IKHTISAR Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar thoraks. [1] Paru-paru adalah tempat metastasis kedua yang paling sering dari keganasan di luar thoraks. Dua puluh persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru. [1] Perkembangan metastasis paru pada pasien dengan keganasan mengindikasikan perluasan penyakit dan pasien tergolong dalam stadium IV pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis). Keadaan tersebut mempunyai prognosis buruk dan perubahan rencana terapi. Pencitraan memainkan peran penting dalam skrining dan deteksi metastasis paru. Pencitraan juga digunakan sebagai konfirmasi keganasan penyakit secara histologis. Pada pasien dengan fungsi kardiorespirasi yang buruk dan memiliki faktor komorbiditas, prosedur imaging thermal ablation adalah alternatif yang efektif dari reseksi bedah untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Foto thoraks (CXR) adalah modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam deteksi adanya metastasis paru pada pasien dengan keganasan. CT scan Thoraks tanpa kontras lebih sensitif dibandingkan foto thoraks. Untuk pasien dengan keganasan tulang atau jaringan lunak, melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraks harus dilakukan sebagai evaluasi awal. Pada pasien dengan kanker ginjal atau testis primer, CT scan thoraks harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. CT scan seringkali diperlukan untuk mendapatkan sampel dari penyakit yang dicurigai metastasis. Beberapa pilihan thermal ablation dapat digunakan untuk pengobatan metastasis paru yang dilakukan dengan petunjuk dari CT scan. Lihat gambar di bawah ini.
metastasis paru lung metastasis radiology radiologi tugas referat kelompok
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
IKHTISAR
Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar thoraks. [1] Paru-paru adalah tempat metastasis kedua yang paling sering dari keganasan di luar thoraks. Dua puluh persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru. [1] Perkembangan metastasis paru pada pasien dengan keganasan mengindikasikan perluasan penyakit dan pasien tergolong dalam stadium IV pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis). Keadaan tersebut mempunyai prognosis buruk dan perubahan rencana terapi. Pencitraan memainkan peran penting dalam skrining dan deteksi metastasis paru. Pencitraan juga digunakan sebagai konfirmasi keganasan penyakit secara histologis. Pada pasien dengan fungsi kardiorespirasi yang buruk dan memiliki faktor komorbiditas, prosedur imaging thermal ablation adalah alternatif yang efektif dari reseksi bedah untuk meningkatkan kelangsungan hidup.
Foto thoraks (CXR) adalah modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam deteksi adanya metastasis paru pada pasien dengan keganasan. CT scan Thoraks tanpa kontras lebih sensitif dibandingkan foto thoraks. Untuk pasien dengan keganasan tulang atau jaringan lunak, melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraks harus dilakukan sebagai evaluasi awal. Pada pasien dengan kanker ginjal atau testis primer, CT scan thoraks harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. CT scan seringkali diperlukan untuk mendapatkan sampel dari penyakit yang dicurigai metastasis. Beberapa pilihan thermal ablation dapat digunakan untuk pengobatan metastasis paru yang dilakukan dengan petunjuk dari CT scan.
Lihat gambar di bawah ini.
Rontgen dada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna (catatan klip bedah di leher kanan bawah) menunjukkan beberapa nodul paru dari berbagai ukuran sesuai dengan penyakit metastasis. Ada juga efusi minimal pada basal paru kanan.
Axial CT scan pada seorang pria 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dari berbagai ukuran di kedua paru-paru, terfiksasi pada metastasis. Ada juga efusi pleura minimal bilateral.
Volume-rendered 3-dimensi CT scan menunjukkan massa metastasis dalam trakea dari karsinoma sel skuamosa paru-paru.
USG terpimpin digunakan untuk aspirasi transthoracic pada malignan efusi.
Patofisiologi
Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur yang berbeda - hematogen melalui arteri pulmonum atau arteri bronchial, jalur limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi langsung. [ 2 ]
Paling sering adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada tumor yang memiliki perjalanan vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma maligna dan osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor membentuk emboli ke paru-paru melalui arteri pulmonum atau bronchial. Sebagian besar sel-sel tumor yang mencapai paru kapiler dan arteriol hancur. Namun , beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan bermetastasis dalam ruang alveolar atau intersisial.
Penyebaran limfatik terjadi ke paru-paru, pleura, atau mediastinum. Penyebaran limfatik terjadi baik secara antegrade melalui invasi limfatik diafragma dan atau permukaan pleura atau secara retrograde dari nodul jaringan limfatik yang mengalami metastasis. Penyebaran limphangitis tergantung pada pertumbuhan tumor pada saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial ( peribronchovascular dan centrilobular interstitium ) dan interstitium perifer ( septa interlobular dan subpleural ) .
Tumor awalnya menyebar melalui rute hematogen ke arteriol paru dan kapiler dengan penyebaran retrograde dari metastasis nodal hilus atau tumor perut bagian atas, tetapi kemudian meluas melalui dinding pembuluh darah, menyerang limfatik peribronchovascular dengan pertahanan rendah, dan menyebar di sepanjang limfatik.
Metastasis melalui limfatik dan jaringan ikat perilymphatik terlihat secara histopatologi pada 56% pasien dengan metastasis paru. [ 3 ] Penyebaran limfatik juga terjadi pada kelenjar getah bening mediastinum melalui saluran toraks, dengan penyebaran retrograde selanjutnya ke kelenjar getah bening hilus dan kemudian paru-paru.
Penyebaran dalam ruang pleura dapat terjadi oleh invasi pleura oleh tumor primer paru, seperti kanker paru-paru atau thymoma.
Penyebaran sel tumor endobronkial terjadi dengan tumor saluran napas. Hal ini lebih sering terjadi pada karsinoma bronchoalveolar, jarang ditemukan pada kanker paru-paru, dan papillomatosis trakeobronkial .
Invasi langsung dari paru-paru terjadi pada tumor yang berdekatan dengan paru-paru, termasuk tiroid, esofagus, mediastinum, saluran napas, dan struktur kardiovaskular.
Frekuensi
Aliran balik vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir ke paru-paru melalui sistem vaskular paru, dengan demikian, semua tumor memiliki potensi untuk metastase ke paru-paru. Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar paru pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker rahim adalah tumor primer yang paling umum dengan metastasis paru-paru pada otopsi. Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor testis, melanoma ganas, sarkoma Ewing, dan kanker tiroid sering bermetastasis ke paru-paru, namun angka kejadiannya rendah. Kanker kolorektal, yang menyumbang 10% dari semua kanker, menyumbang 15% dari semua kasus metastasis paru. [4]
Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis dalam keganasan primer yang berbeda.
