metab-ii-2013-22-pg

Capitolul II - partea a 2-a

Cuprins – 4. acumulãri intracelulare: 4.1. lipide complexe(colesterol, gangliozide- Tay Sachs; sulfatidoze –

Gaucher, -Nieman Pick4.2. glicogenoze - primare: b. Pompe; - secundare; MPZ –Hurler, -Hunter4.3. proteine -hialin4.4. pigmenţi – melanina, hemosiderina, Cu, bilirubina

5. acumulãri predominant extracelulare: mucus, Ca, hialin, amiloid6. patologia ţesutului interstiţial: matricea, fb. de colagen – atrofie, fibrozã, sclerozã

fb. elastice – MarfanLeziunile elementare ale pielii – distrofia keratinicã

4. ACUMULĂRI INTRACELULARE

4.1. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE LIPIDE COMPLEXE

4.1.1. ACUMULĂRI DE COLESTEROL ŞI ESTERI DE COLESTEROL

Colesterolul -compus organic din grupa lipidelor- şi esterii lui au rol în:

-sinteza membranelor celulare

-a corticosteroizilor

-a hormonilor sexuali şi

-a acizilor biliari

-depunerile de colesterol şi esteri de colesterol se realizează intra- şi extra-celular

a) depunerile intracelulare

- în microscopia optică, în coloraţia HE, apar sub forma unor vacuole clare în citoplasmă

în coloraţia specială Schultz, depozitele sunt colorate în albastru.

Colesterolul şi esterii săi se depun în 2 tipuri de celule:

(1).în macrofage care au în acest caz o citoplasmă spumoasă, un nucleu mic, central şi se

numesc celule xantomatoase

(2).a doua celulă este tot macrofag cu aspect spumos dar cu mulţi nuclei; acest tip se

numeşte celula Touton

b) depunerile extracelulare se realizează prin precipitarea colesterolului sub formă de

cristale aciculare înconjurate de o reacţie granulomatoasă cu celule gigante de corp străin;

etiologie:

(1) ATS 

(2) necroza grasă post traumatică

clasificarea depunerilor de colesterol în funcţie de extindere:

-depuneri localizate de colesterol – exemplificate prin 5 tipuri de depozite:

1. în ţesuturile inflamate, ex:

1

a) colecistita cu cel. xantomatoase (v. desenul de la micro)

b) pielonefrita « «  sau

c) salpingita cu celule xantomatoase 

2. în ţesuturi neinflamate, ex:

colesteroloza caracterizată de prezenţa celulelor xantomatoase în

mucoasa veziculei biliare (tot în corion), fără inflamaţie

3. în tumori: carcinomul cu celule renale clare

4. xantelasma vine de la cuvântul grecesc, xanthos = galben şi elasma = placă de metal. -clinic şi macroscopic: mici pete/plãci gălbui, adesea în relief, situate în unghiul

intern al pleoapelor sau în vecinătatea rădăcinii nasului;-m: leziunile sunt alcătuite din colecţii de celule xantomatoase sau celule spumoase;

una din cauzele apariţiei poate fi din nou hipercolesterolemia, sau dimpotrivă, apare idiopatic

5. arcul cornean sau gerontoxonul caracterizează persoanele între 60 şi 80 de ani, se localizeazã în jurul irisului sub forma unui inel alb-cenuşiu sau gălbui. Aceeaşi leziune la o persoană tânără se numeşte arc juvenil.  

-depuneri generalizate de colesterol:

-în hipercolesterolemii leziunile de depozit apar sub formă de :

1. xantomul – [gr. xanthos = galben, -omo.] seamãnã cu o tumorã de culoare galbenã, dar

apare în hipercolesterolemie unde leziunile sunt sub formã de depozit, de

acumulãri de celule xantomatoase 

M/clinic: xantomul este o formaţiune gălbuie, plană sau elevată, localizată pe tegument, sau

şi periarticular

m: colecţie de celule xantomatoase sau, altfel spus, celule cu citoplasma spumoasă.

