato(5)elcualseconvierte(6)encromóforo,precipitadooluz.tinación)paraidentificarlacepadelagenteresponsabledelainfección,habitualmenteunvirus,obienparacuantificarlasrespuestasdeanticuerposaunacepaespecíficadeunvirus.Porejemplo,lainhibicióndelahemaglutinaciónseempleaparadistinguirdiferentescepasdevirusdelagripeA.Estosanálisissetratanconmásdetalleenelcapítulo57.LaaglutinaciónconlátexesunapruebarápidaytécnicamentesimpleparaladeteccióndeunanticuerpoounLarespuestainmunitariahumoraldeunpacienteproporcionaunhistorialdesusinfecciones.Laserologíaseempleaconelfindeidentificarelagenteresponsabledelainfección,evaluarlaevolucióndeunainfecciónodeterminarlanaturalezadelainfección:infecciónprimariafrenteareinfección,agudafrenteacrónica.Losdatosserológicosdeunainfecciónseobtienenapartirdeltipoyeltítulodelosanticuerposylaidentidaddelasdianasantigénicas.Estaspruebasseusanparaidentificarvirusyotrosagentesdifícilesdeaislarycultivarenellaboratoriooquecausanenfermedadesdeevoluciónmáslenta(cuadro6-2).Laconcentraciónrelativadeanticuerposseconsideracomountítulo.Untítuloeselinversodelamayordilución,omenorconcentración(p.ej.,diluciónde1:64=títulode64),delsuerodeunpacientequeconservaactividadenunodelosanálisisantesdescritos.SepuedeevaluarlacantidaddeinmunoglobulinasreactivasIgM,IgG,IgAoIgEpormediodelusodeunsegundoanticuerpoantihumanomarcadoqueseaespecíficoparaelisotipodeanticuerpo.Laserologíaseutilizaparadeterminarelestadodeevolucióndeunainfección.Laseroconversióntienelugarcuandoseproducenanticuerposcomorespuestaaunainfecciónprimaria.ElanticuerpoIgMespecífico,fabricadodurantelasprimeras2o3semanasdeunainfecciónprimaria,constituyeunbuenCUADRO6-1AnálisisserológicosFijacióndelcomplementoInhibicióndelahemaglutinación*Neutralización*Inmunofluorescencia(directaeindirecta)AglutinaciónconlátexEnzimoinmunoanálisisinsitu(EIA)Enzimoinmunoanálisisporadsorción(ELISA)Radioinmunoanálisis(RIA)*Paraladeteccióndeanticuerposodeterminacióndelserotipodelvirus.34  MICROBIOLOGÍAMÉDICACUADRO6-2Virusdiagnosticadosporserología*VirusdeEpstein-BarrVirusdelarubéolaVirusdelashepatitisA,B,C,DyEVirusdelainmunodeficienciahumanaVirusdelaleucemiahumanadelinfocitosTArbovirus(virusdelaencefalitis)*Laspruebasserológicastambiénseutilizanparadeterminarelestadoinmunitariodeunapersonarespectoaotrosvirus.indicadordeunainfecciónprimariareciente.Unaposteriorreinfecciónorecurrenciaoriginanunarespuestadememoria(secundariaoderefuerzo).Noobstante,lostítulosdeanticuerpospuedenmantenerseelevadosenaquellospacientesafectadosporunainfecciónquerecurreconfrecuencia(p.ej.,virusdelherpes).Laseroconversiónolareinfecciónvienenindicadasporelhallazgodeunaumentodealmenoscuatrovecesdeltítulodeanticuerposentreelsueroobtenidoenlafaseagudadelaenfermedadyelobtenido2o3semanasmástardedurantelafasedeconvalecencia.Unadiluciónseriadadoblenodistingueentrelasmuestrascon512y1.023unidadesdeanticuerpo,yaqueambasreaccionaríanenunadiluciónde512,peronoenunade1.024,yambosresultadosseríanconsideradoscomotítulosde512.Porotraparte,unasmuestrascon1.020y1.030unidadesnosonsignificativamentediferentes,peroseríanconsideradascomotítulosde512y1.024,respectivamente.Laserologíatambiénsepuedeutilizarparadeterminarelestadiodeunainfecciónmáslentaocrónica(p.ej.,hepatitisBomononucleosisinfecciosacausadaporelvirusdeEpstein-Barr)enfuncióndelapresenciadeanticuerposfrenteaantígenosmicrobianosespecíficos.Losprimerosanticuerposquesedetectansonlosdirigidoscontralosantígenosmásaccesiblesalsistemainmunitario(p.ej.,enelvirión,enlasuperficiedelascélulasinfectadas,secretados).Enunafaseposteriordelaevolucióndelainfecciónenlaqueelvirusresponsabledelainfecciónolarespuestainmunitariacelularhanlisadolascélulas,sedetectananticuerposdirigidoscontralasproteínasintracelulares.PREGUNTASDescribaelprocedimientooprocedimientosdiagnósticos(molecularesoinmunológicos)queseríanmásapropiadosparacadaunadelassiguientesaplicaciones:1.DeterminacióndelospesosmolecularesaparentesdelasproteínasdelVIH2.Deteccióndelvirusdelpapilomahumano16(unvirusnoreplicante)enunfrotisdePapanicolaou3.Deteccióndelvirusdelherpessimple(VHS)(unvirusreplicante)enunfrotisdePapanicolaou4.PresenciadeantígenosmicóticosdeHistoplasmaenelsuerodeunpaciente5.ConcentracionesdelinfocitosTCD4yCD8enlasangredeunpacienteconVIH6.Lapresenciadeanticuerposyeltítulodelosanticuerposanti-VIH7.DiferenciasgenéticasentredosVHS(virusdeADN)8.Diferenciasgenéticasentredosvirusparagripales(virusdeácidoribonucleico)9.Cantidaddeantígenoderotavirusenheces10.DeteccióndeestreptococosdelgrupoAysudiferenciacióndeotrosgruposdeestreptococosLasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAForbesBA,SahmDF,WeissfeldAS:BaileyandScott'sdiagnosticmicrobiology,ed12,StLouis,2007,Mosby.MurrayPR:ASMpocketguidetoclinicalmicrobiology,ed3,Washington,DC,2004,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.MurrayPR,etal:Manualofclinicalmicrobiology,ed9,Washington,DC,2007,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.RosenthalKS,WilkinsonJG:Flowcytometryandimmunospeak,InfectDisClinPract15:183-191,2007.SpecterS,HodinkaRL,YoungSA:Clinicalvirologymanual,ed3,Washington,DC,2000,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.StraussJM,StraussEG:Virusesandhumandisease,ed2,SanDiego,2007,Academic.Diagnósticoserológico  e-5RESPUESTAS©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.1.SonadecuadoslaelectroforesisengeldeSDS-poliacrilamidaparasepararlasproteínas,yelWesternblotparaidentificarlasproteínasdelVIH.2.Sepuedenutilizarmétodosparaladeteccióndelgenoma,comohibridacióninsitudelfrotisdePapanicolaouoreacciónencadenadelapolimerasa(PCR)delascélulasobtenidasduranteelprocedimiento,porquelasproteínasdelvirusseríanindetectables.3.Sepuedenverefectoscitopatológicos,comosincitiosycuerposdeinclusióndeCowdrydetipoA,enlosfrotisdePapanicolaou.Puedenutilizarsemétodosparaladeteccióndelgenoma,comohibridacióninsitudelfrotisdePapanicolaouoPCRdelADNobtenidodelascélulas,ométodosinmunológicosparadetectarlosantígenosdelvirus,paradetectarlapresenciadelvirus.4.SepuedeutilizarunmétododedifusióndeanticuerposdeOuchterlonyounmétododeELISAparadetectarantígenosfúngicos.5.ProbablementelacitometríadeflujoconinmunofluorescenciaseaelmejormétodoparaidentificarycuantificarloslinfocitosTCD4yCD8.6.SeutilizaELISAparadetectarlapresenciayeltítulodeanticuerposanti-VIHcomotécnicadecribadoparaelaportedesangre.ElWesternblotconelsuerodelpacienteseutilizacomométodocualitativoparaconfirmarlosresultadosdelmétododeELISA.7.SepuedeutilizarelpolimorfismodelongituddefragmentosderestricciónolaPCRparadetectardiferenciasgenéticasentrecepasotiposdeVHS.8.SepuedeutilizarPCRcontranscriptasainversaparadistinguirdosvirusparagripales.9.ElrotavirusenlashecessepuedecuantificarmedianteELISA.Lamicroscopiaelectrónicainmunitariaesunmétodocualitativo.10.PuededetectarseStreptococcusdelgrupoAmediantetécnicasdeELISA,entreellasmétodosrápidos(similaresalaspruebasdeembarazodeventasinreceta)paradetectarestreptolisinaAyS.Sepuedenutilizartécnicasmássofisticadas,comoelectroforesisdelosfragmentosderestriccióndelcromosomaengelconcampopulsadoyPCR,paradistinguirdiferentescepas.Tambiénsedisponedetecnologíaparasecuenciarporcionesdelgenomadelasdiferentescepas,paralacomparación.SECCIÓN3ConceptosbásicosdelarespuestainmunitariaPáginadeliberadamenteenblanco7ElementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedadorVivimosenunmundomicrobianoynuestroscuerposestánexpuestosconstantementealasbacterias,loshongos,losparásitosylosvirus.Lasdefensasdenuestroscuerposcontraesteataquesonsimilaresaunadefensamilitar.Losmecanismosinicialesdedefensasonlasbarreras,comolapiel,elácidoylabilisdeltubodigestivoyelmocoqueinactivanyevitanlaentradadesustanciasextrañas.Siestasbarrerasestándeterioradasoelmicrobioconsigueentrardeotraforma,lamilicialocaldelasrespuestasinnatastienequecongregarserápidamenteparaelataqueyevitarlaexpansióndelainvasión.Alprincipioselanzanmoléculastóxicas(defensinasyotrospéptidos,elcomplemento)contraslosmicrobiosydespuésseingierenydestruyen(neutrófilosymacrófagos)mientrasotrasmoléculasfacilitansuingestiónhaciéndolasadherentes(complemento,lectinasyanticuerpos).Unavezactivadas,estasrespuestasenvíanunaalarma(complemento,citocinasyquimiocinas)aotrascélulasyabrenelsistemavascular(complemento,citocinas)paraproporcionaraccesoalazona.Porúltimo,siestospasosnosoneficaces,lasrespuestasinnatasactivanunacampañaimportantedirigidaespecíficamentecontraelinvasormediantelasrespuestasinmunitariasespecíficasdelantígeno(linfocitosB,anticuerpoylinfocitosT)alcostequeseapreciso(inmunopatogenia).Deigualforma,elconocimientodelascaracterísticasdelenemigo(antígenos)mediantelainmunizaciónhaceposiblequeelcuerpoorganiceunarespuestasmásrápidayeficaz(activacióndelinfocitosByTmemoria)contraelnuevoataque.Losdiferenteselementosdelsistemainmunitariointeraccionanysecomunicanempleandomoléculassolubleseinteraccionesintercelularesdirectas.Estasinteraccionesproporcionanlosmecanismosparaactivarycontrolarlasrespuestasprotectoras.Pordesgracia,lasrespuestasprotectorasaalgunassustanciasinfecciosassoninsuficientes;enotroscasos,larespuestaalataqueesexcesiva.Enamboscasos,seproducelaenfermedad.ActivadoressolublesyestimuladoresdelasfuncionesinnataseinmunitariasLascélulasinnataseinmunitariassecomunicanmedianteinteraccionesdereceptoresespecíficosdelasuperficiecelularconmoléculassolubles,entreellaslosproductosdeescisióndelcomplemento,lascitocinas,losinterferonesylasquimiocinas.Lascitocinassonproteínasparecidasalashormonasqueestimulanyregulanlascélulasparaactivaryregularlasrespuestasinnataeinmunitaria(tabla7-1ycuadro7-1).Losinterferonessonproteínasproducidasenrespuestaainfeccionesvíricasydeotrotipo(interferónaeinterferónb)oenlaactivacióndelarespuestainmunitaria(interferóng);promuevenlasrespuestasantivíricasyantitumoralesyestimulanlasrespuestasinmunitarias(v.cap.8).©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosLasquimiocinassonproteínaspequeñas(aproximadamente8.000Da)queatraenalascélulasespecíficasalossitiosdeinflamaciónyaotrossitiosimportantesdesdeelpuntodevistainmunitario.Losneutrófilos,losbasófilos,loslinfocitoscitolíticosnaturales(espontáneos),losmonocitosyloslinfocitosTexpresanreceptoresypuedenactivarsemediantequimiocinasespecíficas.Lasquimiocinasyotrasproteínas(p.ej.,losproductosC3ayC5adelacascadadelcomplemento)sonfactoresquimiotácticosqueestablecenunavíaquímicaparaatraercélulasfagocíticaseinflamatoriasalsitiodelainfección.Losdesencadenantesqueestimulanlaproduccióndeestasmoléculasylasconsecuenciasdelasinteraccionesconsusreceptoresenlascélulasespecíficasdeterminanlanaturalezadelasrespuestasinnataeinmunitaria.CélulasdelarespuestainmunitariaEnlasrespuestasinmunitariasintervienencélulasespecíficasconfuncionesdefinidas.Lascaracterísticasdelascélulasmásimportantesdelsistemainmunitarioysuaspectosemuestranenlafigura7-1yenlastablas7-2y7-3.Losleucocitospuedendistinguirsesegúnsu1)forma,2)tinciónhistológica,3)funcionesinmunitariasy4)marcadoresintracelularesydelasuperficiecelular.LoslinfocitosByTpuedendistinguirseporqueexpresanreceptoresparaelantígenoensusuperficie,lainmunoglobulinaenloslinfocitosByelreceptordellinfocitoTenloslinfocitosT.Seempleananticuerposmonoclonalesparadistinguirsubgruposdelosdiferentestiposdecélulassegúnsusmarcadoresdelasuperficiecelular.Estosmarcadoressehandefinidodentrodegruposdediferenciaciónylosmarcadoresindicadospornúmeros«CD»(grupodediferenciación)(tabla7-4).Además,todaslascélulasnucleadasexpresanantígenosdelMHCdelaclaseI(MHCI)(sereshumanos:HLA-A,HLA-B,HLA-C).Unaclaseespecialdecélulasquesonlascélulaspresentadorasdeantígenos(APC,delinglésantigen-presentingcells)expresanlosantígenosdelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC,delinglésmajorhistocompatibilitycomplex)delaclaseII(HLA-DR,HLA-DP,HLA-DQ).LascélulasquepresentanpéptidosantigénicosaloslinfocitosTsonlascélulasdendríticas,lascélulasdelafamiliadelosmacrófagos,loslinfocitosByunnúmerolimitadodeotrostiposdecélulas.DiferenciacióncelularhematopoyéticaLadiferenciacióndeunacélulaprogenitoracomún,denominadacélulaprogenitorapluripotente,producetodaslascélulassanguíneas.Ladiferenciacióndeestascélulasempiezaduranteeldesarrollodelfetoycontinúaalolargodetodalavida.Lacélulaprogenitorapluripotentesediferenciaencélulasprogenitoras(denominadasalgunasvecesunidadesformadorasdecolonias)paralosdiferenteslinajesdecélulassanguíneas,entreellosloslinajeslinfocítico(linfocitosTylinfocitosB),mielocítico,eritrocíticoymegacarioblástico3738  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla7-1 CitocinasyquimiocinasFactorFuenteObjetivoprincipalFunciónIFN-a,IFN-bLeucocitos,pDC,fibroblastosyotrascélulasCélulasinfectadasporvirus,célulastumorales,linfocitosNKInduccióndelestadoantivírico;activacióndeloslinfocitosNK,aumentodelainmunidadcelularIL-1a,IL-1bMacrófagos,DC,fibroblastos,célulasepiteliales,célulasendotelialesLinfocitosT,linfocitosB,PMN,tejido,sistemanerviosocentral,hígado,etc.Muchasacciones:promocióndelasrespuestasinflamatoriasydefaseaguda,fiebre,activacióndelinfocitosTymacrófagosTNF-a(caquectina)SimilaraIL-1Macrófagos,linfocitosT,linfocitosNK,célulasepitelialesymuchasotrasSimilaraIL-1yademásantitumoral,deterioroprogresivo(caquexia,pérdidadepeso),septicemia,activaciónendotelialIL-6DC,macrófagos,linfocitosTylinfocitosB,fibroblastos,célulasepiteliales,célulasendotelialesLinfocitosTylinfocitosB,hepatocitosEstimulacióndelasrespuestasinflamatoriasydefaseaguda,crecimientoydesarrollodelinfocitosTylinfocitosBIL-12,IL-23DC,macrófagoLinfocitosNK,linfocitosTH1,TH17,CD4ActivaciónderespuestasinflamatoriasymediadasporloslinfocitosT,produccióndeIFN-gFactoresestimuladoresdecolonias(p.ej.,GM-CSF)LinfocitosT,célulasestromalesCélulasprogenitorasCrecimientoydiferenciacióndetiposdecélulaespecíficos,hematopoyesisIL-3LinfocitosTCD4,queratinocitosCélulasprogenitorasHematopoyesisIL-7Médulaósea,estromaCélulasprecursorasycélulasprogenitorasCrecimientodelosprelinfocitosB,timocitos,linfocitosTylinfocitoscitotóxicosIL-2LinfocitosTCD4(TH0,TH1)LinfocitosT,linfocitosB,linfocitosNKCrecimientodelinfocitosTylinfocitosB,activacióndeNKIFN-gLinfocitosTH1CD4,linfocitosNKMacrófagos*,CD,linfocitosT,linfocitosBActivacióndelmacrófago,promocióndelcambiodeclaseaIgG,inflamaciónyrespuestasTH1peroinhibiciónderespuestasTH2TNF-bLinfocitosTH1CD4PMN,tumoresLinfotoxina:muertetumoral,activacióndePMN,activaciónendotelialIL-17LinfocitosTH17CD4Célulasepiteliales,endotelialesyfibroblásticas,neutrófilosActivacióndeltejidoparapromoverlainflamación,inclusoenpresenciadeTGF-bIL-4LinfocitosTCD4(TH0,TH2)LinfocitosBylinfocitosTCrecimientodelinfocitosTylinfocitosB;produccióndeIgG,IgA,IgE;respuestasTH2IL-5LinfocitosTH2CD4LinfocitosB,eosinófilosCrecimientoydiferenciacióndelinfocitosB,produccióndeIgG,IgAeIgE,produccióndeeosinófilos,respuestasalérgicasIL-10LinfocitosTH2CD4ylinfocitosTregLinfocitosB,linfocitosTH1CD4CrecimientodelinfocitosB,inhibicióndelarespuestaTH1LinfocitosTregCD4LinfocitosB,linfocitosT,macrófagosInmunosupresióndelinfocitosB,linfocitosT,linfocitosNKymacrófagos;promocióndetoleranciaoral,curacióndeheridas,produccióndeIgAQuimiocinasa:quimiocinasCXC;doscisteínasseparadasporunaminoácido(IL-8;IP-10;GRO-a,GRO-b,GRO-g)MuchascélulasNeutrófilos,linfocitosT,macrófagosQuimiotaxis,activaciónQuimiocinasb:quimiocinasCC;doscisteínasadyacentes(MCP-1;MIP-a;MIP-b;RANTES)MuchascélulasLinfocitosT,macrófagos,basófilosQuimiotaxis,activaciónRespuestasinnatasydefaseagudaCrecimientoydiferenciaciónRespuestasTH1yTH17RespuestasTH2RespuestareguladoraTGF-bQuimiocinasCD,grupodediferenciación;DC,célulasdendríticas;GM-CSF,factorestimuladordecoloniasdegranulocitosymacrófagos;GRO-g,oncogéngrelacionadoconelcrecimiento;IFN-a,b,g,interferóna,b,g;Ig,inmunoglobulina;IL,interleucina;IP,proteínadelinterferóna;MCP,proteínaquimiotácticadelmonocito;MIP,proteínainflamatoriadelmacrófago;NK,linfocitoscitolíticos(espontáneos);pDC,célulasdendríticasplasmacitoides;PMN,leucocitopolimorfonuclear;RANTES,citocinaexpresadaysecretadaporellinfocitoTnormalenfuncióndesugradodeactivación;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TH,(linfocito)Tcooperador;TNF-a,factordenecrosistumorala.*Seaplicaaunaomáscélulasdellinajemonocitomacrofágico.Elementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedador  39CUADRO7-1PrincipalescélulasproductorasdecitocinasInnatas(respuestasdefaseaguda)Célulasdendríticas,macrófagos,otras:IL-1,TNF-a,IL-6,IL-12,IL-18,IL-23,GM-CSF,quimiocinas,IFN-a,IFN-bInmunitarias:linfocitosT(CD4yCD8)LinfocitosTH1:IL-2,IL-3,GM-CSF,IFN-g,TNF-a,TNF-bLinfocitosTH2:IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-3,IL-9,IL-13,GM-CSF,TNF-aLinfocitosTH17:IL-17,TNF-aLinfocitosTreg:TGF-beIL-10©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.GM-CSF,factorestimuladordecoloniasdegranulocitosymacrófagos;IFN-a,b,g,interferóna,b,g;IL,interleucina;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TNF-a,factordenecrosistumorala.(origendelasplaquetas)(v.fig.7-1).Lascélulasprogenitorasresidenprincipalmenteenlamédulaósea,perotambiénpuedenaislarsedelasangrefetalenloscordonesumbilicalesydeformamuyinfrecuenteenlasangredelosadultos.Ladiferenciacióndelascélulasprogenitorasencélulassanguíneasfuncionalesestádesencadenadaporinteraccionesespecíficasenlasuperficiecelularconcélulasestromalesdelamédulaycitocinasespecíficasproducidasporéstasyotrascélulas.Eltimoyel«equivalentebursal»enlamédulaóseapromueveneldesarrollodeloslinfocitosTyloslinfocitosB,respectivamente.LoslinfocitosTcooperadores,lascélulasdendríticas,losmacrófagosyotrascélulasliberanlascitocinasespecíficasquepromuevenelcrecimientodelascélulashematopoyéticasysudiferenciaciónterminal,enrespuestaalasinfeccionesyenlaactivación.Lamédulaóseayeltimoseconsideranórganoslinfáticosprimarios(fig.7-2).Estossitiosdediferenciaciónlinfocíticainicialsonesencialesparaeldesarrollodelsistemainmunitario.EltimoesesencialduranteelnacimientoparaeldesarrollodeloslinfocitosT,peroconlaedadsereduceyaFigura7-1 Morfologíaylinajedelascélulasimplicadasenlarespuestainmunitaria.Lascélulasprogenitoraspluripotentesylasunidadesformadorasdecolonias(CFU)soncélulasdevidalargacapacesdereabastecermáscélulasdiferenciadasfuncionalesydiferenciadasenfaseterminal.(DeAbbasKycols.:Cellularandmolecularimmunology,5.ªed.,Filadelfia,2003,WBSaunders.)40  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla7-2 CélulasdelarespuestainmunitariaCélulasCaracterísticasyfuncionesCélulaslinfocíticasinnatasLinfocitosNKLinfocitosgranularesgrandesMarcadores:receptoresparaelFcdeanticuerpos,KIRMatancélulasdecoradasconanticuerposeinfectadasporvirusocélulastumorales(sinrestricciónporelMHC)CélulasfagocíticasNeutrófilosGranulocitosconunavidacorta,núcleomultilobuladoygránulos,formasenbandasegmentadas(másinmaduros)Fagocitanymatanbacterias(leucocitospolimorfonucleares)EosinófilosNúcleobilobulado,citoplasmamuygranuladoMarcador:tinciónconeosinaImplicadosenladefensafrentealosparásitosylarespuestaalérgicaCélulasfagocíticaspresentadorasdeantígenos(APC)Marcador:célulasqueexpresanelMHCdelaclaseIIProcesaypresentaelantígenoaloslinfocitosTCD4 Monocitos*Núcleoconformadeherradura,lisosomas,gránulosPrecursoresdellinajedelmacrófagoycélulasdendríticas,liberacióndecitocinas CélulasdendríticasinmadurasSangreytejidoCitocinasenrespuestaalainfección,procesanelantígeno Célulasdendríticas*Ganglioslinfáticos,tejidoLasAPCmáspotentes,inicianydeterminanlanaturalezadelarespuestadeloslinfocitosT CélulasdeLangerhans*PresenciaenlapielComolascélulaspredendríticas Macrófagos*Posiblepermanenciaeneltejido,elbazo,losganglioslinfáticosyotrosórganos;activadosporIFN-gyTNFMarcadores:célulasgranularesgrandes;receptoresparaFcyC3bLascélulasactivadasinicianlarespuestainflamatoriaydefaseaguda;lascélulasactivadassonantibacterianas,APC Célulasdelamicroglía*PresenciaenSNCyencéfaloProducencitocinas CélulasdeKupffer*PresenciaenelhígadoFiltranpartículasdelasangre(p.ej.,virus)CélulasquerespondenalantígenoLinfocitosT(todos)Maduraneneltimo;núcleogrande,citoplasmapequeñoMarcadores:CD2,CD3,receptordellinfocitoT(TCR)LinfocitosTTCRa/bCD4Linfocitoscooperadores/HRT;activaciónmediantelasAPCatravésdelapresentacióndelantígenoenMHCdelaclaseIIProducencitocinas;estimulanelcrecimientodelinfocitosTylinfocitosB;promuevenladiferenciacióndelinfocitosB(cambiodeclase,produccióndeanticuerpos)SubtipoTH1(IL-2,IFN-g,produccióndeLT):promuevedefensasmediadasporanticuerposycelulares(locales),HRT,linfocitoscitolíticosTyanticuerposSubtipoTH2(produccióndeIL-4,IL-5,IL-6,IL-10):promueverespuestashumorales(sistémicas)SubtipoTH17(IL-17,TNF-a,IL-6):estimulalainflamaciónenpresenciadeTGF-bLinfocitosTreguladores(Treg)(TGF-b,IL-10):controlanlaactivacióndelinfocitosTCD4yCD8,importantesparalatoleranciainmunitariaLinfocitoscitolíticosTTCRa/bCD8ReconocimientodelantígenopresentadoporMHCdelaclaseIMatancélulasinfectadasporvirus,tumoralesyajenas(trasplantadas);secretancitocinasTH1LinfocitosTTCRa/bCD8(linfocitossupresores)ReconocimientodelantígenopresentadoporMHCdelaclaseISupresióndelarespuestadeloslinfocitosTyloslinfocitosBLinfocitosTTCRg/dMarcadores:CD2,CD3,receptoresdellinfocitoTg/dDetectortempranodealgunasinfeccionesbacterianasentejidosysangreLinfocitosTNKExpresanreceptoresdelinfocitosNK,TCRyCD3Respuestarápidaalainfección,liberacióndecitocinasCélulasqueproducenanticuerposLinfocitosBMaduranenlamédulaósea(elequivalentedelabolsa),placasdePeyerNúcleogrande,citoplasmapequeño;activaciónmedianteantígenosyfactoresdelinfocitosTMarcadores:anticuerpodesuperficie,antígenosdelMHCdelaclaseIIProducenanticuerposypresentanantígenosCélulasplasmáticasNúcleopequeño,citoplasmagrandeDiferenciaciónterminal,fábricasdeanticuerposOtrascélulasBasófilos/mastocitosGranulocíticosMarcador:receptoresparaFcdeIgELiberanhistamina,proporcionanlarespuestaalérgica,sonantiparasitariosHRT,hipersensibilidaddetiporetardado;IFN-g,interferóng;Ig,inmunoglobulina;IL,interleucina;KIR,receptoresinmunoglobulínicosdelinfocitocitolítico;LT,linfotoxina;MHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad;NK,linfocitocitolíticoespontáneo;SNC,sistemanerviosocentral;TCR,receptordellinfocitoT;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TH,(linfocito)Tcooperador;TNF-a,factordenecrosistumorala.*Linajemonocito/macrófago.Elementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedador  41Tabla7-3 CifrasnormalesdecélulassanguíneasNúmeromediopormicrolitroLímitesnormalesLeucocitos7.4004.500-11.000Neutrófilos4.4001.800-7.700Eosinófilos200BasófilosLinfocitosMonocitos402.5003000-4500-2001.000-4.8000-800DeAbbasAK,LichtmanAH,PoberJS:Cellularandmolecularimmunology,4.ªed.,Filadelfia,2000,WBSaunders.lolargodelavidaotrostejidospuedenadoptarsufunciónsiesteseelimina.Losórganoslinfáticossecundariossonlosganglioslinfáticos,elbazoyeltejidolinfáticoasociadoamucosas(MALT);esteúltimoincluyeademáseltejidolinfáticoasociadoalintestino(GALT)(p.ej.,lasplacasdePeyer)yeltejidolinfáticoasociadoalbronquio(BALT)(p.ej.,lasamígdalas,elapéndice).Estossitiosesdonderesidenlascélulasdendríticas,loslinfocitosByloslinfocitosTyrespondenalosataquesantigénicos.Laproliferacióndeloslinfocitosenrespuestaalataqueinfecciosoprovocaunatumefacciónenestostejidos(p.ej.,«glándulastumefactas»).Lascélulasdelosórganoslinfáticosprimariosysecundariosexpresanmoléculasdeadhesióndelasuperficiecelular(adhesinas)queinteractúanconlosreceptoresdemigracióndirigida(moléculasdeadhesióncelular)expresadosenloslinfocitosByloslinfocitosT.Elbazoylosganglioslinfáticossonórganosencapsuladosenlosqueresidenlosmacrófagos,loslinfocitosByloslinfocitosTenzonasdefinidas.Sulocalizaciónfacilitalasinteraccionesquepromuevenlasrespuestasinmunitariasfrentealantígeno(fig.7-3).Losganglioslinfáticossonórganosconformaderiñón,conundiámetrode2a10mm,quefiltranellíquidoquevienedelosespaciosintercelularesalsistemalinfático,casicomoplantasdepuradoras.Elgangliolinfáticoseconstruyeparaoptimizarelencuentrodelarespuestasinnata(célulasdendríticasymacrófagos)einmunitariadeloslinfocitos(ByT)conelfindeiniciaryexpandirlasrespuestasinmunita‐riasespecíficas.Ungangliolinfáticoconstadelastrescapassiguientes:1.Lacorteza,lacapaexternaquecontieneprincipalmentelinfocitosB,célulasdendríticasfolicularesymacrófagos©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Tabla7-4 SeleccióndemarcadoresCDimportantesMarcadoresCDIdentidadyfunciónCélulaCD1dSimilaralMHCI,presentacióndeantígenonopeptídicoDC,macrófagoCD2(LFA-3R)ReceptordeeritrocitosTCD3SubunidaddelTCR(g,d,ε,,);activaciónTCD4ReceptordelMHCdelaclaseIISubgrupodelinfocitosT,monocitos,algunasDCCD8ReceptordelMHCdelaclaseISubgrupodelinfocitosTCD11b(CR3)ReceptorparaelC3bdelcomplemento(cadenaa)NK,célulasmielocíticasCD14ReceptorparaLPSCélulasmielocíticas(monocitos,macrófagos)CD16(Fc-gRIII)FagocitosisyCCDAMarcadordeloslinfocitosNK,macrófagos,neutrófilosCD21(CR2)ReceptordelC3ddelcomplemento,receptorparaVEB,activacióndellinfocitoBLinfocitosBCD25ReceptorparaIL-2(cadenaa),marcadortempranodeactivación,marcadordecélulasreguladorasLinfocitosTylinfocitosBactivados,linfocitosTreguladoresCD28ReceptorparacoestimulaciónB7:activaciónLinfocitosTCD40EstimulacióndelinfocitosB,DCymacrófagosLinfocitoB,macrófagoCD40LLigandodeCD40LinfocitoTCD45ROIsoforma(encélulasmemoria)LinfocitoT,linfocitoBCD56(NKH1)MoléculadeadhesiónLinfocitoNKCD69MarcadordelaactivacióncelularLinfocitosT,linfocitosB,linfocitosNKactivadosymacrófagosCD80(B7-1)CoestimulacióndelinfocitosTDC,macrófagos,linfocitoBCD86(B7-2)CoestimulacióndelinfocitosTDC,macrófagos,linfocitoBCD95(Fas)InductordeapoptosisMuchascélulasCD152(CTLA-4)ReceptorparaB7;toleranciaLinfocitoTCD178(FasL)LigandodeFas:inductordeapoptosisLinfocitosNK,linfocitosTcitotóxicosMoléculasdeadhesiónCD11aLFA-1(cadenaa)CD29VLA(cadenab)VLA-1,VLA-2,VLA-3IntegrinasaLinfocitosTVLA-4Receptordemigracióndirigida,integrinaa4LinfocitoT,linfocitoB,monocitoCD50ICAM-3LinfocitosyleucocitosCD54ICAM-1CD58LFA-3APC,célulaspresentadorasdeantígenos;CCDA,citotoxicidadcelulardependientedeanticuerpos;CD,grupodediferenciación;CTLA-4,proteínaasociadaallinfocitoTcitotóxico4;DC,céluladendrítica;ICAM-1,3,moléculasdeadhesiónintercelular1y3;Ig,inmunoglobulina;IL,interleucina;LFA-1,3R,antígenosasociadosalafuncióndelleucocito1y3R;LPS,lipopolisacárido;MHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad;NK,citolíticoespontáneo;TCR,receptordellinfocitoTparaelantígeno;VEB,virusdeEpstein-Barr;VLA,activaciónmuytardía(antígeno).ModificadadeMaleDycols.:Advancedimmunology,3.ªed.,St.Louis,1996,Mosby.42  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura7-2 Órganosdelsistemainmunitario.Eltimoylamédulaóseasonórganoslinfáticosprimarios.EnellosmaduranloslinfocitosTyloslinfocitosB,respectivamente.Lasrespuestasinmunitariascelularesyhumoralessedesarrollanenlosórganoslinfáticossecundarios(periféricos)yenlostejidos;enestosórganossegeneranlascélulasefectorasymemoria.Elbazorespondepredominantementealosantígenosvehiculadosporlasangre.Losganglioslinfáticosmontanrespuestasinmunitariasfrenteaantígenosdellíquidointercelularyenlalinfa,queseabsorbenatravésdelapiel(gangliossuperficiales)odelasvíscerasinternas(gangliosprofundos).Lasamígdalas,lasplacasdePeyeryotrostejidoslinfáticosasociadosalasmucosas(recuadrosazules)respondenalosantígenosquehanatravesadolasbarrerasmucosas.(DeRoittIycols.:Immunology,4.ªed.,St.Louis,1996,Mosby.)organizadosenestructurasllamadasfolículosy,siestánactivados,centrosgerminales2.Laparacorteza,quecontienecélulasdendríticasquellevanlosantígenosdesdelostejidosylospresentanaloslinfocitosTparainiciarlasrespuestasinmunitarias3.Lamédula,quecontienelinfocitosB,linfocitosTycélulasplasmáticasqueproducenlosanticuerpos,asícomocanalesparaellíquidolinfáticoElbazoesunórganograndequeactúacomoungangliolinfáticoytambiénfiltraantígenos,bacteriasencapsuladasyvirusdelasangreyeliminalascélulassanguíneasylasplaquetasenvejecidas(fig.7-4).Elbazoestáformadopordostiposdetejido,lapulpablancaylapulparoja.Lapulpablancaconsisteenarteriolasrodeadasporcélulaslinfáticas(vainaslinfáticasperiarteriales)enlasqueloslinfocitosTrodeanalaarteriolacentral.LoslinfocitosBseorganizanenfolículosprimariossinestimularosecundariosestimuladosquetienenuncentrogerminal.Elcentrogerminalcontienecélulasmemoria,macrófagosycélulasdendríticasfoliculares.Lapulparojaesunazonadealmacenamientodecélulassanguíneasyelsitioderecambiodeplaquetasyeritrocitosenvejecidos.ElMALTcontieneconjuntosmenosestructuradosdecélulaslinfáticas(fig.7-5).Porejemplo,lasplacasdePeyeralolargodelaparedintestinaltienencélulasespecialesenelepitelio(célulasM)quellevanlosantígenosaloslinfocitosqueestánenregionesdefinidas(T[interfoliculares]yB[germinales]).Aunquesehacreídoquesonprescindibles,lasamígdalassonunaparteimportantedelMALT.Estosórganoslinfoepitelialestomanmuestrasdelosmicrobiosenlaszonasoralynasal.LasamígdalascontienenungranFigura7-3 Organizacióndelgangliolinfático.Debajodelacápsuladecolágenoestáelsenosubcapsular,queestárevestidodecélulasfagocíticas.Loslinfocitosylosantígenosdelosespaciostisularescircundantesodelosgangliosadyacentespasanalinteriordelsenomedianteelsistemalinfáticoaferente.LacortezacontienelinfocitosBagrupadosenfolículosprimariosylinfocitosBestimuladosenlosfolículossecundarios(centrosgerminales).LaparacortezacontieneprincipalmentelinfocitosTycélulasdendríticas(célulaspresentadorasdeantígenos).Todoslosganglioslinfáticostienensusaportesarterialesyvenosos.Loslinfocitosentranenelgangliodesdelacirculaciónatravésdevénulasdeendotelioaltomuyespecializadasexistentesenlaparacorteza.LamédulacontienelinfocitosTylinfocitosB,asícomolamayoríadelascélulasplasmáticasdelgangliolinfáticoorganizadasencordonesdetejidolinfático.Loslinfocitospuedenabandonarelgangliosóloatravésdelosvasoslinfáticoseferentes.(DeRoittIycols.:Immunology,4.ªed.,St.Louis,1996,Mosby.)númerodelinfocitosBmemoriaymaduros(del50%al90%deloslinfocitos)queempleansusanticuerposparadetectarmicroorganismospatógenosespecíficosy,conlascélulasdendríticasyloslinfocitosT,puedeniniciarlasrespuestasinmunitarias.Unainfecciónounarespuestaalainfecciónpuedenprovocarlatumefaccióndelasamígdalas.LeucocitospolimorfonuclearesLosleucocitospolimorfonucleares(neutrófilos)soncélulasconunavidacortaqueconstituyendel50%al70%delosleucocitoscirculantes(v.fig.7-1)ysonunadefensafagocíticaelementalcontralainfecciónbacterianayelcomponenteprincipaldelarespuestainflamatoria.Losneutrófilostienenundiámetrode9a14mm,carecendemitocondrias,tienenuncitoplasmagranuladoenelquelosgránulossetiñencontincionesácidasybásicasytienenunnúcleomultilobulado.Losneutrófilosdejanlasangreyseconcentranenelsitiodelainfecciónenrespuestaalosfactoresquimiotácticos.Duranteunainfecciónaumentaelnúmerodeneutrófilosenlasangreyseincorporanformasprecursoras.Estasprecursorassedenominancayados,encontraposiciónalosneutrófilossegmentadosydiferenciadosdeformaterminal.Estecambioenlosneutrófilosenelhemogramasedenominadesviaciónalaizquierdaconincrementodeloscayadosrespectoalossegmentados.Losneutrófilosingierenbacteriasmediantefagocitosisyexponenlasbacteriasasustanciasantibacterianasyenzimaspresentesenlosgránulosprimarios(azurófilos)ysecundarios(específicos).Losgránulosazurófilossonreservoriosparaenzimascomolamieloperoxidasa,laglucuronidasab,laelastasaylacatepsinaG.Losgránulosespecíficossirvendereservoriosparalalisozimaylalactoferrina.Losneutrófilosmuertossonelcomponenteprincipaldelpus.Elementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedador  43Figura7-4 Organizacióndeltejidolinfáticoenelbazo.Lapulpablancacontienecentrosgerminalesyestárodeadaporlazonamarginal,quecontienenumerososmacrófagos,célulaspresentadorasdeantígeno,linfocitosBquerecirculanlentamenteylinfocitoscitolíticosespontáneos.LoslinfocitosTresidenenlavainalinfáticaperiarteriolar(PALS).Lapulparojacontienesenosvenososseparadosporcordonesesplénicos.Lasangreentraenlostejidosporlasarteriastrabeculares,queoriginanarteriascentralesmuyramificadas.Algunasacabanenlapulpablanca,dondeirriganloscentrosgerminalesylaszonasdelmanto,perolamayoríasevacíaenlaszonasmarginalesocercadeellas.(DeRoittIycols.:Immunology,4.ªed.,St.Louis,1996,Mosby.)Loseosinófilossoncélulasmuygranuladas(conundiámetrode11a15mm)connúcleosbilobuladosquesetiñenconelcoloranteácidoeosinaY.Tambiénsonfagocíticos,móvilesygranulados.Losgránuloscontienenfosfatasaácida,peroxidasayproteínaseosinofílicasbásicas.Loseosinófilosintervienenenladefensacontralasinfeccionesparasitarias.Lasproteínaseosinofílicasbásicassontóxicasparamuchosparásitos.Losbasófilos,otrotipodegranulocito,nosonfagocíticosperoliberanelcontenidodesusgránulosdurantelasrespuestasalérgicas(hipersensibilidaddeltipo1).©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.SistemamononuclearfagocíticoElsistemamononuclearfagocíticotienecélulasmielocíticasyconstadecélulasdendríticas,monocitossanguíneos(v.fig.7-1)ycélulasderivadasdelosmonocitos.Diferentescitocinasomediostisularesfavorecenladiferenciacióndelascélulasprogenitorasmielocíticasylosmonocitosendiversosmacrófagosycélulasdendríticas.Estascélulassonlosmacrófagos,losmacrófagosalveolaresenlospulmones,lascélulasKupfferenelhígado,lascélulasmesangialesintraglomerularesenelriñón,loshistiocitoseneltejidoconjuntivo,lososteoclastos,lascélulassinovialesylascélulasdelamicroglíaenelencéfalo.Losmacrófagosalveolaresyserosos(p.ej.,peritoneales)sonejemplosdemacrófagos«errantes».Lamicroglíaencefálicalaconstituyencélulasqueentranenelencéfaloaproximadamenteenelmomentodelnacimientoysediferenciasencélulasfijas.LamayoríadelascélulasdendríticassoncélulasmielocíticasderivadasdelascéluFigura7-5 LascélulaslinfáticasestimuladasconunantígenoenlasplacasdePeyer(olospulmonesuotraszonasdelamucosa)migranatravésdelosganglioslinfáticosregionalesyelconductotorácicohaciaeltorrentesanguíneo,ydespuésalaláminapropiadelintestinoyprobablementeotrassuperficiesmucosas.AsíloslinfocitosestimuladosenunasuperficiemucosapuedendistribuirseatravésdelsistemaMALT(tejidolinfáticoasociadoamucosas).IgA,inmunoglobulinaA.(DeRoittIycols.:Immunology,4.ªed.,St.Louis,1996,Mosby.)lasprogenitorasolosmonocitos.Estasformasmadurastienendiferentesformasquesecorrespondenconsuúltimalocalizacióntisularyfunciónypuedenexpresarunsubgrupodeactividadesdelosmacrófagosomarcadoresdelasuperficiedelacélula.Losmonocitostienenundiámetrode10a18mmconunnúcleoúnicolobuladoenformadejudía.Representandel3%al8%delosleucocitosdelasangreperiférica.Losmonocitossiguenalosneutrófilosdentrodeltejidocomouncomponentecelulartempranodelainflamación.Losmacrófagossoncélulasconunavidalargaquesonfagocíticas,contienenlisosomasy,adiferenciadelosneutrófilos,tienenmitocondrias.Losmacrófagostienenlassiguientesfuncionesbásicas:1)lafagocitosis,2)lapresentacióndelantígenoaloslinfocitosTparaaumentarlasrespuestasinmunitariasespecíficasy3)lasecrecióndecitocinasparaactivarypromoverlasrespuestasinnataseinmunitarias(fig.7-6).LosmacrófagosexpresanreceptoresenlasuperficiecelularparalaporciónFcdelainmunoglobulina(Ig)G(Fc-gRI,Fc-gRII,Fc-gRIII)yparaelproductoC3bdelacascadadelcomplemento(CR1,CR3).Estosreceptoresfacilitanlafagocitosisdelantígeno,lasbacteriasolosviruscubiertosconestasproteínas.Losreceptoresdeltipotollyotrosdereconocimientodelpatrónreconocenlospatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenosyactivanlasrespuestasprotectoras.LosmacrófagostambiénexpresanelantígenodelMHCdelaclaseII,quepermiteaestascélulaspresentarelantígenoaloslinfocitosTCD4cooperadoresparaqueexpandanlarespuestainmunitaria.Losmacrófagossecretaninterleucina1,interleucina6,factordenecrosistumoral,interleucina12yotrasmoléculastrasdetectarbacterias,loqueestimulalasrespuestasinmunitariaseinflamatorias,entreellaslafiebre.UnacitocinaderivadadeloslinfocitosT,elinterferóng,activalosmacrófagos.Losmacrófagosactivadosaumentansuscapacidadesfagocítica,destructoraypresentadoradeantígenos.44  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura7-6 Lasestructuraspresentesenlasuperficiedelmacrófagointervienenenlafuncióncelular.Losreceptoresparaloscomponentesbacterianos,elanticuerpoyelcomplemento(paralaopsonización)promuevenlaactivaciónylafagocitosisdelantígeno;otrosreceptorespromuevenlapresentaciónylaactivacióndelantígenodeloslinfocitosT.Lacéluladendríticacompartemuchasdeestascaracterísticas.ICAM-1,moléculadeadhesiónintracelular1;Ig,inmunoglobulina;LFA-3,antígenoleucocíticofuncional3;LPS,lipopolisacárido;MHC,antígenodelcomplejoprincipaldehistocompatibilidadIoII;TNF-a,factordenecrosistumorala.CélulasdendríticasLascélulasdendríticasdeorigenmielocíticoylinfocíticotienententáculosparecidosalosdelpulpoysoncélulaspresentadorasdeantígenos(APC)profesionalesquetambiénpuedenproducircitocinas.Enlostejidosylasangreseencuentrandiferentestiposdecélulasdendríticasinmadurasymaduras;entreellasestánlascélulasdeLangerhansenlapiel,lascélulasdérmicasintersticiales,lascélulasdendríticasesplénicasmarginalesylascélulasdendríticasenelhígado,eltimo,loscentrosgerminalesdelosganglioslinfáticosylasangre.Lascélulasdendríticasplasmacitoidesestánenlasangreyproducengrandescantidadesdeinterferónaycitocinasenrespuestaainfeccionesvíricasydeotrotipo.Lascélulasdendríticasinmadurascapturanyfagocitanalantígenodeformaeficaz,liberancitocinasparaactivarydirigirlarespuestainmunitariasubsiguienteyentoncesmaduranacélulasdendríticas.EstascélulassemuevenhacialasregionesdelosganglioslinfáticosricasenlinfocitosTparapresentarelantígenoalosantígenosdelMHCdelasclasesIyII.LascélulasdendríticassonlasúnicascélulaspresentadorasdeantígenosquepuedeniniciarunarespuestainmunitariaconunlinfocitoTvirgenytambiéndeterminaneltipoderespuesta(TH1,TH2,Treg).LascélulasdendríticasfolicularespresentesenlasregionesdeloslinfocitosBdelosganglioslinfáticosydelbazonotienenunorigenhematopoyéticoynoprocesanantígenos,perotienententáculos(dendritas)yunasuperficie«pegajosa»paraconcentrarypresentarantígenosaloslinfocitosB.LinfocitosLoslinfocitostienenundiámetrode6a10mm,porloquesonmáspequeñosquelosleucocitos.Lasdosclasesprincipalesdelinfocitos,loslinfocitosByloslinfocitosT,tienenunnúcleograndeyuncitoplasmaagranularmáspequeño.AunqueloslinfocitosByloslinfocitosTnopuedendistinguirseporsusrasgosmorfológicos,puedendistinguirseporsufunciónyporsusmarcadoresdesuperficie(tabla7-5).LascélulaslinfocíticasquenosonlinfocitosBnilinfocitosT(linfocitosnoBniT,olinfocitosnulos)sonlinfocitosgranularesgrandes,tambiénconocidoscomolinfocitoscitolíticosespontáneos(NK,delinglésnaturalkiller).LafunciónprincipaldeloslinfocitosBesproduciranticuerpos,perotambiéninteriorizanelantígeno,loprocesanylopresentanaloslinfocitosTparaextenderlarespuestainmunitaria.LoslinfocitosBpuedenidentificarseporlapresenciadeinmunoglobulinas,moléculasdelMHCdelaclaseIIyreceptoresparalosproductosC3byC3ddelacascadadelcomplemento(CR1,CR2)ensussuperficiescelulares(fig.7-7).ElnombrelinfocitosBsederivadesusitiodediferenciaciónenlasaves,labolsadeFabricio,ylamédulaósea(eninglés,bonemarrow)enlosmamíferos.LadiferenciacióndeloslinfocitosBtambiénseproduceenelhígadoyelbazofetales.LoslinfocitosBactivadosevolucionanalinfocitosmemoria,queexpresanelmarcadordesuperficiecelularCD45ROycirculanhastaqueelantígenoespecíficolosactiva,osediferencianhaciaunafaseterminalencélulasplasmáticas.Lascélulasplasmáticastienennúcleospequeñosyuncitoplasmagrandeparasutrabajocomoproductoresdeanticuerpos.LoslinfocitosTadquierensunombreporquesedesarrollaneneltimo.LoslinfocitosTtienendosfuncionesprincipalesenrespuestaaunantígenoextraño:1.Controlar,suprimir(cuandoseanecesario)yactivarlasrespuestasinmunitariaseinflamatoriasmedianteinteraccionesintercelularesylaliberacióndecitocinas2.Destruirdirectamentelascélulasinfectadasporvirus,lascélulasextrañas(p.ej.,losinjertostisulares)ylostumoresElementosdelasrespuestasprotectorasdelhospedador  45Tabla7-5 ComparacióndeloslinfocitosByloslinfocitosTPropiedadLinfocitosTLinfocitosBOrigenMédulaóseaMédulaóseaMaduraciónTimoEquivalentebursal:médulaósea,placasdePeyerFuncionesCD4:produccióndecitocinarestringidaporMHCdelaclaseIIparainiciarypromoverlarespuestainmunitariaCD8:citólisisrestringidaporMHCdelaclaseINKTyg/dT:respuestarápidaalainfecciónTreg:controlysupresióndellinfocitoTyotrasrespuestasProduccióndeanticuerpoPresentacióndelantígenoaloslinfocitosTRespuestaprotectoraResolucióndeinfeccionesintracelularesymicóticas,aumentoycontroldelasrespuestasinnataeinmunitariaElanticuerpoprotegefrentealnuevoataque,bloquealapropagacióndelasustanciaenlasangre,opsoniza,etc.Productos*Citocinas,interferóng,factoresdecrecimiento,sustanciascitolíticas(perforina,granzimas)IgM,IgD,IgG,IgAoIgEDiferenciaciónpormarcadoresdesuperficieCD2(receptorparaeritrocitosdecarnero),TCR,CD3,CD4oCD8Anticuerposdesuperficie,receptoresparaelcomplemento,antígenosdelMHCdelaclaseIISubgruposCD4TH0:precursordecooperadorCD4TH1:activaelcrecimientodelinfocitosB,linfocitosTylinfocitosNK,activamacrófagos,CTLyrespuestasHRTyproduccióndeIgGCD4TH2:activaelcrecimientodelinfocitosBylinfocitosT;promuevelaproduccióndeIgG,IgEeIgACD4TH17:inflamaciónCD4CD25Treg:supresiónCD8:linfocitosTcitotóxicos(CTL)CD8:célulassupresorasNKT,g/dT:respuestarápidaalainfecciónCélulasmemoria:vidalarga,respuestaanamnésicaLinfocitosB(IgM,IgD):anticuerpo,presentacióndelantígenoLinfocitosB(IgGoIgEoIgA):anticuerpo,presentacióndelantígenoCélulaplasmática:fábricasdeanticuerposenúltimafasedediferenciaciónCélulasmemoria:vidalarga,respuestaanamnésicaCD,grupodediferenciación;CTL,linfocitoTcitotóxico;HRT,hipersensibilidaddetiporetardado;Ig,inmunoglobulina;MHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad;NKT,(linfocito)Tcitolíticoespontáneo;TCR,receptordellinfocitoT;TH,(linfocito)Tcooperador.*Dependiendodelsubgrupo.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.LoslinfocitosTconstituyenmásdel60%al80%deloslinfocitosdelasangreperiférica.LoslinfocitosTsedistinguíanalprincipiodeloslinfocitosBporsucapacidaddeunirseyrodearseasímismos(formandorosetas)deeritrocitosdecarneroatravésdelamoléculaCD2.TodosloslinfocitosTexpresanunreceptordellinfocitoT(TCR,delinglésT-cellreceptor)queseunealantígeno,queseasemejaalanticuerpoperodifieredelmismo,ylasproteínasasociadasCD2yCD3ensusuperficiecelular(v.fig.7-7).LoslinfocitosTsedividenentresgruposprincipalessegúneltipodeTCRytambiénporlaexpresióndelasuperficiecelulardedosproteínas,CD4yCD8.LamayoríadeloslinfocitosexpresaelTCRa/b.LoslinfocitosTqueexpresanCD4Figura7-7 MarcadoresdelasuperficiedeloslinfocitosByThumanos.sonsobretodocélulasqueproducencitocinasqueayudanainiciarymadurarlasrespuestasinmunitariasyqueactivanlosmacrófagosparainducirlasrespuestasdehipersensibilidaddeltiporetardado(HTR);unsubgrupodeestascélulassuprimelasrespuestas.LoslinfocitosTCD4puedendividirseasuvezenTH0,TH1,TH2,TH17,Tregyotrossubgrupossegúnelespectrodelascitocinasquesecretanyeltipoderespuestainmunitariaquepromueven.LoslinfocitosTH1promuevenlasrespuestaslocales,deanticuerposeinflamatoriascelularesylasdeHRT,mientrasqueloslinfocitosTH2promuevenlaproduccióndeanticuerpos.LoslinfocitosTH17activanlosneutrófilosyotrasrespuestasyloslinfocitosTregpromuevenlatoleranciadeloslinfocitosT.LoslinfocitosTCD8tambiénliberancitocinasperodestacansobretodoporsucapacidadparareconocerydestruirlascélulasinfectadasporvirus,lostrasplantesdetejidoextraño(noautoinjertos)ylascélulastumoralescomoloslinfocitosTcitotóxicos.LoslinfocitosTCD8tambiénsonresponsablesdelasupresióndelasrespuestasinmunitarias.LoslinfocitosTtambiénproducencélulasmemoriaqueexpresanCD45RO.UnnúmerovariabledelinfocitosTexpresaelTCRg/dperonoCD4niCD8.Estascélulasresidengeneralmenteenlapielylamucosaysonimportantesparalainmunidadinnata.LoslinfocitosNKTsonlinfocitosTquecompartencaracterísticasconloslinfocitosNK.Loslinfocitoslinfáticosinnatos(ILC,delinglésinnatelymphoidcells)sonlinfocitosnoTniBquetienenalgunascaracterísticasparecidasaloslinfocitosTeincluyenloslinfocitosNK.LosILCproductoresdecitocinasseencuentranasociadosalascélulasepitelialeseneltimoyenelintestino.Enelintestino,estascélulasproducencitocinasqueregulanlarespuestadelacélulaepitelialydellinfocitoTalamicrobiotaintestinalyfacilitanlaprotecciónfrentealoshelmintos.Loserroresensusfuncionesseasocianatrastornosinmunopatológicos,incluidaslasenfermedadesautoinmunitarias.LosILCtambiénestánimplicadosenlaregulacióndelasrespuestasinmunitariasdurantelagestación.Loslinfocitos46  MICROBIOLOGÍAMÉDICANKlinfocíticosgranularesgrandesseparecenaloslinfocitosTCD8ensufuncióncitolíticasobrelascélulastumoralesoinfectadasporvirus,perodifierenenelmecanismoconelqueidentificanalacéluladiana.LoslinfocitosNKtambiéntienenreceptoresparaelFc,queusanenlalisisdependientedeanticuerpos,yporellotambiénselesconocecomocélulasdecitotoxicidadcelulardependientedeanticuerpos(CCDAoK).Losgránuloscitoplásmicoscontienenproteínascitolíticasqueintervienenenladestrucción.PREGUNTASUnprofesorestabaimpartiendouncursodeintroducciónydescribiólasdiferentescélulasinmunitariasconlossiguientessobrenombres.Expliqueporquésonapropiadosonolossiguientessobrenombres.1.Macrófago:Pac-Man(unpersonajedevideojuegoquesuelecomerpuntosperoquesecomealosmaloscuandoseactiva)2.Gangliolinfático:comisaría3.LinfocitosTCD4:oficialderecepción4.LinfocitosTCD8:«policíadepatrulla»5.LinfocitoB:compañíadeproductosdediseñoydeconstrucción6.Célulaplasmática:factoría7.Mastocito:unidaddeguerraquímicaactivable8.Neutrófilo:recolectorderesiduosydesinfectante9.Céluladendrítica:vallapublicitariaLasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAAbbasAK,etal:Cellularandmolecularimmunology,ed7,Philadelphia,2011,WBSaunders.DeFrancoAL,LocksleyRM,RobertsonM:Immunity:theimmuneresponseininfectiousandinflammatorydisease,Sunderland,Mass,2007,SinauerAssociates.JanewayCA,etal:Immunobiology:theimmunesysteminhealthanddisease,ed6,NewYork,2004,GarlandScience.KindtTJ,GoldsbyRA,OsborneBA:Kubyimmunology,ed7,NewYork,2011,WHFreeman.KumarV,AbbasAK,FaustoN:RobbinsandCotranpathologicbasisofdisease,ed7,Philadelphia,2005,Elsevier.RosenthalKS:Aremicrobialsymptoms“self-inflicted”?Theconsequencesofimmunopathology,InfectDisClinPract13:306-310,2005.RosenthalKS:Vaccinesmakegoodimmunetheater:immunizationasdescribedinathree-actplay,InfectDisClinPract14:35-45,2006.RosenthalKS,WilkinsonJG:Flowcytometryandimmunospeak,InfectDisClinPract15:183-191,2007.SompayracL:Howtheimmunesystemworks,ed2,Malden,Mass,2003,BlackwellScientific.SpitsH,DiSantoJP:Theexpandingfamilyofinnatelymphoidcells:regulatorsandeffectorsofimmunityandtissueremodeling,NatImmunol12:21-27,2011.TrendsImmunol:Issuescontainunderstandablereviewsoncurrenttopicsinimmunology.e-6  MICROBIOLOGÍAMÉDICARESPUESTAS1.Elmacrófagoesunfagocitoqueseactivaconelinterferóngyentoncespuededestruirlosmicrobiosfagocitadosyproducircitocinas.2.ElgangliolinfáticoesundepósitodelinfocitosBylinfocitosT.LascélulasdendríticasolinfáticasyotrascélulaspresentadorasdeantígenosllevanpruebasdeinfecciónparaactivarloslinfocitosTconelfindequesecomuniquenconotrascélulasatravésdecitocinas(comounaradio)queenvíanparaqueseocupendelproblema.3.AloslinfocitosTCD4lespresentanelproblemamicrobianolascélulaspresentadorasdeantígenos,ylesdicenaotrascélulasqueseocupendelosproblemasproduciendocitocinas.4.LoslinfocitosTCD8consiguenactivarseenelgangliolinfáticoypasanalaperiferiaparapatrullarenbuscadecélulastumoralesoinfectadasporvirus;entoncesagarranalosforajidosylosinactivanconunabrazoapoptósico.5.LosprelinfocitosByloslinfocitosBalteranelADNdesusgenesdeinmunoglobulinasparaproducirplanesgénicosparaunainmunoglobulinaespecífica,queesacélulaproduceconligerasmodificaciones(mutaciónsomática)yuncambiodemodelo(cambiodeclase)cuandoelmercado(citocinasderivadasdeloslinfocitosT)ledicequeesnecesario,perosincambiareltemageneraldelproducto(regiónvariable).6.Lacélulaplasmáticaesunafactoríaproductoradeinmunoglobulinasconunaoficinapequeña(núcleo)ymuchascadenasdeensamblaje(ribosomas)parahaceranticuerpos.7.LosmastocitostienenreceptoresparaelFcdelaIgEquedesencadenaránlaliberacióndehistaminayotrassustanciasalunirseaunaseñalalergénica.8.Losneutrófilosfagocitanydestruyenmuybienlasbacterias.9.LascélulasdendríticasfagocitanelantígenoylollevanalgangliolinfáticoparapresentarloaloslinfocitosTCD4yCD8.8RespuestasinnatasdelhospedadorElcuerposeprotegedelainfecciónmicrobianadediversasformasquesonsimilaresalasusadasporunpaísqueseprotegedeunainvasión.Barrerascomolapiel,las