Table. Insiden Paru Metastasis Menurut Site (Open Table di jendela baru)
Mortalitas & Morbiditas
Adanya metastasis paru biasanya menunjukkan penyebaran penyakit secara luas. Kadang-kadang, penyebaran tumor terlokalisir di satu tempat. Mortalitas tergantung pada tumor primer. Misalnya, pada Ca pankreas dan Ca bronkogenik, tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun pada pasien dengan metastasis paru kurang dari 5 %. [ 1 ]
Diagnosis dini sangat penting dalam perencanaan terapi yang efektif pada pasien yang bisa disembuhkan. Tergantung pada beberapa faktor, metastasis dapat direseksi, dengan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun sampai dengan 30-40 %. [ 5 ]
Gejala klinis
Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak menunjukkan gejala pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala seperti hemoptisis, batuk, sesak napas, nyeri dada, malaise, dan penurunan berat badan. Khususnya, pasien dengan carcinomatosis lymphangitik datang dengan disfungsi pernafasan, termasuk dispnea parah.
Masalah lain yang perlu dipertimbangkan
Pola yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul. Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru termasuk infeksi ( misalnya histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus dan nocardial sebagai infeksi oportunistik pada pasien immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa), penyakit granulomatosa (misalnya tuberkulosis, sarkoidosis), dan penyakit pembuluh darah / kolagen -vaskular (misalnya, Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis).
Diagnosis banding pola lain yang dibahas secara rinci dalam Radiografi dan CT Scan.
Intervensi
Dalam keadaan tertentu, sampel histopatologi diperlukan dari lesi paru-paru. Beberapa skenario tersebut meliputi ( 1 ) temuan pencitraan atipikal ; ( 2 ) perkembangan nodul paru soliter pada pasien yang diketahui memiliki keganasan ; ( 3 ) metastasis paru tanpa diketahuinya tumor primerm; ( 4 ) penilaian respon terhadap terapi , khususnya di nodul yang ukurannya tidak berubah, tetapi tidak ada aktivitas yang menujang pada positron emission tomography ( PET ) pada metastasis yang steril.
Sampel jaringan dapat diambil dengan transthoracic aspirasi, transthoracic biopsi, transbronchial aspirasi dan biopsi, atau metode pembedahan sederhana dengan panduan video .
Sample Nodul perifer diambil menggunakan transthoracic aspirasi / biopsi menggunakan panduan CT scan, dengan syarat tidak melewati struktur vaskular utama. Nodul utama dan nodul yang berada di saluran pernafasan pengambilan sampel menggunakan transbronchial aspirasi dan biopsi. Nodul yang lebih kecil pengambilan sampelnya menggunakan tekhnik state -of - the-art teknik seperti elektromagnetik dengan panduan bronkoskopi navigasi, biasanya dengan bimbingan bronchoscopic CT scan. Dengan sistem navigasi elektromagnetik, sensor bronchoscopic probe ditempatkan dalam medan elektromagnetik yang diciptakan sekitar dada. Posisi sensor yang dihasilkan dan disatukan dengan gambar CT scan yang diperoleh sebelumnya untuk menunjukkan lokasi lesi.
Biopsi atau Fine Needle Aspiration ( FNA ) biasanya dilakukan dengan panduan CT scan.
Pengobatan definitif untuk metastasis paru dari keganasan di luar thoraks adalah reseksi bedah ( metastasectomy paru ). Pembedahan dilakukan jika tumor primer dapat dikendalikan, jika tidak ada lesi di luar paru, jika secara teknis bisa direseksi, dan jika risiko dapat diterima.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk pasien dengan metastasectomy paru adalah 15-48 %, dibandingkan dengan 13 % untuk pasien tanpa dilakukan metastasectomy. [ 5] Rata-rata kelangsungan hidup adalah 12-18 bulan. Proses penyembuhan terlihat lebih baik pada pasien dengan jumlah metastasis yang lebih sedikit. Namun, metastasectomy paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50 % dari pasien , karena adanya beberapa lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas, termasuk fungsi pernapasan yang buruk atau penolakan untuk menjalani operasi. [ 6 ] Kekambuhan setelah metastasectomy paru juga membatasi pilihan operasi lebih lanjut.
Pada pasien yang tidak dalam kondisi fisik yang memadai untuk menjalani metastasectomy paru, pilihan alternatif yang tersedia termasuk radiosurgery stereotactic dan prosedur ablasi termal. Prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi nekrosis sel tumor dan biasanya dilakukan dengan panduan CT scan. Ini termasuk radiofrequency ablation ( RFA ) , microwave ablasi , ablasi laser , dan cryoablation. Tujuan utama dari semua prosedur ablasi tumor ini adalah untuk menghilangkan semua sel-sel ganas bersama dengan sejumlah jaringan normal, namun dengan kerusakan minimal pada paru. Dengan melakukan ini, kontrol tumor yang cukup tercapai dan peningkatan angka kelangsungan hidup. Keuntungan utama dari prosedur ablasi termal adalah kerusakan minimal pada jaringan paru yang mengurangi dampak pada fungsi paru.
Prosedur ablasi dapat diulang berkali-kali. Selain itu, prosedur ablasi dapat dilakukan terlepas dari terapi sebelumnya, bahkan pada pasien yang memiliki adhesi dari operasi sebelumnya atau perubahan pneumonitic radiasi. Karena itu, ablasi sering digunakan sebagai pengobatan penyelamatan untuk kekambuhan setelah operasi dan radiasi.
Ablasi termal juga bukan halangan untuk melakukan kemoterapi bersamaan atau adjuvant atau terapi radiasi adjuvant . Bahkan , jika ukuran tumor dikurangi oleh ablasi termal , sel-sel tumor yang tersisa mungkin menjadi lebih sensitif terhadap kemoterapi . Akibatnya , kombinasi ablasi termal, bersama dengan kemoterapi dan modalitas lainnya, dapat meningkatkan efektivitas ablasi termal melalui efek sinergis dan bahkan aditif .
Komplikasi yang dapat dilihat selama prosedur ablasi termasuk pneumotoraks, perdarahan paru, fistula bronkopleural, pseudoaneurysm arteri paru, emboli udara sistemik, cedera dari nervus brakialis atau nervus frenikus, pneumonia, dan kerusakan pneumonia interstitial . [ 7 ]
Radiofrequency ablation
RFA beroperasi menggunakan listrik dalam frekuensi gelombang radio ( 460-500 kHz ) . Dengan menggunakan panduan CT Scan, elektroda RFA ditempatkan pada lokasi metastasis . Arus listrik terkonsentrasi di dekat ujung noninsulated elektroda , dan rangkaian diakhiri dengan bantalan ground listrik di paha pasien . Arus listrik menyebabkan agitasi molekul dipolar ion dalam jaringan dan cairan sekitarnya . Panas didistribusikan ke jaringan sekitarnya , biasanya dalam bentuk ellipsoid.
