Río de Janeiro, Brasil, 21 de febrero de 2006 Dr. Jorge F. MéndezGalván Director de Enfermedades Transmitidas por Vector Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológico y Control de Enfermedades Secretaría de Salud Dr. Jorge F. MéndezGalván Director de Enfermedades Transmitidas por Vector Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológico y Control de Enfermedades Secretaría de Salud CENAVECE CENAVECE Enfermedad de Chagas México
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Río de Janeiro, Brasil, 21 de febrero de 2006
Dr. Jorge F. MéndezGalván Director de Enfermedades Transmitidas por Vector
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológico y Control de Enfermedades Secretaría de Salud
Dr. Jorge F. MéndezGalván Director de Enfermedades Transmitidas por Vector
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológico y Control de Enfermedades Secretaría de Salud
1) 1) Instituto de Patolog Instituto de Patologí ía Tropical e a Tropical e Sa Saú úde de P Pú ública de la blica de la
facultad de Medicina, Universidad Federal de facultad de Medicina, Universidad Federal de Goi Goiá ás s, ,
Brasil Brasil
2) 2) InDRE InDRE
3) 3) Instituto Nacional de Cardiolog Instituto Nacional de Cardiologí ía a
4) 4) Centro Nacional de la Transfusi Centro Nacional de la Transfusió ón Sangu n Sanguí ínea nea
5) 5) Universidad Nacional Aut Universidad Nacional Autó ónoma de M noma de Mé éxico xico
6) 6) CENAVECE CENAVECE
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
Sensibilidad y especificidad de Prueba R Sensibilidad y especificidad de Prueba Rá ápida pida Instantest Instantest
Sensibilidad Sensibilidad 95.7 95.7 IC 84.3 IC 84.3 – – 99.3 99.3
Especificidad Especificidad 98.2 98.2 IC 89.4 IC 89.4 – – 99.9 99.9
Valores Valores predictivos predictivos positivos positivos 97.8 97.8 IC 87.0 IC 87.0 – – 99.9 99.9
Valores Valores predictivos predictivos negativos negativos 96.6 96.6 IC 87.0 IC 87.0 – – 99.4 99.4
RESULTADOS RESULTADOS
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
Resultados de Sensibilidad y Especificidad Resultados de Sensibilidad y Especificidad
Algoritmos usados en laboratorios Mexicanos Algoritmos usados en laboratorios Mexicanos
Sensibilidad Sensibilidad
Especificidad Especificidad
VPP VPP
VPN VPN
InDRE InDRE
80 80
96.8 96.8
95.2 95.2
85.7 85.7
INC INC
100 100
95 95
94 94
100 100
CNTS CNTS
100 100
96 96
96 96
100 100
UNAM UNAM
91.5 91.5
100 100
100 100
93 93
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
Recomendaciones:
1) Formar una seroteca nacional de referencia, propiciando
aislamiento de cepas (hemocultivo y/o xenodiagnóstico artificial
o natural)
2) Incentivar la criopreservación de las cepas correspondientes,
que permita la multiplicación in vitro, evitando selección de
clones, y proceder a la identificación del grupo de T. cruzi (1, 2 u
otro).
3) Acelerar la aprobación/actualización de la NOM en relación a
la obligatoriedad del diagnóstico serológico en el país.
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
4) Incentivar el control de calidad de los insumos para el
diagnóstico serológico por parte del CNTS y del INDRE, con
amplia difusión de las listas de productos aprobados.
5) Recomendar el uso del test de ELISA en los servicios de
hemoterapia y el uso de una segunda técnica para aquellos
Bancos de Sangre que no han sido aprobados por el CNTS.
6) Incentivar el control de calidad externo de los Bancos de
Sangre, en los modelos del CNTS, así como de los laboratorios de
diagnóstico en todo el país, por el INDRE.
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
7) Recomendar el uso de kits comerciales aprobados por CNTS o
INDRE
8) Incentivar a los laboratorios de investigación a la producción
de insumos para diagnóstico, con cepas mexicanas, propiciando
las colaboraciones con empresas comerciales en sistema de “joint
venture”, asegurados los derechos de patente correspondientes u
otros beneficios.