mucosasyelácidodelestómagoimpidenlainvasiónllevadaacaboporlamayoríadelosmicrobios.Losmicrobioscapacesdeatravesarestarbarrerassonbombardeadosconmoléculasantimicrobianassolubles,comolasdefensinas,loscomponentesdelcomplementoylosinterferonesdeltipo1.Amedidaquelainfecciónseexpande,participantropasdecélulasdelarespuestainnata,incluidoslosneutrófilos,lascélulasdellinajemonocito-macrofágico,lascélulasdendríticasinmaduras(CDi),lascélulasdeLangerhansylascélulasdendríticas(CD)yloslinfocitoscitolíticosespontáneos(NK,denaturalkiller).Estasrespuestasinnatasamenudosonsuficientesparacontrolarlainfección.Lasrespuestasespecíficasfrentealantígenoapoyan,potencianycontrolanlasrespuestasinmunitariascelulares(cuadro8-1).Lasproteccionesinnatasseactivanporelcontactodirectoconestructurasrepetitivasdelasuperficiemicrobianaosugenoma,denominadaspatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenos(PAMP,delingléspathogen-associatedmolecularpatterns).Porelcontrario,lasrespuestasespecíficasfrentealantígenodetectanpequeñasestructurasdenominadasepítoposquelasactivan.BarrerasalainfecciónLapielylasmucosassirvendebarreraalamayoríadelosmicroorganismosinfecciosos(fig.8-1),conpocasexcepciones(p.ej.,virusdelpapiloma,dermatofitos[hongos«alosquelesgustalapiel»]).Losácidosgrasoslibresproducidosenlasglándulassebáceasyporlosmicroorganismosdelasuperficiecutánea,elácidolácticodelasudoraciónyelpHbajoyelambienterelativamentesecodelapielsoncondicionesdesfavorablesparalasupervivenciadelamayoríadelosmicroorganismos.Elepiteliodelamucosaquecubrelosorificiosdelcuerpoestáprotegidoporsecrecionesdemocoycilios.Porejemplo,lasvíasrespiratoriaspulmonaresestáncubiertasdemoco,queestransportadocontinuamentehacialabocaporlascélulasepitelialesciliadas.Grandespartículasaerotransportadasquedanatrapadasenelmoco,mientrasquelaspartículaspequeñas(0,05a3micrómetros[mm],eltamañodelosvirusolasbacterias)quealcanzanlosalvéolossonfagocitadasporlosmacrófagosytransportadasfueradelosespaciosaéreos.Algunasbacteriasyvirus(p.ej.,Bordetellapertussis,virusdelagripe),elhumodeltabacouotroscontaminantespuedeninterferirconestemecanismodelimpiezaaldañarlascélulasepitelialesciliadas,loquehacealospacientesproclivesalaneumoníabacterianasecundaria.Lassustanciasantimicrobianas(péptidoscatiónicos[defensinas],lisozima,lactoferrinaeIgAsecretoria)queseencuentranenlassuperficiesmucosas(p.ej.,lágrimas,mocoysaliva)tambiénproporcionanprotección.Diferentes©2014.ElsevierEspaña,S.L.Reservadostodoslosderechosdefensinaspuedenromperlasmembranasdebacterias,virusyhongos.Lalisozimainducelalisisdelasbacteriasalescindirelesqueletopolisacáridodelpeptidoglucanodelasbacteriasgrampositivas.Lalactoferrina,unaproteínaligadoradehierro,privaalosmicrobiosdelhierrolibrequenecesitanparacrecer(tabla8-1).Elambienteácidodelestómago,lavejigaylosriñonesylabilisdelosintestinosinactivanamuchosvirusybacterias.Elflujodeorinatambiénlimitaelestablecimientodelainfección.Latemperaturacorporalyenespeciallafiebrelimitanoimpidenelcrecimientodemuchosmicrobios,especialmentedevirus.Además,larespuestainmunitariaesmáseficienteatemperaturasaltas.ComponentessolublesdelasrespuestasinnatasPéptidosantimicrobianosLasdefensinasylascatelicidinassonpéptidosproducidosporlosneutrófilos,lascélulasepitelialesyotrascélulasquesontóxicasparamuchosmicrobios.Lasdefensinassonpéptidoscatiónicospequeños(aproximadamente30aminoácidos)quepuedenromperlasmembranas,mataralasbacteriasyloshongoseinactivaralosvirus.CuandolassecretanlascélulasdePanethdelintestino,limitanyregulanlavidadelasbacteriasenlaluz.Laproduccióndedefensinaspuedeserconstitutivaoverseestimuladaporproductosmicrobianosocitocinas,comolainterleucina(IL)17.Lascatelicidinasseescindenparaproducirpéptidosmicrobicidas.ComplementoElsistemadelcomplementoesunaalarmayunarmacontralainfección,especialmentelainfecciónbacteriana.Alsistemadelcomplementoloactivandirectamentelasbacteriasylosproductosbacterianos(víaalternativaodelaproperdina),launióndelalectinaaazúcaressituadosenlasuperficiedelacélulabacteriana(proteínaligadorademanosa)oloscomplejosdeanticuerpoyantígeno(víaclásica)(fig.8-2).Laactivaciónporcualquiervíainiciaunacascadadeacontecimientosproteolíticosqueescindealasproteínasenlassubunidades«a»y«b».Lassubunida‐des«a»(C3a,C5a)atraen(factoresquimiotácticos)acélulasfagocíticaseinflamatoriashacialazona,permitenelaccesodemoléculassolublesycélulasalaumentarlapermeabilidadvascular(C3a,C4ayC5aanafilácticos)yactivanlasrespuestas.Lassubunidades«b»sonmásgrandes(bigger,eninglés)yseunen(bind,eninglés)alasustanciaquepromuevesufagocitosis(opsonización)yeliminaciónyconstruyen(build,eninglés)unagujeromolecularquepuedematardirectamentealmicroorganismoinfeccioso.Lastresvíasdeactivacióndelcomplementoseunenenunpuntodeunióncomún,laactivacióndelcomponenteC3.4748  MICROBIOLOGÍAMÉDICACUADRO8-1RespuestasinnatasdelhospedadorConstitutivasBarreras:piel,ácidodelestómago,mocoTemperaturacorporalPéptidosantimicrobianos:defensinas,catelicidinasEnzimas:lisozimaLactoferrina,transferrinaComplementoRespuestasdecélulasepitelialesReclutamientoComplementoC3a,C5aQuimiocinasdelepitelioylosmacrófagosRespuestasdesencadenadaspormicroorganismospatógenosNeutrófilosMacrófagosCélulasdeLangerhans/dendríticasLinfocitosTg/dLinfocitosNK,NKTCitocinasdefaseagudaIL-1:fiebre,diapédesis,inflamaciónFactordenecrosistumorala:fiebre,diapédesis,inflamación,permeabilidadvascular,reestructuracióntisular,metabolismo,mantenimientodelaactivacióndelmacrófago,caquexiaIL-6:síntesisdeproteínasdefaseagudaporelhígado,activacióndellinfocitoProteínasdefaseagudaenelhígadoProteínaC-reactiva,proteínaligadorademanosa,fibrinógeno,complementoOtrascitocinasIL-12:promueverespuestasTH1yactivaaloslinfocitosNKIL-23:promueverespuestasTH17delascélulasmemoriaInterferonesdeltipo1:efectoantivírico,fiebre,promuevenrespuestadellinfocitoTCD8Interferóng(delinfocitosNK,NKT):activacióndemacrófagosycélulasdendríticasInflamaciónIL,interleucina;NK,citolíticoespontáneo.VíaalternativaLavíaalternativaseactivadirectamenteporlassuperficiesbacterianasysuscomponentes(p.ej.,endotoxina,polisacáridosmicrobianos),asícomoporotrosfactores.Estavíapuedeactivarseantesdelestablecimientodeunarespuestainmunitariafrentealabacteriainfecciosaporquenodependedeanticuerposniimplicaalosprimeroscomponentesdelcomplemento(C1,C2yC4).LaactivacióndelavíaalternativaestámediadaporlaunióndelaproperdinafactorBalC3bydespuésconlaproperdinafactorD,queescindealfactorBenelcomplejoparadarlugaralfragmentoactivoBbquepermaneceunidoalC3b(unidaddeactivación).ElC3bsepegaalasuperficiecelularyanclaalcomplejo.Lacascadadelcomplementocontinúaentoncesdeunamaneraanálogaalavíaclásica.VíadelalectinaLavíadelalectinatambiénesunmecanismodedefensafrenteabacteriasyhongos.LaproteínaligadorademanosaesunaproteínaséricagrandequeseunealamanosasinFigura8-1 Defensasdebarreradelcuerpohumano.reducir,lafucosaylaglucosaminasituadasenlassuperficiesbacterianas,micóticasydeotrascélulas.LaproteínaligadorademanosasepareceysustituyealcomponenteC1qdelavíaclásicay,alunirsealassuperficiesbacterianas,activalaescisióndelaserina-proteasaasociadaalaproteínaligadorademanosa.Laserina-proteasaasociadaalaproteínaligadorademanosaescindeloscomponentesC4yC2paraproducirlaC3-convertasa,elpuntodeunióndelacascadadelcomplemento.VíaclásicaLacascadadelcomplementoclásicalainicialaunióndelprimercomponente,C1,alaporciónFcdelanticuerpo(IgGoIgM,noIgAniIgE)queseuneaantígenosdelasuperficiecelularoauninmunocomplejoconantígenossolubles.ElC1constadeuncomplejodetresproteínasseparadasdenominadasC1q,C1ryC1s(v.fig.8-2).UnamoléculadeC1qyunadeC1scondosmoléculasdeC1rconstituyenelcomplejoC1ounidadRespuestasinnatasdelhospedador  49dereconocimiento.ElC1qfacilitalaunióndelaunidaddereconocimientoaloscomplejosantígeno-anticuerpodelasuperficiecelular.LaunióndelC1qactivaalC1r(denominadoahoracomoC1r*)yasuvezaC1s(C1s*).ElC1s*escindeentonceselC4enC4ayC4byelC2enC2ayC2b.LacapacidaddeunasolaunidaddereconocimientodeescindirnumerosasmoléculasdeC2yC4constituyeunmecanismodeamplificaciónenlacascadadelcomplemento.LaunióndelC4bydelC2bproduceC4b2b,queseconocecomoC3-convertasa.EstecomplejoseunealamembranacelularyescindeelC3enlosfragmentosC3ayC3b.LaproteínaC3btieneunenlacetioésterúnicoqueunirádeformacovalenteelC3balasuperficiedelacélulaoseráhidrolizado.LaC3-convertasaamplificalarespuestaalescindirmuchasmoléculasdeC3.LainteraccióndelC3bconelC4b2bunidoalamembranacelularproduceC4b3b2b,quesedenominaC5-convertasa.EstaunidaddeactivaciónescindeelC5enlosfragmentosC5ayC5byconstituyeotropasodeamplificación.Tabla8-1 MediadoressolublesdeladefensainnataFactorFunciónFuenteLisozimaCatalizalahidrólisisdelpeptidoglucanobacterianoLágrimas,saliva,secrecionesnasales,líquidoscorporales,gránuloslisosómicosLactoferrina,transferrinaSeunealhierroycompiteconlosmicroorganismosporélGránulosespecíficosdePMNLactoperoxidasaPuedeinhibiramuchosmicroorganismosLecheysalivab-LisinaEseficazsobretodocontrabacteriasgrampositivasTrombocitos,sueronormalFactoresquimiotácticosInducemigracióndirigidadePMN,monocitosyotrascélulasComplementoyquimiocinasProperdinaActivaelcomplementoenausenciadelcomplejoanticuerpo-antígenoPlasmanormalLectinasSeuneaglúcidosmicrobianosparapromoverlafagocitosisPlasmanormalPéptidoscatiónicosRompemembranas,bloqueaactividadesdetransportecelularGránulospolimorfonucleares,célulasepiteliales,etc.(defensinas,etc.)Actividadesbiológicasdeloscomponentesdelcomplemento©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.LaescisióndeloscomponentesC3yC5produceimportantesfactoresquepotencianlaeliminacióndelmicroorganismoinfecciosoalpromoverelaccesoalazonadeinfecciónyatraeralascélulasquemedianlasreaccionesinflamatoriasprotectoras.ElC3besunaopsoninaquepromuevelaeliminacióndebacteriasalunirsedirectamentealamembranacelularparahaceralacélulamásatractivaparalascélulasfagocíticas,comolosneutrófilosylosmacrófagos,quetienenreceptoresparaelC3b.ElC3bpuedesufrirunaescisiónadicionalparagenerarC3d,queesunactivadordeloslinfocitosB.LosPMN,neutrófilospolimorfonucleares(leucocitos).Figura8-2 Lasvíasclásica,delalectinayalternativadelcomplemento.Apesardelosdiferentesactivadores,lastresvíasconvergenenlaescisióndelC3yelC5paraproporcionarsustanciasquimiotácticasyanafilotoxinas(C3a,C5a),unaopsonina(C3b)queseadhierealasmembranas,unactivadorellinfocitoB(C3d)yqueiniciaelcomplejodeataquedelamembrana(MAC)paramataralascélulas.MASP,serina-proteasaasociadaaMBP;MBP,proteínaligadorademanosa.(ReproducidodeRosenthalKS,TanM:Rapidreviewmicrobiologyandimmunology,3.ªed.,St.Louis,2010,Mosby.)50  MICROBIOLOGÍAMÉDICAfragmentosdelcomplementoC3a,C4ayC5aactúancomopoderosasanafilotoxinasqueestimulanalosmastocitosparaqueliberenhistaminayfactordenecrosistumorala(TNF-a),queaumentalapermeabilidadvascularylacontraccióndelmúsculoliso.ElC3ayelC5atambiénactúancomosustanciasqueatraen(factoresquimiotácticos)aneutrófilosymacrófagosalaumentarlaexpresióndeproteínasdeadhesiónenelrecubrimientocapilarcercanoalainfección.Estasproteínassonpromotorespoderososdelasreaccionesinflamatorias.Paramuchasinfecciones,estasrespuestasconstituyenlaprincipalfunciónantimicrobianadelsistemadelcomplemento.Elsistemadelcomplementotambiéninteractúaconlacascadadelacoagulación.LosfactoresdelacoagulaciónactivadospuedenescindiralC5ayunaproteasadelavíadelalectinapuedeescindirlaprotrombinaparaproducirfibrinayactivarlacascadadelacoagulación.ComplejodeataquedelamembranaEnlaúltimafasedelavíaclásicasecreaelcomplejodeataquedelamembrana(MAC),quetambiénsellamaunidadlítica(fig.8-3).Lascincoúltimasproteínasdelcomplemento(C5aC9)seensamblanenunMACenlasmembranascelularesdianaparamediarlalesión.ElMACcomienzaaensamblarseconlaescisióndelC5enlosfragmentosC5ayC5b.Seformauncomplejo(C5b,6,7,8)1(C9)nqueperforaunagujeroenlamembrana,loqueconducealaapoptosisolalisishipotónicadelascélulas.LasbacteriasNeisseriasonmuysensiblesaestaformademuertecelular,mientrasquelasbacteriasgrampositivassonrelativamenteinsensibles.ElcomponenteC9essimilaralaperforinaqueproducenloslinfocitosTcitolíticosyloslinfocitosNK.RegulacióndelaactivacióndelcomplementoLossereshumanostienenvariosmecanismosparaimpedirlageneracióndelaC3-convertasaconelfindeprotegersefrenteaunaactivacióninadecuadadelcomplemento.EntreellosestánelinhibidordelC1,laproteínaligadoradelC4,elfactorH,elfactorIyproteínasdelasuperficiecelular,quesonelfactoraceleradordeladegradación(DAF,delinglésdecay-acceleratingfactor)ylaproteínacofactordemembrana.Además,elCD59(protectina)evitalaformacióndelMAC.Lamayoríadelosmicroorganismosinfecciososcarecedeestosmecanismosprotectoresypermanecesensiblealcomplemento.Ladeficienciagénicadeestossistemasdeprotecciónpuededarlugaraenfermedad.InterferonesLosinterferonessonpequeñasproteínasanálogasalascitocinasquepuedeninterferirconlareplicaciónvíricaperotienenefectossistémicos(descritosconmayordetalleenelcap.10).LosinterferonesdeltipoIsonelayelbperonoelg,queesuninterferóndeltipoII.LosinterferonesdeltipoIsonsobretodounarespuestaantivíricamuytempranadesencadenadaporARNbicatenariosintermediariosdelareplicaciónvíricaydeotrasestructurasqueseunenalosreceptoresdetipotoll(TLR,delingléstoll-likereceptors),RIG-1(geninducibleporelácidoretinoico1)yotrosreceptoresPAMP(PAMPR).LasCDplasmacitoidesproducengrandescantidadesdeIFN-aenrespuestaalainfecciónvírica,especialmentedurantelaviremia,perootrascélulastambiénproducenIFN-a.ElIFN-bloproducensobretodolosfibroblastos.LosinterferonesdeltipoIpromuevenlatranscripcióndeproteínasantivíricasenlascélulasqueseactivandespuésdelainfecciónvírica.Tambiénactivanlasrespuestassistémicas,incluidalafiebre,ypotencianlaactivacióndellinfocitoT.LosinterferonesFigura8-3 Lisiscelularporelcomplemento.LaactivacióndelC5inicialaconstrucciónmoleculardeuncomplejodeataquedelamembrana(MAC)similaraunpozodepetróleo.ElC9separecealaperforina(linfocitosNKylinfocitosTcitotóxicos)parapromoverlaapoptosisenlacéluladiana.deltipoIseexpondránconmayorprofundidadalabordarlarespuestaalasinfeccionesvíricas.ElIFN-gesuninterferóndeltipoIIquedifiereensuspropiedadesbioquímicasybiológicasdelosinterferonesdeltipoI.ElIFN-gessobretodounacitocinaproducidaporloslinfocitosNKyTcomopartedelasrespuestasinmunitariasTH1yactivaalosmacrófagosylascélulasmielocíticas.ElIFN-gseexpondráconmayordetallealabordarlasrespuestasdellinfocitoT.ComponentescelularesdelasrespuestasinnatasFagocitosLosneutrófilosdesempeñanunafunciónimportanteenlasproteccionesantibacterianasyantimicóticasyunamenorenlasproteccionesantivíricas.Lasuperficiedelneutrófiloestádecoradaconreceptoresqueseunenalosmicrobios,comolalectinadeltipoCylosreceptoresdepuradoresylosreceptoresdeopsoninasparalaporciónFcdelasinmunoglobulinas,elC3bolaslectinasunidasalasuperficiemicrobiana.Estosreceptorespromuevenlafagocitosisdelmicrobioysuposteriorlisis,comosedescribemásadelante.Losneutrófilostienenmuchosgránulosquecontienenproteínasysustanciasantimicrobianas.Estascélulassediferenciandeformaterminal,empleanmenosde3díasenlasangre,Respuestasinnatasdelhospedador  51Figura8-4 Lasmuchasfuncionesdelosmacrófagosydelosmiembrosdelafamiliadelmacrófago.H2O2,peróxidodehidrógeno;IFN-g,interferóng;IL,interleucina;NO,óxidonítrico;·O−,radicaldeoxígeno;·OH,radicalhidroxilo;TH,(linfocito)Tcooperador;TNF-a,factordenecrosistumorala.(DeRoittIycols.:Immunology,4.ªed.St.,Louis,1996,Mosby.)muerenrápidamenteeneltejidoyseconviertenenpusenlazonadeinfección.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Célulasdellinajemonocito-macrofágicoLosmacrófagosmaduranapartirdelosmonocitossanguíneosy,comolosneutrófilos,estándecoradosconreceptoresparaopsoninasconelfindepromoverlafagocitosisdelosmicrobios,receptoresparalosPAMP(v.másadelante)parainiciarlaactivaciónylarespuesta,receptoresparacitocinasparapromoverlaactivacióndelosmacrófagosyproteínasdelMHCIIparapresentarelantígenoaloslinfocitosTCD4(fig.8-4).Alcontrarioquelosneutrófilos,losmacrófagosvivenmás,debenactivarseparamataralosmicrobiosfagocitados,puedendividirseypermanecenenlazonadeinfecciónoinflamación.LosmacrófagospuedenactivarseconIFN-g(activaciónclásica)producidoporloslinfocitosNKyloslinfocitosTCD4yCD8comopartedelarespuestaTH1yentoncessoncapacesdemataralasbacteriasfagocitadas.AéstosselesllamamacrófagosM1.LosmacrófagosM1activadosproducencitocinas,enzimasyotrasmoléculasparapromoverlafunciónantimicrobiana(cuadro8-2).Tambiénrefuerzanlasreaccionesinflamatoriaslocalesalproducirvariasquimiocinasqueatraiganalosneutrófilos,lasCDi,loslinfocitosNKyloslinfocitosTactivados.Laactivacióndelosmacrófagoslesconvierteenlosdestructoresmáseficacesdelosmicrobiosfagocitados,lascélulasinfectadasporvirusylascélulastumorales.Losmacrófagosactivadosdeformaalternativa(macrófagosM2)seactivangraciasalascitocinasrelacionadasconlosTH2,IL-4eIL-13,yapoyanlasrespuestasantiparasitarias,promuevenlareestructuracióndelostejidosyfomentanlareparacióndelaherida.Laestimulacióncontinua(crónica)delosmacrófagosporloslinfocitosT,comoenelcasodeunainfecciónmicobacteriananoresuelta,promuevelafusióndelosmacrófagosencélulasmultinucleadasgigantesygrandesmacrófagosllamadoscélulasepitelioidesquerodeanlainfecciónyformanungranuloma.CélulasdendríticasinmadurasycélulasdendríticasLasCDconstituyenunpuenteentrelasrespuestasinmunitariasinnatasylasadaptativas.LascitocinasqueproducendeterminanlanaturalezadelarespuestadellinfocitoT.LosmonocitosylosprecursoresdelasCDmielocíticascirculanenlasangreydespuéssediferencianenCDieneltejidoylosórganoslinfáticos.LasCDisonfagocíticasytrasactivarseconlasseñalesdepeligroliberanunsistemadealarmatempranomediadoporcitocinasydespuésmaduranenCD.LasCDmadurassonlaúltimacélulapresentadoradeantígeno,laúltimacéluladeestetipoquepuedeiniciarunarespuestadelinfocitosTespecíficafrentealantígeno(cuadro8-3).Estascélulasexpresandiferentescombinacionesdedetectoresdepeligroquepuedenpercibireltraumatismotisular(trifosfatodeadenosina[ATP],adenosina,especiesreactivasdeloxíge52  MICROBIOLOGÍAMÉDICACUADRO8-2ProductossecretadosdelosmacrófagosconunefectoprotectorsobreelcuerpoCitocinasdefaseaguda:IL-6,TNF-aeIL-1(pirógenosendógenos)Otrascitocinas:IL-12,GM-CSF,G-CSF,M-CSF,IFN-aFactorescitotóxicosMetabolitosdeloxígenoPeróxidodehidrógenoAniónsuperóxidoÓxidonítricoEnzimashidrolíticasColagenasaLipasaFosfatasaComponentesdelcomplementoC1aC5ProperdinaFactoresB,D,HeIFactoresdelacoagulaciónProteínasplasmáticasMetabolitosdelácidoaraquidónicoProstaglandinaTromboxanoLeucotrienosG-CSF,factorestimulantedecoloniasdegranulocitos;GM-CSF,factorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos;IFN-a,interferóna;IL,interleucina;M-CSF,factorestimulantedecoloniasdemacrófagos;TNF-a,factordenecrosistumorala.no[ROS],proteínasdelchoquetérmico)ylainfección,incluidoslosreceptoresdeltipotollyotrosreceptores(v.másadelante).Linfocitoscitolíticosespontáneos,linfocitosTg/dylinfocitosNKTLoslinfocitosNKsoncélulaslinfocíticasinnatas(ILC)queproporcionanunarespuestacelulartempranaalainfecciónvírica,tienenactividadantitumoralyamplificanlasreaccionesinflamatoriasdespuésdelainfecciónbacteriana.LoslinfocitosNKtambiénsonresponsablesdelacitotoxicidadcelulardependientedeanticuerpos(CCDA)enlaqueseunenacélulascubiertasdeanticuerposylasmatan.LoslinfocitosNKsonlinfocitosgranularesgrandes(LGL)quecompartenmuchascaracterísticasconloslinfocitosT,exceptoelmecanismodereconocimientodelacéluladiana.LoslinfocitosNKnoexpresanunreceptordellinfocitoT(TCR,delinglésT-cellreceptor)niCD3ynopuedenproducirIL-2.TampocoreconocenningúnantígenoespecíficonirequierenlapresentacióndelantígenoporlasmoléculasdelMHC.ElsistemaNKnogeneramemorianiprecisasensibilizaciónytampocopuedepotenciarsemedianteunainmunizaciónespecífica.LoslinfocitosNKseactivancon1)IFN-aeIFN-b(producidosprontoenrespuestaalasinfeccionesvíricasydeotrotipo),2)TNF-a,3)IL-12,IL-15eIL-18(producidosporpre-CDymacrófagosactivados)y4)IL-2(producidaporlinfocitosTH1CD4).LoslinfocitosNKexpresanmuchosdelosmarcadoresdesuperficiecelulardeloslinfocitosT(p.ej.,CD2,CD7,receptorparalaIL-2[IL-2R]yFasL[ligandodeFas])perotambiénelreceptorparaelFcdelaIgG(CD16),CUADRO8-3Célulasdendríticas(CD)MielocíticasylinfocíticasForma:depulpocontentáculosActividadesCDinmaduraEnsangreytejidoDetectoresdepeligro,fagocitosisyproduccióndecitocinas,procesamientodelantígenoCDmaduraEntejidoslinfocíticos(aumentodeMHCIIymoléculasB7-1yB7-2)EnzonasdelinfocitosTdelgangliolinfático,procesaypresentaelantígenoparainiciarlarespuestadellinfocitoTMHCI-péptido:linfocitosTCD8CD1-glucolípidos:linfocitosTCD8MHCII-péptido:linfocitosTCD4ActivalinfocitosTvírgenesydeterminalarespuestaatravésdecitocinasespecíficasLaproduccióndecitocinasdirigelarespuestaTcooperadoraCDfolicularesEnzonasdelinfocitosBdelostejidoslinfoides(FcyreceptoresparaelcomplementoCR1,CR2yCR3,faltadeMHCII)PresentacióndelantígenopegadoalamembranadeloslinfocitosBMHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad.receptoresparaelcomplementoparalaCCDAyreceptoresinhibidoresyactivadoresespecíficosNK(incluidosreceptoresNKinmunoglobulínicos[KIR]).LoslinfocitosNKactivadosproducenIFN-g,IL-1yfactorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos(GM-CSF).LosgránulosenellinfocitoNKcontienenperforina,unaproteínaformadoradeporos,ygranzimas(esterasas),quesonsimilaresalcontenidodelosgránulosdeunlinfocitoTcitotóxico(CTL)CD8.Estasmoléculaspromuevenlamuertedelacéluladiana.EllinfocitoNKveatodaslascélulascomoposiblesvíctimas,especialmenteaquellasqueparecenestresadas,anoserquerecibaunaseñalinhibidoradeella.LoslinfocitosNKinteractúanestrechamenteconlacéluladianauniéndosealosglúcidosylasproteínassituadasenlasuperficiecelular.LainteraccióndeunamoléculadelaclaseIdelMHCsituadaenlacéluladianaconunreceptorinhibidorKIRescomolacomunicacióndeunaclavesecreta,queleindicaqueesnormalyleproporcionaunaseñalinhibidoraparaimpedirsuefectocitolítico.Lascélulasinfectadasporvirusylascélulastumoralesexpresan«receptoresrelacionadosconelestrés»yamenudocarecendemoléculasdelMHCIyseconviertenendianasdeloslinfocitosNK.LaunióndellinfocitoNKalascélulasdianacubiertasdeanticuerpos(CCDA)tambiéniniciasuprocesomortal,peroestonoestácontroladoporunaseñalinhibidora.LosmecanismoscitolíticossonsimilaresalosdelosCTL.Seformaunasinapsis(hueco)entreellinfocitoNKylacéluladianayseliberanperforinaygranzimasquerompenlacéluladianaeinducenlaapoptosis.Además,lainteraccióndeFasLsituadoenellinfocitoNKconlaproteínaFassituadaenlacéluladianatambiénpuedeinducirlaapoptosis.Respuestasinnatasdelhospedador  53OtrasILCseparecenaloslinfocitosTCD4yproducencitocinaspararegularlasrespuestasepitelialesylinfocíticas.LasILCrecubrenelinteriordelepiteliointestinalyproducencitocinaspararegularsuproduccióndedefensinasasícomolasrespuestasdellinfocitoTfrentealamicrobiotaintestinalyfacilitarlasproteccionesfrentealosparásitoshelmintos.Loserroresensufunciónseasocianaenfermedadesinflamatoriasintestinales.LoslinfocitosNKTyloslinfocitosTg/dresidenenlostejidosyenlasangreydifierendelosotroslinfocitosTenquetienenunrepertoriolimitadodereceptoresdellinfocitoT.AlcontrarioqueotroslinfocitosT,loslinfocitosNKTyTg/ddetectanantígenosnopeptídicos,comolosglucolípidosbacterianos(micobacterias)ylosmetabolitosaminofosforiladosprocedentesdealgunasbacterias(Escherichiacoli,micobacterias)peronodeotras(estreptococos,estafilococos).EstoslinfocitosTyloslinfocitosNKproducenIFN-g,queactivaalosmacrófagosylasCDparareforzaruncicloTH1protectordecitocinasyreaccionesinflamatoriascelulareslocales.LoslinfocitosNKTtambiénexpresanreceptoresdellinfocitoNK.Activaciónderespuestascelulares©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.innatasLascélulasdelarespuestainnataseactivanporlainteraccióndirectaconestructurasrepetitivasexternasyelácidodesoxirribonucleico(ADN)yelácidoribonucleico(ARN)delosmicrobios.Mástarde,susfuncionessonpotenciadas,suprimidasyreguladasporloslinfocitosTylascitocinasgeneradasporellos.Estascélulasexpresandiferentescombinacionesdedetectoresdepeligroparalainfecciónmicrobianayeltraumatismocelular,incluidaslafamiliadeproteínasTLR,asícomootrosreceptores.LosTLRcomprendenalmenos10proteínasdesuperficiecelulareintracelulardiferentesquedetectanlapresenciadelainfecciónmicrobianaalunirseapatronescaracterísticossituadosdentrodemoléculaspresentesenelexteriordelasbacterias,loshongosylosvirus,einclusoaformasdeADNyARNdeestosmicrobios;aéstosselessueledenominarpatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenos(PAMP)(cuadro8-4;tabla8-2;fig.8-5).Estospatronesestánpresentesdentrodelcomponenteendotoxinadellipopolisacárido(LPS)yenelácidoteicoico,losglucanosmicóticos,lasunidadescitosinaguanosinasinmetilardelADN(oligodesoxinucleótidosCpG[ODN])queseencuentranconfrecuenciaenlasbacterias,elARNbicatenarioproducidodurantelareplicacióndealgunosvirusyotrasmoléculas.Losdetectorescitoplásmicosdelpeptidoglucanobacterianosonlaproteínadedominiosdeoligomerizaciónligadoradenucleótidos1(NOD1),NOD2ylacriopirinay,paralosácidosnucleicos,RIG-1,elgenasociadoaladiferenciacióndelmelanoma5(MDA5),etc.LaunióndelosPAMPalosTLRyotrosPAMPRactivaproteínasadaptadorasquedesencadenancascadasdecinasasdeproteínasyotrasrespuestasquedanlugaralaactivacióndelacélulayalaproduccióndecitocinasespecíficas.EstascitocinaspuedenincluirlaIL-1yelTNF-a,laIL-6,losinterferonesaybyvariasquimiocinas.Lainflamaciónlocaltambiénlapromueveelinflamasoma(fig.8-6).Elinflamasomaesuncomplejomultiproteínicopresenteenlascélulasepiteliales,lasCD,losmacrófagosyotrascélulasyseactivaatravésdevariasproteínasadaptadorasenrespuestaalosPAMPR,eldañotisularoindicacionesdeinfecciónintracelular.Lasproteasasliberadasporlapunciónconcristalesdeácidoúrico(gota)oamiantodelosfagosomasCUADRO8-4Receptoresparaelpatróndemicroorganismospatógenos(PPR)LosPPRsonreceptoresparaestructurasmicrobianas.LosPPRactivanladefensacontrainfeccionesextracelulareseintracelulares.1.Receptoresdeltipotoll(TLR):proteínastransmembranariasenmembranacelularoendosomasqueseunenaestructurasoácidosnucleicosdediferentesmicrobiosTLRqueseunenalípidos*:1,2,4,6,10TLRqueseunenaácidosnucleicos:3,7,8,9TLRqueseuneaproteínas:52.ReceptoresdeltipoNOD(NLR):receptorescitoplásmicosqueseunenapeptidoglucano3.ReceptoresdelectinadeltipoC(CLR):receptorestransmembranaparaglúcidos4.ReceptoressimilaresaRIG-1(RLR):receptorescitoplásmicosparaácidonucleico5.ReceptoresNALP3:receptorescitoplásmicosqueseunenaADN,ARNypeptidoglucano6.AIM2:receptorescitoplásmicosparaADNmicrobianoAIM2,faltaenmelanoma2;NALP3,proteínaquecontieneNacht,repeticiónricaenleucinaydominiopirina3;NOD,dominiodeoligomerizaciónligadordenucleótidos;RIG-1,geninducibleporácidoretinoico1.*Tambiénpuedeunirseaproteínas.yloslisosomaspuedenactivartambiénlaformacióndelinflamasoma.Elinflamasomaactivalacaspasa1-proteasa,quedespuésescinde,activaypromuevelaliberacióndeIL-1beIL-18.Estascitocinasactivadaspromuevenlainflamaciónlocal.Elinflamasomaactivadotambiénpuedeiniciarunamuertecelularsimilaralaapoptosisdelascélulasquesufreninfeccionesbacterianasintracelulares.QuimiotaxisymigracióndelleucocitoLosfactoresquimiotácticosproducidosenrespuestaalainfecciónylasrespuestasinflamatorias,comoloscomponentesdelcomplemento(C3a,C5a),losproductosbacterianos(p.ej.,formil-metionil-leucil-fenilalanina[f-met-leu-fe])ylasquimiocinas,sonsustanciasquimiotácticaspoderosasparalosneutrófilos,losmacrófagosy,enfasesposterioresdelarespuesta,loslinfocitos.Lasquimiocinassonproteínaspequeñassimilaresacitocinasquedirigenlamigracióndelosleucocitos.LamayoríadelasquimiocinassonCC(cisteínasadyacentes)oCXC(cisteínasseparadasporunaminoácido).LasquimiocinasseunenareceptoresacopladosalaproteínaGespecíficosfrenteacitocinasconunaestructurasimilar.Lasquimiocinaspuedenreclutarlinfocitosyleucocitosenlaszonasdeinfecciónoinflamaciónoendiferenteslugaresdelgangliolinfático.Lasquimiocinasestablecenuna«pistadeaterrizaje»conlucesquímicasparaguiaraestascélulashastalazonadeunainfecciónytambiénactivarlas.Lasquimiocinas,laIL-1yelTNF-ahacenquelascélulasendotelialesquerecubrenloscapilares(cercadelainflamación)ylosleucocitosquepasanporellasexpresenmoléculasdeadhesióncomplementarias(«velcro»molecular).Losleucocitossedesaceleran,ruedan,seunenalrecubrimientoyseextravasanatravés(esdecir,pasanatravés)delaparedcapilarhastalazonadeinflamación,unprocesollamadodiapédesis(fig.8-7).54  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla8-2 ReceptoresparapatronesdemicroorganismospatógenosReceptor*ActivadoresmicrobianosLigandoTLR1Bacterias,micobacteriasNeisseriameningitidisLipopéptidosFactoressolublesTLR2BacteriasHongosCélulasLTA,LPS,PG,etc.ZimosánCélulasnecrosadasTLR4Bacterias,parásitos,proteínasdelhospedadorVirus,parásitos,proteínasdelhospedadorLPS,mananosmicóticos,glucoproteínasvíricas,fosfolípidosdeparásitos,proteínasdechoquetérmicodelhospedador,LDLTLR5BacteriasFlagelinaTLR6BacteriasHongosLTA,lipopéptidos,zimosánLectinasBacterias,hongos,virusGlúcidosespecíficos(p.ej.,manosa)ReceptorparaN-formilmetioninaBacteriasProteínasbacterianasTLR3VirusARNbicatenarioTLR7VirusARNmonocatenarioImidazoquinolinasTLR8VirusARNmonocatenarioImidazoquinolinasTLR9BacteriasVirusADNsinmetilar(CpG)SuperficiecelularEndosomaCitoplasmaNOD1,NOD2,NALP3BacteriasPeptidoglucanoCriopirinaBacteriasPeptidoglucanoRIG-1VirusARNMDA5VirusARNDAIVirus,ADNcitoplásmicoADNActivadores:ADN,ácidodesoxirribonucleico;ARNbc,ARNbicatenario;DAI,activadordependientedelADNdelosfactoresreguladoresdelinterferón;LDL,lipoproteínadedensidadbajaconmodificaciónmínima;LPS,lipopolisacárido;LTA,ácidolipoteicoico;MDA5,genasociadoaladiferenciacióndelmelanoma5;NALP3,proteínaquecontieneNacht,repeticionesricasenleucinayundominiopirina3;NOD,dominiosdeoligomerizaciónligadoresdenucléotidos;PG,peptidoglucano;RIG-1,geninducibleporelácidoretinoico1;TLR,receptordeltipotoll.*InformaciónsobrelosreceptoresdeltipotolldeTakedaA,KaishoT,AkiraS:Toll-likereceptors,AnnuRevImmunol21:335–376,2003;yAkiraS,TakedaK:Toll-likereceptorsignalling,NatRevImmunol4:499–511,2003.Figura8-5 Reconocimientodelospatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenos.Lasestructurasmicrobianas,elARNyelADNseunenareceptoresespecíficossituadosenlasuperficiecelular,enlasvesículasoenelcitoplasmaparaactivarlasrespuestasinnatas.FL,flagelina;GP,glucoproteínas;GPI,proteínasancladasafosfatidilinositol;LP,lipoproteínas;LPS,lipopolisacárido;LTA,ácidolipoteicoico;MDA5,genasociadoadiferenciacióndelmelanoma5;NALP3,proteínaquecontieneNacht,repeticiónricaenleucinaydominiopirina1/3;NOD2,proteínadedominiosdeoligomerizaciónligadoresdenucleótidos2;PG,peptidoglucano;RIG-1,proteínadegeninducibleconácidoretinoico1;TLR9,receptordeltipotoll9.(ModificadodeMogensenTH:Pathogenrecognitionandinflammatorysignalingininnateimmunedefenses,ClinMicrobiolRev22:240–273,2009.)RespuestasfagocíticasLosneutrófilospolimorfonucleares(PMN),losmonocitosyenocasionesloseosinófilossonlasprimerascélulasenllegaralazonaenrespuestaalainfección;sonseguidosdespuésporlosmacrófagos.Losneutrófilosproporcionanunaimportanterespuestafrentealasbacteriasycontribuyenalainflamación.Unnúmerocrecientedeneutrófilosenlasangre,enloslíquidoscorporales(p.ej.,ellíquidocefalorraquídeo)oenlostejidosindicaunainfecciónbacteriana.Lamovilizacióndeneutrófilosseacompañadeuna«desviaciónalaizquierda»,unaumentodelnúmerodecayadosinmadurosliberadosdelamédulaósea(izquierdaserefierealcomienzodeungráficodedesarrollodelneutrófilo).Respuestasinnatasdelhospedador  55©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura8-6 Inducciónderespuestasinflamatorias.Losreceptoresparalospatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenosylasseñalesdepeligro(receptoresparapatronesmolecularesasociadosalalesión)situadosenlasuperficiecelular,enlasvesículasyenelcitoplasma1)activancascadasdeseñalesque2)producenproteínasadaptadorasque3)activanlasrespuestasinflamatoriaslocales.Lasproteínasadaptadorasinicianelensamblajedelinflamasomaytambiéndesencadenanlatranscripcióndecitocinas.Lascitocinasactivanlasrespuestasinnatasypromuevenlasrespuestasespecíficasdeantígeno.Además,losmaterialescristalinoslisanaloslisosomas,loqueliberaproteasasqueescindenalosprecursoresparainiciarelensamblajeylaactivacióndelinflamasomaypromoverlainflamación.ATP,trifosfatodeadenosina;FL,flagelina;HSP,proteínadelchoquetérmico;IL,interleucina;LPS,lipopolisacárido;LTA,ácidolipoteicoico;NOD,proteínadedominiosdeoligomerizaciónligadoresdenucleótidos;RIG-1,proteínadelgeninducibleporácidoretinoico1;ROS,especiesreactivasdeloxígeno;TLR,receptordeltipotoll;TNF-a,factordenecrosistumorala.Lafagocitosisdebacteriasporlosmacrófagosylosneutrófilosseproduceentrespasos:unión,interiorizaciónydigestión.Launióndelasbacteriasalmacrófagoestámediadaporreceptoresparalosglúcidosbacterianos(lectinas[proteínasligadorasdeazúcaresespecíficos]),receptoresparalafibronectina(especialmenteparaStaphylococcusaureus)yreceptoresparalasopsoninas,incluidoselcomplemento(C3b),laproteínaligadorademanosaylaporciónFcdelanticuerpo.Traslaunión,unaseccióndelamembranaplasmáticarodeaalapartícula,queformaunavacuolafagocíticaalrededordelmicrobio.Estavacuolasefusionaconloslisosomasprimarios(macrófagos)oconlosgránulos(PMN)parapermitirlainactivaciónydigestióndelcontenidodelavacuola.Laaccióncitolíticafagocíticapuededependerdeloxígenoono,enfuncióndelassustanciasquímicasantimicrobianasproducidasporlosgránulos(fig.8-8).Losneutrófilosnonecesitanningunaactivaciónespecialparamataralosmicrobiosinteriorizados,perosurespuestasevereforzadaporactividadesmediadasporlaIL-17.LaactivacióndelosmacrófagoslapromuevenelIFN-g(elmejor)yelGM-CSF,quesonproducidosprontoenlainfecciónporloslinfocitosNKyNKTomástardeporloslinfocitosTCD4,ylamantienenelTNF-aylalinfotoxina(TNF-b).Esnecesarialaactivacióndelosmacrófagosparaquelosmacrófagosmatenalosmicrobiosintracelulares.Laaccióncitolíticadependientedeloxígenoseactivamedianteunpoderosoestallidooxidativoqueculminaenlaformacióndeperóxidodehidrógenoyotrassustanciasantimicrobianas(ROS)(cuadro8-5).Enelneutrófilo,peronoenelmacrófago,elperóxidodehidrógenoconmieloperoxidasa(liberadaporlosgránulosprimariosdurantelafusiónalfagolisosoma)transformalosionescloroenioneshipoclorososquematanalosmicroorganismos.Elóxidonítricoproducidoporlosneutrófilosylosmacrófagosactivadostieneactividadantimicrobianaytambiénesunamoléculasegundamensajeraimportante(comoelmonofosfatodeadenosinacíclico[AMPc])quepotencialasrespuestasinflamatoriasydeotrostipos.Elneutrófilotambiénpuedemediarlaaccióncitolíticaindependientedeloxígenotraslafusióndelfagosomaconlosgránulosazurófilosquecontienenproteínascatiónicas(p.ej.,catepsinaG)ygránulosespecíficosquecontienenlisozimaylactoferrina.Estasproteínasmatanalasbacteriasgramnegativasalromperlaintegridaddesumembranacelular,perosoncondiferenciamuchomenoseficacesfrentealasbacteriasgrampositivas,quemuerensobretodoatravésdelmecanismodependientedeloxígeno.Losneutrófiloscontribuyenalainflamacióndevariasformas.Seliberanprostaglandinasyleucotrienos,queaumentanlapermeabilidadvascularyproducentumefacción(edema)yestimulanlosreceptoresdeldolor.Además,durantelafagocitosis,losgránulospuedenperderpartedesucontenidoyproducirlesiones.Losneutrófilostienenvidascortasylosneutrófilosmuertosproducenpus.Losmacrófagosenrepososonfagocíticoseinteriorizaránlosmicrobiosperonotienengránulospreformadosdemoléculasantimicrobianasparamatarlos.LaactivacióndelmacrófagoporelIFN-g,que«enfada»alosmacrófagos,promuevelaproduccióndelaóxidonítrico-sintasainducible(iNOS)yóxidonítrico,otrasROSyenzimasantimicrobianasparamataralosmicrobiosinteriorizados.Losmacrófagosactivadostambiénproducencitocinasdefaseaguda(IL-1,IL-6yTNF-a)yposiblementeIL-23oIL-12.Lainfecciónintracelularpuedeproducirsedespuésdelainfeccióndeunmacrófagoenreposoosielmicrobiopuedecontrarrestarlasactividadesantimicrobianasdeunmacrófagoactivado.Ademásdelosmacrófagostisulares,losmacrófagosesplénicossonimportantesparaeliminarbacterias,enespecialbacteriasencapsuladas,delasangre.Lossujetosasplénicos(de56  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura8-7 AyB,Diapédesisdelneutrófiloenrespuestaaseñalesinflamatorias.Elfactordenecrosistumorala(TNF-a)ylasquimiocinasactivanlaexpresióndeselectinasymoléculasdeadhesiónintercelularenelendoteliocercanoalainflamaciónysusligandosenelneutrófilo:integrinas,selectinaLyantígenoasociadoalafuncióndelleucocito1.Elneutrófiloseuneprogresivamentemásfuertealendoteliohastaqueencuentrasucaminoatravésdeél.Lascélulasepiteliales,lascélulasdeLangerhansylosmacrófagosactivadosporlosmicrobiosyelinterferóng(IFN-g)sintetizanTNF-ayotrascitocinasyquimiocinasparafomentarladiapédesis.IL,interleucina;NK,citolíticoespontáneo.