RFA telah diperkenalkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan oligometastasis paru dan kekambuhan , yang berarti satu atau lesi metastasis atau berulang beberapa , tanpa dan dengan dikendalikan tumor primer. Beberapa penelitian telah dilakukan dengan menggunakan RFA pada beberapa kanker . Umumnya, survival bebas penyakit 36 bulan atau lebih dianggap untuk menunjukkan respon yang baik . [ 6 ]
Pada kanker kolorektal , Hiraki et al [ 7 ] menunjukkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 96 % pada 1 tahun , 54 % pada 2 tahun , dan 48 % pada 3 tahun . Yamakodo et al menunjukkan 46 % pada 3 tahun dan kelangsungan hidup rata-rata 60 bulan . [ 8 ] Tidak adanya metastasis paru , tumor ukuran kecil ( < 3 cm ) , metastasis paru-paru tunggal , dan antigen Carcinoembryonic normal ( CEA ) adalah nilai indikator prognosis yang baik .
Pada karsinoma hepatoseluler , Hiraki et al [ 9 ] menunjukkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 87 % pada 1 tahun dan 57 % pada 2 dan 3 tahun . Median dan mean survival rate adalah 37,7 bulan dan 43,2 bulan. Kanker primer yang terkendali dengan baik , tidak adanya kekambuhan intrahepatik , Child-Pugh kelas A , tidak adanya sirosis atau infeksi hepatitis C , dan nilai α - fetoprotein kurang dari 10 ng / mL adalah indikator prognosis yang baik .
Pada tumor ginjal,[ 10 ] kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam kelompok ablasi kuratif dan paliatif yang terbukti 100 % dan 90 %, pada 1 tahun ; 100 % dan 52 % pada 3 tahun ; dan 100 % dan 52 % pada 5 tahun .
Diameter tumor maksimum merupakan faktor penting . Dalam tulang dan sarkoma jaringan lunak , tingkat kelangsungan hidup 1 dan 3 tahun adalah 92,2 % dan 65,2 % [ 11 ] .
Microwave ablasi
Microwave ablasi dilakukan menggunakan microwave antena dan microwave generator dengan pengaturan daya dari 35-45 W dan waktu ablasi 15 ± 5 menit panduan CT Scan. Kemanjuran pengobatan ditentukan oleh ukuran tumor preablation dan lokasi terhadap hilus . Sifat histopatologi dari tumor primer tidak memiliki dampak signifikan pada hasil terapi ablasi microwave .
Tumor yang lebih kecil dari 3 cm dan lesi perifer (> 5 cm dari hilus) bernasib lebih baik daripada lesi yang lebih besar dan terletak di sentral. Dengan lesi hilus, kehadiran besar yang berdekatan hasil arteri paru pada efek arus sink , yang mengalihkan arus panas selama ablasi jauh dari inti dari tumor , yang mengakibatkan pendinginan tumor . Solusi dari masalah ini termasuk menggunakan aplikasi yang berkepanjangan dan beberapa antena simultan, tetapi ini dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi seperti perdarahan.
Setelah microwave ablasi, CT scan awal mungkin menunjukkan volume tumor meningkat karena edema dan respon inflamasi akibat energi panas. Namun, jika ukuran tumor meningkat setelah 4-6 minggu, kekambuhan harus dipertimbangkan. Kelangsungan hidup yang tinggi ditemukan pada pasien dengan tumor free state setelah menjalani prosedur microwave ablation yang sukses dibandingkan dengan pasien dengan gagal ablasi.[12]
Cryoablation
Cryoablation dilakukan dengan menggunakan cryoprobe dengan argon bertekanan tinggi dan gas helium untuk pembekuan dan pencairan atas dasar prinsip Joule - Thomson . Tiga siklus freeze-thaw dilakukan untuk membekukan tumor berukuran 2,5-3 cm .
Pembekuan awal menyebabkan bola es dengan diameter hanya 1 cm , karena udara mencegah pada suhu rendah dan tidak ada cukup air di dalam parenkim paru . Namun, setelah pencairan pertama, perdarahan massif mengeluarkan udara dan menghasilkan formasi dari bola es yang lebih besar pada pembekuan berikutnya. Selama pencairan, probe mencapai suhu 20 ° C.
Cryoablation telah terbukti menghasilkan 1 - dan interval bebas perkembangan 3 tahun dari 90,8 % dan 59 % , masing-masing. The 3 tahun Interval bebas perkembangan lokal tumor yang lebih kecil dari 15 mm diameter adalah 79,8 % dan tumor yang lebih besar dari 15 mm adalah 18,6 % . Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan Satu - dan 3 - tahun adalah 91 % dan 59,6 % [ 13]
Ablasi Laser
Ablasi Laser dilakukan dengan miniatur , sistem aplikator didinginkan secara internal , yang memiliki laser serat optik dengan ujung diffuser fleksibel . Nd- YAG generator laser biasanya digunakan . Ablasi Laser dilakukan dengan aplikator satu atau beberapa di bawah CT bimbingan . Watt dapat meningkat pada 2 W / menit , dan energi maksimum 14 W telah dipertahankan selama 15 menit . Jumlah total energi per tumor berkisar 7,4-68 W. Menggunakan ablasi laser , kontrol definitif penyakit paru awal telah dicapai dalam 45 % pasien , dengan 1 - , 2 - , 3 - , 4 - , dan 5 - tingkat tahun kelangsungan hidup 81 % , 59 % , 44 % , 44 % , dan 27 % , masing-masing.[14]
Keuntungan dari ablasi laser adalah penggunaan sinar laser dan konduksi yang baik di jaringan paru-paru. Penggunaan aplikator kaliber tipis dan serat yang fleksibel adalah keuntungan besar, dan prosedur yang lebih hemat biaya daripada teknik ablasi lainnya
Pemeriksaan yang dipilih
Modalitas pencitraan tersedia untuk evaluasi metastasis paru termasuk Foto thoraks, CT scan, MRI, scintigraaphy, dan PET scan. Modalitas pencitraan yang dipilih tergantung pada keadaan biologis tumor, sensitivitas dan spesifisitas modalitas pencitraan, dosis radiasi, dan efektivitas biaya.
Pada pasien dengan keganasan, Foto thoraks dengan posisi posteroanterior dan lateral biasanya merupakan hal pertama yang dilakukan untuk mendeteksi metastasis paru. Tidak jarang metastase dapat tiba-tiba ditemukan pada toraks ketika dilakukan untuk tujuan lain. Foto thoraks dilakukan dengan pengurangan dual- energi yang memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi metastasis paru dengan mengurangi tulang atasnya . Computer aided detection ( CAD ) telah digunakan dalam deteksi otomatis nodul kecil paru. Pada pasien dengan keganasan, jika toraks menunjukkan beberapa nodul paru, pencitraan lebih lanjut biasanya tidak diperlukan, kecuali telah direncanakan biopsi atau menentukan keparahan metastatik yang diperlukan sebelum metastasectomy atau sebagai studi awal untuk menilai respon setelah kemoterapi atau radiasi.