9) Asegurarse de la especificidad del diagnóstico serológico en
caso de coexistencia de áreas de transmisión de Enfermedad de
Chagas y Leishmaniasis.
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
CENAVECE CENAVECE
10) Promover la divulgación mediante posters, carteles,
cartillas y manuales con descripciones del vector, la
enfermedad, la prevención y su diagnóstico.
11) Evaluar la posibilidad de encuesta nacional triatomínica y
serológica.
Evaluación Externa del diagnóstico de Chagas en México
• • Educaci Educació ón para la salud n para la salud
• • Participaci Participació ón Intersectorial y comunitaria n Intersectorial y comunitaria
• • Acciones de saneamiento: Patio Limpio Acciones de saneamiento: Patio Limpio
• • Mejoramiento de la vivienda Mejoramiento de la vivienda
• • Vigilancia de animales dom Vigilancia de animales domé ésticos sticos
• • Estudios entomol Estudios entomoló ógicos gicos
• • Aplicaci Aplicació ón de insecticida n de insecticida
Patio Limpio
Líneas de acción
Prevenci Prevenció ón y control n y control
CENAVECE CENAVECE
Para hacer frente a la Enfermedad de Chagas, se realiza el fortalecimiento del programa en:
• Integración del Grupo Técnico Nacional bajo liderazgo del Programa Nacional de ETV.
• Vigilancia epidemiológica para integrar un panorama nacional.
• Investigación de campo y operativa. • Aprovechar infraestructura de programas exitosos • Diseño y aplicación de acciones de prevención y control de acuerdo al panorama epidemiológico local.
• Integrar a la comunidad para lograr su participación.
Coordinaci Coordinació ón n Intra Intra e Intersectorial e Intersectorial
CENAVECE CENAVECE
• Diagnóstico homogéneo y control de calidad.
• Tratamiento médico de casos agudos y de las
complicaciones de los crónicos.
• Control del vector en el domicilio y el peridomicilio,
privilegiando la participación comunitaria y el uso racional
de insecticidas.
Se consiguió una donación de Nifurtimox en 2006 y se compra el Benznidazol desde 2001 con dificultad en 2004
y 2005.
Enfoque estrat Enfoque estraté égico gico
CENAVECE CENAVECE
Controlar la morbilidad Controlar la morbilidad
Las acciones est Las acciones está án enfocadas a cortar la cadena de n enfocadas a cortar la cadena de
transmisi transmisió ón, por medio de la detecci n, por medio de la detecció ón oportuna de casos n oportuna de casos
y el control del vector. y el control del vector.
Atenci Atenció ón oportuna de casos cr n oportuna de casos cró ónicos y disminuci nicos y disminució ón el n el
peso de la enfermedad como consecuencia de las peso de la enfermedad como consecuencia de las
acciones de control. acciones de control.
Prevenir la mortalidad Prevenir la mortalidad
Enfoque estrat Enfoque estraté égico gico
CENAVECE CENAVECE
CENAVECE CENAVECE
Aprovechamiento de Aprovechamiento de Experiencias exitosas: Experiencias exitosas:
Paludismo Paludismo Dengue Dengue
CENAVECE CENAVECE
Municipalities with malaria transmission in 2004 Municipalities with malaria transmission in 1960
Municipalities with Malaria transmission Municipalities with Malaria transmission M Mé éxico xico, 1960 , 1960 2005 2005
La transmisión disminuyó más del 80% de los municipios
Última defunción en 1982
La transmisión más baja en la historia (casos, localidades, estados) en 20022004
Alto riesgo Bajo riesgo Áreas originalmente maláricas (1960)
Evoluci Evolució ón del paludismo en M n del paludismo en Mé éxico, 1985 xico, 1985 2005 2005
1985 15,959 casos 2005 435 casos
CENAVECE CENAVECE
El paludismo es de susceptibilidad universal.
Sin embargo.....,
La transmisión es restringida:
El paludismo es de susceptibilidad universal.
