Universität zu Köln Lehrstuhl für Geriatrie Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu Köln Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital Kunibertskloster 11-13 50668 Köln Michaela Noreik Diplom Oecotrophologin / Diëtistin Ernährungstherapie bei Dysphagie
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Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu KölnKlinik für Geriatrie am St. Marien-HospitalKunibertskloster 11-1350668 Köln
Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
Inhalt
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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‚Darbietung von Nahrung und Flüssigkeit (Bolus) (B)Interventionen sind:• …….. • Häufigkeit, Zeitpunkt und Größe der Mahlzeiten und
alternative Ernährung• …….‘
Royal College of Speech & Language Therapists: Clinical Guidlines 2005. ISBN-10: 0 86388 505 5
Leitlinien
Leitlinie desRoyal College of Speech & Language Therapists
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‚Nicht-orale Ernährung (C)Der Sprachtherapeut unterstützt das multidisziplinäre Team in der Entscheidungsfindung bezüglich des Bedarfs an nicht-oraler Ernährung und Flüssigkeits-Zufuhr‘
Royal College of Speech & Language Therapists: Clinical Guidlines 2005. ISBN-10: 0 86388 505 5
Leitlinien
Leitlinie desRoyal College of Speech & Language Therapists
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Leitlinie Neurogene Dysphagie
• Patienten, die innerhalb von ca. einer Woche nicht oral ernährt werden können, sollten eine enterale Ernährungstherapie erhalten (A)
• Bei kurzfristiger oder unklarer Dauer (14 Tage bis 4 Wochen) kann zunächst eine nasogastrale Sonde zur Anwendung kommen
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart
Leitlinien
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Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG
• Die genaue Ernährungsform wird in Abhängigkeit von der Art und Ausprägung der Schluckstörung festgelegt
• Ernährungstherapie und Schlucktherapie müssen dabei eng aufeinander abgestimmt sein
Volkert D et al. Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004;29:198-225
Leitlinien
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• Bei geriatrischen Patienten mit neurologisch bedingten Schluckstörungen wird die frühzeitige enterale Ernährung empfohlen (A)
• Ist die Notwendigkeit enteraler Ernährung für einen Zeitraum von länger als 14 Tagen abzusehen, ist die Anlage einer PEG so früh wie möglich vorzunehmen (C)
Volkert D et al. Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004;29:198-225
Leitlinien
Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG
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Inhalt
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Risiko einer Mangelernährung• Starke Korrelation zwischen Dysphagie und
verminderte Nährstoffzufuhr, Gewichtsverlust und eingeschränkte Mobilität (Hazard ratio 1.9 (1.3-2.8) p 0.001)1
• Risiko einer Mangelernährung höher als bei Patienten ohne Schluckstörung (odds ratio: 2.425, 95 % Confidence Interval, p <0.008)2
• Im Vergleich zu anderen Faktoren mit dem größten Risiko einer Mangelernährung verbunden (odds ratio 6.52, p <0.001)3
1 Kubrak C et al. Head & Neck 2010:290-300, 2 Foley NC et al. J Rehabil Med 2009;41:707-7133 Vanderwee K et al. Clin Nutr 2010;29:469-476
Mangelernährung
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Energiezufuhr bei konsistenzadaptierter Kost
• Ältere Menschen, die eine konsistenzadaptierte Kost erhalten, haben eine niedrigere Energie- (3877/6115 kJ, P <0.0001) und Eiweißzufuhr (40/60 g, P <0.003)
• Schlussfolgerung: Alle Patienten, die eine konsistenzadaptierte Kost erhalten, sollten ernährungstherapeutisch betreut werden
Wright L et al. J Hum Nutr Diet 2005;18(3):213-9.
Mangelernährung
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Inhalt
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Konsistenzadaption
• Die Art der Nahrung wird an den Schweregrad der Schluckstörung angepasst
• Beim Rückgang der Schluckstörung erfolgt der Kostaufbau stufenweise von passierter, weicher bis zu fester Konsistenz
• Dies geschieht stets in Absprache mit dem Sprachheilpädagogen bzw. Logopäden und dem Arzt
Konsistenzadaption
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Konsistenzadaption
• Eine regelmäßige Überprüfung des Schweregrades ist essentiell um unnötige Einschränkungen zu vermeiden
• Die Kostformen sind im Diätkatalog des Hauses hinterlegt
• Einteilung in 3-5 Phasen
Konsistenzadaption
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Empfehlung derNational Dyshagia Diet Task Force
• NDD Level 1: Püriert (homogen, sehr gebunden, pudding-artig, bedarf nur geringer Kaufähigkeit)
• NDD Level 3: Fortgeschritten (weiche Kost, die mehr Kaufähigkeit bedarf)
National Dysphagia Diet Task Force (2002). National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association.
