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Mtodos de estudio de la funcin renal
Para el estudio de las enfermedades renales se utilizan
distintos exmenes, los que un mdico general debe conocer si o si
son:
Evaluacin de la Funcin Renal.
Examen de Orina.
Estudio de Imgenes.
Biopsia Renal.
Evaluacin de la funcin renal
Creatinina plasmtica Para medir la funcin renal, se realiza
mediante la medicin del filtrado glomerular, se debe utilizar un
metabolito que sea libremente filtrado por el rin y que no sea
secretado ni reabsorbido por este, en investigacin se utiliza la
inulina pero en la prctica clnica es la creatinina plasmtica la que
permite medir la funcin renal. Este metabolito, si bien tiene
secrecin tubular y eliminacin extrarrenal son tan insignificantes
que no afectan la medicin de la funcin renal. Es la ms accesible
por que prcticamente no hay nada mejor. Hay que tener en cuenta que
la sntesis de creatinina va a depender de la masa muscular, la
dieta, edad, sexo, raza y hbito corporal del paciente, por lo que
la determinacin de esta es analtica, se deben tomar en cuenta todos
estos factores. El hecho de tener los valores de creatinina
plasmtica normales no significa que no se deba medir la funcin
renal ya que el filtrado glomerular puede descender por debajo de
60 ml/min sin que la creatinina se eleve por encima de los valores
de referencia. Al analizar los valores de la creatinina plasmtica
se debe considerar el contexto del paciente, no se debe tener en
cuenta los valores de referencia del laboratorio, por ejemplo:
Paciente joven, sexo masculino, sano, con una creatinina
plasmtica de 1.3 mg/dl tiene una funcin renal de alrededor 100
ml/min; por otro lado, una mujer aosa, enferma, con una creatinina
similar tiene una funcin glomerular de alrededor de 50 ml/min.
Es por eso que el criterio clnico juega un rol fundamental en la
interpretacin de estos valores.
Filtrado Glomerular
Creatinina Plasmtica
Sntesis de Creatinina:
Masa Muscular
Dieta (Edad, sexo, raza, hbito corporal)
Determinacin analtica
Excrecin creatinina:
Secrecin tubular
Eliminacin extrarrenal Aguda y crnica
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La creatinina no sirve en insuficiencia renal aguda, porque el
equilibrio secrecin-excrecin no se mantiene, en cambio en la crnica
generalmente este equilibrio se conserva. La creatinina es un
marcador de funcin renal su clearence se aproxima a la VFG (GFR),
su excrecin es constante entre individuos y su medicin es segura.
Siempre se deben considerar los factores que lleven a error en GFR
si solo se toma en cuenta la creatinina: En el embarazo la crea
siempre est alrededor de 0,2-0,3 lo que es normal en estas
situaciones. Entre las drogas que afectan la creatinina plasmtica
son los ATB y la ranitidina. La rabdomilisis genera un crecimiento
desproporcionado. VFG Como se mencion en un principio, el clearence
de inulina ha sido el gold standard para medir el clearence, que
debe ser de 24 horas, pero es complejo, consume tiempo, actualmente
se usa con fines de investigacin. La inulina filtrada es igual a la
excretada:
(1) GFR x P in = U in x V
(2) GFR = (U in x V) / P in El clearence de inulina en adultos
es:
Hombre: 127 ml/min/1.73 mt2 +/- 20 Mujer: 118 ml/min/1.73 mt2
+/- 20
Valor normal: alrededor de 120 ml/min. Los valores >60 ml/min
dejan a alguien fuera de la clasificacin de ERC pero estos se
debern mantener en observacin. Estimacin de la VFG Sirve para
evaluar a pacientes con ERC, no sirve para agudos. La disminucin de
la GFR precede la falla renal en todas las formas de enfermedad
renal progresiva. El control regular del nivel de GFR puede indicar
el grado de progresin de la enfermedad renal. Es muy importante que
no se use slo la creatinina como medicin de la funcin renal, se
deben usar ecuaciones de prediccin como la de Cockroft. G y MDRD
abreviado. Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular
Cockcroft-Gault
FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0.85 si mujer)]/(72
x Crp en mg/dl) Esta frmula se debe corregir por la superficie
corporal que es de aproximadamente 1.73 m, estima el clearence de
creatinina pero sobreestima la filtracin glomerular. El estudio que
se hizo para obtenerla fue realizado en 249 varones y dio una
filtracin glomerular media de 72.7 ml/min, el cual en realidad es
un poco ms bajo. Es por esto que se cre la frmula MDRD-7 y
MDRD-abreviada.