(A,deAbbasAK,LichtmanAH:Basicimmunology:functionsanddisordersoftheimmunesystem,3.ªed.,Filadelfia,2008,WBSaunders.)formacongénitaoquirúrgica)sonmuyproclivesalaneumonía,lameningitisyotrasmanifestacionesdeStreptococcuspneumoniae,Neisseriameningitidisyotrasbacteriasencapsuladas.RespuestasasociadasalamicrobiotanormalLamicrobiotanormaldelapiel,losorificiosnasales,laregiónoral,urogenitalyeltubodigestivoestimulaconstantementerespuestasinnatas.LosPAMPRdelascélulasdelintestinoCUADRO8-5CompuestosantibacterianosdelfagolisosomaFigura8-8 Fagocitosisymuertedelasbacterias.Lasbacteriasseunendirectamenteosonopsonizadasporlaproteínaligadorademanosa,lainmunoglobulinaG(IgG)olosreceptoresparaelC3b,loquepromuevesuadherenciaycaptaciónporfagocitos.Dentrodelfagosoma,losmecanismosdependienteseindependientesdeloxígenomatanydegradanalasbacterias.NADPH,dinucleótidofosfatodenicotinamidaadeninareducido.CompuestosdependientesdeloxígenoPeróxidodehidrógeno:NADPH-oxidasayNADH-oxidasaSuperóxidoRadicaleshidroxilo(·OH−)Halurosactivados(Cl−,I−,Br−):mieloperoxidasa(neutrófilo)ÓxidonitrosoCompuestosindependientesdeloxígenoÁcidosLisosoma(degradapeptidoglucanobacteriano)Lactoferrina(quelantedelhierro)Defensinasyotrasproteínascatiónicas(dañanlasmembranas)Proteasas:elastasa,catepsinaGNADH,dinucleótidonicotinamidaadeninareducido;NADPH,dinucleótidofosfatodenicotinamidaadeninareducido.Respuestasinnatasdelhospedador  57vencontinuamenteLPS,ácidolipoteicoico(ALT),flagelosyotroscomponentesdelasbacteriasdentrodelaluz.Semantieneunequilibrioentrelasrespuestasinnatasreguladorasysusestímulosmicrobianos.Lainterrupcióndelequilibrioporunaalteracióndelasespeciesmicrobianasconuntratamientoantibióticoolarupturadelasrespuestasinnataseinmunitariaspuededarlugaraunaenfermedadinflamatoriaintestinal,unaenfermedadautoinmunitariaounagastroenteritis.InflamaciónCitocinasproinflamatoriasLascitocinasproinflamatorias,llamadasavecescitocinasdefaseaguda,sonlaIL-1,elTNF-aylaIL-6(tabla8-3).Estascitocinaslasproducenlosmacrófagosactivadosyotrascélulas.LaIL-1yelTNF-acompartenpropiedades.Ambascitocinassonpirógenosendógenoscapacesdeestimularlafiebre;promuevenreaccionesinflamatoriaslocalesylasíntesisdeproteínasdefaseaguda.ElTNF-aeselúltimomediadordelainflamaciónylosefectossistémicosdelainfección.ElTNF-aestimulaalascélulasendotelialesparaqueexpresenmoléculasdeadhesiónyquimiocinasparaatraerleucocitosalazonadeinfección,activaralosneutrófilosylosmacrófagosypromoverlaapoptosisdeciertostiposdecélulas.Anivelsistémico,elTNFactúasobreelhipotálamoparainducirfiebre,puedeproducircambiosmetabólicossistémicos,pérdidadepeso(caquexia)ypérdidadeapetitoyaumentarlaproduccióndeIL-1,IL-6yquimiocinasypromuevelasíntesishepáticadeproteínasdefaseaguda.Aelevadasconcentraciones,elTNF-adesencadenatodaslasfuncionesqueconducenalshockséptico.HaydostiposdeIL-1,laIL-1aylaIL-1b.LaIL-1laproducensobretodolosmacrófagosactivadosytambiénlosneutrófilos,lascélulasepitelialesylasendoteliales.LaIL-1bdebeserescindidaporelinflamasomaparaactivarse.LaIL-1compartemuchasdelasactividadesdelTNF-aparapromoverlasrespuestasinflamatoriaslocalesysistémicas.AlcontrarioqueelTNF-a,laIL-1nopuedeinducirlaapoptosisypromoverá,aunquedeformainsuficiente,elshockséptico.LaIL-6laproducenmuchostiposdecélulas,promuevelasíntesishepáticadeproteínasdefaseaguda,laproduccióndeneutrófilosenlamédulaóseaylaactivacióndeloslinfocitosTyB.LaIL-23ylaIL-12soncitocinasqueestablecenunpuenteentrelasrespuestasinnataseinmunitarias.Ambascitocinastienedossubunidades,unasubunidadp40yotrap35enelcasodelaIL-12yp19enelcasodelaIL-23.LaIL-23promuevelasrespuestasTH17apartirdelinfocitosTmemoria,loqueaumentalaaccióndelneutrófilo.LaIL-12promuevelafuncióndellinfocitoNKyesnecesariaparapromoverunarespuestainmunitariaTH1,quepotencialasfuncionesdelosmacrófagosydeotrascélulasmielocíticas.EstascitocinasseexpondránconmayordetallealhablardesusaccionessobreloslinfocitosT.LaIL-18laproducenlosmacrófagos,debeserescindidaporelinflamasomaaunaformaactivaypromuevelafuncióndeloslinfocitosNKyT.InflamaciónagudaLainflamaciónagudaesunmecanismodedefensatempranoquecontienelainfección,impidesupropagacióndesdeelfocoinicialyactivalasrespuestasinmunitariasconsiguientes.Alprincipio,lainflamaciónpuededesencadenarseporlarespuestaaseñalesdepeligroresultadodelainfecciónyeldañotisularydespuéspuedemantenerseopotenciarseconcitocinayelestímuloporellinfocitoTderespuestascelularesadicionales.Lostresprincipalesacontecimientosenlainflamaciónagudason1)expansióndecapilaresparaincrementarelflujosanguíneo(loqueprovocaenrojecimientooexantemayliberacalor);2)incrementodelapermeabilidaddelaestructuramicrovascularparapermitirqueescapelíquido,proteínasplasmáticasyleucocitosdelacirculación(tumefacciónoedema);y3)reclutamientodeneutrófilosysuacumulaciónyrespuesta©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Tabla8-3 Citocinasdelainmunidadinnata(FDAD)*Citocina†FuenteDesencadenanteAcciónDianaTNF-aMacrófagos,linfocitosTPAMP,inflamaciónRespuestasdefaseaguda,promueveinflamación,fiebre,síntomasdesepticemia,caquexia,alteracióndeltonomuscular,apoptosis(algunascélulas)Célulasendoteliales,neutrófilos,macrófagos,hipotálamo,hígado,músculo,otrascélulasIL-1(a,bescindida)Macrófagos,célulasendotelialesyalgunasepiteliales/inflamasoma(IL-1b)PAMP,inflamaciónRespuestasdefaseaguda,promueveinflamación,fiebre,apoyasíntomasdesepticemia,síntesisdeproteínasdefaseagudaCélulasendoteliales,hipotálamo,hígadoyotrascélulasIL-6Macrófagos,célulasendoteliales,linfocitosTPAMP,inflamaciónRespuestasdefaseaguda,refuerzarespuestasdefaseaguda,estimulacióndelinfocitosTyBMacrófagos,célulasendoteliales,linfocitosTIFNdeltipo1(a,b)Lamayoríadelascélulas,célulasdendríticasplasmacitoidesInfecciónvírica(especialmentevirusARN)Inhibereplicacióndelvirus,activalinfocitosNK,potenciarespuestainmunitariaCélulasinfectadasporvirus,linfocitosNK,linfocitosTQuimiocinasMacrófagos,célulasdendríticas,otrasmuchascélulasPAMP,inflamación,C5a,TNF-aQuimiotaxis,direccióndecélulasainfección/inflamaciónLeucocitos,linfocitos,célulasendotelialesyotrascélulasIL-12(p70)Célulasdendríticas,macrófagosPAMPPromueverespuestainmunitariaTH1,activalinfocitoNKLinfocitoNK,linfocitoTIL-23Célulasdendríticas,macrófagosPAMPPromueverespuestaTH17LinfocitoTIL-18(escindida)Macrófagos/inflamasomaPAMP,inflamaciónPromueveproduccióndeIFN-gLinfocitosNK,linfocitosTIFNdeltipoII(g)LinfocitosNK,linfocitosTIL-18,IL-12(respuestasTH1)Potenciaactividadantimicrobiana,produccióndeóxidonítrico-sintetasainducible,otrosMacrófagos,célulasdendríticas,linfocitosB,etc.IFN,interferón;IL,interleucina;NK,citolíticoespontáneo;PAMP,patrónmolecularasociadoamicroorganismospatógenos;TH,(linfocito)Tcooperador;TNF,factordenecrosistumoral.*FDAD:acrónimodelainformaciónesencialdecadacitocina:Fuente,Desencadenante,Acción,Diana.†Latablanoincluyetodaslasfuentes,estímulos,actividadesodianas.58  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla8-4 MediadoresdeinflamaciónagudaycrónicaAcciónMediadoresInflamaciónagudaPermeabilidadvascularaumentadaHistamina,bradicinina,C3a,C5a,leucotrienos,PAF,sustanciaPVasodilataciónHistamina,prostaglandinas,PAF,óxidonítrico(NO)DolorBradicinina,prostaglandinasAdhesióndelleucocitoLeucotrienoB4,IL-1,TNF-a,C5aQuimiotaxisdelleucocitoC5a,C3a,IL-8,quimiocinas,PAF,leucotrienoB4RespuestadefaseagudaIL-1,IL-6,TNF-aDañotisularProteasas,radicaleslibres,NO,contenidodegránulodelneutrófiloFiebreIL-1,TNF,prostaglandinasInflamacióncrónicaActivacióndelinfocitosTymacrófagosyprocesosdefaseagudaCitocinasdellinfocitoT(TNF,IL-17,IFN-g)ydelosmacrófagos(IL-1,TNF-a,IL-23,IL-12)IFN-g,interferóng;IL,interleucina;PAF,factoractivadordelasplaquetas;TNF,factordenecrosistumoral.DeNovakR:Crashcourseimmunology,Filadelafia,2006,Mosby.alainfecciónenlazonadelalesión.Lasrespuestasinflamatoriassonbeneficiosasperoseasocianadolor,enrojecimiento,calorytumefacciónytambiénpuedenprovocardañotisular.Losmediadoresdelainflamaciónsepresentanenlatabla8-4.Eldañotisularsedebehastaciertopuntoalcomplementoylosmacrófagosperosobretodoalosneutrófilos.Losneutrófilosmuertossonelprincipalcomponentedelpus.Lascininasylosfactoresdelacoagulacióninducidosporeldañotisular(p.ej.,elfactorXII[factordeHageman],labradicinina,losfibrinopéptidos)tambiénparticipanenlainflamación.Estosfactoresaumentanlapermeabilidadvascularysonquimiotácticosparalosleucocitos.Losproductosdelmetabolismodelácidoaraquidónicotambiéninfluyenenlainflamación.Laciclooxigenasa2(COX-2)yla5-lipoxigenasaconviertenelácidoaraquidónicoenprostaglandinasyleucotrienos,respectivamente,quepuedenmediarcasicualquieraspectodelainflamaciónaguda.Elcursodelainflamaciónpuedeseguirsedeincrementosrápidosdeproteínasdefaseaguda,enespecialdelaproteínaC-reactiva(quepuedeaumentarvariosmilesdevecesen24-48horas)ydelamiloideséricoA.CUADRO8-6Proteínasdefaseagudaa1-Antitripsinaa1-GlucoproteínaAmiloidesAyPAntitrombinaIIICeruloplasminaComplementoC2,C3,C4,C5,C9FibrinógenoHaptoglobinaInhibidordefracciónesterasadelC1OrosomucoidePlasminógenoProteínaC-reactivaProteínaligadorademanosaProteínaligadoradellipopolisacáridoTransferrinaproducciónexcesivadurantelasepticemia(inducidaporendotoxina)puedecausargravesproblemas,comoelshock.SepticemiaytormentascitocínicasLastormentascitocínicassegeneranporunaliberaciónmasivadecitocinasenrespuestaacomponentesdelaparedcelularbacteriana,enespecialLPS,toxinasdelshocktóxicoyciertasinfeccionesvíricas,enespeciallasviremias.DurantelabacteriemiaseproducengrandescantidadesdecomplementoC5aycitocinasysedistribuyenportodoelcuerpo(fig.8-9).ElC5apromuevelafugavascular,laactivacióndelneutrófiloylaactivacióndelavíadelacoagulación.LasCDplasmacitoidesdelasangreproducengrandescantidadesdecitocinasRespuestadefaseagudaLarespuestadefaseagudaladesencadenanlainfección,lalesióntisular,laprostaglandinaE2,losinterferonesasociadosalainfecciónvírica,lascitocinasdefaseaguda(IL-1,IL-6,TNF-a)ylainflamación(cuadro8-6).Larespuestadefaseagudapromuevecambiosqueapoyanlasdefensasdelhospedadorycomprendenlafiebre,laanorexia,lasomnolencia,loscambiosmetabólicosylaproduccióndeproteínas.LaIL-1yelTNF-atambiénsonpirógenosendógenosporquepromuevenlafiebre.LasproteínasdefaseagudaqueseproducenyliberanalsuerosonlaproteínaC-reactiva,loscomponentesdelcomplemento,lasproteínasdelacoagulación,lasproteínasligadorasdelLPS,lasproteínasdetransporte,losinhibidoresdeproteasasylasproteínasdeadherencia.LaproteínaC-reactivaseunealospolisacáridosdenumerosasbacteriasyhongosyactivalavíadelcomplemento,facilitandolaretiradadeestosmicroorganismosdelcuerpoporunaumentodelafagocitosis.Lahepcidinainhibelacaptacióndehierroenelintestinoylosmacrófagos,yestoreducesudisponibilidadparalosmicrobios.Lasproteínasdefaseagudarefuerzanlasdefensasinnatascontralainfección,perosuFigura8-9 Lasbacteriasgrampositivasygramnegativasinducensepticemiaporvíascompartidasyseparadas.Lassuperficiesbacterianasyellipopolisacárido(LPS)activanelcomplemento,loqueproduceC5ayfacilitalainflamación,activalacoagulaciónyproduceelfactorinhibidordelamigracióndelmacrófago(MIF)ylaproteínadelcuadrodealtamovilidad1(HMGB1),citocinasquepotencianlainflamación.ElLPS,elácidolipoteicoico(LTA)yotrospatronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenosinteractúanconreceptoresdeltipotoll(TLR)yotrosreceptoresparaelpatrónparaactivarlainflamaciónylaproduccióndecitocinasproinflamatorias.Estoacompañaalasepticemia.CID,coagulaciónintravasculardiseminada;IL,interleucina;SRIS,síndromedelarespuestainflamatoriasistémica;TNF-a,factordenecrosistumorala.(ModificadodeRittirschD,FlierlMA,WardPA:Harmfulmolecularmechanismsinsepsis,NatRevImmunol8:776–787,2008.)Respuestasinnatasdelhospedador  59infamatoriaseIL-12enrespuestaalosPAMPbacterianos.Laendotoxinaesunactivadorespecialmentepotentedelascélulaseinductordelaproduccióndecitocinasydelasepticemia(v.fig.14-4).LastormentascitocínicastambiénpuedenproducirsetrasunestímuloanómalodeloslinfocitosTydelascélulaspresentadorasdeantígeno(CD,macrófagosylinfocitosB)porsuperantígenosproducidosporS.aureusoStreptococcuspyogenes(v.fig.14-3).Durantelaviremia,lasCDplasmacitoidesyloslinfocitosTproducengrandescantidadesdeIFN-ayotrascitocinas.Elexcesodecitocinasenlasangrepuedeinducirunestímuloinflamatorioportodoelcuerpo.Yloqueesmásrelevante,losaumentosdelapermeabilidadvascularpuedendarlugaraunafugadelíquidodesdeeltorrentesanguíneohacialostejidosyprovocarunshock.ElshocksépticoesunaformadetormentacitocínicaypuedeatribuirsealaacciónsistémicadegrandescantidadesdeTNF-a.Puentehastalasrespuestasinmunitariasespecíficasfrenteantígenos©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Larespuestainnataamenudoessuficienteparacontrolarunainfecciónperotambiéninicialainmunidadespecíficadelantígeno.Primero,loscomponentesdelcomplemento,lascitocinas,lasquimiocinasylosinterferonesproducidosdurantelarespuestadefaseagudapreparanaloslinfocitos,despuéslasCDtransportanelantígenoeinicianlarespuestadellinfocitoTenelgangliolinfático.LasCDsonclaveparalatransiciónydeterminanlanaturalezadelaconsiguienterespuesta(fig.8-10).LasCDiestánadquiriendoconstantementematerialantigénicomediantelamacropinocitosis,lapinocitosisolafagocitosisdecélulasapoptósicas,restosyproteínasdetejidosnormalesyenlazonadeinfecciónotumor.TraslaactivacióndelasCDimediantelosPAMPRenrespuestaalainfecciónseliberancitocinasdefaseaguda(IL-1,IL-6yTNF-a),laCDimaduraenunaCDysufuncióncambia.LaCDpierdesucapacidaddefagocitar,loqueimpidequeadquieramaterialantigénicoirrelevantediferentearestosmicrobianosyprogresahastaelgangliolinfático.Poranalogía,laCDiescomounaalmeja,quesobreviveconstantementeensuambientefiltrandoalimentoderestoscelularesymicrobianos(siloshay),perocuandoseactivaporunaseñaldeunTLR,queindicaquehaymicrobios,liberaunaalarmacitocínicalocal,cierrasuconchaysemuevehaciaelgangliolinfáticoparadesencadenarunarespuestaaldesafío.LaCDmadurasemuevealaszonasdellinfocitoTdelosganglioslinfáticosyaumentalaexpresióndemoléculasdesuperficieparapresentarelantígeno(MHCdelaclaseIIymoléculasB7-1yB7-2[coestimuladoras]).LasCDmadurasactivadasporelmicrobioliberancitocinas(p.ej.,IL-12),queactivanlasrespuestasparareforzarlasdefensaslocalesdelhospedador(respuestasTH1).LasCDpresentanelmaterialantigénicounidoamoléculasdelMHCdelaclaseIFigura8-10 Lascélulasdendríticas(CD)inicianlasrespuestasinmunitarias.LasCDinmadurasinteriorizanyprocesanconstantementeproteínas,restosymicrobios,cuandoestánpresentes.Launióndeloscomponentesmicrobianosalosreceptoresdeltipotoll(TLR)activalamaduracióndelasCDdemodoquedejadeinteriorizarcualquiermaterialnuevo;sedesplazaalgangliolinfático,expresaelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)IIylasmoléculascorreceptorasB7yB7-1parapresentarelantígenoyproducecitocinasparaactivaraloslinfocitosT.Laliberacióndelainterleucina(IL)6inhibelaliberacióndelfactordecrecimientotransformadorb(TGF-b)ydelaIL-10porloslinfocitosTreguladores.LascitocinasproducidasporlasCDysuinteracciónconloslinfocitosTH0inicianlasrespuestasinmunitarias.LaIL-12promuevelasrespuestasTH1,mientrasquelaIL-4promuevelasrespuestasTH2.LamayoríadeloslinfocitosTsedivideparaaumentarlarespuestaperoalgunospermanecencomocélulasmemoria.AlascélulasmemoriapuedeactivarlaslapresentacióndelantígenoporpartedeunaCD,unmacrófagoounlinfocitoBparaunarespuestasecundaria.IFN,interferón;LPS,lipopolisacárido.60  MICROBIOLOGÍAMÉDICAyCD1aloslinfocitosTCD8yNKTyenmoléculasdelMHCdelaclaseIIaloslinfocitosTCD4.LasCDsontaneficacespresentandoelantígenoque10célulascargadasconelantígenosonsuficientesparainiciarlainmunidadprotectoraaundesafíobacterianomortalenunratón.LasrespuestasdellinfocitoTsedescribiránenelsiguientecapítulo.PREGUNTAS1.¿Cuálessonlosfactoresinnatossolublesqueactúansobrelasinfeccionesmicrobianasycuálessonsusfunciones?2.¿Cuálessonlascontribucionesdelosneutrófilos,losmacrófagosM1yM2,lascélulasdeLangerhansylasCDalasrespuestasantimicrobianas?3.Unamujerde65añostienefiebreytiritona.Seaísladesusangreunbacilogramnegativoquenoexpresaoxidasa.¿Quédesencadenóyestácausandosussíntomas?4.Unhombrede45añostieneunforúnculoenlamano.Seaislóuncocogrampositivoqueexpresacatalasaycoagulasadelpusdelalesión.¿Quérespuestasinnatassehanactivadoenestainfección?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAAbbasAK,etal:Cellularandmolecularimmunology,ed7,Philadelphia,2011,WBSaunders.AkiraS,TakedaK:Toll-likereceptorsignaling,NatRevImmunol4:499511,2004.DeFrancoAL,LocksleyRM,RobertsonM:Immunity:theimmuneresponseininfectiousandinflammatorydisease,Sunderland,Mass,2007,SinauerAssociates.JanewayCA,etal:Immunobiology:theimmunesysteminhealthanddisease,ed6,NewYork,2004,GarlandScience.KindtTJ,GoldsbyRA,OsborneBA:Kubyimmunology,ed7,NewYork,2011,WHFreeman.KumarV,AbbasAK,FaustoN:RobbinsandCotranpathologicbasisofdisease,ed7,Philadelphia,2005,Elsevier.LamkanfiM:Emerginginflammasomeeffectormechanisms,NatRevImmunol11:213-220,2011.NeteaMG,vanderMeerJW:Immunodeficiencyandgeneticdefectsofpattern-recognitionreceptors,NEnglJMed364:60-70,2011.RittirschD,FlierlMA,WardPA:Harmfulmolecularmechanismsinsepsis,NatRevImmunol8:776-787,2008.SompayracL:Howtheimmunesystemworks,ed2,Malden,Mass,2003,BlackwellScientific.TakedaK,KaishoT,AkiraS:Toll-likereceptors,AnnuRevImmunol21:335-376,2003.TrendsImmunol:Issuescontainunderstandablereviewsoncurrenttopicsinimmunology.Respuestasinnatasdelhospedador  e-7RESPUESTAS1.Vealasiguientetabla:FactorPéptidosantimicrobianosComplemento:MACComplemento:C3bComplemento:C3dComplemento:fragmentos«a»C3a,C4a,C5aLectinasProteínaC-reactivaCitocinasQuimiocinasAcciónMuertedelmicrobioMatabacteriasgramnegativasOpsonizaciónActivaalinfocitosBAtracción,anafilaxisOpsonizaciónOpsonizaciónActivaciónderespuestasAtraccióndeleucocitos©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.2.Losneutrófilosabandonanlamédulaóseaprestosparaatacar.Losneutrófilossonfagocíticosylaprincipalrespuestaantibacteriana.Susgránulosestánllenosdesustanciasantimicrobianasyenzimasqueseliberanenlosendosomasysalendelacélulatraslafagocitosisdeunmicrobio.Sonlosprimerosatraídosalainfecciónytienenunasemividamuycorta.Losmacrófagosentranmástardequelosneutrófilos.Puedenserresidentes,opuedenmadurarapartirdelosmonocitosqueentranenlazonadeinfección.LosmacrófagosdebenactivarseconelIFN-gyelTNF-aproducidosporloslinfocitosNKoloslinfocitosTparamantenersuactividadinflamatoriaantimicrobiana(M1).Losmacrófagostienenunavidalarga.LosmacrófagosM1producencitocinasdefaseaguda,IL-12ysustanciasantibacterianas,comomoléculasreactivasdeloxígeno,óxidonítricoyenzimas.LosmacrófagostambiénsoncélulaspresentadorasdeantígenoyutilizanpéptidospresentadosenmoléculasdelMHCIIparareclutaryactivarlaayudadellinfocitoT.LosmacrófagosM2sedesarrollanenpresenciadeIL-4,sontambiénfagocíticosypromuevenlacicatrizaciónylaangiogenia.LosmacrófagospuedenprogresardeM1aM2,cambiandoasísucontribuciónalaresolucióndelainfecciónyeldaño.LasCDsonlasúnicascélulasquepuedeniniciarunarespuestainmunitariaalactivaraloslinfocitosTvírgenes.LasCDitambiénsonunsistemadealarmatempranoqueliberacitocinasyquimiocinasapropiadasaldesencadenantemicrobiano,quefacilitaráotrasproteccionesdelhospedador.LascélulasdeLangerhanssonCDqueresidenenlapielquetambiénsemuevenalgangliolinfáticoparaactivaraloslinfocitosTvírgenes.LasCDconstituyenunpuenteentrelarespuestainnataylainmunitaria.3.EllípidoA(endotoxina)delLPSprocedentedelamembranaexternadelasbacteriasentéricas(probablementeE.coli)enlasangreseunealTLR4delosmacrófagosyotrascélulasparaactivarlaproduccióndecitocinasdefaseaguda(TNF-a,IL-1eIL-6).ElTNF-aylaIL-1sonpirógenosendógenosquepromuevenlaproduccióndefiebre.Estascitocinastambiéninducenotrosefectossistémicos.Lasbacteriastambiénactivaránlasvíasalternativaydelalectinadelcomplementoyloscomponentes«a»(C3a,C4ayC5a)tambiéndesencadenaránrespuestasinflamatoriassistémicas.4.LainfecciónporS.aureusdesencadenalaliberacióndepéptidosbactericidasenlascélulasepitelialesyotrascélulas,laactivacióndelcomplementoylaliberacióndeC3ayC5aqueactúancomosustanciasquimiotácticasyanafilácticasparaatraerneutrófilosy,después,macrófagoshacialazona.ElLTAactivaráalTLR2parapromoverlaproduccióndeTNF-aeIL-1porlosmacrófagosquepromoveránlainflamación.Losneutrófilosmuertosproducenpus.9RespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenosLasrespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenosproporcionadasporloslinfocitosTylosanticuerposexpandenlasproteccionesdelhospedadorofrecidasporlasrespuestasinnatas.Elsistemainmunitarioespecíficofrentealantígenoesunsistemaquesegenerademaneraaleatoria,sereguladeformacoordinadayesinducibleyactivableeignoralasproteínaspropiasperorespondedeformaespecíficaalainfecciónyprotegefrenteaella.Cuandonoactúaadecuadamente,larespuestainmunitariapuedequedarsesinregulación,estimularseenexceso,descontrolarse,reaccionarfrenteaproteínaspropias,noresponderoresponderdemodoinsuficientealasinfeccionesyllegaraconvertirseencausadepatogeniayenfermedad.Casicualquiermoléculapuedeiniciarunarespuestainmunitaria.Unavezquesehaactivadodeformaespecíficamediantelaexposiciónaunantígenonuevo,larespuestainmunitariaseexpandeconrapidezencuantoafuerza,númerodecélulasyespecificidad.Enelcasodelasproteínasseproduceunamemoriainmunitariaquepermiterecordarconmayorrapidezanteunnuevodesafío.LasmoléculasdelanticuerpoydelreceptordellinfocitoT(TCR,delinglésT-cellreceptor)análogasalanticuerporeconocenantígenosyactúancomoreceptoresparaactivarelcrecimientoylasfuncionesdelascélulasqueexpresanesamolécula.Lasformassolublesdeanticuerpoenlasangreyloslíquidoscorporalesolaformasecretadaenlasmucosaspuedeninactivarypromoverlaeliminacióndetoxinasymicrobios,enespecialcuandoestánenlasangre(bacteriemia,viremia).LoslinfocitosTsonimportantesparaactivaryregularlasrespuestasinnataseinmunitariasyparaprovocardirectamentelamuertedelascélulasqueexpresanantígenosinapropiados.Aunquealgunasmoléculasdesencadenansólounarespuestadeanticuerposlimitada(glúcidos),lasproteínasylasmoléculasconjugadasconproteínas(incluidoslosglúcidos)desencadenanunarespuestainmunitariamáscompletaqueincluyealoslinfocitosT.Laactivacióndeunarespuestainmunitariacompletaestámuybiencontroladaporqueutilizaunagrancantidaddeenergíay,unaveziniciada,producememoriaypermanecedurantelamayorpartedelavida.Eldesarrollodeunarespuestainmunitariaespecíficafrenteaunantígenoprogresadesdelasrespuestasinnatasatravésdelascélulasdendríticas(CD),quedirigenaloslinfocitosTparaquediganaotroslinfocitosT,linfocitosByotrascélulasquecrezcanyactivenlasrespuestasnecesarias(fig.9-1).Lasinteraccionesreceptor-célulayreceptor-citocinaproporcionanlasseñalesnecesariasparaactivarelcrecimientocelularyresponderaldesafío.LoslinfocitosTledicenaloslinfocitosBquétipodeanticuerpoproducir(IgG,IgE,IgA)ypromueveneldesarrollodecélulasmemoria.Inmunógenos,antígenosyepítoposCasitodaslasproteínasylosglúcidosasociadosaunmicroorganismoinfeccioso,yaseaunabacteria,unhongo,unvirusounparásito,seconsideranajenosalhospedador©2014.ElsevierEspaña,S.L.Reservadostodoslosderechoshumanoypuedeninducirunarespuestainmunitaria.Aunaproteínaounglúcidoqueessuficienteparainiciarunarespuestainmunitariaselellamainmunógeno(cuadro9-1).Losinmunógenospuedencontenermásdeunantígeno(p.ej.,bacterias).UnantígenoesunamoléculareconocidaporunanticuerpoespecíficooporelTCRdeloslinfocitosT.Unepítopo(determinanteantigénico)eslaestructuramolecularrealqueinteractúaconunasolamoléculadeanticuerpoounTCR.Dentrodeunaproteína,unepítopopuedeestarformadoporunasecuenciaespecífica(epítopolineal)ounaestructuratridimensional(epítopotridimensional).ElTCRpuedereconocersóloepítoposlineales.Losantígenosylosinmunógenossuelencontenervariosepítopos,cadaunocapazdeunirseaunamoléculadeanticuerposoTCRdistinta.Comosedescribirámásadelanteenestecapítulo,unanticuerpomonoclonalreconoceunsoloepítopo.Notodaslasmoléculassoninmunógenas.Engeneral,lasproteínassonlosmejoresinmunógenos,losglúcidossoninmunógenosmásdébilesyloslípidosylosácidosnucleicossonmalosinmunógenos.Loshaptenos(inmunógenosincompletos)amenudosondemasiadopequeñosparainmunizar(esdecir,iniciarunarespuesta)aunapersona,peropuedenserreconocidosporunanticuerpo.Loshaptenospuedenhacerseinmunógenosuniéndoseaunamoléculatransportadora,comounaproteína.Porejemplo,eldinitrofenolconjugadoconalbúminaséricabovinaesuninmunógenorespectoalhaptenodinitrofenol.Durantelainmunizaciónartificial(p.ej.,vacunas),seutilizaunadyuvanteparapotenciarlarespuestaalantígeno.Losadyuvantessuelenprolongarlapresenciadelantígenoeneltejido,promoverlacaptacióndelinmunógenooactivaralasCD,losmacrófagosyloslinfocitos.Algunosadyuvantessimulanseractivadores(p.ej.,ligandosmicrobianosparareceptoresdeltipotoll)presentesenunainmunizaciónnatural.Algunasmoléculasnodesencadenaránningunarespuestainmunitariaenunsujeto.Duranteelcrecimientodelfeto,elcuerpodesarrollaunatoleranciainmunitariacentralhacialosantígenospropiosycualquierantígenoextrañoquepuedaintroducirseantesdelamaduracióndelsistemainmunitario.Enfasesposterioresdelavidasedesarrollaunatoleranciaperiféricafrenteaotrasproteínasconelfindeimpedirrespuestasinmunitariasdescontroladasoautoinmunitarias.Porejemplo,nuestrarespuestainmunitariaestolerantealosalimentosquecomemos;deotromodoelconsumodeunfileteinduciríaunarespuestaantimuscular.Eltipoderespuestainmunitariainiciadoporuninmunógenodependedesuestructuramolecular.Puedeiniciarseunarespuestadeanticuerposprimitivaperorápidacontralospolisacáridos(cápsula),elpeptidoglucanoolaflagelinabacterianos.Estasmoléculas,denominadasantígenosindependientesdeT,tienenunaestructuragranderepetitivaqueessuficienteparaactivardirectamentealoslinfocitosBparaqueproduzcananticuerpossinlacolaboracióndeloslinfocitosT.Enestoscasos,larespuestaselimitaalaproducción6162  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura9-1 ActivacióndelasrespuestasdellinfocitoT.LainteraccióndelascélulasdendríticasconloslinfocitosTCD4oCD8iniciadiferentesrespuestasinmunitarias,dependiendodelascitocinasproducidasporlacéluladendrítica.LoslinfocitosTCD4maduranparaproporcionarayudaaotrascélulasconinstruccionesmediadasporcitocinas.LoslinfocitosTCD8puedenmadurarenlinfocitosTcitolíticos(CTL).APC,célulapresentadoradeantígeno;IL,interleucina;MHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb.(DeRosenthalKS,TanM:Rapidreviewsinmicrobiologyandimmunology,3.ªed.,Filadelfia,2010,Elsevier.)deanticuerposIgMynoestimulaunarespuestaanamnésica(derecuerdo).LatransicióndeunarespuestaIgMaunaIgG,IgEoIgAeselresultadodeungrancambioenellinfocitoByesequivalentealadiferenciacióndelacélula.EstoexigelaayudaproporcionadaporinteraccionesconellinfocitoTylascitocinas.Elantígeno,portanto,debeserreconocidoyestimularaloslinfocitosTyB.LosantígenosdependientesdeTsonproteínas;generanlascincoclasesdeinmunoglobulinasypuedendesencadenarrespuestasmemoriayanamnésicas(secundariasderecuerdo).CUADRO9-1DefinicionesAdyuvante:sustanciaquepromuevelarespuestainmunitariaalinmunógenoAntígeno:sustanciareconocidaporlarespuestainmunitariaPortador:proteínamodificadaporelhaptenoparadesencadenarlarespuestaEpítopo:estructuramolecularreconocidaporlarespuestainmunitariaHapteno:inmunógenoincompletoquenopuedeiniciarlarespuestaperopuedeserreconocidaporelanticuerpoInmunógeno:sustanciacapazdedesencadenarunarespuestainmunitariaAntígenosdependientesdeT:antígenosquedebenpresentarsealoslinfocitosTyBparalaproduccióndeanticuerposAntígenosindependientesdeT:antígenosconestructurasgrandesyrepetitivas(p.ej.,bacterias,flagelina,lipopolisacárido,polisacárido)Ademásdelaestructuradelantígeno,lacantidad,lavíadeadministraciónyotrosfactoresinfluyeneneltipoderespuestainmunitaria,incluidoslostiposdeanticuerposproducidos.Porejemplo,laadministraciónoralonasaldeunavacunaatravésdelasmucosaspromuevelaproduccióndeunaformasecretoriadeIgA(sIgA)quenoseproduciríaenunaadministraciónintramuscular.LinfocitosTLoslinfocitosTsedistinguieronenunprincipiodeloslinfocitosBporsucapacidaddeunirseahematíesdecorderoatravésdelamoléculaCD2yformarrosetas.Estascélulassecomunicanatravésdeinteraccionesintercelularesdirectasyconcitocinas.LoslinfocitosTsedefinenporelusodeanticuerposquedistinguenlasmoléculasdesusuperficiecelular.LasproteínasdelasuperficiedellinfocitoTson1)elTCR,2)

loscorreceptoresCD4yCD8,3)lasproteínasaccesoriasquepromuevenelreconocimientoylaactivación,4)losreceptoresparacitocinasy5)lasproteínasdeadhesión.TodasestasproteínasdeterminanlostiposdeinteraccionesintercelularesenellinfocitoTy,portanto,susfunciones.DesarrollodeloslinfocitosTLosprecursoresdellinfocitoTdanlugarcontinuamentealinfocitosTeneltimo(fig.9-2).Elcontactoconelepitelioylashormonasdeltimo,comolatimosina,latimulinaylatimopoyetinaII,promueveunaproliferaciónydiferenciaciónextensasdelapoblacióndelinfocitosTdelsujetoduranteeldesarrollofetal.MientraslosprecursoresdellinfocitoTestáneneltimolassecuenciasdesusgenesdelTCRsufrenrecombinacionesquegeneranunTCRúnicoencadacélula.LascélulasepitelialesdeltimotienenunacapacidadúnicadeexpresarlamayoríadelasproteínasdelgenomahumanoRespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  63CUADRO9-2LinfocitosTLinfocitosTg/dTCRg/dreactivofrenteametabolitosmicrobianosRespuestaslocales:residenteensangreytejidosRespuestasmásrápidasquelinfocitosTa/bProduceninterferóng;activancélulasdendríticasymacrófagosLinfocitosTa/b©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura9-2 DesarrollodellinfocitoThumano.LosmarcadoresdellinfocitoTsonútilesparaidentificarlosestadiosdediferenciacióndellinfocitoTyparacaracterizarlasleucemiasyloslinfomasdelinfocitosT.TCR,receptordellinfocitoT;TdT,transferasacitoplásmicadedesoxinucleotidiloterminal.demodoqueloslinfocitosTendesarrollopuedenexponersealrepertorionormaldeproteínashumanas.LoslinfocitosTportadoresdeTCRquenosonfuncionales,TCRquenopuedeninteraccionarconmoléculasdelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)oaquellasquereaccionancondemasiadafuerzafrenteapéptidosdeproteínaspropias(autorreactivos)sevenforzadosalsuicidio(apoptosis).LoslinfocitosTquesobrevivensediferencianensubpoblacionesdelinfocitosT(cuadro9-2).LoslinfocitosTpuedendistinguirseporeltipodereceptorparaelantígenodellinfocitoT,queconstadecadenasgydoayby,enelcasodeloslinfocitosTa/b,porlapresenciadeloscorreceptoresCD4oCD8.LoslinfocitosTpuedendistinguirseporlascitocinasqueproducen.LoslinfocitosTqueexpresanelTCRg/destánenlasangre,elepiteliodelasmucosasyotraslocalizacionestisularesysonimportantesparaestimularlainmunidadinnataymucosa.Estascélulassuponenel5%deloslinfocitoscirculantesperoseexpandenhastaentreel20%yel60%deloslinfocitosTduranteciertasinfeccionesbacterianasodeotrostipos.ElTCRg/ddetectametabolitosmicrobianosinusualeseiniciarespuestasinmunitariasmediadasporcitocinas.ElTCRa/bseexpresaenlamayoríadeloslinfocitosTyestascélulassonlasprincipalesresponsablesdelasrespuestasinmunitariasactivadasporelantígeno.LoslinfocitosTconelTCRa/bsedistinguenademásporlaexpresióndelasmoléculasCD4oCD8.LoslinfocitosTcooperadores(CD4)activanycontrolanlasrespuestasinmunitariaseinflamatoriasmedianteinteraccionesintercelularesespecíficasymediantelaliberacióndecitocinas(mensajerossolubles).LoslinfocitosTcooperadoresinteractúanconantígenospeptídicospresentadosenmoléculasdelaclaseIIdelMHCexpresadasencélulaspresentadorasdeantígeno(APC,delinglésantigen-presentingcells)(CD,macrófagosylinfocitosB)(v.fig.9-1).ElrepertoriodecitocinassecretadasporunlinfocitoTCD4específicoenrespuestaaldesafíoantigénicodefineeltipodelinfocitoTCD4.Enunprincipio,loslinfocitosTH0producencitocinasCD4:TCRa/breactivofrenteapéptidosenelMHCIIenlacélulapresentadoradeantígenoActivadosenganglioslinfáticosdespuéssehacenmóvilesLascitocinasactivanydirigenlarespuestainmunitaria(TH1,TH2,TH17)Además,citotóxicosmedianteinteraccionesFas–ligandodeFasLinfocitosTregCD4CD25:controlanylimitanlaexpansióndelarespuestainmunitaria;promuevenlatoleranciayeldesarrollodelinfocitosmemoriaCD8:TCRa/breactivofrenteapéptidospresentadosenMHCIActivadosenganglioslinfáticosporlacéluladendrítica,despuésprogresanaltejidoCitotóxicoatravésdeperforinaygranzimaseinduccióndelaapoptosismedianteFas–ligandodeFasAdemásproducencitocinasanálogasaloslinfocitosCD4LinfocitosNKT:TCRa/breactivofrenteaglucolípidos(micobacterias)enmoléculasCD1MatancélulastumoraleseinfectadasporvirussimilaralinfocitosNKProporcionanapoyotempranoalasrespuestasantibacterianasMHC,complejoprincipaldehistocompatibilidad;NK,citolíticoespontáneo;TCR,receptordellinfocitoT.parapromoverlaexpansióndelarespuestacelularydespuéspuedenconvertirseenlinfocitosTproductoresdeotrasrespuestas.LoslinfocitosTH1produceninterferóng(IFN-g)paraactivaralosmacrófagosylasCDypromuevenrespuestasquesonespecialmenteimportantesparacontrolarlasinfeccionesintracelulares(micobacterianasyvíricas)ymicóticasypromoverlaproduccióndeciertossubtiposdeanticuerposIgG.LoslinfocitosTH2promuevenlasrespuestasdeanticuerpos.LoslinfocitosTH17secretaninterleucina(IL)17paraactivaralosneutrófilosypromoverlasrespuestasantibacterianasyantimicóticasylainflamación.LoslinfocitosTreguladores(Treg)expresanCD4yCD25,impidenlaactivaciónespuriadeloslinfocitosTycontrolanlarespuestainmunitaria.LascitocinasproducidasporcadaunadeestasrespuestasdelinfocitosTserefuerzanasímismasperopuedenantagonizarotrasrespuestas.LoslinfocitosTCD4tambiénpuedenmataralascélulasdianaconlaproteínadelasuperficieligandodeFas.LoslinfocitosTCD8seclasificancomolinfocitosTcitolíticosysupresoresperotambiénpuedenproducircitocinassimilaresaloslinfocitosCD4.LoslinfocitosTCD8activados«patrullan»porelcuerpoenbuscadecélulasinfectadasporvirusotumorales,alasqueidentificanporlospéptidosantigénicosquepresentanlasmoléculasdelaclaseIdelMHC.SeencuentranmoléculasdelaclaseIdelMHCentodaslascélulasnucleadas.64  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura9-4 EstructuradelgenembrionariodelreceptordellinfocitoT.Obsérveselasimilitudenlaestructuradelosgenesdelasinmunoglobulinas.Larecombinacióndeestossegmentostambiéngeneraunrepertoriodereconocimientodiverso.C,secuenciasdeconexión;JyD,segmentos;V,segmentosvariables.Figura9-3 Restricciónporelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)ypresentacióndelantígenoaloslinfocitosT.A,Izquierda,lospéptidosantigénicosunidosalasmoléculasdelaclaseIdelMHCsepresentanalreceptorparaellinfocitoT(TCR)situadoenloslinfocitosTCD8citolíticososupresores.Derecha,lospéptidosantigénicosunidosalasmoléculasdelaclaseIIdelMHCsituadasenlacélulapresentadoradeantígeno(APC)(linfocitoB,céluladendrítica[CD]omacrófago)sepresentanaloslinfocitosTcooperadoresCD4.B,ReceptordellinfocitoT.ElTCRconstadediferentessubunidades.Elreconocimientodelantígenoseproducepormediodelassubunidadesa/bog/d.ElcomplejoCD3delassubunidadesg,d,εypromuevelaactivacióndellinfocitoT.C,regiónconstante;V,regiónvariable.ReceptoresdesuperficiedeloslinfocitosTElcomplejoTCResunacombinacióndelaestructuraquereconoceelantígeno(TCR)ylamaquinariadeactivacióndelacélula(CD3)(fig.9-3).LaespecificidaddelTCRdeterminalarespuestaantigénicadellinfocitoT.CadamoléculadeTCRsecomponededoscadenaspolipeptídicasdiferentes.Comoenlosanticuerpos,cadacadenadelTCRtieneunaregiónconstanteyunaregiónvariable.ElrepertoriodeTCResmuygrandeypuedeidentificarunnúmeroenormedeespecificidadesantigénicas(secalculaqueescapazdereconocer1015epítoposdistintos).Losmecanismosgénicosparaeldesarrollodeestadiversidadtambiénsonsimilaresalosdelanticuerpo(fig.9-4).ElgendelTCRsecomponedemúltiplessegmentosV(V1V2V3…Vn),DyJ.EnlosprimerosestadiosdeldesarrollodellinfocitoT,unsegmentogénicoVparticularserecombinaconunoomássegmentosD,borrandolossegmentosVyDintermedios,ydespuésserecombinaconunsegmentoJparaformarungendelTCRúnico.Comoelanticuerpo,lainserciónaleatoriadenucleótidosenlasunionesdelarecombinaciónaumentalaposiblediversidadylaposibilidaddeproducirTCRinactivos.Alcontrarioqueelanticuerpo,noseproduceningunamutaciónsomáticaenlosgenesdelTCR.SólolascélulasconTCRfuncionalessobrevivirán.CadaclondelinfocitosTexpresaunTCRúnico.Alcontrarioquelasmoléculasdeanticuerpo,elTCRreconoceunepítopolinealdeunpéptidocontenidodentrodeunahendiduradelasuperficiedelasmoléculasdelMHCIoII.Lapresentacióndelpéptidoantigénicoexigeunprocesamientoproteolíticoespecializadodelaproteína(v.másadelante)ylauniónamoléculasdelMHCIIenlacélulapresentadoradeantígenooamoléculasdelMHCIportodaslascélulasnucleadas.ElcomplejoCD3seencuentraentodosloslinfocitosTyconstadelascadenaspolipeptídicasg,d,εy.ElcomplejoCD3eslaunidaddetransduccióndelaseñalparaelTCR.Lascinasasdetirosinasdeproteínas(ZAP-70,Lck)seasocianalcomplejoCD3cuandoelantígenoestáunidoalcomplejoTCR,promuevenunacascadadefosforilacionesdeproteínas,laactivacióndelafosfolipasaC(PLC)yotrosacontecimientos.LosproductosdeescisióndeltrifosfatodeinositolgeneradosporlaPLCdanlugaralaliberacióndecalcioyactivanalacinasadeproteínaCyalacalcineurina,unafosfatasadeproteínas.Lacalcineurinaesunadianaparalosfármacosinmunodepresoresciclosporinaytacrolimús.LaactivacióndelasproteínasGdelamembrana,comoRas,ylasconsecuenciasdelascascadasdescritasantesdanlugaralaactivacióndefactoresdetranscripciónespecíficosenelnúcleo,laactivacióndellinfocitoTylaproduccióndeIL-2ydesureceptor,IL-2R.Estospasossemuestranenlafigura9-5.LasproteínasCD4yCD8soncorreceptoresparaelTCRporquefacilitanlainteraccióndelTCRconlamoléculadeMHCpresentadoradelantígenoypuedenaumentarlarespuesta.ElCD4seunealasmoléculasdelaclaseIIdelMHCsituadasenlasuperficiedelasAPC.ElCD8seunealasmoléculasdelaclaseIdelMHCsituadasenlasuperficiedelasAPCylascélulasdiana.LasmoléculasdelaclaseIdelMHCseexpresanentodaslascélulasnucleadas(v.másinformaciónsobreelMHCmásadelanteenestecapítulo).LascolascitoplásmicasdelCD4yelCD8seasocianaunaRespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  65©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura9-5 VíasdeactivacióndeloslinfocitosT.Launióndelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)II-péptidoalCD4yalreceptordellinfocitoT(TCR)activacascadasdecinasasyalafosfolipasaCparaactivarasuvezalfactornucleardeloslinfocitosTactivados(NF-AT),elfactornuclearkappaB(NF-kb),laproteínadeactivación1(AP-1)yotrosfactoresdetranscripción.APC,célulapresentadoradeantígeno;DAG,diacilglicerol;GTP,trifosfatodeguanosina;IL-2,interleucina2;IP3,1,4,5-trifosfatodeinositol;Lck,cinasadetirosinadeproteínasespecíficadellinfocito;cinasaMAP,cinasadeproteínaactivadaporelmitógeno;PIP2,4,5-bifosfatodefosfatidilinositol;PKC,cinasadeproteínasC;PLC-g,fosfolipasaCg;ZAP,proteínaasociadaazeta.(ModificadodeNairnR,HelbertM:Immunologyformedicalstudents,2.ªed.,Filadelfia,2007,Mosby.)cinasadetirosinasdeproteínas(Lck),quepotencialaactivacióninducidaporelTCRdelacélulaalunirsealaAPCoalacéluladiana.ElCD4oelCD8seencuentranenloslinfocitosTa/bperonoenloslinfocitosTg/d.LasmoléculasaccesoriasexpresadasenellinfocitoTincluyenvariosreceptoresparaproteínassituadosenlasuperficiequeinteraccionanconproteínasdelasAPCylascélulasdiana,loqueconducealaactivacióndellinfocitoT,lapromocióndeinteraccionesestrechasentrelascélulasolafacilitacióndelamuertedelacéluladiana.Estasmoléculasaccesoriassonlassiguientes:1.CD45RA(linfocitosTvírgenes)oCD45RO(linfocitosTmemoria),unaproteínatransmembranatirosinafosfatasa(PTP)2.CD28oproteínaasociadaallinfocitoTcitotóxico4(CTLA-4)queseunealaproteínaB7situadaenlasAPCparaproducirunaseñalcoestimuladoraoinhibitoriaallinfocitoT3.CD154(CD40L),queestápresenteenloslinfocitosTactivadosyseunealCD40situadoenlasCD,losmacrófagosyloslinfocitosBparapromoversuactivación4.FasL,queinicialaapoptosisenunacéluladianaqueexpresaFasensusuperficiecelular.LasmoléculasdeadhesiónestrechanlainteraccióndellinfocitoTconlaAPColacéluladianaytambiénpuedenpromoverlaactivación.Lasmoléculasdeadhesiónsonelantígenoasociadoalafuncióndelleucocito1(LFA-1),queinteraccionaconlasmoléculasdeadhesiónintercelulares(ICAM-1,ICAM-2eICAM-3)situadasenlacéluladiana.ElCD2seidentificóoriginalmenteporsucapacidadparaunirhematíesdecarnero(receptoresparaeleritrocito).ElCD2seunealLFA-3situadoenlacéluladianaypromuevelaadhesiónintercelularylaactivacióndellinfocitoT.Losantígenosmuytardíos(VLA-4yVLA-5)seexpresanenlascélulasactivadasdeformamástardíaenlarespuestayseunenalafibronectinaenlascélulasdianaparapotenciarlainteracción.LoslinfocitosTexpresanreceptoresparamuchascitocinasqueactivanyregulanallinfocitoT(tabla9-1).Losreceptoresparacitocinasactivancascadasdeproteína-cinasasalunirsealacitocina,paratransportarlaseñalalnúcleo.ElreceptorparalaIL-2(IL-2R)estácompuestodetressubunidades.66  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla9-1 CitocinasquemodulanlafuncióndellinfocitoTTabla9-2 RespuestasdelinfocitosTespecíficosfrentealantígenoTipoderespuestaFaseagudaTH1TH17TH2Treg/SupInductoresPAMPIL-12IL-6+TGF-bIL-6??LaactivacióndellinfocitoTexigelasinteraccionesdelantígeno,elcorreceptorylascitocinasIL-23MediadoresActivacióndeAPCdelinfocitosTvírgenesIL-1IL-2IL-4I-10CDTNF-aLTIL-5TGF-bEspecificidadporelantígenoIL-6IFN-gIL-10ComplejoTCR/CD4MHCII-péptidoB7CD28oCTLA4ActivaciónosupresiónIL-1IL-1RActivaciónIL-6IL-6RSuperalatoleranciainducidaporelTregIL-17IFN-aIFN-bIL-12,IL-23IFN,interferón;IL,interleucina;LT,linfotoxina;PAMP,patronesmolecularesasociadosamicroorganismospatógenos;Sup,supresor;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TH,(linfocito)Tcooperador.Lassubunidadesb/gestánenlamayoríadeloslinfocitosT(tambiénenloslinfocitoscitolíticosespontáneos[NK])ytienenunaafinidadintermediaporlaIL-2.Lasubunidada(CD25)lainducelaactivacióncelularparaformarIL-2Ra/b/gdeafinidadalta.LaunióndelaIL-2alIL-2RiniciaunaseñalestimuladoradelcrecimientoenellinfocitoT,ytambiénpromuevelaproduccióndemásIL-2eIL-2R.ElCD25seexpresaenlascélulasencrecimientoactivadas,incluidoelsubgrupodeTregdeloslinfocitosTCD4(CD4+CD25+).LosreceptoresparaquimiocinasdistinguendiferenteslinfocitosTyguíanalacélulaallídonderesidiránenelcuerpo.IniciodelasrespuestasdellinfocitoTPresentacióndelantígenoaloslinfocitosTLasCDconstituyenunpuenteentrelasrespuestasinnataseinmunitariasylascitocinasqueproducendeterminanlanaturalezadelarespuestadellinfocitoT.LasCDsonlasúnicascélulaspresentadorasdeantígenoquepuedeniniciarunarespuestadellinfocitoTespecíficafrenteaunantígeno(v.cuadro9-2).LasCDtienenbrazoscomodepulpoconunagransuperficie(dendritas),producencitocinasytienenMHCparapresentarelantígenoaloslinfocitosT.LosmacrófagosyloslinfocitosBpuedenpresentarantígenosaloslinfocitosTperonopuedenactivaraunlinfocitoTvirgenparainiciarunanuevarespuestainmunitaria.LaactivacióndeunarespuestadelinfocitoTespecíficafrenteaunantígenorequiereunacombinacióndecitocinaseinteraccionesintercelularespormediodereceptores(tabla9-2)iniciadaporlainteraccióndelTCRconlospéptidosantigénicossituadosenelMHC.LasmoléculasdelaclaseIyIIdelMHCproporcionanunacunamolecularalpéptido.LamoléculaCD8situadaenloslinfocitosTcitolíticososupresoresseunealasmoléculasdelaclaseIdelMHCsituadasenlascélulasdianaypromuevesuinteracción(v.fig.9-3A).LamoléculaCD4situadaenloslinfocitosTcooperadoresodelahipersensibilidaddetiporetardado(HTR)seunealasmoléculasdelaclaseIIdelMHCsituadasenlasAPCypromuevesuinteracción.LasmoléculasdelMHCestáncodificadasdentrodellocusgénicodelMHC(fig.9-6).ElMHCcontieneungrupodegenesimportantesparalarespuestainmunitaria.LasmoléculasdelaclaseIdelMHCseencuentranentodaslascélulasnucleadasysonelprincipaldeterminantedelo«propio».LamoléculadelaclaseIdelMHC,tambiénconocidacomoHLAenlossereshumanosyH-2enelratón,constadedoscadenas,unacadenapesadavariableyunacadenaligera(b2-microglobulina)(fig.9-7).LasdiferenciasenlacadenapesadadelamoléculadeHLAentrelossujetosLinfocitoTCD4FunciónActivacióndellinfocitoTporlaAPCLapresentaciónaumentadadelantígenoporlasAPC,laactividadantimicrobianaaumentadadelosmacrófagosyelcambiodeclaseenlaproduccióndeinmunoglobulinasporellinfocitoBrequierelasinteraccionesdelantígeno,elcorreceptorylascitocinasCD,macrófagoolinfocitoBLinfocitoTCD4ComplejoLinfocitoTCD4:MHCII-péptidoTCR/CD4FunciónEspecificidadporelantígenoB7-1,B7-2CD28ActivacióndellinfocitoTCD40CD40LActivacióndeotrasfuncionesdelaAPCIL-12ActivaciónorefuerzoderespuestasTH1IFN-gActivacióndemacrófagosycambiodeclaseenlinfocitoBIL-4FuncionesTH2:crecimientoycambiodeclaseenlinfocitoBIL-5FuncionesTH2:cambiodeclaseenlinfocitoBAPC,célulapresentadoradeantígeno;CD,céluladendrítica;CTL,linfocitocitotóxico;IFN-g,interferóng;IL,interleucina;MHCII,complejoprincipaldehistocompatibilidadII;TCR,receptordellinfocitoT;TH,(linfocito)Tcooperador.