Métodos de Inducción y Conducción Del Trabajo de Parto Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez. GínecoObstetra/Perinatólogo.
Métodos de Inducción y ConducciónDel Trabajo de Parto
Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez.GínecoObstetra/Perinatólogo.
MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
INDUCCIÓN.
Es Todo Método o Intervención para Iniciar Artificialmente las
Contracciones Uterinas.
Produciendo Borramiento y Dilatación.
El Trabajo de Parto resultante debe ser reproducido Exactamente Igualal Parto Normal y Espontáneo.
CONDUCCIÓN.
Es la Acción de Guiar las Contracciones Uterinas a las de un Trabajo
de Parto Normal.
Objetivo: Lograr el Parto.
En este caso, el Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido ya se había
iniciado.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Debe considerarse como cualquier otro Procedimiento Médico o Quirúrgico.
La Paciente debe ser Informada y Consentir o Rechazar en forma escrita el
Procedimiento.
Dicha información debe incluir Indicaciones de la Inducción, Elección del
Método a utilizar y los Riesgos Potenciales o Consecuencias de su uso.
Además con Información Basada en Evidencia y los Motivos en Caso de
Rechazo.
La Inducción del Trabajo de Parto es un Procedimiento Común 20% de
Pacientes Embarazadas.
Indicaciones: Si la Madre y/o el Feto se Benefician más de la Terminación del
Embarazo en vez de su continuación. Beneficios: deben ser mayores que los
Riesgos Potenciales de continuar el Embarazo.
Debe efectuarse el Procedimiento en el Servicio de PreLabor/Labor o en el
Servicio de Alto Riesgo Obstetrico.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Métodos Mecánicos
Dilatadores mecánicos. Laminaria japonicum, dilatadores de Hegar o Sims,
sondas con balón inflable.
Despegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton:
Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48
horas (IC: 0-70 – 0.84).Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros
métodos de inducción del parto.
No se asocia a infección materna ni neonatal (CI: 0.30 – 2.82). Molesta a la madre durante la realización.
Amniotomía.
Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método
por sí mismo.
Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre la
inducción y el nacimiento.
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Métodos MédicosPROSTAGLANDINAS.
PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
Mejoran el éxito del parto vaginal.
Baja la frecuencia de cesáreas.
Mejor satisfacción materna – Disminuye el uso de bloqueo epidural.
ESTRÓGENOS. No son una buena alternativa.
OXITOCINA.
NO tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical.
Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima.
NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de
prostaglandinas.
No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de
oxitocina deba ser seguido de amniotomía.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO}
Métodos Médicos
RELAXINA.
Alta capacidad (80%) para promover la maduración cervical y
desencadenar contracciones.
Otros métodos de inducción.
Estimulación del pezón. Reduce la hemorragia posparto (IC: 0.03 –0.87).
Misoprostol. Es más efectivo que las otras Prostaglandinas y la
Oxitocina en la inducción del parto – Es menos costoso.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Indicaciones
Cuando para Beneficio de la Madre y / o el Feto es Preferible la
Terminación del Embarazo Vía Vaginal que su Continuación.
Embarazadas con Alto Riesgo de Mortalidad Materna.
Fetos con Alto Riesgo de Mortalidad Perinatal o Alta Mortalidad Fetal
Tardía.
Indicaciones: Maternas, Fetales, Ovulares.
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1. Pre-eclampsia Moderada al llegar a las 38 semanas.
2. Pre-eclampsia Grave independientemente de las semanas de
gestación.
3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional.
4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 38 semanas.
5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada
independientemente de la edad gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 38 semanas o con deficiencia
del control metabólico.
7. Nefropatías al llegar a las 38 semanas.
8. Lupus eritematoso al llegar a las 38 semanas.
9. Cardiopatías.
10.Miastenia gravis al llegar a las 38 semanas.
11.Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 38
semanas.
12.Hiper / Hipotiroidismo al llegar a las 38 semanas.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Indicaciones Maternas
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Indicaciones
Indicaciones Fetales.
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 38 semanas de gestación.
15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas de
gestación.
16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de afectación.
Indicaciones Ovulares.
17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal o evidencia de
infección.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios Moderado al llegar a las 38 semanas.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Contraindicaciones
Absolutasa. Sufrimiento fetal.
b. Inmadurez fetal.
c. Desproporción cefalopélvica.
d. Tumores previos.
e. Estenosis cervical o vaginal.
f. Presentación distócica: frente, cara.
g.DPPNI.
h.Placenta Previa.
i.Hipertonia Uterina
j.Cirugias Cervicales.
k.CaCu estadio II en adelante.
Relativasa. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o miomectomía.
b. Gran multípara.
c. Tumor previo.