CT scan adalah modalitas yang paling sensitif dalam mendeteksi metastasis paru, karena resolusi kontras dan kurangnya superimposisi dengan struktur yang berdekatan, seperti tulang dan pembuluh darah. Dibandingkan dengan foto thoraks, CT scan dapat mendeteksi nodul dalam jumlah banyak dan nodul yang lebih kecil dari 5 mm. CT scan dapat mendeteksi 3 kali lebih banyak nodul yang tidak mengalami kalsifikasi [ 15 ] Selain itu, dapat mendeteksi temuan tambahan seperti limfadenopati di pleura, dinding dada, saluran pernafasan, keterlibatan pembuluh darah dan perut bagian atas dan temuan tulang yang dapat mengubah penatalaksanaan. Pada pasien dengan keganasan, CT scan dada dilakukan jika toraks menunjukkan nodul soliter, nodul samar-samar, temuan negatif tetapi keganasan diluar paru memiliki risiko tinggi metastasis paru ( misalnya : payudara , ginjal , usus besar, kandung
kemih), atau beberapa nodul (tetapi biopsi atau pengobatan definitif dengan mastektomi, kemoterapi,dan radiasi direncanakan).
Dosis radiasi dari CT scan sering dapat dikurangi dengan menggunakan beberapa teknik dosis pengurangan seperti kV rendah, mAs rendah, adaptive tube current modulation, dan algoritma rekonstruksi iteratif. Sensitivitas deteksi nodul dapat ditingkatkan dengan menggunakan alat postprocessing seperti proyeksi maximum-intencity projection ( MIP ) atau volume rendering ( VR ). High-resolution CT ( HRCT ) scanning digunakan untuk mendeteksi keganasan kelenjar limfe. Temuan CT scan sangat tidak spesifik, karena nodul dapat dilihat dalam berbagai kondisi jinak, termasuk granuloma, hamartomas, dan kelainan pembuluh darah .
The American College of Radiology ( ACR ) merekomendasikan bahwa Foto thoraks harus menjadi modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam skrining metastasis paru pada pasien dengan keganasan diluar paru. CT scan tanpa kontras intravena lebih sensitif dibandingkan radiografi dalam mendeteksi metastasis paru. Untuk pasien dengan keganasan tulang dan jaringan lunak, melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraaks harus dilakukan sebagai modalitas pencitraan utama. Pada pasien dengan keganasan ginjal primer atau testis, CT scan thoraks harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. [ 1 ] pedoman rinci untuk beberapa tumor yang dijelaskan di bawah ini.
keganasan Tulang dan jaringan lunak
CT scan adalah modalitas pencitraan pertama dan pilihan untuk skrining metastasis, karena reseksi agresif metastasis paru dianjurkan untuk bertahan hidup. Pasien dengan 3 atau lebih nodul paru, nodul bilateral, atau nodul besar lebih cenderung memiliki metastasis. Radiografi dada rutin dan CT scan yang direkomendasikan untuk 5 tahun pertama, dengan radiografi pada setiap kunjungan, CT scan thoraks setiap 3 bulan untuk tahun pertama, CT scan thoraks setiap 4 bulan untuk tahun kedua, CT scan thoraks setiap 6 bulan untuk tahun ketiga, dan dilanjutkan CT scan thoraks sekali setiap tahun.
Kanker ginjal
Metastasis paru terlihat pada 25-30 % pasien pada diagnosis awal dan pada 30-50 % pada tahap akhir dari karsinoma ginjal. Reseksi metastasis paru telah ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Foto thoraks direkomendasikan untuk skrining awal. CT scan thoraks diindikasikan hanya untuk ( 1 ) nodul soliter paru , ( 2 ) gejala metastasis endobronkial , ( 3 ) penyakit daerah yang luas, ( 4 ) adanya metastasis diluar paru lainnya yang setuju untuk reseksi. CT scan tidak diperlukan jika toraks menunjukkan beberapa nodul khas atau jika temuan Foto toraks normal pada pasien dengan stadium awal. Beberapa penulis menganjurkan Foto thoraks dan CT scan dua tahunan seumur hidup. [ 16 ]
kanker testis
Foto thoraks adalah pencitraan utama yang dianjurkan untuk pasien dengan CT Scan abdomen negatif, dan CT scan thoraks adalah pencitraan utama yang dianjurkan untuk pasien dengan CT Scan abdomen abnormal. Rekomendasi ini didasarkan pada studi yang menunjukkan korelasi langsung antara CT abdomen dan temuan CT scan thoraks. Bagi mereka dengan CT Scan abdomen abnormal, CT scan thoraks terdeteksi 12,5 % lebih nodul dibandingkan yang terlihat pada foto toraks. Bagi mereka dengan CT scan abdomen temuan negatif, CT scan thoraks tidak meningkatkan hasil atas toraks. Bahkan, tingkat false-positive pada pasien tersebut adalah 2,3 % , yang mengakibatkan peningkatan morbiditas yang tidak perlu [ 17 ]
melanoma maligna
Kebutuhan untuk CT scan thoraks tergantung pada stadium tumor primer. Metastasectomy mungkin satu-satunya modalitas pengobatan berpotensi kuratif pada penyakit stadium IV, terlepas dari jumlah lesi. CT scan thoraks, disarankan untuk mengevaluasi jumlah nodul dan penyakit terkait lainnya .[ 1 ]
keganasan Kepala dan leher
Metastasis di tempat jauh terlihat pada 5,5 % pasien dengan kanker kepala dan leher . Selain itu, risiko keganasan pada kanker kepala dan leher adalah 15-30 %. CT scan thoraks merupakan pemeriksaan skrining penting untuk menentukan penyakit metastasis. CT scan thoraks telah terbukti untuk mengidentifikasi lesi ganas pada 25,8 % pasien, dimana 15 % telah terbukti metastasis paru, 5,4 % adalah kanker paru-paru, dan 1,1 % adalah kanker esofagus.
Respon pengobatan
CT scan juga digunakan dalam menilai respon terhadap pengobatan . Perubahan kecil dalam volume tumor dapat dideteksi dengan menggunakan teknik volumetrik .
studi diagnostik
Sampel histopatologi sering diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis metastasis paru dan pada kasus tertentu untuk mengidentifikasi tumor primer. Sampel dapat diperoleh dengan menggunakan CT-guide biopsi transthoracic atau FNA sitologi . Fragmen jaringan dapat dibandingkan dengan tumor primer. .
Imunohistokimia sangat membantu dalam mengidentifikasi tumor primer. Transthoracic aspirasi memiliki hasil positif 85-95 % dalam evaluasi metastasis paru, tapi hasil akan lebih rendah dengan penyebaran lymphangitic .
Transbronkial biopsi atau navigational bronchoscopic biopsy dilakukan pada lesi sentral. Kadang-kadang, thoracoscopic wedge resection mungkin penting untuk diagnosis histologis. Imunohistokimia luas mengungkapkan diagnosis akhir pada 50% pasien . Informasi tambahan didapatkan dari ekspresi gen atau reverse-transcription polymerase chain reaction ( RT - PCR ).