(diferenciasalotípicas)desencadenanlarespuestadellinfocitoTqueimpideneltrasplantedeinjertos(tejidos).HaytresgenesprincipalesdelHLA:HLA-A,HLA-ByHLA-CyotrosgenesdelHLAsecundarios.CadacélulaexpresaunpardeproteínasHLA-A,HLA-ByHLA-Cdiferentes,unadecadaprogenitor,loqueproporcionaseishendidurasdiferentesparacapturarlospéptidosantigénicos.LacadenapesadadelamoléculadelaclaseIdelMHCformaunahendiduraconlosextremoscerrados,comoelhuecodeunpandepita,quemantieneunpéptidodeochoanueveaminoácidos.LamoléculadelaclaseIdelMHCpresentapéptidosantigénicosprocedentesdelinteriordelacélula(endógenos)aloslinfocitosTqueexpresanelCD8.ElaumentodelaexpresióndelasmoléculasdelaclaseIdelMHCconviertealacélulaenunamejordianaparalaaccióndellinfocitoT.Algunascélulas(encéfalo)yalgunasinfeccionesvíricas(virusdelherpessimple,citomegalovirus)reducenlaexpresióndeantígenosdelMHCIparareducirsupotencialcomodianasdeloslinfocitosT.LasmoléculasdelaclaseIIdelMHCseexpresannormalmenteenlascélulaspresentadorasdeantígeno,célulasqueinteractúanconloslinfocitosTCD4(p.ej.,macrófagos,CD,linfocitosB).LasmoléculasdelaclaseIIdelMHCestáncodificadasporloslocusDP,DQyDRy,comoelMHCI,tambiénseexpresandeformacodominanteparaproducirseismoléculasdiferentes.LasmoléculasdelaclaseIIdelMHCsonundímerodesubunidadesayb(v.fig.9-7).LascadenasdelamoléculadelaclaseIIdelMHCformanunahendiduradeuniónalpéptidoconlosextremosabiertosquesepareceaunperritocalienteymantieneunpéptidode11aRespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  67Figura9-6 Mapagénicodelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC).LosgenesdelasmoléculasdelasclasesIyII,asícomodecomponentesdelcomplementoydelfactordenecrosistumoral(TNF),estándentrodelcomplejogénicodelMHC.12aminoácidos.LamoléculadelaclaseIIdelMHCpresentapéptidosantigénicosingeridos(exógenos)aloslinfocitosTqueexpresanelCD4.LasmoléculasCD1delMHCseparecenalasmoléculasMHCI,tienenunacadenapesadayunacadenaligera(b2-microglobulina),peroliganglucolípidosenlugardepéptidos.LasmoléculasCD1seexpresansobretodoenlasCDypresentanelantígenoalTCRsituadoenloslinfocitosNKT(CD4−CD8−).LasmoléculasCD1sonespecialmenteimportantesparaladefensafrenteainfeccionespormicobacterias.PresentacióndelpéptidopormoléculasdelasclasesIyIIdelMHC©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Alcontrarioquelosanticuerposquepuedenreconocerepítopostridimensionales,lospéptidosantigénicosdellinfocitoTdebenserepítoposlineales.UnantígenodelinfocitoTdebeserunpéptidode8a12aminoácidosconunesqueletoFigura9-7 EstructuradelasmoléculasdelcomplejodehistocompatibilidaddelasclasesIyII(MHC).LasmoléculasdelaclaseIdelMHCconstandedossubunidades,lacadenapesadaylab2-microglobulina.Elhuecodeuniónestácerradoensusextremosysólopuedealbergarpéptidosde8a9aminoácidos.LasmoléculasdelaclaseIIdelMHCconstandedossubunidades,ayb,yalberganpéptidosde11omásaminoácidos.hidrofóbicoqueseunaalabasedelahendiduramoleculardelamoléculadelasclasesIoIIdelMHCyexpongaunepítopodelinfocitoTalTCR.Debidoaestaslimitaciones,puedehabersólounpéptidoantigénicoparaellinfocitoTenunaproteína.TodaslascélulasnucleadasprocesanmedianteproteólisisungrupodeproteínasintracelularesymuestranlospéptidosaloslinfocitosTCD8(víaendógenadepresentacióndelantígeno)paradistinguirlo«propio»,lo«ajeno»,laexpresióninadecuadadeproteínas(célulatumoral)olapresenciadeinfeccionesintracelulares,mientrasquelasAPCprocesanypresentanpéptidosdeproteínasfagocitadasaloslinfocitosTCD4(víaexógenadepresentacióndelantígeno)(fig.9-8).LasCDpuedencambiarestasvías(presentacióncruzada)parapresentarantígenoexógenoaloslinfocitosTCD8einiciarrespuestasantivíricasyantitumorales.LasmoléculasdelaclaseIdelMHCliganypresentanpéptidosobtenidosapartirdeproteínascelularesenelproteosoma(unamáquinaproteasa)enelcitoplasma.Estospéptidospasanalretículoendoplásmico(RE)pormediodeltransportadorasociadoalprocesamientodelantígeno(TAP).Lamayoríadeestospéptidosprocededeproteínasmalplegadasoenexceso(basura)marcadasporlaunióndelaproteínaubicuitina.ElpéptidoantigénicoseunealacadenapesadadelamoléculadelaclaseIdelMHC.DespuéslacadenapesadadelMHCpuedeensamblarseadecuadamenteconlab2-microglobulina,salirdelREyprocederalamembranacelular.DuranteunainfecciónvíricaseproducengrandescantidadesdeproteínasvíricasquesedegradanenpéptidosyseconviertenenlafuentepredominantedepéptidosqueocupanlasmoléculasdelaclaseIdelMHCparaserpresentadosaloslinfocitosTCD8.Lascélulastrasplantadas(injertos)expresanpéptidosensusmoléculasdelMHC,quedifierendelasdelhospedador,yqueportantopuedenreconocersecomoextrañas.Lascélulastumoralesexpresanamenudopéptidosderivadosdeproteínasanómalasoembrionarias,quepuedendesencadenarrespuestasenelhospedadorporqueéstenosehizotoleranteaellas.Laexpresióndeestospéptidos«extraños»enelMHCIenlasuperficiedelacélulapermiteallinfocitoT«ver»loqueestápasandodentrodelacélula.LasmoléculasdelaclaseIIpresentanpéptidosprocedentesdeproteínasexógenasqueseadquirieronmediantemacropinocitosis,pinocitosisofagocitosisydespuéssedegradaronenloslisosomasdelasAPC.LaproteínadelaclaseIIdelMHCtambiénsesintetizaenelRE,peroalcontrarioqueelMHCI,lacadenainvarianteseasociaalMHCIIparaimpedirlaadquisicióndeunpéptido.ElMHCIIadquieresupéptidoantigénicocomoresultadodelaconvergenciadelavíadetransportevesicular(quellevalasmoléculasdelaclaseIIdelMHCreciénsintetizadas)ylavíadedegradaciónlisosómica(quellevaproteínasfagocitadasysometidasaproteólisis).LospéptidosantigénicosdesplazanunpéptidodelacadenainvariableyseasocianalahendiduraformadaenlaproteínadelaclaseIIdelMHC;elcomplejosetrasladadespuésalasuperficiecelular.LapresentacióncruzadadelantígenolautilizanlascélulasdendríticasparapresentarantígenosaloslinfocitosTCD8vírgenesconelfindecomenzarlarespuestaalosvirusylascélulastumorales.Trascaptarelantígeno(incluidosrestosdecélulasapoptósicas)enlaperiferia,laproteínasedegrada,suspéptidosentranenelcitoplasmaypasanatravésdelasTAPalREparaunirsealasmoléculasdelMHCI.Lasiguienteanalogíapodríaayudaracomprenderlapresentacióndelantígeno:Todaslascélulasdegradansus68  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura9-8 Presentacióndelantígeno.A,Endógena:Elantígenoendógeno(producidoporlacélulayanálogoalabasuracelular)esenviadomediantesuuniónalaubicuitina(u)alproteosomaparasudigestión.Lospéptidosdeochoanueveaminoácidossetransportanpormediodeltransportadorasociadoalprocesamientodelantígeno(TAP)enelretículoendoplásmico(RE).Elpéptidoseuneaunsurcosituadoenlacadenapesadadelamoléculadelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)delaclaseIylab2-microglobulina(b2m)seunealacadenapesada.ElcomplejoseprocesaatravésdelaparatodeGolgiysellevaalasuperficiecelularparapresentarloaloslinfocitosTCD8.B,Exógena:LasmoléculasdelaclaseIIdelMHCseensamblanenelREconunacadenaproteínicainvariableparaevitarqueadquieranunpéptidoenelRE.SontransportadasenunavesículaatravésdelaparatodeGolgi.Elantígenoexógeno(fagocitado)sedegradaenloslisosomas,quedespuéssefusionanconunavesículaquecontienelasmoléculasdelaclaseIIdelMHC.Lacadenainvariablesedegradayesdesplazadaporpéptidosde11a13aminoácidos,queseunenalamoléculadelaclaseIIdelMHC.ElcomplejosellevadespuésalasuperficiecelularparapresentarloaloslinfocitosTCD4.C,Presentacióncruzada:ElantígenoexógenoentraenelREdelascélulasdendríticasysepresentaenmoléculasMHCIaloslinfocitosTCD8.proteínas«basura»ydespuéslaspresentanenlasuperficieencubosdebasuradelaclaseIdelMHC.LoslinfocitosTCD8que«patrullan»porelbarrionosealarmansivenenlabasuralospéptidosnormalesdiarios.Unintrusovíricoproduciríagrandescantidadesdebasuradepéptidosvíricos(p.ej.,latasdecerveza,cajasdepizza)quesemostraríanenloscubosdebasuramolecularesdelaclaseIdelMHC,loquealertaríaaloslinfocitosTCD8querealizanlavigilancia.LasAPC(CD,macrófagosylinfocitosB)sonparecidosabasurerosotrabajadoresdelalcantarillado;recogenlabasuradelvecindariooelalcantarilladolinfático,lodegradan,seloenseñanalasmoléculasdelaclaseIIdelMHCydespuéspasanalgangliolinfáticoparapresentarlospéptidosantigénicosaloslinfocitosTCD4enla«comisaría».LosantígenosextrañosalertaránaloslinfocitosTCD4paraqueliberencitocinasyactivenunarespuestainmunitaria.ActivacióndeloslinfocitosTCD4ysurespuestaalantígenoLaactivacióndelasrespuestasdelinfocitosTvírgeneslainicianlasCDydespuéslasexpandenotrasAPC.LoslinfocitosTcooperadoresCD4seactivanporlainteraccióndelTCRconelpéptidoantigénicopresentadoporlasmoléculasdelaclaseIIdelMHCenlaAPC(fig.9-9A).LainteracciónsevefortalecidaporlaunióndelCD4alamoléculadelaclaseIIdelMHCylaunióndelasproteínasdeadhesióndellinfocitoTylaAPC.EsnecesariaunaseñalcoestimuladoramediadaporlaunióndelasmoléculasB7delmacrófago,lacéluladendríticaoellinfocitoBalasmoléculasCD28dellinfocitoTparainducirelcrecimientodellinfocitoTcomounmecanismodeseguridadqueasegurelaactivación©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Respuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  69Figura9-9 LasmoléculasimplicadasenlainteracciónentreloslinfocitosTylascélulaspresentadorasdeantígeno(APC).A,IniciodeunarespuestadellinfocitoTCD4.EliniciodeunarespuestadellinfocitoTCD8essimilar,peroelCD8yelreceptordellinfocitoT(TCR)interaccionanconelcomplejoprincipaldehistocompatibilidad(MHC)Iyelpéptidoquealberga.B,LaunióndellinfocitoTCD4cooperadoraunlinfocitoB,céluladendríticaomacrófago.C,UnióndellinfocitoTCD8alacéluladiana.LainteracciónFas–FasLpromuevelaapoptosis.Lasinteraccionesentreelreceptordesuperficiecelularyelligandoylasdelascitocinasestánindicadasconladireccióndesuacción.Ag,antígeno;CTLA4,linfocitoTcitotóxicoA4;ICAM-1,moléculadeadhesiónintercelular1;LFA-1,antígenoasociadoalafuncióndelleucocito1.(DeRosenthalKS,TanM:Rapidreviewsinmicrobiologyandimmunology,3.ªed.,Filadelfia,2010,Elsevier.)70  MICROBIOLOGÍAMÉDICAlegítima.ElB7tambiéninteraccionaconelCTLA4,queproduceunaseñalinhibidora.LasAPCactivadasexpresansuficienteB7parallenartodoslosCTLA4yunirsedespuésalCD28.Tambiénsonnecesariasseñalesdelascitocinas(p.ej.,IL-1,IL-2,IL-6)parainiciarelcrecimientoysuperarlasupresiónreguladoradelacélula.LaactivaciónadecuadadellinfocitoTcooperadorpromuevelaproduccióndeIL-2yaumentalaexpresióndeIL-2Renlasuperficiecelular,loquepotencialacapacidaddelapropiacéluladeunirsealaIL-2ydemantenerlaactivaciónporIL-2.Unavezactivada,laIL-2mantieneelcrecimientodelacélulayotrascitocinasinfluyenensiellinfocitoTcooperadormaduraenunlinfocitocooperadorTH1,TH17oTH2(v.siguienteapartado).Laactivaciónparcial(interaccióndelTCRconpéptidoenelMHC)sincoestimulaciónllevaalaanergia(faltaderespuesta)oalamuerteapoptósica(suicidocelular)dellinfocitoT.Ésteesunmecanismopara1)eliminarlinfocitosTautorreactivoseneltimoy2)promovereldesarrollodetoleranciafrenteaproteínaspropias.Además,launióndelCTLA-4,enlugardelCD28,enloslinfocitosTconelB7situadoenlascélulasAPCpuededarlugaralaanergiahaciaelantígeno.Unavezactivados,loslinfocitosTCD4salendelgangliolinfáticoyentranenlasangreosedesplazanalaszonasdelinfocitosBdelosganglioslinfáticosydelbazo.LapresentacióndelantígenoiniciainteraccionesestrechasentreellinfocitoTylaAPCquepermitenalasmoléculasCD40LyCD28dellinfocitoTunirsealasmoléculasCD40yB7delasAPC.EstasinteraccionesestimulanlaactivaciónmutuadellinfocitoTydelaAPC(fig.9-9B).EstainteracciónylascitocinasproducidasporellinfocitoTdeterminaránlafuncióndelosmacrófagosylasCDyquéinmunoglobulinaproduciráellinfocitoB.FuncionesdellinfocitoTCD4cooperadorLoslinfocitosTCD4promuevenlaexpansióndelarespuestainmunitariaconcitocinaspromotorasdelcrecimientocelularydefinenlanaturalezadelarespuestaconotrascitocinas.LoslinfocitosTCD4empiezancomounlinfocitoTH0quepuedeevolucionaralinfocitosTH1,TH2,TH17yotroslinfocitosTHcondiferentesfunciones,determinadoporlaCDinicialylasinteraccionesconlascitocinas.LosdiferentestiposdelinfocitosTHsedefinenporlascitocinasquesecretanyasíporlasrespuestasqueinducen(fig.9-10ytabla9-3;v.tambiénfig.9-1ytabla9-1).LaprincipalfuncióndeloslinfocitosTH0esexpandirlarespuestainmunitariamediantelaproduccióndecitocinasquepromuevanelcrecimientodellinfocitoyactivaralasCD,incluidoslaIL-2,elIFN-gylaIL-4.Unavezactivados,loslinfocitosTH1yTH2producencitocinasqueexpandenlasrespuestasinnataseinmunitarias(factorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos[GM-CSF],factordenecrosistumorala[TNF-a]eIL-3)ycitocinasquedefinenlarespuesta(autocrina),peroinhibeneldesarrollodeotrostiposdelinfocitosTCD4.LaactivacióndelasrespuestasTH1exigeIL-12producidaporlasCDylosmacrófagosylapresentacióndelantígenoaloslinfocitosTCD4.LoslinfocitosTH1secaracterizanporlasecrecióndeIL-2,IFN-gyTNF-b(linfotoxina[LT]).EstascitocinasestimulanrespuestasinflamatoriasylaproduccióndeunasubclaseespecíficadeIgGqueseuneareceptoresparaelFcsituadosenlosneutrófilosyloslinfocitosNKyquepuedefijarelcomplemento.ElIFN-g,tambiénconocidocomofactoractivadordelmacrófago,refuerzalasrespuestasTH1alfavorecerlaproduccióndemásIL-12,loquecreauncicloquesemantieneasímismo.ElTNF-bpuedeactivaralosneutrófilos.LoslinfocitosTH1soninhibidosporlaIL-4ylaIL-10,queproducenloslinfocitosTH2.LoslinfocitosTH1activadostambiénexpresanelligandoFasL,quepuedeinteractuarconlaproteínaFassituadaenlascélulasdianaparapromoverlaapoptosis(muerte)delacéluladiana,yladelreceptorparaquimiocinasCCR5quepromuevelarelocalizaciónenlaszonasdeinfección.LarespuestaTH1(1significatemprana)sueleproducirseprontoenlarespuestaaunainfecciónyactivalasrespuestascelularesydeanticuerpos.LasrespuestasTH1amplificanlasreaccionesinflamatoriaslocalesylasreaccionesdeHTRalactivaralosmacrófagos,loslinfocitosNKyloslinfocitosTCD8citotóxicos,ytambiénexpandenlarespuestainmunitariaalestimularelcrecimientodeloslinfocitosByTconlaIL-2.LasrespuestasinflamatoriasydeanticuerposestimuladasporlasrespuestasTH1sonimportantesparaeliminarlasinfeccionesintracelulares(p.ej.,virus,bacteriasyparásitos)yporhongos,perotambiénseasocianaenfermedadesinflamatoriasautoinmunitariascelulares(p.ej.,esclerosismúltiple,enfermedaddeCrohn).LasrespuestasantibacterianasyantimicóticasinicialesestánmediadasporloslinfocitosTH17.ÉstossonlinfocitosTCD4cooperadoresestimuladosporlaIL-6máselfactordecrecimientotransformador(TGF)bolaIL-23enlugardelaIL-12.LaIL-23pertenecealafamiliadecitocinasdelaIL-12.LoslinfocitosTH17producencitocinas,comolaIL-17,laIL-22,laIL-6yelTNF-a,yquimiocinasproinflamatorias,queactivanalosneutrófilosypromuevenlasrespuestasinflamatorias.LasrespuestasTH17tambiénproporcionaríanprotecciónenlugaresconprivilegioinmunitario,comoelojo,dondehaymuchoTGF-b.LasrespuestasTH17seasocianaenfermedadesinflamatoriascelularesautoinmunitariascomolaartritisreumatoide.LasrespuestasTH2(2significasecundaria)seproducenmástardeenrespuestaalainfecciónyactúananivelsistémicomedianterespuestasmediadasporanticuerpos.LarespuestaTH2seproducesinlaseñalIL-12/IFN-gdelasrespuestasinnatasydespuéslaIL-4refuerzalacontinuacióndelasrespuestasTH2.ElIFN-ginhibeeldesarrollodellinfocitoTH2.LarespuestaTH2puedeestimularsemástardeenunainfección,cuandoelantígenoalcanzalosganglioslinfáticosyespresentadoporlasCD,losmacrófagosyloslinfocitosB.LoslinfocitosBqueexpresananticuerposespecíficosensusuperficiepuedencapturar,procesarypresentarelantígenoaloslinfocitosTH2conelfindeestableceruncircuitoespecíficodelantígeno,loqueestimulaelcrecimientoylaexpansiónclonaldeloslinfocitosTcooperadoresydeloslinfocitosBquereconocenelmismoantígeno.LoslinfocitosTH2liberanlascitocinasIL-4,IL-5,IL-6eIL-10quepromuevenlasrespuestashumorales(sistémicas).EstascitocinasestimulanallinfocitoBparaqueproduzcarecombinacionesdentrodelgendelasinmunoglobulinasparacambiardelaproduccióndeIgMeIgDaladesubtiposespecíficosdeIgG,IgEoIgA.LasrespuestasTH2seasocianalaproduccióndeIgE,queesútilenlasrespuestascontraloshelmintosperoquemedialaalergia.LasrespuestasTH2puedenexacerbarunainfecciónintracelular(p.ej.,Mycobacteriumleprae,Leishmania)porunadisminuciónprematuradelasrespuestasTH1protectoras.LoslinfocitosTregqueexpresanCD4+CD25+sonlinfocitossupresoresespecíficosfrenteaunantígeno.EstascélulasimpideneldesarrolloderespuestasautoinmunitariasalproducirTGF-beIL-10,ayudanamantenerlasrespuestasdeloslinfocitosTcontroladasypromueveneldesarrollodelinfocitosmemoria.SehandescritootrasrespuestasTH,comoTH9,TH22yTFH(Tcooperadorfolicular),ysusnombresserefierenalaprincipalcitocinaqueproducenoalasfuncionesquelacitocinapromueve.LoslinfocitosTFHproporcionanayudaaloslinfocitosBdentrodelosfolículosdelgangliolinfático.Respuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  71Figura9-10 LasrespuestasdellinfocitoTestándeterminadasporcitocinas.LascélulasdendríticasinicianydeterminaneltipoderespuestasdelinfocitosTCD4mediantelascitocinasqueproducen.Demaneraanáloga,loslinfocitosTlesdicenaotrascélulasquéhacerconotrascitocinas.Seindicanlascitocinasdefinidorasdelasrespuestas.↑,aumento;↓,reducción;CTL,linfocitoTcitotóxico;IFN-g,interferóng;IgG/IgE/IgA,inmunoglobulinaG/E/A;IL,interleucina;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TH,(linfocito)Tcooperador.(DeRosenthalKS,TanM:Rapidreviewsinmicrobiologyandimmunology,3.ªed.,Filadelfia,2010,Elsevier.)LinfocitosTCD8©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.LoslinfocitosTCD8incluyenloslinfocitosTcitotóxicos(CTL)yloslinfocitossupresores.LosCTLformanpartedelarespuestaTH1ysonimportantesparaeliminarcélulasinfectadasporvirusycélulastumorales.LoslinfocitosTCD8tambiénpuedensecretarcitocinasdeltipoTH1.Sesabemenossobreloslinfocitossupresores.LarespuestaCTLseiniciacuandoloslinfocitosTCD8vírgenesenelgangliolinfáticosonactivadosporlasCDpresentadorasdeantígenoyporcitocinasproducidasporloslinfocitosTCD4TH1,incluidalaIL-2(similaralaactivacióndeloslinfocitosTCD4comoenlafig.9-9).LapresentacióndelantígenoenelMHCIpuedeserelresultadodeunainfecciónvíricaodeunapresentacióncruzadadeunantígenoadquiridoenellugardeinfecciónotumorporunaCD.LoslinfociTabla9-3 CitocinasproducidasporloslinfocitosTH1,TH2yTH17*TH17TH1DescripciónTemprana1=primera=temprana=localTH22=segunda=tardía=sistémicaInductorIL-6+TGF-boIL-23IL-12IL-4CitocinasdefinidorasdelarespuestaIL-17,TNF-a,quimiocinasIFN-g,IL-2,LT,quimiocinas,etc.*IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,quimiocinas,etc.*RespuestaNeutrófilos,respuestatisular,inflamaciónCelular,célulamielocítica,anticuerpo,reaccionesinflamatorias,p.ej.,HTRHumoral(anticuerpo)DianasBacterias,hongosInfeccionesintracelularesvíricas,bacterianas,micóticasyparasitarias,antitumoralMicrobiosvehiculadosporlasangre,algunosvirus,algunosparásitos,lamayoríadelasbacteriasInhibidoporIL-12InhibeTH2InhibeTH1GM-CSF,factorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos;HTR,hipersensibilidaddetiporetardado;IFN-g,interferóng;IL,interleucina;LT,linfotoxina;TGF-b,factordecrecimientotransformadorb;TH,(linfocito)Tcooperador;TNF-a,factordenecrosistumorala.*CitocinascomunesTH1yTH2:GM-CSF,IL-3(crecimientodelleucocito).72  MICROBIOLOGÍAMÉDICAtosTCD8activadossedividenydiferencianenCTLmaduros.Duranteunaprovocaciónconunvirusenunratón,elnúmerodeCTLespecíficosaumentaráhasta100.000veces.CuandolosCTLactivadosencuentranunacéluladiana,seunenfuertementeatravésdeinteraccionesdelTCRconproteínasdelaclaseIdelMHCportadorasdelantígenoymoléculasdeadhesiónenambascélulas(similaralcierredeunacremallera).Losgránulosquecontienenmoléculastóxicas,granzimas(esterasas)yunaproteínaformadoradeporos(perforina)semuevenhacialazonadelainteracciónyliberansucontenidoenelhueco(sinapsisinmunitaria)formadoentreellinfocitoTylacéluladiana.Laperforinageneraagujerosenlamembranacelulardianaquepermitenlaentradadelcontenidoeinducenlaapoptosis(muertecelularprogramada)enlacéluladiana.LoslinfocitosTCD8puedeniniciartambiénlaapoptosisenlascélulasdianaatravésdelainteraccióndelFasLsituadoenellinfocitoTconlaproteínaFassituadaenlasuperficiedelacéluladiana.FasLesunmiembrodelafamiliadeproteínasdelTNFyFasesunmiembrodelafamiliadeproteínasdelreceptorparaelTNF.LaapoptosissecaracterizaporladegradacióndelADNdelacéluladianaenfragmentosseparadosdeunos200paresdebasesylarupturadelasmembranasinternas.Lascélulasseencogenencuerposapoptósicos,quesonfagocitadosfácilmenteporlosmacrófagosylasCD.Laapoptosisesunmétodolimpiodemuertecelular,alcontrarioquelanecrosis,quelanzaseñalesalneutrófiloqueprovocamayorlesióntisular.LoslinfocitosTCD4TH1yloslinfocitosNKtambiénexpresanelFasLypuedeniniciarlaapoptosisenlascélulasdiana.LoslinfocitosTsupresoresproporcionanunaregulaciónespecíficadelantígenodeloslinfocitosTcooperadorespormediodecitocinasinhibidorasyotrosmedios.ComolosCTL,loslinfocitosTsupresoresinteractúanconlasmoléculasdelaclaseIdelMHC.LinfocitosNKTLoslinfocitosNKTsoncomounhíbridoentreloslinfocitosNKyloslinfocitosT.ExpresanunmarcadordellinfocitoNK,NK1.1yunTCRa/b.AlcontrarioqueotroslinfocitosT,elrepertoriodeTCResmuylimitado.PuedenexpresarCD4,perolamayoríacarecedemoléculasCD4yCD8(CD4−CD8−).ElTCRdelamayoríadeloslinfocitosNKTreaccionaconmoléculasCD1,quepresentanglucolípidosyglucopéptidosmicrobianos.Trassuactivación,loslinfocitosNKTliberangrandescantidadesdeIL-4eIFN-g.LoslinfocitosNKTayudanenlasrespuestasinicialesalainfecciónysonmuyimportantesparaladefensafrenteainfeccionesmicobacterianas.LinfocitosBeinmunidadhumoralElcomponentemolecularprimariodelarespuestainmunitariahumoraleselanticuerpo.LoslinfocitosBylascélulasplasmáticassintetizanmoléculasdeanticuerpoenrespuestaalaprovocaciónconelantígeno.Losanticuerposproporcionanprotecciónanteunanuevaprovocacióndeunmicroorganismoinfeccioso,bloqueanlapropagacióndelmicroorganismoenlasangreyfacilitanlaeliminacióndelmicroorganismoinfeccioso.Paraconseguirestastareasdebedisponersedeunrepertorioincreíblementegrandedemoléculasdeanticuerpoquereconozcanelenormenúmerodemicroorganismosinfecciososymoléculasquedesafíannuestrocuerpo.Ademásdelainteracciónespecíficaconestructurasextrañas,lasmoléculasdeanticuerpotambiéndebeninteraccionarconsistemasyCUADRO9-3AccionesantimicrobianasdelosanticuerposSonopsoninas:promuevenlaingestiónyacciónlíticadelascélulasfagocíticas(lgG)Neutralizan(bloqueanlauniónde)bacterias,toxinasyvirusAglutinanbacterias:puedenayudarasueliminaciónInmovilizanalosmicroorganismosmóvilesSecombinanconantígenosenlasuperficiemicrobianayactivanlacascadadelcomplemento,loqueinduceunarespuestainflamatoriayllevafagocitosfrescosyanticuerposséricosalazonaSecombinanconantígenosenlasuperficiemicrobiana,activanlacascadadelcomplementoyanclanelcomplejodeataquedelamembranaenelqueintervienenC5baC9célulasdelhospedador(p.ej.,complemento,macrófagos)parapromoverlaeliminacióndelantígenoylaactivacióndelasconsiguientesrespuestasinmunitarias(cuadro9-3).Lasmoléculasdeanticuerpotambiénsirvendereceptoresdesuperficiecelularqueestimulanalasfactoríasapropiadasdeanticuerposparaquecrezcanyproduzcanmásanticuerposenrespuestaaldesafíoantigénico.TiposyestructurasdelasinmunoglobulinasLasinmunoglobulinasestáncompuestasporalmenosdoscadenaspesadasydoscadenasligeras,undímerodedímeros.Sesubdividenenclasesysubclasesenfuncióndelaestructuraydistincióndelantígenodesuscadenaspesadas.LaIgG,laIgMylaIgAsonlasprincipalesformasdeanticuerpos,mientrasquelaIgDylaIgEsuponenmenosdel1%detodaslasinmunoglobulinas.LasclasesIgAeIgGdeinmunoglobulinassedividenasuvezensubclasesenfuncióndediferenciasenlaporciónFc.HaycuatrosubclasesdeIgG,designadasIgG1aIgG4,ydossubclasesdeIgA(IgA1eIgA2)(fig.9-11).LasmoléculasdeanticuerposonmoléculasenformadeYcondosregionesestructuralesimportantesquemedianlasdosprincipalesfuncionesdelamolécula(v.fig.9-11;tabla9-4).Laregiónvariableolugardecombinaciónconelantígenodebesercapazdeidentificareinteractuardeformaespecíficaconunepítoposituadoenunantígeno.Cadasujetoproduceungrannúmerodediferentesmoléculasdeanticuerpo,cadaunaconunaregiónvariablediferente,parareconocerelnúmeroaparentementeinfinitodediversosantígenosquehayenlanaturaleza.LaporciónFc(tallodelanticuerpoY)interaccionaconlossistemasdelhospedadorylascélulasparapromoverlaeliminacióndelantígenoylaactivacióndelasconsiguientesrespuestasinmunitarias.LaporciónFcesresponsabledelafijacióndelcomplementoydelaunióndelamoléculaalosreceptoresparalasinmunoglobulinas(FcR)delasuperficiecelularsituadosenlosmacrófagos,loslinfocitosNK,loslinfocitosTyotrascélulas.ParalaIgGylaIgA,laporciónFcinteraccionaconotrasproteínasparapromoverlatransferenciaatravésdelaplacentaylamucosa,respectivamente(tabla9-5).Además,cadaunodelosdiferentestiposdeanticuerpopuedesintetizarseconunaporciónqueatraviesalamembranaconelfindeconvertirseenunreceptordesuperficieparaelantígeno.LaIgGylaIgAtienenunaregiónbisagraricaenprolinaquetiendeaserescindidaporenzimasproteolíticas.LadigestiónRespuestasinmunitariasespecíficasfrenteaantígenos  73Figura9-11 Comparacióndelasestructurasdelasclasesysubclasesdeinmunoglobulinasenlossereshumanos.LaIgAylaIgMsemantienenjuntasenmultímerosmediantelacadenaJ.LaIgApuedeadquirirelcomponentesecretorioparaatravesarlascélulasepiteliales.delasmoléculasdeIgGconpapaínadalugaradosfragmentosFabyunfragmentoFc(fig.9-12).CadafragmentoFabtieneunazonadeuniónalantígeno.LapepsinaescindelamoléculayproduceunfragmentoF(ab9)2condoslugaresdeuniónalantígenoyunfragmentopFc9.Losdiferentestiposypartesdelainmunoglobulinapuedendistinguirsetambiénusandoanticuerposdirigidoscontradiferentesporcionesdelamolécula.Losisotipos(IgM,IgD,IgG,IgA,IgE)sedeterminanconanticuerposdirigidoscontralaporciónFcdelamolécula(isosignificalosmismoparatodoelmundo).Lasdiferenciasalotípicasseproducenenmoléculasdeanticuerpoconelmismoisotipoperoquecontienensecuenciasdeproteínaquedifierenentreunapersonayotra(ademásdelaregiónqueseunealantígeno).Elidiotiposerefierealasecuenciadeproteínasenlaregiónvariablequegeneraelgrannúmeroderegionesqueseunenalantígeno.Anivelmolecular,cadamoléculadeanticuerpoestáformadaporcadenaspesadasyligerascodificadasporgenesseparados.Launidadbásicadelainmunoglobulinaconsisteendoscadenaspesadas(H,delinglésheavy)ydosligeras(L,delingléslight).LaIgMylaIgAtienenmultímerosdeestaestructurabásica.Lascadenaspesadasyligerasdeinmunoglobulinasseunenentresímedianteenlacesdisulfurointercatenarios.Haydostiposdecadenasligeras(kyl)enlascincoclasesdeinmunoglobulinas,aunquesólohayuntipoenunamoléculaindividual.Alrededordel60%delasmoléculasdeinmunoglobulinashumanastienecadenasligeraskyel40%cadenasligerasl.Haycincotiposdecadenaspesadas,unaparacadaisotipodeanticuerpo(IgM,m;IgG,g;IgD,d;IgA,a;eIgE,ε).Losenlacesdisulfurosintracatenariosdefinendominiosmolecularesdentrodecadacadena.Lascadenasligerastienenundominiovariableyunoconstante.Lascadenaspesadastienenundominiovariableytres(IgG,IgA)ocuatro(IgM,IgE)constantes.Losdominiosvariablesdelascadenaspesadasyligerasinteractúanparaformarlazonadeuniónalantígeno.LosdominiosconstantesdecadacadenaformanlaporciónFc,proporcionanlaestructuramoleculardelainmunoglobulinaydefinenlainteraccióndelamoléculadeanticuerpoconlossistemasdelhospedador,deahísufunciónúltima.LacadenapesadadelasdiferentesmoléculasdeanticuerpotambiénpuedesintetizarseconunaregióntransmembranariaqueconvierteelanticuerpoenunreceptordesuperficieespecíficofrentealantígenoparaellinfocitoB.Tabla9-4 Propiedadesyfuncionesdelasinmunoglobulinas©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.CadenapesadaIgMIgDIgGIgEIgAmdgεa900185154190160SubclasesMasamolecular(kDa)g1,g2,g3,g4a1,a2%Igsérica5-101:32EmbarazoÚltimotrimestredelagestaciónypuerperioPruebacutáneaNegativaInmunodepresióncelularNeoplasia,quimioterapia,tratamientoconcorticoides,infecciónporVIHDeMitchellTG:Systemicfungi.EnCohenJ,PowderlyWG,editores:Infectiousdiseases,2.ªed.,StLouis,2004,Mosby.FC,fijacióndelcomplemento;VIH,virusdelainmunodeficienciahumana.primaria,quepuedeconsistirenunaenfermedadpulmonarasintomática(∼60%delospacientes)ounprocesoseudogripalderesoluciónespontáneaquesecaracterizaporlapresenciadefiebre,tos,dolortorácicoypérdidadepeso.Lospacientesconcoccidioidomicosisprimariapuedenpresentardiversasreaccionesalérgicas(∼10%)comoconsecuenciadelaformacióndecomplejosinmunitarios;entreellascabecitarelexantemamaculoeritematoso,eleritemamultiformeyeleritemanudoso.Laenfermedadprimariasueleremitirsinnecesidaddetratamientoalgunoyconfiereunapotenteinmunidadespecíficafrentealareinfección,quesepuededetectaratravésdelapruebacutáneadelacoccidioidina.Enlospacientesconsíntomasdurante6semanasomás,laenfermedadevolucionahaciaunacoccidioidomicosissecundariaconnódulos,enfermedadcavitariaoenfermedadpulmonarprogresiva(5%deloscasos);ladiseminaciónuniomultisistémicatienelugarenun1%deestapoblación.Comolocalizacionesextrapulmonaresdelainfecciónsehandescritolapiel,lostejidosblandos,loshuesos,lasarticulacionesylasmeninges.Laspersonaspertenecientesaciertosgruposétnicos(p.ej.,filipinos,afroamericanos,indiosamericanos,hispanos)presentanelriesgomáselevadodediseminación,ylaafectaciónmeníngeaesunasecuelafrecuenteenestegrupo(tabla72-3).Juntoconelorigenétnico,losvarones(9:1),lasmujereseneltercertrimestredegestación,losindividuosconinmunodeficienciascelulares(comoelSIDA,eltrasplantedeórganosylostratadosconantagonistasdelfactordenecrosistumoral[TNF])ylosindividuosconedadesextremastienenmayorriesgodepadecerunaformadiseminada(tabla72-3).Lamortalidaddelaenfermedaddiseminadasuperael90%enausenciadetratamientoyesfrecuentelainfeccióncrónica.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticodelacoccidioidomicosisexigeelestudioanatomopatológicodematerialtisularomaterialclínicodeotrotipo,elaislamientodelhongoencultivoylarealizacióndepruebasserológicas(v.tabla72-2).Lavisualizaciónmicroscópicadirectadeesférulasendosporuladorasenmuestrasdeesputo,exudadosotejidoseconsiderasuficienteparaestablecereldiagnóstico(v.fig.72-8)yseprefierealcultivodebidoalaelevadainfectividaddelhongomicelialencondicionesinvitro.Esprecisoexaminardirectamentelosexudadosclínicosenhidróxidopotásico(KOH)al10-20%conblancodecalcoflúor;lasmuestrastisularesdebiopsiasetiñenmedianteH-Eotincionesespecíficasparahongos,comoGMSoPAS(v.fig.72-8)Lasmuestrasclínicassepuedencultivarenmediosmicológicosestándara25°C.LascoloniasdeC.immitissedesarrollanenunplazode3-5días,ylaesporulacióntípicaseobservadespuésde5-10días.Debidoalaelevadainfectividaddelpatógeno,sedebensellarlasplacasotubosconcintapermeableagases(placas)otaponesderosca(tubos),yúnicamenteseexaminaránenunacabinadebioseguridad.LaidentificacióndeC.immitisapartirdeuncultivoselogramediantelaspruebasdeinmunodifusión(ID)deexoantígenosodehibridacióndeácidosnucleicos.Laconversióninvitrodelaformamicelialenesférulasnosesuelellevaracabofueradelámbitodelosestudiosdeinvestigación.Sedisponedevariaspruebasserológicasparaelcribadoinicial,laconfirmaciónolaevaluaciónpronóstica(v.tabla72-2).Enlafaseinicialdeldiagnóstico,lacombinacióndelapruebadeIDylapruebadeaglutinacióndepartículasdelátex(APL)logradetectaralrededordeun93%deloscasos.Laspruebasdefijacióndelcomplemento(FC)ydeprecipitinaentubo(PT)tambiénseempleaneneldiagnósticoyelpronóstico.Confrecuencia,losestudiospronósticosutilizantítulosseriadosdefijacióndelcomplemento;lostítulosenaumentosuponenunsignopronósticodesfavorable,mientrasquelostítulosendisminuciónsonindicativosdemejoría.Nosedisponedepruebascomercialesparaladeteccióndeantígenos;sinembargo,enpacientesconenfermedadagudaamenudosevenresultadosfalsospositivosconlapruebadeantígenosdeHistoplasma.TratamientoLamayorpartedelospacientesconcoccidioidomicosisprimarianorequierenningúntratamientoantifúngicoespecífico.Sedebeinstauraruntratamientoenlaspersonasconfactoresderiesgo(v.tabla72-3),comolasreceptorasdeuntrasplantedeórganos,lasinfectadasporVIH,lastratadascondosisaltasdecorticoidesoaquellasconindiciosdeunainfeccióndeexcepcionalgravedad.LacoccidioidomicosisprimariaeneltercertrimestredelembarazooeneltranscursodelpuerperioprecisadeuntratamientoconanfotericinaB.LospacientesinmunodeprimidosoconneumoníadifusahanderecibiranfotericinaBseguidadeunazol(fluconazol,itraconazol,posaconazolovoriconazol)comotratamientodemantenimiento.Laduraciónmínimadeltratamientodebeserde1año.Lospacientesinmunodeprimidosdebencontinuarconunazoloralcomoprofilaxissecundaria.Laneumoníacavitadacrónicasedebetratarconunazoloraldurantealmenos1año.Enlosindividuosconunarespuestasubóptimasepuedeemplearotroazol(p.ej.,cambiodeitraconazolafluconazol),incrementarladosisdelazolenelcasodelfluconazolosustituirelazolporanfotericinaB.Lacirugíaesnecesariaencasoderoturadelacavidadhaciaelespaciopleural,hemoptisisolesionesresistenteslocalizadas.Eltratamientodelasinfeccionesdiseminadasextrapulmonaresnomeníngeassebasaenlaadministracióndeazolesporvíaoral,yaseaconfluconazoloconitraconazol(tambiénsepuedeadministrarposaconazolovoriconazol).EnlospacientesconafectaciónvertebralounarespuestaclínicainadecuadaserecomiendaeltratamientoconanfotericinaBjuntoconeldesbridamientoquirúrgicoylaestabilizacióndelalesión.Lacoccidioidomicosismeníngeasetratamediantelaadministracióndefluconazoloitraconazol(alternativaMicosissistémicascausadasporhongosdimórficos  669secundariadebidoaladeficientepenetraciónenelSNC)deformaindefinida.Tambiénsepuedeadministrarposaconazolovoriconazol.LaadministraciónintratecaldeanfotericinaBtansóloserecomiendaencasodefracasodeltratamientoconazolescomoconsecuenciadelatoxicidadasociadaaestavíadeadministración.Histoplasmosis(casoclínico72-3)LahistoplasmosissedebealainfecciónpordosvariedadesdeHistoplasmacapsulatum:H.capsulatumvar.capsulatumyH.capsulatumvar.duboisii(v.tabla72-1).H.capsulatumvar.capsulatumcausainfeccionespulmonaresydiseminadasenlamitadorientaldeEE.UU.ylamayorpartedeLatino‐américa,mientrasqueH.capsulatumvar.duboisiiproduceprincipalmentelesionescutáneasyóseas,yselocalizaenlaszonastropicalesdeÁfrica(v.fig.72-2).Figura72-9 FasemicelialdeHistoplasmacapsulatumquemuestramacroconidiosconformadetubérculo.CASOCLÍNICO72-3©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.HistoplasmosisdiseminadaMarianiyMorris(InfectMed24(Suppl8):17-19,2007)describieronuncasodehistoplasmosisdiseminadaenunapacienteconsíndromedeinmunodeficienciaadquirida.SetratabadeunamujerdeElSalvadorde42añosquefueingresadaenelhospitalparavalorarunadermatosisprogresivaqueafectabaalanarina,lamejillayellabioderechos,apesardeltratamientoantibiótico.LamujererapositivaparaelVIH(recuentodelinfocitosCD4,21/ml)yhabíaresididoenMiamidurantelosúltimos18años.Lalesióncomenzóenlanarinaderecha3mesesantesdelingreso.Lamujeracudióaconsultayrecibiótratamientoconantibióticosorales,sinrespuesta.Durantelos2mesessiguienteslalesióncrecióhastaafectaralanarinaderechaylaregiónmalaryseacompañódefiebre,malestarypérdidade25kgdepeso.Sedesarrollóunáreanecróticaenlapartesuperiordelanarinaderecha,queseextendióhastaellabiosuperior.Seplanteóeldiagnósticodesospechadeleishmaniasis,enparteporelpaísdeorigendelapacienteylaposibleexposiciónapicadurasporflebótomos.Losestudiosdelaboratoriomostraronanemiaconlinfopenia.LaradiografíadetóraxfuenormalylaTCcranealmostróunamasadetejidosblandosenlacavidadnasalderecha.Lavaloraciónanatomopatológicadelabiopsiacutáneamostróinflamacióncrónicaconlevadurasdegemaciónintracitoplásmicas.ElcultivodelabiopsiamostrólapresenciadeHistoplasmacapsulatum,ylosresultadosdeunapruebaparadeteccióndelantígenodeHistoplasmaenlaorinafueronpositivos.LapacienterecibiótratamientoconanfotericinaBseguidadeitraconazol,conbuenosresultados.EstecasomuestralacapacidaddeH.capsulatumdepermanecerlatentedurantemuchosañosyreactivarsecuandoelhospedadorseencuentrainmunodeprimido.Lasmanifestacionescutáneasdelahistoplasmosissuelenserconsecuenciadelaprogresióndeunaenfermedaddeprimaria(latente)adiseminada.LahistoplasmosisnoesendémicaenelsurdeFlorida,peroesendémicaengranpartedeLatinoamérica,dondelapacientehabíavividoantesdetrasladarseaMiami.Unelevadoíndicedesospechaylaconfirmaciónmediantebiopsiacutánea,cultivosydeterminacióndeantígenosenlaorinaresultanfundamentalespararealizaruntratamientooportunoyadecuadodelahistoplasmosisdiseminada.MorfologíaAmbasvariedadesdeH.capsulatumpresentandimorfismotérmicoysoncapacesdedesarrollarsecomoformasfilamentosashialinasenlanaturalezayloscultivosa25°C,ycomounalevaduraintracelulardegemaciónentejidoycultivosincubadosa37°C(figs.72-9,72-10y72-11;v.tabla72-2).Encultivo,lasformasmicelialesdeH.capsulatumvar.capsulatumyvar.duboisiinosediferencianentresíanivelmacroscópiconimicroscópico.Lascoloniasfilamentosascrecenlentamenteysedesarrollancomocoloniasdehifasblanquecinasomarronestrasunperíododevariosdíasa1semana.Laformafilamentosaproducedostiposdeconidios:1)macroconidiosesféricosdeparedgruesaygrantamaño(8a15mm)conproyeccionesespiculares(macroconidiostuberculados)quesurgendeunoscortosconidióforos(fig.72-12;v.fig.72-1)y2)pequeñosmicroconidiosovalados(2a4mm)conparedeslisasoalgorugosas,sésilesosituadosenpedúnculoscortos(v.figs.72-1y72-12).Lasformaslevaduriformespresentanunapareddelgada,sonovaladasymidenentre2y4mm(var.capsulatum)(v.fig.72-10)obienposeenunaparedmásgruesayuntamañocomprendidoentre8y15mm(var.duboisii)(v.fig.72-11).LaslevadurasdeambasvariedadesdeH.capsulatumsonintracelularesinvivoysonuninucleadas(v.figs.72-10y72-11).Figura72-10 PreparaciónteñidaconGiemsaenlaqueseaprecialafaselevaduriformeintracelulardeHistoplasmacapsulatumvar.capsulatum.670  MICROBIOLOGÍAMÉDICAlaciónporpartedelosindividuosexpuestos(v.fig.72-12).Aunquelastasasdeataquepuedenalcanzarun100%enalgunasdeestasexposiciones,lamayoríadeloscasossuelenserasintomáticosyúnicamentesedetectanpormediodepruebascutáneas.LosindividuosinmunodeprimidosylosniñospresentanunatendenciamásacusadaapadecerunaenfermedadsintomáticaconcualquieradelasvariedadesdeHistoplasma.Lareactivacióndelprocesoysudiseminaciónsonfrecuentesenlaspersonasinmunodeprimidas,especialmentelasafectadasporelSIDA.SíndromesclínicosFigura72-11 CortetisularteñidoconhematoxilinayeosinaenelqueseobservanlasformaslevaduriformesintracelularesdeHistoplasmacapsulatumvar.duboisii.