1 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Dr. med. M. Hatzenbühler FA für Anästhesie Schmerztherapie Palliativmedizin Möglichkeiten in Schmerztherapie und Symptomkontrolle Hospizfachkräftetreffen Sept. 2011 Schmerz ist nicht gleich Schmerz Vor 25 Jahren war die „Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung“, man unterteilte den Schmerz in: leichte Schmerzen starke Schmerzen schwache Schmerzmittel starke Schmerzmittel
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Möglichkeiten in Schmerztherapie und Symptomkontrolle · 1 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Dr. med. M. Hatzenbühler FA für Anästhesie Schmerztherapie Palliativmedizin
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Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Dr. med. M. HatzenbühlerFA für AnästhesieSchmerztherapiePalliativmedizin
Möglichkeiten in Schmerztherapieund Symptomkontrolle
HospizfachkräftetreffenSept. 2011
Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Vor 25 Jahren war die „Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung“, man unterteilte den Schmerz in:
leichte Schmerzen starke Schmerzen
schwache Schmerzmittel starke Schmerzmittel
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Verschiedene Schmerzarten
Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:
Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:
NozizeptiveSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
Verschiedene Schmerzarten
Schmerzcharakter:
• brennend• elektrisierend• einschießend• Allodynie• „Schraubstockgefühl“• oft wetterabhängig
selten morphinsensibel !!!WHO-Stufenschema oft nicht erfolgreich
Neuropathischer Schmerz:Nervenschmerz:
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Therapie neuropathischer Schmerzen
Trizyclische Antidepressiva
Antikonvulsiva
verhindern zentral die Wiederaufnahme von Neurotransmittern(Serotonin und Noradrenalin),dadurch kommt es zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender thalamo-spinaler Bahnen
SSRI schwächer, eigentlich nicht direkt analgetisch wirksam !
stabilisieren neuronale Membranen
Therapie neuropathischer Schmerzen
Trizyclische Antidepressiva
Amitriptylin (z.B. Saroten®) 25-75 mg zur Nacht
Clomipramin (z.B. Anafranil®)25-75 mg morgens
Wichtig: Schmerzreduktion erst nach 5-7 Tagen !
V.a. bei brennenden Dysästhesien(z.B. Polyneuropathien)
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Therapie neuropathischer Schmerzen
Antikonvulsiva
Carbamazepin (z.B. Tegretal®)200-400 mg
Gabapentin (z.B. Neurontin ®)1. Tag: 1 x 300 mg2. Tag: 2 x 300 mg
ab 3. Tag: 3 x 300 mg
Pregabalin (z.B. Lyrica ®)75 bis 150 mg (300 mg)
V.a. bei einschießend, elektrisierenden Schmerzenz.B. Metastasen-Infiltration in axillären Plexus
Verschiedene Schmerzarten
NozizeptiveSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
emotionaler Schmerz
Unterschiedliche Schmerztherapie
WHO-Stufenschema AntidepressivaAntikonvulsiva
Therapie ?
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Verschiedene Schmerzarten
NozizeptiveSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
emotionaler Schmerz
Die Patientin hatte Wochen der Chemo-Therapie hinter sich,hat viele Gespräche mit Ärzten und ihrer Schwester geführt.
Ihre nozizeptiven Schmerzen (Knochenmetastasen) waren inzwischen gedämpft und gut tolerierbar, der neuropathischeSchmerz deutlich gebessert.
Doch trotz höchstdosierter Therapie mit Opioiden und einem Periduralkatheter leidet die Patienten unter stärksten Ganzkörperschmerzen
Vor allem Nachts, vor allem wenn sie Alleine ist,
vor allem wenn sie an ihre Kinder denkt.
Fallbeispiel
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Die Ärzte haben Schwierigkeiten die geäußerten Schmerzen einzuordnen („schwierige Patientin, Patient ist morphinsüchtig, Patientin ist verwirrt, nicht mehr zurechnungsfähig“)
Die Pflege ist irritiert, kann die Patientin und ihre Äußerungen nicht einordnen.