Analisis sitologi dahak atau usapan bronkial untuk sel-sel ganas mungkin positif pada 35-50 % pasien dengan metastasis paru. Analisis sitologi dari cairan pleura asal ganas dapat menghasilkan hasil yang positif dalam sebanyak 50 % dari pasien. Analisis tersebut biasanya tidak membedakan antara lesi ganas primer dan sekunder. Namun, hal ini dapat dilakukan untuk kanker primer ginjal dan kolon. Pemeriksaan tambahan mencakup studi hematologi seperti darah lengkap ( CBC ) menghitung dan panel metabolik dasar ( BMP ), yang dapat mengidentifikasi kelainan yang mungkin terkait dengan sindrom paraneoplastic.
Keterbatasan teknik
Foto thoraks mungkin tidak mengidentifikasi lesi metastasis kecil dan mungkin meremehkan beban tumor. Dual-energy subtracted radiographs lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional, karena pengurangan jaringan tulang atasnya . CAD juga telah digunakan untuk deteksi otomatis nodul paru. tomosynthesis dada adalah teknik dosis rendah dengan sensitivitas yang lebih tinggi yang digunakan dalam deteksi nodul paru-paru. CT scan lebih sensitif, tetapi memiliki tingkat false-positive yang tinggi. Keterbatasan masing-masing teknik dibahas secara rinci dalam bagian di bawah ini.
Radiografi
Pola radiografi yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul, ukuran
mulai dari 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih sering terjadi pada basis paru (karena
aliran darah lebih tinggi dibandingkan lobus atas) dan pada sepertiga bagian luar dari paru-paru
di wilayah subpleural. Nodul kira-kira bulat dengan berbagai ukuran. Nodul yang berukuran
sama diyakini berasal pada saat yang sama dari emboli tunggal tumor primer. Nodul yang lebih
kecil dari 2 cm biasanya bulat dan memiliki margin halus. Nodul yang lebih besar berbentuk
lobulated dan memiliki margin tidak teratur dan mungkin menjadi konfluen dengan nodul yang
berdekatan, sehingga menjadi massa multinodular.
Penyakit metastasis paru memiliki beberapa presentasi atipikal. Nodul mungkin mengapur atau
kavitasi. Pneumotoraks spontan adalah manifestasi yang langka. Nodul paru yang soliter adalah
manifestasi yang jarang terdapat pada metastase paru. Pola nodular miliaria mengacu pada
adanya nodul yang berukuran 1-4 cm yang tak terhitung jumlahnya di paru yang menyerupai biji
millet (lihat gambar di bawah). Pola airspace menunjukkan area konsolidasi, yang merupakan
presentasi atipikal lain dari penyakit metastasis. Metastasis endobronkial tidak secara langsung
tampak pada radiografi, tetapi harus dicurigai apabila pasien dengan post obstruktif pneumonia /
atelektasis. Penyakit metastasis pleura tampak sebagai nodular pleura atau penebalan dengan
atau tanpa efusi pleura. Efusi pleura terisolasi adalah jenis lain dari penyakit metastasis.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker tiroid menunjukkan metastasis miliari multiple
Penyebaran limfatogen tampak pada foto polos sebagai reticular atau tanda interstitial
retikulonodular dengan kontur yang tidak teratur, garis Kerley B (interlobular septa yang
menebal), adenopati hilus dan penyakit pleura. Penyebaran limfatogen lebih jarang tampak pada
foto polos dibandingkan pada patologi. Foto thoraks dilaporkan normal pada 50% pasien yang
telah terbukti secara histopatologi limfangitis.[4] Selain itu, penampakan radiografi limfangitis
sangat tidak spesifik dan radiografi akurat hanya pada 24% kasus yang terbukti.
Foto thoraks laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna (catatan surgical clip pada leher
bawah kanan) menunjukkan beberapa nodul paru dengan berbagai ukuran sesuai dengan
penyakit metastase. Terdapat juga efusi minimal di basal kanan.
Foto thoraks wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan beberapa nodul
metastasis terutama pada perifer. Terdapat juga efusi minimal pada kedua basal paru.
Foto thoraks pada laki-laki 67 tahun dengan riwayat sarcoma sel spindle paha menunjukkan 2
massa besar di lobus kanan bawah dan tengah kiri paru, sesuai dengan metastase cannonball.
Foto thoraks wanita 57 tahun dengan leiomyosarcoma uterus menunjukkan beberapa massa pada
paru-paru, yang besar di lobus atas kanan medial dan paratrakeal kanan, dan yang lainnya di
suprahiler kiri. Terdapat juga efusi pleura basal kiri dengan atelektasis
Foto thoraks pada pasien dengan kondrosarkoma menunjukkan massa terkalsifikasi di paru
tengah kanan dan kiri dan apical kiri, sesuai dengan metastasis terkalsifikasi
Foto thoraks laki-laki 58 tahun dengan squamous cell carcinoma lidah menunjukkan beberapa
nodul metastase bilateral, dimana menunjukkan kavitas, sesuai dengan metastasis kavitasi
Foto thoraks pada pasien dengan squamous cell carcinoma dari kepala dan leher menunjukkan
lobus atas kiri yang kolaps tampak sebagai hazy veil-like opacification. Terdapat juga beberapa
nodul bilateral, dengan kavitasi nodul di sebelah kiri, sesuai dengan penyakit metastasis
Foto thoraks pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan perkembangan
mendadak pneumothoraks luas bilateral. Terdapat juga efusi pleura kanan. Terdapat beberapa
lesi kistik bilateral teridentifikasi di kedua paru.
Foto thoraks PA pada pasien dengan riwayat kanker kandung kemih dan metastase paru
menunjukkan loculated hydropneumothorax yang luas.
Foto thoraks lateral pada pasien dengan riwayat kanker kandung kemih dan metastase paru
menunjukkan adanya air-fluid level karena hydropneumothorax.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker laring menunjukkan nodul soliter paru di paru atas kiri.
Telah dibiopsi dan terbukti adalah metastase.
Foto thoraks pasien 55 tahun dengan kanker ginjal menunjukkan lobus tengah kanan dan bawah
yang kolaps. Catatan siluet perbatasan jantung kanan dan kubah kanan diafragma.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru-paru
kanan dengan pergeseran mediastinum ipsilateral. Terdapat penebalan lobulated soft-tissue di
pleura.
Foto thoraks menunjukkan efusi pleura yang luas dan nodul metastase pleura pada pasien dengan
metastase adenokarsinoma
Foto thoraks pada pasien dengan kanker prostat menunjukkan efusi pleura bilateral. Terdapat
juga perubahan reticular yang baik di paru-paru akibat penyebaran limfatogen
Foto thoraks pada pasien 62 tahun dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru
kanan. Terdapat juga perubahan reticular difus di paru kanan. Terdapat efusi pleura kanan
ukuran sedang dengan atelektasis. Tidak ada lesi fokal terlihat di paru-paru kiri. Temuan ini
sesuai dengan limfangitis karsinomatosa.