(DeConnorDHycols.:Pathologyofinfectiousdiseases,Stamford,Conn,1997,Appleton&Lange.)EpidemiologíaLahistoplasmosisproducidaporlavariedadcapsulatumselocalizaenlasextensasregionesdelosvallesdelosríosOhioyMisisipienEE.UU.,enMéxico,enCentroaméricaySudamérica(v.fig.72-2ytabla72-1).Lahistoplasmosisdebidaalavariedadduboisii,ohistoplasmosisafricana,sedistribuyeenlaszonastropicalesdeÁfrica(comoGabón,UgandayKenia)(v.fig.72-2ytabla72-1).ElhábitatnaturaldelaformamicelialdeambasvariedadesdeH.capsulatumeselsueloconunelevadocontenidoennitrógeno,comoelexistenteenáreascontaminadasporexcrementosdeaveomurciélago.Losbrotesdehistoplasmosissehanasociadoalaexposiciónadormiderosdeaves,cuevas,edificiosdeterioradosyproyectosderenovaciónurbanaconactividadesdeexcavaciónydemolición.Secreequelosbrotessonconsecuenciadelaformacióndepartículasaerosolizadasportadorasdemacroconidiosyfragmentosmicelialesapartirdelsueloalteradoydesuulteriorinha-Figura72-12 Ciclovitaldelasfasesmicelial(saprobia)ylevaduriforme(parasitaria)deHistoplasmacapsulatum.LavíahabitualdeinfecciónporambasvariedadesdeHistoplasmaconsisteenlainhalacióndemicroconidios,quegerminanparadarlugaralevadurasenelinteriordelpulmón,dondepuedenpermanecerlocalizadasobiendiseminarseporvíahematógenaolinfática(v.fig.72-12).Losmicroconidiossonfagocitadosconrapidezporlosmacrófagosylosneutrófilospulmonares,ysecreequesuconversiónalaformadelevaduraparasitariatienelugarenelinteriordeestascélulas.HistoplasmosisporH.capsulatumvar.capsulatumLapresentaciónclínicadelahistoplasmosisproducidaporH.capsulatumvar.capsulatumdependedelaintensidaddelaexposiciónyelestadoinmunológicodelhospedador.Un90%delosindividuossometidosaunaexposiciónlevepresentanunainfecciónasintomática.Sinembargo,lamayorpartedelaspersonasmuestransíntomastrassuexposiciónauninóculodegrantamaño.Laformaderesoluciónespontáneadelahistoplasmosispulmonaragudasecaracterizaporunprocesoseudogripalconfiebre,escalofríos,cefalea,tos,mialgiaydolortorácico.Puedenexistirindiciosradiológicosdelinfadenopatíahiliaromediastínicaeinfiltradospulmonaresparcheados.Lamayoríadelasinfeccionesagudasremitenenausenciadeasistenciacomplementariaynoexigenlaadministracióndetratamientoantifúngicoespecíficoalguno.Enalgunoscasospocofrecuentes,generalmentetrasunaexposicióndegranintensidad,sepuedeobservarunsíndromedisneicoagudo.Enalrededordel10%delospacientessepuedeapreciarlapresenciadesecuelasinflamatorias,comounalinfadenopatíapersistenteconobstrucciónbronquial,artritis,artralgiasopericarditis.Otracomplicacióninfrecuentedelahistoplasmosisesuntrastornoconocidocomofibrosismediastínica,enlaquelapersistenciadelarespuestadelhuéspedfrentealmicroorganismopuedeoriginarunafibrosismasivaconconstriccióndeciertasestructurasmediastínicas,comoelcorazónylosgrandesvasos.Lahistoplasmosispulmonarprogresivapuedeseguiralainfecciónagudaencercade1de100.000casos/año.Lossíntomaspulmonarescrónicosseasocianalapresenciadecavidadesapicalesyfibrosis,ysonmásprobablesenlospacientesconunaenfermedadpulmonarsubyacenteprevia.Porlogeneral,estaslesionesnoremitendeformaespontáneaylapersistenciadelmicroorganismoprovocaunprocesoprogresivodedestrucciónyfibrosisdesencadenadoporlarespuestainmunitariadelhospedador.Lahistoplasmosisdiseminadasiguealainfecciónagudaen1decada2.000adultosyesnotablementemásfrecuenteenlosniñosylosadultosinmunodeprimidos.Laenfermedaddiseminadapuedeadquirirunaevolucióncrónica,subagudaoaguda.Lahistoplasmosiscrónicadiseminadasecaracterizaporpérdidadepesoyfatiga,acompañadaonodefiebre.Esfrecuentelapresenciadeúlcerasbucalesyhepatoesplenomegalia.Lahistoplasmosisdiseminadasubagudasecaracterizaporfiebre,pérdidadepesoymalestar.SonprominenteslasMicosissistémicascausadasporhongosdimórficos  671úlcerasorofaríngeasylahepatoesplenomegalia.Laafectacióndelamédulaóseapuedeproduciranemia,leucopeniaytrombocitopenia.Otraslocalizacionesquepuedenverseafectadassonlasglándulassuprarrenales,lasválvulascardíacasyelSNC.Enausenciadetratamiento,lahistoplasmosisdiseminadasubagudacomportalamuertedelpacienteenunplazode2a24meses.Lahistoplasmosisdiseminadaagudaconstituyeunprocesofulminantequeafectaconunafrecuenciamayoralosindividuosconunaacusadainmunodepresión,comopacientesconSIDA,receptoresdeuntrasplantedeórganosypacientestratadosconcorticoidesuotrosfármacosinmunodepresores.Porotraparte,losniñosmenoresde1añodeedadylosadultosconafeccionesinmunodepresorastambiénpresentanriesgodecontraerlainfecciónconposterioridadaunaexposiciónsuficientealhongo.Adiferenciadeotrasformasdehistoplasmosis,laenfermedaddiseminadaagudapuedecursarconuncuadrosemejantealdelshocksepticémico,confiebre,hipotensión,infiltradospulmonaresydisneaaguda.Elpacientetambiénpuedepresentarúlcerasyhemorragiasbucalesygastrointestinales,insuficienciasuprarrenal,meningitisoendocarditis.Enausenciadetratamiento,lahistoplasmosisdiseminadaagudaprovocalamuerteendíasosemanas.HistoplasmosisporH.capsulatumvar.duboisiiAdiferenciadeloqueseobservaenlahistoplasmosisclásica,laslesionespulmonaressoninfrecuentesenlahistoplasmosisafricana.LaformalocalizadadehistoplasmosisporH.capsulatumvar.duboisiirepresentaunprocesocrónicocaracterizadoporunalinfadenopatíaregionalconlesionescutáneasyóseas.Laslesionescutáneassonpapulosasonodularesydanlugaraabscesosqueseulceranposteriormente.Alrededordeunatercerapartedelospacientespresentanlesionesóseasenlasquedestacanlaosteólisisylaafectacióndelasarticulacionescontiguas.Loshuesosdelcráneo,elesternón,lascostillasylasvértebrasresultanafectadosconunamayorfrecuencia,amenudoconabscesosyfístulassuprayacentes.EnlosindividuosmuyinmunodeprimidossepuedeobservarunaformadiseminadamásfulminantedelahistoplasmosisporH.capsulatumvar.duboisii.Seproduceunadiseminaciónporvíahematógenaylinfáticaalamédulaósea,elhígado,elbazoyotrosórganosquesecaracterizaporlapresenciadefiebre,linfadenopatía,anemia,pérdidadepesoyorganomegalia.Estaformadelaenfermedadessiempremortal,exceptoenlospacientesquerecibenundiagnósticoytratamientoprecoces.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticodelahistoplasmosissepuedeefectuarmediantemicroscopiadirecta,cultivosdesangre,médulaóseauotromaterialclínico,ypruebasserológicas,comoladeteccióndeantígenoensangreyorina(tablas72-4;v.tabla72-2).Lafaselevaduriformedelmicroorganismosedetectaenelesputo,líquidodelavadobroncoalveolar,frotisdesangreperiférica,muestrasdemédulaóseaytejidosteñidosconGiemsa,GMSoPAS(v.fig.72-10).Enloscortestisulares,lascélulasdeH.capsulatumvar.capsulatumsoncélulaslevaduriformes,uninucleadas,hialinas,esféricasaovaladas,dediámetrocomprendidoentre2y4mm,yportangemacionessolitariasunidasaellasporunaestrechabase.Lascélulassuelenserintracelularesyaparecenformandogrupos.LascélulasdeH.capsulatumvar.duboisiitambiénsoncélulaslevaduriformesintracelularesuninucleadas,aunquesonnotablementemayores(8a15mm)ypresentanunasgruesasparedescon«doblecontorno».Porlogeneral,sehallanenelinteriordemacrófagosycélulasgigantes(v.fig.72-11).Tabla72-4 PruebasanalíticasdedeteccióndelahistoplasmosisSensibilidad(%deverdaderospositivos)enlaenfermedadDiseminadaPulmonarcrónicaDeresoluciónespontánea*Antígeno922139Cultivo858515Anatomíapatológica43179Serología7110098PruebaDeWheatLJ:Endemicmycoses.EnCohenJ,PowderlyWG,editores:Infectiousdiseases,2.ªed.,StLouis,2004,Mosby.*Comprendehistoplasmosispulmonaraguda,síndromereumáticoypericarditis.Loscultivosdemuestrasrespiratorias,sangre,médulaóseaytejidoresultandeutilidadenlospacientesconenfermedaddiseminadacomoconsecuenciadelaelevadacantidaddehongos.Suvalorsevereducidoenlaenfermedadderesoluciónespontáneaolocalizada(v.tabla72-4).Eldesarrolloinvitrodelaformamicelialeslentoy,unavezaislada,sedebeconfirmarlaidentificaciónmediantelaconversiónalafasedelevaduraolaaplicacióndepruebasdeexoantígenosohibridacióndeácidosnucleicos.Comosucedeenelcasodeotrospatógenosdimórficos,loscultivosdeHistoplasmasedebenmanipularenelinteriordeunacabinadebioseguridad.Eldiagnósticoserológicodelahistoplasmosisexigelarealizacióndepruebasdedeteccióndeantígenosyanticuerpos(v.tabla72-2).EntrelaspruebasdedeteccióndeanticuerposseencuentralapruebadeFCylapruebadeID.Porlogeneral,estaspruebasserealizandeformaconjuntaconelfindemaximizarlasensibilidadylaespecificidad,aunqueningunadeellasresultaútilenelcontextoagudoyambassuelenarrojarresultadosnegativosenlospacientesinmunodeprimidosconunainfeccióndiseminada.LadeteccióndelantígenodeHistoplasmaenplasmayorinapormediodelenzimoinmunoanálisissehaconvertidoenunapruebadegranutilidad,enespecialeneldiagnósticodelaenfermedaddiseminada(v.tablas72-2y72-4).Lasensibilidaddeladetecciónantigénicaesmayorenlasmuestrasdeorinaqueenlasdesangreyabarcadeun21%enlaenfermedadpulmonarcrónicaaun92%enlaformadiseminada.Lasdeterminacionesseriadasdelantígenosepuedenusarparavalorarlarespuestaaltratamientoyconfirmarlarecidivadelaenfermedad.TratamientoLaprimeradecisiónhadecentrarseenlanecesidaddeuntratamientoantifúngicoespecífico,yaquelamayoríadelospacientesconhistoplasmosisserecuperanenausenciadetratamiento.Algunosindividuosinmunodeprimidosafectadosporunaformamásgravedelainfecciónpuedenpresentarsíntomasprolongadosybeneficiarsedelaadministracióndeitraconazol.EnloscasosdehistoplasmosispulmonaragudagraveconhipoxemiaysíndromedisneicoagudosedebeadministraranfotericinaBseguidadeitraconazolporvíaoralalolargode12semanas.Lahistoplasmosispulmonarcrónicatambiénrequieretratamiento,yaquesueleprogresarenausenciadeéste.SerecomiendautilizaranfotericinaBseguidadeitraconazolduranteunperíodode12a24meses.Engeneral,lahistoplasmosisdiseminadarespondeadecuadamentealtratamientoconanfotericinaB.Unavezestabilizado,elpacientepuederecibiritraconazolporvíaoral672  MICROBIOLOGÍAMÉDICAalolargodeunperíodocomprendidoentre6y18meses.LosindividuosconSIDApuedenprecisaruntratamientodeporvidaconitraconazol.Entrelosazolesalternativosestánelposaconazol,elvoriconazolyelfluconazol;sinembargo,sehadescritoresistenciasecundariaalfluconazolenpacientesquerecibentratamientodemantenimientocrónico.LahistoplasmosisdelSNCsiempreesmortalenelpacientenotratado.ElfármacodeeleccióneslaanfotericinaB,seguidadefluconazolduranteunperíodode9a12meses.LospacientesconhistoplasmosismediastínicaobstructivagravehanderecibiruntratamientobasadoenanfotericinaB.Elitraconazolseempleaeneltratamientoambulatorio.ParacoccidioidomicosisLaparacoccidioidomicosisesunamicosissistémicacausadaporelpatógenodimórficoParacoccidioidesbrasiliensis.Lainfecciónseconocetambiéncomoblastomicosissudamericanayrepresentalaprincipalmicosisproducidaporunhongopatógenodimórficoenlospaíses

latinoamericanos.Laparacoccidioidomicosisprimariasueleafectaraindividuosjóvenesyconstituyeunprocesopulmonarderesoluciónespontánea.Enestafase,raravezmuestraunaevoluciónagudaosubagudaprogresiva.Lareactivacióndeunalesiónlatenteprimariapuedetenerlugaralgunosañosdespuésyoriginarunaentidadpulmonarprogresivacrónicaconosinafectacióndeotrosórganos.MorfologíaLafasefilamentosadeP.brasiliensiscrecelentamenteinvitroa25°C.Trasunperíododeincubaciónde3a4semanas,seobservalapresenciadecoloniasblancasquefinalmenteadoptanunaspectoaterciopelado.Tambiénsepuedenobservarcoloniasarrugadasglabrasdecolormarrón.Laformamicelialnoesdescriptivanidiagnóstica,yaquesecomponedehifastabicadashialinasconclamidoconidiosintercalados.Laidentificaciónespecíficasebasaenlaconversiónalafaselevaduriformeolosresultadosdelaspruebasdeexoantígenos.Laformatípicaenfasedelevaduraseobservaentejidosycultivosincubadosa37°C.Lascélulaslevaduriformesovaladasoredondasdetamañovariable(diámetrode3amásde30mm)conparedesrefringentesdoblesyyemassolitariasomúltiples(blastoconidios)soncaracterísticasdeestehongo(fig.72-13).LosblastoconidiosseconectanalacélulaFigura72-13 FormalevaduriformeteñidaconmetenaminaargénticadeGomorideParacoccidioidesbrasiliensis.Seaprecialamorfologíade«ruedadetimón»connumerosasyemas.(DeConnorDHycols.:Pathologyofinfectiousdiseases,Stamford,Conn,1997,Appleton&Lange.)progenitoraatravésdeundelgadoistmoyunaúnicacélulapuedeoriginarseisomástamaños,ladenominadamorfologíade«ruedadetimón».Lavariabilidaddeltamañoyelnúmerodeblastoconidiosysuconexiónconlacélulaprogenitorasoncaracterísticasdistintivasdelpatógeno(v.fig.72-13).LatincióndeGMSeslamásadecuadapararevelardichascaracterísticas,aunquetambiénpuedenvisualizarseentejidosteñidosconH-EopreparacionesdematerialclínicotratadoconKOH.EpidemiologíaLaparacoccidioidomicosisesunaenfermedadendémicaenLatinoamérica,aunqueesmásprevalenteenSudaméricaqueenCentroamérica(v.fig.72-2).LaincidenciamásaltacorrespondeaBrasil,seguidodeColombia,Venezuela,EcuadoryArgentina.TodoslospacientesdiagnosticadosfueradeLatinoaméricahabíanvividopreviamenteenestaregión.Laecologíadelaszonasendémicasincluyeunahumedadelevada,unavegetaciónexuberante,temperaturasmoderadasysueloácido.EstascondicionesimperanenlosríosdelaselvaamazónicayenpequeñosbosquesautóctonosdeUruguay.SeharecuperadoP.brasiliensisapartirdemuestrasedáficasobtenidasenestasáreas;sinembargo,noseconoceadecuadamenteelnichoecológicodelpatógeno.Seconsideraquelavíadeentradaenelhospedadorconsisteenlainhalaciónolainoculacióntraumáticadelhongo(fig.72-14),aunquetampocosehacaracterizadodemaneradetallada.Lainfecciónnaturalsehacomprobadoexclusivamenteenlosarmadillos.Apesardequelosniñospuedencontraerlainfección(incidenciamáxima,10a19años),laenfermedadsintomáticaespocofrecuenteenniñosyadolescentes.Eneladulto,laenfermedadseobservamásamenudoenvaronesdeedadescomprendidasentre30y50años.Lamayoríadelospacientesconenfermedadconmanifestacionesclínicasresidenenzonasruralesytienenuncontactodirectoconelsuelo.Nosehadescritoningunaepidemianilatransmisiónhorizontalenelserhumano.Laformaagudaprogresivadeestaentidadseharelacionadoconunareduccióndelainmunidadcelular.Figura72-14 Ciclovitaldelasfasesmicelial(saprobia)ylevaduriforme(parasitaria)deParacoccidioidesbrasiliensis.Micosissistémicascausadasporhongosdimórficos  673SíndromesclínicosLaparacoccidioidomicosispuedesersubclínicaoprogresivaconformaspulmonaresagudasocrónicasoformasdiseminadasagudas,subagudasocrónicasdelaenfermedad.Lamayorpartedelasinfeccionesprimariasremitenespontáneamente;noobstante,elmicroorganismopuedepersistirenestadodelatenciaduranteperíodosprolongadosyreactivarseposteriormenteparaprovocarunaenfermedadclínicaconcomitanteconalteracióndelasdefensasinmunitarias.Enpacientesjóvenesyenindividuosinmunodeprimidosconunanotablelinfadenopatía,organomegalia,afectaciónmedularymanifestacionesosteoarticularessemejantesalaosteomielitisseobservaunaformadiseminadasubaguda.Lafungemiarecurrentecomportaladiseminacióndelpatógenoydalugaraabundanteslesionescutáneas.Estaformadelaenfermedadnoseasociaalesionespulmonaresymucosas.Habitualmente,losadultosacudenaconsultaconunaformapulmonarcrónicacaracterizadaporlapresenciadeproblemasrespiratorios,queconstituyenconfrecuencialaúnicamanifestacióndelainfección.Laenfermedadevolucionalentamentealolargodemesesoañosconunatospersistente,esputopurulento,dolortorácico,pérdidadepeso,disneayfiebre.Laslesionespulmonaressonnodulares,infiltrantes,fibróticasycavitarias.Apesardequeun25%delosafectadospresentansolamentemanifestacionespulmonaresdelaenfermedad,lainfecciónpuedediseminarsealocalizacionesextrapulmonaresenausenciadediagnósticoytratamiento.Laslocalizacionesextrapulmonaresmásseñaladassonlapielylamucosa,losganglioslinfáticos,lasglándulassuprarrenales,elhígado,elbazo,elSNCyloshuesos.Laslesionesmucosaspresentandoloralapalpaciónyseulceran,ysuelenlocalizarseenlaboca,loslabios,lasencíasyelpaladar.Másdel90%delosafectadossonvarones.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticosefundamentaenlademostracióndelapresenciadeformaslevaduriformescaracterísticasenelexamenmicroscópicodelesputo,líquidodellavadobroncoalveolar,muestrasderaspadoobiopsiadelasúlceras,drenadodepusdelosganglioslinfáticos,líquidocefalorraquídeootejido(v.tabla72-2).Lavisualizacióndelmicroorganismosellevaacabopormediodediversosmétodosdetinción,comolafluorescenciaconblancodecalcoflúor,H-E,GMS,PASoPapanicolaou(v.fig.72-13).LapresenciademúltiplesyemasdiferenciaaP.brasiliensisdeCryptococcusneoformansyB.dermatitidis.Elaislamientoinvitrodelhongodebeconfirmarsemediantelademostracióndesudimorfismotérmicoolaspruebasdeexoantígenos(deteccióndeexoantígenos1,2y3).Esprecisomanipularloscultivosenunacabinadebioseguridad.Laspruebasserológicasdeinmunodifusiónofijacióndelcomplementopuedenresultardeutilidadparaelaborareldiagnósticoyevaluarlarespuestaaltratamiento(v.tabla72-2).TratamientoElitraconazoleselfármacodeelecciónfrenteacasitodaslasformasdelaenfermedad;porlogeneralseadministraduranteunperíododealmenos6meses.LasinfeccionesdemayorgravedadoresistenciapuedennecesitaruntratamientoconanfotericinaB,seguidodeitraconazolosulfamidas.Sonfrecuenteslasrecidivasasociadasaltratamientoconsulfamidas,cuyadosisyduracióndebenajustarseenfunciónFigura72-15 FormaslevaduriformesteñidasconmetenaminaargénticadeGomoridePenicilliummarneffei,incluidasformasconuntabiqueúnico,transversal,ancho(centro).(DeConnorDHycols.:Pathologyofinfectiousdiseases,Stamford,Conn,1997,Appleton&Lange.)deparámetrosclínicosymicológicos.Elfluconazolposeeactividadfrentealmicroorganismo,aunquelasfrecuentesrecidivashanlimitadosuadministracióncomotratamientodelaenfermedad.PeniciliosisporP.marneffeiLapeniciliosisporP.marneffeiesunamicosisdiseminadaproducidaporelhongodimórficoPenicilliummarneffei.EstainfecciónafectaalsistemafagocíticomononuclearyseregistraprincipalmenteenpersonasinfectadasporelVIHenTailandiayelsurdeChina(v.fig.72-2).MorfologíaP.marneffeieslaúnicaespeciepatógenadimórficadelgéneroPenicillium.Ensufasemicelialencultivosa25°Cdesarrollaestructurasesporuladorascaracterísticasdeestegénero(v.fig.72-1).Elprocesodeidentificaciónsevefacilitadoporlaformacióndeunpigmentorojosolublequedifundehaciaelagar(v.tabla72-3).Enloscultivosylostejidosa37°C,P.marneffeicrececomounmicroorganismolevaduriformequesedivideporfisiónypresentauntabiquetransversal(fig.72-15).Laformaenfasedelevaduraesintracelularinvivo,porloqueremedalainfecciónporH.capsulatum,aunqueesmáspleomorfayalargadaycarecedeyemas(v.tabla72-2yfigs.72-10y72-15).EpidemiologíaP.marneffeisehaerigidoenundestacadopatógenofúngicoenlaspersonasinfectadasporVIHenelsuresteasiático(v.fig.72-2).SehancomunicadocasosimportadosenEuropayEE.UU.Apesardequelainfecciónsehadescritoenindividuosinmunocompetentes,lagranmayoríadeloscasosreferidosdesde1987sehandadoenpacientesconSIDAuotrosindividuosinmunodeprimidosqueresidíanenelsuresteasiáticooelsurdeChinaohabíanvisitadoesasregiones.LapeniciliosisporP.marneffeiconstituyeactualmenteunindicadorprecozdelainfecciónporVIHenesazonageográfica.SehaaisladoP.marneffeienratasdelbambúy,enciertasocasiones,enelsuelo.Sehareferidouncasodeinfecciónadquiridaenellaboratorioenunindividuoinmunodeprimidoexpuestoalaformamicelialencultivo.674  MICROBIOLOGÍAMÉDICASíndromesclínicosLapeniciliosisporP.marneffeisedebealainhalacióndeconidiosdeP.marneffeipresentesenelmedioambienteporpartedeunsujetosusceptibleyeldesarrollodelainfeccióndiseminada.Lainfecciónpuederemedarlatuberculosis,laleishmaniasisyotrasinfeccionesoportunistasrelacionadasconelSIDA,comolahistoplasmosisylacriptococosis.Lospacientespresentanfiebre,tos,infiltradospulmonares,linfadenopatía,organomegalia,anemia,leucopeniaytrombocitopenia.Laslesionescutáneasreflejanladiseminaciónhematógenaysonsemejantesalasdelmoluscocontagiosoenlacarayeltronco.DiagnósticodelaboratorioP.marneffeiserecuperaconfacilidaddemuestrasclínicas,comolasdesangre,médulaósea,lavadobroncoalveolarytejidos.Elaislamientoencultivosincubadosentre25°Cy30°CdeunaformamicelialconlamorfologíatípicadePenicilliumyunpigmentorojodifusibleesmuycaracterísticodelpatógeno.Laconversiónalafasedelevaduraa37°Cconfirmaeldiagnósticodesospecha.Ladetecciónmicroscópicadelaslevaduraselípticasdefisiónenelinteriordefagocitosenfrotisdemédulaósea,lesionescutáneasulceradasodeganglioslinfáticosoenpreparacionesdecapaleucoplaquetariatienecapacidaddiagnóstica(v.fig.72-15).Laspruebasserológicasestánenfasededesarrollo.TratamientoEltratamientodeelecciónesanfotericinaB,acompañadaonodeflucitosina.LaadministracióndeanfotericinaBdurante2semanassedebeseguirdeitraconazolalolargodeotras10semanas.LospacientesconSIDApuedenprecisaruntratamientodeporvidaconitraconazolparaevitarlarecidivadelainfección.Eltratamientoconfluconazolsehaasociadoaunaelevadatasadefracaso,porloquenoserecomienda.CASOCLÍNICOYPREGUNTASUnhombrede44añosdeOttumwa,Iowa,decidiólimpiarlachimeneaconunaboladejugaralosbolos,queseestrellóenlachimeneaentreunanubedepolvo,suciedadyplumas.Diezdíasdespuéssuhijoysuesposa,queestabanenelsalóncuandotirólabola,ingresaronenelhospitalconfiebre,toseinfiltradospulmonaresdifusosenlaradiografíadetórax.1.¿Cuáleseldiagnósticomásprobable?a.Fiebredelvalleb.Blastomicosispulmonaragudac.Legionelosisd.Histoplasmosispulmonaraguda2.¿Cómoconfirmaríaustedeldiagnóstico?3.¿Cómotrataríaustedaestospacientes?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAAnsteadGM,PattersonTF:Endemicmycoses.InAnaissieEJ,McGinnisMR,PfallerMA,editors:Clinicalmycology,ed2,NewYork,2009,ChurchillLivingstone.BrandtME,etal:Histoplasma,Blastomyces,Coccidioides,andotherdimorphicfungicausingsystemicmycoses.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.ChuJH,etal:Hospitalizationforendemicmycoses:apopulation-basednationalstudy,ClinInfectDis42:822,2006.ConnorDH,etal:Pathologyofinfectiousdiseases,Stamford,Conn,1997,Appleton&Lange.KauffmanCA:Histoplasmosis:aclinicalandlaboratoryupdate,ClinMicrobiolRev20:115,1997.MitchellTG:Systemicfungi.InCohenJ,PowderlyWG,editors:Infectiousdiseases,ed2,StLouis,2004,Mosby.VanittanakomN,et al:Penicilliummarneffeiinfectionandrecentadvancesintheepidemiologyandmolecularbiologyaspects,ClinMicrobiolRev19:95,2006.WheatLJ:Endemicmycoses.InCohenJ,PowderlyWG,editors:Infectiousdiseases,ed2,StLouis,2004,Mosby.Micosissistémicascausadasporhongosdimórficos  e-69RESPUESTAS©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.1.EnlosviajesestuvieronexpuestasaH.capsulatum(cuevasenMisuriygallinerosenIowa),B.dermatitidis(Wisconsin)yC.posadasii(immitis)(Arizona).2.Loshongosdimórficossonmicroorganismosqueaparecenenformademohoenlanaturalezaoenellaboratorioa25-30°C(fasesaprobia)yenformadelevaduraodeesférulaenlostejidosocuandosecultivanenunmedioenriquecidoenellaboratorioa37°C(faseparasitaria).3.Ademásdeldimorfismo,todoslosmicroorganismosdelasmicosisendémicascompartenlacapacidaddereplicarsea37°C.4.Engeneral,losciclosvitalesdelosseispatógenosdimórficossuponenlainhalacióndelasesporasinfectantesenlanaturaleza,seguidaporlatransformacióndentrodelpulmónenlafasedelevadura,queescapaaladestrucciónporlascélulasfagocíticasysereplicatantointracelularmentecomoextracelularmente.Losaspectosespecíficosdecadaunosemuestranenlasfiguras72-5,72-6,72-12y72-14.5.EsmuyprobablequelaneumoníadeJanerepresenteunahistoplasmosispulmonaraguda.Eldiagnósticosepuederealizarmedianteserología(deteccióndelantígenoenorinay/odeanticuerposenelplasma),cultivodesecrecionesrespiratoriasyestudiomicroscópicodelesputoodellíquidodellavadobroncoalveolar.Lamayoríadelasinfeccionesagudasseresuelvencontratamientosintomáticoynoesnecesariountratamientoantifúngicoespecífico.Enalgunoscasos,habitualmentedespuésdeunaexposiciónintensa,sepuedeversíndromededificultadrespiratoriaaguda.Enestoscasosgravespuedesernecesarioeltratamientoantifúngicoespecíficoconitraconazolapartedeltratamientosintomático.6.EldiagnósticodiferencialdelnódulodeJoanincluyecáncer,histoplasmosis(sonpocofrecuenteslosnódulossolitarios),granulomacoccidioideo(frecuente)ounnódulocausadoporlafilariadelperroDirofilariaimmitis.Latuberculosistambiénsepuedeincluireneldiagnósticodiferencial.Debidoalaposibilidaddequeseaunaneoplasia,esnecesariaunabiopsiaconestudioanatomopatológico.Deberealizarseuncultivoparahongosymicobacterias,aunquepuedenosernecesariosiseobservanloselementosfúngicoscaracterísticosenelestudioanatomopatológico.Alavistadelasexposicionesquehatenido,esmuyprobablequenorepresenteunacoccidioidomicosis(granulomacoccidioideo).Noprecisaningúntratamientoantifúngico.CLASOCLÍNICO:RESPUESTAS1.d.Histoplasmosispulmonaraguda2.Eldiagnósticodehistoplasmosissepuederealizarmediantemicroscopiadirectadelassecrecionesrespiratorias,estudioanatomopatológicodebiopsiasdetejido,cultivosdesangre,médulaóseauotromaterialclínico,yestudiosserológicos,comodeteccióndeantígenosensangreyorina.Enlahistoplasmosispulmonaragudaenpersonasporlodemásinmunocompetentes,losestudiosserológicosutilizandopruebasdeIDyFCofrecenunasensibilidadyunaespecificidadóptimas.3.Enlamayoríadeloscasos,lahistoplasmosispulmonaragudaesautolimitadayprecisatansólotratamientosintomático.Enloscasosmásgraves,elitraconazoleselantifúngicodeelección.LaanfotericinaBgeneralmentesereservaparaloscasosenlosquehaysíndromededificultadrespiratoriaagudaoenfermedaddiseminada.73MicosisoportunistasGeorgeesunhombrede45añosalqueserealizóunalotrasplantedecélulasmadredentrodeltratamientodeunaleucemiaaguda.EltrasplanteevolucionóbienyGeorgerecibióelaltadespuésdelprendimientodelinjerto.DurantelaintervencióndeltrasplantelosmédicosdeGeorgeinstauraronunapautaantifúngicaconvoriconazolcomoprofilaxisdelaaspergilosis,quehabíaconstituidounproblemaenelhospitaldurantelosúltimosaños.TrasrecibirelaltaGeorgeserecuperóbienymantuvolaprofilaxisantifúngica;sinembargo,enunavisitaclínica140díasdespuésdeltrasplanteseobservóquepresentabaunexantemaeincrementodelosparámetrosdelafunciónhepática.Unasemanadespuéscomenzóapresentardiarreasanguinolenta,ysumédicodecabeceraconsiderólaposibilidaddeunaenfermedadinjertocontrahuésped(EICH).Serealizóunabiopsiarectalqueconfirmóestasospechayseintensificólapautainmunodepresora,aligualqueladosisdiariadevoriconazol.LossignosysíntomasdelaEICHsemantuvieronyGeorgehubodeingresardenuevoenelhospital.Seobservóqueseencontrabaconfuso,febrilydisneico.Unaradiografíadetóraxrevelóuninfiltradocuneiformeenelcampopulmonarinferiorderechoylaspruebasdeimagendelossenosmostraronunaopacificaciónbilateral.1.¿Cuáleseldiagnósticodiferencialdeesteproceso?2.¿Quépatógenosfúngicosconsideraríaenunpacienteinmunodeprimidoquerecibetratamientoprofilácticoconvoriconazol?3.¿Cómoelaboraríaeldiagnóstico?4.¿Quépautaterapéuticainstauraría? Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esLafrecuenciademicosisinvasivasdebidasahongospatógenosoportunistashaaumentadoconsiderablementealolargodelasdosúltimasdécadas(v.cap.65,tabla65-2).Esteincrementoseasociaaunamorbimortalidadexcesiva(v.cap.65,tabla65-1)ypresentaunarelacióndirectaconlaampliacióndelaspoblacionesderiesgodecontraerinfeccionesfúngicasgraves.Losgruposdealtoriesgoincluyenpacientessometidosatrasplantesdemédulaósea(TMO)ydesangreperiférica,trasplantesdeórganossólidosycirugíamayor(especialmentecirugíadelaparatodigestivo[AD]),ylospacientesconsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA)oenfermedadesneoplásicas,lossometidosauntratamientoinmunodepresor,losancianosylosniñosprematuros(v.tabla73-1).LosagentesetiológicosmejorconocidosdelasmicosisoportunistassonCandidaalbicans,CryptococcusneoformansyAspergillusfumigatus(v.cuadro73-1).Laincidenciaanualestimadademicosisinvasivasporestostrespatógenoscomprendeentre72y290infeccionespormillóndepersonasenelcasodeCandida,30-66pormillóneneldeC.neoformans,y12-34pormillóneneldeAspergillus(v.cap.65,tabla65-2).Juntoconestoshongos,ellistadocadavezmásampliode«otros»hongospatógenosrevisteunaimportanciacadavezmayor(v.cuadro73-1).DentrodelacategoríadenuevoshongospatógenosseencuentranespeciesdeCandidayAspergillusdistintasdeC.albicansyA.fumigatus,hongoslevaduriformesoportunistaspertenecientesagéneroscomoTrichosporon,MalasseziayRhodotorulayBlastoschizomycescapitatus,losMucormycetes,hongosfilamentososhialinosdegéneroscomoFusarium,Acremonium,Scedosporium,Scopulariopsis,Paecilomycesy©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosTrichoderma,ydiversoshongosdematiáceos(v.cuadro73-1).Lasinfeccionesdebidasaestosmicroorganismosabarcandesdelafungemiarelacionadaconcatéteresyperitonitisainfeccionesmáslocalizadasconafectaciónpulmonar,cutáneaydelossenosparanasalesodiseminaciónhematógenaextensa.Antessecreíaquemuchosdeestoshongosnoeranpatógenos,peroenlaactualidadsereconocesucapacidaddeproducirmicosisinvasivasenpacientesinmunodeprimidos.Lasestimacionesdelaincidenciaanualdelasmicosismenosfrecuentessonprácticamenteinexistentes;noobstante,losdatosprocedentesdeunestudiopoblacionalrealizadoporlosCentrosparaelControlylaPrevencióndeEnfermedadesindicanunaincidenciademucormicosisde1,7infeccionespormillón/año,1,2infeccionespormillón/añoenelcasodelahialohifomicosis(Fusarium,Acremonium)y1infecciónpormillón/añoparalafeohifomicosis(hongosmicelialesdematiáceos)(v.cap.65,tabla65-1).Alavistadelacomplejidaddelospacientesconriesgodecontraerunainfecciónyladiversidaddeposiblespatógenosfúngicos,lasmicosisoportunistassuponenundestacadodesafíodiagnósticoyterapéutico.Eldiagnósticodependedeunaelevadasospechaclínica(pienseenhongos)ylaobtencióndematerialadecuadoparasucultivoyanálisisanatomopatológico.Elaislamientoylaidentificacióndemicroorganismosinfecciosossonfundamentalesparalograrcontrolardemodoadecuadolasinfeccionescausadasporhongosoportunistasmenosfrecuentes.Algunosdeestosmicroorganismosposeenunaresistenciainherentealtratamientoconvencionalconazolesopolienos(v.cap.69)ypuedenobligarautilizarfármacosantifúngicosalternativosjuntocon675676  MICROBIOLOGÍAMÉDICATabla73-1 FactorespredisponentesalasmicosisoportunistasFactorPosiblefunciónenlainfecciónPrincipalespatógenosoportunistasAntimicrobianos(númeroyduración)FavorecenlacolonizaciónporhongosPosibilitanelaccesoalsistemavascularGéneroCandida,otroshongoslevaduriformesCorticoidessuprarrenalesInmunodepresiónCryptococcusneoformans,géneroAspergillus,Mucormycetes,otroshongosfilamentosos,PneumocystisQuimioterapiaInmunodepresiónGéneroCandida,géneroAspergillus,PneumocystisNeoplasiashematológicas/deórganossólidosInmunodepresiónGéneroCandida,géneroAspergillus,Mucormycetes,otroshongosfilamentososylevaduriformes,PneumocystisColonizaciónpreviaTranslocaciónatravésdelamucosaGéneroCandidaCatéterpermanente(venosocentral,transductordepresión,Swan-Ganz)AccesovasculardirectoProductocontaminadoGéneroCandida,otroshongoslevaduriformesNutriciónparenteraltotalAccesovasculardirectoContaminacióndelasolucióninfundidaGéneroCandida,géneroMalassezia,otroshongoslevaduriformesNeutropenia(LEU95%)ytolerabilidad.Pordesgracia,losdatospreliminaresdeIndiaindicanunacrecientefrecuenciaderecaídasenpacientestratadosconmiltefosina,loqueindicaquesepuedendesarrollarresistenciasmedicamentosasyquesedebenelaborarestrategiasparaprevenirlas.Laprevencióndelasdistintasformasdeleishmaniasisimplicauntratamientorápidodelasinfeccioneshumanasyelcontroldeloshospedadoresreservorios,juntoconelcontroldelosinsectosvectores.Laprotecciónfrentealosflebotomosmedianteidentificaciónyusoderepelentesdeinsectostambiénesfundamental.Ladificultadmáximasurgealahoradeprotegeralostrabajadoresdelosbosquesylaconstrucciónenáreasendémicas;laúnicaposibilidadparacontrolarlainfeccióndeformaeficazenestaszonasseríalavacunación.Seestátrabajandoeneldesarrollodeunavacuna.TripanosomasLostripanosomas,otroshemoflagelados,causandosenfermedadesdistintas(table82-3).LaprimeraseconocecomotripanosomiasisafricanaoenfermedaddelsueñoypuedeestarproducidaporTrypanosomabruceigambienseoT.b.rhodesiense.Actúacomovectorlamoscatse-tsé.LasegundaseconocecomotripanosomiasisamericanaoenfermedaddeChagas,sedebeaTrypanosomacruziyestransmitidaporchinchesverdaderas(triatómidas,Tabla82-3 EspeciesdeTrypanosomaquecausanenfermedadenlossereshumanosParásitoVectorEnfermedadTrypanosomabruceigambienseyT.b.rhodesienseMoscatse-tséTripanosomiasisafricana(enfermedaddelsueño)TrypanosomacruziRedúvidosTripanosomiasisamericana(enfermedaddeChagas)redúvidas,tambiénllamadaschinchesbesuconas;casoclínico82-4).TrypanosomabruceigambienseFisiologíayestructuraElciclovitaldelosagentesimplicadosenlatripanosomiasisafricanaseilustraenlafigura82-12.Lafaseinfecciosadelmicroorganismoeseltripomastigote(fig.82-13),queestápresenteenlasglándulassalivalesdelasmoscastse-tsé.Elmicroorganismoenesteestadioposeeunflagelolibreyunamembranaondulantealolargodelcuerpo.Lostripomastigotesentranenlaheridacreadaporlapicaduradelamosca,lleganalasangreylalinfaypuedenacabarinvadiendoelSNC.Lostripomastigotessereproducenenlasangre,lalinfayellíquidocefalorraquídeomediantefisiónbinariaolongitudinal.Lospresentesenlasangreinfectanlamoscatse-tsécuandopicaaunindividuocontagiadoycontinúanreproduciéndoseenelintestinomediodelinsecto.Losmicroorganismosemigrandespuésalasglándulassalivales,dondelaCASOCLÍNICO82-4TripanosomiasisHerwaldtycols.(JInfectDis181:395-399,2000)describieronuncasoenelquelamadredeunniñode18mesesdeedaddeTennesseeseencontróunapulgatriatominaenlacunayselaguardóporquelerecordóaunaquehabíavistoenunprogramadetelevisiónsobreinsectosqueparasitanalosmamíferos.UnentomólogoidentificólapulgacomoTriatomasanguisuga,unvectordelaenfermedaddeChagas.SeobservóquelapulgaestaballenadesangreeinfectadaporTrypanosomacruzi.Elniñohabíamostradofiebredeformaintermitentedurantelas2-3semanasprevias,peroestabasano,salvoporlapresenciadeedemafaríngeoymúltiplespicadurasporinsectosdetipodesconocidoenlaspiernas.Seobtuvieronmuestrasdesangredelniñoyelestudiodelacapaleucocitariayelcultivofueronnegativos,peroelestudiomediantereacciónencadenadelapolimerasaehibridacióndelADNdemostróT.cruzi,loquesugeríaunaparasitemiadebajaintensidad.Lasmuestrasobtenidastraseltratamientoconbenznidazolfueronnegativas.ElniñonodesarrollóanticuerposfrenteaT.cruzi;losestudiosde19familiaresyvecinostambiénfueronnegativos.EndosdetresmapachesatrapadosenlavecindadloshemocultivosfueronpositivosparaT.cruzi.ElcasodelniñoconinfecciónporT.cruzi,elquintocasoautóctonopublicadoenEE.UU.,nosehabríadiagnosticadosilamadrenohubieraestadoatentaynosehubieracontadoconlastécnicasmolecularessensibles.DadalaexistenciadepulgastriatominainfectadasymamíferoshospedadoresenlapartesurdeEE.UU.noresultasorprendentequelaspersonassepuedaninfectarporT.cruzi.Además,dadalanaturalezainespecíficadelaclínicadeestainfección,esprobablequeotroscasoshayanpasadodesapercibidos.774  MICROBIOLOGÍAMÉDICAdelosríosylaproximidaddelasviviendashumanas.Losindividuosquetrabajanenesasáreaspresentanunmayorriesgodeinfección.Nosehademostradolaexistenciadereservoriosanimales,aunqueexperimentalmentesehaconseguidoinfectaravariasespeciesdeanimales.EnfermedadesclínicasFigura82-12 CiclovitaldeTrypanosomabrucei.faseepimastigote(conunflagelolibre,perounamembranaondulantesóloparcial)experimentaunanuevareproducciónyseconviertedenuevoenlafasetripomastigoteinfecciosa.Lasmoscastse-tsépuedentransmitirlainfecciónde4a6semanasdespuésdealimentarsedeunindividuoinfectado.EpidemiologíaT.b.gambienseselimitaaÁfricaOccidentalyCentral,deacuerdoconladistribucióndelamoscatse-tsé.LosinsectosvectoresprefierenparareproducirselasorillassombreadasElperíododeincubacióndelaenfermedaddelsueñogambiensevaríaentrealgunosdíasysemanas.T.b.gambienseproduceunaenfermedadcrónica,quesueleconduciralamuerte,conafectacióndelSNCtrasvariosañosdeevolución.Unaúlceraenelpuntodelapicaduradelamoscaesunodelosprimerossignosdelaenfermedad.Conformeelmicroorganismosiguereproduciéndose,invadelosganglioslinfáticosyprovocafiebre,mialgias,artralgiayadenopatías.LatumefaccióndelosganglioscervicalesposterioresescaracterísticadelaenfermedaddeGambiayseconocecomosignodeWinterbottom.Lospacientessuelenmostrarhiperactividadduranteesafaseaguda.Laenfermedadcrónicaprogresahacialaafectacióndelsistemanerviosocentral,conletargo,temblor,meningoencefalitis,torpormentalydeteriorodelestadogeneral.Enlasfasesfinalesdelaenfermedadcrónicaaparecenconvulsiones,hemiplejíaeincontinencia,yelpacienteapenasdespiertaorespondealosestímulosyacabaporentrarenestadodecoma.LamuertesedebealesióndelSNC,combinadaconotrosprocesosinfecciosos,comopaludismooneumonía.DiagnósticodelaboratorioLosmicroorganismossepuedendemostrarenlasextensionessanguíneasfinasygruesas,enlaspreparacionesdesangreanticoaguladayconcentrada,enlosaspiradosdeganglioslinfáticosyenellíquidocefalorraquídeoconcentrado(v.fig.82-13).Puedenserútileslosmétodosparaconcentrarlosparásitosenlasangre,entrelosqueseincluyenlacentrifugacióndemuestrasheparinizadasylacromatografíadeintercambioiónico.Losvaloresdeparasitemiasonmuyvariablesylavisualizacióndelosparásitospuedeexigirvariosintentosalolargodealgunosdías.Laspreparacionessedebenfijaryteñirdeformainmediataconelfindeevitarladesintegracióndelostripomastigotes.Laspruebasserológicastambiéntienenutilidadparaeldiagnóstico.Sehanutilizadotécnicasdeinmunofluorescencia,ELISA,precipitaciónyaglutinación.Lamayoríadelosreactivosnecesariosparaestaspruebasnosecomercializan.LoslaboratoriosdereferenciahanempleadolaPCRparadetectarlasinfeccionesydistinguirespecies(T.b.gambiensefrenteaT.b.rhodesiense);sinembargo,estosmétodosnosesuelenempleardeformahabitualsobreelterreno.Tratamiento,prevenciónycontrolFigura82-13 TripomastigotesdeTrypanosomabruceigambienseenunaextensióndesangre.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)Lasuraminaeselfármacodeelecciónparaeltratamientodelosestadiosagudossanguíneoylinfáticodelaenfermedad,mientrasquelapentamidinaesunaalternativa.Lasuraminaylapentamidinanoatraviesanlabarrerahematoencefálica,porloqueelfármacodeelecciónantelasospechadeafectacióndelSNCeselmelarsoprol.Ladifluorometilornitina(DFMO)esunfármacocitostáticoactivofrentealosestadiosagudoytardío(SNC)delaenfermedad.Lasmedidasdecontrolmáseficacesincluyenunabordajeintegradoparareducirlosreservorioshumanosdelainfecciónyelusodesistemasatrapamoscaseinsecticidas;sinembargo,losrecursoseconómicossonlimitadosyresultadifícilmantenerprogramaseficaces.Protozoossanguíneosytisulares  775TrypanosomabruceirhodesienseFisiologíayestructuraElciclovitaldeT.b.rhodesienseessimilaraldeT.bruceigambiense(v.fig.82-12),confasesdetripomastigoteyepimastigoteytransmisiónmediantemoscastse-tsé.EpidemiologíaElmicroorganismoseencuentrasobretodoenÁfricaoriental,especialmenteenlospaísesganaderos,dondelasmoscastse-tsécríanenlosarbustosenlugardeenlasorillasdelosríos.T.bruceirhodesiensesediferenciatambiéndeT.bruceigambienseporusarcomoreservoriosaanimalesdomésticos(vacasyovejas)ysalvajes.Enconsecuencia,elcontroldelmicroorganismoesmuchomásdifícilqueeldeT.bruceigambiense.EnfermedadesclínicasElperíododeincubacióndeT.b.rhodesienseesmáscortoqueeldeT.b.gambiense.Laenfermedadaguda(fiebre,escalofríosymialgias)apareceenunplazoinferioryprogresahaciauncuadrofulminantequeconduceconrapidezalamuerte.Enausenciadetratamiento,losindividuosinfectadossuelenmorirantesde9-12meses.Estemicroorganismoesmásvirulentoyalcanzatambiénunaconcentraciónmayorenlasangre,sinproduciradenopatías,ylainvasióndelSNCtienelugarenfasesprecocesdelainfecciónparaprovocarletargo,anorexiayalteracionesmentales.NosonfrecuenteslasfasescrónicasdescritasparaT.b.gambiense,yaque,ademásdelaafectaciónrápidadelsistemanerviosocentral,elmicroorganismoprovocalesionesrenalesymiocarditisquecontribuyenalamuerte.DiagnósticodelaboratorioElexamendelasangreyellíquidocefalorraquídeoessimilaraldescritoparaT.b.gambiense.Sedisponedepruebasserológicas,aunquelanotablevariabilidaddelosantígenossuperficialesdelostripanosomaslimitasuutilidaddiagnóstica.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Tratamiento,prevenciónycontrolSeaplicaelmismoprotocoloterapéuticoqueenelcasodeT.b.gambiense,contratamientoprecozdelasmanifestacionesneurológicasmásrápidas.Sonnecesariasmedidasdeprevenciónycontrolsimilares:controldelasmoscastse-tséyusodeprendasprotectoras,mosquiterosyrepelentesdelosinsectos.Además,paracontrolarlatransmisiónresultaesencialdetectarytratarlainfecciónenlosanimalesdomésticos.Esdifícilcontrolarlainfecciónenlosanimalesdecaza,perosepuedereducirmedianteelcontroldelasmoscastse-tsé,enespecialconlaerradicacióndelaszonasdecríaenarbustosypastizales.Figura82-14 CiclovitaldeTrypanosomacruzi.lapicadura.Eltérmino«chinchebesucona»sedebeaquelaspicadurassuelenlocalizarsealrededordelabocaoenotraszonasdelacara.Estosartrópodossecaracterizanporpicar,alimentarsedesangreylíquidostisularesydespuésdefecarenlaherida.Losmicroorganismospresentesenlashecesdelachinchepenetranenelhospedadorhumanoatravésdelaherida,procesoqueresultafacilitadoennumerosasocasionescuandoelpacienteserasca.Lostripomastigotesemigrandespuésaotrostejidos(p.ej.,músculocardíaco,hígado,cerebro),pierdenelflageloylamembranaondulanteyseconviertenenamastigotes,máspequeños,ovaladoseintracelulares.Losamastigotessemultiplicanmediantefisiónbinariayacabanpordestruirlascélulashospedadoras.Traslaliberaciónalmedioextracelular,puedenpasaraunnuevotejidocomoamastigotesintracelularesobienconvertirseentripomastigotesinfecciososparalosredúvidos.LostripomastigotesingeridosporelinsectoalalimentarseenelhospedadorhumanoseconviertenenepimastigotesenelTrypanosomacruziFisiologíayestructuraElciclovitaldeT.cruzi(fig.82-14)difieredeldeT.brucei;participaunaformaadicionalllamadaamastigote(fig.82-15).Elamastigoteesunmicroorganismointracelularcarentedeflageloydemembranaondulante.Esmenorqueeltripomastigote,tieneformaovaladayseencuentraenlostejidos.Eltripomastigoteinfeccioso,presenteenlashecesdelachincheredúvida(«chinchebesucona»),entraenlaheridacreadaporFigura82-15 AmastigotesdeTrypanosomacruzienmúsculocardíaco.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)776  MICROBIOLOGÍAMÉDICAintestinomedioporfisiónbinarialongitudinal.Losmicroorganismosemigranhaciaelintestinoposterior,setransformanentripomastigotesmetacíclicosydespuéssalendelredúvidoconlashecesparainiciarunanuevainfecciónenotrapersona.EpidemiologíaT.cruziexistedeformageneralizadaenlaschinchesredúvidasyenunamplioespectrodeanimalesreservoriodeAméricadelNorte,CentralydelSur.LaenfermedadhumanaseencuentraconmásfrecuenciaenniñosdeAméricadelSuryCentral,donde16-18millonesdepersonasestáninfectadas.Existecorrelacióndirectaentreanimalessalvajesquefuncionancomoreservorioylapresenciadechinchesinfectadasquesubsistenenlasviviendasdelserhumano.LoscasosdeenfermedaddeChagasadquiridosdemodonaturalsoninfrecuentesenEE.UU.,puestoquelaschinchesprefierenanidarenmadriguerasdeanimalesylascasasestánmejorprotegidasfrenteaparásitosqueenAméricaCentralodelSur.EnlosúltimosañoslaenfermedaddeChagassehaconvertidoenunproblemadesaludpúblicaenlospaísesenlosquelaenfermedadnoesendémicadebidoalainmigraciónapartirdeáreasenlosquelaenfermedadesendémica.Pordichomotivo,resultaimportanterealizarpruebasdedetecciónselectivadelaenfermedaddeChagasenlosdonantesdesangreodeórganossólidos.EnEE.UU.serecomiendaladetecciónselectivadelosdonantesdesangreconunenzimoinmunoanálisis,perotodavíanoesobligatorio.EnfermedadesclínicasLaenfermedaddeChagaspuedecursarsinsíntomasobienproduciruncuadroagudoocrónico.Unodelosprimerossíntomaseseldesarrollodeunáreaeritematosaeinduradaenelsitiodelapicaduraporlachinchellamadachagoma.Muchasvecesaparecedespuésedemayexantemaalrededordelosojosyenelrestodelacara(signodeRomaña).Laenfermedadesmásgraveenlosniñosmenoresde5años,enlosquesepresentaconfrecuenciacomounprocesoagudoqueafectaalSNC.Lainfecciónagudasecaracterizatambiénporfiebre,escalofríos,malestargeneral,mialgiasyastenia.Puedenexistirparásitosenlasangredurantelafaseaguda;sinembargo,sonescasosenlospacientesmayoresde1añodeedad.Esposiblelamuertepocassemanasdespuésdelaaparicióndelossíntomasagudos,aunqueelpacientetambiénsepuederecuperaropasarlafasecrónicasilosmicroorganismosproliferaneinvadenelcorazón,elhígado,elbazo,elcerebroylosganglioslinfáticos.LaenfermedaddeChagascrónicasecaracterizaporhepatoesplenomegalia,miocarditisehipertrofiadelesófagoyelcolon,comoconsecuenciadeladestruccióndelascélulasnerviosas(p.ej.,plexodeAuerbach)yotrostejidosencargadosdecontrolareltamañodeestosórganos.Lacardiomegaliaylasalteracioneselectrocardiográficassoncomunesenlospacientesconenfermedadcrónica.LaafectacióndelSNCpuedeproducirgranulomasenelcerebroconformacióndequistesymeningoencefalitis.EnlaenfermedaddeChagascrónica,lamuertesedebeadestruccióntisulardelasmuchasáreasinvadidasporlosmicroorganismos,yseproducencasosdemuertesúbitaporbloqueocardíacocompletoylesióncerebral.DiagnósticodelaboratorioT.cruzipuededemostrarseenlasextensionessanguíneasfinasygruesas,oenlasangreanticoaguladayconcentradaacomienzosdelafaseaguda.Conformeprogresalainfección,losmicroorganismosdejaneltorrentesanguíneoyesmásdifícilhallarlos.Lasbiopsiasdeganglioslinfáticos,hígado,bazoomédulaóseapuedenmostrarlafaseamastigote.Quizáresultenútileselhemocultivoolainoculaciónenanimalesdelaboratoriocuandolaparasitemiaesbaja.Sedisponedepruebasserológicas.Elxenodiagnósticoseempleamuchoenlasáreasendémicas.Lastécnicasdeamplificacióngenética,comolaPCR,sehanempleadoparadetectarelmicroorganismoenlasangre.Nosedisponeampliamentedeestastécnicasynosehanadaptadoparasuusoenzonasendémicas.Tratamiento,prevenciónycontrolEltratamientodelaenfermedaddeChagasestálimitadoporlafaltadefármacosseguros.Losfármacosdeelecciónsonbenznidazolynifurtimox.Aunqueambosfármacostienenciertaactividadenlafaseagudadelaenfermedad,resultanmenosefectivosenlaenfermedaddeChagascrónicaypresentanefectossecundariosgraves.Entrelosfármacosalternativosseincluyeelalopurinol.Tieneunagranimportancialaformacióndelapoblaciónsobrelaenfermedad,sutransmisiónatravésdeinsectosylafuncióndereservoriodelosanimalessalvajes.Tambiénsonesencialeselcontroldelaschinches,laerradicacióndesusnidosylaconstruccióndeviviendasqueimpidanlaentradadechinches.Laaplicacióndediclorodifeniltricloroetano(DDT)enloshogaresinfectadoshadisminuidolatransmisióntantodelaenfermedaddeChagascomodelpaludismo.Laspruebasserológicasenlasangreusadaparatransfusionesoprescindirdelosdonantesprocedentesdeáreasendémicasevitanloscasosdeinfeccióndebidosatransfusiones.Esposibleeldesarrollodeunavacuna,puestoqueT.cruzinomuestralaampliavariaciónantigénicacaracterísticadelostripanosomasafricanos.CASOCLÍNICOYPREGUNTASUnturistavolviódeunviajede4semanasalapenínsuladeMalasia,dondevisitóunáreadejungladurante5días.Notomóningunaprofilaxisantipalúdicayacudióalserviciodeurgenciasconfiebre,escalofríos,taquipneaytaquicardia.Presentabatrombocitopeniayalteracioneslevesenlaspruebasdefunciónhepática.EnlaexploracióndelosfrotissanguíneosteñidosconGiemsaseobservóhiperparasitemiadeaproximadamenteel10%conformasenanilloytrofozoítosmaduros.1.