Forme clinice de xantom tegumentar:

a). XANTOMUL PLAN - localizat pe facies, torace sau coate

M: macule sau noduli mici galbeni

b). XANTOMUL ERUPTIV - localizate pe coate, pe genunchi, fese, abdomen

M: mici papule de 1-4 mm galbeni

c). XANTOMUL TUBEROS - interesează palmele, coatele, genunchii, fesele

M: are dimensiuni mai mari (2-3 cm) şi este nodular

d). XANTOMUL TENDINOS - localizat în special pe -tendoanele mâinii

-tendonul lui Achile

M: nodular, ferm, aderent de tendon şi mobil sub piele.

A! Formele cutanate pot precede diagnosticul de hiperlipidemie.

2. în aterosclerozã (ATS)

definiţie: depozite de colesterol sub formă de plăci gălbui-albicioase localizate în pereţii

arterelor mari şi mijlocii subintimal

2

debutul ATS este la sfârşitul primului an de viaţă, astfel că la vârsta de 11 ani leziunile

sunt aproape constante

vârsta: de 40 de ani pentru bărbaţi şi 50 de ani pentru femei

localizare: leziunile sub formă de plăci parietale (patognomonice) sunt vizibile în aortă,

coronare, carotide, iliace, artere cerebrale etc. =>

Factorii constituţionali în apariţia ATS: vârsta, sexul, genele

vârsta: ATS devine manifestã clinic la vârsta medie sau în senescenţã, deşi debutul este la vârsta copilãriei şi evolueazã progresiv; astfel între 40 - 60 ani riscul de IMA creşte de 5x şi decesul prin boala cadiacã ischemicã (IHD) creşte cu fiecare decadã începând de la 40 ani

sexul: femeile sunt protejate pânã la menopauzã (estrogenii); dupã menopauzã incidenţa ATS egaleazã ATS masculinã sau o surclaseazã

genetica: AHC (antecedentele eredocolaterale) se referã la polimorfsmul genetic şi la

factorii de risc (HTA, DZ)

Factorii modificabili în apariţia ATS: hipercolesterolemia, HTA, fumatul, DZ

hipercolesterolemia: factor imporant, poate induce singur ATS prin LDL colesterol (low-density lipoprotein)

rol: LDL se depune în ţesuturi -prin contrast, HDL mobilizeazã colesterolul din ţesuturi, îl transportã spre ficat bilã -o alimentaţie uşoarã (colesterol redus), medicaţia aferentã şi gimnastica favorizeazã prezenţa HDL HTA: -factor major

-ambele tensiuni (sistolicã şi diastolicã) sunt la fel de importante-este principala cauzã de Hipertrofie Ventricularã Stângã -creşte riscul de IHD (ischemic heart disease) şi de IMA (infarct miocardic acut)

Fumatul: -factor de risc cunoscut la ♂-la ♀ creşte incidenţa şi severitatea ATS, astfel cã 1 pachet de ţigãri/zi dubleazã rata de deces prin IHD, risc redus la zero prin înlãturarea completã a “viciului”

DZ: -induce hipercolesterolemia şi creşte riscul de ATS-frecvenţa IMA este de 2 x > la diabetici faţã de nondiabetici-risc înalt (de 100x) de Accident Vascular Cerebral şi de gangrenã a extremitãţilor

4.1.2. GANGLIOZIDOZE, SULFATIDOZE

Caracteristic : acumulări în lizozomii diferitelor celule din organism datorate unui defect enzimatic

A. GANGLIOZIDOZE: = BOALA TAY SACHS (gangliozidoza GM2) sau « idioţia amaurotică familială »

definiţie: boală genetică lizozomală din grupul lipidozelor cauza: absenţa enzimei hexozaminidaza A determină o acumulare lizozomală de

gangliozide GM2incidenţa: legată de anumite comunităţi – de ex. evreii Aschenazi, canadienii francezi