Sin embargo.....,
La transmisión es restringida:
Focalizada: Casa enferma Focalizada: Casa enferma Krotosky, Briceño, Méndez
CENAVECE CENAVECE
Modelo de transmisión del paludismo: el proceso está limitado por las propias fronteras entre huépedes, parásitos, vectores y el ambiente
Sin interacción: Bienestar,
saneamiento e higiene adecuados
Escasa interacción:
Regular higiene y saneamiento
Interacción frecuente: Patrones culturales
deficientes de higiene y sanemiento familiar
Alta interacción: Relacionada con pobreza extrema deficiencias culturales
1
2
3
4
H P
V
La transmisión está ausente o no es frecuente
Transmisión constante y endémica
Transmisión baja, esporádica y normalmente
desaparece con medidas
convencionales
La transmisión es alta, permanente y
con episodios explosivos.
Normalmente afecta a familias completas
cada año J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
SAN RAFAEL TOLTEPEC, OAXACA, 19971999.
Algunas casas presentan un patr Algunas casas presentan un patró ón de transmisi n de transmisió ón persistente, mientras n persistente, mientras otras permanecen libres de transmisi otras permanecen libres de transmisió ón, Oaxaca 1998 n, Oaxaca 1998
Casa negativa
Casa positiva
Casos / Año 99
21% de las viviendas 21% de las viviendas concentran el 78% de concentran el 78% de los casos los casos
Transmisi Transmisió ón focalizada n focalizada
391
451
45
120
121
453
127
29
20
453
154
155
142
150 140
103
101
59
111 100
87
99
88
72 73
76
173 174
96 75
115
23
11
22
252 28
251
11
6
9
23
221 6
33
2 171
157
1671
166
161
162
158
160
166
27
153
116
113
117 461 110
99 99 99 98 98
43
42
41
39
44 98 98
98 98 98 98
38 98
122
989898
98
5
452
98 98
46
98 98
47
98
9898
98
43
98
98 98
98
98
36
98
7
98
9898 98
98 98
98
98 98 98
98
43
98 98
98 98 98 98
21
126
134
133 132
98 98
91 115
144
143 98 98 98
98 98
165
98 98
1
2
3
98 98
172
98
1641
164
9898 98 99
98 98
98
99 99 99
99
98 98
167 98
164
98
163
98
98 98 98
98
98 98 98
98
98
152
98
170
151
98 145
138 139
146
147
98
148
141
109
98
98 64
65
66
68
67
69
99
98 98
97
99 98 98
99
108 105
99 98 98
99
70 71
74
107
104
102
98
98 98
98
99 98 99
99 98 98 99
94
98 98 98 99
96 96
106
911
95
98
9998 99
99
97
98
FINCA LA FLORIDA
98 98
151
156 163
130 119
112 118
1572
159
J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
¿Cuál es la explicación de la casa palúdica?
¿Qué pasa en algunas casas que nunca tuvieron paludismo?
153
144 98 98 98
154
98 98
155
165
98 98
2 1
2
98 98
171
172
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1641
164
9898 98
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99 98 98
157
98
99 99 99
99
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1671 167 98
166 164
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98 98 98
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147 148 151
156 163
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J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
Gradiente de temperatura
Gradien
te de localización
del huésped
Gradiente de criaderos
Fuera de los nichos los mosquitos tienen menos Fuera de los nichos los mosquitos tienen menos oportunidad de sobrevivir. oportunidad de sobrevivir.
Nicho de los vectores Nicho de los vectores
Nicho del Mosquito Nicho del Mosquito
Nicho del Mosquito Nicho del Mosquito infectado infectado
¿ ¿C Có ómo interact mo interactú úan los agentes an los agentes mosquitos mosquitos hu hué épedes pedes con el nicho? con el nicho?
