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E 26-469-A-10
Mtodo de rehabilitacin sensitivadel dolorI. Quintal, L. Nol, C.
Gable, F. Delaquaize, S. Bret-Pasian, P. Rossier,J.-M. Annoni, E.
Maupas, C.-J. Spicher
Las lesiones de los nervios perifricos, sea cual sea la causa,
pueden provocar doloresasociados a trastornos de la sensibilidad de
diversa ndole: hipoestesia, disestesia, hipe-restesia, alodinia,
etc. En el contexto de un sndrome doloroso neuroptico perifrico,
sehan de precisar los procesos de hipoestesia y de alodinia mecnica
que necesitan unarehabilitacin especca. Muchos pacientes reeren la
persistencia de dolores que alteransu calidad de vida, algunos de
los cuales pueden ser accesibles al mtodo de rehabili-tacin
sensitiva del dolor. Se trata de una verdadera estrategia
teraputica, basada enuna descripcin metdica de los trastornos. La
estrategia consiste en describir en primerlugar el fenmeno del
dolor, para luego buscar la hipoestesia o la alodinia mecnica.Una
cartografa precisa de estas alteraciones permite instaurar los
tratamientos y seguirla evolucin de los trastornos sensitivos.
Luego se aplican distintas tcnicas de rehabilita-cin, ya sea para
el tratamiento de la hipoestesia o bien para el de la alodinia
mecnica.Se presentarn los resultados sobre el estado somestsico y
la reduccin de los doloresneuropticos en varias cohortes de
pacientes. Se analizarn los mecanismos siolgicosque permiten
explicar la evolucin de la somestesia. El mtodo de rehabilitacin
sensitivaapunta a identicar mejor los dolores y a instaurar un
tratamiento apropiado. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos
reservados.
Palabras clave: Rehabilitacin; Sensibilidad; Hipoestesia;
Alodinia mecnica; Neuralgia; Dolor
Plan
Introduccin 1 Resena histrica 2 Indicaciones 2
Resena histrica de la neuralgia 3 Evaluacin de la sensibilidad
cutnea alterada 3
Hipoestesia 3Alodinia mecnica 5Sndrome doloroso regional
complejo de tipo II 6
Rehabilitacin sensitiva y estrategia teraputica 8Rehabilitacin
de la hiposensibilidad 8Rehabilitacin de la alodinia mecnica
9Estrategia teraputica y otras tcnicas 9
Mecanismos neurofisiolgicos 10Neuroplasticidad 10Mecanismos
neurosiolgicos de la alodinia mecnica 11
Resultados 12 Discusin 12 Conclusin 14
IntroduccinTradicionalmente, la piel se asocia al mbito
esttico.
Sin embargo, ms all de la simple apariencia, la piel sirvede
interfaz entre el medio ambiente y el cuerpo. El an-lisis de las
entradas de informaciones sensoriales permiteadaptar los parmetros
musculoesquelticos (fuerza mus-cular, coordinacin, postura, etc.).
Este doble estado dela piel, tanto referido al cuerpo como al
espacio extracor-poral, la convierte en un gran instrumento
sensorial deunicacin de ambos espacios [1]. Publicaciones de
largadata senalan el valor de la sensibilidad cutnea y de
surehabilitacin, sobre todo en el miembro superior, conel n de
restablecer la funcin [25]. La sensibilidad de lamano es
fundamental, ya que la prdida de su funcinse asocia a dolores que
afectan a la calidad de vida. Aun-que la sensibilidad de esta parte
del cuerpo sea primordial,la sensibilidad cutnea tambin es
importante para todoel cuerpo, tanto en lo que se reere al dolor
como a lafuncin.
Desde hace mucho tiempo se sabe que las lesiones deun axn pueden
conducir a trastornos de la sensibilidad,antano denominados
disestesias, e incluso hiperestesias.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34 > n2 >
abril 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64675-7
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
Hoy en da, para proporcionar mayor claridad, se usanlos
conceptos de hipoestesia y de alodinia mecnica.Como las neuralgias
estn ntimamente relacionadas conla hipoestesia (que es el concepto
que desarrollaremos eneste artculo), esta correlacin permite
formular el para-digma de la rehabilitacin sensitiva del dolor, a
saber:buscar la hipoestesia, puesto que disminuirla permitereducir
los dolores neuropticos [6].
El tema de este artculo es el mtodo de rehabilitacinsensitiva
del dolor. Este mtodo evala y trata los tras-tornos somestsicos con
el n de disminuir los doloresneuropticos. Ningn tratamiento puede
empezar sin unestudio previo completo [7]. Una de las
caractersticas delmtodo es que la valoracin es de por s teraputica
yforma parte del tratamiento, en el sentido de que incitaal sistema
somestsico a reorganizarse en respuesta a losestmulos. As, en este
artculo se estudian las dimensio-nes teraputica, mdica y
neurosiolgica. Se vern deforma sucesiva varios conceptos
interconectados: las neu-ralgias, la sensibilidad cutnea alterada,
la rehabilitacinsensitiva, los mecanismos neurosiolgicos, los
resulta-dos clnicos y las tcnicas del mtodo de
rehabilitacinsensitiva de todos los sectores cutneos [8].
El objetivo principal de este artculo es la ensenanza deun mtodo
de evaluacin y rehabilitacin sensitiva diri-gido sobre todo al
mbito clnico (mdicos, terapeutas,personal de enfermera, etc.).
Pero, ante todo, est dedi-cado a los pacientes que buscan
desesperadamente unasolucin a sus dolores.
Resena histricaHoy en da, un texto de ms de 3 anos ya se
considera
desactualizado. Este mtodo de rehabilitacin sensitivatiene sus
races ms profundas en los textos del siglo XIXy los albores del
siglo XX. Sin el cirujano mayor delHtel-Dieu de Lyon, Jean Joseph
mile Ltivant, sin elneurlogo Silas Weir Mitchell de Pittsburgh y
sin el neu-rlogo parisino Jules Tinel, este mtodo nunca
hubieravisto la luz. Estos autores publicaban en revistas como
LaPresse mdicale o Lyon mdical. Sin embargo, sus principa-les
escritos fueron libros que, despus de su publicacin,eran traducidos
al ingls o al francs, segn los casos. Elprimer libro de Mitchell, a
menudo citado para cimentarla creacin de la causalgia, fue seguido
por otros dos ms.Desenredar esta madeja ha sido un trabajo
apasionantey la mayora piensa que estos textos histricos que
danfundamento al mtodo deban ocupar aqu un espacio.
Se vern los orgenes y la evolucin de la rehabilitacinsensitiva,
a efectos de delimitar mejor y comprender laprctica actual.
En 1869, el cirujano francs Jean Joseph mile Lti-vant [9] fue el
primero en cartograar la sensibilidad tctilalterada. En 1872, el
neurlogo estadounidense Silas WeirMitchell observ la correlacin
entre las bras cutneasalteradas y las sensaciones de escozor [10],
acunando eltrmino causalgia. La coexistencia de bras
cutneasalteradas e inalteradas corresponda a la causa de
estesndrome doloroso neuroptico. En 1909, los cirujanosingleses
Wilfred Trotter y H. Morriston Davies estudiaronen sus propios
cuerpos la recuperacin de la sensibilidadcutnea alterada despus de
secciones nerviosas perifri-cas [11]. En 1915, el cirujano alemn
Paul Hoffmann [12]
y el neurlogo francs Jules Tinel [13] descubrieron unsigno
distal de regeneracin, el signo de Tinel (o signode Hoffmann-Tinel
para los alemanes). En 1954, en uncongreso de cirujanos se deni una
clasicacin de larecuperacin de la sensibilidad [14].
En 1978, el cirujano de la mano A. Lee Dellon cre unnuevo
instrumento para seguir el curso de la recupera-cin de la
sensibilidad: la prueba de discriminacin dedos puntos mviles. En
1981, public su primer tratado
sobre la evaluacin despus de una lesin y reparacinnerviosa. Por
medio de este tratado, fue el primero en pro-poner una
rehabilitacin de la sensibilidad [15]. En 1997,aclar estos
conceptos dndole a su libro un nuevo ttulo:Somatosensory testing
and rehabilitation [16].
En 1979, Ulf Lindblom, por entonces presidentede la
International Association for the Study of Pain(IASP), insisti en
el hecho de que aunque el dolores el centro de las preocupaciones
del paciente y delmdico, las anomalas de las funciones sensoriales
dela zona dolorosa deban ser objeto de una valoracinrigurosa [17].
En 1998, Birgit Rosen y Gran Lundborgcrearon un instrumento de
evaluacin de la sensibilidadalterada [18].
En 2003, Claude Spicher propuso el concepto de reha-bilitacin
sensitiva [19] con un afn de simplicacin.La sensatez de la
propuesta de este concepto radica enque el sistema somestsico se
encuentra hoy en el cen-tro de la nueva denicin de los dolores
neuropticos:dolor que aparece como una consecuencia directa deuna
lesin o una afeccin que ataca al sistema somes-tsico. Se puede
considerar a la alteracin del sistemasomestsico como una de las
causas de los doloresneuropticos.
IndicacionesPor denicin, el dolor es una experiencia
sensorial
y emocional desagradable, asociada a una lesin tisularreal o
potencial o descrita en trminos de tal lesin [20].El mtodo de
rehabilitacin sensitiva permite disminuiro incluso suprimir los
dolores neuropticos.
En la actualidad [21], estos dolores neuropticos se de-nen como
dolores espontneos y/o dolores provocadospor el tacto, que
corresponden a la alodinia mecnica.
Para tratar los dolores neuropticos espontneos, enrehabilitacin
sensitiva se busca el territorio de pielhipoestsica conectado a
este hilo de dolor. As, se esta-blece el nexo entre la somestesia y
los dolores generadospor lesiones axonales. Por esta razn, hemos
denomi-nado a este mtodo rehabilitacin sensitiva del dolor.
Paraencontrar estas hipoestesias parciales, parte del territo-rio
mximo de distribucin cutnea, hemos elaborado unestudio diagnstico
de lesiones axonales que se presen-tar en detalle. La primera
indicacin de este mtodo es,pues, una valoracin diagnstica positiva
de las lesionesaxonales.
La hipoestesia parcial de un territorio cutneo puede,sin
embargo, estar cubierta por una hipersensibilidad altacto [22]. El
contorno de esta hipersensibilidad puede car-tograarse con una
alodinografa. As, una alodinografapositiva es la segunda indicacin
del mtodo de reha-bilitacin sensitiva. Se ver (cf infra) qu es un
estudiodiagnstico de lesiones axonales a posteriori.