Tingkat kepercayaan
Foto thoraks memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih kurang dibandingkan CT Scan dalam
mendeteksi nodul paru. [15, 20] Foto thoraks diketahui memiliki sensitivitas rendah
dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru, terutama pada kanker
primer kepala dan leher. Foto thoraks dada gagal untuk menggambarkan lesi metastasis paru
yang kurang dari 7 mm, terutama pada apeks paru-paru, basal, lokasi sentral yang berdekatan
dengan jantung dan mediastinum, permukaan pleura, dan di bawah tulang rusuk. Dibandingkan
dengan CT scan, foto thoraks dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah dari
nodul. Nodul juga dapat tertutup oleh tanda vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah
atelektasis atau konsolidasi.
Dari nodul yang berukuran lebih kecil dari 7 mm yang terdeteksi pada toraks, 77% adalah
kalsifikasi dan lebih mungkin adalah granuloma. [20] Sebuah studi menunjukkan sensitivitas
foto thoraks dibandingkan PET Scan 67% : 100% dalam mendeteksi nodul metastasis. [21]
Selain itu foto thoraks menunjukkan nodul yang lebih sedikit daripada yang ditunjukkan oleh CT
Scan. Seringkali, lesi soliter yang terlihat pada foto thoraks menunjukkan nodul multiple pada
CT Scan. Penyebab lain kegagalan deteksi nodul meliputi survei visual yang tidak lengkap atau
kegagalan interpretasi. [22]
Sensitivitas dapat ditingkatkan dengan menggunakan substraksi dual-energi, dengan dimana
struktur tulang superimposed dapat dikurangi. Teknik ini menggunakan perbedaan sejauh mana
jaringan tubuh menipiskan foton energi tinggi dan rendah. Perbedaan itu digunakan untuk
menghasilkan gambar jaringan yang selektif. Tulang memiliki koefisien atenuasi yang tinggi
pada foton yang lebih rendah dan energi berkas, sehingga struktur yang mengandung kalsium
dapat dihapus dari gambar.
Sistem dual-energi dapat dengan sistem eksposur tunggal atau dual. Dengan sistem eksposur
tunggal , satu radiograf diperoleh dengan mengekspos 2 piring penyimpanan fosfor yang
dipisahkan oleh filter tembaga. Karena plat depan menerima seluruh energi sinar, gambar standar
dihasilkan, sedangkan filter tembaga menyaring foton energi yang lebih rendah, sehingga pelat
kembali menerima foton energi yang lebih tinggi. Satu pengurangan berbobot menghasilkan
gambar tulang yang selektif, sedangkan pengurangan berbobot berbeda menghasilkan gambar
soft tissue yang dikurangi. Salah satu kelemahan adalah rasio signal-to-noise yang rendah.
Dengan sistem dual-energi, 2 radiografi diperoleh pada 60 dan 120 kV, dengan paparan kV yang
lebih tinggi menghasilkan gambar standar. Rasio signal-to-noise dari sistem dual-exposure lebih
tinggi dibandingkan sistem single-exposure. Artefak misregistration dapat dihasilkan karena
adanya penundaan sekitar 200 milidetik antara 2 eksposur, yang disebabkan oleh jantung,
pernapasan, dan gerakan pasien. Pengurangan dual-energi meningkatkan kemampuan untuk
mendeteksi nodul kalsifikasi dan non kalsifikasi dengan mengurangi gangguan anatomi dari
tulang atasnya. Deteksi kalsium meningkatkan kepercayaan diri dalam membuat diagnosis nodul
jinak. [23] Pengurangan sementara memungkinkan deteksi mudah dari daerah yang telah
berubah antara radiografi pada titik-titik waktu yang berbeda.[22]
Tomosintesis dada adalah teknik yang relative baru yang meningkatkan sensitivitas radiografi.
Sistem tomosintesis melibatkan tabung x-ray, detektor panel datar, penggerak tabung yang
dikendalikan komputer, dan algoritma rekonstruksi khusus untuk menghasilkan bagian gambar
dada dari single pass dari tabung x-ray. Pencitraan tomografi yang didapatkan dengan radiasi dan
biaya yang lebih rendah dibandingkan CT Scan. Dibandingkan dengan radiografi, hal ini
meningkatkan deteksi nodul dengan mengurangi kekacauan visual dari anatomi normal
diatasnya. Visibilitas struktur normal, seperti pembuluh darah dan airway, ditingkatkan. [24]
Namun, resolusi kedalaman dari tomosintesis lebih rendah dibandingkan dengan CT Scan karena
penggunaan sudut terbatas dan dosis radiasi rendah, tetapi ini jauh lebih baik daripada foto
thoraks. Sebuah tomosintesis tipikal memperoleh 60 gambar proyeksi dengan paparan radiasi
sekitar 2 microsieverts (mSv), dengan dosis total 0,12 mSv, yaitu 3 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan foto toraks (0,04 mSv) tetapi jauh lebih rendah daripada dengan CT (4
mSv).
Penelitian telah menunjukkan visualisasi yang lebih tinggi dari nodul dengan tomosintesis
dibandingkan dengan foto thoraks. Sebagai contoh, dalam studi oleh Vikgren et al, pada foto
thoraks terdeteksi hanya 7% dari nodul berukuran 4-6 mm, sedangkan tomosintesis terdeteksi
50% dari nodul. [25] Sensitivitas meningkat terutama untuk nodul berukuran lebih kecil dari 9
mm. Peningkatan deteksi berhubungan dengan sedikit peningkatan dosis dalam radiasi.
Computer-aided detection (CAD) dapat digunakan sebagai pembaca kedua untuk mendeteksi
nodul kecil yang dapat terlewatkan. Hal ini berguna untuk ahli radiologi dalam pelatihan dan
telah diterapkan baik untuk radiografi frontal dan lateral. [22]
Perhatikan bahwa teknologi ini mungkin tidak secara rutin tersedia di semua institusi.
False Positives/Negatives
Temuan false-positive dapat dilihat karena berbagai proses penyakit. Hal ini tergantung pada
pola penyakit. Nodul multiple paru dapat terlihat dalam beberapa bentuk. Nodul paru soliter
dapat disebabkan oleh kanker paru-paru primer, granuloma, hamartoma, lesi vaskular, infeksi,
atau fibrosis fokal. Limfangitis karsinomatosis mungkin salah artikan sebagai edema paru dan
fibrosis. Hipertensi pulmonal akibat penyakit tromboemboli dapat menyerupai penyakit yang
disebabkan oleh emboli intravaskular. Temuan false-negative terlihat pada lesi kecil atau ketika
nodul dikaburkan oleh tulang yang berdekatan atau struktur vaskular atau proses patologis,
seperti atelektasis atau konsolidasi. Sebagai akibat dari keterbatasan ini, beberapa penulis
memperdebatkan pemeriksaan rutin foto thoraks pada pasien yang menjalani skrining metastasis.
Sebuah studi menunjukkan bahwa metastasis yang tidak terdiagnosis pada foto thoraks pada
hanya 0,93 % dari pasien dengan kanker payudara yang diketahui. [26] Studi lain menunjukkan
bahwa pada melanoma maligna lokal di kulit, meskipun 15% memiliki temuan abnormal pada
awal foto thoraks, hanya 0,1% memiliki true-positive lesi metastasis dalam follow up radiografi.