(comunitãţi închise)transmitere: ARclinic - tulburări neuropsihice, retardare psihomotorie, hipotonie muscularã

tulburări de vedere care evoluează spre orbire3

m: acumulare de gangliozide (GM2) în toate celulele organismului, mai ales în creier şi retinã

evoluţie : formele severe - deces înainte de vârsta de 2 ani formele mai blânde -debutează la 5-6 ani cu tulburări de comportament şi

ataxie loco-motorie formele adulte - evoluează cu ataxie

B. SULFATIDOZE: -boala GAUCHER; -boala NIEMAN PICK

1. BOALA GAUCHERTransmitere: ARincidenţa: frecventă la evreii ashkenazi (1/1000 naşteri)  în Franţa în 2007 = 456 bolnavi cauza: defect genetic al enzimei numită glucocerebrozidază ; ca urmare se tezaurizeazã, se

depune în macrofagele din diferite organe glucozil-ceramida (rezultatã din catabolismul leucocitelor îmbãtrânite)

caracteristic: celula Gaucher = Mf mare, citoplasma striatã din cauza acumulãrii (ca o hârtie mototolitã), cu nucleu mic central

depunerile – celulele Gaucher se localizeazã în creier, plămâni, ficat, splină, oaseconsecinţe: -depunerile de glucozil-ceramidă în ficat produc iniţial hepatomegalie prin

acumulare de celule Gaucher şi sindromul de hipertensiune portalã portalã cu comprimarea treptatã a hepatocitelor (în final atrofie hepatocitară) - în splinã depozitele măresc organul până la 10 kg (splenomegalie)-depunerile în mãduva osoasã produc dureri, fracturi spontane

laborator: pancitopenie + hipersplenismforme clinice: tipul I = adult, ne-neuropatic: la adulţii tineri, care prezintă hepato-splenomegalie şi

modificãri scheletice ; boala evoluează fãrã semne neurologice

evoluţie – îndelungatãtipul II = infantil, acut neuropatic = aceleaşi semne clinice, în plus cu semne neurologiceevoluţie – deces sub vârsta de 1 antipul III = juvenil, subacut neuropatic = adolescenţi, afectarea este progresivã.

2. BOALA NIEMAN PICKTransmitere : ARcauza: absenţã sau deficit de sfingomielinazã, enzimă implicată în transportul

colesteroluluicaracteristic: depunere de Mf mari încărcate cu colesterol în ficat, splinã, mãduva

osoasãforme clinice: tipurile A, B, C, D,E

-tipul infantil = afectează copii mici la care se produc tulburãri ale SNC, hepato-splenomegalie, anemie şi trombocitopenie

evoluţie - deces-tipul adult: fãrã tulburãri neurologice

evoluţie - îndelungatã

4.2. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE GLICOGEN

glicogenul există în organism în mod normal datorită rezervelor intracelulare din: - hepatocite, celulele musculare striate scheletice şi miocardice - hidraţii de carbon care se găsesc în secreţiile mucoase

4

- mucopolizaharideevidenţiere m.o.: carmin Best – roşu viu

PAS – roşu-violet intens

Clasificare: glicogenoze primare şi secundare

4.2.1. GLICOGENOZE PRIMARE

Definiţie: glicogenozele sunt boli ereditare cauzate de acumularea de glicogen (tezaurismoze) sub forma unor lanţuri lungi de glucoză formate prin asocierea de molecule de glucoză; depozitarea lor are loc în ficat, muşchi, placentă.

Mecanism: deficit enzimatic ereditar cu exces de glicogen intracitoplasmatic sau intra- lizozomal

M: organe cu dimensiuni obişnuite sau crescute în volum, gălbui pe secţiune m: celules mari cu aspect “vegetal” (cu citoplasma încărcată de vacuole clare)