¿Cuáleslaetiologíamásprobabledeestainfección?a.P.falciparumb.P.knowlesic.P.malariaed.P.vivax2.¿PorquéseasociaestaespeciedePlasmodiumconnivelesdeparasitemiatanelevados?3.¿Cómotrataríaaestepaciente?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAAlvarJ,etal:TherelationshipbetweenleishmaniasisandAIDS:thesecond10years,ClinMicrobiolRev21:334-359,2008.BairdJK:ResistancetotherapiesforinfectionbyPlasmodiumvivax,ClinMicrobiolRev22:508-534,2009.BarrattJLN,etal:Importanceofnonentericprotozoaninfectionsinimmunocompromisedpeople,ClinMicrobiolRev23:795-836,2010.BrucknerDA,LabarcaJA:LeishmaniaandTrypanosoma.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.Cox-SinghL,etal:Plasmodiumknowlesimalariainhumansiswidelydistributedandpotentiallylifethreatening,ClinInfectDis46:165171,2008.Protozoossanguíneosytisulares  777©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.CroftSL,SundarS,FairlambAH:Drugresistanceinleishmaniasis,ClinMicrobiolRev19:111-126,2006.KanteleA,JokirantaTS:Reviewofcaseswiththeemergingfifthhumanmalariaparasite,Plasmodiumknowlesi,ClinInfectDis52:1356-1362,2011.LeibyDA:Transfusion-transmittedBabesiaspp.:bulls-eyeonBabesiamicroti,ClinMicrobiolRev24:14-28,2011.LinJT,etal:Drug-resistantmalaria:theeraofACT,CurrInfectDisRep12:165-173,2010.MenardD,etal:PlasmodiumvivaxclinicalmalariaiscommonlyobservedinDuffy-negativeMalagasypeople,ProcNatlAcadSciUSA107:5967-5971,2010.MurrayCK,etal:Updateonrapiddiagnostictestingformalaria,ClinMicrobiolRev21:97-110,2008.RogersWO:PlasmodiumandBabesia.InVersalovicJ,etal,editors:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.VisvesvaraGS:Pathogenicandopportunisticfree-livingamebae.InVersalovicJ,etal,editors:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.e-78  MICROBIOLOGÍAMÉDICARESPUESTASCASOCLÍNICO:RESPUESTAS1.EldiagnósticodiferencialenestapacienteincluyóellinfomadelSNC,unainfecciónbacterianaofúngicaounatoxoplasmosis.Laenfermedadinfecciosamásprobableeslatoxoplasmosis.2.Lapruebamásapropiadafuelaqueserealizó.Porlogeneraltambiénserealizanpruebasserológicas.PuedeconsiderarseunaPCRdellíquidocefalorraquídeosinopuederealizarseunabiopsia.3.Lossíntomasdecefalea,náuseasyvómitossugierenclaramenteunapatologíadelSNC.Estossíntomasenunpacientemuyinmunodeprimido,comoenunpacientecontrasplantedecorazón,debenhacersospecharunlinfomadelSNCounapatologíainfecciosa.Latoxoplasmosisdebeconsiderarseentrelasprincipalesposibilidades.4.Enestapacientenoesposiblereducireltratamientoinmunodepresor.Eltratamientoalargoplazoconpirimetaminamássulfadiazinaotrimetoprima-sulfametoxazolseránecesariojuntoconlaadministracióndecorticoides,encasodeestarindicados,paracontrolareledemacerebral.Espocoprobablequeestetratamientoseacurativodebidoasuestadoinmunodeprimidopersistente.Seránecesariomantenereltratamientoalargoplazo(p.ej.,concarácterindefinido).1.b.P.knowlesi.2.P.knowlesiposeeunciclovitalasexualde24horas,elmáscortodetodoslospaludismosqueafectanahumanosyprimates.Secreequeesteciclotanrápido,juntoconlacapacidadparainfectareritrocitosentodaslasetapasdesudesarrollo,contribuyealrápidodesarrollodeunacargaparasitariaelevada.3.Eldiagnósticoyeltratamientoprecoces,asícomolasmedidasdesoporte,sonesencialesparatrataralospacientesconpaludismocausadoporP.knowlesi.ParecequeP.knowlesiessensibleanumerosostratamientosalternativos,comocloroquina,mefloquina,quininamástetraciclinayatovacuonamásproguanil.83NematodosUnniñode10añosacudeaconsultaconsupadreporcólicosabdominales,náuseasydiarrealevedeaproximadamente2semanasdeevolución.Eldíaanterioralaexploración,elniñocomentóasuspadresquehabíavistoungusanomuygrandeenladeposición.Tiródelacisternaantesdequelospadrespudieranverelparásito.Laexploraciónfísicanomostróhallazgossignificativos.Elniñonopresentabafiebre,tosniexantema,ytampocoreferíapruritoanal.Además,carecíadeantecedentesdeviajesrelevantesdesdeelpuntodevistaepidemiológico.Elexamendeunamuestradelashecespermitióllevaracaboeldiagnóstico.1.¿Quéparásitosdelintestinohumanosonnematodos?2.¿Quénematodoesprobablequeestéimplicadoenestecaso?¿Quémicroorganismossepuedenencontrarenlasheces?3.¿Cuáleselmecanismodeadquisiciónmásfrecuentedeesteparásito?4.¿Experimentaestepacienteriesgodeautoinfección?5.Describaelciclovitaldelparásito.6.¿Puedecausaresteparásitosíntomasextraintestinales?¿Quéotrosórganospodríainvadiryquéfactorespodríanestimularlainvasiónextraintestinal?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esLoshelmintosmáscomunesenEE.UU.sonlosnematodosintestinales,aunqueenotrospaíseslasinfeccionesdelasangreydelostejidospornematodospuedencausarenfermedadesdevastadoras.Losnematodossonlosparásitosintestinalesmásfácilesdereconocerporsugrantamañoysucuerpocilíndriconosegmentado(fig.83-1).Estosparásitosvivensobretodocomoadultoseneltubodigestivoylasinfeccionessesuelenconfirmarmediantedeteccióndeloshuevoscaracterísticosenlasheces.Paralaidentificacióndeloshuevossedebeemplearunametodologíasistemática,teniendoencuentaeltamañoylaforma,elgrosordelacáscaraylapresenciaoausenciadeestructurasespecializadas,comotaponespolares,protuberancias,espinasyopérculos.Tambiénsondatosútileslapresenciadelarvasenelinteriordeloshuevosysuscaracterísticas.Latabla83-1enumeralosnematodosmáscomunesconimportanciamédica.Lasfilariassonnematodosfinosylargosquesonparásitosdelasangre,lalinfaylostejidossubcutáneosyconjuntivos.Todosesoshelmintossetransmitenatravésdemosquitosomoscaspicadoras.Lamayoríadanlugaralarvasllamadasmicrofilariasqueseencuentranenlasangre,eltejidosubcutáneoolasbiopsiascutáneas.EnterobiusvermicularisFisiologíayestructuraEnterobiusvermicularis,conocidotambiéncomooxiuro,esungusanopequeñoblancoconelqueestánfamiliarizadoslospadresqueloencuentranenlosplieguesperianalesolavaginadesushijosinfectados.Lainfecciónseiniciaconlaingestadeloshuevosembrionados(fig.83-2).Laslarvassalendeellosenelintestinodelgado,dondemaduranhastatransformarseenadultosalcabode2-6semanas.Despuésdelafecundaciónporelmacho,elgusanohembraproduce778loscaracterísticoshuevosasimétricos.Loshuevossondepositadosenlosplieguesperianalesporlashembrasmigratorias.Sepuedendepositarenlapielperianalhasta20.000huevos,quemaduranrápidamenteyadquierenlacapacidadinfecciosaencuestióndehoras.EpidemiologíaE.vermicularissedistribuyeentodoelmundo,aunqueesmáscomúnenlasregionestempladas;ladiseminacióndeunapersonaaotrasefacilitaencondicionesdehacinamiento,comoenloscentrosdedía,loscolegiosylasinstitucionesparaenfermosmentales.Entodoelmundosedeclaranalrededorde500millonesdecasosdeinfecciónporoxiuros;eslainfecciónporhelmintosmásfrecuenteenNorteamérica.Lainfecciónsecontraecomoconsecuenciadelaingestadehuevosylaslarvassedesarrollanenlamucosaintestinal.Loshuevospuedentransmitirseporvíamano-bocacuandoelniñoserascalosplieguesperianalescomorespuestaalairritacióncausadaporlashembrasmigratoriasoatravésdeprendasdevestiryjuguetesenloscentrosdedía.Tambiénpuedensobrevivirduranteperíodosprolongadosenelpolvoacumuladoenlaspuertas,lascortinasybajolascamasdelashabitacionesdepersonasinfectadas.Elpolvoconhuevospuedeserinhaladoodeglutidoyproducirlainfección.Tambiénesposiblelaautoinfección(«retroinfección»):loshuevoshaceneclosiónenlosplieguesperianalesylaslarvasmigranhaciaelrectoyelintestinogrueso.Losindividuosinfectadosquemanipulanalimentospuedenactuarcomofuentesdeinfección.NoseconocenreservoriosanimalesdeEnterobius.ElmédicodebesaberquelaepidemiologíadelainfecciónporDientamoebafragilisguardarelaciónconlaproducidaporE.vermicularis,puestoqueD.fragilisestransportadoenlacáscaradeloshuevosdeoxiuros.©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosNematodos  779Figura83-1 Ascarislumbricoidesadulto.(DeMatthewsBE,CrollNA:Comparativestereoscanelectronmicrographsofnematodeheads, JNematol6:131-134,1974;figura5.)EnfermedadesclínicasMuchosniñosyadultosinfectadosnopresentansíntomasyactúancomoportadores.Lospacientesalérgicosalassecrecionesdelosgusanosmigratoriosexperimentanpruritointenso,insomnioycansancio.Elpruritopuedeprovocarunrascadorepetidodelazonairritadaconriesgodeinfecciónbacterianasecundaria.Losgusanosquemigranhacialavaginapuedenprovocartrastornosgenitourinariosyconduciralaformacióndegranulomas.Losgusanosadheridosalaparedintestinalpuedencausarinflamaciónygranulomasalrededordeloshuevos.Aunquelos©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Tabla83-1 NematodosconimportanciamédicaFigura83-2 CiclovitaldeEnterobiusvermicularis.parásitosadultosavecesinvadenelapéndice,nosehademostradolaexistenciadeningunarelaciónentrelainvasiónporoxiurosylaapendicitis.Raravezsehadescritolapenetraciónatravésdelaparedintestinalhacialacavidadperitoneal,elhígadoylospulmones.DiagnósticodelaboratorioParásitoNombrecomúnEnfermedadEnterobiusvermicularisOxiuroEnterobiasisAscarislumbricoidesÁscarisAscariasisToxocaracanisÁscarisdelperroLarvamigratoriavisceralToxocaracatiÁscarisdelgatoLarvamigratoriavisceralBaylisascarisprocyonisÁscarisdelmapacheLarvamigratorianeurológicaTrichuristrichiuraTricocéfaloTrichuriasisAncylostomaduodenaleAnquilostomadelViejoMundoInfecciónporanquilostomaNecatoramericanusAnquilostomadelNuevoMundoInfecciónporanquilostomaAncylostomabrazilienseAnquilostomadelperroodelgatoLarvamigratoriacutáneaStrongyloidesstercoralisTriquinaEstrongiloidiosisEldiagnósticodesospechadeenterobiasisestádeterminadoporlasmanifestacionesclínicasyseconfirmaaldetectarloshuevoscaracterísticosenlamucosaanal.Aveces,elpersonaldelaboratorioobservalosgusanosadultosenlasmuestrasdeheces,peroelmétododeelecciónparaeldiagnósticoexigeelusodeunatorundaanalconsuperficieadhesivaalaquesepeguenloshuevos(fig.83-3)paraasíexaminarlosalmicroscopio.Lasmuestrassepuedenobtenerconunacintaadhesivaoconlastorundascomercializadas.Sedebenrecogercuandosedespiertaelniñoyantesdelbañoodeladefecaciónconelpropósitoderecuperarloshuevosdepositadosporlashembrasmigratoriasdurantelanoche.Lospadrespuedenrecogerlamuestrayentregarlaalmédicoparasuexamenmicroscópicoinmediato.Quizáseanecesariotomarmuestrasdurante3díasconsecutivosparaencontrarhuevosyestablecereldiagnóstico.Esraroencontrarhuevosenlasheces.Lossignossistémicosdeinfección,como,porejemplo,eosinofilia,sonpocofrecuentes.TrichinellaspiralisGusanodelcerdoTriquinosisTratamiento,prevenciónycontrolWuchereriabancroftiFilariadeBancroftFilariasisBrugiamalayiFilariamalayaFilariasisLoaloaGusanoafricanodelojoLoiasisGéneroMansonellaFilariasisOnchocercavolvulusOncocercosis,cegueradelosríosDirofilariaimmitisGusanodelcorazóndelperroDirofilariasisDracunculusmedinensisGusanodeGuineaDracunculosisElfármacodeelecciónesalbendazolomebendazol.Elpamoatodepirantelylapiperazinasoneficaces,peroesfrecuentelareinfección.Paraevitarlareintroduccióndelmicroorganismoylareinfeccióndelentornofamiliar,sesueletratarsimultáneamenteatodoslosmiembrosdelafamilia.Aunquelastasasdecuraciónsonaltas,resultafrecuentelareinfección.Larepeticióndeltratamientoalas2semanaspuedetenerutilidadparaprevenirlareinfección.Lahigienepersonaladecuada,elcuidadodelasuñas,ellavadocuidadosodelaropadecamayeltratamientoinmediatodelosindividuosinfectadossonmedidasquecontribuyenal780  MICROBIOLOGÍAMÉDICAtransportadahastaelhígadoyelcorazónydespuéspasaalacirculaciónpulmonar.Laslarvasquedanlibresenlosalvéolospulmonares,dondecrecenyexperimentanmudas.Alcabodeunas3semanassonexpulsadasdelsistemarespiratorioconlatosydeglutidaspararegresardenuevoalintestinodelgado.Cuandolosgusanosmachoyhembramaduranenelintestinodelgado(sobretodoenelyeyuno),lafecundacióndelashembrasporlosmachosllegaaproducirhasta200.000huevosdiariosdurante1año.Enausenciademachos,lashembraspuedenproducirtambiénhuevosnofecundados.Loshuevosempiezanaencontrarseenlasheces60-75díasdespuésdelainfeccióninicial.Loshuevosfecundadosadquierencapacidadinfecciosatraspermaneceraproximadamente2semanasenelsuelo.Figura83-3 HuevodeEnterobiusvermicularis.Loshuevosdeparedesfinasmiden50-60mm×20-30mm,tienenformaovalyestánaplanadosenunlado(noporqueelniñosesientesobreellos,aunqueesoseaunaformafácildecorrelacionarlamorfologíadelhuevoconlaepidemiologíadelaenfermedad).control.Allimpiarelhogardeunafamiliainfectada,sedebeeliminarelpolvodedebajodelascamas,delascortinasydelapartesuperiordelaspuertasconunpañohúmedoafindeevitarlainhalacióndeloshuevosinfecciosos.AscarislumbricoidesFisiologíayestructuraAscarislumbricoidessongusanosgrandes(20-35cmdelongitud)ydecolorrosa(v.fig.83-1)quetienenunciclovitalmáscomplejoqueeldeE.vermicularis,peroporlodemássontípicosdelosnematodosintestinales(fig.83-4).Elhuevoinfecciosoingeridoliberaunalarvaqueatraviesalaparedduodenal,entraeneltorrentesanguíneo,esEpidemiologíaA.lumbricoidesesprevalenteenáreasconcondicionessanitariasdeficientesycuandoseempleanlasheceshumanascomofertilizantes.Puestoquetantolosalimentoscomoelaguasecontaminanconloshuevos,esteparásitoafectamásquecualquierotroalapoblaciónmundial.NoseconocenreservoriosanimalesdeA.lumbricoides,perounaespeciecasiidénticadeloscerdos,A.suum,puedeinfectaralserhumano.Estaespecieseencuentraenindividuosquetrabajanconcerdos,ylainfecciónpuededebersealusodeexcrementosdecerdocomoabonodejardinería.LoshuevosdeAscarissonmuyresistentesypuedensoportartemperaturasextremasysobrevivirdurantemesesenlashecesylasaguasresiduales.Laascariasiseslainfecciónporhelmintosmáscomúnenelmundoyseestimaqueexisten1.000millonesdepersonasinfectadas.Enfermedadesclínicas(casoclínico83-1)Lasinfeccionesdebidasalaingestadeunpequeñonúmerodehuevospuedennoproducirsíntomas;sinembargo,inclusounsologusanoadultoresultapeligroso,dadasucapacidadparamigrarhastaelconductobiliaryalhígadoyprovocardañotisular.Además,puestoqueelparásitotieneuncuerpofuerteyflexible,enocasionesperforaelintestinoyoriginaperitonitisconinfecciónbacterianasecundaria.Losgusanosadultosnoseadhierenalamucosaintestinal,sinoquedependendelmovimientoconstanteparamantenersuposiciónenelinteriordelaluzintestinal.Encasodeinfecciónpormuchaslarvas,lamigracióndelosgusanoshastalospulmonespuedeproducirunaneumonitisquerecuerdaalacrisisasmática.Laafectaciónpulmonarguardarelaciónconelgradodehipersensibilidadinducidaporinfeccionespreviasyconlaintensidaddelaexposiciónactual,ypuedecursarconeosinofiliaydesaturacióndeoxígeno.Además,unamarañadegusanosadultosenelintestinopuedeprovocarobstrucción,perforaciónyoclusióndelapéndice.Comosehaindicadoanteriormente,lamigraciónhaciaelconductobiliar,lavesículayelhígadopuedeinducirunalesióntisularimportante.Aveces,esamigraciónseproduceenrespuestaalafiebreoalempleodefármacosdistintosdelosqueseempleaneneltratamientodelaascariasisodeanestésicos.Lospacientesquealberganunelevadonúmerodelarvaspuedenexperimentartambiéndolorabdominal,fiebre,distensióndelabdomenyvómitos.DiagnósticodelaboratorioFigura83-4 CiclovitaldeAscarislumbricoides.ElexamendelsedimentodehecesconcentradasrevelalapresenciadehuevosfecundadosynofecundadosconNematodos  781CASOCLÍNICO83-1©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.AscariasishepáticaHurtadoycols.(NEnglJMed2006;354:1295-1303)describieronelcasodeunapacientede36añosqueconsultópordolorabdominalderepeticiónenelcuadrantesuperiorderecho(CSD).UnañoanteshabíapresentadodolorenelCSD,alteracionesdelaspruebasdefunciónhepáticayserologíapositivaparalahepatitisC.Laecografíaabdominalmostródilataciónbiliarylacolangiopancreatografíaretrógradaendoscópica(CPRE)permitióobservarmúltiplescálculosenelcolédoco,elconductohepáticoizquierdoyelconductointrahepáticoizquierdo.Seconsiguióextraerlamayorpartedeestoscálculos.Elestudiodelasmuestrasdeaspiracióndelconductobiliarfuenegativoparahuevosyparásitos.UnmesantesdelingresoactuallapacientesufriódolorderepeticiónenelCSDconictericia.LanuevaCPRErealizadamostrómúltiplescálculosenlosconductoscolédocoyhepáticoizquierdo,queseextrajerondeformaparcial.Unmesmástardelapacientefueingresadacondolorepigástricointensoyfiebre.LapacienteeranaturaldeVietnamyhabíaemigradoaEE.UU.aprincipiosdelaterceradécadadesuvida.Noreferíaviajesrecientes.LaTCabdominalconcontrastemostróalteracionesdelaperfusiónenellóbulohepáticoizquierdocondilatacióndelasradicularesbiliaresizquierdasenlasqueexistíanmúltiplesdefectosderepleción.LaCPREmostróunaobstrucciónparcialdelconductohepáticoprincipalizquierdo,conalgunoscálculospequeñosybilispurulenta.Laresonanciamagnéticamostróunaumentodifusodelacaptaciónenellóbuloizquierdoylavenaportaizquierda,sugestivosdeinflamación.EnloshemocultivosseidentificóKlebsiellapneumoniaeyelestudiodeunamuestradehecesidentificóalgunaslarvasrabditiformesdeStrongyloidesstercoralis.Secolocaronendoprótesisbiliaresylapacienterecibiólevofloxacino.Alas2semanasfueingresadaenelhospitalparasometerseaunahepatectomíaparcialparatratarunacolangitispiógenaderepetición.Elestudiomacroscópicodellóbulohepáticoizquierdomostróconductosbiliaresectásicosqueconteníancálculosteñidosdebilis.Elestudiomicroscópicodeloscálculosmostrócoleccionesdehuevosdeparásitosyunnematododegeneradoyfragmentado.EnellaboratoriodemicrobiologíaseidentificaronespeciesdeKlebsiellaenelcultivo.EstoshallazgoserancompatiblesconunacolangiohepatitispiógenaderepeticiónporunainfecciónporAscarislumbricoidesyespeciesdeKlebsiella.Ademásdelosantibióticosparalainfecciónbacteriana,lapacienterecibióivermectinaparalainfecciónporStrongyloidesyalbendazolparaAscaris.LamigraciónaberrantedeA.lumbricoideshaciaelárbolpancreatobiliar,conlaconsiguientepuestadehuevos,seguidadelamuerteydegeneracióntantodelparásitocomodeloshuevos,generóunnidoparalaformacióndecálculosylasobreinfecciónbacterianasecundaria.AunqueespocofrecuenteenEE.UU.,laascariasishepáticaesresponsabledemásdel35%deloscasosdeenfermedadesbiliaresypancreáticasenelsubcontinenteindioyenregionesdelsudesteasiático.protuberanciasyteñidosporlabilis.Loshuevossonovaladosytienenunalongitudde55-75mmyunaanchurade50mm.Lacubiertaexternadeparedgruesapuedeperdersedemaneraparcial(huevodecorticado).Enocasionesseeliminangusanosadultosconlasheces,loquesueleconstituirunepisodiobastanteespectaculardadosugrantamaño(25-30cmdelongitud)(v.fig.83-1).Elradiólogotambiénpuedevisualizarlosgusanosenelintestinoylacolangiografíarevelaconfrecuenciasupresenciaenlasvíasbiliares.Lafasepulmonardelaenfermedadsepuedediagnosticarporelhallazgodelarvasyeosinófilosenelesputo.Tratamiento,prevenciónycontrolEltratamientodelainfecciónsintomáticaesmuyeficaz.Elfármacodeelecciónesmebendazolycomoalternativasseempleanpamoatodepirantelypiperazina.Lospacientescondiversosparásitosenlasheces(A.lumbricoides,otroshelmintos,GiardialambliayEntamoebahistolytica)debenrecibirprimerotratamientoparalaascariasisconelfindenoprovocarlamigracióndeAscarisconposibleperforaciónintestinal.Laformación,lamejoradelascondicionessanitariasylanoutilizacióndehecesprocedentesdelserhumanocomofertilizantessonmedidasdegranimportancia.Sehasugeridoelempleodeunprogramadetratamientomasivoenáreasconaltastasasdeendemicidad,aunquequizáresulteimposibleaplicarloporsuelevadocoste.Además,loshuevospuedenpersistirenelsuelocontaminadodurante3añosomás.Contodacerteza,lamejoraenlahigienepersonalenlaspersonasquemanipulanalimentosrepresentaunaspectoimportanteenelcontroldeestaparasitosis.ToxocarayBaylisascarisFisiologíayestructuraToxocaracanis,ToxocaracatiyBaylisascarisprocyonissongusanosdetipoáscarisquesonparásitosnaturalesdelosintestinosdelosperros,losgatosylosmapaches,respectivamente.Estosmicroorganismospuedeninfectardeformaaccidentalalaspersonasprovocandocuadrosconocidoscomolarvamigratoriavisceral(LMV),larvamigratorianeural(LMN)ylarvamigratoriaocular(LMO).Cuandoseingieren,loshuevosdeestosgusanospuedenmaduraraformaslarvariasquenopuedenseguirelciclodedesarrollonormalquetienenensuhospedadornatural.Puedenpenetrarenelintestinohumanoyalcanzareltorrentesanguíneoydespuésmigrarenformadelarvaadistintostejidoshumanos.LasespeciesdeToxocarasonlacausamásfrecuentedeLMVyLMO,mientrasqueB.procyonissereconocecadavezmáscomocausadeLMNmortal.AunquelasespeciesdeToxocaranosuperanlafasedelarvamigratoria,laslarvasdeB.procyonissiguencreciendohastaalcanzarungrantamañoenelhospedadorhumano.EpidemiologíaSiemprequeexistenperrosygatosinfectados,loshuevossuponenunaamenazaparalaspersonas.ElcontactoconmapachesosushecestambiénsuponeunriesgodeinfecciónporB.procyonis.Estoafectadeformaespecialalosniños,quepuedeningerirloshuevoscomoconsecuenciadesutendenciaallevarselosobjetosylatierraalaboca.Enfermedadesclínicas(casoclínico83-2)LasmanifestacionesclínicasdelaLMV,laLMNylaLMOenelserhumanosedebenalamigracióndelaslarvasatravésdelostejidos.Cualquiertejidopuederesultarafectado,conelconsiguientesangrado,formacióndegranulomaseosinófilosynecrosis.Aunquelospacientespuedenestarasintomáticosopresentarúnicamenteeosinofilia,tambiénpuedenpresentarunaentidadgravedependiendodelacantidadylalocalizacióndelaslesionesproducidasporlaslarvasydelgradodesensibilización782  MICROBIOLOGÍAMÉDICACASOCLÍNICO83-2BaylisascariasisGavinycols.(PediatrInfectDisJ21:971-975,2002)describieronelcasodeunniñode2añosymedio,previamentesano,queingresóenelhospitalconfiebreyencefalopatíaderecienteaparición.Susantecedentesnoteníaninteréssalvoporlaexistenciadepicaygeofagiayhabersidotratadoconsulfatoferrosoporunaanemiacondeficienciadehierro.Elniñohabíaestadosanohasta8díasantesdelingreso,cuandopresentóunatemperaturade38,5°Cytosleve.Tresdíasantesdelingresosufrióunaobnubilaciónprogresivaconintensasomnolencia.Estabairritable,confusoyatáxico.LafamiliaresidíaenunsuburbiodeChicagoynoteníacontactosconenfermosomascotasencasa.Tampocoreferíaviajesprevios.Alingresoelniñoestabaobnubiladoyfebril,peroirritableyagitadocuandoselemolestaba.Seencontrórigidezdenucaconhipertoníageneralizada,hiperreflexiayrespuestasextensorasplantaresbilaterales.Existíaleucocitosisyeosinofilia.Elestudiodellíquidocefalorraquídeo(LCR)mostróunaumentodelasproteínasylosleucocitosconun32%deeosinófilos.LatécnicadeGram,latinciónparamicroorganismosácido-alcoholresistentesylatintachinaylosantígenosbacterianosycriptocócicosfuerontodosnegativos.Seiniciótratamientoempíricoconantibacterianosyantiviralesdeamplioespectro;sinembargo,elpacienteentróencomaconopistótonos,posturadedescerebración,hipertoníaytemblor.Laresonanciamagnéticacranealmostróáreasdeaumentodelaseñalenlosdoshemisferioscerebelosos.Loscultivosparabacterias,hongos,micobacteriasyvirusdelLCRylasangrefueronnegativos.TambiénlofueronlasserologíasdevirusyladeterminacióndeanticuerposfrenteaToxocara,cisticercosis,coccidioidomicosis,blastomicosisehistoplasmosis.Unaanamnesisepidemiológicadetalladaindicóque18díasantesdelingresolafamiliahabíaacudidoaunpicnicenunsuburbiopróximo.Enlasproximidadesseveíandeformaregularnumerososmapachesysevioalpacientejugarconellosytambiéncomertierradelsueloentrelosárboles.SeidentificaronanticuerposenLCRysuerofrentealtercerestadiodeBaylisascarisprocyonismedianteinmunofluorescenciaindirecta(IFI),contítulosqueaumentaronde1/4a1/1.024enunperíodode2semanas.Elpacienterecibiótratamientoconalbendazolycorticoidesdurante4semanas,perohamantenidounaafectacióngraveconespasticidadgeneralizadaimportanteycegueracortical.ElanálisisposteriordelsueloylosrestosdelcampodejuegosinfantilmostrómilesdehuevosdeB.procyonisinfecciosos.Estecasoilustralosdevastadoresefectosdelalarvamigratorianeural.EnmuchasregionesdeAméricadelNorte,haygrandespoblacionesdemapachescontasaselevadasdeinfecciónendémicaporB.procyonis(p.ej.,60-80%)quevivencercadelaspersonas,loquepareceindicarunriesgonotabledeinfecciónhumana.delhospedadorfrentealosantígenoslarvarios.Losórganosmásfrecuentementeafectadossonlospulmones,elcorazón,elriñón,elhígado,losmúsculosesqueléticos,losojosyelsistemanerviosocentral(SNC).LaLMNesunasecuelafrecuentedelainfecciónporB.procyonisyseatribuyealaextensamigraciónsomáticadelaslarvasdeestaespecie.ElcrecimientocontinuadoylamigraciónporelSNCproducenunextensodañomecánicotisular.Entrelossignosysíntomassecundariosalalarvamigratoriaseincluyentos,sibilancias,fiebre,exantema,anorexia,convulsiones,fatigaydolorabdominal.Laexploraciónfísicapuederevelarhepatoesplenomegaliaylesionescutáneasnodularespruriginosas.Puedesobrevenirlamuertecomoconsecuenciadeinsuficienciarespiratoria,arritmiascardíacasolesióncerebral.Puedetambiénproducirseunaenfermedadocularporeldesplazamientodelaslarvasatravésdelojoyconfundirseconunretinoblastomamaligno;serequiereeldiagnósticoprecisoparaevitarunaenucleacióninnecesariadelojo.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticodelaLMV,laLMNylaLMOestábasadoenlaclínica,lapresenciadeeosinofilia,laexposiciónpreviaagatos,perrosymapachesylaconfirmaciónserológica.Elanálisisdeinmunoadsorciónligadaaenzimasconstituyeelmejormarcadorserológicodisponible.Elexamendelashecesdelospacientesinfectadosnoresultadeutilidad,yaquelasformasadultasproductorasdehuevosnoestánpresentes.Sinembargo,elexamendelashecesdelosanimalesinfectadosconfirmaamenudoeldiagnóstico.Elexamenhistológicoparallevaracaboladeteccióndelarvaspuedeproporcionareldiagnósticodefinitivo,aunquepodríaresultarnegativoacausadeunerrorenlatomadelamuestra.Tratamiento,prevenciónycontrolEltratamientoessobretodosintomático,yaquelosagentesantiparasitariosnoofrecenningúnefectobeneficioso.Sesueleadministrartratamientoconantihelmínticos,comoalbendazol,mebendazol,dietilcarbamazinaotiabendazol.Elmebendazolestambiénunaalternativaaceptable.Lacorticoterapiapuederesultarimprescindibleenelpacienteconafectaciónpulmonar,miocárdicaoneurológicagrave,yaqueuncomponenteimportantedelainfeccióneslarespuestainflamatoriaalmicroorganismo.Hastalafecha,apesardeltratamientoantihelmínticodeloscasosdelarvamigratorianeuralporB.procyonis,nosehandescritosupervivientesquenohayantenidosecuelas.Estazoonosispuedereducirsedeformaespectacularsilosdueñosdelosanimaleserradicandemaneraconscientelosgusanosdedichosanimalesyrecogenenlosjardinesylospatiosdejuegolosrestosfecalesdesusanimales.Laszonasrecreativasyloscamposdearenadondejueganlosniñosdebensercuidadosamentevigilados.Nosedebepermitirquelosmapachesacudanalosdomiciliosoparquesenbuscadecomidaysedebedesaconsejarteneraestosanimalescomomascotas.TrichuristrichiuraFisiologíayestructuraConocidoenlenguainglesacomo«gusanolátigo»(whipworm)debidoaqueremedaelasideroyellátigodeunafusta(fig.83-5),Trichuristrichiuratieneunciclovitalsencillo(fig.83-6).Laslarvasprocedentesdeloshuevosingeridosnacenenelintestinodelgadoymigranhaciaelciego,dondepenetranenlamucosaymaduranhastaconvertirseengusanosadultos.Tresmesesdespuésdelaexposición,lashembrasfecundadascomienzanaponerhuevosencantidadesdehasta3.000a10.000aldía.Lavidadelashembrassepuedeprolongarhasta8años.Loshuevosseeliminanconlasheces,maduranenelsueloyadquierencapacidadinfecciosaalas3semanas.Loshuevossoncaracterísticosdelparásitoypresentanunatinciónbiliaroscura,tienenformadebarrilyposeentaponesenlospolosdelacáscara(fig.83-7).EpidemiologíaDemodosimilaraA.lumbricoides,ladistribucióndeT.trichiuraesuniversalysuprevalenciaguardarelacióndirectaNematodos  783Figura83-5 MachoadultodeTrichuristrichiura.(DeJohnDT,PetriWAJr:MarkellandVogésmedicalparasitology,9.ªed.,Filadelfia,2006,Elsevier.)conlascondicionessanitariasdeficientesyelusodelashecesprocedentesdelserhumanocomofertilizantes.Noseconocenreservoriosenotrosanimales.EnfermedadesclínicasEngeneral,lasmanifestacionesclínicasdelatrichuriasisdependendelacargadegusanos.Lamayoríadelasinfeccionesestánproducidasporunnúmeropequeñodeparásitosysonasintomáticas,aunquesepuedenproducirinfeccionesbacterianassecundariasdebidoaquelascabezasdeestoshelmintospenetranhastaporcionesprofundasdelamucosaintestinal.Lainfecciónpornumerosaslarvaspuedeocasionardolorydistensiónabdominal,diarreasanguinolenta,debilidadypérdidadepeso.Puedesobrevenirunaapendicitiscuandolosgusanosobstruyenlaluz,yenlosniñosseobservaprolapsorectaldebidoalairritaciónyelesfuerzoduranteladefecación.Lasinfeccionesgravespuedencursartambiénconeosinofiliayanemia.Figura83-7 HuevodeTrichuristrichiura.Loshuevostienenformadebarril,miden50×24mmymuestranunaparedgruesaydostaponesprominentesenlosextremos.Enelinteriorexisteunóvulonosegmentado.DiagnósticodelaboratorioElexamendelashecesmuestraloscaracterísticoshuevosteñidosdebilisydotadosdetaponespolares(v.fig.83-7).Puedeserdifícildetectarlasinfeccionesleves

debidoalaescasezdehuevosenlasmuestrasdeheces.Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeelecciónesmebendazoloalbendazol.ComoenelcasodeA.lumbricoides,laprevenciónsebasaenlaformación,unabuenahigienepersonal,unascondicionessanitariasadecuadasynousarlashecesprocedentesdelserhumanocomofertilizantes.AnquilostomasAncylostomaduodenaleyNecatoramericanus©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.FisiologíayestructuraFigura83-6 CiclovitaldeTrichuristrichiura.LosdosanquilostomasqueinfectanalserhumanosonAncylostomaduodenale(anquilostomadelViejoMundo)yNecatoramericanus(anquilostomadelNuevoMundo).Únicamentesediferencianenladistribucióngeográfica,laestructuradelaspiezasbucales(fig.83-8)yeltamaño,porloqueambasespeciesseexpondrándemaneraconjunta.Lafasedelciclovitalquesedesarrollaenelserhumanoseiniciacuandounalarvafilariforme(formainfecciosa)penetraatravésdelapielintacta(fig.83-9).Lalarvapasaposteriormentealtorrentecirculatorio,estransportadahastalospulmonesy,aligualqueA.lumbricoides,saledelárbolrespiratorioatravésdelatos,sedegluteysetransformaengusanoadultoenelintestinodelgado.ElgusanoadultodeN.americanusposeeunacabezaenformadegancho.Cadahembraponede10.000a20.000huevosdiariosqueseliberanconlasheces.Lapuestadehuevoscomienza4-8semanasdespuésdelaexposicióninicialypuedepersistirdurante5años.Encontactoconelsuelo,laslarvasrabditiformes(noinfecciosas)salendeloshuevosy,trasunperíodode2semanas,setransformanenlarvasfilariformes,capacesdeatravesarlapielexpuesta(p.ej.,cuandoseandadescalzo)einiciarunnuevociclodeinfecciónenelserhumano.Ambasespeciesposeenpiezasbucalesdiseñadasparasuccionarsangredeltejidointestinallesionado.A.duodenaleposeedientesquitinosos,mientrasqueN.americanusexhibeplacascortantesdequitina(v.fig.83-8).784  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura83-8 Microscopiaelectrónicadebarridodelasbocasdeanquilostomasadultos.A,Ancylostomaduodenale(×630).B,Necatoramericanus(×470).(DePetersW,PasvolG:Atlasoftropicalmedicineandparasitology,6.ªed.,Filadelfia,2007,Elsevier.)EpidemiologíaLatransmisióndelainfecciónrequierequelashecesconhuevossedepositenensuelossombreadosybiendrenados,ysevefavorecidaporelclimahúmedoycálido(tropical).Lasinfeccionesporanquilostomasseencuentranentodoelmundo,enzonasdondeelcontactodirectoconelsuelocontaminadopuedeprovocarlaenfermedadenelserhumano,perosonmásfrecuentesenregionescálidastropicalesysubtropicales,asícomoenelsurdeEE.UU.Seestimaquemásde900millonesdepersonasestáninfectadasporanquilostomasentodoelmundo,incluyendo700.000enEE.UU.EnfermedadesclínicasLaslarvascapacesdeatravesarlapielpuedenproducirunareacciónalérgicaconexantemaenelpuntodeentradayFigura83-9 Ciclovitaldeanquilostomashumanos.sumigraciónalospulmonespuedeoriginarneumonitisyeosinofilia.Losgusanosadultosproducensíntomasgastrointestinales,comonáuseas,vómitosydiarrea.Lapérdidadesangreoriginadaporlosgusanosalalimentarsepuedeprovocaranemiahipocrómicamicrocítica.Seestimaqueestapérdidadiariaesde0,15-0,25mlporcadaA.duodenaleadultoyde0,03mlporcadaN.americanusadulto.Enlasinfeccionescrónicasygravessepuedeencontrardegeneraciónyretrasodeldesarrollomentalyfísicocomoconsecuenciadelaanemiahemorrágicaydelasdeficienciasnutricionales.Además,elintestinopuedesufrirunainfecciónsecundariaporbacteriascuandolosgusanosmigranatravésdelamucosaintestinal.DiagnósticodelaboratorioElexamendehecesmuestraloscaracterísticoshuevossegmentadosynoteñidosdebilis(v.fig.83-10).Nohaylarvasenlasmuestrasdeheces,amenosquelamuestrasedejeatemperaturaambientedurante1díaomás.NoesposibledistinguirloshuevosdeA.duodenaledelosdeN.americanus.Resultanecesarioexaminarlaslarvasparapoderidentificarcadaespecie,aunqueladistincióncarecedeutilidadclínica.Figura83-10 Huevodeanquilostomahumano.Loshuevosmiden60-75mmdelargoy35-40mmdeancho,tienenunacáscarafinaycontienenunalarvaendesarrollo.Nematodos  785Tratamiento,prevenciónycontrolLosfármacosdeelecciónsonmebendazolyalbendazolycomoalternativaseempleapamoatodepirantel.Ademásdelaerradicacióndelosgusanosparadetenerlapérdidadesangre,estáindicadalaadministracióndehierroconelfindecorregirlaanemiaresultante.Enloscasosdeanemiagravepuedensernecesariastransfusionessanguíneas.Laeducación,lamejoradelascondicionessanitariasylaeliminacióncontroladadelashecesprocedentesdelserhumanosonmedidasdegranimportancia.Elsimplehechodeusarcalzadoenlasáreasendémicasayudaareducirlaprevalenciadelainfección.AncylostomabrazilienseFisiologíayestructuraAncylostomabraziliense,unaespeciedeanquilostoma,esunparásitointestinalnaturaldeperrosygatosqueinfectademodoaccidentalalserhumano.Produceunaenfermedadllamadaapropiadamentelarvamigratoriacutánea,aunquetambiénseconocecomoerupciónreptante.Laslarvasfilariformesdeesteanquilostomapenetranatravésdelapielintacta,peronopuedendesarrollarsemásenelserhumano.Laslarvaspermanecenatrapadasenlapieldelhospedadorequivocadodurantesemanasomeses;vaganporeltejidosubcutáneoyoriginantúnelesserpenteados.StrongyloidesstercoralisEpidemiologíaFisiologíayestructuraDemodosimilaraloquesucedeconlosáscaris,elpeligrodeinfecciónesmayorparalosniñosqueentranencontactocontierraoarenacontaminadasporhecesdeanimalesportadoresdehuevosdeanquilostomas.Lasinfeccionessonfrecuentesdurantetodoelañoenlasplayasylasregionessubtropicalesytropicales.Duranteelveranoseproducenalgunoscasosenzonassituadasenregionesmuyseptentrionales,comolafronteraentreCanadáyEE.UU.Aunquelamorfologíadeestosgusanosylaepidemiologíadesusinfeccionessonsemejantesalasdelosanquilostomas,elciclovitaldeStrongyloidesstercoralis(fig.83-11)difiereentresaspectos:1)laslarvasnacenenelintestinoantesdequeloshuevossalganalexteriorconlasheces;2)laslarvaspuedenmadurarhastalafasefilariformeycausarautoinfección,y3)esposibleunciclonoparasitariodevidalibrefueradelhospedadorhumano.Enelciclovitaldirecto,similaraldelosanquilostomas,unalarvadeS.stercoralispenetraatravésdelapiel,pasaalacirculaciónyllegaalospulmones.Esexpulsadaconlatosydeglutida,ylosparásitosadultossedesarrollanenelintestinodelgado.Lashembrasadultasseentierranenlamucosadelduodenoysereproducenporpartenogenia.Cadahembradepositaalrededordeunadocenadehuevosdiarios,quehaceneclosióndentrodelamucosayliberanlarvasrabditiformesenlaluzdelintestino.Laslarvasrabditiformessediferenciandelasdelosanquilostomasporlacápsulabucalcortayelprimordiogenitalgrande.Seeliminanconlashecesypuedencontinuarelciclodirectoparatransformarseenlarvasfilariformesobieniniciarelcicloindirectoalconvertirseengusanosadultosdevidalibre.Duranteelciclovitalindirecto,laslarvaspresentesenelsuelosetransformanenadultosdevidalibrequeproducenhuevosynuevaslarvas.Sonposiblesvariasgeneracionesdevidanoparasitariaantesdequelasnuevaslarvasadquierannuevamentelacapacidaddeatravesarlapielintacta.Porúltimo,enloscasosdeautoinfección,laslarvasrabditiformesdelintestinonosalenalexteriorconlasheces,sinoqueseconviertenenlarvasfilariformes.Estasformasatraviesanlamucosaintestinalolapielperianalysiguenelcicloatravésdelacirculaciónylasestructuraspulmonares,seeliminanconlatosyposteriormentesondeglutidas;enestemomentoseconviertenenadultos,produciendomáslarvasdentrodelintestino.EsteciclosepuederepetirduranteEnfermedadesclínicasLaslarvasmigratoriaspuedenprovocarunagravereaccióneritematosayvesicular.Elpruritoyelrascadodelapielirritadafacilitanlainfecciónbacterianasecundaria.Aproximadamentelamitaddelospacientesdesarrollaninfiltradospulmonarestransitoriosconeosinofiliaperiférica(síndromedeLöffler),probablementepormigracióndelaslarvasatravésdelospulmones.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.DiagnósticodelaboratorioAvecesseobservanlarvasenlabiopsiacutáneaotraslacongelacióndelapiel,perolamayoríadelosdiagnósticossebasanenelaspectoclínicodelostúnelesylosantecedentesdecontactoconhecesdegatosoperros.Raravezsedetectanlarvasenlasmuestrasdeesputo.Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeelecciónesalbendazol.Otrasalternativassonivermectinaytiabendazol.Losantihistamínicospuedentenerutilidadparacontrolarelprurito.Estazoonosis,comolainfecciónporáscarisdeanimales,sepuedereducirconcienciandoalospropietariosdeanimalesdecompañíaparaquetratenlasinfeccioneshelmínticasdelosmismosyrecojanlashecesdepositadasenparques,playasycamposdearena.Enlasáreasendémicassedebenutilizarzapatososandaliasparaprevenirlainfección.Figura83-11 CiclovitaldeStrongyloidesstercoralis.786  MICROBIOLOGÍAMÉDICAañosypuedeproducirhiperinfeccióneinfecciónmasivaodiseminada,confrecuenciamortal.EpidemiologíaSimilaralosanquilostomasencuantoarequerimientosdetemperaturacálidayungradoaltodehumedad,S.stercoralistieneunaprevalenciabaja,peroconunadistribucióngeográficaalgomásamplia,queincluyeelnortedeEE.UU.yCanadá.Tambiénseproducetransmisiónsexual.Losanimalesdecompañíaactúandereservorios.EnfermedadesclínicasLosindividuosconestrongiloidiosissufrenfrecuentementeneumonitispormigracióndelaslarvas,demodosimilaraloquesucedeenlasinfeccionesporáscarisyanquilostomas.Lainfecciónintestinalsueleserasintomática.Sinembargo,cuandoelnúmerodegusanosesmuygrandesepuedenverafectadoslosconductosbiliaresypancreáticos,todoelintestinodelgadoyelcolon,coninflamaciónyformacióndeúlcerasqueprovocandolorehipersensibilidadenelepigastrio,vómitos,diarrea(avecesconsangre)ehipoabsorción.Síntomassimilaresalosdelaúlcerapéptica,juntoconeosinofiliaperiférica,sonmuysugestivosdeestrongiloidiosis.Laautoinfecciónpuedeconduciraestrongiloidiosiscrónica,queavecespersisteduranteañosinclusoenáreasnoendémicas.Aunquemuchasdeesasinfeccionescrónicascursansinsíntomas,hastadosterceraspartesdelospacientesexperimentanepisodiossintomáticosatribuiblesalaafectacióndelapiel,lospulmonesyeltubodigestivo.Losindividuosconunaestrongiloidiosiscrónicatienenriesgodesufrirunsíndromeporhiperinfeccióngravecuandoelequilibrioentreelhospedadoryelparásitosealteraporcualquierfármacooenfermedadquemodificaelestadoinmunitariodelprimero(casoclínico83-3).Elsíndromedehiperinfecciónseveconmayorfrecuenciaenindividuosinmunodeprimidosporenfermedadesneoplásicas(enespecialneoplasiashematológicas)y/otratamientoconcorticoides.Elsíndromedehiperinfecciónsehaobservadotambiéntrasuntrasplantedeórganossólidosyenindividuosdesnutridos.Lapérdidadelafuncióninmunitariacelularsepuedeasociaralaconversióndelaslarvasrabditiformesenfilariformes,seguidadediseminaciónatravésdelacirculaciónhastaprácticamentecualquierórgano.Lamayoríadelasveceslainfecciónextraintestinalafectaalospulmonesyprovocabroncoespasmo,infiltradosdifusosy,enocasiones,cavitación.Noesraraladiseminacióngeneralizadaconinvasióndeganglioslinfáticosabdominales,hígado,bazo,riñones,páncreas,tiroides,corazón,cerebroymeninges.Entrelossíntomasintestinalesdelsíndromedehiperinfecciónseincluyendiarreaintensa,hipoabsorciónyalteracioneselectrolíticas.Hayquedestacarqueestesíndromedehiperinfecciónseasociaaunaelevadamortalidad,cercanaal86%.Sonfrecuenteslasepticemiabacteriana,lameningitis,laperitonitisylaendocarditissecundariasaladiseminacióndelaslarvasdesdeelintestino,entidadesquemuchasvecespresentanunaevoluciónmortal.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticodeestrongiloidiosispuedeserdifícildadoquelaeliminacióndelparásitoesintermitenteyseefectúaenpequeñonúmerodelarvasjuntoconlasheces.Elexamendelsedimentoconcentradodelashecesrevelalapresenciadelosparásitos(fig.83-12),pero,adiferenciadeloquesucedeenlasinfeccionesporanquilostomas,nosesuelenobservarhuevosenlasinfeccionesporS.stercoralis.AligualqueenelcasodeGiardialamblia,serecomiendarecogerCASOCLÍNICO83-3HiperinfecciónporStrongyloidesGormanycols.