Metabolikus változások vesebetegségbenmmtt.hu/images/upload/file/mmtt/2018/27_havasi_anett.pdfLipoprtotein átalakulások Karbamiláció,glikoziláció,oxi ... TERÉZ ANYA. Az obezitásalapvető

Dr. Havasi Anett

Belgyógyász , nephrológus

Diabetológus, hipertonológus

Vanderlich Egészségcentrum, Veszprém

BBRAUN Avitum 3. sz. Dialízis Központ

Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház

Siófok, 2018.11.09. Mátraháza

LOGO HELYE

Metabolikus változások

vesebetegségben

Ha az egyensúly megbomlik…

Renális Ca-P

anyagcserezavar

Inzulin

rezisztencia

vMérs. Intenzitású

gyulladás

Metabolikus

acidózis

Vasháztartás

zavara

Diszlipidémia

Protein-Energia-

Malnutríció

Fehérjekatabolizmushoz vezető

mechanizmusok idült veseelégtelenségben

• Protein szintézis - degradáció egyensúlya megbomlik

• Új izomrostok növekedése gátolt : myostatin hatására

• MikroRNS-k szabályozó hatása= transzláció gátlók

• Hipotalamikus étvágyreguláció romlik CKD-ben

leptin, centrális POMC mediálja

Fokozott ubiquitin indukált

proteolízis CKD-ben

Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

METABOLIKUS

ACIDÓZIS

GLUKO-

KORTIKOIDOK

MYOSTATIN

TGF-b receptor Ang II

Inzulin jelátvitel szerepe a

fehérjemetabolizmusban

Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

INZULIN

REZISZTENCIA

ZSÍRDÚS

ÉTRENDIL-6,TNF-a

UREMIA

Mikro RNS

METABOLIKUS

ACIDÓZIS

ANG II

MIA szindrómamalnutríció-inflammatio-ateroszklerózis

Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

-Testsúlyuk,BMI nem mindig alacsony

-Se albumin csökken

-Koleszterin alacsony

-CRP enyhén , tartósan emelkedik

-ALB SZINT A MORTALITÁSSAL INVERZEN

KORRELÁL

-OBEZITÁS PARADOXON

-Per os diétás fehérjepótlás nem korrigálja a

katabolizmust!

Terápiás támadáspontok

vesebetegek malnutríciójában

Protein degradáció visszaszorítása:

-fehérjemegszorítás –metab. acidózis mérséklésére

-rezisztencia edzés – Inzulin jelátvitelt javítja(génexpresszió!)

- fehérjeszintészis, progenitor sejtunkció javul

- low frequvency electric stimulation- proliferáció

-mikroRNS 486,133 (IGF-1 expresszió csökkenés)

• Protein szintézis és sejtproliferáció növekedés:

-leucin - miR27a – myostatindownreg.- prolif.

-myostatin human antitestek - ! IL-6,TNF-a szintet is csökkenti

• Elveszett éhségérzet hipotalamikus szabályozásának korrekciója:

-leptin

-melanokortin receptor antagonisták

-elágazó láncú ketosavak

A LEUCIN regulátor szerepe

és támadáspontjai

BÉL

BCAA=Alternatív metabolikus

regulátorok

INZULIN LEUCIN VALINISOLEUCIN

Fehérje anabolizmus javul Szöveti glükózfelvétel javul

degradáció csökken Hepatikus glükoneogenezis csökken

Azonosságok és különbségek a

metabolikus hatásokban

F Yoshizawa J Pharmacol Sci 118, 149 – 155 (2012)

Az uraemia okozta adipokin

egyensúlyvesztés következményei

Inzulinrezisztencia összefüggései

vesebetegségekben•Vesebetegségekben INZULINREZISZTENCIA

clamp tenchikával kimutatható

•Mértéke nem a GFR-el , inkább a proteinuriával és

a metabol. acidózissal korrelál

•,obezekben erősebb összefüggés.

•Kialakulásában: - D vitamin hiány

- anaemia

- uraemiás toxinok -

pseudouridin,indoxyl-szulfát szerepe vetődik fel.

•IR prognosztikus a vesebetegség progressziója

szempontjából. J Am Soc Nephrol 16: 1091-1098, 2005.

doi: 10.1681/ASN.2004090742

Leucin reguláló szerepe

az intracelluláris jelátvitelben

TÁPANYAG SENSOR

FEHÉRJESZINTÉZIS

SEJTNÖVEKEDÉS

PROLIFERÁCIÓ

SJTTÚLÉLÉS

Elágazó láncú aminosavak hipotalamikus

szabályozó szerepe a vércukorszint csökkentésben

leucin

valin

Nutrients 2016, 8, 79; doi:10.3390/nu8020079

isoleucin

Inzulinrezisztencia

glükóz clamp módszerrel

ARB hatása vesebetegek inzulinrezisztenciájában

e-ISSN 1643-3750© Med Sci Monit, 2018; 24: 2413-2419

DOI: 10.12659/MSM.909910

INZULIN TOLERANCIA TESZT

uremia

normál

valsartan

Inzulinrezisztencia okozta

vesekárosodások

Cardiorenal Med 2018;8:41–49

A diabétesz metamorfózisa

veseelégtelenségben

• Inzulinrezisztensebb a beteg

• Nagyobb a vércukor variabilitás

• Bizonyos antidiabetikumok hatása

elveszik

• Inzulin és gyógyszer klírensz

csökken

• Étvágy romlik

• Szárazsúly csökkenhet=kisebb

inzulinigény

• Renális glukoneogenezis csökken

• Dialízis- dial. folyadékba, vvt-kbe

A MESEBELI EBI/KIRÁLYLÁNY

Antidiabetikus terápiás lépcsők

predialízis és dialízis fázisban

2x30 mg gliquidon

2x60 mg gliquidon

2x60 mg gliquidon

+ 6,25 mg alogliptin

2x60 mg gliquidon+ 6,25 mg alogliptin+ Lantus 8 E

Humulin N+Humulin R 3x

R:5 E E:7E, 16-16-16 E

Levemir2x+Novorapid 3x

R:9E E:10E, 3x8E

Lantus2x+Humalog 3x

R:45 E:45E, 45-45-45E

MÁJUS

JÚNIUS 10.

SZEPTEMBER 17

JÚLIUS 2.CAPD – július 3.

APD – szept 23.

NOVEMBER 6.

Lipideltérések veseelégtelenségben

Journal of Atherosclerosis et Thrombosis Vol.19 , No.4

Változások a lipoprotein

metabolizmusban

Proteinuria domináns CKD

(nefrózis )

Csökkent GFR domináns

CKD

(veseelégtelenség)

Predomináns lipoprotein

fenotípus

IIa,IIb,IV

LDL,VLDL emelkedés

IV,III típus

(VLDL,IDL emelkedés,LDL,

HDL-C csökkenés)

Hepatikus VLDL termelés Emelkedett Normális

TG dús lipoproteinek Csökkenhet

(apoC-II vesztés vizelettel)

Csökkent LPL funkció-

emelkedett apo C-III

LDL klírensz Csökkent Csökkent

Kilomikron metabolizmus Csökkent Csökkent

Reverz koleszterin transzport LCAT,CETP LCAT,CETP

Akkumulálódó pre-béta HDL

Lipoprtotein átalakulások Karbamiláció,glikoziláció,oxi

dáció

Lipideltérések kezelése idült vesebetegségben (ESC/EAS 2016)

CKD 3-5.stádiumban magas v.

igen magas a CV rizikó.

Nem dializált CKD-ben statin v.

statin/ezetimib indokolt.

Dializált, CVD mentes betegen

statint ne kezdjünk!

Már statin/ezetimiben lévő

betegben dialízis alatt is

folytatható a kezelés.

Vesetranszplantált felnőttekben

statin mérlegelhető.A.L. Catapano et al. / Atherosclerosis 253 (2016) 281e344

Cél:LDL <1,8 mmol/l

Statinok CV effektivításának eltérése dializált és nem dializált vesebetegségben

• Emelkedett CRP interferál a statin CV rizikócsökkentő hatásával

• Hemodializáltak artériáiban kimutathatóan súlyosabb a kalcifikáció

• A hemodializáltak koleszterin abszorbens típusúak: CK=Cholestamol/cholesterol arány

33.

Köszönöm a figyelmet!

TERÉZ ANYA

Az obezitás alapvető meghatározója a CKD 3-4.

stádiumú uraemiások inzulin rezisztenciájának

Trirogoff et al, AJCN 2007

BCAA –k obez és sovány

betegekben másképp működnek!

• Obez betegekben rontja

az inzulinérzékenységet!

mTOR/S6KA út

overaktivációja révén

az IRS-1 Ser foszforilálódik

BCAA-k inzulinrezisztenciához

vezetnek obezekben

Lynch and Adams Nat Rev Endocrinol. 2014 December ; 10(12): 723–736.

Adiponektin relatív hiánya gátolja a BCAA bontó enzimet

A ketosavpótlás javítja a peritoneális

dializált betegek metabolikus profilját

89 beteg, 6 hónapos követés - Peking