Factores que afectan la concentracin de creatinina
Enfermedad renal Crea > GFR
Masa muscular Crea < generacin creatinina
Desnutricin Crea < generacin creatinina
Ingesta proteica Crea > generacin creatinina
Drogas Crea > secrecin tubular
Cetoacidosis Crea > Interfiere con test acido pcrico
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MDRD-7
FG (ml/min/1.73m) =170 x [Crp (mg/dl)]-0.999 x (edad)-0.176 x
[BUN (mg/dl)]-0.17 x [albmina plasmtica (g/dl)] 0.318 x (0.762 si
mujer) x (1.18 si negro).
MDRD-abreviada es la frmula que ms se usa en la practica
FG (ml/min/1.73m) = 186 x [Crp]-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si
mujer) x (1.21 si negro)] Estas frmulas fueron desarrolladas en
1070 adultos y validada en 558, la filtracin glomerular media
obtenida fue de 40 ml/min/1.73m. Estima la filtracin glomerular,
medida por I-iothalamato mejor que la Cockcroft, y el aclaramiento
de creatinina. Uso clnico de las ecuaciones
Deteccin Enfermedad Renal Crnica. Estadiaje ERC. Estimar
progresin y respuesta a terapias. Valoracin riesgo cardiovascular:
igual de importante que la dislipidemia, sobretodo en diabticos.
Ajuste medicamentos
Limitaciones de las ecuaciones
Inapropiado en IRA
No validado en clculos renales gestantes.
No exacto en VFG > 60 ml/min y < 15 ml/min Hay situaciones
en que no es adecuada la utilizacin de las ecuaciones para estimar
el filtrado glomerular, entre estas:
Edades extremas. IMC < 19 kg/m o > 35 kg/m. Amputados.
Parlisis. Enfermedades neuromusculares. Malnutricin. Hepatopata
grave, ascitis. Embarazo.
Vegetarianos. Ingesta carne cocida. Suplementos de creatina.
Variacin rpida de la funcin renal. IRA. Trasplantados renales.
Gestantes.
BUN El BUN es un metabolito del ciclo de la urea, varia en forma
inversa con la VFG, y sirve para ver la funcin tubular. A
diferencia de la creatinina, si bien filtra libremente se
reabsorbe. Este metabolito puede cambiar en forma independiente de
la VFG:
1. Aumento de la produccin de urea: hemorragia, esteroides,
traumatismo. 2. Disminucin de la produccin de urea en enfermedad
heptica, desnutricin.
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El 40% de la urea filtrada se reabsorbe en forma pasiva en el
tbulo proximal, si el VEC disminuye va a aumentar la reabsorcin de
urea en el tbulo proximal, se tendr as BUN muy alto y una crea
normal o poco aumentada, generndose una disociacin BUN: Crea.
Examen de orina
En un examen de orina se deben examinar las caractersticas
fisicoqumicas y el sedimento teniendo en cuenta lo siguiente: C.
fisicoqumicas Densidad Tiene poco valor diagnstico, se utiliza
principalmente en estados poliricos, va de 1010-1020. pH Es normal
entre 5-5.5, el de los vegetarianos es casi 7 y las infecciones
urinarias lo alcalinizan. Tiene valor solo si se determina en orina
recin emitida, debe medirse sin infeccin y es til para diagnstico
de acidosis tubular. Color El color normal es amarillo claro pero
depende del grado de concentracin, los distintos colores que puede
tener son:
Negro: melanina, se asocia a tumores.
Rojo: hematuria y pigmentos.
Naranjo: analgsicos, vitamina B, warfarina, fenazopiridina y
rifampicina.
Azul: azul de metileno, Pseudomona. En ERC la orina es ms clara,
menos amarilla debido a que no filtra, solo pasa agua. Concentra
menos la orina. Glucosa La glucosa aparece en la orina cuando se
sobrepasa el umbral de Tm (transporte mximo) de glucosa, lo que
ocurre a concentraciones mayores de 180-300 mg/dl. Protenas El
valor normal de protenas en orina es menor a 30 mg/24 horas de
albumina, cuando pasa este rango es porque hay dao microvascular en
la nefrona. Los tipos de protenas que se pueden detectar en orina
son:
la albmina,
C. fisicoqumicas Sedimento
Color Leucocitos
Protenas Hematies
Densidad Piocitos
pH Cilindros
Glucosa (-) Cristales Nitritos: aparecen en infeccin
urinaria
Urobilingeno
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microglobulina
las cadenas livianas (en el mieloma fundamentalmente). Se
utiliza dipstick (tiras reactivas) para comprobar la presencia de
protenas en la orina, son especficos para albmina y no detecta
protenas de bajo peso molecular como las cadenas livianas para las
cuales se utiliza el test de cido sulfosaliclico.
Sedimento de orina (centrifugado de la orina) Glbulos rojos El
recuento normal es de 2-3 por campo, ms es hematuria, si es por
mtodo cuantificado lo normal es no ms de 10 por microlitro. Segn su
forma pueden ser:
Normales: provienen de las vas urinarias bajas. Tipo
urolgico.
