Mici lr 08 04 2014

LES Maladies Inflammatoires

Chroniques Intestinales (MICI) Ludovic ROSENFELD CHGE/PSSL

FMC 08/04/2014

Objectifs pédagogiques •  Savoir dépister une MICI

•  Connaître les points communs/différences de la maladie de Crohn et de la RCH

•  Quel mode de surveillance sous traitement ?

•  Quand suspecter une complication ?

Définitions ; données générales

•  Deux pathologies : -  Recto-Colite Hémorragique RCH -  Maladie de Crohn -  Colite indéterminée (5-10%) •  Cryptogénétiques : prédisposition

génétiques ; facteurs immunologiques et environnementaux (ex : tabac) ; microbiote

•  Chroniques : poussées/rémission (Crohn : 1% ; 10% ; 90%)

RCH •  Atteinte digestive intéressant le

rectum et +/- étendue au colon •  Pas d’intervalle de muqueuse saine •  Prévalence 1/1000 •  Incidence 5 à 10/100.000 hbts/an •  À tout âge ; âge moyen : 36 ans •  prédominance masculine •  +/- manifestations extra-digestives

Maladie de Crohn •  Atteinte digestive pouvant concerner tout les

segments digestifs •  Avec des intervalles de muqueuse saine •  Prévalence 1/1000 •  Incidence 5 à 10/100.000 hbts/an •  À tout âge ; âge moyen : 27 ans •  Sex ratio homme/femme = 0,8 •  Phénotypes : inflammatoires, sténosante,

fistulisante •  +/- manifestations extra-digestives •  1 patient/2 chirurgical à 10 ans

Génétique et formes familiales

Diagnostic (1) •  RCH -  Clinique : syndrome rectal +++ ; syndrome

dysentérique +/- signes généraux -  Biologique : anémie ; syndrome inflammatoire ;

copro +++ ; ASCA - ; pANCA + •  Crohn -  Clinique : douleur abdominale (FID) ; diarrhée +/-

rectorragies ; lésions ano-périnéales. Enfants, ado : retard staturo-pondéral et pubertaire

-  Biologique : anémie ; syndrome inflammatoire ; ASCA + ; pANCA -

•  Manifestations extra-digestives : rhumato ; OPH ; dermato ; hépato-biliaires ; thrombo-emboliques

Diagnostic (2) •  Endoscopies : coloscopie avec biopsies des

segments pathologiques et des segments sains. FOGD à la recherche de lésions muqueuses + biopsies => Crohn

•  Histologie : Crohn : infiltrat lymphoplasmocytaire ; granulome épithélïode et gigantocellulaire ; RCH : infiltrat à PNN ; cryptite, abcès cryptiques ; souvent aspécifique

•  Coloscopie CI si colectasie •  Explorations du grêle (Crohn) : entéro-TDM ;

entéro-IRM +++ ; vidéocapsule •  IRM pelvienne, échoendoscopie pour les lésions

anopérinéales

Complications

•  Aiguës (urgences) : colite aiguë grave ; occlusion (sténose inflammatoire) ; péritonite localisée ou généralisée ; hémorragie massive

•  Subaiguës et chroniques : maladie chronique active : subocclusions (Koënig) ; fistules/abcès ; anus crohnien ; dénutrition ; manifestations extra-digestives ; retards staturo-pondéral et pubertaire ; retentissement psycho-social

•  Cancer : CCR si RCH étendue ancienne (2%, 8%, 18% à 10, 20 et 30 ans) ; idem pour crohn colique ; ADK du grêle pour crohn ; Cholangio-K si CSP

Traitement (1)

•  Suspensif •  Observance thérapeutique +++ •  Traitement des poussées •  Traitement d’entretien •  Médical +++ •  Chirurgical : urgence ; guérit la RCH ;

chirurgie d’épargne pour le Crohn +++ •  Crohn : sevrage tabagique +++ •  CI des AINS

Traitement (2) Classes thérapeutiques

•  5 ASA : Pentasa*; Fivasa*; Rowasa* •  Budésonide : Mikicort* •  Corticothérapie •  Immunosuppresseurs : azathioprine

(Imurel*) ; 6-mercaptopurine (Purinéthol*) ; MTX ; pour les formes corticoD et corticoR

•  Anti-TNF alpha : Rémicade* ; Humira*

Traitement (2) Stratégie thérapeutique

•  Traitement de la poussée -  Selon gravité de la poussée, 5ASA 4g/j ;

budésonide, corticottt pour pour RCH et Crohn ; anti-TNF

-  Immunosuppresseurs pour les formes corticoD et corticoR (délai d’action 3 mois)

•  Traitement d’entretien (observance +++) -  Eviter la rechute -  Prévention du CCR dans la RCH -  Sevrage tabagique +++ pour Crohn -  CI des AINS

Suivi •  Objectifs -  prévenir la rechute (efficacité du traitement) -  observance du traitement -  tolérance du traitement •  Consultation / 6 mois •  Endoscopie -  si suspicion de rechute -  Authentifier la cicatrisation muqueuse (après

traitement d’attaque ou après introduction immunosuppresseurs ou après chirurgie)

-  Tous les ans à partir de la 8ème année des RCH étendues anciennes ou si CSP associée : dépistage CCR

Suivi sous immunosuppresseurs et anti-

TNF •  Bilan préthérapeutique +++ •  Surveillance de la tolérance : cytopénies

(NFP) ; transaminases •  Surveillance de l’efficacité : CRP ;

calprotectine fécale (60€) •  Suivi gynécologique : frotti cervical •  Suivi dermato si naevi •  Surveillance endoscopique : cicatrisation

muqueuse

Les MICI chez la femme (1) •  Toutes les contraceptions sont autorisées •  Si /immuno- : vaccination HPV + frottis

réguliers •  Fertilité normale sauf si Crohn ano-périnéal

ou coloprotectomie avec AIA ou MICI active

•  Grossesse -  ↑ prématurité et hypotrophie et mort

fœtale in utéro (2% vs 1%) -  césarienne si Crohn ano-périnéal -  Pas d’aggravation de la MICI si conception

en période de rémission

Les MICI chez la femme (2)

•  Médicaments autorisés pendant la grossesse

-  Corticothérapie -  5ASA < 3 g/j -  CI = MTX •  Médicaments autorisés pendant

l’allaitement -  Corticothérapie (attendre 4h après la

prise) -  5ASA (surveiller transit du BB ; diarhée)

Vaccinations

•  Mise à jour des vaccins le + tôt possible ; avant mise en route d’un immunosuppresseur

•  CI vaccins vivants : BCG, ROR, Varicelle, fièvre jaune, polio (buccal)

•  Vaccins inactivés autorisés : VHA, VHB, Pentacoq, Méningocoque, HPV, polio injectable

•  Vaccins recommandés : grippe ; pneumocoque