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Sistema de calificación cervical de Bishop
Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical
moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.
A mayor calificación, menor duración del trabajo de parto (tanto en
multíparas como en nulíparas). Se aplicó sólo a multíparas.
Las únicas candidatas adecuadas para la inducción eran las multíparas con
presentación de vértice, edad gestacional de 36 semanas, antecedentes
obstétricos y embarazo actual normales. Todas tenían consentimiento para
el procedimiento.
Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 6 ó más.
Otras calificaciones de inducibilidad cervical: Friedman y cols. (1966) y
Lange y cols. (1982).
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FACTOR 0 1 2 3
Borramiento
(%)
0 – 30 40 – 50 60 – 70 80 ó más
Dilatación (cm) Cerrado 1 – 2 3 – 4 5 ó más
Altura de la
presentación
-3 -2 -1, 0, +1 +2
Consistencia Firme Medio Blando ---
Posición Posterior Intermedio Central ---
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Sistema de calificación cervical de Bishop
Inducción favorable: score de 6 ó más.
Inducción desfavorable: score de 5 ó menos.
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Oxitocina
Polipéptido de 9 aminoácidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett.
Producción. Núcleos supraópticos y paraventriculares del
hipotálamo.
Secreción. Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la
circulación sanguínea.
Presentación. Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 13
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Factores liberadores de oxitocina
a. Distensión uterina. Reflejo de Ferguson.
b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
c. Estimulación mecánica de los pezones.
d. Estímulos emocionales.
e. Estímulos osmóticos y químicos.
f. Estímulos eléctricos a hipotálamo y corteza.
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Oxitocina: Propiedades
Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.
Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.
Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y
electrolitos.
En la fecundación inhibe la ovulación.
Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la
decidua, miometro y tejido mamario.
Excreción: hígado y riñón.
Metabolizada por la oxitocinasa.No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical.
Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 6 ó más.
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Oxitocina Esquema de Tratamiento
Esquema de Seitchik y cols. (1980): dosis bajas
- Comenzar con 1 – 2 mun / minuto y aumentar cada 30 minutos.
- Usar la dosis mínima posible: 1 mun / mintuo c/ 30 minutos.
- Las Contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mun / minuto.
- Dosis máxima: 20 mun / min – No exceder de 32 mun / minuto.
- Usar de preferencia bomba de infusión continua.
- Comparación: esquemas de bajas dosis – altas dosis >>> esquemas de bajasdosis NO se asocian a incremento de cesáreas.
- Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de Hiper-
Contractilidad Uterina.
- Altas Dosis: Trabajo de Parto Precipitado.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Soluciones recomendadas
Dextrosa al 5% - 500 cc + Oxitocina – 2 UI: 10 gotas por minuto IV.
Dextrosa al 5% - 1000 cc + Oxitocina – 4 UI: 10 gotas por minuto IV.
Dextrosa al 5% - 1000 + Oxitocina – 5 UI: 4 gotas por minuto.
Iniciar a 1 mun x minuto.
Incrementar c/ 30 minuto – 1 mun según respuesta hasta lograr 3 ó 4
contracciones cada 10 minuto.
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Dodecálogo de la Oxitocina Normas para su Uso
1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.
7. El período de estabilización es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumación de efectos.
10.Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.
11.La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%.
Ambas 70%.
12.Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.
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Prostaglandinas Generalidades.
Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos
grupos hidroxilos y/o cetónicos.
Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14
prostaglandinas naturales).
Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG
F3.
La de mayor uso es la PG E2.
Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical,
extraamniótica.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Oxitocina vrs Prostaglandinas
Se encontró en las prostaglandinas:
Aumento del parto vaginal en 24 horas.
Reducción en la frecuencia de cesáreas.
Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas.
Reducción en el uso de analgesia peridural.
Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.
Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la
oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas,
menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de
transfusiones y menor cantidad de monitoreos.
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Misoprostol (Cytotec / Searle)
Análogo sintético de las prostaglandinas E1.
Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser
administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras
gástricas.
Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica
obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar
el cuello uterino.
FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la
maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150
mcg en 24 horas).
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Misoprostol (Cytotec / Searle)
Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg – ranuradas.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
escalofríos, temblores y fiebre. Son dosis – dependientes.
No se ha determinado las dosis tóxicas.
Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.
Esta dosis NO aumenta la frecuencia de Hiperestimulación
Uterina.
Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y
el parto.
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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
Misoprostol Uso en Caso de Muerte Fetal
Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III
trimestre.
Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos
cercana al 100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50
mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.
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Misoprostol
NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.
Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de lahemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o
metilergnonovina.
Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000
mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus
resultados apoyan la continación de su uso.
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