Dismrficos: provienen del glomrulo (los eritrocitos al pasar la
membrana basa se deforman) Hematuria: Puede ser de origen:
Glomerular donde se observan glbulos rojos dismrficos, cilindros
hemticos y proteinuria, con mayor frecuencia es asintomtica
No glomerular es decir va urinaria, pelvis renal, urter y
uretra, con mayor frecuencia es sintomtica. Las cusas de hematuria
glomerular y no glomerular son distintas y se muestran en el
siguiente cuadro:
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La hematuria de origen extraglomerular y glomerular se pueden
distinguir segn las siguientes caractersticas:
En el siguiente grfico se puede ver las causas ms comunes de
hematuria segn la edad del paciente:
Leucocitos La aparicin de estos sobre los valores normales estn
asociados a infeccin urinaria y cuadros inflamatorios, el recuento
normal es hasta 5 por campo, por conteo es hasta 15 por microlitro.
Se pueden observar:
Linfocitos: en infeccin urinaria, nefritis intersticial,
etc.
Eosinfilos: se detectan por tincin de Wright y Hansel, se
asocian a alteracin de la funcin normal como por ejemplo la
nefritis intersticial.
Cilindros Se producen por la polimerizacin de la protena de
Tamm-Horsfall (TH) en el lumen tubular, a la matriz de protena de
TH se pueden agregar cristales, protenas, clulas, detritos. Hay
distintos tipos de cilindros. Se asocian a patologa tubular pero
pueden aparecer tambin en deshidratacin.
Hialinos: Estn constituidos por protena de Tamm-Horsfall, son
homogneos e incoloros. Pueden presentarse en personas sanas
posterior a uso de diurticos, no son de valor diagnstico.
Extraglomerular Glomerular
Color de orina Rojo Coca-cola
Cogulos Presentes Ausentes
Proteinuria < 300 mg > 300 mg
Dolor Presente Ausente
Morfologa hematies Normales Dismrficos
Cilndros Ausentes Presentes
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Grasos: Se producen en situaciones asociadas a proteinuria de
rango nefrtico, se observan como clulas en cruz de Malta.
Hemticos: Son siempre patolgicos, su presencia tiene valor
diagnstico del origen glomerular de la hematuria, ej.:
glomerulonefritis aguda.
Leucocitarios: La matriz de estos cilindros est constituida por
la protena de TH a la que se agregan leucocitos, se pueden
encontrar en enfermedades tubulointersticiales (infeccin urinaria
alta).
Granulosos finos: Pueden presentarse en enfermedades agudas y
crnicas del rin, no son de valor diagnstico.
Granulares: Se producen por degeneracin de cilindros celulares o
por agregados de protenas, si son cilindros gruesos sugieren una
enfermedad crnica.
Epiteliales: Se producen por descamacin de las clulas
epiteliales de los tbulos, aparecen en necrosis tubular aguda.
Cristales Tienen poco valor diagnstico en la mayor parte de las
situaciones clnicas, orientan a que tipo de clculo tiene el
paciente, en caso que lo tenga. Su presencia depende del pH
urinario:
pH alcalino: cristales de fosfato, amonio, carbonato de
calcio.
pH cido: uratos amorfos, cido rico, oxalato de calcio (el ms
frecuente). Entidades cnicas y cristales
Cristales de oxalato calcio: su presencia es til en casos de
acidosis metablica con GAP aninico aumentado como ocurre en la
intoxicacin por etilenglicol. Son como corbatitas.
Cristales cistina: cistinuria. Son hexagonales.
Tirosina: enfermedades hepticas graves.
Cristales de leucina: se encuentras en la orina de pacientes con
enfermedad de la orina en jarabe
de arce, sindrome de Smith y Strang y con enfermedades hepticas
graves como cirrosis terminal, hepatitis viral grave y atrofia
amarilla aguda del hgado.
Cistina
cido rico Oxalato de Calcio
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Estudio de imgenes
Es til para el estudio de la morfologa renal es decir la
estructura (corteza mdula, tbulos, vejiga), forma (monorreno,
quistes, malformaciones tumores, litiasis) y la funcin (estudios de
captacin de frmacos por filtracin glomerular). Dentro de los mtodos
de estudio por imgenes de la patologa renal estn:
Radiograga renal simple. Pielografa de eliminacin. Ecotomografa
renal. Ecotomografa doppler duplex color renal. PieloTac. Tomografa
Helicoidal Multicorte renal con angiografa. Angio RM Renal.
Angiografa renal (DSA).