[27] Temuan false-positive telah terbukti meningkatkan kecemasan pasien.
Para penulis ini merekomendasikan bahwa efektivitas biaya dapat ditingkatkan dengan
mengurangi frekuensi pemeriksaan dalam 2 tahun pertama dan membatasi skrining hanya 5-10
tahun pertama setelah diagnosis. Pada pasien dengan resiko tinggi dari metastasis paru,
pemeriksaan harus lebih sering dan tes yang lebih sensitif, yaitu CT Scan, lebih disukai. [1]
Computed Tomography
CT Scan adalah modalitas pilihan untuk mendeteksi dan mem-follow up metastasis paru karena
spasial, sementara dan resolusi kontrasnya yang tinggi serta superimposisi minimal dari struktur
yang berdekatan. CT Scan telah terbukti memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan foto
thoraks dalam mendeteksi metastasis paru. CT scan dilakukan dengan menggunakan teknik
multislice, dan tanpa menggunakan kontras intravena untuk mendeteksi metastasis paru. Kontras
mungkin berguna saat nodul terletak berdekatan dengan hilus dan mediastinum.
CT Scan Axial pada laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul
bulat dan massa dengan berbagai ukuran di kedua paru, sesuai dengan metastasis. Terdapat juga
efusi minimal bilateral.
CT Scan Coronal pada laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa
nodul terutama di daerah basal dengan berbagai ukuran, sesuai dengan penyakit metastasis.
CT Scan Axial pada wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan nodul
metastasis terutama di subpleura dengan berbagai ukuran.
CT Scan Coronal pada wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan nodul
metastasis terutama di subpleura perifer dengan berbagai ukuran
CT Scan Axial pada laki-laki 67 tahun dengan riwayat karsinoma sel spindle paha menunjukkan
peningkatan massa heterogen di lobus kanan bawah yang meluas ke mediastinum dan ke dinding
dada.
Dosis radiasi dari CT Scan yang sering dapat dikurangi dengan menggunakan beberapa teknik
pengurangan dosis seperti kV rendah, mAs rendah, tabung-adaptif modulasi terbaru, dan
algoritma rekonstruksi iteratif. Sensitivitas deteksi nodul dapat ditingkatkan dengan
menggunakan alat postprocessing seperti maximum-intensity projection (MIP) atau volume
rendering (VR) atau menggunakan tampilan set data (lihat gambar di bawah). High-resolution
CT (HRCT) scanning digunakan untuk mendeteksi lymphangitic carcinomatosis. Dalam teknik
ini, resolusi spasial dimaksimalkan oleh kolimasi sempit (1-2 mm) dan algoritma rekonstruksi
resolusi tinggi.
Gambar maximum-intensity projection axial dengan gambaran paru menunjukkan matriks
kondroid, sesuai dengan penyakit metastasis.
Maximum-intensity projection CT scan axial (tebal 8 mm) menunjukkan nodul kecil di apikal
kanan pada pasien dengan kanker kolon metastasis. Deteksi metastase awal pada perjalanan
kanker sangat penting untuk pengobatan.
Maximum-intensity projection CT scan coronal (tebal 8 mm) menunjukkan nodul metastase di
apikal kanan pada pasien dengan kanker kolon metastasis.
Maximum-intensity projection CT scan axial pada pasien lain menunjukkan adanya beberapa
nodul metastase kecil
Pola CT Scan yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul paru (lihat
gambar di bawah). Nodul ini berada dalam distribusi acak dan dengan berbagai ukuran, karena
adanya beberapa episode dari embolisasi tumor atau tingkat pertumbuhan tumor yang berbeda.
Nodul dengan ukuran yang sama diyakini karena emboli yang terjadi pada waktu yang sama.
Tepi dapat halus atau tidak teratur dan dengan batas tegas ataupun tidak tegas. Nodul memiliki
redaman soft tissue dan pembuluh darah pulmonal dapat prominen ke arahnya, yang mana
disebut the feeding-vessel sign. Hal ini lebih sering di basis paru, karena pasokan pembuluh
darah yang lebih banyak.
CT Scan pada laki-laki 58 tahun dengan squamous cell carcinoma lidah menunjukkan beberapa
nodul metastasis dengan kavitas yang bilateral. Terdapat juga efusi pleura kanan.
CT Scan coronal pada pasien dengan squamous cell carcinoma kepala dan leher menunjukkan
beberapa kavitas metastase pulmonal dan kolaps lobus atas kiri.
Bila nodul dalam jumlah banyak, nodul tersebut didistribusikan secara difus ke seluruh lapangan
paru dalam pola acak tanpa distribusi anatomi tertentu; apabila nodul dengan jumlah sedikit,
nodul sebagian besar di daerah subpleura. Beberapa nodul paru pada pasien dengan keganasan
sangatlah mungkin adalah metastasis. Dari beberapa nodul paru terdeteksi dengan CT scan, 73%
terbukti adalah metastasis. [28] Sedangkan 80-90% pasien dengan nodul metastasis multiple
mempunyai riwayat keganasan, beberapa tidak memiliki keganasan saat didiagnosis, dan dalam
beberapa kasus yang jarang terjadi, penyebab primer tidak pernah ditemukan.
Batas dari metastasis paru sangat jelas ketika secara histologis sel-sel tumor menyerang
interstitium perivaskular dan memiliki batas tegas dan tepi halus. Namun, setelah tumor tumbuh
keluar dari pembuluh darah ke interstitium yang berdekatan dan ruang alveolar serta
berproliferasi, tepi menjadi tidak teratur. Sebuah studi korelasi radiologis-patologis menunjukkan
bahwa metastasis dengan batas tegas dan tepi halus berhubungan dengan tipe pengisi ruang
alveolar yang meluas (misalnya karsinoma hepatoselular); metastasis batas tidak tegas dan tepi
halus berhubungan dengan tipe sel alveolar (adenokarsinoma); metastase batas tidak jelas dan
tepi ireguler berhubungan dengan tipe proliferasi interstisial (squamous carcinoma atau
metastase pasca kemoterapi). Beberapa korelasi juga terjadi antara jenis histologis dari tumor
primer dan batas lesi pada CT Scan. [4]
Karena batas yang non spesifik, sulit untuk membedakan metastasis dari pengganggu lainnya.
Sebagai contoh, beberapa metastasis memiliki tepi halus dan, karenanya, tidak dapat dibedakan
dari lesi jinak berdasarkan tepinya. Karena beberapa metastasis memiliki tepi tidak teratur, tepi
tidak dapat digunakan sebagai faktor untuk membedakan kanker primer dalam nodul paru soliter.
Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru meliputi infeksi (misalnya, histoplasmosis,
coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus dan infeksi nocardial oportunistik
seperti pada pasien immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa),
penyakit granulomatosa (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis), dan penyakit vaskular/kolagen-
vaskular (misalnya, Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis). Riwayat klinis yang tepat
dan pola radiografi sementara menunjukkan evolusi dari opasitas paru yang tidak jelas menjadi
jelas, nodul lebih terbatas sebagai bagian dari proses penyembuhan adalah faktor kunci yang
membedakan penyakit ini dari penyakit metastasis paru. Follow up CT Scan dalam 6 minggu
sampai 3 bulan akan menunjukkan perkembangan nodul metastasis, sedangkan lesi jinak
menunjukkan tidak adanya pertumbuhan, penurunan ukuran, atau akan mengalami resolusi
lengkap. Sementara fitur-fitur klasik sangat membantu dalam mempersempit diagnosa banding
menuju ke arah metastase, ada fitur tidak khas dari metastasis paru yang sulit untuk membedakan
dari patologi paru yang jinak.
Metastasis cannonball (lihat gambar dibawah) mengacu pada adanya beberapa massa metastasis
yang besar, berbatas tegas, dan berbentuk bulat. Hal ini biasanya terlihat dalam metastasis dari
karsinoma ginjal, koriokarsinoma, kanker kolon, kanker prostat, atau karsinoma endometrium.
Foto thoraks dari laki-laki 67 tahun dengan riwayat karsinoma sel spindle paha menunjukkan 2
massa besar pada lobus bawah kanan dan tengah kiri paru, sesuai dengan metastasis cannonball.
Nodul milier mengacu pada nodul yang banyak, kecil berukuran 1-4 mm, opasitas dan ukuran
sama yang menyerupai biji millet. Metastasis milier terlihat pada kanker tiroid (karsinoma
medular), ginjal, payudara, dan pankreas, serta melanoma maligna, osteosarkoma, dan penyakit
trofoblas. Nodul ini dipercaya disebabkan oleh pancaran tunggal dari emboli tumor. Nodul milier
terlihat dalam distribusi acak dalam lobulus paru sekunder dan melibatkan daerah subpleura.
(Perhatian bahwa nodul centrilobular menghindari daerah subpleural sedangkan nodul
perilimfatik melibatkan daerah subpleural dan daerah peribronkovascular). Diagnosa banding
nodul milier adalah infeksi granulomatosa seperti tuberkulosis, histoplasmosis, pneumonia
varicella yang sembuh, sarkoidosis, silikosis, pneumonokoniosis pekerja batubara,
hipersensitivitas pneumonitis, dan sel Langerhans histiositosis. Studi secara histologist
menggambarkan distribusi nodul metastasis dalam nodul paru sekunder. Nodul metastasis
awalnya berproliferasi dari emboli tumor di arteri atau kapiler. Awalnya, nodul metastasis
terlihat dalam bagian tepi dari struktur centrilobular. Hanya 11-12% menunjukkan lokasi di
berkas bronkovaskular sentral. [4] Dengan 60-80% antara struktur sentral dan perilobular dan
20-28% dalam struktur perilobular. Ketika metastase tumbuh, tampaknya dihubungkan dengan
berkas bronkovaskular, yang mana disebut mass-vessel sign. Nodul metastase yang kecil dan
acak dalam lobulus paru sekunder secara acak didistribusikan tanpa hubungan yang sama dalam
struktur sekunder lobular paru. Kavitas terlihat pada 4% dari metastasis (vs 9% paru primer).
[29] Tumor nekrosis dan pengeluaran bahan nekrotik diduga menjadi mekanisme primer dibalik
kavitasi metastasis paru (excavating metastasis). Tumor ini awalnya padat dan kemudian menjadi
lesi kavitas dengan dinding tebal dan tidak teratur. Lihat gambar di bawah.
Foto thoraks diperoleh 6 bulan kemudian pada pasien di atas yang menunjukkan perkembangan
dari lesi kavitas dengan air-fluid level dalam lobus bawah kiri.
CT scan 6 bulan kemudian dari CT scan awal (pasien yang sama seperti di atas) menunjukkan
kavitas telah membesar, menunjukkan adanya excavated metastasis.
Kavitas juga dapat disebabkan oleh mekanisme check-valve dari tumor yang infiltrasi ke dalam
struktur bronchial. Kanker kepala dan leher pada laki-laki dan kanker genitalia pada wanita
adalah penyebab umum. Squamous cell carcinoma adalah tumor primer terbanyak (70%) yang
menyebabkan kavitas, terutama yang tampak pada foto thoraks, meskipun adenokarsinoma (GI
tract, payudara), tumor sel transisional, dan sarkoma juga dikenal untuk kavitas pada CT scan.
Pada CT Scan, 10% dari metastase squamous carcinoma menunjukkan kavitas, sedangkan 9,5%
dari metastase adenokarsinoma juga terbukti menunjukkan kavitas. Kavitas juga dapat dilihat
setelah kemoterapi nodul metastasis. Metastasis dengan kavitas biasanya memiliki dinding tebal
dan tidak teratur. Kavitas berdinding tipis terlihat di sarkoma, yang mana adalah kavitas yang
sering mengakibatkan pneumothorax. Lihat gambar di bawah.
CT Scan axial pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan pneumothoraks di
kiri. Terdapat beberapa lesi kistik metastasis berdinding tipis, beberapa yang mana terlihat jelas
meluas ke atas ke daerah subpleura. Pneumothorax ini mungkin disebabkan oleh pecahnya
metastasis kistik ke dalam rongga pleura.
CT Scan Coronal pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan pneumothoraks
di kiri. Terdapat beberapa lesi kistik metastasis berdinding tipis, beberapa yang mana terlihat
jelas meluas ke atas ke daerah subpleura. Pneumothorax ini mungkin disebabkan oleh pecahnya
metastasis kistik ke dalam rongga pleura.
Diagnosis banding untuk nodul berkavitas meliputi emboli septik (misalnya, pasien sepsis,
penyalahguna obat intravena), abses paru, tuberkulosis, angiitis, Wegener granulomatosis, dan
nodul reumatoid. Dari sembilan persen tumor paru primer dengan kavitas, yang paling sering
squamous cell cancer.
Pneumotoraks spontan adalah manifestasi jarang dari metastasis paru. Osteosarcoma adalah
tumor yang paling sering menghasilkan pneumotoraks. Pneumotoraks ditunjukkan dalam 5-7%
dari osteosarkoma metastasis.[31] Pneumotoraks spontan pada pasien dengan osteosarcoma
harus dicurigai adanya metastasis paru, yang dapat dideteksi dengan CT scan. Sarkoma agresif
dan tumor nonsarcomatous juga dapat menghasilkan pneumotoraks. Teori yang diusulkan dibalik
pneumotoraks spontan adalah nekrosis tumor dalam nodul subpleura perifer yang mengakibatkan
fistula bronkopleural dengan pneumotoraks. Diagnosis banding untuk pneumothorax adalah
pecahnya bleb subpleura, trauma, komplikasi ventilasi mekanik, dan penyakit paru-paru yang