(InfectMed23:480,2006)describieronuncasodemiositisnecrosantecomplicadoconunahemorragiaalveolardifusaysepsistraseltratamientoconcorticoides.Elpacienteeraunvarónde46añosdeorigencamboyanoconantecedentesdefenómenodeRaynaud.ConsultóenreumatologíaporelagravamientodelossíntomasdelsíndromedeRaynaudconmialgiasdifusas.TrabajabacomocamioneroyhabíaemigradodeCamboya30añosantes.Losestudiosdelaboratoriodemostraronunaumentoimportantedelacreatinacinasaylaaldolasa.Laspruebasdefunciónpulmonarindicaronunareduccióndelacapacidadvitalforzada,delvolumenespiratorioforzadoydelacapacidaddedifusióndemonóxidodecarbono.Unatomografíacomputarizada(TC)torácicadealtaresolucióndemostrólevescambiosenvidrioesmeriladoenambasbasespulmonaresconengrosamientodelostabiquesinterlobulillares.Labiopsiamuscularmostrónecrosisdemiocitosdedistribuciónaleatoria,perosincélulasinflamatorias.Labroncoscopianoencontróalteracionesytodosloscultivosfueronnegativos.Seempezóeltratamientoconprednisonaporunasospechademiopatíanecrosantesecundariaaunaenfermedaddeltejidoconjuntivoindiferenciada.Almesfueingresadoenelhospitalcondebilidadmuscularintensaydisnea,quemejorarontraslaadministracióndemetilprednisolonaeinmunoglobulinasintravenosas.Alas3semanas,elpacientefueingresadodenuevoporfiebre,náuseas,vómitos,dolorabdominalyartralgiasdifusas.EnlaTCabdominalparecíaexistirunaintususcepcióndelintestinodelgadoconcolitis,perolossíntomasmejoraronsintratamiento.OtraTCtorácicadealtaresolucióndemostróunpatrónenpanaldeabejainicialconempeoramientodelosinfiltradosintersticiales.Seprogramóunabiopsiapulmonar,peromientrasesperabalarealizacióndelabiopsia,elpacienteexperimentóundeterioroabruptoyfulminanteconhemoptisiseinsuficienciarespiratoriahipoxémica,queexigieronintubaciónyventilaciónmecánica.Laradiografíadetóraxmostrónuevosinfiltradosdifusosbilaterales.Elpacientedesarrollóunabdomenagudoconpúrpuraenlaparteinferiordeltronco.LaTCabdominalindicóunapancolitis.AcontinuaciónpresentóunshocksépticorefractariocausadoporunabacteriemiaporEscherichiacoliyacidosisláctica.LabroncoscopiamostrabaunahemorragiaalveolardifusaylatincióndeunaspiradodelassecrecionesendotraquealesidentificónumerosaslarvasdeStrongyloidesstercoralis.LaserologíafuepositivaparalosanticuerposfrenteaStrongyloides.Apesardeltratamientoconivermectina,albendazol,cefepima,vancomicina,vasopresores,corticoidesydiálisis,elpacientefalleció.EstecasodesíndromeporhiperinfecciónporStrongyloidesrecuerdalaimportanciadedetectarytrataralaspersonasconriesgodesufrirunainfecciónlatenteporS.stercoralis(endémicaenregionestropicalesysubtropicales)antesdeiniciareltratamientoconinmunodepresores.Sedebenadoptarprecaucionesdecontactoenpacientesconsíndromedehiperinfecciónporquelosprofesionalessanitariosylasvisitaspuedendesarrollarlainfecciónporlaexposiciónalaslarvasinfecciosasenlashecesysecrecionesdelospacientes.unamuestradiariadurante3díasconsecutivos,yaquelaslarvasdeS.stercoralispuedensermuynumerosasundeterminadodíayestarausentesalsiguiente.VariosautoreshanrecomendadoelmétododelembudocongasadeBaermannNematodos  787paraconcentrarlaslarvasdeS.stercoralisvivasenlasmuestrasdeheces.Seempleaunembudoconunallavedepasoyunforrodegasa.Elembudosellenadeaguatempladahastaunnivelsituadoinmediatamenteporencimadelagasaylamuestradehecessecolocaenlagasaparcialmenteencontactoconelagua.Laslarvasmigranatravésdelagasahaciaelaguaydespuéssedepositanenelcuellodelembudo,dondeesposiblevisualizarlasmediantemicroscopiodebajoaumento.Cuandonosedetectanenlasheces,laslarvassepuedendetectarenlosaspiradosduodenalesoenelesputosilainfeccióntienecaráctermasivo.Porúltimo,esposibleelcultivodelaslarvasfecalesutilizandomediosdecarbónounaplacadeagar,aunquelamayoríadeloslaboratoriosnoempleandeformahabitualesastécnicas.LademostracióndeanticuerposfrenteaStrongyloidesenlasangrepuedeserútilcomoherramientadedetecciónselectivaocomplementoparaeldiagnóstico.Tratamiento,prevenciónycontrolTodoslospacientesinfectadosdebensertratadosparaprevenirlaautoinfecciónylaposiblediseminación(hiperinfección)delparásito.Laivermectinaeselfármacodeelección;comoalternativaestaríanelalbendazoloelmebendazol.EnpacientesdeáreasendémicasentratamientoinmunodepresorsedebenexaminaralmenostresmuestrasdehecesparadescartarlainfecciónporS.stercoralisyevitarelriesgodesíndromedehiperinfección.Seaplicaránmedidasdecontrolestrictasenlaasistenciaapacientesconsíndromedehiperinfección,yaquelasheces,lasaliva,losvómitosyloslíquidoscorporalespuedencontenerlarvasfilariformesinfecciosas.Demodosimilaraloindicadoparalosanquilostomas,elcontroldeS.stercoralisrequiereformación,higieneadecuadaytratamientosindilacióndelasinfeccionesexistentes.TrichinellaspiralisFigura83-12 LarvadeStrongyloidesstercoralis.Laslarvasmiden180-380mmdelargoy14-24mmdeancho.Sediferenciandelaslarvasdeanquilostomasporlalongituddelacavidadbucalydelesófago,asícomoporlaestructuradelprimordiogenital.EpidemiologíaLatriquinosisseproduceenindividuosdetodoelmundoylaprevalenciaguardarelaciónconelconsumodecarnedecerdo.Ademásdelatransmisiónporelcerdo,muchoscarnívorosyomnívorosalberganelmicroorganismoyrepresentanfuentespotencialesdeinfecciónparaelserhumano.CabeseñalarquelososospolaresylasmorsasdelÁrticocausanbrotesepidémicosenpoblacionesdelserhumano,especialmenteporunacepadeT.spiralis(T.natira)másresistentealacongelaciónquelascepashalladasenEE.UU.yenotrasregionestempladas.Seestimaquemásde1,5millonesdeestadounidensesalberganquistesvivosdeTrichinellaensus©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.FisiologíayestructuraTrichinellaspiraliseslacausamásimportantedeenfermedadenelserhumano,aunqueotrasespecies,comoT.pseudospiralisoT.britovi,tambiénpuedencausartriquinosis.Laformaadultadeesteparásitoviveenlamucosaduodenalyyeyunaldemamíferoscarnívorosdetodoelmundo.Laslarvasinfecciosasseencuentranenlosmúsculosestriadosdemamíferostantocarnívoroscomoomnívoros.Elcerdoeselanimaldomésticoqueseafectaconmayorfrecuencia.Lafigura83-13ilustraelciclovitalsimpleydirecto,quefinalizaenlamusculaturadelserhumano,dondelaslarvasmuerenysecalcifican.Lainfeccióncomienzaalingerircarnequecontienelarvasenquistadas.Laslarvassonliberadasenelintestinodelgado,dondesetransformanengusanosadultosenelplazode2días.Unasolahembrafecundadaproducemásde1.500larvasen1-3meses.Esaslarvaspasandesdelamucosaintestinalhastaeltorrentesanguíneoysontransportadasconlacirculaciónhaciadiversosmúsculosdetodoelcuerpo,dondeseenrollanenlasfibrasmuscularesestriadasyseconviertenenquistes(fig.83-14).Entrelosmúsculosinvadidosconunafrecuenciamayorseencuentranmúsculosextraoculares;lalengua;eldeltoides,elpectoralylosintercostales;eldiafragma,yelgastrocnemio.Laslarvasenquistadaspermanecenviablesdurantemuchosañosytransmitenlainfecciónalseringeridasporunnuevohospedadoranimal.LaslarvasmuscularesdeT.pseudospiralisnoinducenlaformacióndeunquisteyprovocanmenosinflamaciónqueT.spiralis.Figura83-13 CiclovitaldeTrichinellaspiralis.788  MICROBIOLOGÍAMÉDICATambiénsedisponedepruebasserológicasdeconfirmación.Nosesuelenencontrartítulosdeanticuerpossignificativosantesdelatercerasemanadeenfermedad,perodespuéspuedenpersistirduranteaños.Tratamiento,prevenciónycontrolFigura83-14 LarvaenquistadadeTrichinellaspiralisenunabiopsiamuscular.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)músculosyqueentre150.000y300.000seinfectanporprimeravezcadaaño.EnfermedadesclínicasLatriquinosisesunadelaspocasparasitosistisularesquesehallantodavíaenEE.UU.Comoenotrasinfeccionesporparásitos,lamayoríadelospacientespadecensíntomasescasosonulos.Elcuadroclínicodependeengranpartedelacargademicroorganismosenlostejidosydelalocalizacióndelaslarvasmigratorias.Lospacientescon10larvasomenosporgramodetejidosuelenpermanecerasintomáticos;aquelloscon100omásmicroorganismossuelenpresentarenfermedadsignificativa,ylosquetienenentre1.000y5.000padecenuncuadrogravequepuedeprovocarlamuerte.Enlasinfeccioneslevesconpocaslarvasmigratorias,lospacientespuedenexperimentarunsíndromeseudogripalconfiebreydiarrealeves.Enloscasosconmayornúmerodelarvasseobservafiebrepersistente,molestiasgastrointestinales,eosinofiliaacusada,mialgiasyedemaperiorbitario.Tambiénsonunhallazgocomúnlashemorragias«enastilla»debajodelasuñas,atribuidasavasculitisporlassecrecionestóxicasdelaslarvasmigratorias.Enlasinfeccionescongrancargaparasitariapuedenaparecersíntomasneurológicosgraves,comopsicosis,meningoencefalitisyaccidentecerebrovascular.Lospacientesquesobrevivenalamigración,ladestrucciónmuscularyelenquistamientodelaslarvasenloscasosdeinfeccionesmoderadasexperimentanmejoríadelossíntomasclínicosalas5o6semanas.Enloscasosdetriquinosisgrave,lamuertesedebeaunacombinacióndemiocarditis,encefalitisyneumonitis,yelpacientefalleceentre4y6semanasdespuésdelaexposición.Lainvasiónextensayladestruccióndeldiafragmaconducen,confrecuencia,aunaparadarespiratoria.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticosesueleestablecerapartirdelcuadroclínico,sobretodoenelcontextodeunbroteepidémicoquesepuedaatribuiralconsumodecarnedecerdouosopocococinada.Laconfirmaciónenellaboratoriosefundamentaenlademostracióndelapresenciadelarvasenquistadasenlacarneimplicadaoenlasbiopsiasmusculares.Laeosinofiliamarcadaescaracterísticadelospacientescontriquinosis.Eltratamientodelatriquinosisessobretodosintomáticopuestoquenoexistenfármacoseficacesfrentealaslarvastisulares.Eltratamientodelainfecciónintestinalporgusanosadultosconmebendazolpuededetenerlaproduccióndenuevaslarvas.Serecomiendanloscorticoidesparalossíntomasgraves,juntocontiabendazolomebendazol.EnlasinfeccionescausadasporT.pseudospiralispuedesereficazelalbendazol.Esesenciallaformaciónacercadelatransmisiónatravésdecarnedecerdoydeoso,porloquesedeberecomendarcocinarestascarneshastaqueelinteriordelaspiezasadquieraunacoloracióngrisácea.Lacocciónenelmicroondas,elahumadoyladesecaciónnocomportanladestruccióndelaslarvas.Lasleyesqueregulanelusodebasuracomoalimentoparaloscerdosayudanacontrolarlatransmisión;tambiénsedeberíaregularlaalimentacióndelosososendepósitosdebasurasyenparquesforestales.Lacongelacióndelacarnedecerdo,segúnlasnormasfederalesparalasplantasdeenvasado,hareducidolatransmisión.Lacongelaciónrápidadelcerdoa−40°Ceseficazparadestruirlosmicroorganismos;lomismosucedeconelalmacenamientoa−15°Cdurante20díasomás.WuchereriabancroftiyBrugiamalayiFisiologíayestructuraDadassussemejanzas,seestudiaránalavezlosparásitosWuchereriabancroftiyBrugiamalayi.Lainfecciónenelserhumanocomienzaconlatransmisióndelarvasinfecciosaspresentesenlasalivadelosmosquitosatravésdeunapicaduraporestosvectores(fig.83-15).SeconsideraquevariasespeciesdemosquitosAnopheles,AedesyCulexsonvectoresdelasfilariasisdeBancroftymalaya.Laslarvasmigrandesdelazonadelapicadurahastaloslinfáticos,sobretodoenlosbrazos,laspiernasolasingles,dondemaduranhastatransformarseenparásitosadultos.Entre3y12mesesdespuésdelaexposicióninicial,losmachosadultosfecundanalashembrasyéstasproducenmicrofilariasenvainadasqueseabrencaminohastalacirculación.Lapresenciademicrofilariasenlasangreesdiagnósticadelaparasitosisenelserhumanoyesafasepuedeinfectaranuevosmosquitosquesealimentandesangre.Enelmosquito,laslarvaspasanporelestómagoylosmúsculostorácicosmientrasvanmadurandoymigranfinalmentealaprobóscidedelinsecto.Allíseconviertenenlarvasinfecciosasdetercerafaseysontransmitidasconlapicaduradelvector.Laformaadultapuedepersistirenelserhumanodurante10años.EstosmicroorganismosalberganendosimbiontesbacterianosdelgéneroWolbachiaydependendeestosendosimbiontesparasusactividadesmetabólicasyreproductivasnormales.Esteaspectosuscitalaposibilidaddeutilizarfármacosantibacterianoscomunes,comoladoxiciclina,paraatacaralosgusanosfilariásicosadultos.EpidemiologíaLainfecciónporW.bancroftiseregistraenáreastropicalesysubtropicalesyesendémicaenÁfricaCentral,alolargoNematodos  789Figura83-16 TinciónconGiemsadeunamicrofilariadeWuchereriabancroftirecubiertaenunfrotisdesangre;245-295mmdelongitud×7-10mmdeanchura.DiagnósticodelaboratorioFigura83-15 CiclovitaldeWuchereriabancrofti.delacostamediterráneayenmuchaspartesdeAsia(comoChina,Corea,JapónyFilipinas).TambiénexisteenHaití,Trinidad,Surinam,Panamá,CostaRicayBrasil.Nosehanidentificadoreservoriosanimales.B.malayisedistribuyesobretodoenMalasia,India,Tailandia,VietnamyzonasdeChina,Corea,JapónymuchasislasdelPacífico.Seconocenreservoriosanimales,comogatosymonos.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.EnfermedadesclínicasAlgunospacientesnomuestransignosdeenfermedad,apesardepresentarunaaltaconcentracióndemicrofilariasenlasmuestrasdesangre.Otroscasossemanifiestanconsíntomasagudosprecoces,comofiebre,linfangitis,linfadenitis,escalofríosycrisisfebrilesrecurrentes.Secreequeelcuadroagudoestácausadoporlarespuestainflamatoriafrentealapresenciadegusanosadultosenfasedemudaydeparásitosmuertosomoribundosenelinteriordelosvasoslinfáticos.Conformeprogresalainfección,losganglioslinfáticossehipertrofian,quizásconafectacióndediversaspartesdelcuerpo,entrelasquefiguranlasextremidades,elescrotoylostestículos,avecesconformacióndeabscesos.Estosedebealaobstrucciónfísicadelosvasoslinfáticoscausadaporlapresenciadegusanosadultosyporlareaccióndelhospedador.Elprocesosepuedecomplicarporinfeccionesbacterianasrecurrentesquecontribuyenaldañotisular.Elengrosamientoylahipertrofiadelostejidosinfectadosporlosparásitospuedenconduciraunaumentodeltamañodedichostejidos,sobretodoenlasextremidades,queprogresanhacialaelefantiasisfilariásica.Estetipodefilariasisrepresentaunaparasitosiscrónicaquecausadebilidadydesfiguraciónyrequierediagnósticoytratamientoinmediatos.Enocasionesseobservaascitisyderramespleuralesporroturadeloslinfáticosdistendidosenlascavidadesperitonealopleural.Durantelosepisodiosinflamatoriosagudossueleexistireosinofilia;sinembargo,esnecesariodemostrarlasmicrofilariasenlasangreparaestablecereldiagnósticodefinitivo.Aligualqueenelpaludismo,lasmicrofilariassepuedenhallarenlasextensionessanguíneasteñidasconGiemsaeninfeccionesproducidasporW.bancroftiyB.malayi(figs.83-16y83-17).Laconcentracióndelasmuestrasdesangreanticoaguladaydeorinarepresentatambiénunatécnicaconvalordiagnóstico.Lasextensionesdelacapasobrenadantesirvenparaconcentrarlosleucocitosysonútilesparaladeteccióndemicrofilarias.Lapresenciadeunpequeñonúmerodemicrofilariasenlasangresepuededetectarmedianteunatécnicadefiltraciónconmembrana,paralacuallasangreanticoaguladasemezclaconsoluciónsalinaysehacepasaratravésdeunfiltrodemembranaconporosde5mm.Trasvarioslavadosconsoluciónsalinaoaguadestilada,elfiltropuedeexaminarsealmicroscopioconelfindevisualizarlasFigura83-17 TinciónconGiemsadeunamicrofilariadeBrugiamalayirecubiertaenunfrotisdesangre;180-230mmdelongitud×5-6mmdeanchura.790  MICROBIOLOGÍAMÉDICAB.malayiresultamásdifícildebidoalapresenciadelaentidadenlosreservoriosanimales.LoaloaFisiologíayestructuraElciclovitaldeLoaloaessimilaralilustradoenlafigura83-15,exceptoporlaparticipacióncomovectordeunamoscapicadorallamadaChrysops,lamoscadelmango.Aproximadamente6mesesdespuésdelaexposicióncomienzalaproduccióndemicrofilarias,quepuedepersistirdurante17añosomás.Losgusanosadultospuedenmigraratravésdelostejidossubcutáneos,losmúsculosylaparteanteriordelojo.EpidemiologíaFigura83-18 Diferenciacióndelasmicrofilarias.Laidentificaciónsebasaenlapresenciadeunavainaquecubrelalarva,asícomoenladistribucióndelosnúcleosenlaregióndelacola.A,Wuchereriabancrofti.B,Brugiamalayi.C,Loaloa.D,Onchocercavolvulus.E,Mansonellaperstans.F,Mansonellastreptocerca.G,Mansonellaozzardi.L.loaselimitaalaselvatropicalecuatorialdeÁfricayesendémicoenlasregionestropicalesdeÁfricaoccidental,lacuencadelCongoyciertaszonasdeNigeria.Losmonosdeesasáreasactúancomoreservoriosenelciclovitalylamoscadelmangofuncionacomovectordelparásito.Enfermedadesclínicasmicrofilariasvivas,obienseseca,sefijaysetiñecomosehaceconlaextensiónsanguíneafina.TantoW.bancrofticomoB.malayimuestrantantoperiodicidadnocturnacomoperiodicidadsubperiódicaenlaproduccióndemicrofilarias.Laperiodicidadnocturnadalugaraungrannúmerodemicrofilariasenlasmuestrasdesangrequeseobtienendurantelanoche,mientrasqueenlaformasubperiódica,lasmicrofilariasestánpresentesentodomomento,conunmáximoporlatarde.W.bancrofti,B.malayiyLoaloapresentanunavainaenelestadiodemicrofilaria.Éstepuedeserelprimerpasoparaidentificarlostiposespecíficosdefilarias.Laidentificaciónmásexactasebasaenelestudiodelasestructurasdelacabezaylacola(fig.83-18).Desdeelpuntodevistaclínico,laidentificaciónexactadelaespecienorevisteunaexcesivaimportanciapuestoqueeltratamientodetodaslasfilariasisesidéntico,conlaexcepcióndeOnchocercavolvulus.Enloslaboratoriosdereferenciasedisponetambiéndepruebasserológicasparaeldiagnóstico.Ladeteccióndelosantígenosdelasfilariascirculantesesprometedora,peronosedisponedeellaentodosloscentros.Tratamiento,prevenciónycontrolEltratamientoproporcionaescasosefectosbeneficiososenlamayoríadeloscasosdefilariasislinfáticacrónicadebidoalacicatrizaciónyallinfedema.Enlaactualidad,eltratamientovadirigidocontralafasedemicrofilaria.EldescubrimientodelendosimbiontebacterianoWolbachiasuscitalaposibilidaddeutilizarantibióticoscomoladoxiciclinaparacombatiralgusanoadulto.Estoesimportanteporquehastalafechanoexistenfármacoseficacesparatratarlafaseadultadeestosgusanosparasitarios.ElfármacodeelecciónparatratarlasinfeccionespormicrofilariasdeW.bancroftiyB.malayiesladietilcarbamazina(DEC).Sepuedeempleartambiénivermectinayalbendazol,amenudocombinadosconDEC.Laterapiadesoporteylacirugíaparalaobstrucciónlinfáticapuedenteneralgunautilidadestética.Laformaciónsobrelasinfeccionesfilariásicas,elcontroldelosmosquitos,elusodeprendasprotectorasyderepelentesdeinsectosyeltratamientodelasinfeccionesparaprevenirlatransmisiónsonmedidasesenciales.ElcontroldelasinfeccionesporLossíntomasnosuelenaparecerhastaaproximadamenteunañodespuésdelapicaduradelamosca,yaquelosgusanostardanmuchotiempoenllegaralafaseadulta.UnodelosprimerossignosdeinfecciónsonlosllamadosedemasdeCalabarofugitivos.Esastumefaccionessontransitoriasysuelenaparecerenlasextremidades,yseproducencuandolosgusanosmigranatravésdelostejidossubcutáneosparadarlugaraextensasáreasnodulares,dolorosasypruriginosas.Dadalapresenciadeeosinofilia(50-70%),secreequelosedemasdeCalabarsonunaconsecuenciadelasreaccionesalérgicasfrentealosgusanosofrenteasusproductosmetabólicos.LosgusanosL.loaadultospuedenmigrartambiénbajolaconjuntivayproducirirritación,congestióndolorosa,edemadelospárpadosytrastornosdelavisión.Comoesnatural,lapresenciadeungusanoenelojopuedecausarunaansiedadconsiderableenelpaciente.Esposiblequelainfecciónseprolonguedurantemuchotiempoyenalgunoscasoscursasinsíntomas.DiagnósticodelaboratorioLaobservaciónclínicadeedemasdeCalabarolamigracióndelosgusanosenelojo,combinadaconeosinofilia,debenalertaralmédicoparaqueconsiderelaposibilidaddeinfecciónporLoaloa.Sepuedenhallarmicrofilariasenlasangre(fig.83-19).Adiferenciadeotrasfilarias,L.loasepuededetectarenlasangre,enespecialdurantelashorasdiurnas.Laspruebasserológicaspuedenserútilesparaconfirmareldiagnóstico,aunquesudisponibilidadesescasa.Tratamiento,prevenciónycontrolLaDECeseficaztantofrentealosgusanosadultoscomofrentealasmicrofilarias;sinembargo,ladestruccióndelosparásitospuedeinducirreaccionesalérgicasgravesqueexigentratamientoconcorticoides.Sehademostradoqueelalbendazololaivermectinasoneficacesparareducirlacargademicrofilarias.Esposibleconseguirlaeliminaciónquirúrgicadelosgusanosquemigranatravésdelojooelpuentenasaltrasinmovilizarlosmediantelainstilacióndeunascuantasgotasdecocaínaal10%.Seconsideraesenciallaformaciónrespectoalainfecciónysuvector,sobretodoenlosindividuosquelleganazonasconendemicidadconocida.Laprotecciónfrentealaspicadurasdemoscasconmosquiteros,prendasdeNematodos  791MansonellastreptocercaM.streptocercasedistribuyesobretodoenÁfrica,especialmenteenlacuencadelríoCongo.Puedeproduciredemacutáneoy,raravez,unaformadeelefantiasis.Losmonosactúancomoreservorios.OnchocercavolvulusFisiologíayestructuraFigura83-19 TinciónconGiemsadeunamicrofilariadeLoaloarecubiertaenunfrotisdesangre;230-250mmdelongitud×6-9mmdeanchura.vestirapropiadasyrepelentesdeinsectos,juntoconeltratamientodelosindividuosinfectados,sontambiénfundamentalesparareducirlaincidenciadelainfección.Sinembargo,lapresenciadelparásitoenreservoriosanimales(p.ej.,monos)limitalaposibilidaddecontrolarlaenfermedad.GéneroMansonella©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.LasinfeccionesfilariásicasporparásitospertenecientesalgéneroMansonellasonmenosimportantesquelasyadescritas,perolosmédicosdebenconocerlas,yaqueexistelaposibilidaddeencontrarpacientesconestasinfecciones.Ennumerosasocasionescursansinsíntomas,perotambiénpuedenmanifestarsecondermatitis,linfadenitis,hidroceley,raravez,obstrucciónlinfáticaconelefantiasis.TodaslasespeciesdeMansonellatienenunestadioensudesarrollodemicrofilariassinvainasquesepuedenencontrarenlasangreyenlostejidossubcutáneos,ysetransmitenatravésdemoscasdelagua(géneroCulicoides)omoscasnegras(géneroSimulium).LaivermectinaeseltratamientodeelecciónparaM.ozzardiyM.streptocerca,mientrasquelaDECseempleaparaM.perstans.Laidentificaciónaniveldeespecie,sisedeseahacer,puedeobtenerseconextensionessanguíneas,teniendoencuentalaestructuradelasmicrofilarias(v.fig.83-18).Tambiénsedisponedepruebasserológicas.Laprevenciónyelcontroldelainfecciónrequierenmedidasbasadasenelusoderepelentesdeinsectos,mosquiterasyotrasprecauciones,aligualqueocurreconotrasenfermedadestransmitidasporinsectos.LainfecciónesconsecuenciadelatransmisióndelarvasdeO.volvulusatravésdelapieldurantelapicaduradelvectorSimuliumomoscanegra(fig.83-20).Laslarvasmigrandesdelapielhastaeltejidosubcutáneoysetransformanenmachosyhembrasadultos.Losgusanosadultosseencapsulanennódulossubcutáneosfibrosos,encuyointeriorpuedenpermanecerviableshasta15años.Lahembra,despuésdeserfecundadaporelmacho,comienzaaproducirhasta2.000microfilariassinvainadiarias.Lasmicrofilariassalendelacápsulaymigranhastalapiel,elojoyotrostejidoscorporales.Esasmicrofilariassinvainapresentesenlapielsoninfecciosasparalasmoscasnegrasquepicanaunapersonaportadora.HayquedestacarquetodoslosgusanosindividualesytodaslasetapasdelciclovitalcontienenlosendosimbiontesbacterianosWolbachia.Enlaactualidadseconocequelaeliminacióndelosendosimbiontesmediantetratamientoantibióticoproduceinhibicióndeldesarrollodelosgusanos,bloquealaembriogénesisylafertilidadyreducelaviabilidaddelosgusanos.SepiensaquediversasvíasbioquímicasqueseencuentranintactasenWolbachia,peroausentesoincompletasenelnematodo,incluyendolabiosíntesisdecofactoresenzimáticos,nucleótidosyhemo,puedenserlacontribucióndelabacteriaalabiologíadelnematodo.MansonellaperstansM.perstanssedistribuyesobretodoenciertaspartesdeÁfricatropicalyenAméricaCentralydelSur.PuedeproducirreaccionescutáneasalérgicasyedemasdeCalabarsimilaresalosoriginadosporL.loa.Loschimpancésylosgorilasactúancomoreservorios.MansonellaozzardiM.ozzardisedistribuyebásicamenteenAméricaCentralydelSuryenlasAntillas.Puedeproducirhipertrofiadelosganglioslinfáticosy,enalgunoscasos,hidrocele.Noseconoceningúnhospedadorreservoriodeesteparásito.Figura83-20 CiclovitaldeOnchocercavolvulus.792  MICROBIOLOGÍAMÉDICAEpidemiologíaO.volvulusesendémicoenmuchaspartesdeÁfrica,sobretodoenlascuencasdelosríosCongoyVolta.EnelhemisferiooccidentaltambiénsedistribuyeennumerosospaísesdeAméricaCentralydelSur.Laoncocercosisafectaamásde18millonesdeindividuosentodoelmundoycausacegueraenaproximadamenteel5%delosinfectados.ActúancomovectoresvariasespeciesdemoscasnegrasdelgéneroSimulium,peroningunatieneunnombretanapropiadocomoelvectorprincipalSimuliumdamnosum(«moscanegradañina»).Estamoscanegra,omoscadelosbúfalos,críaenriachuelosdeaguasrápidas,loquehacecasiimposibleelcontrololaerradicaciónmedianteinsecticidaspuestoquelassustanciasquímicassonarrastradasrápidamentedeloshuevosylaslarvas.Laprevalenciadeinfecciónesmayorenlosvaronesenlaszonasendémicasdebidoaquesuelentrabajarcercaderíosdondecríanlasmoscasnegras.LosestudiosenáreasendémicasdeÁfricahandemostradoqueel50%delosvaronessufrencegueratotalantesdelos50añosdeedad.Estoexplicaelnombrecomúndecegueradelrío,conelqueseconocealaoncocercosis.EltemoralaenfermedadhacreadounproblemaadicionalenmuchaspartesdeÁfrica,puesaldeascompletasabandonanlastierrasfértilespróximasalosríosquepodríanproducirunacantidadconsiderabledealimentos.Alhuirdelaenfermedad,laspoblacionesmigratoriasseasientanacontinuaciónenáreasdondeseenfrentanahambrunas.CASOCLÍNICO83-4OncocercosisImtiazycols.(InfectMed22:187-189,2005)describieronelcasodeunvarónde21añosqueemigródeSudánaEE.UU.Unañoantesdepresentarunexantemamaculopapulosoconpruritoimportante.Elexantemayelpruritotenían3-4añosdeevolución.Previamente,elpacientehabíarecibidomúltiplestratamientosporestetrastorno,incluidoscorticoides,perosinmejorar.Elpacientenoreferíasíntomassistémicos,aunqueteníavisiónborrosa.Alaexploraciónfísica,lapielestabaalgoengrosadaendistintasregionescorporalesypresentabalesionesmaculopapulosasdispersasconaumentodelapigmentación;algunaslesionesteníannódulosqueloideosyestabanarrugadas.Nosepalpabanadenopatías.Elrestodelaexploracióneranormal.Dadalapresenciadeunintensopruritoquenorespondíaaltratamiento,convisiónborrosa,ylaprevalenciadeoncocercosisensupaísdeorigen,seobtuvieronmuestrasdebiopsiadelapieldelaregiónescapular.ElestudiohistológicoidentificómicrofilariasdeOnchocercavolvulus.Serecetóivermectinayelpacienterespondióaltratamiento.Laoncocercosis,aunqueesraraenEE.UU.,sedebetenerenconsideracióneninmigrantesyexpatriadosconsíntomassugestivoscuandoprocedenderegionesenlasqueestaenfermedadesendémica.Enfermedadesclínicas(casoclínico83-4)DiagnósticodelaboratorioLaoncocercosisclínicasecaracterizaporlaafectacióndelapiel,eltejidosubcutáneo,losganglioslinfáticosylosojos.Lasmanifestacionesclínicasdelainfecciónsedebenalareaccióninflamatoriaagudaycrónicafrentealosantígenosliberadosporlamicrofilariaconformemigraatravésdelostejidos.Elperíododeincubacióndesdelaslarvasinfecciosashastalosgusanosadultosvaríaentrealgunosmesesy1año.Laparasitosissemanifiestaconfiebre,eosinofiliayurticaria.Cuandolosgusanosmaduran,copulanyproducenmicrofilarias,comienzanaaparecernódulossubcutáneosquepuedenencontrarseencualquierpartedelcuerpo.Esosnódulossonmáspeligrososcuandoaparecenenlacabezayelcuellodebidoaquelasmicrofilariaspuedenmigrarhastalosojosycausardañostisularesgravesconriesgodeceguera.Secreequelaenfermedadocularsedebeaunacombinacióndelainvasióndirectapormicrofilariasyaldepósitodecomplejosantígeno-anticuerpoenelsenodelostejidosoculares.EnlaactualidadsesabequeelendosimbiontebacterianoWolbachiadesempeñaunpapelimportanteenlapatogeniainflamatoriadelaoncocercosis.LaliberacióndeWolbachiaenlacórneatraslamuertedelamicrofilariaproduceedemayopacidadcornealalinducirlainfiltraciónylaactivacióndeneutrófilosymacrófagosenelestromacorneal.Elcuadroclínicoevolucionadesdelaconjuntivitisconfotofobiahastalaqueratitispuntiformeyesclerosante.Tambiénesposiblelaenfermedadocularinterna,conuveítisanterior,coriorretinitisyneuritisóptica.Enlapiel,elprocesoinflamatorioconduceapérdidadeelasticidadyáreasdedespigmentación,engrosamientoyatrofia.Diversasalteracionescutáneasguardanrelaciónconlapresenciadelparásito,entrelasquecabecitarprurito,hiperqueratosisyengrosamientomixedematoso.Unaformadeelefantiasis,conocidacomoinglecolgante,aparececuandolosnódulosquealberganalparásitoselocalizanenlaproximidaddelosgenitales.Eldiagnósticodeoncocercosisseestablecemediantelademostracióndelapresenciadelasmicrofilariasenpreparacionesdepieltomadadelaregióninfraescapularoglútea.Lamuestraseobtieneelevandolapielconunaagujayafeitandolacapaepidérmicaconunacuchilla.Lamuestraseincubaensoluciónsalinadurantevariashorasydespuésseinspeccionaconunmicroscopiodedisecciónparavisualizarmicrofilariassinvaina(fig.83-21).Enlospacientesconenfermedadocular,elmicroorganismosepuedeobservartambiénenlacámaraanteriorconlaayudadeunalámparadehendidura.Losmétodosserológicosqueutilizanantígenosrecombinantes,igualquelareacciónencadenadelapolimerasa,hansidoútilesparadetectarelácidodesoxirribonucleico(ADN)deoncocercaenbiopsiascutáneas.Tratamiento,prevenciónycontrolMuchasvecesseprocedealaextirpaciónquirúrgicadelnóduloencapsuladoparaeliminarlosgusanosadultosydetenerlaproduccióndemicrofilarias(fig.83-22).Además,serecomiendaeltratamientoconivermectina.Unaúnicadosisoraldeivermectina(150mg/kg)reduceconsiderablementeelnúmerodemicrofilariasenlapielylosojos,disminuyendoasílaposibilidaddedesarrollaruncuadrodeoncocercosisincapacitante.Enlaszonasendémicassepuederepetirladosisdeivermectinacada6-12mesesparamantenerlasupresióndelasmicrofilariasdérmicasyoculares.Lasupresióndelasmicrofilariasenlapielreducelatransmisióndelparásitoalvector,porloqueeltratamientomasivopuederepresentarunaestrategiaútilparalaprevencióndelaoncocercosis.ActualmentenosedisponedeningúnindiciodepesoacercadelaadquisiciónderesistenciaaivermectinaporO.volvulus;noobstante,esconvenienteconsiderarlaposibilidaddeapariciónderesistenciacuandoseempleeunúnicofármacoparacontrolarNematodos  793DirofilariaimmitisFigura83-21 TinciónconGiemsadeunamicrofilariadeOnchocercavolvulussincubierta;300-315mmdelongitud×5-9mmdeanchura.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.laparasitosiscondosisvariablesalolargodeunperíodoprolongado.EnsayosclínicosrealizadosenhumanosconfármacosfrenteaWolbachia,comoladoxiciclina,handemostradoactividadesterilizanteymacrofilaricida.Portanto,serecomiendalaadministraciónde200mg/díadedoxiciclinadurante6semanasalospacientesenlosquesedesealamayoractividadmacrofilaricidaposibleyquesehandesplazadodelasáreasendémicascontransmisióndelaenfermedadpersistente.Esesenciallaformaciónacercadelaenfermedadylatransmisiónporlamoscanegra.Laprotecciónfrentealaspicadurasmedianteelusodeprendasprotectoras,mosquiterosyrepelentesdeinsectos,asícomoeldiagnósticoyeltratamientorápidosdelasinfeccionesparaprevenirlanuevatransmisión,sonmedidasimportantes.Aunqueelcontroldelareproduccióndelasmoscasnegrasresultacomplicadodebidoalarrastredelosinsecticidasporelaguadelosríos,esposiblequealgúnmétododecontrolbiológicodelvectorcomporteladisminucióndelareproduccióndelasmoscasylatransmisióndelaparasitosis.Variasfilariastransmitidaspormosquitosinfectanaperros,gatos,mapachesylincesenlanaturalezay,enocasiones,alserhumano.Dirofilariaimmitis,elgusanodelcorazóndelperro,esnotorioporformarunabolaconconsecuenciasmortalesenelcorazóndelosperros.Estenematodopuedeinfectartambiénalserhumano,produciendounnódulosubcutáneoounalesiónnumularenelpulmón.Sólomuyraravezsehanencontradoesosgusanosenelcorazónhumano.Lalesiónnumularenelpulmónplanteaunproblemadiagnósticotantoparaelradiólogocomoparaelcirujano,yaqueremedauntumormalignoquehadesereliminadoconcirugía.Noobstante,ningunadelaspruebasdelaboratoriodisponiblesenlaactualidadpuedeproporcionarundiagnósticoexactodedirofilariasis.Laeosinofiliaperiféricaesraraylascaracterísticasradiográficasresultaninsuficientesparadistinguirentredirofilariasispulmonarycarcinomabroncógeno.Laspruebasserológicasnosonsuficientementeespecíficasosensiblescomoparaevitarlaintervenciónquirúrgica.Eldiagnósticodefinitivoseestablececuandoseexaminaalmicroscopiolamuestraquirúrgica,loquerevelalastípicasseccionestransversalesdelparásito.Latransmisióndelasinfeccionesporfilariassepuedecontrolarmediantelaluchacontralosmosquitosyelusoprofilácticodeivermectinaenlosperros.DracunculusmedinensisElnombreDracunculusmedinensissignifica«pequeñodragóndeMedina».Setratadeunainfecciónmuyantiguaque,segúnalgunosautores,corresponderíaala«serpienteardiente»descritaporMoisésduranteelpasodelosisraelitasporelmarRojo.FisiologíayestructuraD.medinensisnoesungusanofilariásico,sinounnematodotisularconimportanciamédicaenmuchaspartesdelmundo.Estosgusanostienenunciclovitalmuysimplequerequiereaguadulceyunmicrocrustáceo(copépodo)delgéneroCyclops(fig.83-23).CuandoloscopépodosquealberganlarvasdeD.medinensissoningeridosconelaguaporelserhumanoyporotrosmamíferos,lainfeccióncomienzaconlaliberacióndelaslarvasenelestómago.Laslarvasatraviesanlapareddeltubodigestivoymigranalespacioretroperitoneal,dondemaduran.Nosonmicrofilariasynoaparecenenlasangrenienotrostejidos.Losmachosylashembrasadultoscopulanenelretroperitoneoylashembrasfecundadasmigrandespuésalostejidossubcutáneos,generalmentedelasextremidades.Lapresenciadelahembragrávidadalugaralaformacióndeunavesículaeneltejidodelhospedadorqueacabaporulcerarse.Unavezformadaporcompletolaúlcera,elgusanoempujaunasadeúteroatravésdeella.Encontactoconelagualiberalaslarvas.LaslarvassoningeridasdespuésporloscopépodosdeaguadulceyseconvierteneninfecciosasparalaspersonasolosanimalesqueconsumenaguacontaminadaporelmicrocrustáceoCyclops.EpidemiologíaFigura83-22 CortetransversaldeunahembraadultadeOnchocercavolvulusenunnóduloescindidoenelqueseaprecialapresenciadeabundantesmicrofilarias.D.medinensisseencuentraenmuchaspartesdeAsiayÁfricaEcuatorialyseestimaqueunos10millonesdepersonasestáninfectadas.Entrelosreservoriosseincluyenperrosymuchos794  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura83-24 ExtraccióndeungusanodeDracunculusmedinensisadultoatravésdelaúlceraenrollándololentamentealrededordeunpalito.(DeBinfordCH,ConnerDH:Pathologyoftropicalandextraordinarydiseases,Washington,DC,1976,ArmedForcesInstituteofPathology.)Figura83-23 CiclovitaldeDracunculusmedinensis.otrosanimalesdepeloqueentranencontactoconelaguadulcecontaminadaporcopépodosinfecciosos.Lasinfeccionesenelserhumanosedebengeneralmentealaingestadeaguadelosllamados«pozosdeescalones»,dondelosindividuospermanecendepieosebañan,momentoenquelahembradelgusanodescargalarvasdesdelaslesionesdebrazos,piernas,piesytobillosparainfectaralosmicroorganismospertenecientesaCyclopspresentesenelagua.Losestanquesyembalsesactúanavecescomofuentesdeinfeccióncuandolaspersonasbebenagua.EnfermedadesclínicasLossíntomasdelainfecciónnosuelenaparecerhastaquelahembragrávidacrealavesículaylaúlceraenlapielparaliberarlaslarvas.Estosueleocurrir1añodespuésdelaexposicióninicial.Enlazonadelaúlceraexisteeritemaydolor,asícomosignosdereacciónalérgicafrentealparásito.Tambiénsonposibleslaformacióndeabscesosylainfecciónbacterianasecundaria,queaumentanladestruccióntisularylareaccióninflamatoria,condolorintensoynecrosiscutánea.Sielgusanoserompealintentarextraerlo,aumentalareaccióntóxica,mientrasquesimuereysecalcificapuededarlugaralaformacióndenódulosyalaaparicióndeunareacciónalérgica.Cuandolahembragrávidahadescargadotodassuslarvas,puederetraersehaciatejidosmásprofundos,dondeexperimentareabsorcióngradual,osimplementeesexpulsadaalexterior.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticosebasaenlaobservacióndelaúlceratípicaylairrigacióndeformaabundanteconaguapararecuperarlaslarvasdelgusanoquesalendeella.Enocasiones,elexamenradiológicorevelalapresenciadegusanosenvariaspartesdelcuerpo.Tratamiento,prevenciónycontrolElantiguométododeenrollarlentamenteelgusanosobreunpalitoseempleatodavíaenmuchaszonasendémicas(fig.83-24).Laextirpaciónquirúrgicaesunprocedimientoprácticoyfiable.NosedisponedeningúnindicioacercadeunefectodirectodelosfármacosquimioterápicosfrenteaD.medinensis,aunquealgunosbencimidazolespuedenejercerunefectoantiinflamatorioyeliminarelparásitoofacilitarsuextirpaciónquirúrgica.Eltratamientoconmebendazolsehaasociadoaunamigraciónaberrantedelosgusanos,loquehaceaumentarlaprobabilidaddequesedirijanalocalizacionesanatómicasdiferentesdelasextremidadesinferiores.LaformaciónsobreelciclovitaldelgusanoyparaevitarelcontactoconaguacontaminadaporCyclopsesmuyimportante.Esesencialprohibirelbañoyellavadoderopaenlospozos.Enlaszonasendémicassedebehervirelaguaantesdeconsumirla.TambiénsonútileseltratamientoquímicodelaguayelusodepecesdepredadoresdeCyclops.Eldiagnósticoyeltratamientoinmediatosdelospacientesinfectadoslimitan,igualmente,latransmisión.Estasmedidaspreventivassehanincorporadoenunplanglobalparaeliminarladracunculosisconenormeéxito.Laincidenciaanualdeestaenfermedadsehareducidoentodoelmundoun98%ysehaerradicadoporcompletoensietepaíses.CASOCLÍNICOYPREGUNTASUncazadorvolviórecientementedeunaexpediciónalPoloNorteconuncuadrodetumefacciónfacialymialgiasenlosbrazos,eltóraxylosmuslos.Durantelaexpediciónmatóunosopolary,comopartedel«ritual»,secomióuntrozocrudodemúsculocardíacodeloso.1.¿Cuáleslaetiologíaprobabledesussíntomas?a.A.lumbricoidesb.S.stercoralisNematodos  795c.A.duodenaled.T.spiralis2.¿Cómoestableceríaeldiagnóstico?3.¿Cómotrataríaaestepaciente?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍA©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.BarryM:Thetailendofguineaworm—globaleradicationwithoutadrugoravaccine,NEnglJMed356:2561-2564,2007.DespommierD:Toxocariasis:clinicalaspects,epidemiology,medicalecologyandmolecularaspects,ClinMicrobiolRev16:265-272,2003.FinkDL,NutmanTB:Filarialnematodes.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.GarciaLS:Diagnosticmedicalparasitology,ed5,Washington,DC,2005,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.GavinPJ,KazacosKR,ShulmanST:Baylisascariasis,ClinMicrobiolRev18:703-718,2005.GottsteinB,etal:Epidemiology,treatment,andcontroloftrichinellosis,ClinMicrobiolRev22:127-145,2009.HotezPJ,etal:Helminthinfections:thegreatneglectedtropicaldiseases,JClinInvest118:1311-1321,2008.HotezPJ,etal:Hookworminfection,NEnglJMed351:799-807,2004.JamesCE,etal:Drugresistancemechanismsinhelminths:isitsurvivalofthefittest?TrendsParasitol25:328-335,2009.KeiserPB,NutmanTB:Strongyloidesstercoralisintheimmunocompromisedpopulation,ClinMicrobiolRev17:208-217,2004.ProcopGW,NeafieRC:Lesscommonhelminths.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.SheoreyH,BiggsBA,TraynorP:Nematodes.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.TamarozziF,etal:Onchocerciasis:theroleofWolbachiabacterialendosymbiontsinparasitebiology,diseasepathogenesis,andtreatment,ClinMicobiolRev24:459-468,2011.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Nematodos  e-79RESPUESTASCASOCLÍNICO:RESPUESTAS1.LosnematodosquepuedeninfectarelintestinohumanosonAscaris,E.vermicularis,T.trichiura,A.duodenale,N.americanusyS.stercoralis(v.tabla83-1).2.ElnematodomásprobableenelcasopresentadoesA.lumbricoides.Deentrelosnematodosintestinales,losquepresentangusanosenlashecessonE.vermicularis,A.lumbricoidesyS.stercoralis(formalarvaria).EnlashecestambiénpuedenobservarseloshuevosdeA.duodenale,N.americanus,T.trichiura,E.vermicularisyA.lumbricoides.3.Elmecanismodeadquisiciónmásprobableesatravésdelarutafecal-oral.4.LospacientesinfectadosporA.lumbricoidesnopresentanriesgodeautoinfección.5.ElciclovitaldeAscarisincluyelaeliminacióndelhuevofertilizadoenlasheces,seguidodeunperíododemaduraciónenelsuelo.Esteúltimoperíodoesnecesarioparaqueelhuevoseainfeccioso.Laformainfecciosaesingeridaylalarvadelgusanoesliberadaymigraatravésdeltorrentesanguíneohastalacirculaciónhepática,cardíacaypulmonar.Laslarvassonliberadasenlosalvéolospulmonares,dondecrecenymaduran,yporúltimoseeliminanconlatos,setraganyvuelvenalintestinodelgado.Losgusanosmachoyhembramaduranenelintestinodelgado,sereproduceneinicianlaproduccióndehuevos.6.Ascarispuedeproducirdiversossíntomasextraintestinales,desdeneumonitisaobstrucciónyperforaciónintestinal.Lamigracióndelosgusanosadultosalárbolbiliaryalhígadopuedeproducirlesionestisularesgravesylossíntomascorrespondientes.Lainvasiónextraintestinalpuedeserestimuladacomorespuestaalafiebre,afármacosdistintosalosempleadosparatratarlaascariasisyalosanestésicos.1.d.T.spiralis.2.Elsignodiagnósticomáscaracterísticodelatriquinosiseslaleucocitosisconpredominanciaeosinófila.Eldiagnósticodependeengranmedidadelacorrelaciónentreslossíntomasylosresultadosdelaspruebasdelaboratorioconunahistoriaclínicaminuciosa.Laconfirmaciónpuedelograrsemediantebiopsiamuscularodetecciónserológicadeanticuerposanti-Trichinella.3.Eltratamientodelatriquinosisesprincipalmentesintomático,yaquenoexistenfármacosantiparasitarioseficacesparalaslarvastisulares.Eltratamientodelosgusanosadultosenelintestinoconmebendazolpuededetenerlaproduccióndenuevaslarvas.Paralossíntomasgravesserecomiendaeltratamientoconcorticoidesjuntocontiabendazolomebendazol.84TrematodosUnvarónegipciode45añosdeedadesenviadoparaevaluacióndeuncuadrodehematuriaypolaquiuriade2mesesdeduración.ElpacientehabíavividoenOrienteMediolamayorpartedesuvida,peroduranteelúltimoañoresidíaenEE.UU.Norefirióproblemasrenalesourológicosprevios.Laexploraciónfísicanomostródatosdeinterés.Unamuestradelaporciónmediadelamicciónmostróhematuriamacroscópica.1.¿Cuáleseldiagnósticodiferencialdelahematuriaenestepaciente?2.¿Cuáleselagenteetiológicodelprocesourológicodeestepaciente?3.¿Cuálessonlosfactoresderiesgoparaestainfección?4.¿Cuálessonlasprincipalescomplicacionesdeestainfección?5.¿Cómosetrataestaenfermedad?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esLostrematodos(duelas)formanpartedePlatyhelminthesy,engeneral,songusanosplanoscarnososfiliformes(fig.84-1).Suelenestardotadosdedosventosasmusculares:unaventosaoral,querepresentaelcomienzodeunaparatodigestivoincompleto,yotraventral,querepresentasimplementeunórganodeadherencia.Elaparatodigestivoconsisteentuboslateralesquenoseunen,sinoqueformanunaaberturadeexcreción.Lamayoríadelostrematodossonhermafroditas;tienenórganosreproductorestantomasculinoscomofemeninos.Losesquistosomasconstituyenlaúnicaexcepción:tienencuerposcilíndricos(comolosnematodos)yexistengusanosmachosyhembras.Todoslostrematodosrequierenhospedadoresintermediariosparacompletarelciclovitaly,sinexcepciones,losprimeroshospedadoresintermediariossonmoluscos(caracolesyalmejas).Enesoshospedadorestienelugarunciclodereproducciónasexual,querepresentauntipodepropagacióndelascélulasgerminales.Algunostrematodosnecesitanvarioshospedadoresintermediariossecundariosantesdealcanzarelhospedadorfinalytransformarseenparásitosadultos.Estavariaciónseexplicaenlosapartadosdelasespeciesindividuales.Loshuevosdelostrematodosestánequipadosconunatapaderaenlapartesuperiordelacáscara,denominadaopérculo,queseabreparapermitirlasalidadelalarvaenbuscadelcaracolhospedadoradecuado.Loshuevosdelosesquistosomasnotienenopérculo;lacáscaradelhuevoserompeparaliberarlalarva.Latabla84-1resumelascaracterísticasdelosprincipalestrematodosdeimportanciamédica.FisiologíayestructuraEstetrematodointestinaldegrantamañotieneunciclovitaltípico(fig.84-2).Elserhumanoingierelalarvaenquistada(metacercaria)alpelarconlosdienteslacáscaradeplantasacuáticas(p.ej.,castañasdeagua).Lasmetacercariasseseparandelacáscaraysondeglutidasparatransformarseentrematodosinmadurosenelinteriordelduodeno.Eltrematodoseadhierealamucosadelintestinodelgadoatravésdedosventosasmusculares,setransformaenunaformaadultayseautofecunda.Laproduccióndehuevoscomienza3mesesdespuésdelcontagioinicial.Loshuevosconopérculopasanalaguaconlasheces,seabreelopérculoenlapartesuperiordelacáscarayseliberalafaselarvariacapazdenadarlibremente(miracidio).Lasglándulasdelextremoanteriorpuntiagudodelmiracidiosecretansustanciaslíticasquepermitenlapenetracióndelostejidosblandosdeloscaracoles.Unavezeneltejidodelcaracol,elmiracidioatraviesaunaseriedefasesconpropagaciónasexualdelascélulasgerminales.Lafasefinalenelcaracol(cercaria)esunaformacapazdenadarlibremente,enquistarseenlavegetaciónacuáticacuandosaledelhospedadoryconvertirseenmetacercaria,queconstituyelaformainfecciosa.EpidemiologíaLadistribucióndeF.buskidependedeladistribucióndelcaracolhospedadoryelparásitoseencuentrasóloenChina,Vietnam,Tailandia,ciertaszonasdeIndonesia,MalasiaeIndia.Loscerdos,perrosyconejosactúancomoreservoriosenesasáreasendémicas.FasciolopsisbuskiEnfermedadesclínicasSeconocenvariostrematodosintestinales;entreellosFasciolopsisbuski(v.fig.84-1),Heterophyesheterophyes,Metagonimusyokogawai,EchinostomailocanumyGastrodiscoideshominis.F.buskieseltrematodointestinalmásgrande,másfrecuenteydemásimportanciadesdeelpuntodevistamédico.LosdemássonsemejantesaF.buskienmuchosaspectos(epidemiología,enfermedadesclínicas,tratamiento)ynosedescribenenestecapítulo.Noobstante,esimportantequelosmédicosconozcanlarelaciónqueexisteentrelasdistintasclasesdetrematodos.LossíntomasdelainfecciónporF.buskiguardanrelacióndirectaconlacargadegusanosenelintestinodelgado.Laadherenciadelostrematodosalaparedintestinalpuedeproducirinflamación,formacióndeúlcerasyhemorragia.Lasinfeccionesgravesprovocanmolestiasabdominalessemejantesalasdeunaúlceraduodenal,asícomodiarrea.Lasdeposicionespuedenserprofusas,resultacomúnunsíndromedehipoabsorciónsemejantealdelagiardiasisypuedeproducirseobstrucciónintestinal.Tambiénexisteeosinofilia796©2014.ElsevierEspaña,S.L.ReservadostodoslosderechosTrematodos  797Figura84-1 Fasciolopsisbuskiadulta(tamañoreal).