Radiografa renal simple Puede usarse como aproximacin diagnstica
en litiasis (slo para clculos radio lcidos), no sirve para clculos
pequeos o por cido rico, se ven sombras renales. Est siendo
reemplazada por el uroTAC. Ecotomografa renal Es til para el
estudio del tamao y forma renal, caractersticas del grado de
cronicidad (cortezas ecognicas o delgadas), en la uropata, la
hidroureteronefrosis, el diagnstico de quistes (simples o
complejos) y ver masas slidas.
Ecotomografa doppler (dplex color) renal Un sistema duplex es
aquel que permite obtener simultneamente una imagen morfolgica
bidimensional y un registro de la curva de doppler del vaso
estudiado. El efecto doppler determina, a travs de un clculo
matemtico, la velocidad de un objeto que se mueve, en este caso la
sangre. Es as como se obtienen curvas de velocidad versus tiempo,
que nos permiten evaluar hemodinmicamente el vaso, como por ejemplo
en la enfermedad renovascular.
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Pielografa Consiste en la visualizacin de la va urinaria usando
medio de contraste endovenoso, su uso ha disminuido en la
actualidad ya que de a poco ha sido reemplazada por el uroTac. Se
aplica en la evaluacin de deformaciones de la va urinaria,
obstruccin y rin en esponja. Las diversas modalidades de pielografa
incluyen no solo la pielografa endovenosa sino tambin la retrograda
o ascendente para el estudio del reflujo vesicoureteral. Es el
examen de eleccin para el estudio de la litiasis.
Pielografa normal Obstruccin a la salida de la pelvis renal
PieloTAC Ha desplazado a la pielografa simple. Nos permite ver los
clculos en toda la va renal. Es sin contraste. Es el examen de
eleccin para el estudio de litiasis. TAC de abdomen Se utiliza para
evaluar masas slidas o qusticas, cuando se sospecha la presencia de
tumores o pielonefritis complicada.
Ecotomografa Doppler renal La diferencia con la ecotomografa
convencional es que esta permite ver los vasos del rin
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TAC multicorte El TAC multicorte tiene mayor velocidad de
barrido, mayor volumen de cobertura y mejor aprovechamiento del
contraste. Se esta utilizando cada vez ms para la evaluacion
vascular. RNM Sirve sobretodo para ver tejidos blandos. Usa medio
de contraste (Gandolinium), tiene menor riesgo de nefrotoxicidad,
es til en estudio de vasos renales pero no es muy sensible para
detectar arterias accesorias. Angiografa renal Es un estudio
invasivo de vasos renales, usa medio de contraste endovenoso y su
principal utilidad es en el diagnstico de la hipertensin
renovascular (GS). Tcnicas de imgenes renales en medicina nuclear
Permiten evaluar el flujo sanguneo, parnquima excrecin, usa
radioisotopos como el Tc99-DMSA (cido dimercaptosuccnico) su uso
esta indicado en el estudio de la forma, tamao y posicin renal y
determinar la funcin renal relativa, lesiones expansivas del rin,
infarto renal y cicatrices renales.
Curvas de eliminacin
Cintigrama normal con distribucin uniforme del trazador.
Renograma normal
Cintigrama con Tc99DMSA en pielo aguda, muestra foco
hipocaptante en polo superior
Renograma con obstruccin RD.
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Curva renogrfica
Resumen estudio por imgenes
Tcnica Utilidad
Radiografa renal simple Clculos radiopacos
Ecotomografa renal Tamao y ecogenicidad renal, masas y
quistes.
Pielografa endovenosa Estudio va urinaria
Tac abdomen Masas slidas y qusticas, abscesos, traumatismos.
PieloTac Litiasis
RNM Masas, quistes, contraindicacin de medio de contraste,
estudio hipertensin renovascular
Angiografa renal convencional Hipertensin renovascular.
Radioistopos (medicina nuclear) Estudio de perfusin y excrecin
renal, cicatrices, obstruccin urinaria e hipertensin
renovascular.
Pielografa retrgrada Reflujo vesicourteral
Biopsia renal
Brinda informacin diagnstica, pronstica y teraputica, est
indicada en todo paciente con enfermedad glomerular:
Sindrome nefrtico.
LUPUS.
GNRP.
Post transplante renal.
Falla renal de origen no claro.
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Nefritis intersticial con falla renal. El paciente no debe
presentar coagulacin alterada ni estar con anticoagulantes, debe
tener buena presin arterial y sin anemia severa. Segn la
localizacin se seleccionar la aguja, el proceso debe ser a travs de
eco y en tiempo real. Tiene un mortalidad del 0,12 %.
Complicaciones
Hematuria.57-85% Sangrado que requiere transfusin. Nefrectomia.
Hematoma: 57-85% (por TC), FAV 15-18% (por arteriografia).
Aneurisma. Infeccin. Ileo. Laceraciones de otros rganos.
Pneumotrax. Obstruccin ureteral. Diseminacin de un carcinoma.
Talia Sarmiento Clase del da martes 8/07/2014