En resumen, el estado de la piel puede ser de hipoes-tesia o de
hipersensibilidad al tacto. Ambas situacionespueden conducir a una
neuralgia intermitente, a una neu-ralgia incesante o incluso a un
sndrome doloroso regionalcomplejo (SDRC), con o sin alodinia
mecnica.
Punto importanteA continuacin de una lesin nerviosa, el estado
dela piel puede ser de hipoestesia o de hipersensibili-dad al
tacto. Ambas situaciones pueden conducir auna neuralgia
intermitente, a una neuralgia ince-sante o incluso a un sndrome
doloroso regionalcomplejo (SDRC).
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
Resena histrica de la neuralgiaEl trmino neuralgia apareci en el
siglo XIX con el sig-
nicado de afeccin dolorosa de los nervios; en el sigloXX, con el
de dolores neurognicos, y, por ltimo, en elsiglo XXI, con el de
dolores neuropticos. Sin embargo, esuna pena que la palabra
neuralgia, propuesta en 1802 porFrancois Chaussier, haya cado en el
olvido, pues tena elmrito de denir con precisin los dolores
neuropticosespontneos y establecer su causa: por la naturaleza del
dolor, que es al mismo tiempo
intenso, desgarrador, en ocasiones y sobre todo alcomienzo con
torpeza y hormigueos, la mayora de lasveces con pulsaciones,
punzadas y tirones sucesivos, sinrubor, calor, tensin ni hinchazn
aparente de la zonaafectada, que sobreviene por accesos ms o menos
lar-gos y cercanos, a menudo irregulares, a veces
peridicos[...];
por la localizacin del dolor, que siempre est jo enun tronco, un
ramo del nervio, y que, en el momentodel paroxismo, se propaga
desde el punto afectado ini-cialmente a todas sus ramicaciones, las
recorre conrapidez como un rayo hasta sus extremos, las sigue ensus
diversas conexiones, las afecta, ya de forma suce-siva unas tras
otras, ya todas a la vez, o que en otrasocasiones se limita ms
especialmente a uno o dos desus lamentos.Esta denicin precisa y
conveniente conduce a escoger
el trmino de neuralgia. En este artculo, para las
mono-neuropatas se usa el trmino de lesiones axonales, quea la vez
agrupan las axonotmesis (lesiones parciales) y lasneurotmesis
(lesin completa o transeccin). Segn Woolfy Mannion [23], estas
lesiones axonales tienen cinco causasposibles: traumtica (frecuente
en las urgencias mdicas de trau-
matologa, posquirrgica, etc.); compresiva (hernia discal,
sndrome del tnel carpiano,
etc.); infecciosa (bacteriana, viral, por ejemplo, herpes
zster,
etc.); metablica (diabetes, etc.); psicosomtica (conicto
interpersonal que ulcera el
nervio, etc.).Ninguna prueba o mtodo de estudio por imagen
actual permite esclarecer las pequenas lesiones axona-les
perifricas parciales. Aqu se propone un mtodo queposibilita la
deteccin y la valoracin clnica de unahipoestesia o una alodinia
mecnica, signos de lesionesaxonales perifricas. Este mtodo es un
complementosomestsico de la exploracin neurolgica. Es til parael
clnico porque permite demostrar estos trastornos yas determinar el
tratamiento adecuado o, si es necesario,derivar al paciente a los
especialistas. Los pacientes ten-drn nalmente un diagnstico de sus
dolores, podrnadquirir conocimiento e incluso comprender su
afeccincon el n de comprometerse con conanza en la tera-pia.
Evaluacinde la sensibilidad cutneaalterada
Antes de evaluar la sensibilidad, hay que cumplir algu-nos
requisitos. Es preferible estar en un sitio tranquiloa temperatura
agradable. El paciente debe adoptar unaposicin de relajacin y estar
concentrado. La mayorade las pruebas se efecta sin control visual
del paciente,pues la vista compensa la falta de sensibilidad, lo
cualinvalida las pruebas. El miembro en estudio debe mante-nerse
inmvil, estabilizado si es necesario por el terapeuta,quien debe
adoptar una actitud de escucha activa del
paciente, el nico capaz de describir con precisin dndese
localizan los dolores. El vnculo teraputico se apoya enel postulado
de sinceridad del paciente. La educacin tera-putica ayuda a
comprometerlo y motivarlo en trminosteraputicos. Para evaluar la
sensibilidad es fundamen-tal el conocimiento preciso de la anatoma
clnica [8]. Alrespecto, todos los protocolos de rehabilitacin
debenbasarse en el conocimiento de la siologa nerviosa [7].Adems,
la intuicin del terapeuta es un factor insusti-tuible.
A menudo se menciona la importancia de la evaluacinde la
sensibilidad de la mano [24]. Sin embargo, no hayque soslayar la
evaluacin de las otras zonas cutneas delcuerpo. Por ejemplo, la
exploracin de la sensibilidad dela cara plantar del pie permite
evaluar y comprender unode los mecanismos que rigen el
equilibrio.
HipoestesiaDesde el punto de vista siolgico, las lesiones
axona-
les inducen una hipoestesia parcial de la regin cutneaafectada.
Esta hipoestesia, que los pacientes describencomo entumecimiento o
adormecimiento, se dene,en sentido etimolgico, como una disminucin
de la sen-sibilidad a la estimulacin, es decir, de la
sensibilidadvibrotctil.
Para un estmulo tctil determinado, la funcin dela piel y de las
bras nerviosas cutneas es permitir ladeteccin, la identicacin del
tipo de estmulo y la locali-zacin espacial y determinar los
parmetros de intensidady duracin [1]. Cuando esta funcin no se
cumple y des-pus de la exploracin se presume la existencia de
unahipoestesia, se efecta una valoracin diagnstica de
lesionesaxonales. Este estudio consta de cuatro etapas:
estesiografa,prueba de discriminacin de dos puntos estticos, signos
dehormigueo y calicativos somestsicos [19]. La valoracin secompleta
con la investigacin del umbral de percepcin de lavibracin.
Estudio diagnstico de lesiones axonalesEstesiografa
En el siglo XIX, Ltivant ya escriba a propsito de losnervios
cutneos del brazo: A continuacin de la seccinde uno de los tres
nervios [...] la sensibilidad no est total-mente apagada [...] pero
s alterada de forma notable. Laspartes de la piel en que la
sensibilidad est disminuida sedisponen a modo de regiones o de
placas que correspon-den a la disposicin anatmica de cada nervio
[9]. Estasplacas de piel pueden demostrarse con la
estesiografa(sensacin en griego: estesis [] se usa como prejoo como
sujo), trmino propuesto desde 1876 [25]. Designaa la cartografa
sobre papel de una regin cutnea hipoes-tsica [13, 26, 27]. Para
demostrar esta regin hiposensible,hay que contar con un material
mnimo: lamentos denailon de diversos dimetros (Semmes-Weinstein),
aqullamados estesimetros, ya que se trata de instrumen-tos que
permiten medir el tacto. El estesimetro debeaplicarse con la mnima
presin que permita doblarlo;la duracin de la aplicacin es de 2
segundos y la dura-cin entre dos aplicaciones, de 10 segundos (8
segundosde pausa). Hay que conocer las normas de deteccin paralas
diversas regiones cutneas del cuerpo humano, queson,
aproximadamente, de 0,1 g para la supercie de lacara, 0,2 g para
las supercies palmar y plantar, 0,4 g parala supercie dorsal de las
manos y los pies y 0,7 g paralas otras supercies cutneas [8]. En el
plano metodol-gico, estas normas podran ser ms precisas para cada
unode los 240 territorios cutneos del cuerpo. Para no bus-car al
azar, es fundamental preguntarle al paciente sobrela situacin
aproximada o precisa de la supercie de pieladormecida, lo que
permitira emitir la hiptesis de unramo cutneo lesionado. Luego se
aplica el estesimetrocorrespondiente a la sensibilidad llamada
normal de
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
esta regin, con el n de delimitar un polgono: distal-proximal y
proximal-distal en el eje longitudinal del ramopresuntamente
lesionado del nervio en estudio y despusa cada lado del eje
transverso de la regin del mismoramo.
En el caso escogido (Fig. 1), el paciente se quejade
entumecimiento desde la bveda plantar hasta elmalolo interno; puede
emitirse la hiptesis de lesionesdel ramo terminal del nervio
safeno. El estesimetro de0,4 g permite dibujar la supercie de la
estesiografa, cuyoresultado puede ser un polgono como el que se
representa(Fig. 1).
Prueba de discriminacin de dos puntos estticosUna vez demostrada
la supercie cutnea hipoestsica,
conviene evaluar su calidad, que est relacionada con lamagnitud
de la hipoestesia. La prueba de discriminacinde dos puntos estticos
permite determinar este parme-tro, con referencia a normas
precisas, para cada uno delos territorios cutneos del cuerpo [25,
28]. El objetivo deesta evaluacin es determinar, para una supercie
cutneadada, la distancia mnima entre dos puntos que permitaal
paciente discriminar la aplicacin de uno o dos puntosestticos.
Ante todo, se escoge un sitio preciso en el que se hade poner a
prueba la capacidad de identicacin, es decir,en el territorio
hipoestsico, de modo ideal en la zonade mayor hipoestesia. La
manera ms simple de deter-minarla es preguntarle al paciente cul es
la zona msadormecida o ms entumecida. Despus de identicaresta zona,
para optimizar la delidad de la prueba se esta-blece un punto
central que se traslada a la estesiografa.La prueba se reproduce de
sesin en sesin en la mismazona.
La evaluacin se efecta, tal como la describiWeber [28, 29], con
un comps de dos puntas, una de las
Figura 1. Estesiografa de 0,4 g del ramo terminal del
nerviosafeno en la cara medial del pie. La estesiografa
circunscribe elterritorio hipoestsico, es decir, la porcin de piel
en la que elestesimetro no se detecta. Los puntos indican el primer
lugardel eje en que no se detecta la aplicacin del estesimetro
de0,4 g (marca 3,61). Las echas indican la direccin de los ejes
deaplicacin.
cuales se desliza por una regla graduada (Fig. 2). En
primerlugar, se determina un valor aproximado de partida. As,
apartir de una distancia de 105 mm, en una serie de referen-cia
descendente, se aplican dos puntas y se le pregunta alpaciente si
percibe uno o dos puntos. Mientras respondacon seguridad que
percibe dos puntos, la serie continahasta el momento en que vacila,
que marcar la distan-cia de partida de la prueba. A esta distancia,
se aplican10 estmulos sucesivos en un orden aleatorio (cinco
vecesuna punta y cinco veces dos puntas). La prueba es exitosasi el
paciente responde de forma correcta a un mnimo desiete estmulos.
Despus de un acierto, se reduce el espa-cio entre las dos puntas y
se repite la operacin hasta ladistancia mnima de percepcin, que es
el resultado nalde la prueba. En cambio, el fracaso con la
distancia de par-tida conduce a aumentar la distancia, repitiendo
la mismaoperacin hasta que sta resulte exitosa. Se recuerda que
laaplicacin de las puntas debe durar 2 segundos, con pau-sas de 8
segundos entre dos aplicaciones, es decir, un totalde 10
segundos.
Signos de hormigueoLa bsqueda de signos de hormigueo, como etapa
del
estudio diagnstico, se realiza con preferencia tras la
este-siografa y produce informaciones muy valiosas sobre
susposibles emplazamientos. El signo de hormigueo es unasensacin
desencadenada por una estimulacin mecnicadel nervio en la parte
distal de un nervio lesionado o en elsitio de lesiones axonales.
Esta sensacin se irradia hacia laperiferia, desde el punto en que
es desencadenada hasta ladistribucin cutnea del nervio. El
hormigueo provocadopuede compararse a una corriente elctrica de
baja intensi-dad, como en el caso de una neuroestimulacin
elctricatranscutnea (TENS). Esta sensacin desagradable no esun
dolor intenso ni persistente [30]. As, se excluyen lassensaciones
espontneas de hormigueo (parestesias), lassensaciones francamente
desagradables, locales y sin irra-diaciones (disestesias), las
sensaciones que persisten trasla evaluacin de tipo pinchazo [31] y
las que se irradianen sentido proximal. El n de la bsqueda de
signos dehormigueo es, en primer lugar, demostrar la presenciade
lesiones axonales. Adems, esta bsqueda se dirige alocalizar el
sitio de lesiones axonales y el signo distal deregeneracin. El
material necesario para buscar ambossignos es un generador de
vibraciones regulado a unaamplitud de 0,4 mm o el 16%, segn el tipo
de equipo,y a una frecuencia de 100 Hz para que cada vibracin
seadetectada, una vez tras otra, por cada mecanorreceptor.
Para identicar el sitio de las lesiones axonales, conel cabezal
de un generador de vibraciones se efecta unbarrido amplio y en
zigzag de manera lenta y minuciosasobre la piel en sentido
proximal-distal de la superciehipoestsica. El barrido se efecta en
el eje longitudinaldel ramo lesionado y el paciente pide
interrumpirlo al per-cibir los signos de hormigueo. Se marca
entonces el sitioen la hoja de estesiografa. La direccin hacia la
periferiaes fundamental para no confundir el sitio de las
lesionesaxonales con el signo distal de regeneracin. Para
locali-zar este signo, el procedimiento es el mismo, excepto
quecomienza en sentido distal con relacin a la estesiogra-fa y la
direccin del barrido es distal-proximal. Una vez
Figura 2. Compases originales de ErnstHeinrich Weber (1834).
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
localizado el signo distal de regeneracin, ste no debe nipuede
ser desensibilizado. Al contrario, este signo positivoindica la
regeneracin nerviosa. En la evaluacin perma-nente se puede
reproducir esta bsqueda del signo distalde regeneracin, que avanza
hacia la periferia.
Calicativos somestsicosAl evaluar un paciente, su discurso y los
trminos que
emplea conducen a presumir la existencia de las
lesionesaxonales.
Sin embargo, no todos los pacientes tienen la mismaaptitud
verbal para describir sus dolores con precisin.Como senalaban
Melzack y Wall, la dicultad paraexpresar la sensacin dolorosa no
deriva de una faltade palabras [... ], sino que se trata de
palabras que seusan poco. Un motivo adicional es que estas
palabraspueden parecer absurdas... pues no tienen
referenciasexternas, objetivas [32]. En la elaboracin del
cues-tionario del dolor de Saint-Antoine (versin francesadel
Cuestionario del dolor de McGill) se ha tenidoen cuenta este
aspecto semntico [33]. Hay calicativosreferidos a los trastornos de
la sensibilidad vibro-tctil: descargas elctricas, irradiacin,
comezn,hormigueos, adormecimiento. Si el paciente escogeun mnimo de
tres de estos calicativos, esta parte de lavaloracin diagnstica de
las lesiones axonales es posi-tiva [19]. El cuestionario es vlido
si la prueba se realiza enla lengua materna del paciente [34].
En conclusin, el estudio diagnstico de las lesionesaxonales es
positivo cuando los tres signos de la explora-cin fsica son
positivos. Sin embargo, como las pruebasno tienen una sensibilidad
del 100%, la bsqueda delos calicativos somestsicos puede servir
como terceraprueba positiva, para acabar en una valoracin
diagns-tica positiva de lesiones axonales [19], por ejemplo,
cuandolos signos de hormigueo son negativos. Adems de
estaevaluacin, otras pruebas permiten medir la alteracinde la
hipoestesia: la bsqueda del umbral de percepcinde la presin (UPP) y
la del umbral de percepcin de lavibracin (UPV).
Otras valoracionesUmbral de percepcin de la presin
El objetivo de la bsqueda del UPP es determinar enun punto
exacto la presin mnima que el paciente puededetectar [3537]. Los
instrumentos de medicin necesariospara realizar esta prueba son 15
de los estesimetros del kitde 20 monolamentos de Semmes-Weinstein,
graduadosde 0,03 a 75,0 g. Dentro de la estesiografa, se
determinala zona de contacto ms hiposensible, tocando la piel
ypreguntando al paciente. En esta zona se determina unpunto
preciso, reproducido en la hoja de estesiografa,para efectuar la
valoracin del UPP. La prueba se realizacomo sigue.
Para establecer un punto de referencia o empezar labsqueda,
aproximadamente, se prueban los tres estesi-metros descendentes, de
75,0 a 0,2 g (en el orden 5,88;5,07; 4,56; 4,08; 3,22). El ltimo
percibido es la referen-cia de partida de la prueba [37]. A partir
de esta referencia,se toman los siguientes tres estesimetros
ascendentesy los tres descendentes para alcanzar un total de
sieteestesimetros. A continuacin se efectan seis series,
conalternacin de las series ascendentes y las descendentes.En una
serie ascendente se anota el primer estesimetropercibido y en una
serie descendente, el ltimo. As seobtienen seis datos, a partir de
los cuales se establece unpromedio en gramos, equivalente al UPP
del paciente enun punto exacto de una supercie cutnea
determinada.Al igual que en la estesiografa, la presin ejercida
sobreun estesimetro es el mnimo necesario para doblar ellamento de
nailon. La aplicacin dura 2 segundos, con-tando 10 segundos entre
cada aplicacin (8 segundos depausa) [19].
Esta prueba, a pesar de su simplicidad, es fundamentalpara la
valoracin de la sensibilidad cutnea. Debido a sugran sensibilidad y
delidad [36, 37], permite demostrar lams mnima evolucin en el
estado del paciente, revela losresultados del tratamiento y, sobre
todo, alienta y motivaal paciente.
Ya que en la estesiografa y la bsqueda del UPP seusan los mismos
instrumentos de medicin, los estesi-metros, no es conveniente hacer
ambas pruebas en lamisma sesin, pues podra confundir al paciente y
la con-secuencia sera obtener pruebas no vlidas. Por esta razn,el
UPP se buscar en la sesin siguiente segn el estudiodiagnstico de
las lesiones axonales.
Umbral de percepcin de la vibracinLos tejidos cutneos son muy
sensibles a las agre-
siones mecnicas reiteradas, clsicamente consideradascomo
vibraciones [1]. Por eso, el UPV se tiene en cuentapara la
valoracin de la sensibilidad de un territorio cut-neo determinado.
Este instrumento tambin es til paravalorar inicialmente y de forma
peridica una hipoestesiamarcada. El objetivo nal de esta valoracin
es determi-nar la aptitud del paciente para discriminar la
vibracinen un punto exacto, idealmente a nivel del punto
msadormecido, el mismo que se identica en el UPP. Ade-ms, la
bsqueda del UPV permite, sobre todo, regularla amplitud de las
vibraciones para la rehabilitacin dela hiposensibilidad. Esta
tcnica era conocida histrica-mente como estimulacin vibratoria
transcutnea (EVT)(cf infra).
El material necesario para esta valoracin es un gene-rador de
vibraciones de 100 Hz. La presin aplicada porel terapeuta con el
cabezal del aparato sobre la piel es lapresin mnima que permite
mantenerlo en su lugar. Elgenerador de vibraciones se regula en
0,20 mm de ampli-tud (8%) y el terapeuta efecta una serie
descendentedisminuyendo la amplitud, seguida de una ascendenteen
centsimas de milmetro de forma sucesiva, hasta ladeterminacin de la
amplitud de vibracin percibida msbaja, que corresponde al UPV para
un territorio cutneodeterminado.
Alodinia mecnica
Punto importanteLa alodinia mecnica es una hipoestesia
paradji-camente dolorosa al tacto.
A veces los pacientes describen una sensibilidadal tacto, una
sensacin de pinchazo al tacto, unasensacin de quemadura al tacto,
una sensacin comode quemadura de sol o, mediante el cuestionario
deldolor de Saint-Antoine, un dolor radiante que en lamedicina de
hoy se denomina con ms precisin comoalodinia mecnica. Despus de
algunas tergiversacio-nes, la denicin de la alodinia mecnica (:
otro;: dolor) es hoy la siguiente: dolor debido a unestmulo que
normalmente no provoca dolor [37, 38]. Unaspecto interesante que
cabe destacar en esta denicines que no se reere exclusivamente a
una piel consideradanormal.
La denicin no discrimina entre alodinia mecnicaesttica (AME) y
dinmica (AMD). Varios grupos empe-zaron a separar desde 1992 los
conceptos de estmuloesttico y dinmico [39, 40], lo que hoy nos
conduce a dis-tinguir los dos tipos posibles de alodinia mecnica.
LaAME [41] se dene por un estmulo jo de 15,0 g y la AMD,por el
frotamiento a modo de barrido de un pincel sobre
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 5
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
la supercie cutnea a una velocidad de 30 mm/s y unaaplicacin de
40 g [42]. Aqu slo trataremos la AME, quepermite el seguimiento
topogrco de la evolucin delas supercies alodnicas. La AMD es una
prueba aptapara seguir las complicaciones dolorosas al tacto de
lesio-nes de las bras C. Adems, es un signo de exploracinfsica
incluido en el cuestionario de dolor neuropticoDN4, cuya nalidad es
detectar los dolores neuropticos y,por tanto, no se incluye en este
artculo. La neuroanato-ma de la AMD no se busca a priori pero s, en
cambio,la especicidad de la AME. Para evitar malentendidos,hay que
especicar que lo que a menudo se denominahiperalgesia mecnica (por
ejemplo, en Alemania [43])no es una AME. Como se ver ms adelante,
la hiperalge-sia presupone, por denicin, un estmulo nociceptivo
[44]
(por ejemplo, una aguja de jeringa), mientras que la AMEes, por
denicin, una reaccin a un estmulo no noci-ceptivo.
Los autores de este artculo han podido demostrar quela alodinia
mecnica coexista con la hipoestesia (Fig. 3A).La coexistencia de la
hipoestesia y de la alodinia mec-nica puede parecer a primera vista
contradictoria, inclusoparadjica: la alodinia mecnica es
fundamentalmenteparadjica. En presencia de una desnervacin
parcial,el clnico esperara encontrar una piel con la sensibili-dad
atenuada y no una amplicacin de la percepcinde un modo doloroso
[45]. En un estudio clnico de43 pacientes, se ha demostrado que
cada AME ocultabauna hipoestesia [41]. Despus de varios anos de
experienciaen estesiologa [46], el concepto de hipoestesia
subyacenteha podido demostrarse en otras ocasiones [47, 48]. En
resu-men, aqu se presenta a la alodinia mecnica como unahipoestesia
paradjicamente dolorosa al tacto. Con el nde situar en el tiempo
las diversas fases de intervencin(Fig. 3), en este caso se indica
el tiempo real de un ejemploclnico (t0, t7, t77, t84, t126).
Escala visual analgica (EVA)Para cartograar una alodinografa, en
primer lugar
conviene determinar la intensidad del dolor en reposo,para lo
cual se usa la EVA. Esta valoracin permite jar unaintensidad
inicial y despus otra nal, a efectos de carto-graar la alodinia
mecnica. Este procedimiento, aunquees muy simple, debe efectuarse
dentro de las reglas esta-blecidas para garantizar la validez de la
prueba. Antesde indagar acerca de la intensidad del dolor actual,
elpaciente debe dar tres ejemplos de cmo era su vida antesy despus
del dolor. A continuacin, debe dar un ejemplode mximo dolor
imaginable, poniendo atencin en elmatiz de la palabra dolor, lo que
signica que ste no debenecesariamente haber sido sufrido por el
paciente, sinoque es simplemente el mximo que pueda pensar, creero
imaginar. Por ltimo, a partir de estas referencias, elpaciente se
encuentra en condiciones de determinar conms precisin el dolor en
reposo, con ayuda de un trazoperpendicular sobre la EVA. Esto sirve
de punto de partidapara cartograar la AME [19].
AlodinografaLa alodinografa es el mapa geogrco sobre papel
de
una alodinia mecnica. Comienza por la hiptesis detrabajo del
ramo cutneo lesionado. Para no buscar a cie-gas, se pregunta al
paciente respecto a dnde siente lahipersensibilidad al tacto. La
educacin teraputica hacomenzado, en el sentido de que el paciente
recibe lainstruccin de mostrar con el dedo sin tocar el
territoriodoloroso. El instrumento de medicin para esta prueba esel
estesimetro de 15,0 g, que se aplica hasta el momentoen que el
paciente indica que la sensacin correspondeal dolor en reposo ms 1
cm (EVA + 1 cm). En el caso enque un paciente no sintiera dolor en
reposo, la pruebase efecta con el valor predenido de una EVA a 3
cm.Se senala que un estesimetro de 15 g es un estmulo no
nociceptivo; as pues, se trata de un instrumento vlidopara
evaluar la alodinia mecnica. Los puntos cardina-les de la
alodinografa se buscan en el eje longitudinaldel ramo: en sentido
distal-proximal y proximal-distal,en ese orden, y luego a cada lado
sobre el eje transversodel ramo. A continuacin, se forma un polgono
(Fig. 3B)uniendo estos puntos; la supercie as delimitada
corres-ponde implcitamente a la de la AME. Muy a menudo,
laalodinografa presenta un rebasamiento extraterritorial.Esto
aumenta la dicultad para identicar con precisinel ramo cutneo
lesionado [47]. La evaluacin topogr-ca de la alodinia mecnica
presenta una localizacinanmala [49], es decir, alguna anomala en la
deteccinespacial, pero tambin una anomala en la percepcintemporal.
Esta latencia anmala entre la aplicacin delestmulo y la respuesta
del paciente complica la tarea delclnico para denir el contorno de
la alodinografa o delarco iris de los dolores.
Arco iris de los doloresSiempre teniendo en cuenta la denicin de
la alodinia
mecnica, hay que determinar la magnitud del estmulomnimo para
percibir la hipersensibilidad, es decir, laintensidad de la
alodinia mecnica. Esto se consiguemediante la bsqueda del arco iris
de los dolores (Fig. 3D),tal como lo describi Spicher [19]. El
material necesario estconstituido por estesimetros, en un orden
ascendente, de0,03; 0,2; 0,7; 1,5; 3,6; 8,7, y 15,0 g,
representados por loscolores del arco iris: rojo, naranja,
amarillo, verde, azul,ndigo y violeta. Esta bsqueda de intensidad
se efecta endos etapas. La bsqueda con el estesimetro, cuya
aplica-cin es dolorosa, se efecta en la primera sesin y
permiteenunciar un pronstico sobre la duracin del tratamiento.Se
pronostica una duracin de tratamiento de 1 mes porcolor, aunque se
han publicado valores mucho ms preci-sos [41]. En la segunda sesin,
se dene el contorno del arcoiris de los dolores. Si los contornos
de la alodinografa y delarco iris de los dolores se establecan en
una sola sesin, lasmanifestaciones dolorosas podan intensicarse
durantevarias horas despus.
Los estesimetros se aplican en el centro de la super-cie de la
alodinia de manera sucesiva, en un ordenascendente, hasta el
momento en que el paciente men-ciona la hipersensibilidad (EVA + 1
cm). La cartografa delarco iris de los dolores puede iniciarse en
la segundasesin (Fig. 3D) con este estesimetro. Luego, sesin
trassesin, cartograar la supercie que disminuye permitedemostrar la
evolucin y alentar al paciente, que no siem-pre percibe hasta
entonces la diferencia en los sntomas.Cuando la supercie de un
color del arco iris desaparece, seefecta otro mapa con el
estesimetro siguiente en la serie.As, de forma progresiva, se traza
una sucesin de cartogra-fas de arco iris, hasta que la aplicacin de
15,0 g no generams hipersensibilidad, lo que certica la reabsorcin
de laalodinia mecnica.
Sndrome doloroso regional complejode tipo II
Una complicacin ejemplar de las lesiones nerviosas esel SDRC.
Hoy en da, sabiendo que un SDRC o una neu-ralgia derivan de una
hipoestesia, cubierta o no por unaalodinia mecnica, el objetivo es
despertar la piel. He aquuna descripcin de este sndrome. En la
exploracin fsica,el SDRC [50] presenta sntomas y signos de cuatro
tipos:somatosensorial, vasomotor, sudomotor y motor. El diag-nstico
clnico, con una validez del 84%, se establece silos tres criterios
siguientes son positivos: dolor continuodesproporcionado en el
episodio inicial, como mnimo unsntoma presente de cada categora
enumerada ms arribay como mnimo un signo de la exploracin fsica en
dosde estas categoras.
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
A B
1
C D EFigura 3.A. El centro de la ltima cartografa de la alodinia
mecnica, t77, se sita frente al centro de la ltima cartografa de la
hipoestesiasubyacente, t126.B. Alodinografa de 15 g del ramo dorsal
del nervio cubital (fascculo medial), efectuada en t0.C. Zona
asociada de trabajo relacionada en el territorio del nervio cutneo
medial del brazo (fascculo medial) que hay que contraestimulary
zona que se evitar tocar, en t0 (1).D. Arco iris del dolor con 3,6
g del ramo dorsal del nervio cubital, en t7.E. Estesiografa
secundaria con 0,4 g, en t84, el mismo da en que la alodinografa se
volvi negativa.
La distincin entre los SDRC de tipo I y II no es fcil. ElSDRC de
tipo II presenta una lesin de ramo nervioso,pero no necesariamente
mayor. La indicacin del tra-tamiento de un SDRC con el mtodo de
rehabilitacinsensitiva es la misma, a saber: un estudio diagnstico
posi-tivo de lesiones axonales o una alodinografa positiva, quea
posteriori es tambin una valoracin diagnstica posi-tiva de lesiones
axonales. En este artculo, para evitar unlargo debate sobre la
distincin de ambos tipos, se pro-pone el tratamiento de SDRC de
tipo II, trmino queabarca un buen nmero de SDRC comnmente
denomi-nados de tipo I.
La alodinia mecnica, que es un signo de exploracinfsica incluido
en la categora somatosensorial, tieneuna prevalencia del 58% en un
grupo de 108 pacientescon diagnstico de SDRC [51]. En otra cohorte,
el 59% delos pacientes afectados por un SDRC (n = 101 lesiones
axo-nales), sufra igualmente de alodinia mecnica [52].
FrankBirklein senala tambin que los estmulos mecnicos queprovocan
dolores son una de las caractersticas de estesndrome [53].
Como el SDRC II es una complicacin de lesiones ner-viosas
perifricas, el tratamiento aplicado es, con algunasexcepciones,
parecido al tratamiento de lesiones axonales
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 7
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
simples. Segn Mitchell, las sensaciones de quemaduraspunzantes
dentro de la articulacin son patognomnicasde este espantoso
sndrome, que deja a los pacien-tes agotados por sus noches sin
descanso. As, pocoimporta el nmero de lesiones axonales, nunca hay
queexacerbar estas sensaciones de escozor, ni superar los10 minutos
consecutivos de estimulaciones (incluida lasesin clnica). Adems, es
preferible efectuar los ejer-cicios en el domicilio del paciente
por la manana, yaque este sndrome es vespertino y nocturno [10], es
decir,se exacerba por la tarde, incluso por la noche. Paraconcluir,
el SDRC es un sndrome doloroso secunda-rio a lesiones axonales
perifricas asociadas a trastornossensitivos.
Rehabilitacin sensitivay estrategia teraputica
En este apartado se vern las estrategias posibles paratratar la
hipoestesia o la alodinia mecnica. Durantemucho tiempo se habl de
desensibilizacin dirigida aadormecer los nervios lesionados para
tratar la neuralgiaespontnea, demasiado a menudo denominada
neuroma.Hoy da, sabiendo que una neuralgia deriva de un terri-torio
adormecido, el objetivo de todas las estrategiasteraputicas que se
han de presentar ms adelante esdespertar la piel. En resumen:
despertar la piel para ador-mecer los dolores neuropticos.
Con relacin a todas las tcnicas siguientes, hay queevitar
agredir la piel y aumentar los dolores en reposo.
Punto importanteBuscar la hipoestesia, puesto que
disminuirlareduce los dolores neuropticos.
Punto importanteLas rehabilitaciones de la hipoestesia y de
laalodinia mecnica se basan en los mecanismosneurosiolgicos de los
nervios perifricos y delsistema nervioso central.
Rehabilitacin de la hiposensibilidadLa rehabilitacin de la
hiposensibilidad, trmino esco-
gido por el paciente, se basa en los mecanismos
deneuroplasticidad. Esto se tratar en las secciones siguien-tes. A
efectos de estimular el sistema somestsico (en elsentido de que
indaga y suscita una respuesta), son posi-bles varios ejercicios,
que no deben ser demasiado fciles,pues no dan resultados, ni
demasiado difciles, porquedesalientan al paciente.
Rehabilitacin de los trazosEs preferible empezar con este
tratamiento cuando se
considera que una supercie cutnea sufre una hipoestesiaintensa
como reejo de una pobre sensibilidad vibrotctil:el paciente es
incapaz de discriminar dos puntos estti-cos, incluso a una
distancia de 105 mm, o de discernirdos texturas. Esta
rehabilitacin, denominada precoz por
Dellon [15, 16], consiste en volver a ensenar al paciente
ainterpretar sus sensaciones extranas y, por tanto, a iden-ticar
distintos tipos de estmulos aplicados sobre la piel.El material
necesario consiste en dos lpices con goma enun extremo.
El terapeuta (o alguien del equipo en el domicilio delpaciente)
aplica la goma o traza una lnea sobre la zonacutnea hiposensible.
Sin mirar, el paciente debe discri-minar si el contacto percibido
es jo o mvil. Esta etapase supera cuando el paciente obtiene
resultados correc-tos, superiores o iguales a 7/10. Despus se
aumenta ladicultad del ejercicio, pidindole al paciente que
discri-mine una lnea curva de otra recta y, a continuacin,
queidentique los tres trazos: el jo, el mvil y el curvo. Porltimo,
el paciente puede responder reproduciendo, conel otro lpiz, el
trazo percibido durante la estimulacinaplicada por el
terapeuta.
Terapia de mltiples texturasEsta tcnica es la que ms se usa en
caso de hipoeste-
sia, con la condicin de que sta sea leve, es decir, que
elpaciente pueda discriminar dos puntos estticos y tengaun UPP de 5
g o menos (3,6 g para la mano) [19]. Para esteejercicio, efectuado
en el domicilio, el paciente escoge trestexturas (tejido de algodn,
lana, seda) o explora todo loque cae en sus manos, frotndolo
suavemente sobre lazona cutnea lesionada, y comparando luego las
sensa-ciones con una zona de control [19]. El ejercicio se
realizacuatro veces al da, durante 5 minutos consecutivos.
Lastexturas que se usan, aunque al principio se perciben deforma
atenuada, vaga y lejana, reintegran poco a poco elesquema corporal,
como la pieza que falta de un rompe-cabezas.
Estimulacin con vibraciones mecnicasEl antiguo concepto de EVT
es ambiguo a causa de sus
diversas acepciones [54]: la desensibilizacin mediante
vibraciones mecnicas
del sitio de lesiones axonales (cf infra); la contraestimulacin
vibratoria a distancia (cf infra); la estimulacin con vibraciones
mecnicas de los meca-
nismos de neuroplasticidad, con el n de disminuir lahipoestesia
y aliviar los dolores neuropticos.La estimulacin mediante
vibraciones mecnicas es la
parte pasiva del tratamiento. Se lleva a cabo con un gene-rador
de vibraciones al nal de cada sesin. Como cadamecanorreceptor es
sensible a los estmulos vibratorios ytctiles, para la rehabilitacin
de la hiposensibilidad seusan agentes tctiles en el domicilio del
paciente y agen-tes vibratorios en la consulta. Por esta razn, se
empleael trmino sensibilidad vibrotctil. Spicher y Kohut [55]
han publicado el caso de un paciente al que las vibracio-nes
mecnicas le haban modicado considerablementeel estado de la
sensibilidad vibrotctil. El comentario delprofesor Allieu sobre
este artculo es muy interesante: Lamejora sensitiva obtenida por el
autor mediante EVT enuna lesin cubital de 19 anos de evolucin puede
sorpren-der con toda razn al lector no iniciado en esta tcnica.Sin
embargo, podemos conrmar la observacin perso-nal de una mejora en
varias ocasiones, aunque quiz node manera tan signicativa, de la
discriminacin sensi-tiva en lesiones de larga data mediante
estimulacionesvibratorias.
La estimulacin mediante vibraciones mecnicas sepractica durante
5 minutos, dentro de la supercie deli-mitada por la estesiografa,
con una frecuencia de 100 Hzy una amplitud precisa, a saber: una
amplitud del UPVincrementada en 0,1 mm con el Vibradol (Fig. 4) o
4%con el Vibralgic. Los autores de este artculo siempre tie-nen
cuidado de evitar el signo distal de regeneracinnerviosa.
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
Figura 4. Generador de vibraciones mecnicas cuya amplitud(mm)
entre los picos es regulable en mil escalones.
Rehabilitacin de la alodinia mecnicaLa rehabilitacin de la
alodinia mecnica se realiza con
una contraestimulacin vibrotctil a distancia (CEVD).Antes de
poder tratar directamente la hipoestesia sub-yacente, primero debe
suprimirse la hipersensibilidad altacto con un trabajo a
distancia.
Retomando la denicin de la alodinia mecnica, elobjetivo de la
CEVD para el clnico es volver a ensenar alpaciente a percibir un
estmulo no nociceptivo de formano nociceptiva en un territorio cada
vez ms extenso.Para el paciente, el n es percibir un estmulo
agrada-ble de manera confortable; pero atencin, el
conceptoconfortable es desde luego distinto para cada paciente.
Antes de contraestimular, la regla de oro que se leensena al
paciente, repetida en cada sesin, es tocar lomenos posible la zona
hipersensible. La primera tarea delclnico consiste en denir la zona
que no hay que tocar [19].
La CEVD se efecta de dos maneras: la contraestimula-cin tctil a
domicilio y la contraestimulacin vibratoriacon el terapeuta. La
ltima es, al mismo tiempo, unaprueba y una demostracin de los
ejercicios que se han deefectuar en el domicilio. El paciente debe
estimular ochoveces al da la zona de trabajo, si es posible con una
pielde conejo (u otra textura muy suave y agradable), durante1
minuto o menos. Los autores de este artculo recomien-dan menos
tiempo, puesto que si durante el ejercicio laestimulacin se vuelve
desagradable, es preferible parar.
La segunda tarea del clnico consiste en denir la zonade
contraestimulacin a distancia, segn reglas anatomo-clnicas bien
precisas. En la situacin ms simple, la zonade trabajo se establece
en la parte proximal del territoriode distribucin cutnea del ramo
nervioso presuntamentelesionado. Para el miembro superior, por
ejemplo, si laestimulacin no se percibe de forma agradable, se
escogeotra zona asociada de trabajo en el territorio de
distri-bucin cutnea de un ramo del mismo fascculo (plexobraquial)
(Fig. 3C). Si ninguna de las dos zonas resultaagradable, es posible
buscar una zona inferior de tra-bajo; para una lesin en el miembro
superior, por debajode la raz de inervacin del ramo presuntamente
lesio-nado.
La contraestimulacin vibratoria con el terapeuta dura1 minuto o
menos. Los autores de este artculo primeroevalan y despus tratan la
zona de trabajo previamentedenida con el generador de vibraciones,
con una frecuen-cia de 100 Hz y una amplitud de 0,06 mm (2%). Entre
lapiel y el generador de vibraciones puede interponerse unacapa de
lidocana o gel de xilocana.
Estrategia teraputica y otras tcnicasEn la primera sesin de
evaluacin, la estrategia tera-
putica consiste en una eleccin (Fig. 5) entre las dosprimeras
tcnicas, razn por la que han sido desarrolladas
Estrategia teraputica durante la exploracin fsicay durante el
tratamiento
Pielhipoestsica
a b
Piel hipersensibleal tacto
Contraestimulacinvibrotctil a distancia
Rehabilitacin de lahiposensibilidad
Rehabilitacin de lahiposensibilidad
subyacente
Rehabilitacinde la hiposensibilidad
Figura 5. rbol de decisiones. Estrategia teraputica durantela
exploracin fsica y durante el tratamiento. Si la piel es
hipoes-tsica (dos de cada tres veces, aproximadamente), la tcnica
detratamiento es la rehabilitacin de la hiposensibilidad (a); si la
pieles hipersensible al tacto (alrededor de una de cada tres
veces), latcnica de tratamiento es la contraestimulacin a distancia
(b). Vaseguida por la rehabilitacin de la hiposensibilidad
subyacente.Por ltimo, es posible tratar la piel hipoestsica como si
nuncahubiera sido hipersensible al tacto.
Cuadro 1.Adaptacin de la rehabilitacin de la hiposensibilidad
subyacenteel da de la desaparicin de la alodinia mecnica
(alodinografanegativa).
Tiempo Frecuencia Duracin
1 a semana 12 veces 15 s
2 a semana 8 veces 30 s
3 a semana 6 veces 1 min
4 a semana 4 veces 3 min
Desde la 5 a semana 4 veces 5 min
ms ampliamente. Adems de estas dos tcnicas, elmtodo de
rehabilitacin sensitiva del dolor cuenta contres tcnicas
complementarias, es decir, un total de cincotcnicas: la
rehabilitacin de la hiposensibilidad (cf supra); la
contraestimulacin vibrotctil a distancia, en presen-
cia de una posible alodinia mecnica (cf supra); la rehabilitacin
de la hiposensibilidad subyacente, que
se aplica el da de la desaparicin de la alodinia mec-nica
(alodinografa negativa);
la desactivacin de los signos de irradiacin provocada; la
desensibilizacin del sitio de lesiones axonales.
Las tres ltimas tcnicas del mtodo se han de
presentarbrevemente.
Rehabilitacin de la hiposensibilidadsubyacente
Una vez suprimida la alodinia mecnica, se presentauna
hipoestesia subyacente (Fig. 3A) que debe tratarse.Esta hipoestesia
subyacente se describe a menudo comouna disestesia. La
rehabilitacin de esta hipoestesia esuna adaptacin (Cuadro 1) de la
rehabilitacin de la hipo-sensibilidad, prescrita para el
tratamiento de la hipoestesiasubyacente y circunscrita por la
estesiografa secunda-ria (Fig. 3E). Por norma, la duracin de la
estimulacindel territorio hipoestsico debe aumentar de forma
gra-dual durante un perodo de 4 semanas. Primero es de
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 9
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
15 segundos y despus de 30 segundos, de 1 minuto y, porltimo, de
3 minutos (Cuadro 1). Sin embargo, el pacientedebe detener la
cuenta atrs del ejercicio si siente que losestmulos ya no son
agradables. Cuando los estmulos de3 minutos consecutivos son
agradables durante 1 semana,se prescribe la tcnica siguiente, es
decir, la rehabilitacinde la hiposensibilidad, como si el paciente
nunca hubieratenido alodinia mecnica (Fig. 5).
Con demasiada frecuencia, cuando se ha suprimidola alodinia
mecnica el paciente interrumpe la reha-bilitacin, con la
complicidad de los clnicos, pues sesiente (errneamente) curado
despus de todas las prue-bas que ha soportado. Si no se inicia la
rehabilitacin dela hiposensibilidad subyacente, se corre el riesgo
de verreaparecer la alodinia mecnica. La normalizacin de lapiel es
necesaria. Hay que efectuar, por tanto, un trabajode consejo y
educacin teraputica al paciente, antes ydespus de que se haya
suprimido la alodinia mecnica.
Desactivacin de los signos de irradiacinprovocada
Durante la evaluacin o la rehabilitacin del
territoriohipoestsico, a menudo el paciente reacciona a la
estimu-lacin en algunos sitios precisos. Estos sitios se disponenen
el trayecto del ramo nervioso, entre el sitio de lesio-nes axonales
y el signo distal de regeneracin T++. Estoslugares de reaccin no se
desplazan [56].
Desensibilizacin del sitio de lesionesaxonales
La desensibilizacin del sitio de lesiones axonales es unatcnica
cuya metodologa ha sido descrita de forma deta-llada [57]. Aunque
la desensibilizacin de un neuroma [58, 59]
puede disminuir los dolores producidos por el tacto, nose han
descrito efectos de esta tcnica sobre los doloresneuropticos
espontneos [60]. El anlisis de dos hechosclnicos ha permitido
ilustrar la indicacin y la ecaciade esta tcnica [55, 61]. Se hace
la distincin entre la hiper-sensibilidad al tacto de un territorio
alodnico, tratadopor contraestimulacin vibrotctil a distancia, y la
hiper-sensibilidad al tacto de una supercie inferior o iguala 3
mm2, tratada mediante desensibilizacin. Segn unestudio prospectivo
(n = 1.333 lesiones axonales), la CEVDse ha usado ocho veces ms que
la desensibilizacin de unsitio de lesiones axonales (cerca del 4%
de los pacientes)para tratar la hipersensibilidad al tacto
[52].
Mecanismosneurosiolgicos
Los descubrimientos neurocientcos, trasladados a laclnica, son
verdaderas joyas en rehabilitacin para eltratamiento de la
hipoestesia, las neuralgias y la alodi-nia mecnica. Los mecanismos
neurosiolgicos actandesde los instantes iniciales de una lesin y
puedenhacerlo muchos anos despus con una estimulacin apro-piada, lo
que permite tratar a los pacientes afectados portanto lesiones
recientes como de larga data.
Sin embargo, estos mecanismos no son ms que unode los distintos
lenguajes que expresan los dolores neuro-pticos [23]. As, la
presentacin de estos mecanismos noes la de, por ejemplo, la causa
de las lesiones axonales.Cuando en el sndrome doloroso regional
complejo el pro-fesor Christian Maihfner [62] demuestra la
hipoactividadde la corteza somestsica primaria durante la actividad
dela afeccin, explica a los clnicos un mecanismo neuro-siolgico
pero no enuncia una causa del sndrome. Muymodestamente, incluso
calica a esta hipoactividad comosntoma anadido a la lista del
sndrome.
Tambin es primordial comprender que en ciencia fun-damental una
hiptesis puede enunciarse slo si es posible
6 cm
4 cm
2 cm
0 cm
t10t17t49t126
Anestesiat10t17
Figura 6. Transeccin y sutura del nervio colateral palmocu-bital
D3 de la mano derecha. La progresin de las estesiografas(t10, t17,
t49 y t126), en este paciente, no se debe a la regene-racin del
nervio suturado, sino a la proliferacin colateral delnervio
adyacente. En t126, un bloqueo nervioso con lidocana delnervio
adyacente (el nervio colateral palmorradial D3) producede forma
articial, en 15 minutos, un retorno al estado del t10.Adaptacin de
Inbal et al, 1987, con la autorizacin del profesorMarshall
Devor.
conrmarla o invalidarla con una experimentacin. Encambio, para
los clnicos, desde un punto de vista meto-dolgico coexisten dos
niveles jerrquicos de hiptesis:la hiptesis terica y la hiptesis de
trabajo. La primerasirve para formular la segunda y produce un
abanico depresunciones, mientras que la hiptesis de trabajo
per-mite prescribir un tratamiento cuyo xito es un beneciopara el
paciente, pero nunca permite conrmar (o invali-dar) la hiptesis
terica, que es donde tiene su origen lahiptesis de trabajo. Para
los clnicos, el conocimiento delos mecanismos neurosiolgicos debe
considerarse, portanto, como una cultura que nutre la educacin
terapu-tica del paciente y fundamenta las hiptesis de
trabajo,mantenindose siempre en un plano terico.
NeuroplasticidadLa neuroplasticidad (o su sinnimo plasticidad
neural)
puede denirse como la capacidad del sistema nerviosocentral del
adulto de reorganizarse y modicar sus fun-ciones para suplir
parcialmente la funcin perdida [63].Esto sin contar con que la
conguracin de las conexio-nes neuronales se modica de modo
constante (haya ono lesin) y est modulada por la experiencia y el
apren-dizaje. Este mecanismo se observ primero en el
sistemanervioso central y permiti que personas afectadas porun
accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoen-ceflico u otros
recuperaran como mnimo una parte desu funcin y, en el mejor de los
casos, consiguieran larecuperacin completa. En 1998, Friel y Nudo
[64] encon-traron un modo preciso de explicar esto: Segn la
lesin,no es propiamente la funcin perdida lo que se recupera,sino
que se asiste a la instauracin de una estrategia desustitucin que
permite alcanzar el mismo objetivo.
Los autores de este artculo postulan que la neuroplas-ticidad en
la que se apoya esta recuperacin se aplicatambin a nivel de los
nervios perifricos (Fig. 6).
Estas adaptaciones se acompanan de cambios morfol-gicos como la
proliferacin colateral de los axones. Estosacontecimientos
limitados pueden observarse a nivel peri-frico (proliferacin axonal
del nervio adyacente) (Fig. 6),
10 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
medular o cortical. Sin embargo, la topologa de
estasobservaciones diere en funcin del sitio de la lesin enel plano
experimental. Se ha demostrado que una lesinperifrica modica la
representacin central en la cortezasomatosensorial primaria (S1),
por ejemplo, como resul-tado de la amputacin de un dedo [65]. En el
animal, se hademostrado que el aprendizaje induce cambios en el
mapacortical, sobre todo un aumento de la representacin deun dedo
en S1, tras la aplicacin de una estimulacintctil sostenida [66]. As
pues, a continuacin de lesionesneurolgicas, los circuitos
neuronales se modican por laexperiencia y el aprendizaje [21].
Desde un punto de vista ms global, aunque losmecanismos
nerviosos, gracias a los cuales surgen lassensaciones cutneas
conscientes, siguen siendo amplia-mente incomprendidos por
psiclogos y neurobilogos,van apareciendo progresivamente los
contornos de losmecanismos neuronales que los sostienen. Gracias a
laspropiedades especcas de los receptores sensoriales, a
laorganizacin precisa de las vas y los relevos que transpor-tan la
informacin sensorial y a la estructura organizada,aunque
adaptativa, de los conjuntos neuronales corticalesque la reciben
probablemente se deba la existencia de unasensibilidad cutnea
variada en sus aptitudes y precisa ensus caractersticas.
Estos hechos permiten sostener la tesis segn la cualla
rehabilitacin de la hiposensibilidad est basada en
laneuroplasticidad del sistema somestsico, por la va de losaxones
sanos.
Mecanismos neurofisiolgicosde la alodinia mecnica
Se ha observado y tambin se ha comprobado topo-grcamente
(neurociencia basada en la evidencia) quela piel, despus de que la
alodinia mecnica haya sidotratada y suprimida, aparece siempre
hipoestsica y, portanto, nunca con una sensibilidad vibrotctil
normal [41].As, la alodinografa revela una hipoestesia en todos
loscasos [47]. Esto es lo que se denomina paradoja alod-nica [45]:
el paciente se queja de que la piel es sensible altacto, pero esta
hipersensibilidad deriva de una modica-cin central de las lesiones
nerviosas [67], es decir, de unahipoestesia.
El paciente sufre, por tanto, de lesiones axonales deun ramo de
un nervio cutneo [68]. Hace casi 20 anos quelas bras de gran
dimetro A, mielnicas, conectadas alos ojos de la piel, han vuelto a
ser reconocidas comocausantes, entre otros efectos, de la
hipersensibilidad altacto [69, 70].
Esta armacin de que la alodinia mecnica estticaes una
hipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto nose opone a la del
componente central en el dolor provo-cado por el tacto, demostrado
magistralmente en 1983 porClifford J. Woolf en Nature; estos
mecanismos son cono-cidos comnmente como desensibilizacin central
[71].En 2000, Woolf y Salter [67] presentaron en Science
tresmecanismos sucesivos referidos a la expresin alodnicade la
piel: la activacin siolgica (disestesia temporal); la modulacin
bioqumica, cuya complejidad supera
ampliamente el propsito de este artculo; las modicaciones en el
asta posterior.
En el ser humano, estos mecanismos hipotticos pue-den agruparse
con el trmino genrico de cortocircuito:una falsa interpretacin del
cerebro que realmente hacedano; este tipo de metfora refuerza la
educacin tera-putica.
Para el sistema tactilocinestsico, la informacin estransportada,
entre otras, por las vas ascendentes A,mientras que para la
sensibilidad termoalgsica, la infor-macin transita por las vas A y
C. Tres semanas despusde haberse producido las lesiones axonales,
experimentos
A
2
11
B
2 2
3
11
Figura 7. Resonancia magntica (RM) funcional para evaluarla
activacin cortical en una persona afectada por un sndromedoloroso
regional complejo (SDRC) con alodinia mecnica.A. Lado sano:
estimulacin cutnea.B. Lado lesionado: mayor activacin en las dos
cortezas frontales(en especial la parte medial de la corteza
frontal [CFM]) y de laparte posterior de la corteza cingulada
anterior [CCAp]). Con laautorizacin del profesor C. Maihfner,
Universidad de Erlangen,Alemania.
en el animal [72, 73] han demostrado una proliferacin delsistema
tactilocinestsico (capas V, IV, III y IIb) del astaposterior
profunda en direccin al sistema termoalgsico(capas IIa y I). Este
mecanismo de proliferacin podraexplicar el hecho de que un estmulo
aplicado sobre lapiel, que no debera detectarse (la piel es
hipoestsica),sea percibido como doloroso (hiper-sensibilidad).
En un estudio reciente se ha demostrado que un meca-nismo
dependiente de la teora de la puerta de controlse producira a nivel
cortical y no slo medular como seacaba de ver [74]. Ha seguido con
precisin el curso tem-poral de las actividades generadas por las
bras de grandimetro y los nociceptores.
Hasta que se sepa ms sobre estos mecanismos de inhi-bicin,
siempre puede observarse el efecto que produce unestmulo mecnico no
nociceptivo a nivel cortical (Fig. 7).
La resonancia magntica (RM) funcional de pacien-tes afectados
por una alodinia mecnica en el contextode un SDRC pone de maniesto
una activacin cerebralespecial (Fig. 7). La estimulacin con un
estesimetrode Semmes-Weinstein, percibida como dolorosa en ellado
afectado, provoca una activacin contralateral dela corteza
somatosensorial primaria (S1), una activacinbilateral de la corteza
somatosensorial secundaria (S2), dela corteza frontal y de la
corteza cingulada. La estimula-cin percibida como dolorosa en el
lado afectado suponeel reclutamiento de una red cortical
compleja.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 11
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
ResultadosEl resultado capital de la rehabilitacin sensitiva
del
dolor es haber demostrado que la alodinia mecnicaesttica es una
hipoestesia paradjicamente dolorosa altacto [22, 41, 47]. De ello
se desprende el algoritmo inu-sual de una estrategia teraputica en
dos subgrupos(Fig. 5): el primero slo recibe rehabilitacin de
lahiposensibilidad y el segundo requiere previamente
unacontraestimulacin vibrotctil a distancia. Se espera queotros
grupos efecten estudios prospectivos aleatori-zados con este
algoritmo: esto permitira mejorar lacredibilidad del mtodo ante la
comunidad cientcainternacional.
En algologa, la ecacia de un tratamiento farmacol-gico se evala
con el indicador NNT (nmero necesariopara tratar). Es el nmero de
pacientes que deben recibirun medicamento para alcanzar el xito
teraputico. Lgi-camente, cuanto ms alto sea el nmero, menos ecaz
serel tratamiento. El xito teraputico se dene en algologacomo una
disminucin de los dolores superior o igual al50%.
En 2007, Mathis et al [6] emplearon con juicio este indi-cador
para demostrar, en una publicacin en la revistamdica suiza, la
ecacia del mtodo de rehabilitacinsensitiva. En una cohorte de
pacientes con neuralgia cru-ral (n = 59 pacientes), el nmero de
pacientes requeridopara un xito teraputico fue de 1,8 (56% de xito)
sindistincin de pacientes; en cambio, en el subgrupo de36 pacientes
que terminaron su rehabilitacin sensitiva,el NNT descendi a 1,1
(89% de xito). Este estudioprospectivo se efectu en una cohorte
consecutiva y sinexclusiones. Lo llevaron a cabo clnicos, pero sin
embargono se calcul sobre la base de ensayos controlados
aleatori-zados. La duracin del tratamiento, en pacientes
afectadosdesde haca 38 meses de promedio por dolores al
seringresados en rehabilitacin, fue de 4 meses (promedio:132 das;
mnimo 14, mximo 510).
En 2008, Spicher [75] public un resumen en el BritishJournal of
Hand Surgery a partir de una cohorte de pacien-tes con neuralgias
braquiales crnicas (n = 81 pacientes).El NNT fue de 2,5 (40% de
xito) sin distincin depacientes; en cambio, en los 50 pacientes que
termi-naron su rehabilitacin sensitiva, el NNT descendi a1,2 (83%
de xito). Este estudio prospectivo tambin seefectu en una cohorte
consecutiva, pero con seis exclu-siones (cuatro cuestionarios del
dolor ininterpretables,una tetrapleja y una bromialgia). La duracin
terapu-tica necesaria para hacer desaparecer la zona de alodiniafue
de 55,5 das (desviacin tipo: 28,3 das; mnimo 7,mximo 182).
DiscusinEl mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor se
ha convertido en un saber enciclopdico y, aun as,el enfoque
innovador es desconcertante. Sobre todo,se ha de poner en
perspectiva su paradigma: buscarla hipoestesia, puesto que
disminuirla permite reducirlos dolores neuropticos. Es el hilo
conductor de estadiscusin.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva considera no slouna de las
causas de los dolores neurognicos, sino quetambin vuelve a la
semiologa clsica. El trmino dises-tesia suele asociarse con
frecuencia a parestesia. Algunoscalican a estos trastornos de
desagradables y otros dedolorosos. Adems, algunos consideran a las
parestesiascomo una irradiacin espontnea y otros como una
irra-diacin provocada. Para suprimir estas ambigedades,hemos
decidido eliminar estos trminos del mtodo. As,la alodinia mecnica
es provocada; la neuralgia intermi-tente (o incesante) es espontnea
y puede asociarse o no a
una alodinia mecnica. La neuralgia es una afeccin dolo-rosa de
un ramo nervioso, que se expresa en la periferia poruna hipoestesia
parcial, cubierta o no por una hipersensi-bilidad al tacto: la
hipoestesia paradjicamente dolorosao alodinia mecnica.
El trmino alodinia mecnica [20] procede de neurocien-tcos
clnicos que deseaban distinguir los mecanismossubyacentes de la
alodinia, la hiperalgesia y la hiperalgesiasecundaria (este ltimo
modelo de investigacin es expe-rimental e inaplicable en clnica).
Por estas razones, en1979, el signo de exploracin fsica de la
hiperestesia [76]
fue abandonado [20] y se sustituy por el signo de explo-racin
fsica de la alodinia mecnica [77]; sin embargo, eltrmino de
hipersensibilidad es el que solemos emplearcon nuestros
pacientes.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva plantea la cues-tin de la
localizacin del estmulo aplicado por elpaciente para su programa de
tratamiento o por el cl-nico al valorar los trastornos de la
sensibilidad tctil;as, estos especialistas son amistosamente
tratados comogegrafos de la sensibilidad. Por ejemplo: un SDRC
delramo dorsal del nervio cubital produce una neurografanegativa si
uno de los electrodos se aplica en la tercerafalange del menique,
ya que el punto ms distal del terri-torio mximo de distribucin
cutnea del ramo dorsaldel nervio cubital se sita en la articulacin
interfaln-gica distal [8, 30]. Aunque un artculo sobre este tema
podraincluirse en la seccin Neurologa [6], habra que especi-car
Neurologa perifrica. En este sentido, el sistemasomestsico es
aferente o centrpeto: funciona desde laperiferia hacia el cerebro.
As, el mtodo de rehabilita-cin sensitiva evala la piel: el rgano ms
grande delcuerpo, como lo describi perfectamente el presidentede la
Federacin Internacional de Asociaciones de Ana-tomistas, Bernard
Moxham, en el prefacio de Atlas desterritoires cutans du corps
humain [8]. La evaluacin de lostrastornos de la sensibilidad tctil
es una ciencia, la este-siologa, que a su vez forma parte de la
neuroanatoma;no en el sentido de anatoma descriptiva, sino en
tr-minos de anatoma clnica o de neurologa clnica, puesno debe
olvidarse que el neurlogo es el mdico de losnervios.
Respecto a la sensibilidad cutnea, el vnculo entre
lasensibilidad vibrotctil y la sensibilidad de proteccin
esnebuloso. Histricamente, la sensibilidad de proteccin(al dolor y
a la temperatura) y la sensibilidad vibrotc-til han estado
relacionadas. Los cirujanos han observadoque despus de una sutura
nerviosa, la capacidad de detec-cin de los estmulos termoalgsicos
se recuperaba antesdel esbozo de deteccin de los estmulos tctiles
(sensibili-dad protoptica [78]). Estas observaciones se han
resumidoen dos sistemas: la clasicacin de Zachary [79] y la
clasi-cacin de Highet [80]. Ello deriv en una gran confusinporque
cada autor [4, 58, 59, 81, 82] describi estadios S0 a
S4desafortunadamente distintos, lo que no ayuda a cotejarlas
observaciones. Terence Coderre y Ronald Melzack [83]
describen de modo magistral estas anomalas de la sen-sibilidad
cutnea como una alteracin en el tiempo y elespacio de respuesta a
un estmulo; en el tiempo, por unaduracin anmala de la latencia de
la respuesta al est-mulo; en el espacio, por un rebasamiento
extraterritorial.Por eso, en este artculo hemos especicado la
hipereste-sia [76] y la alodinia mecnica [38], que pueden aparecer
conuna hipoestesia intensa o leve, y su observacin puedetener lugar
en un S2, un S3 o un S3+. Esto pone en tela dejuicio
fundamentalmente el concepto de cha de evalua-cin adaptada a la
cronologa de recuperacin [84], ya quees infrecuente que los
pacientes que padecen un sndromedoloroso neuroptico perifrico
presenten una transec-cin. As mismo, cuando en la consulta de
seguimientode una sutura nerviosa un paciente se queja de
doloresespontneos y el terapeuta se alegra de poder considerar
aestos dolores como un signo de regeneracin, se produceuna confusin
entre la capacidad de percibir un estmulo
12 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor E 26-469-A-10
doloroso S1 y la percepcin de descargas elctricas, dolo-rosas en
s. La sensibilidad de proteccin y la sensibilidadvibrotctil no estn
entonces tan vinculadas como parecea primera vista.
Para evaluar la sensibilidad vibrotctil, Max von Frey [35]
cre en 1896 un mtodo de estimulacin con pelos quepermite medir
el umbral de percepcin a la presin, lomismo que el kit de los 20
monolamentos de Semmes-Weinstein [36], creado para sustituir las
crines de cola decaballo por nailon. Sin embargo, estos
monolamentosslo permitan medir la sensibilidad cutnea de los
sol-dados estadounidenses heridos en la guerra de Corea quetenan
lesin cerebral. Mucho ms tarde se hizo una ten-tativa de correlacin
con un cdigo de color rojo en elmango de estos estesimetros de
presin [85]. Por ejemplo,un paciente que no detectara 15 g tendra
una prdida desensibilidad de proteccin. Esta aseveracin est
basadaen un artculo de larga data [86] con una
metodologaincorrecta. Los estesimetros de presin cuentan con
unsistema que permite demostrar los trastornos de la sensi-bilidad
vibrotctil de 100 a 0,1 g, pero tambin evitan laomisin de toda un
rea de la sensibilidad cutnea. Porejemplo, un paciente que no
detecta 15 g no tiene nece-sariamente una prdida de sensibilidad de
proteccin.En cambio, seguramente presente una pobre
sensibilidadvibrotctil (S2) y el clnico tiene la posibilidad de
trataresos dolores neuropticos.
El lector podra pensar que esta manera de demostrar
lostrastornos de la sensibilidad tctil, que data del siglo XIX,
esmuy anticuada. Cierto es que en la dcada de 1980 surgiuna nueva
tecnologa informtica para detectar precoz-mente las neuropatas
diabticas; la gran utilidad de laprueba sensorial cuantitativa
(QST, Quantitative SensoryTesting) le vali ser reconocida por
consenso como uninstrumento vlido [87]. Esta batera de siete
pruebas, quemiden 13 parmetros, es hoy motivo de grandes estudios(n
= 1.487 pacientes) multicntricos, sobre todo en Alema-nia [43],
aunque no permite valorar la AME. Este mtodode investigacin, que
trata de delimitar con precisinlos mecanismos que generan y
mantienen los doloresneuropticos, es una herramienta muy atractiva
para losneurlogos, pero los terapeutas no siempre la emplean enla
prctica diaria.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva evala con sumaprecisin la
sensibilidad vibrotctil cutnea alterada entrminos de supercie y
calidad [88]. La supercie se carto-grafa con una estesiografa. La
calidad de la sensibilidadvibrotctil se mide con el umbral de
percepcin de lapresin. Se calica como S2 a una capacidad de
detec-cin pobre (UPP > 5 g), S3 a una capacidad de
deteccinaceptable (UPP 5 g) y S4 a una capacidad de deteccinbuena
(UPP < 7 g). Si la aplicacin de 100 g no se detectay la
aplicacin de vibraciones mecnicas de amplitudde 1 mm (frecuencia
100 Hz) no se identica, se hablade anestesia vibrotctil, que no
calica para nada al sis-tema termoalgsico de las bras C. En cambio,
en lainmensa mayora de pacientes con dolores neuropti-cos, se
valoran las capacidades de los mecanorreceptoresconectados a las
bras mielnicas A de gran dimetro [89],lo que permite instaurar un
tratamiento fsico aprove-chando esta parte de piel hipoestsica
conectada al hilodel dolor.
En algologa [21], los dolores neuropticos se calicancomo
espontneos o como dolores independientes delestmulo [23]. Se ha
demostrado que estas informacionesdolorosas son transportadas,
entre otras, por las brasmielnicas A de gran dimetro [70], hasta
tal punto queMarshall Devor [90] propuso el concepto de dolor A.
Lateora de la puerta de control, ciertamente indiscutible,ha
producido una confusin: las bras A han recibido suconnotacin de
bras inhibidoras del dolor y, por tanto,han perdido su antigua
connotacin de causa del dolor.En este sentido, en los siglos XIX
[91, 92] y XX [13, 93], a estasbras se las consideraba responsables
de las afecciones
dolorosas de los nervios. En 1979, Ulf Lindblom y RonaldVerrillo
[17] senalaban, con toda razn, que los pacientescon dolores
neuropticos se quejaban de dolores espont-neos, pero que aun as
corresponda evaluar con precisinsu sensibilidad tctil. En
conclusin, tras 45 anos de estu-dios intensivos sobre las bras C,
que han dado lugar [94] ala denominacin neuropata de las bras
pequenas, eslgico seguir la pista de Marshall Devor y dirigirse
tam-bin hacia las bras A, cuyas lesiones parciales generandolores
neuropticos e incluso, desde el punto de vistasiolgico, una
hipoestesia parcial.
En la dcada de 1990 [66], la neurosiologa ha produ-cido un
cambio profundo en la idea de lo humano anteel concepto de
neuroplasticidad. Esta generosidad de lanaturaleza que permite
sustituir a la lesin, si sta ha sidoevocada en el ser humano por la
proliferacin de cola-terales del nervio adyacente [26], se inici
con el estudiode la reorganizacin cortical en el animal [95]. En
sen-tido estricto, el esbozo de esta idea se remonta a 1911y debe
atribuirse a Brown y Sherrington [96]. La gran uti-lidad para los
pacientes que nos han sido conados seha comprendido rpidamente
[63]. Puesto que, por reglageneral, la investigacin fundamental
precede en variosanos a las aplicaciones mdicas, se est en los
albores delas posibilidades de este concepto en el ser humano
[97].En 2003, Spicher [19] emiti la hiptesis terica de que loque se
observaba en las reas motoras tambin podra serestimulado en el
sistema somestsico. En 2006, CliffordJ. Woolf [98] consideraba la
capacidad de reorganizacinneural como una caracterstica del sistema
somestsico.Sin embargo, no hay que poner al mtodo de la
rehabi-litacin sensitiva en otro lugar que el de un modelo
deprctica basado en la neuroplasticidad del sistema somes-tsico,
con el mismo ttulo que otros modelos como elprograma de imagen
motora. La crtica necesaria, en elsentido etimolgico de puesta en
crisis, de este modelode prctica, no debe poner en tela de juicio
el paradigmacientco basado en la prueba que es la
neuroplasticidad.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva no es, desdeluego, un
enfoque exclusivo para el tratamiento de losdolores neuropticos;
otros enfoques, como las estimu-laciones transcraneales repetidas
[99] y el programa deimgenes motoras graduales tambin han
demostrado serecaces. Este ltimo enfoque, demasiado a menudo
redu-cido a la terapia del espejo, es ante todo un programapara
actuar sobre el homnculo motor en el contexto delas distonas. En
una segunda etapa, el grupo de CandyMcCabe [48, 100] aplic el
programa al tratamiento de lasrigideces matinales de los SDRC. En
la prctica de los auto-res de este artculo, si el paciente cuenta
con una buenacapacidad de aprendizaje y ha incorporado el programa
derehabilitacin sensitiva a domicilio, puede anadirse estesegundo
programa, con el mismo ttulo que la TENS [101].Ms precisamente, la
idea de estimular el homnculo sen-sitivo de la corteza somestsica
primaria con un espejoproviene de Vilayanur Ramachandran [102] y
los pacientesamputados con dolores fantasmas. Despus de que
Lori-mer Moseley [103] incluyera esta gran idea en un programade
cuatro etapas, se ha convertido en la actualidad en elprograma de
imgenes motoras graduales (Graded MotorImagery Program).
Respecto a la medicacin, las recomendaciones para eltratamiento
farmacolgico de los dolores neuropticos yaestn establecidas [104,
105]. No corresponde, por tanto, dis-cutirlas aqu. Aunque el
tratamiento fsico representadopor el mtodo de rehabilitacin
sensitiva del dolor slo esun adyuvante teraputico, merece ocupar un
lugar en lasestrategias teraputicas. Retomando la terminologa
inter-nacional [105, 106], tiene un nivel de prueba cientca II y
ungrado de recomendacin B: en el siglo XXI es pertinentehablar de
prctica basada en la evidencia 2B (tratamientobasado en la prueba
2B). Ahora, hay que continuar esteproceso de validacin con estudios
de cohortes aleatori-zados.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 13
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E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor
ConclusinDesde un punto de vista neurocientco, cualquier
experiencia sensitiva que sea mayor en amplitud, dura-cin, suma
en el tiempo, postefecto y extensin espacial,lo que podra
presumirse tras una lesin neurolgica peri-frica, es indicio de un
aumento de la excitacin de losmecanismos de sensibilizacin central
o una reduccinde la inhibicin [107]. De forma ms simple, los
pacien-tes que sufren de una alodinia mecnica presente en
laperiferia de las lesiones parciales de los ramos cutneoscon una
hipoestesia ectpica, que a su vez genera meca-nismos de
sensibilizacin central, reaccionan al tacto enla periferia de forma
dolorosa [108].
Desde un punto de vista clnico, estas nuevas teoras,que en los
albores del siglo XXI todava se encuen-tran ampliamente
inexploradas [109], arrojan una luz deesperanza para los pacientes
alienados por sus doloresneuropticos. El mtodo de rehabilitacin
sensitiva esmucho ms que otra tcnica ms, es un modelo de prc-tica
basado en un paradigma indiscutible: la plasticidadneural. El
tejido lesionado ya no puede regenerarse, peroel tejido vivo puede
sustituirlo siempre que se lo estimule.Este matiz tiene mucho
valor: esta luz arroja un poco declaridad a las noches sombras de
los pacientes angustia-dos por un dolor que se resiste a ceder. El
objetivo mspreciado es que los 500 millones de personas
afectadaspor un sndrome doloroso neuroptico perifrico
puedanbeneciarse de este mtodo.
Agradecimientos: Los autores desean agradecer a los profesores
Mars-hall Devor, PhD y Christian Maihfner, MD, por su autorizacin
parapublicar sus figuras; a Graziella Rossier, MD, por la eleccin
final delas referencias; al profesor Eric Rouiller, PhD; a la
Profesora IsabelleDecosterd, MD; a Nadine Attal, MD, PhD; a Mlanie
Kaeser, PhD; alProfesor Julien Bogousslavsky, MD; a Titus Bihl, MD;
a Francois Luthy,MD; a Guillaume Lonard, pht, PhD; a Claude Gaston,
kinesiterapeuta;a Florence Jeay, BSc, ergoterapeuta; a Catherine
Couvreur, AnouchkaRouzeau, Fanny Horisberger, Sandrine
Clment-Favre, Nathalie Saha-roff, Marion Vittaz y Elinor Behar,
ergoterapeutas, y a Frdrique Soum,psicoterapeuta, por la crtica al
manuscrito en el momento crucial, yhabitual, en que los autores no
consi