METODE DOKUMENTASI

METODE DOKUMENTASI

OLEH

Yoani Aty

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

teknik dan jenis pencatatan kadang

terdapat perbedaaan pada satu tempat

dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya

adalah adanya pendokumentasian

keperawatan yang dapat di jadikan

standar operasional sebagai tanggung

jawab dan tanggung gugat.

TEKNIK PENCATATAN

Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat

Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

Contoh : Kg untuk Kilogram

Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan

waktu lampau

Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,

coret satu kali kemudian tulis kata “salah”

diatasnya serta paraf dengan jelas.

Dilanjutkan dengan informasi yang benar

“jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan

rusak jika ada penghapusan.

Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah

dilakukan dan bubuhi tanda tangan

Jika pencatatan bersambung pada halaman

baru, tandatangani dan tulis kembali

waktu dan tanggal pada bagian halaman

tersebut.

JENIS PENCATATAN

Ada dua jenis pencatatan :

Catatan Pasien secara Tradisional

›Catatan pasen secara tradisional merupakan

catatan yang berorientasi pada sumber dimana

setiap sumber mempunyai catatan sendiri.

› Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau

tim kesehatan lainnya.

›Catatan perawat terpisah dari catatan dokter

dan catatan perkembangan.

› Biasanya catatan ditulis dalam bentuk

naratif.

› Sistem dokumentasi yang berorientasi

pada sumber yang ditulis secara terpisah-

pisah sulit menghubungkan keadaan yang

benar sesuai perkembangan pasien.

Catatan tradisional umumnya mempunyai enam

bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan

dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,

catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

Catatan Berorientasi pada Masalah

›Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien.

›Pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

METODE DOKUMENTASI

PENGKAJIAN

Ada tiga metode yang digunakan dalam

pengumpulan data yaitu :

◦ Komunikasi yang efektif

◦ Observasi

◦ Pemeriksaan fisik

Komunikasi

Semua interaksi perawat dan klien adalah

berdasarkan komunikasi

Dalam prosesnya komunikasi teraupetik

okus utama perawat karena dengan

komunikasi teraupetik perawat dapat

mengajak pasien dan keluarga untuk

bertukar pikiran dan perasaan

Tahap Komunikasi

Tahap persiapan

Pembukaan/perkenalan

Isi/tahap kerja

Tahap terminasi

Tahap Persiapan

Sebelum berkomunikasi dengan pasien

perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status pasien

Perawat diharapkan tidak mempunyai

prasangka buruk dengan pasien

Tahap Pembukaan/Perkenalan

Bina Hubungan saling percaya dengan

pasien

Perkenalkan diri

Jelaskan tujuan wawancara, waktu yang

diperlukan dan faktor yang menjadi pokok

pembicaraan

Isi/Tahap Kerja

Perawat Memfokuskan Arah pembicaraan

pada memasalah khusus yang ingin

diketahui

Mencakup data-data : riwayat penyakit,

riwayat keluarga, agam dan budaya

Wawancara bisa dilakukan di RS, klinik,

nursing home, atau rumah klien

Tahap Terminasi

Tahap akhir dari wawancara adalah

penutupan/terminasi

Observasi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan

klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien

Pemeriksaan Fisik

Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien

Tujuannya menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

Metode :

Inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi

METODE DIAGNOSA

KEPERAWATAN Taylor.Lillis,&Lemone,1997

› Tulis masalah klien/perubahan status

kesehatan klien

› Pastikan bahwa masalah klien adanya

penyebab dan keduanya dihubungkan

dengan kata berhubungan dengan

› Gunakan bahasa yang tidak mevonis :

Takut karena sering dipukul suaminya

› Pastikan bahwa pernyataan masalah

menandakan apakah keadaan tidak sehat

dari klien atau apa yang diharapkan klien

bida dirubah

› Hindarkan penggunaan diagnosa medik

› Baca ulang diagnosa keperawatan untuk

memastikan bahwa pernyataan masalah

bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur

oleh perawat

Diagnosa Keperawatan yang salah

Diagnosa medis : Diabetes melitus,

Hipertensi

Medikal Patologi : Penurunan oksigen pada

jaringan otak

Pengobatan/peralatan : mis dialisis,

endotracheal tube

Diagnostic study :misal,catheterization

METODE DOKUMENTASI

RENCANA TINDAKAN

FOKUS :menyusun rencana tindakan

dengan pendekatan penyelesaian masalah

Komponen penting dalam rencana

tindakan keperawatan : diagnosa

keperawatan, hasil yang diharapkan dan

rencana tindakan

Diagnosa Keperawatan

Prioritas untuk merawat pasien

Pencatatan masalah aktual harus lebih

dahulu daripada masalah resiko pada

intervensi

Kriteria hasil

Setiap dx keperawatan harus mempunyai

paling sedikit satu kriteria hasil

KH diukur dengan tujuan

Tujuan terdiri dari :tujuan umum dan

tujuan khusus

◦ Tujuan khusus : langkah tindakan penting

untuk mencapai tujuan umum

Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggung jawab mandiri perawat dan

dikerjakan bersama dengan order dari

medis

Berdasarkan masalah klien

Paling sedikit dua perencanaan untuk

setiap diagnosa keperawatan

Petunjuk penulisan rencana

keperawatan yang efektif

Sebelum menuliskan rencana keperawatan kaji ulang semua data yang ada yang meliputi :

› Pengkajian sewaktu klien MRS

› Dx keperawatan waktu klien MRS

› Keluhan utama dan alasan MRS

› Nilai Laboratorium

› Latar belakang sosial budaya

› Riwatar kesehatan dan pemfis

› Observasi dari tim kese. lain

Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan kemungkinan

Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria hasil yang diharapkan

Selalu tandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan,hal ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis

Mulai rencana tindakan dengan

menggunakan “action verb”

› Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas

› Timbang BB setia hari

› Informasikan kepada klien alasan isolasi

Tuliskan rasioanl dari rencana tindakan

Rencana tindakan harus secara tertulis dan

ditandatangani

Ikut sertakan klien dan keluarga dalam

setiap tindakan

Rencana tindakan harus sesuai dengan

waktu yang ditentulkan dan usahakan harus

selalu diperbaharui setiap pergantian dinas,

setiap hari, dan sewaktu-waktu diperlukan

METODE EVALUASI

Mengikuti dokumentasi intervensi

keperawatan dengan pernyataan evluasi

formatif

Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif

ketika klien dipindah kefasilitas lain

SEKIAN

DAN

TERIMA KASIH