¿Mi paciente con Hipertensión Resistente es candidato para Denervación Renal? - Enrique Galve Basilio

¿Mi paciente con Hipertensión Resistente es candidato para

Denervación Renal?

Enrique Galve

Servicio de Cardiología

Hospital Vall d’Hebron Barcelona

I Reunión Anual de Denervación Renal

Madrid, 29-30 de enero de 2014

Sociedad Española de Cardiología

Sociedad Española de Medicina Interna

Sociedad Española de Nefrología

Sociedad Española de Radiología

DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL

Dr Javier Blázquez

Dr Miguel Camafort

Dr Antonio Coca

Dr Enrique Esteban

Dra Nieves Martell

Dr Raul Moreno

Dr Luis M Ruilope

Dr José Ramón Rumoroso

Dr Julián Segura

Dr Enrique Galve

DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL

Selección del paciente

1. ¿Se trata de un caso de HTA resistente verdadera?

2. ¿El tratamiento que recibe el paciente es el correcto?

3. ¿Se ha descartado HTA secundaria?

SELECCION DEL CANDIDATO ADECUADO

1. ¿Se trata de un caso de HTA resistente verdadera?

2. ¿El tratamiento que recibe el paciente es el correcto?

3. ¿Se ha descartado HTA secundaria?

SELECCION DEL CANDIDATO ADECUADO

1. ¿Se trata de un caso de HTA resistente verdadera?

2. ¿El tratamiento que recibe el paciente es el correcto?

3. ¿Se ha descartado HTA secundaria?

SELECCION DEL CANDIDATO ADECUADO

1. ¿Se trata de un caso de HTA resistente verdadera?

2. ¿El tratamiento que recibe el paciente es el correcto?

3. ¿Se ha descartado HTA secundaria?

SELECCION DEL CANDIDATO ADECUADO

¿Se trata de un caso de

HTA resistente verdadera?

¿Se trata de un caso de

HTA resistente?

DEFINICIÓN: Paciente que no alcanza los objetivos de PA a pesar del tratamiento con al menos 3 fármacos antihipertensivos, uno de ellos un diurético.

HTA resistente

• Presión arterial sistólica en consulta ≥ 160

mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media

de 3 visitas, y/o presión arterial diastólica ≥ 100

mmHg.

Selección de los pacientes

• Presión arterial sistólica en consulta ≥ 160

mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media

de 3 visitas, y/o presión arterial diastólica ≥ 100

mmHg.

• Tratamiento antihipertensivo previo al menos

con 4 fármacos diferentes, en dosis adecuadas,

siendo uno de ellos un diurético tiazídico (o de

asa) y otro de ellos un antialdosterónico.

Selección de los pacientes

Symplicity HTN-1. Hypertension 2011

Symplicity HTN-1. Hypertension 2011

ESTUDIO n Dosis

espiro

Descenso

PA (mmHg)

Ouzan et al 25 1mg/Kg 23/10

Nishizaka et al 76 12.5-50 25/12

Sharabi et al 42 12.5-25 23/12

Lane et al 119 25-50 22/8

Saha et al 98 25 7/3*

Chapman et al 1411 25 22/9

Jansen et al. J Hypertens 2009

HTA refractaria: estudios con

espironolactona

Espironolactona vs placebo en HTA resistente

0 –

2 –

4 –

6 –

8 –

10 –

12 –

14 –

13.8±11.8

4.0±12.7 4.2±7.0 3.2±7.7

Descenso

en

mmHg

P=0.004

P=0.405

PA sistólica

PA diastólica

MAPA 24h

Vaklavik et al. Hypertension 2011; 57: 1069-75

¿Se trata de un caso de

HTA resistente verdadera?

HTA resistente

62,5%

HTA resistente verdadera

PA ≥ 130/80 mmHg

37,5%

HTA de bata blanca

PA < 130/80 mmHg

8.295 pacientes con HTA resistente: 12,2%

(PA≥140 y/o 90mmHg)

Estudio HTA: 68.045 pacientes

De la Sierra et al. Hypertension 2011; 57: 898-902

Medición de la PA

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

PA en consulta

Automedición (AMPA)

Monitorización ambulatoria (MAPA)

PA fuera de consulta

PA en consulta vs automedición/MAPA

La automedición de PA se asocia mejor a la lesión

orgánica (en especial a HVI) que la PA en consulta.

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Night

24h Day

Home Office

¿El tratamiento que recibe

el paciente es el correcto?

Cumplimiento: test de Haynes-Sackett

Substancias presoras (cuando sea posible)

Consumo de sal

Optimización del tratamiento antihipertensivo

¿El tratamiento del paciente es el correcto?

AINEs (incluyen los inhibidores de la Cox2 y la AAS)

Corticoides

Anticonceptivos orales

EPO

Derivados de la ergotamina

Regaliz

Suplementos dietéticos, incluyendo Gingseng a altas dosis

Tacrolimus

Exceso de alcohol y otros estimulantes

Substancias presoras

Medición de la excreción de sodio en orina de 24h: debe ser inferior a 100mmol

Consumo de sal

¿Se ha descartado HTA secundaria?

Búsqueda de causas de HTA secundaria

Casos de HTA severa.

Casos de inicio brusco o progresión brusca de HTA

importante.

Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Lesiones de órgano diana desproporcionadas al

tiempo de evolución y grado de HTA.

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Enfermedad renal crónica

Hiperaldosteronismo primario

SAOS

Estenosis de arteria renal

Feocromocitoma

Coartación de aorta

Síndrome de Cushing

Hipo/hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo primario

¿Se ha descartado HTA secundaria?

HTA resistente

El paciente tiene HTA resistente, verdadera, esencial y recibe el tratamiento correcto

Denervación renal: técnica de imagen

Eco-Doppler renal

AngioTC

AngioRM

Angiografía

Contraindicaciones para la denervación renal

• Arteriopatía renal (en especial, estenosis > 50%)

• Aconsejable: no insuficiencia renal (filtrado <45ml/min/1,73cm2)

• Relativa: presencia de varias arterias renales principales en cada ríñón

• Relativa: diámetro de la arteria renal < 4mm ó longitud < 2cm

• Embarazo

• Relativa: edad inferior a 18 o superior a 85 años.

¿A quién remito mi paciente a denervar?

• Hemodinamista • Electrofisiólogo • Angioradiólogo

Procedimiento multidisciplinar

• Clínico • Experto en HTA • Especialista en imagen • Intervencionista

Unidad de HTA