Die Patientin will nach Hause zu ihren Kindern, lehnt alle weitere Therapie, auch die Schmerztherapie ab.
Die Ärzte schalten das Vormundschaftsgericht wegen der Kinder ein.
Fallbeispiel
Die Putzfrau sagte:
Die Patientin habe Schmerzen aus Verzweiflung !!??
Abschiedsschmerz
Schmerz aus Verzweiflung
Bauchschmerzen aus Prüfungsangst oderLiebeskummer
Fallbeispiel
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Fallbeispiel
Sozialanamnese
- 33-jährige Patientin,- 3 Kinder ( 1,3 und 8 Jahre alt)- die älteste Tochter leidet unter einer Trisomie 21- Ehemann alkoholabhängig, arbeitslos- Eltern und Schwiegereltern bereits verstorben- Schwester der Patientin (größte Stütze der
Patientin)ebenfalls vor 2 Monaten an Mamma-Ca verstorben.
„Wissen sie Herr Doktor,
wenn die Seele schmerzt,
dann kann mir ihr Morphin
allein, nicht helfen. „
Patientenzitate: „Auf dieser Station hatte ich das Gefühl,wieder dazu zu gehören“
„Ich kam auf die Station um zu sterben,ich ging mit Zuversicht und Freude nach Hause“
„Wir haben uns trotz der drohenden Katastrophewohl gefühlt“
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Palliativstation – wohnliche Atmosphäre
• 6 Einzelzimmer
• Raum der Ruhe
• Aufenthaltsraum mit Küche
• Terrasse
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Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• gewohnter
individueller
Tagesablauf
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Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• Integration der
Angehörigen
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Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• Wahlessen
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„Nicht dem Leben mehr Tage sondernden Tagen mehr Leben geben“
Cicely Saunders
Was ist Palliativmedizin ?
Definition der WHO:
„Palliativmedizin ist die umfassende und aktive Behandlung von Patienten,deren Erkrankung einer curativen Therapie nicht mehr zugänglich ist, undfür die das Behandlungsziel die bestmögliche Lebensqualität für sie selbst und für ihre Angehörigen ist“
aktivecurativen
LebensqualitätAngehörigen
LebensqualitLebensqualitäät !?t !?
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Was ist Lebensqualität ?
Dimensionen der Lebensqualität
� psychisches Wohlbefinden
� soziale Einbettung
� spirituelle Bedürfnisse
� physische Integrität
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Palliativmedizin ist einehigh person –high technologie Medizin
• über internationale Apotheke mittels Btm-Rezept aus USA importierbar.
• Dronabinol ist Freiname für Delta-9-Tetrahydrocannabinol
• Gelatinekapseln mit 2,5mg; 5,0mg; 10mg.
• 25 Kapseln à 2,5 mg kosten ca. 250 €
• keine Zulassung in Deutschland
keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme
• in USA Zuslassung für - Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patienten- Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie
Cannabis
Zusammenfassung:
• keine Zulassung in Deutschland
• kein Wundermedikament
• teuer
• hohe therapeutische Breite
• keine Organtoxizitäten
• Anwendung bei therapierefraktärer Übelkeit / Erbrechen
• Appetitsteigerung
• muskuläre Verspannungen
Kann menschliche Zuwendung nicht ersetzen !
Kann emotionale Probleme der Tumorerkrankung nicht lösen !
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Es ist nicht die Frage:
"Behandeln oder nicht behandeln?",
sondern
"Welche ist die angemessene
Behandlung für diesen Patienten?"
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Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
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Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
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Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen� Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
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Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
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Einzelzimmer
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24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
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VorschlägeEinzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
Der Anblick des Verstorbenen und die Atmosphäre im Raum prägen sich vielen Angehörigen tief ein.
Gelingt es, eine Situation zu gestalten, die es den Angehörigen ermöglicht, bewusst und individuell Abschied zu nehmen, so ist ein wichtiger Zugang zur Trauerarbeit erfolgt.
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Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten