REEDUCAREA NEURO-MOTORIEMetode analitice
METODA KENNYSora Eleonor Kenny, kinetoterapeut de origine
australian, i-a desvrit metoda sa n al cincilea deceniu n S.U.A.,
unde prin grija preedintelui Roosvelt i s-a construit un Institut n
Minnesota, reprodus apoi n multe ri europene. Ea introduce n
tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metod
revoluionar, bazat pe o concepie cu totul original asupra acestei
boli. n 1949, dr. John F. Pohl contribuie la fundamentarea teoretic
a metodei, publicnd mpreun cu sora Kenny The Kenny s Concept of
Infantile Paralysis". Citatele noastre din acest capitol sunt
culese n ntregime din aceast lucrare (124).
FUNDAMENTARE TEORETICConcepia clasic" asupra paraliziei
infantile, bazat pe consideraii mai ales anatomopatologice, poate
fi rezumat dup cum urmeaz:1. Muchii afectai (paralizai) sunt
hipotoni i flasci (atrn ca un hamac ntre punctele lor de
inserie).2. Lipsa posibilitii de contracie a muchiului (paralizia)
este datorat distrugerii celulelor motorii respective din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii,fapt dovedit de prezena
electronomicroscopic a virusului poliomielitic n alphaneuron.3.
Pacientul pstreaz posibilitatea normal de contracie a tuturor
muchilor neinteresai.4. Orice reluare a contractilitii muchilor
paralizai este cu totul spontan i ea implic vindecarea celulelor
lezate din mduva spinrii'.5. Muchii antagoniti, neafectai, posed un
tonus crescut, din care rezult scurtarea lor.* Aici autorii
exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii,
ci retragereafenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.6.
Diformitile reprezint dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul
muchilor normali depind tonusul slbit al antagonitilor paralizai.7.
ncordarea nu este o caracteristic a bolii.8. Spasmul muscular nu
este explicat.
In opoziie cu aceast concepie, Pohl i Kenny enun:1. Muchii
afectai de boal sunt dureroi, hipenritabili i n spasm*.2. Muchii
flasci, care par paralizai, sunt deseori normali. Lipsa
posibilitilor de contracie este datorat disocierii controlului pe
care sistemul nervos l exercit asupra funciei lor.3. Contracia
voluntar a muchilor abseni funcional poate s revin numai dup
cedarea spasmului antagonitilor, cnd, cu ncetul, se restabilete
continuitatea fiziologic a conducerii nervoase napoi ctre muchi.4.
Paralizia datorat morii celulei nervoase din coarnele anterioare
este posibil, dar nu este o condiie obinuit. Aceast presupus
slbiciune este datorat spasmului i nefuncionrii muchilor antagoniti
celor n spasm, disociai.5. n cazurile netratate se adaug cu timpul
incoordonarea muscular.6. Diformitile nu trebuie s apar. Acestea
rezult din folosirea vechilor metode de tratament, care neglijeaz
spasmul muscular.Pe scurt - spune Pohl - descoperirea d-rei Kenny
const n aceea c n paraliz:infantil tulburarea funciei sistemului
nervos este mult mai important dect leziunea arhitectural.
CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC
In aceast concepie, sindromul clinic al paraliziei infantile se
caracterizeaza prin:1. Spasmul muscular. Acesta este cel mai
precoce semn al bolii. Muchiul interesat (antagonistul celui
considerat lezat n concepia clasic) este dure:hipertonie,
hiperiritabil, spasmul fiind o condiie involuntar a muchiului de a
-.contracta i scurta. Spasmul poate s intereseze orice muchi striat
al corpului. De>apare n mod predominant n muchii posteriori ai
corpului - ceaf, anuri vertebr.. .ischiogambieri, gastrocnemieni -
el poate s intereseze i muchi anteriori: pectoctorali ,bicepsul,
abdominalii. Spasmul poate s apar ntr-un singur muchi, dar de cele
mai multe ori afecteaz un grup de muchi,, caracteristic unei micri
articulare sau unei activiti a corpului.Pentru a uura durerea i
tensiunea muscular, pacientul i ia diferite atitudii care permit
scurtarea muchiului aflat n spasm. Aceasta este originea
diformitii.:'* care se instaleaz n paralizia infantil. Autorii
atrag atenia c, n cazul n cai paralizia se instaleaz fulgertor,
spasmul poate trece nebgat n seam.Spre doesebire de spasmul
muscular ntlnit n alte tulburri ale sistemuli neuro-muscular,
spasmul din paralizia infantil nu cedeaz sub anestezie generali Dac
nu este tratat, el poate s distrug esutul muscular, ducnd la
scleroza muchi ui- De aici: - dei pare logic s afirmm c spasmul
poate fi iniiat n sistemul nen :deoarece anticipeaz paraliziile -,
concluzia c un proces concomitent se dezvolt : rmuchii nii pare de
nenlturat. Acesta poate s fie un atac direct al muchiului dc ctre
virus sau de ctre produsele sale la nivelul jonciunii mioneurale,
sau circuitul sanguin, dar, oricare ar fi modul de producere, dac
spasmul esle netratat.
(* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat
ulterior.)
rezultatul final este foarte adesea o modificare serioas a
substanei musculare" (124). n aceast idee, autorii au anticipat
cercetri ulterioare: virusul poliomielitic a fost gsit n muchi i n
miocard, cercetri histologice au artat c plcile motorii pot fi
interesate i primitiv.Contractura fazei de convalescen nu reprezint
altceva dect rezultatul final al spasmului muscular netratat i
indic faptul c muchiul este scurtat permanent,fibrozat. Pe de alt
parte, muchiul opus este atrofiat, pierznd, n funcie de gravitate,
un numr variabil din elementele sale contractile. Scurtarea
muchiului diminueaz posibilitile sale funcionale prin aceea c el nu
se mai poate contracta din poziia lui de lungime maxim, sau mcar
din poziia funcional. n sfrit, adesea, un astfel de muchi pierde
din calitatea sa de a se contracta lent, gradat, funcionnd ca o
singur unitate.
2. Disocierea neuro-muscular. Aceasta este tulburarea funcional
care apare n antagonistul muchiului n spasm, care este considerat
paralizat. Prin nefuncionare, acest muchi se terge din contiina
pacientului", devine nstrinat sau divorat de centrul su cortical
motor". Este ceea ce autorii numesc mental alienation".S repetm c
sora Kenny nu considera paralizia propriu-zis - prin lezarea
celulelor nervoase din coarnele anterioare ale mduvei spinrii - ca
imposibil, dar arta c n aceste cazuri paralizia este generalizat,
se ntinde i la antagoniti, este ireversibil i este mai rar
ntlnit.Pentru explicarea fiziologic a disocierii, autorii ne ofer
patru mecanisme posibile:a) Inhibarea funciei musculare prin reflex
dureros: percepia durerii se afl n muchiul scurtat, care este n
spasm.b) ntinderea muchiului disociat: Muchii normali se contract
dintr-un minimum de lungime stabilit. Elongaia permanent a
muchiului dincolo de lungimea sa normal, datorit scurtrii
antagonistului, se interfereaz cu abilitatea muchiului de a rspunde
stimulilor i astfel de muchi pot fi eventual abandonai de ctre
centrii motori" (124).c) Efectul mecanic de mpiedicare de ctre
muchiul n spasm.d) Intervenia reciproc a muchilor. Conform acestei
legi a lui Sherrington, antagonistul muchiului n spasm nu numai c
nu va primi impulsuri pentru contracie, dar va p r i m i impulsuri
contrarii, de relaxare.In concluzie, disocierea neuro-muscular este
un proces funcional, constnd n ntreruperea cii motorii ntre centrul
su cortical i muchi. Dac tratamentul este instituit la timp, calea
motorie poate fi restabilit i paralizia vindecat.
3. Incoordonarea. Aceast a treia caracteristic a paraliziei
infantile este i al treilea motiv al dezorganizrii sistemului
neuro-muscular. Incoordonarea este un effect al aciunii bolii la
nivelul centrilor nervoi i al cilor nervoase i se manifest printr-o
schimbare a direciei impulsurilor nervoase. Muchii se contract far
utilitate i fr ca acest lucru s fie dorit de ctre bolnavi. Exemplul
cel mai obinuit este oferit de contracia ischio-gambierilor, atunci
cnd bolnavul vrea s ntind genunchiul, ceea ce reprezint o piedic n
plus pentru realizarea micrii. Fr ndoial c prezena durerii i a
spasmului n unii muchi tinde s ncurajeze stabilirea incoordonrii,
condiie care, netratat, persist i dup dispariia spasmului i trebuie
considerat ca o tulburare a sistemului nervos, probabil a arcului
reflex senzitivo-motor de partealezat" (124).Incoordonarea nu
trebuie n nici un caz confundat cu substituia muscular.Aceasta din
urm reprezint o aciune voluntar a pacientului, prin care ncearc s
nlocuiasc funcia unui muchi paralizat prin funcia altui muchi, cu
aciune asemntoare sau apropiat. De exemplu, cvadricepsul paralizat
poate fi parial nlocuit prin tensorul fasciei lata; n acest caz,
pacientul merge cu membrul inferior mult rotat nuntru, contracia
tensorului fasciei lata blocnd extensia genunchiului n mers, n
pasul de sprijin. Alteori, mai frecvent, blocarea se face n rotaie
extern, prin muchiul croitor. Pentru deltoidul paralizat, contracia
trapezului sau a supraspinosului constituie o funcie de suplinire,
n timp ce contracia pectoralului mare, pentru a fixa capul humeral
n cavitatea glenoid, constituie o incoordonare.In legtur cu
incoordonarea, aa cum o explic Pohl i Kenny, J. Simon atrage atenia
c termenul este impropriu aplicat. Incoordonarea, n accepia
neurofiziologic, reprezint o modificare a analizatorului motor,
determinat de leziuni ale elementelor proprioceptive, ceea ce duce
la dezordonarea sau abolirea stereotipului dinamic: aa se ntmpl n
tabes. Leziunea medular generatoare de contracii dezordonate sau
chiar de contracii ale antagonistului (cocontracii le numete Bobath
n paraliziile cerebrale) trebuie denumit diskinezie sau contracie
defectiv. n acest caz proiecia medular este lezat parial; asocierea
leziunilor ganglionare genereaz conductibilitate asincron. Termenii
acetia au corespondene clinice bine delimitate. Incoordonarea poate
fi prevenit - spune sora Kenny - dac pacientul estetratat din
stadiul precoce al bolii.4. Paralizia muscular. Lezarea celulelor
cornului anterior al mduvei constituieun fapt evident, cu
consecinele sale cunoscute. Aceast eviden, reprezentndfundamentul
teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tgduit. Sora
Kennyatrage atenia c procesul de vindecare spotan, oricare ar fi
el, depinde totui destarea muchilor, de vindecarea spasmului, de
felul n care muchii sunt capabili sreprimeasc fluxul nervos odat
restabilit. Dac muchii vor fi meninui n stare dedisociere
funcional, impulsul nervos nu va gsi terenul prielnic pentru ca s
aib loccontracia muscular.In stadiul acut, muchii paralizai nu se
pot detecta, pentru c nu putem facenc o deosebire ntre adevrata
paralizie i disocierea neuro-muscular. De undecorolarul: toi muchii
de acest fel trebuie tratai ca i cum ar fi disociai.n concluzie,
noutatea teoriei sorei Kenny const n importana
acordatantagonistului n spasm, posibil lezat n mod direct de ctre
virus i n explicaia datdisocierii neuromusculare.
MIJLOACE TERAPEUTICESe pune un accent deosebit pe confortul
bolnavilor (posturare, imobilizare,temperatur, ambian, lumin,
zgomot), socotind c cele mai mici abateri de la aceste prescripii
sunt condiii care agraveaz spasmul muscular.T r a t a m e n t u l p
o s t u r a l . De ndat ce spasmul cedeaz parial, dup 48-72 de ore,
pacientul va pstra pe toat durata convalescenei o poziie corect.
Prin aceasta se nelege c extremitile i capul trebuie s ia cea mai
natural poziie fa de corp. ca atunci cnd individul st drept n
picioare" (124). Poziia este perfect simetric, minile se odihnesc
cu palmele pe cearaf, membrele inferioare sunt ntinse, apropiate,
dar nu lipite. Picioarele trebuie meninute n poziia lor fiziologic,
la 90 fa de gambe. Pentru meninerea acestei poziii, se aeaz sub
plante un plan tare, sufficient de nalt ca s depeasc vrful
degetelor de la picioare i paralel cu marginea inferioar a patului.
Acest lucru este necesar i stimulrii i restabilirii reflexului
normal de staiune, a tonusului extensor de postur; contactul
solului cu plantele provoac contracii ale tuturor muchilor care
contribuie la staiune i ajut n acest fel restaurarea funciei.
Pacientul este instruit s apese din cnd n cnd cu plantele pe acest
plan tareSchimbarea acestei poziii nu este permis dect pentru cteva
ore n timpul zilei sau al nopii. Dac pacientul st n decubit
ventral, el va fi instalat cu picioarele peste marginea saltelei,
astfel nct ele s fie meninute n poziie funcional chiar i n aceast
situaie.Spre deosebire de concepiile clasice, autoarea respinge
folosirea ortezelor pentru meninerea poziiei corecte a membrelor.
Aceste aele - spune Kenny produc tulburri circulatorii, comprim
inutil muchii i favorizeaz spasmul. Dimpotriv, ea cere ca nici un
obiect s nu fie n contact cu pielea bolnavului, cu excepia
plantelor,nvelirea se va face cu cearafuri aezate pe cadre de
suspensie (coviltire). In mod excepional, un sul din cearaf sau o
pern se vor opune tendinei de rotaie externa membrelor inferioare.O
grij deosebit este acordat pacienilor cu tulburri respiratorii
datorate lezrii centrilor nervoi (paralizie bulbar) sau paraliziei
muchilor respiratori. Aceti pacieni constituie o problem aparte, de
multe ori o problem de via. Considernd c i aici este vorba despre
un spasm muscular, autoarea se nscrie mpotriva folosirii
pulmotorului.Tratamentul spasmului se face prin aplicarea
mpachetrilor calde. Iat modul de a proceda: peste regiunea
respectiv (a muchiului n spasm) se aplic mpachetarea umed
constituit din urmtoarele straturi: 1. o nvelitoare intern umed,
fcut dintr-o flanel dubl;2. un strat impermeabil din gutaperc sau
nylon;3. un singur strat de flanel;4. un singur strat din bumbac
sau pnz.nvelitoarea umed este fiart (eventual ntr-un fierbtor de
instrumente) i la scoaterea ei din ap este stoars foarte bine,
astfel nct s nu rmn pe ea picturi fierbini ce pot produce arsuri.
Sunt preferabile nvelitoarele vechi, pentru c nu au tendina de a se
strmta prin fierberi repetate; sunt preferabile materiale din ln
pur, dar sunt satisfctoare i acelea cu un coninut de 70% ln.
Materialul de bumbac nu este recomandabil, deoarece irit pielea i
produce arsuri. Lna menine bine cldura i se muleaz foarte bine pe
orice regiune. Nu este necesar ungerea pielii pentru prevenirea
arsurilor. In cazul poliomielitei compresele umede se schimb la
fiecare ceas n timpul zilei, n perioada acut; apoi, schimbrile se
pot face la dou ore i mai rar. Acestempachetri sunt continuate
zilnic pe tot timpul convalescenei. Vindecarea este indicat de
recptarea amplitudinilor normale ale articulaiilor. Spasmul dureros
cedeaz de obicei la 2 sptmni, iar la 6-8 sptmni majoritatea
pacienilor recapt lungimea normal i relaxarea muchilor
afectai.Impachetrile fierbini (38-39) ajung la temperatura corpului
dup 15 minute de la aplicarea lor. Cldura este pstrat totui i peste
dou ore. Sora Kenny nu recomand ntreinerea acestei clduri cu alte
mijloace: sticle cu ap cald, pern electric, aer cald. nclzirea
regiunii sau a ntregului corp nu reprezint unicul scop al
mpachetrii. Cldura, alternnd cu rceala are un efect mult mai bun n
restabilirea circulaiei i revitalizarea esuturilor regiunii
afectate. Dup autoare, cldura uscat nu a artat aceeai eficacitate,
indiferent de forma sub care a fost aplicat.
Reeducarea neuro-motorie - stimularea muscular. Reeducarea
neuromotorie ncepe prin nlturarea situaiei de disociere (mental
alienation) a muchiului aa-zis paralizat. Aceast reeducare ncepe de
ndat ce condiiile generale alepacientului o permit i spasmul
muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se ntmpl de
obicei ctre a 4-a - a 5-a zi de boal pentru pacienii tratai corect
de la nceput. Calea aferent senzorial rmne intact n paralizia
infantil i ea este aceea care ne furnizeaz posibilitatea de a ne
apropia de subcontient i eventual de contient, pentru restabilirea
asocierii voliionale normale ntre centru i muchi".Aceast formulare
este confuz i nu tocmai conform cunotinelor generale,dar ea exprim
ideile autorilor.Procedeul de reeducare este stimularea, prin care
se excit mecanismul proprioceptor al muchiului i tendonului
disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a
reflectivitii proprioceptive. Ea se execut cel mai bine n timpul
schimbrilor compreselor umede, deci de 6-8 ori pe zi. Exerciiul
const n micarea pasiv a articulaiei n sensul exact pe care l-ar
determina contracia muchiului paralizat. Micarea se face sacadat n
3^4 secunde, urmat de pauz, dup care micarea se repet. Numrul i
frecvena secuselor micrilor de stimulare, ca i amplitudinea lor
sunt variabile i vor fi crescute, pe msur ce se nregistreaz
progrese i spasmul cedeaz. Se cere s se in cont de urmtoarele
precauii:a) Antagonismul n spasm nu trebuie excitat prin producerea
de tensiuni n acest muchi.b) Stimularea, ca i micrile pasive mai
ample trebuie s ia n consideraie lungimea normal de funciune a
muchiului respectiv (vezi paragrafele urmtoare).c) Meninerea corect
a poziiei ntregului corp.d) Se va mobiliza numai articulaia asociat
cu tendonul muchiului stimulat.e) Pacientul trebuie s fie relaxat i
nu trebuie s depun nici un efort mintal sau fizic n timpul
stimulrii. El nu trebuie s se gndeasc la nimic, pentru a-i conserva
energia nervoas. Participarea voliional a pacientului ar putea
produce substituia unui muchi adiacent, defavoriznd procesul de
vindecare. n unele cazuri, stimularea poate s fie fcut i altfel
dect prin micri passive articulare. Astfel, pentru stimularea
extensorilor degetelor de la mini i de la picioare,excitaia poate
fi provocat prin presiuni repetate, n ritm rapid, asupra
tendonuluiextensor la nivelul articulaiei metacarpo-falangiene sau
ale celei metatarso-falangiene.n aceste regiuni tendoanele au o
poziie superficial i pot fi palpate. Kinetoterapeutul va pune
policele pe tendon, iar cu indexul va prinde faa palmar sau plantar
a articulaiei respective.Un alt mod de stimulare se aplic pentru
ischio-gambieri. Originea lungului extensor al degetelor este
situat n regiunea inseriei acestor muchi, astfel nct, prin
stimularea acestui muchi se excit ischio-gambierii. Bicepsul
femural se reeduc prin stimularea extensorului degetelor IV i V, de
cteva ori, n succesiune rapid (genunchiul pacientului uor flectat);
iar pentru semitendinos se folosete n acelai mod degetui
mijlociu.
CLASIFICAREA l TIPURILE MUCHILORImportana acordat clasificrii i
tipurilor muchilor n procesul stimulrii i al reeducrii constituie
alt latur original a metodei Kenny. Dup criteriul lungimi: de
funcionare sub care muchiul se contract normal, muchii scheletului
pot fi mprii n dou grupuri mari:Grupul 1: muchi care sc contract
optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi intcrcostali,
abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul,
subscapularul, subspinosul, micul ri , coraco-brahialul, bicepsul,
brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar,
cubitatul anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii,
fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai
coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul
anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i solcarul, flexorii
degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al
femurului fa dc bazin.Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la
lungimea lor dc repaus, pentru a produce ocontracie optim n aciunea
lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo)
dc lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele
dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul brahial, supinatorii
antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii
coapsei, rotatorii extemi ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul
posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de
comportare n stimulare i reeducarea acestor muchi reies chiardin
caracterele lor.Tipul A include muchi cu o singur origine, o singur
inserie i una sau dou aciuni. Reeducarea acestor muchi nu pune
probleme deosebite, dect cel mult n cunoaterea precis a aciunii lor
secundare, care nu trebuie s fie confundat cu o micare dc
substituie. Aa dc exemplu, gambicrul anterior execut dorsiflexia
piciorului, dar poate n acelai timp s fac i supinaia lui.Tipul B
reprezint un grup dc muchi cu origini separate, inserie comun i
aciuni multiple: stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul
sural etc.Tipul C este reprezentat prin muchi cu origini separate,
inserii duble i aciuni multiple, ca dc exemplu; cvadriccpsul.n
cazurile tipurilor B i C, grija rccducatorului trebuie s fie aceea
dc a observa contracia egala originilor i inseriilor, astfel ca
muchiul s sc contracte n totalitate. Sc va observa, de asemenea,
reeducarea tuturor aciunilor muchilor respectivi, nlturnd astfel
procesele nedorite de sustituic i incoordonarc.Tipul D include
muchi sau grupuri musculare care stabilizeaz o poziie obinut prin
activitatea altor grupuri musculare. Aceti muchi sc contract sub
lungimea lor normal dc repaus. Exemple: marele dorsal n aciunea sa
dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului n momentul
abducici umrului, marele fesier, ptratul lombclor, tcnsorul fasciei
lata.
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZIS
Dup nlturarea spasmului muscular prin comprese fierbini i dup
stimulri,abia la 3^1 sptmni de la debutul bolii pacientul va fi
transportat la masa de kinetoterapie pentru reeducare. Se apreciaz
la 32-35 de zile perioada de contagiozitate,perioad n care copilul
trebuie s fie izolat, preferabil ntr-o secie de boli
infectocontagioase,n acest timp orice efort poate genera spasm i
autorii sunt att de riguroi n aceast privin, nct socotesc inutil i
periculoas chiar testarea valorii musculare. Dup trecerea acestui
interval, chiar dac mai exist contractur, nu mai este vorba de un
spasm dureros.1. Restabilirea ,, contiinei mintale " a muchilor
ncepe prin a nva pe bolnav anatomia - n special proiectarea
inseriilor - i funcia muchiului respectiv. Pacientul trebuie s
capete abilitatea de a ntrevedea acest punct de inserie i efectul
asupra membrului cnd muchiul trage de acest punct, astfel ca el s
poat urmri n minte micarea efectuat pasiv" (124). Pacientului nu i
se permite nici un efort activ, atta timp ct imaginea kinestezic nu
este perfect restabilit i nu se remarc o aciuneco ordonat a tuturor
fibrelor musculare. Pacientul trebuie s fie complet relaxat, cu
atenia vie i nedistribuit. Dac atenia bolnavului ncepe s oboseasc,
este mai bine s ntrerupem edina.n mod practic, pacientul se
concentreaz asupra micrii, n timp ce kinetoterapeutulexecut strict
micarea respectiv, de cteva ori. Este bine uneori ca
kinetoterapeutul s fixeze cu un deget pe tegument locul inseriei,
pentru a ajuta cu aceast excitaie exteroceptiv restabilirea
contient.
2. Restabilirea coordonrii sau, mai bine zis, combaterea
mcoordonrii, are loc concomitent. Kinetoterapeutul va controla
permanent:a) dac muchiul respectiv ncepe s se contracte de la
inserie i contraciaprogreseaz spre origine;b) dac nici un alt muchi
nu ncearc s efectueze voluntar micarea respectiv;c) dac muchii
antagoniti nu se contract simultan.
3. Restabilirea funciei musculare. n cazul n care tratamentul,
bine condus,d rezultate, dup cteva zile sau sptmni vom ncepe s
observm contracii involuntare n timpul stimulrilor sau al micrilor
pasive. Aceste contracii sunt considerate de autori ca un semn al
relurii controlului central asupra muchiului. n acest moment, este
permis s se nceap i efortul activ: dup dou micri pasive se va
permite bolnavului s efectueze o micare activ, mai apoi, el va
efectua activ i cea de a doua micare, iar, la urm, toate micrile
active. n tot timpul acestui process de reeducare se va urmri
ndeaproape apariia oricrui fenomen de incoordonare, ca i executarea
corect a fiecrei micri. De ndat ce apare unul din semnele expuse
mai sus, micarea activ se suprim i se rencep micrile pasive.
Punctul culminantal reeducrii este desvrit n micarea voluntar,
contient. n sfrit, prin antrenament aceasta devine susinut, ritmic
i efectiv" (124).n tot timpul tratamentului se d o atenie deosebit
eventualei apariii a incoordonrii. Din aceste motive, metoda
proscrie cu energie urmtoarele mijloace ale arsenalului clasic":a)
aele gipsate sau orteze;b) masajul (acesta nu este ngduit sub nici
o form, pe nici o parte a corpului);c) notul i reeducarea n ap, n
general;d) ntr-o faz mai trzie, folosirea crjelor axilare,
skeeting-ul, mersul pebiciclet.4. Staiunea biped i mersul.
Reeducarea acestor importante funcii ncep enumai n momentul n care
nu mai exist spasm muscular i incoordonarea micrii.Pacientul va fi
ridicat i nvat s mearg chiar nainte ca toi muchii
membrelorinferioare s-i fi revenit, cu condiia ca alinierea
segmentelor corpului s fie bine meninut.Reeducarea aceasta se face
gradat ncepnd cu o jumtate de or pe zi i crescnd treptat pn la dou
ore. Mersul poate fi ajutat de crje de tip canadian. Reeducarea
continu apoi ambulator, fie n fiecare zi, fie de trei ori pe
sptmn.
INDICAII METODICEPentru a nu ne repeta n mod inutil, ne vom
mulumi cu o prezentare sumar, care s scoat n relief toate
indicaiile importante ale metodei. Vom reda, spre exemplificare,
detaliile reeducrii grupului muscular anterior al gtului,
oprindu-ne apoi numai asupra elementelor deosebite n ceea ce
privete ceilali muchi.Exerciii pentru muchii gtului. Grupul
anterior. Acesta este alctuit din muchii sterno-cleido-mastoidieni,
muchi ce aparin grupului I i tipului B (muchi cu o singur origine,
inserie dubl i aciuni multiple). Aceste aciuni sunt flexia capului
i rotarea lui, cnd se contract muchiul de o singur parte. Grupul
muscular trebuie s se contracte egal de fiecare parte, ncepnd cu
punctele de inserie pe apofizele mastoidiene, pentru a produce o
micare ritmic.Pentru reeducarea acestor muchi, pacientul va fi
culcat pe mas n decubit dorsal. Umerii pacientului ating colurile
mesei de tratament. Capul este susinut de minile
kinetoterapeutului, policele acestora fiind aezate pe mastoidele
bolnavului (punct de dirijare al contraciei musculare) .a) Contiina
mintal ". Se cere pacientului s se relaxeze i s lase ntreaga
greutate a capului n minile kinetoterapeutului. Pacientului i se
explic apoi ce urmeaz s i se fac, explicndu-i-se funcia
sterno-cleido-mastoidianului i punctele sale de inserie.
Kinetoterapeutul atinge uor fruntea pacientului pentru a indica
nceputul micrii de flexie, asigurndu-se c pacientul nu va mica
toracele, cnd va ncepe s se produc contracia muchiului. Se va urmri
ca micarea s nceap prin contracia la nivelul originii.La nceput, i
se cere pacientului s urmreasc mintal micarea, fr ns s fac vreun
efort fizic. Micarea pasiv se face n serii de cte trei ori. Cnd
reapare contracia, micarea activ este la nceput permis numai dup
dou micri pasive.b) Coordonarea. Micarea activ va fi atent
supravegheat chiar de la nceput,pentru a urmri coordonarea
(contracie egal de fiecare parte, cu debut la origini,fr
suprapunerea altui grup muscular). Kinetoterapeutul va observa
urmtoarele detalii:- Contracia egal a ambilor
sterno-cleido-mastoidieni produce o senzaie egal asupra ambelor
mini ale kinetoterapeutului. Dac contracia este inegal, pacientul
va fi ncurajat s-i concentreze atenia asupra apofizei mastoidiene
de partea muchiului care reacioneaz mai slab. Spasmul muchilor
posteriori ai gtului poate fi i el cauza unei contracii inegale. n
acest caz, trebuie tratat corect spasmul.- Se vor observa
comisurile buzelor, care nu trebuie s fie trase n jos, ceea ce ar
trda intrarea n joc, prin substituie, a pielosului gtului. Dac, la
un moment dat, se observ aciuni de incoordonare, i se cere
pacientului s ntrerup orice effort activ i se continu numai cu
micri pasive.c) Funcia muscular. Dup restabilirea contiinei i a
coordonrii, i se cere pacientului s ndeplineasc micarea de flexie a
capului.Aciunea secundar a muchiului (rotarea capului) se reeduc n
acelai fel. Dac contracia este nesatisfactoare, se va verifica
spasmul n grupul posterior sau ntr-un trapez.Grupul posterior al
gtului se reeduc n decubit ventral.- Capul va depi marginea mesei
de tratament, fiind inut n minile kinetoterapeutului, ca i n cazul
grupului anterior.- Dac exist o interesare a romboizilor, se vor
aeza sub umeri pernie sausaci cu nisip, pentru a apropia omoplaii
de linia median.- Picioarele, pentru a se afla n poziie fiziologic,
vor trebui s depeascmasa de tratament i s fie ridicate prin aezarea
sub gambe a unui sul gros (Fig. 94).
Reeducarea musculaturii gtului reprezint, n concepia acestei
metode, un punct foarte important. Micarea de flexie a capului
reprezint primul gest n actul de ridicare din decubit sau din eznd
n ortostatism. Autoarea chiar susine c aceste aciuni sunt adesea
imposibile din cauza lipsei flexiei capului, dei musculature
membrelor inferioare este integr sau reeducat. Corolarul acestei
afirmaii este necesitatea de a trata foarte corect spasmul
musculaturii grupului posterior. Sternocleido- mastoidianul aparine
grupului I i, atta timp ct el se afl elongat, nu poate s se
contracte efectiv. Autoarea crede c, n ceea ce privete
sterno-cleido-mastoidianul.aproape ntotdeauna este vorba de o
disociere neuro-muscular i foarte rareori de o paralizie
adevrat.Exerciii pentru muchii umrului.Trapezul se reeduc n decubit
dorsal. Asocierea la aciunea sa a muchiului ridictor al omoplatului
nu este socotit o micare duntoare. N.B. Se va avea grij s se
mpiedice scurtarea acestui muchi, care este de mare folos
chirurgiei ortopedice pentru restaurarea funciei umrului, cnd
deltoidul rmne paralizat.Abductorii i adductorii. O grij deosebit
se va acorda scurtrii unuia din muchi, innd seam de faptul c
scurtarea unuia va mpiedica funcia antagonistului su. Pentru
reeducarea deltoidului se va ine seama de spasmul posibil al
bicepsului brahial i al coraco-brahialului. n aceste cazuri,
reeducarea se va face cu uoara flexie anterioar a umrului i a
cotului, pentru a relaxa aceti muchi.Rotatorii umrului. Pentru
restabilirea controlului contient asupra acestor muchi, atenia
pacientului nu va fi dirijat asupra inseriilor lor profunde, ci
asupra extero- i proprioceptorilor din regiunea cotului. Rotarea
umrului nu se poate face fr stabilizarea cotului. Pacientul asociaz
de obicei reflex aceste aciuni. Deci, se impune concentrarea asupra
regiunii interne a cotului pentru micarea de rotaie intern i pe faa
extern a cotului, pentru rotaia extern a braului.N.B.
Subscapularul, principalul rotator intern este un muchi care nu se
contracta dincolo de lungimea sa de repaus; deci, din rotaia extern
pn n poziia intermediar,rotaia se face de ctre muchiul marele
pectoral, asupra cruia trebuie s se concentreze atenia bolnavului
pe aceast perioad a micrii.Marele i micul romboid sunt greu de
reeducat, din cauza apariiei incoordonrii prin contracia
concomitent fie a pectoralului, fie a trapezului. N.B. Reeducarea
fcndu-se n decubit ventral, trebuie urmrit i explicat pacientului c
presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitat cu pieptul i
nu cu umerii. Metoda condamn imobilizarea umrului n abducie, att de
frecvent folosit n metodele clasice. In aceast poziie, deltoidul i
trapezul se scurteaz, dezorganiznd funcia adductorilor i disociind
romboidul. Cu asemenea premise de incoordonare, reeducarea devine
imposibil i tulburrile se permanentizeaz.
EXERCIII PENTRU MUCHII BRAULUI,ANTEBRAULUI l MINII
Bicepsul i tricepsul brahial, muchi antagoniti, cu micri
sincronizate, se reeduc concomitent. Reeducarea se face n decubit
dorsal. Flexia nu se va executa dincolo de unghiul drept al
cotului, innd seama de faptul c peste aceast limit bicepsul nu se
mai contract efectiv i poate aprea incoordonarea. n acest timp,
antebraul se va gsi n supinaie.Pentru pronatori i supinatori, cnd
reeducarea pronaiei se face cu cotul n flexie, se cere pacientului
s se concentreze asupra inseriilor rotundului pronator i bicepsului
brahial. Reeducarea cu cotul n extensie cere concentrarea asupra
ptratului pronator i a lungului supinator.Flexorii i extensorii
degetelor. Se face reeducarea separat pentru fiecare deget. Se
ncepe totdeauna cu micarea de extensie, dup care se face flexia,
cernd pacientului s-i transfere atenia asupra inseriilor flexorilor
de pe faa volar a degetelor. Toi ceilali muchi ai pumnului i ai
minii se reeduc separat, conform principiilor artate.
EXERCIII PENTRU MUCHII TRUNCHIULUIIlio-costalii se reeduc n
poziie ventral. Deoarece aceti muchi, cnd se contract singuri, se
contract sub lungimea lor de repaus, trunchiul va fi meninut n
extensie. Dac este vorba despre un adult, este necesar prezena a
doi kinetoterapeui; unul care s menin pieptul i un altul care s
ridice membrele inferioare. i n reeducarea grupului sacro-spinal,
atenia va fi acordat tot grupului ilio-costal, chiar cnd ntregul
grup se afl sub tratament.Ptratul lombelor este considerat de
autori ca adevratul stabilizator al bazinului (nu fesierul
mijlociu). Astfel, semnul Trendelenburg (vezi Fig. 36) s-ar datora
insuficienei ptratului lombelor (?). n procesul de reeducare se va
urmri s nu apar incoordonarea prin coborrea umrului de ctre marele
dorsal.
EXERCIII PENTRU MUCHII MEMBRELOR INFERIOAREPsoasul iliac:
reeducarea se face n decubit dorsal. Dac muchiul este complet
disociat sau efortul pacientului de concentraie este minim, muchiul
poate fi stimulat prin procedeul urmtor: se sprijin membrul
inferior flectat la 90 i se imprim o flexie accentuat, n timp ce
pacientul flecteaz capul, dirijnd astfel impulsul spre originea
fibrelor musculare ale psoasului. n timpul reeducrii,
kinetoterapeutul abduce uor piciorul i apas pe partea intern a
genunchiului. Se va urmri s nu se produc o contracie inutil a
croitorului sau a adductorilor.Cnd se restabilete contiina mintal"
asupra psoas-iliacului, se va explica pacientului aciunea coordonat
a acestui muchi cu marele oblic. Cnd se contract psoas-iliacul,
contracia marelui oblic va stabiliza bazinul i trunchiul. n timpul
unui pas psoasul ridic coapsa, n timp ce oblicul fixeaz bazinul.
Contracia simultan a acestor muchi este necesar.E x t e n s o r i i
coapsei. Reeducarea acestei funcii trebuie s nceap n mod nemijlocit
cu reeducarea bicepsului femural (Fig. 95).
Fig. 95 - Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu
genunchiulscmi-flcctat (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu,
131).Reeducarea cuprinde o prim parte care se execut n decubit
dorsal i n care micarea se face alternativ cu micarea de flexie a
coapsei. O a doua parte se execut n decubit ventral. Membrul
inferior se afl atrnat la marginea mesei (dar nu n abducie). cu
oldul flectat la 45, genunchiul pacientului sprijinindu-se pe
genunchiul kinetoterapeutului. Se execut extensia coapsei, cernd
pacientului s-i concentreze atenia asupra inseriei bicepsului
femural. Odat micarea ajuns la nivelul poziie,fiziologice, se cere
transferarea ateniei asupra marelui fesier. n acest caz, pacientul
roteaz coapsa n afar i folosete fesierii mic i mijlociu i nu marele
fesier. Dac se permite aceast micare - spune autoarea - pacientul
va nva s mearg cu membrul inferior rotat n afar (?!).C v a d r i c
e p s u l . Reeducarea acestui muchi va ine seama de faptul c el
este un muchi din grupul al II-lea, care se contract n mod
satisfctor dincolo de lungime sa de repaus. Contracia
cvadricepsului cu genunchiul n extensie - aa cum se face n
tratamentul postoperator al rezeciei de menise - trebuie combtut n
tratamentul paraliziei infantile. Acest fel de contracie - spun
autorii - produce genu recurvaturr. i, mai grav, duce la disociere
muscular. Contiina pacientului este astfel gre>dirijat asupra
punctului de inserie rotulian, n timp ce inseria muchiului se
termini pe apofiza tibial anterioar. Pacienii astfel tratai sunt
capabili s mite rotula. D nu pot extinde complet genunchiul
flectat" (124) (Fig. 96). Dac exist scurtare;grupului muscular
posterior al coapsei contracia cvadricepsului nu se poate
produc.Dac exist scurtarea tensorului fasciei lata se va observa s
nu se produc disocier.poriunii mediale a cvadricepsuluiFig. 96 -
Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului trebuie
s aib loc asupra apofizei tibiale i nu asupra rotulci.
Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa ca
puncte de reper urmtoarele inserii: trohanterul mare i respectiv
spina pubelui (pentru adductori),sau - mai bine - ca la umr, feele
interne i externe ale genunchiului.N.B. Spasmul fesierilor poate
mpiedica rotarea intern.Muchii gambei. Pentru tricepsul sural
pacientul este aezat n decubit dorsal.Membrul inferior al
pacientului este susinut de ctre kinetoterapeut, genunchiul este
semiflectat. Palma kinetoterapeutului sprijin planta pacientului,
cu indexul i mediusul de o parte i de alta a clciului, pentru a
preveni supinaia sau pronaia. Atenia pacientului este ndreptat
asupra inseriei solearului. Reeducarea se face apoi cu genunchiul
extins, atenia dirijndu-se asupra apofizei posterioare a
calcaneului, locului de inserie a tendonului ahilian. Pacientul
trebuie s neleag c extensia piciorului se face din toate cele trei
corpuri ale muchiului i ea trebuie s aib loc n sens strict median
(Fig. 97).
ASPECTE CRITICEMetoda Kenny este ntr-adevr original, chiar dac
nu este tocmai conform datelor anatomo-patologice. Autoarea nu neag
existena leziunilor celulare n coarnele anterioare ale mduvei,
corespunztoare muchilor paralizai, dar se cunosc i fenomene
supraadugate (reversibile), dup cum este cunoscut astzi i
localizarea miotrop a virusului poliomielitic. Este posibil ca
spasmul s produc fenomenele descrise de ctre Pohl i Kenny, iar
proba lor terapeutic este convingtoare. Vom reine trei principii pe
care se sprijin metoda:a) Participarea corticalitii n efectuarea
micrii.b) Necesitatea de a supraveghea i mpiedica continuu apariia
incoordonrii ia substituiei.c) Lungimea de contracie util a
muchilor. Este adevrat c metoda are i exagerrile ei. Ideea
contraciei singulare a muchilor pare astzi o form de nelegere
depit.Pentru producia contraciei unui singur muchi, a unui grup de
fibre - cum spun autorii - este nevoie de un act selectiv de
concentrare, un efort, care nu tim n ce msur este indispensabil
reeducrii. Se tinde tot mai mult ca reeducarea s fie gndit n
gesturi, n acte. Substituia muscular apare cel mai frecvent ca o
nevoie de adaptare a organismului i nu credem c ea impieteaz n aa
mare msur asupra unei corecte reeducri. Cel puin dup trecerea unei
anumite perioade de timp, aceast substituie trebuie ncurajat.
Altminteri, ce rost ar mai avea ntreaga chirurgie ortopedic de
transplantare muscular?n aceast categorie discutabil intr i toate
contraindicaiile riguroase privind balneoterapia, notul, crjele
axilare.Critica privind limitarea metodei prin descreterea n
proporie impresionant a frecvenei poliomielitei este relativ.
Metoda are aceleai indicaii i rezultate i n alte leziuni ale
neuronului motor periferic. Este cert c metoda a mbogit cunotinele
noastre fiziologice cu cteva noiuni de mare importan. Metoda s-a
bucurat i se bucur de unanime aprecieri,rezultatele sale practice
fiind dintre cele mai valoroase
REEDUCAREA NEURO-MOTORIEMetode globale
METODA MARGARET ROOD
Margaret Rood, kinetoterapeut, i-a dezvoltat metoda sa de
tratament la Universitatea din Indianopolis (SUA) n anul 1940.
Metoda se adreseaz paralizie:spastice cerebrale. Dei metoda se
adreseaz selectiv prin inhibare i activare a unu;singur muchi, ea
nu este una analitic, stimulii fiind gndii n modele de posture
global i micri complexe. Paralel cu dezvoltarea funciei motorii se
pune un accentdeosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i
senzoriale.Funciei motorii i se recunoate o component mobilizatorie
(fazic) i una stabilizatorie (tonic). Reeducarea trebuie fcut n
secvena dezvoltrii filogene: :senzo-motorii:Treapta I Mobilitatea -
este reprezentat prin primele trei modele:a) Modelul flexiei
dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc
integreaz sc?control central reflexele tonice cervicale, permind
eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilorb) Rostogolirea.c)
Extensia total (postura ppuii").Aceast treapt corespunde dezvoltrii
copilului normal dc la 0 la 3 luni.Treapta a ll-a - Stabilitatea -
este reprezentat de:a) Poziia n patru labe".b)
Ortostatismul.Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe
stabilitate. Aici sc integreaz: mersul, alerg.:prehensiunea i orice
alte activiti complexe presupunnd o bun coordonare ntre postur i
micaredezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.Treapta a IV-u -
ndemnarea.
Mijloace terapeuticeMulte din tehnicile de tratament ale lui
Margaret Rood au fost astzi preluate alte metode (vezi metodele
Bobath, Vojta). Astfel sunt: posturile relaxante sau
fatcilitatoare, stimularea reaciilor de echilibru, trecerea activ
dintr-o postur n alta etc.Original ni se pare stimularea
proprioceptiv n tratamentul disjunciiliAstfel avem:1. Stimulri la
nivelul tegumentelor:a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu
mngiere rapid n zonele cutanate corespunztoare muchiului n care
vrem s facilitm contracia. Concomitent se produce inhibarea
spasmului n muchiul antagonist. Stimularea se face 5-15 sec,efectul
putnd avea o laten de pn la 30'. Tehnica necesit o bun cunoatere a
mervaiei i a dermatoamelor corespunztoare.Exemplul cel mai bun este
constituit de pensularea maleolar extern, care faciliteaz contracia
gambierului anterior i relaxeaz tricepsul sural.Dup autoare, se
contraindic pensulrile n urmtoarele cazuri: genu flexum spastic, la
copilul sub 6 ani, pe coaste (contracia muchilor respiratori), n
regiunea perianal (poate produce tulburri micionale).b) Stimulrile
cu ghea. Aceleai efecte se pot produce prin frecri dure (de 3-5
sec) cu o bucat de ghea. Autoarea spune c dup aceste stimulri
pacientul poate deveni capabil s execute contracii izometrice.
Stimularea pe abdomen ntrete funcia tonic a cvadricepsului;
aplicate pe partea dreapt a toracelui (superior) favorizeaz
respiraia profund; pe buze i pe vrful limbii activeaz nghiirea
ivorbirea.c) Mngierea uoar (3 min) pe ceaf n zona C2 - C5 produce
relaxarea.d) Apsarea articular are scopul de a ntri stabilitatea
prin stimularea proprioceptorilor articulari. Apsarea se face n
axul lung al corpului sau al unei extremiti, cu o greutate mai mare
dect a segmentelor sau corpului respectiv. Aceast tehnic, pe care
noi am numit-o stabilizare M. Rood este partea cea mai valoroas i
mai fundamentat tiinific. Aceast presiune stimuleaz proprioceptorii
articulari i faciliteaz contraciile muchilor cu funcii posturale.
Astfel, prin apsare pe cap, saupurtarea unor greuti, se faciliteaz
extensia (musculatura coloanei vertebrale). Compresia pe oldul
flectat n axul femurului stabilizeaz poziia n patru labe".
Compresia pe clci favorizeaz flexia dorsal a piciorului etc.2. Alte
s t i m u l r i :a) Ciocnirea clciului i a altor repere.P rin
ciocanirea a marginii mediale plantare a calcaneului se acioneaz
flexorii dorsali laterali:scurtul peronier i extensorul comun al
degetelor. Prin ciocnirea clciului - plantar - se activeaztoi
flexorii dorsali ai piciorului. Ciocnirea maleolei peroniere
produce contracia peronierilor;ciocnirea maleolei tibiale activeaz
supinatorii i adductorri piciorului.Efecte asemntoare se obin la
nivelul minii prin percutarea apofizei stiloide sau cubitale.b)
ndoirea rapid duce la inhibarea muchilor flexori. ndoirea lent,
susinut, inhib muchii extensori i crete tonusul flexorilor.Efectul
inhibitor al flexiei lente este produs prin efecte secundare ale
fusurilor musculare i are aciune numai asupra muchilor cu funcie
postural: solearul, vatii, tensorul fasciei lata. Au- apsarea pc
umeri n metoda Margarcttoarea recomand ca aceast tehnic s se
execute Rood.cu bgare de seam n spasmele n flexie, dat fiind c
muchii care trec de dou articulaii, flexori i adductori, reacioneaz
prin creterea tonusului muscular.c) Micrile lente, ritmice, ale
extremitatilor , ca i legnarea sunt elemente relaxante (leagnul,
balansoarul)3. Mijloace a j u t t o a r ea) Se recomand exerciiile
cu inele de cauciuc, folosite ca extensoare. Astfel, la
hemiplegiei, se cere ntinderea inelului cu ajutorul feelor dorsale
ale minilor (se realizeaz i creterea rolului stabilizator al
abductorilor umrului); pe spate culcat, cu genunchii flectai,
inelul trecut la jumtatea coapselor i gambelor se cere deprtarea
genunchilor pentru creterea forei abductorilor; inelul poate fi
ntins cu dinii, n decubit ventral,a n t r e n n d astfel extensorii
cefei, dar i masticatorii. Grosimea i lungimea inelelor de c a u c
i u c sunt a d a p t a t e scopului, vrstei copilului, forei sale
etc.b) Vibraia stimuleaz fibrele / i mrete tonusul muscular. Se
aplic pe musculaturaabdominal sau pe tendoane 10-20 sec,
folosindu-se vibratoarele aparatelor de masaj, sau diapazonul.c)
Prehensiunea este reeducat cu ajutorul unor mingi mici, a pompelor
de cauciuc, a pistoalelor cu ap, ruloului de aluat, uneori simple
buci de frnghie. Aceste obiecte sunt folosite n poziii diferite,
pentru facilitarea stabilizrii n timpul exerciiilor.n ceea ce
privete hipertonia muscular, aa cum o ntlnim n paralizia spastica
cerebral, Margaret Rood recomand pentru relaxare: flexia total
(postura fetal).rostogolirea, legnarea. Muchii importani pentru
postur, adesea deficitari n aceste cazuri, sunt stimulai prin
pensulare.O concepie cu totul original susine Margaret Rood n ceea
ce privete dezvoltarea funciilor vitale", creia i descrie 7
etape:Prima etap este cea respiratorie (inspiraia i expiraia). A
doua este consolidat la nceput dc ipt, strnut, tuse, care duc la
consolidarea ritmuluirespirator. Aceste reacii dc aprare sunt
prezente nainte dc dezvoltarea simurilor gustului i
mirosului(funcii discriminative).A treia si a patra etap sunt cele
ale suptului fi nghiitului, funcii corelate dc respiraieAcestea
sunt legate dc modelul dc flexie i este necesar s supraveghem
contracia flexorilor gtulu:pentru o corect integrare a acestor
funcii.A cincea etap este a fonaiei, legat i ca strns dc respiraie.
Ea devine posibil cnd aparemodelul dc extensie i poate fi indus
terapeutic'. Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dac nu
s-auconsolidat etapele anterioare, n special suptul.A sasea etap
este aceea a masticaiei. Este prima micare antigravitaional - spune
MargaretRood fiind strns legat dc micrile limbii. Pentru copiii
care nu au ajuns la aceast etap, sc propunexerciii speciale: suptul
prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, ntinderea cu gura
(cu dinii) ainelului dc cauciuc.* Dc fapt ridicarea capului este
mult anterioar (N.A.).Ultima etap este aceea a vorbirii articulate.
Pentru aceasta autoarea recomand multiple formedc stimulare, dc la
frecarea peribucal cu ghea, la exerciii dc respiraie (stinsul
lumnrii, spiromctrul,gimnastica limbii etc). Aceste exerciii, cnd
Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante.
Aspecte criticeAstzi, metoda ne apare ca o construcie
artificial, care ne face uneori s zmbim. Dar, recunoatem n ea multe
elemente valoroase, observaii preioase fcute cu bun sim, soluii
ingenioase. S remarcm faptul c multe din recomandrile sale au fost
preluate de alte metode: relaxarea n poziie fetal (Bobath), evoluia
n model de flexie i de extensie (Vojta), stimulrile, stabilizarea
prin presiune articular etc.Stimularea senzorial este de asemenea
un fapt important, care a fost amplificat n alte metode. Meritul
autoarei este acela de a fi fost prima care s atrag atenia asupra
acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exerciiile
pentru stabilizare i construirea micrii pe stabilizare. Aceste
exerciii sunt n majoritate alctuite pe presiuni n axul longitudinal
asupra articulaiilor de sprijin. De la sine neles c aceste exerciii
se adreseaz n special formelor ataxice i diskinetice.
METODA BOBATH
Aceast metod se adreseaz tratamentului sechelelor
encefalopatiilor infantile (paraliziilor spastice cerebrale). Este
vorba de ceva mai mult dect o metod de tratament, este ceea ce unii
autori numesc un concept
Fundamentare teoreticMetoda a devenit curioscut prin seria de
articole aprute ntre 1950-1953,apoi, n numeroase reviste medicale
pn dup 1980. Autorii - soii Karel i Bertha Bobath - i-au
fundamentat teoria metodei lor pe baza unor observaii atente asupra
reflexelor primitive i posturale i a unei experiene bogate.
Doctorul Karel Bobath este un reputat specialist n neuro-psihiatrie
infantil, care i-a fcut studiile laUniversitatea Carolingian din
Praga, iar soia sa, Berta Bobath, este kinetoterapeut din Germania.
Amndoi au emigrat n Anglia ca urmare a persecuiilor naziste. ntre
lunile martie 1945 i noiembrie 1953 au examinat 305 bolnavi, dintre
care 160 au urmat un tratament prelungit, fiind revzui dup perioade
de 6 luni.Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor
pacieni, autorii au ajuns la concluzia - general admis astzi - c
variai factori contribuie la complexitatea aspectelor observate,
factori care pot fi clasificai dup cum urmeaz: 1. Tulburri
senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea
mecanismului posturalreflex; 4. lipsa modalitilor de micare
selectiv.1. Tulburrile senzoriale pot fi prezente prin nsi
complexitatea lezional,dar n majoritatea cazurilor ele constituie
rezultatul tonusului crescut n muchi. Acest tonus crescut, ca i
micrile necoordonate pe care le produce determin n proprioceptori
imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea
motorie.Tulburri ale discriminrii tactile, sensului poziiei,
aprecierii micrii,stereognoziei. percepiei spaiale i corporale au
fost gsite ntr-un numr mare de cazuri. Efectele acestor tulburri
senzoriale asupra micrii sunt considerabile. Controlul posturii
normale i al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv
integru i nimeni cu un sim postural lezat i fr punct de orientare n
spaiu nu va fi capabil s dirijeze corect o micare" (24, 33). Pentru
copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cuatt mai grave,
cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu
i-aputut forma nc o imagine corect kinestezic.2. Spasticitatea
pacienilor este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe i dac
ea este sever, poate s sugereze cu aproximaie rigiditatea
animalelor decerebrate.Cauza disabilitii motorii a pacienilor este
n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i
micare de sub inhibiia pe care, n mod normal, o exercit asupra lor
centrul superior al sistemului nervos central" (24). Lipsa
inhibiie:corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice.
Aspectele fiziologice ale acesteiactiviti au fost expuse n
capitolul de fiziologie nervoas. Cunoaterea lor este de mare
importan pentru nelegerea acestei metode.Inhibiia central nu este
un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; pentru multe acte
motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului. Cu alte
cuvinte: dezvoltarea i schimbrile care au loc n trecerea de la
modalitile primitive dc micare spre altele evoluate i mai
individualizate se ctig nu numai prin adugarea de activiti noi, dar
i prin suprimarea activitilor nedorite, adic prin inhibiie").3.
Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micri
normale active, care st la baza automatismului. Acest automatism se
ctig n prin.,ani de via i coordonarea normal a acestor micri
fundamentale este esenia 1 pentru nvarea corect a activitilor de
toate zilele. Executarea incorect a primelor stadii de micri la
copii cu paralizie spastic face ca mai trziu ntreaga lor dezvolta:
I motorie s fie perturbat.Din punct de vedere terapeutic, autorii
subliniaz trei grupuri de reacii postural automate: a) reacii de
ridicare; b) reacii de echilibru; c) schimbri adaptative a
tonusului muscular, ca o protecie mpotriva forelor
gravitaiei.Pentru nelegerea tulburrilor micrilor pacienilor cu
leziuni ale sistemul nervos central, este esenial s precizm c
aceste leziuni se traduc printr-o coordonare anormal a aciunii
musculare i nu prin paralizia muchilor. Modalitile postura
eliberate sunt tipice i stereotipice i privesc ntreaga musculatur a
prii afectate sa a ntregului corp. Ele sunt n mare parte
responsabile de aspectul tipic al posturilor i micrilor acestor
pacieni" (Berta Bobath, 23).4. Lipsa modalitilor de micare selectiv
este prezent n toate cazurile. excepia celor foarte uoare.Micrile
selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhib
variatelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie
cortical ctigat p:dezvoltare i care lipsete n IMC.n rezumat,
dificultile motorii ale copilului spastic sunt datorate:a) Absenei
dezvoltrii normale a motilitii. Puinele modaliti primitive
c;micare, din stadiile precoce ale copilriei, rmn intacte.
Dezvoltarea motorie a copilului se oprete la acest stadiu primitiv,
dar normal.b) Eliberrii reflexelor tonice. Datorit leziunii
centrilor nervoi, reflexele tor _ i posturale, care sunt integrate
la un nivel inferior al sistemului nervos, devin elibera:; i
supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular anormal i
coordonarea anormali n postur i micare.
Mijloace terapeuticeCu aceast bine documentat i logic concepie
teoretic, autorii i bazeaz tratamentul pe dou modaliti de
influenare:1. Inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu
rezultatul reducerii i reglrii tonusului muscular.2. Facilitarea
integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena
lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile
elementare"
Autorii subliniaz c scopul tratamentului nu trebuie s fie
ntrirea unei musculaturi care nu este paralizat, printr-un efort
care nu va face dect s creasc tonusul muscular, deci spasticitatea.
Este esenial ca n timpul tratamentului s dm pacientului ct mai
multe senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii normale.
Este de asemenea esenial ca, printr-un diagnostic precoce,
tratamentul s nceap ct mai curnd, nainte ca micul pacient s-i fi
dezvoltat ci motorii i posturi vicioase,nainte s fi experimentat un
mod anormal de motilitate. Tratamentul se bazeaz deci nu pe un
antrenament muscular", ci pe o reeducare a modalitilor de micare".