Forme de boală: există 13 tipuri, fiecare cu deficit enzimatic propriu 

Ex: tipul I: afecţiune ereditară transmisă AR (autosomal recesiv, ceea ce presupune starea de purtători sănătoşi, adică pacienţii sunt sănătoşi dar au o mutaţie genetică silenţioasă)

tipul I A = boala von Gierke sau glicogenoza hepato-renală cauzată de un deficit de glucozo-6-fosfatază, transmis AR-organele afectate: ficatul şi rinichii-clinic: hepatomegalie, nanism, hiperlipidemie, hipoglicemie

tipul IB: enzima deficitară este glucozo-6-fosfat –translocaza

-organ afectat: ficatul-clinic: talie mică, hepatomegalie, hiperlipidemie, xantoame, neutropenie

urmată de infecţii recidivante

tipul 2 = boala Pompe definiţie: o glicogenoză generalizată, ereditară, transmisă AR din cauza deficitulului

de alfa-1,4-glucozidază, transmis AR organele afectate : inima, ficatul, muşchii (inclusiv fibroblaştii), limbaclinic : cadiomegalie, diminuarea tonusului muscular, macroglosie, hepatomegalie a) forma infantilă : debut în primele zile de viaţă cu hipotonie, tulburări alimentare, hepato şi cardiomegalieb) forma adultă : mai puţin gravă, cu debut mai târziu în copilărie sau şi mai târziu.

Afectarea inimii este inconstantă, predomină afectarea musculară progresivă, inclusiv a diafragmului cu repercursiuni ventilatorii.

Glicogenoze secundare

Glicogenozele secundare pot fi localizate sau pluriorganice ex: -în jurul uni infarct miocardic

-în hiperglicemia prelungită cu depuneri în ficat (hepatocite) şi rinichi (în tubii contorţi)

- în diabetul zaharat: în miocard, în insulele Langerhans

4.2.2. MUCOPOLIZAHARIDOZE

5

Trăsături caracteristice - defecte enzimatice ereditare care determină o acumulare progresivă de MPZ (GAG) în întreg organismul (maladie degenerativã), cu modificări psihice şi somatice de intensităţi variabile, cu evoluţie variabilă

clinic: debut la vârsta copilăriei (2-4 ani) cu modificãri progresive -dismorfism facial numit gargoilism caracterizat prin trãsãturi grosiere: nas lat (datorită depozitelor), buze groase şi constant întredeschise, macroglosie, frunte bombatã, ochi depãrtaţi şi globuloşi; depunerile de MPZ determină şi modificări de tip: craniu mare, retard mental şi tulburări de comportament, surditate, nanism şi modificări scheletice, abdomen proeminent, mâini late cu degete “în ghiarã”, hepato-splenomegalie, afectare cardio-respiratorie -între 4 şi 6 ani modificările -clinice sunt clare, tabloul clinic este constituit;

- laborator: în ser se evidenţiază deficitul enzimatic în urinã : eliminare crescutã de DS şi HS

a) Mucopolizaharidoza de tip I - sindromul Hurler

etiologie: deficit de alfa-L-iduronidasă, enzimă care intervine în metabolismul a două MPZ : heparan sulfat (HS) şi dermatan sulfat (DS)

incidenţa: aproximativ 1/100.000 naşteritransmitere: ARforme de boalã: variază în gravitate de la forma uşoarã la cea severã (aceeaşi afecţiune cu

acelaşi defect enzimatic se manifestă diferit la pacienţii cu MPZ tip I)clinic: debut la vârsta de 1-3 ani când apar progresiv modificările b) Mucopolizaharidoza tip II - sindromul Hunter – etiologie: deficit de iduronat 2 sulfatazã, enzimã hidrolizantã a grupului sulfat din MPZ:

heparan sulfat (HS) şi dermatan sulfat (DS)consecinţa: acumulare lizozomalã a celor douã MPZincidenţa: 1/72 000 - 1/132 000 naşteri masculine transmitere: singura MPZ legată de cromosomul X transmisă recesiv (de la mamã => la nou-nãscuţii masculini în principiu, dar sunt aproximativ 12 cazuri de fetiţe afecate - actualmente sarcina este monitorizatã în caz de risc (riscul =50%)forme de boalã: 3 = uşoarã, intermediarã, severã (cea mai frecventă)clinic: nou-nãscut normal; modificãri progresive => la vârsta de 4-5 ani tabloul este constituit:evoluţie: pentru forma severă - deces înainte de 20 ani ; pentru forma moderată – în jurul

vârstei de 60 ani

4.3. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE PROTEINE: HIALINOZA INTRACELULARĂ