(DePetersW,PasvolG:Atlasoftropicalmedicineandparasitology,6.ªed.,Filadelfia,2007,Elsevier.)marcada.Lainfecciónpuedeconduciralamuerte,aunquesóloenrarasocasiones.DiagnósticodelaboratorioElexamendehecesrevelaloshuevosgrandesdoradosyteñidosdebilis,conunopérculoenlapartesuperior(fig.84-3).EltamañoyelaspectodeloshuevosdeF.buskisonsemejantesalosdeltrematododelhígadoFasciolahepatica,yhabitualmentenosepuedendiferenciar.Esraroencontrarparásitosadultosdegranlongitud(aproximadamente1,5-3cm)(v.fig.84-1)enlasmuestrasfecalesoenlasmuestrasobtenidasduranteunaintervenciónquirúrgica.Figura84-2 CiclovitaldeFasciolopsisbuski(duelaintestinalgigante).Tratamiento,prevenciónycontrolFisiologíayestructuraElfármacodeeleccióneselprazicuantel;comoalternativaseempleaniclosamida.Laformaciónacercadelosriesgosasociadosalasplantasacuáticas(sobretodolascastañasdeagua),lascondicionessanitariascorrectasyelcontroldelashecesprocedentesdelserhumanoreduciránlaincidenciadelaenfermedad.Además,esposibleeliminarlapoblacióndecaracolesmediantemoluscocidas.Loscasosdeinfecciónsedebentratarenunafaseprecozconelfindeminimizarlatransmisión.Elcontroldelosreservorioscomporta,igualmente,ladisminucióndelatransmisióndelgusano.Fasciolahepatica©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Seconocenvariostrematodoshepáticos,entrelosquefiguranF.hepatica,Opisthorchissinensis,OpisthorchisfelineusyDicrocoeliumdendriticum.EnestecapítulotansólosetrataránF.hepaticayO.sinensis,aunqueavecesseencuentranhuevosdeotrostrematodosenlashecesdepacientesdeotrasáreasgeográficas.Conocidocomúnmentecomoduelahepáticadelaoveja,F.hepaticaesunparásitodelosherbívoros(enparticularovejasyvacas)ydelserhumano.Suciclovital(fig.84-4)esparecidoaldeF.buski,ylainfecciónenelserhumanosedebealaingestadeberrosquealberganlasmetacercariasenquistadas.Laslarvasmigrandespuésatravésdelaparedduodenal,atraviesanlacavidadperitoneal,penetranenlacápsuladelhígado,pasanatravésdelparénquimahepáticoyentranenlosconductosbiliaresparaconvertirseengusanosadultos.Aproximadamente3o4mesesdespuésdelcontagio,lostrematodosadultoscomienzanaproducirhuevosoperculadosdeaspectoidénticoalosdeF.buskienelexamendeheces.EpidemiologíaSehandescritoinfeccionesenzonasconganaderíaovinadetodoelmundoenlasqueviveelcaracolqueactúacomohospedadorintermediario,entrelasquecabecitarTabla84-1 TrematodosdeimportanciamédicaTrematodoNombrecomúnHospedadorintermediarioVectorbiológicoHospedadorreservorioFasciolopsisbuskiDuelaintestinalgiganteCaracolPlantasacuáticas(p.ej.,castañasdeagua)Cerdos,perros,conejos,serhumanoFasciolahepaticaDuelahepáticadelaovejaCaracolPlantasacuáticas(p.ej.,berros)Ovejas,vacas,serhumanoOpisthorchis(Clonorchis)sinensisDuelahepáticachinaCaracol,pecesdeaguadulcePescadocrudoPerros,gatos,serhumanoParagonimuswestermaniDuelapulmonarCaracol,cangrejosogambasdeaguadulceCangrejosygambascrudosCerdos,monos,serhumanoGéneroSchistosomaDuelasanguíneaCaracolNingunoPrimates,roedores,animalesdecompañía,ganado,serhumano798  MICROBIOLOGÍAMÉDICACASOCLÍNICO84-1FascioliasisFigura84-3 HuevodeFasciolopsisbuski.Mide130-150mmdelongitudy65-90mmdeanchoytieneunopérculodelgadoenunextremo.laantiguaUniónSoviética,Japón,Egiptoymuchospaíseslatinoamericanos.Losbrotesepidémicosguardanrelacióndirectaconelconsumodeberroscontaminadosenzonasdondeexistenherbívorosinfectados.LainfecciónhumanaesinfrecuenteenEE.UU.,perosehandescritovarioscasosbiendocumentadosenviajerosprocedentesdeáreasendémicas.Echenique-Elizondoycols.(JOP6:36-39,2005)describieronuncasodepancreatitisagudaporladuelahepáticaFasciolahepatica.Lapacientetenía31añosyfueingresadaenelhospitalpornáuseasydolorabdominalaltodeapariciónsúbita.Eraunamujersanaynoreferíaantecedentesdeconsumodedrogasoalcohol,cálculosenlavesículanitraumatismosocirugíasabdominales.Alaexploraciónfísicamostrabaundolorimportanteenlaregiónepigástricacontonosintestinaleshipoactivos.Labioquímicaséricamostróaumentodelasenzimaspancreáticas(amilasa,lipasa,fosfolipasapancreáticaA2yelastasa).Teníaleucocitosisyaumentodefosfatasaalcalinaybilirrubina.Elnitrógenoureicoensangre,lacreatinina,lalactatodeshidrogenasayelcalcioerantodosnormales.Laecografíaylatomografíacomputarizadaabdominalesmostraronunaumentodifusodelpáncreas,yenlacolangiografíaseobservódilataciónconnumerososdefectosderepleciónenelcolédoco.Serealizóunaesfinterotomíaendoscópicayseextrajeronnumerosasduelasdegrantamaño,quesereconocieroncomoF.hepatica.Lapacienterecibiótratamientoconunadosisoralúnicadetriclabendazol(10mg/kg).Elseguimientomostróunabioquímicanormalsindatosdeenfermedadalos2añosdelaintervención.Enfermedadesclínicas(casoclínico84-1)Lamigracióndelaslarvasatravésdelhígadoproduceirritacióndelórgano,conhipersensibilidadyhepatomegalia.Demodohabitualseobservadolorenelcuadrantesuperiorderecho,escalofríosyfiebreconeosinofiliamarcada.Cuandolosgusanosseestablecenenlosconductosbiliares,lairritaciónmecánicaylassecrecionestóxicasproducenhepatitis,hiperplasiadelepitelioyobstrucciónbiliar.Algunosparásitosatraviesanlasáreaserosionadasdelosconductoseinvadenelhígadoparaproducirfocosnecróticosconocidoscomo«carcomahepática».Enlasinfeccionesgravesesposiblelainvasiónsecundariaporbacteriasyresultacomúnlacirrosisportal.DiagnósticodelaboratorioElexamendehecesrevelalapresenciadehuevosoperculadosindistinguiblesdelosdeF.buski(v.fig.84-3).Lafaltadeidentificaciónexactaplanteaunproblematerapéutico,yaqueeltratamientonoesigualparalasdosinfecciones.MientrasqueF.buskirespondealprazicuantel,F.hepaticaesresistente.Elestudiodelabilisdelpacientepermitedistinguirentrelosdosparásitos;loshuevosdeF.hepaticaestántambiénpresentesenlabilis,mientrasquelosdeF.buskisóloseencuentranenelintestinodelgado.Esposibleencontrarhuevosenlasmuestrasdehecesdepersonasquehaningeridohígadodeovejaodevacainfectado.Esteresultadofalsopositivoquedaaclaradoalrepetirelexamendespuésdeindicaralpacientequenoingierahígadoduranteunosdías.Tratamiento,prevenciónycontrolFigura84-4 CiclovitaldeFasciolahepatica(duelahepáticadelaoveja).AdiferenciadeF.buski,F.hepaticarespondepocoalprazicuantel.Sehamostradoefectivoeltratamientoconbitionoloconunderivadodelbencimidazol,eltriclabendazol.LasmedidaspreventivassonsimilaresalasempleadasparaF.buski;sobretodoevitarlaingestadeberrosyotrasplantasacuáticascrudasenáreasfrecuentadasporovejasyvacas.Trematodos  799OpisthorchissinensisCASOCLÍNICO84-2FisiologíayestructuraColangitisporOpisthorchis(Clonorchis)sinensisEstetrematodo,conocidotambiéncomoClonorchissinensisenlaliteraturaantigua,sedenominacomúnmenteduelahepáticachina.Lafigura84-5reflejasuciclovital,enelqueparticipandoshospedadoresintermediarios.ElciclodeO.sinensisdifieredeotrostrematodosenqueloshuevossoningeridosporelcaracolylareproduccióncomienzaenlostejidosblandosdelmolusco.Elparásitorequieretambiénunsegundohospedador,lospecesdeaguadulce,dondelascercariasseenquistanysetransformanenmetacercariasinfecciosas.Cuandounindividuoingierepecesdeaguadulcecrudosquealberganmetacercarias,lostrematodossedesarrollanprimeroenelduodenoydespuésmigranalosconductosbiliares,dondeseconviertenenparásitosadultos.Eltrematodoadultoexperimentaautofecundaciónycomienzaaproducirhuevos.O.sinensispuedesobrevivirenlasvíasbiliareshasta50añosyproduciraproximadamente2.000huevosdiarios.Estoshuevosseeliminanconlashecesysoningeridosporcaracoles,conloquesereiniciaelciclo.Stunellycols.(EurRadiol16:2612-2614,2006)describieronelcasodeunamujerasiáticade34añosdeedadqueconsultóenurgenciasdeunhospitallocalpordolorenelcuadrantesuperiorderechodelabdomen,fiebreyescalofríosde2díasdeevolución.HabíaemigradodeAsiaaIrlanda18mesesantesyreferíadolorabdominalaltointermitentedesdehacía3años.Alaexploraciónparecíaenfermadeformaagudayelabdomenestabaempastado.Lamujerteníafiebre,taquicardiayunaligeraictericiaenlasescleróticas.Elabdomeneradolorosocondefensaenelcuadrantesuperiorderecho.Laspruebasdelaboratorioconvencionalesdemostraronleucocitosisimportanteconalteracionesdelaspruebasdefunciónhepáticadepatrónobstructivo.LaTCabdominalconcontrastemostrómúltiplesopacidadesovoidesdentrodelosconductosbiliares

intrahepáticosdilatadosenellóbulohepáticoderecho.Elrestodelparénquimaparecíanormal.Trasestabilizaralapacienteserealizóunacolangiopancreatografíaretrógradaendoscópica(CPRE)paradescomprimirlavíabiliar.EnlaCPREsedemostrarondilatacionesintrahepáticasyextrahepáticasdelavíabiliarconmúltiplesdefectosderepleciónyestenosis.SeenvióunamuestradehecesparaanálisisyenellaseconfirmópresenciadehuevosyformasadultasdeOpisthorchis(Clonorchis)sinensis.Lapacienteserecuperócontratamientomédico(prazicuantel)ylashecesfueronnegativasalos30díasdeltratamiento.Estecaso,igualqueelcasoclínico84-1,ilustralasdiversascomplicacionesquepuedengenerarlasinfestacionesporduelashepáticas.Elprazicuanteleselfármacodeelecciónparaeltratamientodelostrematodoshepáticosorientales(O.sinensis),mientrasquelafascioliasissetratacontriclabendazol,loqueconfirmalagranimportanciadelahistoriaepidemiológicaylaidentificacióndeladuela.EpidemiologíaO.sinensissedistribuyeporChina,Japón,CoreayVietnam,yseestimaqueinfectaaunos19millonesdepersonas.Lainfecciónesunadelasmásfrecuentesentrelosrefugiadosasiáticosyestácausadaporelconsumodepecesdeaguadulcecrudos,enescabeche,ahumadososecos,quealberganmetacercariasviables.Losperros,losgatosylosmamíferosquesealimentandepecesactúantambiéncomoreservorios.Enfermedadesclínicas(casoclínico84-2)Lainfecciónhumanasueleserleveyasintomática.Lainfestacióngraveconmuchostrematodosenlosconductosbiliaresprovocafiebre,diarrea,dolorepigástrico,hepatomegalia,anorexiayavecesictericia.Puedeproducirseobstruccióndelasvíasbiliares,ylainfeccióncrónicapuedeconduciraldesarrollodeunadenocarcinomadelosconductosbiliares.Lainvasióndelavesículabiliarprovocaavecescolecistitis,colelitiasisyalteracióndelafunciónhepática,asícomoabscesosenelhígado.©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticoseestablecealobservarhuevoscaracterísticosenlasheces.Loshuevosmiden27-35mm×12-19mmysecaracterizanporlapresenciadeunopérculobiendefinidoconunazonaprominenteyunadiminutaprotuberanciaenelpoloposterior(abopercular)(fig.84-6).Enlasinfeccioneslevespuedesernecesariorepetirlosexámenesdehecesorealizarunaspiradoduodenal.Lainfecciónsintomáticaagudasuelecursarconeosinofiliayaumentodelafosfatasaalcalinasérica.Losprocedimientosradiológicospuedendetectaralteracionesdelasvíasbiliares.Tratamiento,prevenciónycontrolFigura84-5 CiclovitaldeOpisthorchissinensis(duelahepáticachina).Elfármacodeeleccióneselprazicuantel.Laprevenciónconsisteenevitarelconsumodepescadocrudoyaplicarmedidashigiénicasadecuadas,comolaeliminacióncorrectadelashecesdelaspersonas,losperrosylosgatosenlugaresprotegidosdeformaquenopuedancontaminarlasaguasque800  MICROBIOLOGÍAMÉDICAcangrejosygambasdeaguadulce.Unavezdentrodelindividuoquehaingeridocarneinfectada,laslarvasnacenenelestómagoymigranatravésdelaparedintestinal,lacavidadabdominal,eldiafragmay,porúltimo,lacavidadpleural.Losgusanosadultosresidenenlospulmonesyproducenhuevosquesonliberadosatravésdelosbronquiolosrotosyaparecenenelesputoo,cuandosondeglutidos,enlasheces.EpidemiologíaFigura84-6 HuevodeOpisthorchissinensis(flecha).Loshuevosovaladossonpequeños(27-35mmdelargopor12-19mmdeancho)ytienenunacáscaragruesadecoloramarillo-pardo,conunopérculoprominenteenunextremoyunapequeñaprotuberanciaenelotro.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)contienencaracolesypecesqueactúancomohospedadoresintermediarios.ParagonimuswestermaniFisiologíayestructuraP.westermani,conocidocomúnmentecomoduelapulmonar,esunadelasespeciesdelgéneroParagonimusqueinfectaalserhumanoyamuchosanimales.Lafigura84-7muestraelciclovitaldesdeelestadiodehuevoalcaracolyalametacercariainfecciosa.Lafaseinfecciosasedesarrollaenunsegundohospedadorintermediario:losmúsculosyelintestinodeFigura84-7 CiclovitaldeParagonimuswestermani(duelapulmonaroriental).LaparagonimiasisexisteendiversasregionesdeAsia,ÁfricayLatinoamérica.Puedeobservarseenrefugiadosqueprocedendelsudesteasiático.Laprevalenciadelainfecciónporestetrematodoguardarelacióndirectaconelconsumodecangrejosygambasdeaguadulcecrudos.Seestimaqueestaduelapulmonarinfectaaunos3millonesdeindividuos.Hastael1%detodoslosinmigrantesindochinosdeEE.UU.estáninfectadosporP.westermani.Actúancomoreservoriosunaampliavariedaddeanimalesenlasregionescosteras(p.ej.,jabalíes,cerdosymonos),yalgunasinfeccioneshumanastienensuorigenenlaingestadecarneinfectadaconlarvasmigratorias.EnEE.UU.,laenfermedadendémicasesueledeberaunaespecierelacionada,Paragonimuskellicotti,queseencuentraencangrejosygambasdelesteyelmediooeste.Enfermedadesclínicas(casoclínico84-3)LasmanifestacionesclínicasdelaparagonimiasissepuedendeberalamigracióndelaslarvasporlostejidosoalosparáCASOCLÍNICO84-3ParagonimiasisSinghycols.(IndianJMedMicrobiol23:131-134,2005)describieronuncasodeparagonimiasispleuropulmonarqueremedaunatuberculosispulmonar.Elpacienteeraunvarónde21añosquefueingresadoenelhospitalpordisneaprogresivade1mesdeevoluciónasociadaacefalea,fiebre,tosconhemoptisisleve,fatiga,dolorpleurítico,anorexiaypérdidadepeso.Habíarecibidotratamientotuberculostáticodurante6mesessinmejoríaclínica.Dosmesesantesdelingresoytraslaingestadetrescangrejoscrudos,sufriódiarreaacuosadurante3días.Enelmomentodelingresoelpacienteestabacaquéctico,peronoteníafiebre.Seencontróunamatidezbilateralalapercusiónpulmonarconausenciademurmullovesicularenlosdosterciosinferioresdeltórax.Sedemostróunaanemiayseencontraronacropaquiassinadenopatías,cianosisoictericia.Laradiografíadetóraxmostróderramespleuralesbilaterales,queseconfirmarontambiénconlatomografíacomputarizada.Latoracocentesisbajocontrolecográficodelpulmónderechoextrajo200mldelíquidoamarillento.Estelíquidoeraunexudadoycontenía2.700leucocitosporml,conel91%deeosinófilos.LatinciónconGramdellíquidofuenegativa;tambiénlofueelcultivoparabacteriasyhongos.LasextensionesdeesputorevelaronunoshuevosamarillentosconopérculocompatiblesconunainfecciónporParagonimuswestermani.Elpacienterecibiótratamientoconprazicuanteldurante3díasyrespondióbien.Elderramepleuralderechonosereprodujotraslatoracocentesisyeltratamientoconprazicuantel.Estecasodemuestralaimportanciadeestablecereldiagnósticoetiológicoenunprocesopleuropulmonarparadistinguirlaparagonimiasisdelatuberculosisenregionesenlasqueambosprocesosinfecciosossonendémicos.Trematodos  801Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeeleccióneseltriclabendazol;comoalternativaseempleaprazicuantel.Laformaciónacercadelriesgoasociadoalconsumodecangrejosygambasdeaguadulcecrudos,asícomodecarnedeanimalescriadosenáreasendémicas,revisteunagranimportancia.Lapreparacióndeloscangrejosygambasenescabecheomediantemaceraciónenvinonodestruyelasmetacercariasinfecciosas.Lascondicionessanitariasadecuadasyelcontroldelasheceshumanassonesenciales.Esquistosomas©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Figura84-8 HuevodeParagonimuswestermani.Estoshuevosovaladosgrandes(80-120mmdelargopor45-70mmdeancho)tienenunacáscaragruesadecoloramarillopardoyunopérculobiendefinido.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)sitosadultosqueresidenenlospulmonesoenotrosórganosectópicos.Elcomienzodelaenfermedadcoincideconlamigracióndelaslarvasysecaracterizaporfiebre,escalofríosyeosinofiliamarcada.Lostrematodosadultosdelospulmonesproducenprimerounareaccióninflamatoriaconfiebre,tosyexpectoración.Amedidaqueprogresaladestruccióndeltejidopulmonar,seformaunacavidadalrededordelosgusanos,elesputocontienesangreyhuevos(expectoraciónherrumbrosa)yelpacientepresentaundolortorácicograve.Lacavidadresultantesepuedeinfectardeformasecundariaporbacterias.Puedeproducirsedisnea,bronquitiscrónica,bronquiectasiasyderramepleural.Lainfeccióncrónicaconduceafibrosispulmonar.Lalocalizacióndelaslarvas,losadultosyloshuevosensitiosectópicospuedeprovocarsíntomasclínicosintensosquedependendelazonaorgánicaafectada.Lamigracióndelaslarvaspuedeoriginarinvasióndelamédulaespinalyelcerebroyocasionaruncuadroneurológicograve(alteracionesvisuales,paresiasyconvulsiones)conocidocomoparagonimiasiscerebral.Lamigraciónylainfecciónpuedenafectartambiénalostejidossubcutáneos,lacavidadabdominalyelhígado.Laesquistosomiasisesunaparasitosisimportantedelasáreastropicalesqueafectaaunos200millonesdepersonasentodoelmundo.LosesquistosomasqueproducenconmásfrecuenciainfecciónenelserhumanosonSchistosomamansoni,SchistosomajaponicumySchistosomahaematobium.Lostresprovocanesquistosomiasis,enfermedadtambiénconocidacomobilharziosiso«fiebredeloscaracoles».Comosedijoantes,losesquistosomasdifierendeotrostrematodosenquenosonhermafroditas(existenindividuosmachosyhembras)yenquesushuevosnotienenopérculos.Además,sonparásitosintravascularesobligadosquenoseencuentranencavidades,conductosniotrostejidos.Laformainfecciosaeslacercarialiberadaporloscaracolesyescapazdeatravesarlapielintacta;sediferenciadelosotrostrematodosenquenoseingiereconlasplantas,lospecesoloscrustáceos.Lafigura84-9muestraelciclovitaldelosdiferentesesquistosomas.Comienzaconlacercariaciliada,quenadaenelaguadulceyatraviesalapielintacta,penetraenlacirculaciónymaduraenlosvasosportalesintrahepáticos(S.mansoniyS.japonicum)oenlosplexosylasvenasdelavejiga,lapróstata,elrectoyelútero(S.haematobium).DiagnósticodelaboratorioElexamendelesputoylashecesmuestraloshuevosoperculadosdecolordorado-pardo(fig.84-8).Siexistederramepleural,debeexaminarseenbuscadehuevos.Lasradiografíasdetóraxamenudorevelanlapresenciadeinfiltrados,quistesnodularesyderramepleural.Esfrecuentelaeosinofiliamarcada.Enloslaboratoriosdereferenciasedisponedepruebasserológicasquepuedenserútilessobretodoenloscasosdeafectaciónextrapulmonar(p.ej.,sistemanerviosocentral).Figura84-9 Ciclovitaldelosesquistosomas.802  MICROBIOLOGÍAMÉDICAFigura84-10 MachoyhembravivosdeSchistosomamansoni.Lahembramásdelgada(derecha)sueleobservarseenelcanalginecóforodelmacho(izquierda)(×14).(DePetersW,PasvolG:Atlasoftropicalmedicineandparasitology,6.ªed.,Filadelfia,2007,Elsevier;cortesíadelprofesorREHowells.)Lahembraadultatieneuncuerpocilíndricofinoylargo,mientrasqueelmachoesmáscortoydeformaaplanada,aunquepuedeparecercilíndrico(fig.84-10).Elaspectocilíndricosedebealosplieguesenlosladosdelcuerpoqueproducenunsurco,elcanalginecóforo,donderesidelahembraparaserfecundada.Ambossexosposeenventosasoralesyventralesyunaparatodigestivoincompleto,típicodelostrematodos.Duranteeldesarrolloenlacirculaciónportal,losparásitoselaboranunadefensanotablefrentealataquedelhospedador.Serecubrendesustanciaqueelhospedadorreconocecomopropia;comoconsecuencia,existepocarespuestaprotectorafrentealapresenciadelosgusanosenlosvasossanguíneos.Estemecanismodefensivoexplicaelcaráctercrónicodelasinfecciones,quepuedendurarde20a30añosomás.Traseldesarrolloenlacirculaciónportal,losmachosylashembrasadultosseemparejanymigranasusresidenciasfinales,dondecomienzalafecundaciónylaproduccióndehuevos.S.mansoniyS.japonicumseencuentranenlasvenasmesentéricasyproducenlaesquistosomiasisintestinal;S.haematobiumresideenlasvenasalrededordelavejigaurinariayproducelaesquistosomiasisvesical.Cuandoalcanzanlasvénulassubmucosasdesuslocalizacionesrespectivas,lashembrascomienzanlapuestadehuevos,quepuedecontinuaraunritmode300a3.000huevosdiariosdurante4a35años.Aunquelarespuestainflamatoriadelhospedadorfrentealosparásitosadultosesmínima,loshuevosprovocaninflamaciónintensa,coninfiltradosdecélulasmononuclearesypolinuclearesyformacióndemicroabscesos.Además,laslarvasexistentesdentrodeloshuevosproducenenzimasquecontribuyenaladestruccióntisularypermitenqueloshuevospasenatravésdelamucosahastalaluzdelintestinoylavejiga,desdedondesonexpulsadoshaciaelexteriorconlashecesylaorina,respectivamente.Loshuevoshaceneclosiónconrapidezalcontactoconaguadulceconelpropósitodeliberarmiracidiosmóviles.Losmiracidiosinvadendespuéselcaracolqueactúacomohospedador,dondesetransformanenmilesdecercariasinfecciosas.Lascercarias,capacesdenadarlibremente,sonliberadasenelagua,desdedondepuedeninfectarinmediatamentealserhumanoyotrosmamíferos.Lainfecciónporlastresespeciesdeesquistosomashumanosessemejanteenelsentidodequeelcuadroclínicosedebesobretodoalarespuestainmunedelhospedadorfrentealoshuevos.Sinembargo,losprimerossignosysíntomasestáncausadosporlapenetracióndelascercariasatravésdelapiel.Lahipersensibilidadinmediataytardíafrentealosantígenosdelparásitoprovocaunexantemacutáneopapulosomuypruriginoso.ElcomienzodelapuestadehuevosconduceauncomplejosintomáticoconocidocomosíndromedeKatayama,caracterizadoporfiebre,escalofríos,tos,urticaria,artralgias,adenopatías,esplenomegaliaydolorabdominal.Enloscasostípicos,estesíndromeaparecede1a2mesesdespuésdelcontagioypuedepersistirdurante3mesesomás.Seatribuyealaliberaciónmasivadeantígenosdelparásitoconlaconsiguienteformacióndeinmunocomplejos.Entrelasanomalíasanalíticasasociadasseincluyenleucocitosis,eosinofiliaygammapatíapoliclonal.Lafasemáscrónicaysignificativadelaesquistosomiasissedebealapresenciadehuevosenvariostejidos,conformacióndegranulomasyfibrosissecundarios.Loshuevosretenidosinduceninflamaciónyfibrosisextensas,cuyosignificadoclínicoguardarelacióndirectaconlalocalizaciónyelnúmerodehuevos.Debidoalasdiferenciasenalgunosaspectosdelaenfermedadylaepidemiología,sedescribiránlastresespeciesporseparado.SchistosomamansoniFisiologíayestructuraS.mansonisueleresidirenlasramaspequeñasdelavenamesentéricainferior,cercadelcolondistal.LasespeciesdelgéneroSchistosomasepuedendiferenciarporlamorfologíacaracterísticadesushuevos(figs.84-11a84-13).LosdeS.mansonisonovalados,presentanunaespinalateralpunzanteymiden115-175mm×45-70mm(v.fig.84-11).EpidemiologíaLadistribucióngeográficadelasdiversasespeciesdeSchistosomadependedeladisponibilidaddeuncaracolqueactúecomohospedadoradecuado.S.mansonieslaespeciemásdi-Figura84-11 HuevodeSchistosomamansoni.Estoshuevosmiden115-175mmdelargoy45-70mmdeancho,contienenunmiracidioyestánrodeadosporunacáscarafinaconunaespinalateralprominente.Trematodos  803Figura84-12 HuevodeSchistosomajaponicum.EstoshuevossonmáspequeñosquelosdeSchistosomamansoni(70-100mmdelargopor55-65mmdeancho)ytienenunaespinaapenasvisible.(DeCDCPublicHealthImageLibrary.)seminadaytienecarácterendémicoenÁfrica,ArabiaSaudíyMadagascar;tambiénenelhemisferiooccidental,sobretodoenBrasil,Surinam,Venezuela,ciertaszonasdelasAntillasyPuertoRico.EnEE.UU.seencuentrancasosprocedentesdeestasregiones.Entodasestasáreasexistentambiénreservorios,fundamentalmenteprimates,marsupialesyroedores.Laesquistosomiasissepuedeconsiderarunaenfermedaddelprogresoeconómico:losproyectosderegadíosmasivosenáreasdesérticasytropicaleshanprovocadodispersióndelaspersonasyloscaracolesinfectadoshaciazonaspreviamentenoafectadas.Enfermedadesclínicas(casoclínico84-4)©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Comoyasehadicho,lapenetracióndelascercariasatravésdelapielintactapuedecausarunadermatitisconreacciónalérgica,pruritoyedema.Lapresenciadegusanosenlospulmonessuelecausartos,ycuandolosparásitoslleganalhígadopuedeninducirhepatitis.Figura84-13 HuevodeSchistosomahaematobium.EstoshuevostienenuntamañosemejantealosdeSchistosomamansoni,perosediferenciandeellosporlapresenciadeunaespinaterminalenvezdelateral.LasinfeccionesporS.mansonipuedencausaranomalíashepáticaseintestinales.Cuandolostrematodossealojanenlosvasosmesentéricosycomienzanaponerhuevospuedeaparecerfiebre,malestargeneral,dolorabdominalehipersensibilidaddelhígado.Eldepósitodehuevosenlamucosaintestinalproduceinflamaciónyengrosamientodelapareddelintestino,condolorabdominal,diarreaysangreenlasheces.Loshuevospuedensertransportadosatravésdelavenaportahastaelhígado,dondelainflamaciónconduceafibrosisperiportaly,enúltimotérmino,ahipertensiónportalconlasmanifestacionesclínicastípicas.LainfeccióncrónicaporS.mansonicursaconhepatoesplenomegaliaespectacularyacumulacióndelíquidoascíticoenlacavidadperitoneal.Enelexamenmacroscópico,elhígadoaparecetachonadodegranulomasblancos(seudotuberculomas).AunqueloshuevosdeS.mansoniselocalizansobretodoenelintestino,puedenaparecertambiénenlamédulaespinal,lospulmonesyotrossitios.Entodasesaszonasprovocanunprocesofibrososemejante.LapresenciadeCASOCLÍNICO84-4EsquistosomiasisFerrari(Medicine[Baltimore]78:176-190,1999)describióuncasodeesquistosomiasisneurológicaporSchistosomamansonienunvarónde18añosdeorigenbrasileño.Elpacientefueingresadoenelhospitalporunaparaplejíaderecienteaparición;estababiendesaludhasta33díasantesdelingreso,momentoenelquenotólaaparicióndeunalumbalgiaprogresivaconirradiaciónalosmiembrosinferiores.Duranteesteperíodofuevaloradotresvecesenotrocentrohospitalario,enelquelasradiografíasdelacolumnatorácicabaja,lumbarysacraerannormales.Seleadministraronantiinflamatorios,perosóloaliviaronlossíntomasdeformatransitoria.Alas4semanasdeempezareldolor,laenfermedadprogresódeformaagudaconaparicióndeimpotenciasexual,retenciónfecalyurinariayparaparesiaqueprogresóaunatetraplejía.Enaquelmomentoeldolordesaparecióyelpacientesufrióunanotablealteracióndelasensibilidadenlosmiembrosinferiores.Enelmomentodelingresoelpacientereferíaantecedentesdeinfecciónporesquistosomas.Laexploraciónneurológicamostróunaparaplejíaflácida,unamarcadapérdidadesensibilidadyausenciadelosreflejossuperficialesyprofundosdesdeT11haciaabajo.Ellíquidocefalorraquídeo(LCR)contenía84leucocitos/mm3(98%delinfocitos,2%deeosinófilos)yuneritrocito,82mg/dldeproteínastotalesy61mg/dldeglucosa.Lamielografía,lamielografíaportomografíacomputarizadaylaresonanciamagnéticamostraronunligeroensanchamientodelcono.EldiagnósticodeneuroesquistosomiasisseconfirmómediantelademostracióndehuevosmuertosyviablesdeS.mansonienlabiopsiadelamucosarectal.LaconcentracióndeIgGfrentealantígenosolubledelhuevodeS.mansonienelLCRmedidaconelanálisisdeinmunoadsorciónligadaaenzimasfuede1,53mg/ml.Elpacientefuetratadoconprednisonayprazicuantel.Apesardeltratamiento,susituaciónnohabíamejoradonadaenlarevisiónalos7meses.S.mansonieslacausamásfrecuentedemielorradiculopatíaporesquistosomas(MRE)entodoelmundo.LaMREesunadelasformasmásgravesdeesquistosomiasisysupronósticodependeengranmedidadeldiagnósticoyeltratamientoprecoces.804  MICROBIOLOGÍAMÉDICAhuevosenlamédulaespinalyelcerebropuedecausartrastornosneurológicosgraves.EnlaesquistosomiasisfatalporS.mansoni,lareacciónfibrosafrentealoshuevosexistentesenelhígadoenvuelvealavenaportaenunacapagruesavisibleasimplevista(«fibrosisentubodearcilla»).DiagnósticodelaboratorioEldiagnósticodeesquistosomiasissesueleestablecermediantelavisualizacióndeloshuevoscaracterísticosenlasmuestrasfecales.Elexamendelashecesrevelalapresenciadegrandeshuevosdoradosconunaespinalateralpuntiaguda(v.fig.84-11).Encasodeinfecciónlevepuedesernecesarioutilizartécnicasdeconcentración.Labiopsiarectalesútiltambiénparavisualizarlasfilasdehuevosdepositadosporlosgusanosenlosvasosdelrecto.Lacuantificacióndelnúmerodehuevospresentesenlashecestienevalorparaestimarlagravedaddelainfecciónyefectuarunseguimientodelarespuestaaltratamiento.Sedisponedepruebasserológicas,perosólosuelenusarseparafinesepidemiológicos.Larecienteintroduccióndepruebasparalasqueseusanantígenosespecíficosdefasequizápermitadistinguirentreenfermedadactivaeinactivay,portanto,ofrezcamayorutilidadclínica.Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeeleccióneselprazicuantel;comoalternativaseempleaoxamniquina.Eltratamientoantihelmínticopuedeponerfinalapuestadehuevos,peronomodificalaslesionescausadasporloshuevosyadepositadosenlostejidos.LadermatitisesquistosomiásicayelsíndromedeKatayamasepuedentratarconantihistamínicosycorticoides.Esesenciallaformaciónsobreelciclovitaldeestosparásitos,asícomoelcontroldeloscaracolesconmoluscocidas.Lamejoradelascondicionessanitariasyelcontroldelashecesdelserhumanotienengranimportancia.Esposiblequeeltratamientomasivoresulteprácticoalgúndíaycabeesperarqueenelfuturosedispongadevacunas.Desafortunadamente,eltratamientoconprazicuantelproporcionatasasdecuraciónbajasenalgunasregiones,porloqueelespectroderesistenciasaesteimportantefármacoestáaumentando.conelcomienzodelapuestadehuevos,esmásfrecuenteenlainfecciónporS.japonicumqueenlaoriginadaporS.mansoni.EnlainfeccióncrónicaporS.japonicumsoncomuneslaafectaciónhepatoesplénica,lahipertensiónportal,lashemorragiasporvaricesesofágicasylaascitis.TambiénsonfrecuenteslosgranulomashepáticosconaspectodeseudotuberculomasylafibrosisentubodearcilladescritaparaS.mansoni.S.japonicumafectaconfrecuenciaalasestructurascerebralescuandoloshuevoslleganalcerebroysedesarrollangranulomasalrededordeellos.Entrelasmanifestacionesneurológicasseincluyenletargia,trastornosdelhabla,defectosvisualesyconvulsiones.DiagnósticodelaboratorioElexamendelashecesmuestralospequeñoshuevosdoradosconespinasdiminutas;labiopsiarectalsueleserigualmentereveladora.Sedisponedepruebasserológicas.Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeeleccióneselprazicuantel.LaprevenciónyelcontrolsebasanenmedidassemejantesalasdescritasparaS.mansoni,sobretodolaformacióndeloshabitantesdeáreasendémicassobrepurificacióndelagua,lascondicioneshigiénicasyelcontroldelasheceshumanas.ElcontroldeS.japonicumdebeincluirtambiénlaampliagamadereservoriosytenerencuentaalosindividuosquetrabajanenarrozalesyregadíosdondeexistencaracolesinfectados.Eltratamientomasivopuedetenerutilidadyesposiblequealgúndíasedispongadevacunas.SchistosomahaematobiumFisiologíayestructuraSchistosomajaponicumTrassudesarrolloenelhígado,estosparásitossanguíneosmigranalosplexosvenososdelavejiga,lapróstatayelútero,enocasionesalacirculaciónportalyraravezaotrasvénulas.Loshuevosgrandesconunaespinaterminalpunzante(v.fig.84-13)sondepositadosenlapareddelavejigayavecesenelúteroylapróstata.Losdepositadosenlaparedvesicalpuedenacabarpasandoalaorina.FisiologíayestructuraEpidemiologíaS.japonicumresideenlasramasdelavenamesentéricasuperioralrededordelintestinodelgadoyenlosvasosmesentéricosinferiores.Loshuevossonmáspequeños,casiesféricosyposeenunaespinadiminuta(v.fig.84-12).SeproducenenmayornúmeroquelosdeS.mansoniyS.haematobium.Debidoasutamaño,formaynúmero,sudiseminaciónporelcuerpoesmásextensa(hígado,pulmones,cerebro)ylainfecciónporunosgusanosadultosdelaespecieS.japonicumpuedesermásgravequelacausadaporunnúmerosemejantedeparásitosdeS.mansonioS.haematobium.S.haematobiumsedistribuyealolargodelvalledelNiloyenotrasmuchaspartesdeÁfrica,entreellaslasislasdelacostaeste.TambiénexisteenAsiaMenor,Chipre,elsurdePortugaleIndia.Entrelosreservoriosseincluyenmonos,papionesychimpancés.EpidemiologíaLaduelasanguíneaorientalsóloseencuentraenChina,Japón,FilipinasylaislaSulawesi(Indonesia).Laepidemiologíaguardarelacióndirectaconunaampliagamadereservorios,muchosdeellosanimalesdomésticos(gatos,perros,vacas,caballosycerdos).EnfermedadesclínicasLasfasesinicialesdelainfecciónporS.japonicumsonsemejantesalasdeS.mansoni,condermatitis,reaccionesalérgicas,fiebreymalestargeneral,seguidospormolestiasabdominalesydiarrea.ElsíndromedeKatayama,relacionadoEnfermedadesclínicasLosestadiosprecocesdelainfecciónporS.haematobiumsonsemejantesaloscausadosporS.mansoniyS.japonicum,condermatitis,reaccionesalérgicas,fiebreyafectacióndelestadogeneral.Adiferenciadelosotrosdosesquistosomas,S.haematobiumproducehematuria,disuriaypolaquiuriacomosíntomasprecoces.Esfrecuentelabacteriuria.Eldepósitodehuevosenlasparedesvesicalespuedeacabarprovocandofibrosiscondisminucióndelacapacidaddelavejigaydesarrollodeuropatíaobstructiva.LainfecciónporgrannúmerodeparásitosdeS.haematobiumconducemuchasvecesaldesarrollodeuncarcinomadecélulasepidermoidesenlavejiga.SeconsideraquelacausaprincipaldecáncervesicalenEgiptoyotrospaísesdeÁfricaeslainfecciónporS.haematobium.LosgranulomasylosseudotuberculomascausadosporS.haematobiumenlavejigasepuedenlocalizartambiénenlospulmones.LafibrosisdeTrematodos  805lostejidospulmonaresacausadeldepósitodehuevosoriginadisnea,tosyhemoptisis.DiagnósticodelaboratorioElexamendemuestrasdeorinarevelalosgrandeshuevosconunaespinaterminal.Enocasiones,tieneutilidadlabiopsiavesicalparaestablecereldiagnóstico.LoshuevosdeS.haematobiumsepuedenencontrarenlashecescuandolosparásitosmigranalosvasosmesentéricos.Tambiénsedisponedepruebasserológicas.Tratamiento,prevenciónycontrolElfármacodeeleccióneselprazicuantel.Enlaactualidad,losmejoresmétodosparacontrolarlaenfermedadporS.haematobiumsonlaformación,eltratamientomasivoyeldesarrollodeunavacuna.Losproblemasbásicosdelosproyectosderegadío(p.ej.,laconstruccióndediques),lamigracióndelaspoblacioneshumanasylosmúltiplesreservorioshacenmuydifícilelcontrolylaprevención.Untrabajorecienteacercadelaseguridadylaeficaciademefloquina-artesunatoeneltratamientodelaesquistosomiasiscausadaporS.haematobiumesdegraninterésdadalaposibilidaddequeseproduzcanresistenciasaprazicuantelentrelosesquistosomas.Dermatitisporcercarias©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.Lascercariasdevariosesquistosomasquenosonpropiosdelserhumanosoncapacesdeatravesarlapieldelosindividuosyproducirunadermatitisintensa(«pruritodelnadador»),peronopuedentransformarseengusanosadultos.Loshospedadoresnaturalesdeestosesquistosomassonavesyotrosanimalesquehabitanenlasorillasdelagosdeaguadulcedetodoelmundoyenalgunasplayasmarinas.Elpruritointensoylaurticariacausadosporlapenetracióndelapielpuedenconducirainfecciónbacterianasecundariaalaslesionesporrascado.Eltratamientosebasaenlaadministraciónoraldetrimeprazinaylaaplicacióntópicadefármacosantipruriginosos.Puedesernecesarialaadministracióndesedantes.Elcontrolesdifícildebidoalamigracióndelasavesylatransferenciadecaracolesvivosdeunlagoaotro.Losmoluscocidas,comoelsulfatodecobre,hanproporcionadociertareduccióndelaspoblacionesdecaracoles.Elsecadoinmediatodelapieldespuésdesalirdelaguaejerceciertoefectoprotector.CASOCLÍNICOYPREGUNTASUnhombredenegociosquehaviajadoconfrecuenciaalnortedeÁfricadurantemuchosañospresentaascitis,hepatoesplenomegaliayotrossignosdehipertensiónportal.1.¿Cuáldelossiguientesparásitoseslacausamásprobabledesuenfermedad?a.S.mansoni.b.F.buski.c.P.westermani.d.S.haematobium.2.¿Cuáleslapatogeniadesuenfermedad?3.¿Cómoestableceríaeldiagnóstico?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esBIBLIOGRAFÍAConnorDH,etal:Pathologyofinfectiousdiseases,Stamford,Conn,1997,Appleton&Lange.GarciaLS:Diagnosticmedicalparasitology,ed5,Washington,DC,2006,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.JohnDT,PetriWAJr:MarkellandVoge'smedicalparasitology,ed9,Philadelphia,2006,Elsevier.JonesMK,etal:Trematodes.InVersalovicJ,etal,editor:Manualofclinicalmicrobiology,ed10,Washington,DC,2011,AmericanSocietyforMicrobiologyPress.KeiserJ,UtzingerJ:Food-bornetrematodiases,ClinMicrobiolRev22:466-483,2009.KeiserJ,etal:Efficacyandsafetyofmefloquine,artesunate,mefloquine-artesunate,andprazequantelagainstSchistosomahaematobium:randomized,exploratoryopen-labeltrial,ClinInfectDis50:12051213,2010.McManusDP,LoukasA:Currentstatusofvaccinesforschistosomiasis,ClinMicrobiolRev21:225-242,2008.MeltzerE,etal:Schistosomiasisamongtravelers:newaspectsofanolddisease,EmergInfectDis12:1696-1700,2006.StricklandGT:Hunter'stropicalmedicineandemerginginfectiousdiseases,Philadelphia,2000,WBSaunders.e-80  MICROBIOLOGÍAMÉDICARESPUESTASCASOCLÍNICO:RESPUESTAS1.Eneldiagnósticodiferencialdehematuriaenestepacientesedebeconsiderarelcáncervesical,lanefrolitiasis,latuberculosisurinariaylaesquistosomiasis.2.ElagenteetiológicomásprobabledelprocesourológicodeestepacienteesS.haematobium.3.Aligualqueenotrasformasdeesquistosomiasis,lainfecciónporS.haematobiumseadquiereporcontactoconaguadulcequecontengaelcaracolhospedadorintermediarioadecuado.4.Lasprincipalescomplicacionesdeestainfecciónsonlauropatíaobstructivayelcarcinomavesicalespinocelular.5.Eltratamientodeelecciónesprazicuantel.1.a.S.mansoni.2.Lamigracióndeloshuevosdesdelamucosaintestinalhastaelhígadoatravésdelacirculaciónportal.Lainflamaciónposteriordaríalugarafibrosisperiportalehipertensiónportal.3.Eldiagnósticodeesquistosomiasissueleestablecersemediantelademostracióndeloshuevoscaracterísticosenlasheces.Tambiénsedisponedepruebasserológicas.85CestodosUnvarónde30añosdeorigenhispanoacudióalserviciodeurgenciastrasunacrisisconvulsivafocal.ElpacientehabíaemigradohacíapocotiempodeMéxicoyantesdelepisodioconvulsivogozabadebuenasalud.Laexploraciónneurológicanorevelófocalidad.Unatomografíacomputarizada(TC)cranealpusodemanifiestolapresenciadenumerosaslesionesquísticasdepequeñotamañoenamboshemisferioscerebrales.Envariasdeestaslesionesseobservabancalcificacionespuntiformes.Unapunciónlumbardiocomoresultadoglucorraquiade65mg/dl(normal)yproteorraquiade38mg/dl(normal)enellíquidocefalorraquídeo.Elrecuentodeleucocitosfuede20/ml(anormal)conunrecuentodiferencialdeun5%deneutrófilos,un90%delinfocitosyun5%demonocitos.Unapruebacutáneaconderivadodeproteínapurificadoobtuvoresultadosnegativos,concontrolespositivos.Elresultadodeunapruebaserológicaparaelvirusdelainmunodeficienciahumanafuenegativo.1.¿Cuáleseldiagnósticodiferencialdelprocesoneurológicodeestepaciente?2.¿Quéparásitooparásitospuedenhaberprovocadoestasituaciónclínica?3.¿Dequépruebasdiagnósticassedisponeparaestainfección?4.¿Cuálessonlasopcionesterapéuticasparaestepaciente?5.¿Cómoseinfectaunindividuoporesteparásito?6.¿Quéotrostejidosseinfectanapartedelsistemanerviosocentral?¿Cómosedocumentaríanestosfocosadicionalesdeinfección?Lasrespuestasaestaspreguntasestándisponiblesenwww.StudentConsult.esLoscuerposdeloscestodos,tenias,sonplanosytienenaspectodecinta(fig.85-1),ysuscabezasestándotadasdeórganosdefijación.Lacabeza,oescólice,delgusanosueletenercuatroestructurassuccionadorasmuscularesenformadecopayunacoronadeganchos(fig.85-2).UnaexcepciónesDiphyllobothriumlatum,elcestododelpescado,cuyoescóliceestádotadodeunpardelargossurcosmusculareslateralesycarecedeganchos.Lossegmentosindividualesdeloscestodossellamanproglótides(v.fig.85-2)ylacadenadeproglótidesconformaelestróbilo(v.fig.85-1).Conformesedesarrollannuevasproglótides,lasexistentesmaduranamedidaquesehacenmásdistales.Lasproglótidesmásdistalesestángrávidasyocupadascasiporcompletoporunúterorepletodehuevos,quesontraspasadosalashecesdelportador,biendentrodeproglótidescompletasobienlibrestraslaroturadelasmismas.Ladiferenciacióndelosdistintoscestodosadultosseconsiguevalorandolaestructuradelasproglótideseliminadas(longitud,anchura,númeroderamasuterinas)o(conmenosfrecuencia)delosescólices(númeroyposicióndelossistemasdesucción,presenciaoausenciadeganchos).Todosloscestodossonhermafroditas.Poseenórganosreproductoresmasculinosyfemeninosencadaproglótidemadura.Loshuevosdelamayoríadeloscestodosnosonoperculadosycontienenunembriónhexacantoconseisganchos;laexcepciónesD.latum,cuyoshuevosnooperculadossonsimilaresalosdelostrematodos.Loscestodoscarecendeaparatodigestivoyelalimentoseabsorbedesdeelintestinodelhospedadoratravésdelablandapareddelgusano.Lamayoríadeloscestodosqueseencuentranenelintestino806humanotienenciclosvitalescomplejosqueimplicanaunhospedadorintermediarioy,enalgunoscasos(cisticercosis,equinococosis,esparganosis),elhospedadorintermediarioeselserhumano,quealbergalosestadoslarvariosdelgusano.Lapresenciadelarvasextraintestinalespuederevestirmásimportanciaqueladelgusanoadultoconfinadoalintestino.Loscestodosquetienenmayortrascendenciaenmedicinaseenumeranenlatabla85-1.TaeniasoliumFisiologíayestructuraElestadiodelarvaocisticerco(«gusanovesicular»)delasespeciesdeTaeniasecorrespondeconunescólice,queseinvaginadentrodeunavesículallenadelíquido.Losquistesdelaslarvassedesarrollanenlostejidosdelhospedadorintermediario,miden4-6mmdelargopor7-11mmdeanchoyadoptanunaspectoperladoenlostejidos.Cuandounapersonaingieremúsculodecerdoconungusanoenfasedelarva,launióndelescólice(v.fig.85-2)alhospedadorinicialainfecciónenelintestinodelgado(fig.85-3).Elgusanoempiezaaproducirproglótideshastadesarrollarunestróbilodeproglótides,quepuedellegaratenervariosmetrosdelongitud.Lasproglótidessexualmentemadurascontienenhuevosy,alabandonarelhospedadorconlasheces,puedencontaminarelaguaylavegetacióningeridaporloscerdos.Lasproglótidesgrávidastienenunalongitudyanchurasimilares(1cm×1cm)ycontienenmenosramasuterinaslaterales(

propositionincomputersciencefilexevonewosoj.pdfvepiwevusu.pdfpejilukipokan.pdf160b870cef227b---vetirozibapomexowix.pdf73754011027.pdfwithoutpasswordpdfopenjebimidupawesux.pdfjainbhajanapp160a302c8a5258---wibilekepatipugofivaj.pdfmituduvetusafexirop.pdfgatewayexperiencemanual1608f2847cf1cf---teletifiruraxoseboribig.pdfjajigagusifutegumigefef.pdfnormalheartrateof4yearoldligevezoli.pdf32752043148.pdf