Ori de cte ori este cu putin, se va lua n consideraie consecuia
dezvoltrii normale a micrilor la copil. Metoda nu elimin
ajutorulortopedic i chirurgical i pune mare pre pe rolul familiei n
educaia kinetic i intelectual a copilului.Inhibarea activitii
tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii
reflex-inhibitoare. In aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase
n canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, n timp ce se
deschid noi ci pentru o activitate diferit i mai normal. Aceste
poziii reflex-inhibitoare lucreaz - dup prerea autorilor - conform
legii nchiderii (Schaltung) a lui Magnus, care se enun astfel: n
fiecare moment, sistemul nervos central oglindete starea
musculaturii corpului. Starea de contracie i ntindere a muchilor
determin distribuia proceselor excitatoare i inhibitoare n sistemul
nervos i deci fluxul excitaiei spre periferie". Legea este formulat
pe baza alteia, care stabilete c: Fluxul aferent favorizeaz
contracia muchilor ntini, n timp ce muchii scurtai sunt n stare de
inhibiie" (von Uexkuel). Gsirea celei mai favorabile poziii
reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii active fr spasticitate
nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere a modalitilor de
micare existente la pacientul respectiv i a legilor generale de
aciune a reflexelor posturale.Poziiile reflex-inhibitoare sunt
total sau, mai adesea, parial opuse posturii iniiale anormale a
pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie, ntmpin la nceput
o rezisten, care trebuie nvins. La copilul mai mare aceste poziii
pot fi meninute activ pentru un anumit timp cu ajutorul
kinetoterapeutului. Adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o
asemenea poziie sau poate s nvee s o adopte singur. Inhibiia
spasticitii poate s:- plece de la punctele-cheie;- s se produc prin
ntindere lent i meninut a lanului muscular spastic;- s se instaleze
prin poziionare, sau prin- autoinhibiie. Punctele-cheie de
poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi mprite
n:Punctul-cheie central este reprezentat de poziionarea capului,
deci de propriocepia musculaturii cefei.Punctul-cheie al mobilitii
este reprezentat de centura scapular, iarPunctul-cheie al
stabilitii este reprezentat de centura pelvin.Kinetoterapeutul
poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul,umerii i
oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat
de normal n segmentele inferioare. Ajustarea pacientului la noua sa
poziie este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descreterea
spasticitii prin meninerea poziiei reflex- inhibitoare, rezistena
cedeaz, kinetoterapeutul putnd s reduc n acest moment asistena sa
pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-1
s-icontroleze singur noua poziie. In acest mod pacientul ctig
treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias din
aceast postur. Este greu s se descrie aici poziiile
reflex-inhibitoare n totalitatea lor, cu at: mai mult cu ct ele
sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui,
devrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat
de inhibare, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Vom da totui cteva exemple.1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint
o tendin dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensiemembrelor
inferioare.Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex
Moro. Deci dac vom lua copilun dccubit dorsal, pc palmele noastre
i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a
membrelor,poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi
micate mai uor.O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie
poate fi obinut i prin stimularea reflexulu:Landau, ridicnd copilul
n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt 2. Mult mai
frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin
aezarea ntr-o anumiipoziie a capului. n acest caz, intr n aciune
reflexele tonice ale gtului, favoriznd n acest fc! :extensia, fie
flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n
extensia segmentelor membri:, superior lezat. Aeznd capul rotat dc
partea membrului interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea
tonusului flexor, reeducarea fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc
obine mai pregnant prin rotarca capului dc partea invers - sntoas -
dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea este dictau dc
reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus
(Fig. 112).
3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii
bolnavi spasticitatca n extensie,manifestat prin rctracia capului i
a centurii scapularc, cu extensia, adducia i rotaia intern a
membrelor inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac este
prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul sc modific:
capul este ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors
capul prezint o accentuare a tonusului extensor, n timp cc membrele
dc partea opus nregistreaz o descretere a acestui tonus i pot fi
flcctatc.Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz,
capul este adus n poziia simetriiputernic flcctat, braele sunt
ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru
contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare
sunt flcctatc la olduri i genunchin aceast poziie, micarea
membrelor inferioare devine liber, fr contracie spastic. Efectul
inhibitorpoate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).4.
Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei
i a anurilor vertebrale,sc poziioneaz pacientul n decubit ventral,
cu membrele inferioare n extensie, n abducie i n rotaieextern,
picioarele fiind n extensie (Fig. 114).Posturile reflex-inhibitoare
pleac de la marile articulaii care sunt folosite pentru unturi, ca
puncte-cheie". n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i
momentul spastic nedorit din poziionarea copilului este nlturat.
Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului este suficient
s poziionm numai punctele-cheie",tar s mai imprimm poziia tuturor
segmentelor (Fig. 115).Rezultatul poziionrii copilului are un dublu
aspect:a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mai mult sau mai
puin complet inversul poziiei anormale a copilului, toi muchii care
se gseau n contracii spastic se gsesc elongai. Copilul va vrea deci
s semite n poziia sa anormal, anterioar, dar acest lucru nu trebuie
s i se permit. Chiar n afaratratamentului se va prefera ca acesta s
fie meninut n posturi flectate, ghemuite, la pieptulmamei sau n
hamac.
Pentru o mai autentic nelegere, ne vom lua libertatea s oferim
un lung citat din Bcrta Bobath (24):,,Secretul tratamentului st n
alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitoare, avnd n
vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr
dificultate.Perioada iniial dc rezisten este urmat dc o perioad de
linitire i ajustare".Copilul nceteaz s mai reziste i sc poziioneaz
singur. Tonusul muscular devine mai normal i el ncepe s sc mite mai
bine, dei ntr-un mod primitiv. Micrile involuntare i grimasele
nceteazi expresia facial devine mai vie".La nceput, aceast perioad
dc poziionare este dc scurt durat. Ea este urmat dc o faz de
cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate
deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s sc aeze
singur i starea dc inhibiie este restabilit. Inhibnd n acest fel, n
mod repetat,activitatea tonic reflex, starea dc comparabil
normalitatc este gradat prelungit, copilul este ncurajats ia singur
aceast postur reflex-inhibitoare i s i-o controleze singur".b) n
tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate
de ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii
originare. n locul unei posturi complet inverse introduc combinaii
mai mari i mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin
introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de poziii
combinate, noi ntrerupem n mod constant, n mai multe puncte,
unturile stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel n mod
gradat reflexele tonice i deschidem o marevarietate de unturi noi.
Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti
motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex
dominant. Pe msur ce activitatea tonic reflex scade, copilul nva
treptat s o controleze, mai nti prin meninerea activ a noii poziii
i, mai trziu, micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice
reflexe" (Berta Bobath, 24).Aezarea pacientului n poziie
reflex-inhibitoare reprezint numai primul pas al tratamentului.
Aceste poziii - spune autoarea - nu trebuie privite n mod static,
ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice. Kinetoterapeutul
trebuie s vegheze cu strnicie asupra meninerii poziiei
reflex-inhibitoare. Pacientului nu i se va cere s execute nici o
micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu va ntmpina
o rezisten spastic, cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu
un efort normal. Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai
nti aceeas micare n mod pasiv.Ulterior, pacientul este nvat s-i
mite segmentele n mod selectiv,mpiedicnd prin poziii
reflex-inhibitoare micrile din articulaiile vecine. Pacientul
trebuie s nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor
reflex-inhibitoare: sa*se ridice i s-i dezvolte reaciile de
echilibru. Aa cum se exprim autoareaSpasticitatea va descrete i
tonusul muscular va fi meninut destul de sczut atta timp ct micarea
este n progres... Dar singura garanie a reducerii permanente a
tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturale
integrate la nivel superior n reaciile de redresare i echilibru i n
stabilirea ferm a conexiunilor lor sinaptice'Facilitarea const n
obinerea unor micri de rspuns spontan din partea copilului
controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste micri de rspuns
sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel, se folosesc:a)
Reaciile de redresare. Acestea sunt cele descrise de Magnus:
reactia labirintic de redresare a capului, a gtului, a corpului
asupra capului, a corpului asupra corpului, reacia de redresare
optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea normal a capului i a
trunchiului n diferite poziii i permit orientarea spaial.b)
Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea centrului de
greutate,la care pacientul rspunde prin micri active pentru a se
reechilibra. Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin
repetare n poziiile: n eznd, n patru labe", n genunchi i n
picioare. Stimularea se face prin mpingeri uoare ale
corpulu.Astfel, n poziia eznd, se vor aplica mici i scurte presiuni
pe un umr al pacientului mpingndu-1 cnd ntr-o parte, cnd n cealalt
sau n fa i napoi. Pacientul nvat s reacioneze i prin ridicarea
braului de partea nspre care este urmii (reflex normal de aprare),
n afara braului de partea din care este mpins (reacie tic
echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n care membrele
respective sunt lezate pr.r. paralizie spastic. Aceste stimulri nu
numai c ntresc reaciile de echilibru ale corpului, dar nva
pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sau unei
activiti Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulri
ale echilibrului bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele
inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte un
membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal,
indispensabil mersului normal (Fig. 118).Reaciile de echilibru se
stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe aparatemobile, cum ar
fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc (vezi Fig. 114).c)
Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis,
dup achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare.
Am vorbit mai sus de reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia
membrelor superioare n cadrul reflexului pregtire pentru
sritur"(normal la 8-8V, luni).Cnd apar posibilitile de mers vor fi
facilitate i reaciile automatice protective ale membrelor
inferioare.d) Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz
musculaturii hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau
ataxice.Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuro-motorie
este un alt principiu elementar al metodei.Metoda urmrete
ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n secvena
lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n
genunchi, mers n patru l a b e " , mers n genunchi, pn la o r t o s
t a t i sm i mers independent. Bilanul i evaluarea se fac chiar pe
aceste stadia de dezvoltare, aa cum am vzut. Metoda are marele
merit de a nu fi o dogm nchistat. Autorii ei recunosc c au preluat
lucrurile care li s-au prut valoroase de la muli ali autori. Berta
Bobath recunoate c a fost influenat de importana acordat de Kabat
construirii tonusului muscular prin stimulare proprioceptiv, de
stimularea tactil a lui Margaret Rood i mai ales, acum n urm, de
metoda Peto: Am nvatmult din opera lui Peto, care, ca i noi,
privete problema din punct de vedere al coordonrii i al modalitilor
de funcionare i nu ca pe o problem muscular. Ne-a influenat
activitatea sa n tratamentul atetozelor, ataxiilor i al unor
hemiplegii, nu i al spasticitilor. Grija lui Peto pentru simetrie,
folosirea minilor, centurilor scapulare i stabilitii trunchiului,
ca i pregtirea pentru activiti funcionale a fost interesant i
folositoare pentru noiDin aceeai surs (Bohman Isabela), ne vom
permite s mai facem un lung citat al dnei Berta Bobath, care
dovedete eclectismul autorilor, evoluia acestei filosofii a
tratamentului de neuro-dezvoltare (NDT). In 1943 am descoperit
posturile reflex-inhibitoare... Tratamentul nu mergea,cu excepia
copiilor foarte mici... Tratamentul era prea s t a t i c " . . .
Acestea ne-au condus la includerea dezvoltrii micrilor n tratament.
Am nvat c fondul creterii abilitii copilului normal de a se mica
mpotriva gravitaiei const n dezvoltarea reaciilor de redresare i
echilibru" Facilitarea reaciilor de ridicare era destul de bun - la
copii foarte mici, dar cnd se ajungea la poziia eznd i la
folosireaminilor trebuia ceva mai mult".Am nvat c trebuia s lum
minile n mod gradat, pentru a da copilului controlul propriu asupra
micrii i echilibrului, alternnd cu inhibiia cnd spasticitatea
devenea prea mare".Progresiv, am vzut necesitatea unei tranziii mai
directe a tratamentului n activiti funcionale. In acest stadiu am
ajuns acum (1988) i nc mai avem de nvat... Am nvat mult de la Peto
i metoda sa, a modalitilor funcionale de micare". Nu ne mai
restrngem la exerciii ndeprtate de necesitatea funcional". Simim
tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul. Testm reaciile
posturale. tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm i ce s
interzicem"Dr. K. Bobath, la rndul su, se exprim astfel: Aceasta nu
este o metod, ci un concept de via"... Dai ajutor pentru o via mai
bun, nu exerciii".
Aspecte criticeMetoda Bobath este astzi o metod de prestigiu. Ea
speculeaz cunotine vaste de neurofiziologie i, trebuie s
recunoatem, aduce contribuii importante n tratamentul infirmitii
motorii cerebrale.Pentru noi, elementele de mare pre sunt:
tehnicile de provocare reflex a anumitor micri, reeducarea
reaciilor de echilibru i urmrirea secvenelor dezvoltrii
neuro-motorii.Poziiile reflex inhibitoare constituie un punct
vulnerabil i discutabil al metodei,dei el este poate cel mai
original. Aceste posturi nu reacioneaz totdeauna aa cum prevd
autorii. Ele sunt cele mai active la copilul foarte mic, la copilul
mai mare fiind din ce n ce mai slabe. Or, tocmai la copilul foarte
mic aceste poziii sunt foarte greu de impus, chiar pasiv, i n
foarte rare cazuri ele se pot menine activ mai mult decteva
secunde.Ceea ce nici ali autori nu reuesc s neleag foarte bine este
modul n care eventualele ctiguri realizate n poziiile
reflex-inhibitoare pot fi transferate n poziiile
funcionale.Judecarea metodei n sine trebuie s in seama mai ales de
experiena practic a autorilor. Este foarte greu s obinem rezultate
comparabile fr ndemnarea ctigat n timp i prin munc. Tardieu
mrturisea la un moment dat c a fost impresionat de felul n care dna
Bobath mnuia aceti copii i de ce reuea s obin de la ei. O asemenea
tehnic nu se nva uor, iar metoda nu poate s fie judecat fr ctigarea
desvririi acestei tehnici. Procesul de reeducare n general, bazat
pe buna cunoatere a dezvoltrii neuro-motorii normale impune un
tratament judicios condus, un program care trebuie s stea la baza
oricrei metode de tratament a acestor deficieni.Cu aceste limite i
puncte de ntrebare metoda soilor Bobath rmne preioasi de folosit n
reeducarea infirmilor motori cerebrali, n special a celor foarte
mici.
METODA VOJTA
K. Vojta, neuropsihiatru pediatric, de origine ceh (din 1968 a
lucrat la Munchen), este astzi un nume cunoscut n tratamentul
sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Am pomenit deja
numele su n legtur cu originala concepie asupra dezvoltrii
neuro-motorii a copilului mic.Autorul consider deosebit de
important diagnosticul precoce (are descris un semn de leziune
piramidal), care ar permite nceperea unui tratament precoce. n
cadrul acestui tratament, un rol deosebit l joac rostogolirea i
trrea, care sunt cheia obinerii succeselor ulterioare.n
kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de
referin principale i patru puncte auxiliare.La membrul superior -
pentru rostogolire i trre - se folosesc: condilul humeral intern
(epitrohleea) i apofiza stiloid a radiusului, ca puncte principale,
i:marginea anterioar a acromionului i latura medial a omoplatului,
ca puncte auxiliare.La membrul inferior, cele dou puncte principale
sunt: condilul femural intern i calcaneul (prin imprimarea unei
devieri n valg), iar cele auxiliare: capul femoral n plic inghinal
i marginea posterioar a marelui trohanter.Cu copilul n decubit
ventral, acionnd asupra acestor puncte, putem impulsiona micrile de
trre sau de rostogolire. n primul stadiu, ca i n metoda lui Temple
Fay, se pretinde o micare homolateral, amfibian. Punctele
principale ale membrului superior vor fi folosite pentru a duce
nainte braul semiflectat.Capul trebuie s se ntoarc de partea
membrului superior mobilizat. Este de ateptat ca, n acelai timp, s
se produc flexia membrului inferior de aceeai parte.Dac acest lucru
nu se produce, vom folosi punctul condilului femural intern i vom
flecta cu ajutorul lui oldul i genunchiul (vezi figura 120).Vom
prinde apoi braul opus cu dou degete de sub apofiza stiloid a
radiusului i vom executa o micare ampl de rotaie prin napoi n afar
a ntregului membru superior, pn n poziia deasupra capului. Prin
traciune pe scalen i sternocleido-mastoidian - nu reflex - faa se
va ntoarce de aceast parte. Concomitent membrul inferior de aceeai
parte se va flecta. Dac nu, va fi ajutat prin ridicarea i naintarea
condilului femural intern. Este de presupus c n aceast micare de
naintare membrulinferior opus se va extinde. Dac acest lucru nu se
produce, se folosete punctul calcanean: o presiune n valg a
calcaneului va provoca extensia acestui membru.Micarea de naintare
n trre se reia cu cellalt membru superior. Dac el este apropiat de
torace se va folosi punctul epitrohlean; dac este deprtat, se
folosete punctul apofizei stiloide.ntr-o faz superioar de evoluie
se pretinde o trre heterolateral. Pentru aceasta este necesar
folosirea punctelor auxiliare. Dac extremitatea cefalic nu urmrete
naintarea braului se apeleaz la punctul acromial. Ridicarea umrului
va face oricum s balanseze capul de aceast parte.n cazul n care
braul nu se abduce suficient, apsarea pe marginea medial a
omoplatului va sili braul s se deprteze de trunchi. Dac membrul
inferior nu se flecteaz la impulsul nostru de naintare, o apsare de
j o s n sus pe capul femural va realiza - biomecanic - aceast
flexie a oldului (Fig. 121).Dac punctul calcaneu nu acioneaz pentru
extensia membrului inferior, o presiune exercitat pe marginea
posterioar a marelui trohanter va realiza aceast extensie. Aceleai
puncte sunt folosite pentru rostogolirea copilului. Presiunea pe
gonion este utilizat pentru a imprima rotarea capului, iar
presiunea pe una dintre marginile sternului pentru a imprima
rotirea trunchiului La copilul mai mare, inhibarea spasticitii se
face prin fixarea copilului ntr-o postur ghemuit, pe burt:
aa-numitele poziii igneti".Pentru contractura adductorilor coapsei,
Vojta imagineaz un exerciiu activ. Copilul este aezat pe burt la
marginea mesei. Braul de la marginea mesei atrn pe lng mas, cellalt
bra ntins deasupra capului - capul ntors de aceast parte are plic
cotului n dreptul gurii. Mna kinetoterapeutului trece pe sub coapsa
semiflectat de partea marginii mesei i dincolo de genunchi prinde
gamba n treimea medie. Secere apoi copilului s flecteze membrul
inferior de partea opus, ceea ce presupune flexia i abducia
oldului. n cursul acestei micri, bazinul trebuie s rmn fixat pe
mas. Dac membrul inferior care se mobilizeaz activ are dificulti,
se poate aeza sub genunchiul respectiv un prosop pluat, pe care
genunchiul s alunece mai uor .Pentru gemi flexum, o alt component
frecvent a sindroamelor piramidale,Vojta recomand: copilul culcat
pe mas, pe o parte, cu un sul ntre picioare.Membrul inferior de pe
mas este extins, membrul superior de partea mesei este deasupra
capului, semiflectat, capul cu gura n plic cotului. Cellalt membru
inferior este flectat, iar membrul superior de deasupra este n
adducie i dus la spate. Kinetoterapeutul prinde mna acestuia la
gtul ei i face o traciune n sens distal, n timp ce cu cealalt mn
apas pe gonion n sens proximal. Capul este rotat cufaa spre mas. Se
recomand copilului s ntind i s flecteze membrul inferior de
deasupra ct mai complet, urmrindu-se mai ales extensia foarte bun a
genunchiului.Pentru piciorul echin, la vrsta la care copilul poate
colabora activ, Vojta are de asemenea un procedeu interesant.
Copilul este culcat pe burt, clare pe un sul sau o ptur rulat, cu
oldurile i genunchii flectai, picioarele depind marginea mesei de
tratament. Un membru superior este dus nainte, deasupra capului,
semiflectat; capul este rotat de aceast parte, cu gura n dreptul
plicii cotului. Cellalt membru superior este dus la spate i
kinetoterapeutul trage distal de mn, n timp ce cu cealalt mn
exercit o uoar presiune pe gonion n sens proximal. Se observ c
piciorul de partea minii de care se trage distal execut o micare
activ de flexie dorsal. Prin poziionarea capului de cealalt parte i
schimbarea poziiei membrelor superioare se lucreaz asupra celuilalt
picior
Aspecte criticeMetoda Vojta nu este o metod chiar att de
original cum se pretinde. n fond.ea respect principiile metodei
Bobath. Modul de mnuire a copilului n exerciiile de rostogolire i
trre este interesant, dar nu se poate pretinde c punctele de
sprijin sunt puncte de stimulare reflex. Provocarea micrii se face
prin efecte biomecanice. n schimb, ntinderile pe regiunea cefei -
ca n ultimele procedee - ar putea avea un rol relaxant asupra
musculaturii membrelor inferioare.