-m: în col HE proteinele se depun în celule sub forma unor globule colorate roz sticlos (hyalos)-ex: 1) în proteinurie = în cel. TCP (care reabsorb o parte din protein)

2 ) în alcoholism cr = în hepatocite (corpulusculii Mallory = filament de prekeratinã)3) în inflamaţii cr. = în plasmocite (in RE)4) în limfoame = nc. plasmocitelor (corpusculi Dutcher)5) în b. Parkinson = în nc. plasmocitelor (corpusculi Lewy)6 în depunere de α -1- antitripsinã = în hepatocite = globule eozinofile7) în sarcomul Kaposi = la fel. din cauza eritrofagocitozei.

4.4. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE PIGMENŢI

6

4.4.1. PIGMENTUL MELANIC

Tulburările de pigmetaţie pot fi cu minus sau plus de melanină ( depigmentare sau

hiperpigmentare)

a) Tulburări congenitale cu minus de melanină (hipomelanoze congenitale)

1. albinismul total numit albinism OCULO-CUTANAT

-transmitere: A.R.

-mecanism: lipsa totală a tirozinazei care transformă tirozina înDOPA care melanină;

M: piele albă, păr blond, pupile roşii = fotofobie

m: melanocitele au melanozomii nepigmentaţi (melanozomii din melanocite sunt cei care

sintetizează melanina)

variantă = albinismul OCULAR

- transmitere: pe cromosomul X (sexual)

2. albinismul parţial numit piebaldism

-mecanism: absenţa melanocitelor din cauza unui defect de migrare a

melanoblastelor din creasta neurală

M: interesează scalpul, fruntea, suprafeţele ventrale

3. sd. Chediak - Higashi

-transmitere: AR

-mecanism: defecte ale lizozomilor şi ale melanozomilor

M: piele gălbuie, păr blond, iris palid+ PMN-Ne nefuncţionale (infecţii repetate)

b) Tulburări cu minus de melanină dobândite (hipomelanoze câştigate)

1. vitiligo depigmentare în jurul orificiilor (nas, gură, ochi) +/- suprafeţe extensoare

pilozitate păstrată

mecanism autoimun = 1. anticorpi pozitivi în ser

2. + alte b. autoimune (Basedow, Addisson)

2. DZ tip I

3. nevul halo = inel depigmentat în jurul tumorii

4. post-inflamator = sarcoidoza, lepra, în arsuri

b) Tulburări cu plus de melanină (hipermelanoze)

Depuneri LOCALIZATE

1. efelide = pete brune superficial localizate, apar la copii sub acţiunea UV

2. pete « café au lait » = sunt unice sau multiple în neurofibromatoza malignă

tipul I numit boala von Recklinghausen

-tumori neurale multiple

-noduli pigmentaţi pe iris

7

-pete café au lait

tipul II = -tumori bilaterale de nerv acustic

-+/_ tumori neurale cutanate

-pete café au lait

-fără sunt noduli pe iris

3. sd. Peutz – Jegers : afecţiune ereditară, transmisă AD (cromozom 19) reprezentată de

polipoză intestinală şi pigmentare muco-cutanată (buze, mucoasa bucală şi degete)

4. post-inflamator :LES, medicamente

5. cloasma gravidică : hiperpigmentare facială, mamelonară, areolară, pe linia albă şi pe

organele genitale externe

Depuneri DIFUZE

(1) boala Addison : insuficienţa lentă a CSR -prin : TBC, boli autoimune, metastaze,

sifilis (hipofiza răspunde la defictul CSR prin secreţie de ACTH (în scop stimulativ)

care produce o melanodermie (piele bronzată)

(2) intoxicaţia cu Hg

(3) hemocromatoza

(4) insuficienţa hepatică cronică

4.4.2. HEMOSIDERINA Tulburări cu plus de Fe: LOCALIZAT = HEMOSIDEROZĂEtiologie: (1)hematom(2)plămân de stază(3)infarct hemoragic(4)hemosideroza pulmonară esenţială =

vârsta: tinericlinic: tuse, hemoptizie, anemiem: hemosiderina depusă în pereţii alveolari => fibroza septelor => deces precoce

GENERALIZAT = HEMOCROMATOZĂ - secundar- primarSECUNDAR = etiologie = alcool (are mult Fe)= exces de Fe alimentar = la tribul Bantu care foloseşte vase de fier= “ “ medicinal = (anemie)= transfuzii repetate depunere: la început în cel. SMF din ficat, splină, măduva osoasă, piele, pancreas; ulterior: în cel. parenchimatoase, fără să afecteze funcţia organului.

PRIMAR= HEMOCROMATOZAtransmitere: AR

incidenţa pe sexe: M:F= 5:1

8

mecanism: depunere în principal în celulele parenchimatoase (mai încărcate de 10 x faţă

de normal); depozite reduse şi în celulele interstiţiale şi în celulele SMF

clinic: triada formată de: -ciroza micronodulară

-DZ

-pigmentare cutanată => diabet bronzat

Fe este toxic pt. ADN, favorizează depunerea de collagen => depuneri în mai multe

organe :

1. Ficat:

M : mărit în volum, brun-şocolatiu

m : depozite în hepatocite, dinspre spaţiul port spre VCL

evoluţie: ciroză micronodulară

2. Pancreas:

M : micşorat, brun-şocolatiu

m : depozite în acini şi insule (=> DZ)

evoluţie: fibroză interstiţială difuză

3. Inimă :

M : mărită în volum, culoare brună

m : depozite în celulele miocardului (cardiomiopatie) şi în nodulul A-V (tulburări de ritm)

4. Tegument: culoare cenuşie metalică (melanină + hemosiderina din Mf)

5. Glandele endocrine (hipofiză, tiroidă, paratiroidă, SR): prezintă depozite

6. Organe genitale interne: amenoree / atrofie testiculară (prin dereglarea axului talamo-

hipofizar)

7. Sinovia articulară : pseudogută

4.4.3. CUPRUL (BOALA WILSON)

Definiţie: afecţiune ereditară dată de acumularea de cupru în ţesuturi şi organe, în special în ficat şi în creier.

Transmitere : AR mecanism: maladie rară, cauzată de afectarea unei gene de pe cromozomul 13, evoluează cu simptome neurologice.vârsta : 5 - 40 ani Clasificare : forma coreo-atetozică se întâlneşte la copii : miscări anormale involuntare ale membrelor şi tremurături care se agraveaza în timp

forma distonică se întâlneşte la adult, este cea mai frecventă.Clinic : rictus (mimică rigidă), rigiditate, lentoare în mişcări, +/- crize epileptice, demenţă Patologie : Clinic/M : hepato-splenomegalie, diabet, amenoree, insuficienţă renală, fragilitate osoasă, tegumente colorate (cenuşiu, albăstrui, arămiu)Diagnostic – inelul lui Kayser-Fleischer brun-roscat sau brun-verde, situat la periferia corneei (la biomicroscop).

9

Ex. laborator : concentratia sangvină de ceruloplasmină este foarte scăzută, nivelul cuprului din sânge variază fată de normal

concentratia cuprului în urină este foarte mareAlterarea testelor biologice hepatice (nivel sangvin crescut de transaminaze

şi de bilirubină în special) şi puncţia-biopsie hepatică conduc spre diagnosticul de ciroză şi exces de cupru.