J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
Baños diario o cada 2 días,cambio de ropa, barrido de casa y patio frecuente, chaponeo peridoméstico, uso de pabellones para dormir, uso de insecticidas comerciales, paredes continuas
OR P NO baño diario 21.8 0.0001 NO cambio de ropa c/baño 3.5 0.041 NO barren casa ni patio 7.4 0.007 NO chaponeo peridoméstico 27.9 0.0000 NO pabellones para dormir 3.7 0.003 NO uso de insecticidas comerciales 7.6 0.027 Paredes discontinuas 5.6 0.0002 Esta información es consistente con estudios realizados en África, Asia y América (19302002)
Las fronteras del paludismo. En un estudio encontramos: Las fronteras del paludismo. En un estudio encontramos: Oaxaca, 1999 Oaxaca, 1999
case
control
Transmisi Transmisió ón focalizada n focalizada
J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
EDAD FISIOL EDAD FISIOLÓ ÓGICA GICA N=1,052 Mosquitos disecados N=1,052 Mosquitos disecados 675 mosquitos de casas pal 675 mosquitos de casas palú údicas (64.1%) dicas (64.1%) 377 mosquitos de casas No pal 377 mosquitos de casas No palú údicas (35.9%) dicas (35.9%)
Se aprecia una poblaci Se aprecia una població ón m n má ás s vieja en casas pal vieja en casas palú údicas dicas
Transmisi Transmisió ón focalizada n focalizada Densidad de An. pseudopunctipeni s por hora, en
tres poblados . marzojunio de 2005
0
50
100
150
200
250
18:00
19:00
19:00
20:00
20:00
21:00
21:00
22:00
22:00
23:00
23:00
00:00
Palúdicas No palúdicas
Edad fisiológica (no. de di lataciones ováricas) en Comala y San Rafael T. marzo junio de 2005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Palúdica No palúdica
Núm
ero de mosquitos
Núm
ero de mosquitos
Número de dilataciones
DENSIDADES DE PICADURA DENSIDADES DE PICADURA 6 casas pal 6 casas palú údicas y 6 No pal dicas y 6 No palú údicas dicas N=1,341 Mosquitos N=1,341 Mosquitos 806 mosquitos de casas pal 806 mosquitos de casas palú údicas (60.1%) dicas (60.1%) 535 mosquitos de casas No pal 535 mosquitos de casas No palú údicas (39.9%) dicas (39.9%)
2:1 en casas pal 2:1 en casas palú údicas dicas
J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
x 2 = 67.84 OR= 14.33 p= >0.0000 CI 95%= 6.0436.33
Eliminaci Eliminació ón de criaderos n de criaderos
Comportamiento de densidades pre y post al ECA del An. pseudopunctipennis, Paso Limón, Oaxaca. Abril 1999
Comportamiento de densidades pre y post al ECA del An. pseudopunctipennis, Corozal, Oaxaca. Abril 1999
IPHH: Índice de picadura hombre hora
Efecto de la eliminaci Efecto de la eliminació ón de algas verde n de algas verde azules filamentosas sobre azules filamentosas sobre las densidades de mosquitos las densidades de mosquitos
J.F. Méndez y cols.
CENAVECE CENAVECE
Sustentabilidad Sustentabilidad: participaci : participació ón comunitaria n comunitaria
¿ ¿y si la comunidad se integra? y si la comunidad se integra?
CENAVECE CENAVECE
Municipios positivos en 2004 Municipios positivos en 1960
Municipios Municipios con con transmisi transmisió ón n de malaria de malaria M Mé éxico xico, 1960 , 1960 2005 2005
Nuevas necesidades de cobertura para Nuevas necesidades de cobertura para el control de Chagas el control de Chagas
Chagas
CENAVECE CENAVECE
Barrer el patio, promocionar el baño frecuente y el cambio de ropa para disminuir la atracción de los mosquitos.
El chaponeo peridomiciliar disminuye los sitios de reposo de los mosquitos.
El encalamiento provee una medida contra la El encalamiento provee una medida contra la reinfestaci reinfestació ón n de otros insectos y ar de otros insectos y ará ácnidos. cnidos.
Calidad de vida Calidad de vida
Saneamiento y mejoramiento de la vivienda Saneamiento y mejoramiento de la vivienda
CENAVECE CENAVECE
Dengue y dengue hemorrágico
CENAVECE CENAVECE
Año
´94 ´95 ´96 ´97 ´98 ´99 ´00 ´01 ´02 ´03 ´04 ´05
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
78 81 84 87 90 93 96 99 ´02 ´05 0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
5,500
Casos de DH
Casos de DC
Años
D1
D2 y D4
D1, D2 y D4
D D 3 3
DC, DH y Serotipos Circulantes DC, DH y Serotipos Circulantes M Mé éxico 1978 xico 1978 2005* 2005*