Konsistenzadaption
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Schlucktyp I – NDD Level 1
• Aspirationsrisiko bei flüssiger und fester Konsistenz – Kauen stark eingeschränkt möglich
• Geeignet: Passierte Kost/Breikost zu einer cremigen, homogenen, klümpchen- und faserfreien Masse ohne Stücke verarbeitet
• Erstickungsgefahr bei Rindfleisch (auch passiert), Lebensmitteln mit gemischten Konsistenzen wie Joghurt mit Früchten oder Suppe mit Einlage, Dekorationen wie Mandelsplitter
Konsistenzadaption
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• Aspirationsrisiko bei dünnflüssiger, krümeliger und körniger Nahrung; Kauen eingeschränkt möglich
• Geeignet: Weiche, leicht kaubare Kost
• Erstickungsgefahr bei Rindfleisch (auch passiert), Hülsenfrüchten, Salat, Reis, Suppen mit Einlage, fasrigen Lebensmitteln wie Rhabarber und Spargel
Schlucktyp II – NDD Level 2
Konsistenzadaption
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Schlucktyp III – NDD Level 3
• Aspirationsrisiko bei krümeliger und körniger Nahrung; Kauen leicht eingeschränkt
• Geeignet: Weiche Kost
• Erstickungsgefahr bei Hülsenfrüchten, Salat, Reis, fasrigen Lebensmitteln wie Rhabarber und Spargel
Konsistenzadaption
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Was ist bei der Zubereitung von passierter Kost zu beachten?
• Verschiedene Farben einsetzen
• Ansprechend anrichten
• ggf. Einsatz von Pellets
• Lebensmittel deklarieren
Konsistenzadaption
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Beispiel Wochenplan Dysphagie Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Tagessuppe Cremesuppe Klare Suppe Cremesuppe Klare Suppe Cremesuppe Keine Tagessuppe
Klare Suppe
Schlucktyp
I Sämig homogen,
passierte Kost
Passiert er
Schweinenacken mit Backpflaumen
Kartoffelpüree Passiertes Gemüse
Passiertes
Geschnetzeltes vom Kasseler
Rücken, Kartoffelpüree
Passierter Rosenkohl
Passierter Eintopf
vom Grünkohl dazu eine passierte
Mettwurst
Passierter
Braten Passierte
Schupfnudeln Passiertes
Apfelrotkraut
Passiertes
Hähnchenbrustfilet mit Choronsoße
passierte Bandnudeln passiertes
Pfirsichkompott
Passierte
Gemüsesuppe mit passierten
Kartoffelwürfeln und passiertem gekochten Rindfleisch
Passiertes Wildragout
in Wachholderrahmsoße
passierte Butterspätzle und
Apfelmus
Schlucktyp
II Grob püriert
oder weiche Kost, nicht zu dünn, nicht krümelig, leicht kaubar
Fleisch nur passiert
Pürierter
Schweinenacken mit Backpflaumen
Kartoffelpüree Püriertes Gemüse
Püriertes
Geschnetzeltes vom Kasseler
Rücken, Kartoffelpüree
Pürierter Rosenkohl
Pürierter Eintopf
vom Grünkohl dazu eine pürierte
Mettwurst
Pürierte
Krakauer Bratwurst Pürierte
Schupfnudeln Püriertes
Apfelrotkraut
Püriertes
Hähnchenbrustfilet mit Choronsoße
pürierten Bandnudeln püriertes
Pfirsichkompott
Pürierte
Gemüsesuppe mit pürierten
Kartoffelwürfeln und püriertem gekochten Rindfleisch
Püriertes Wildragout
in Wachholderrahmsoße pürierte Butterspätzle
und Apfelmus
Schlucktyp III/ Seniorenkost
Nicht zu dünnflüssig ,
Nicht krümelig, nicht körnig, nicht faserig
weich gekocht
Weicher
Schweinenacken mit Backpflaumen,
Gnocchi weiches Gemüse
Weiches
Geschnetzeltes vom Kasseler
Rücken weichem Püree
weicher Rosenkohl
Weicher Eintopf vom Grünkohl,
dazu eine Siedewurst im Saitling
Weißwurst vom Grill
Weiche Schupfnudeln
Weiches Apfelrotkraut
Weiches
Hähnchenbrustfilet mit Choronsoße
weiche Bandnudeln Pfirsichkompott
Weiche
Gemüsesuppe mit weichen
Kartoffelwürfeln und weichem
gekochten Rindfleisch
Weißbrot ohne Rinde
Weiches Wildragout in Wachholderrahmsoße weiche Butterspätzle
und Apfelmus
Dessert
KF abgestimmt
Frisches Obst
Gekochter Pudding
Quarkspeise
Obstkompott
Fruchtjoghurt
Milchreis
Cremespeise
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Inhalt
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Grundprinzip der Ernährungstherapie
• Basiert auf der Vollkost (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, DGE)
• Anpassung an die jeweilige Grunderkrankung
• Verteilung der Energie auf 5-7 Mahlzeiten/Tag
• Hohe Nährstoffdichte
• Energiereiche Zwischenmahlzeiten
Hochkalorisch
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Lebensmittel• Pflanzenöl (110 kcal/12 g)
• Sahne (154 kcal/50 g)
• Butter (150 kcal/20 g)
• Eigelb (65 kcal/20 g)
Anreicherungsmöglichkeiten
Hochkalorisch
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Anreicherungsmöglichkeiten
Hochkalorisch
Spezialprodukte• Maltodextrin (100 kcal/25 g)
• Trinknahrung (1-2,4 kcal/ml)
• Bilanziertes Pulver (100 kcal/25 g)
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Inhalt
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II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Umsetzung konsistenzadaptierter Flüssigkeiten
• Viele Patienten erhalten konsistenzadaptierte Flüssigkeiten, die nicht der verordneten Viskosität entsprechen
Garcia JM et al. J Clin Nurs 2010;19(11-12):1618-24
Flüssigkeiten
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Empfehlung der National Dysphagia Diet Task Force
1. Dünn 1-50 mPas
2. Nektarartig 51-350 mPas
3. Honigartig 351-1.750 mPas
4. Löffelfest >1.750 mPas
1 mPas = 1 cP
National Dysphagia Diet Task Force (2002). National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association
Flüssigkeiten
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• Regelmäßige Überprüfung der Nahrungsaufnahme
• Regelmäßige Gespräche
• Gewichtskontrolle mind. 1 x wöchentlich
• Regelmäßige Überprüfung der Schluckstörung
• Vermeidung eines Refeeding-Syndroms bei kachektischen Patienten unter Kontrolle von Triglyceriden, Glukose und Elektrolyten
• Schulung der Patienten und Angehörigen essentiell
Besonderheiten der Ernährungstherapie
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Agenda
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
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IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Daniels-TestFremd- und
Medikamenten-Anamnese
Daniels-Test pathologisch
Bestellung passierte Kost,
angedickte Flüssigkeiten
1. T
ag2.
Tag
AnpassungEnergie- und Flüssigkeits-
bedarfWunschkost
Umsetzung konsistenz-
adaptierte Kost
Training und Therapie
Behandlungspfad bei Dysphagieam St. Marien-Hospital
3-Tage-Tellerprotokoll,Anleitung
Auswertung Tellerprotokoll
Kostanpassung
Ernährungs-team Pflege Arzt
Sprach-therapeuten Küche
Pflege-Assessment
Vor der Aufnahme: Evaluation Dysphagie durch das Case Management
DiagnostikFEES, VFSS
KlinischeDiagnostik,
Befund
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Ernährungstherapie Dysphagie über den KH-Aufenthalt hinaus
• Ernährungstherapeutischer Bericht im Arztbrief
• Schulungen zur Umsetzung der Ernährungsempfehlungen
• Broschüren mit Kontakt
Umsetzung SMH
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Aus Sicht der Betroffenen
• Essen wird zur Belastung• Angst, sich zu verschlucken• Mit anderen nicht einfach mitessen können
Weniger Lust am Essen und geringe Nahrungsaufnahme
Weiteres
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Multidisziplinarität
Die Behandlung der Dysphagie in der Geriarie erfordert einen multidisziplinären Ansatz, ein differenziertes Assessment und eine auf die spezifische Störung angepasste logopädische Übungsbehandlung
Schulz RJ. Z Gerontol Geriat 2009;42:328-335
Weiteres
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Inhalt
I. Leitlinien
II. Mangelernährung
III. Konsistenzadaption
IV. Hochkalorisch
V. Flüssigkeiten
VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital
VII. Zusammenfassung
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Zusammenfassung
Basis einer adäquaten Ernährungstherapie bei Dysphagie im Krankenhaus:
• Festlegung von Standards / Prozessabläufen zur Ernährungstherapie
• Festlegung und Monitoring der Ernährungstherapie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Disziplinen
• Regelmäßige Schulung der Mitarbeiter, Treffen mit allen betroffenen Disziplinen
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Zusammenfassung
Basis einer adäquaten Ernährungstherapie bei Dysphagie im Krankenhaus:
• Festlegung von Standards / Prozessabläufen zur Ernährungstherapie
• Festlegung und Monitoring der Ernährungstherapie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Disziplinen
• Regelmäßige Schulung der Mitarbeiter, Treffen mit allen betroffenen Disziplinen