Scanerul cerebral arată frecvent atrofie cerebrală şi, în aproximativ jumătate din cazuri, zone de densitate scăzută din cauza depunerilor de cupru în nucleii lenticulari ai creierului (degenerescenţa hepato-lenticulară) . Tratament si prognostic - regimul alimentar sărac în cupru (limitarea consumului de ficat,

ciocolata, peste, carne, ciuperci) - administrarea de D-penicilamină care leagă cuprul şi permite

eliminarea sa în urină; manifestările neurologice şi tulburările psihice regresează adesea sub tratament, rezultatele fiind cu atat mai bune cu cat tratamentul începe mai precoce ; când tratamentul începe prea târziu, simptomele progresează, se agravează, prognosticul bolii fiind sever.

4.4.4. BILIRUBINA

Bilirubina rezultă din hematiile îmbãtrãnite fiind produsul final al catabolismului FeTermeni: h iperbilirubinemie (înseamnă un nivel ridicat de bilirubinã în sânge)

colestazã (pigmenţi bilari în hepatocite şi “ trombi biliari” în canaliculele biliare din ficat

icter colestatic (colestazã cu hiperbilirubinemie)

hemoliza (distrugerea , liza hematiilor = H)

ICTERUL

Definiţie : colorarea în galben a teg. şi mucoaselor (la 2 – 2.5 mb bilirubinã/dl de sãnge)

Clasificarea icterulu în funcţie de origine: a) hemolitic; b) hepatocelular; c) obstruuctiv;1) ICTERUL HEMOLITICDefiniţie : hiperbilirubinemie prin liza crescutã a H.Etiologie: hemoliza – intravascularã se produce în :

*eritoblastrozã*hemolizã imunã*boli congenitale ale hematiilor

- extravascularã: - hematoame mari-hemoragie internã mare-infarct hemoragic

Consecinţe clinice: la adult – fãrã importanţă, eventual apar calculi biliarila nn – icter neonatal = în caz de anemie hemoliticã pri izoATC materni ; localizare: în nucleii. bazali = icter nuclear => retardare (întârziere) psihomotorieex. laborator: creşte bilirubina neconjugatã (= B.N.)

2) ICTERUL HEPATOCELULARDefiniţie = icter prin lezare hepatocitelorMecanism: I. icter hepatocelular produs prin scăderea încorporării bilirubinei în hepatocite în caz de:

- lezare a hepatocitelor- medicamente (rifampicină , probenecid)- la nou-nãscut

10

II. icter hepatocelular produs prin scăderea conjugării hepatice în caz de:- nou-nãscut- sd. ereditare: Gilbert, Crigler Najar

Sd. Gilbert:-transmitere: AD-mecanism: scăderea activităţii enzimei glucuronil-transfereazã (GT-aza)-clinic: +/- astenie , icter , subicter la efort , inanţie-ex. laborator: urca uşor BI. N.Sd. Crigler- Najar:-Tip I : transmis ARcauza: defect enzimatic – absenţa completă GT-azei evoluţie: deces în adolescenţã prin acumulare de Bi.N. în SNC (tratament : transplant hepatic)-Tip II : transmis ADcauza: scăderea activitãţii GT-azeinivelul de Bi.lN. şi acumularea în SNC sunt mai reduseevoluţie- mai blândătratament : fenobarbital şi fototerapie prelungită

III. icter hepatocelular produs prin afectarea transportului de Bi. în hepatocit:-lezarea hepatocitelor-medicamente: clorpromazina de ex.-sd. ereditare: Dubin – Johnson RotorCele 2 sd. au trãsãturi commune:

-transmitere AR-defect în transportul Bi. conjugate din hepatocit spre canaliculul biliar

a) sd. Dubin- Johnson = creşte Bi. conjugată la adult tãnãrM: ficat negru-cenuşium: pigment granular, marnoiu , hepatociteb) sd. Rotor = icter în copilãrie

ficat normal M şi m.

3) ICTERUL OBSTRUCTIVcauza = colesteazã intra- şi extra-hepaticãColestaza extrahepaticã: obstrucţia ductului biliar comun prin :

- calculi- cancer de cap de pancreas

5. ACUMULĂRI predominant EXTRACELULARE

5.1. ACUMULĂRI DE MUCUS

Metode de evidenţiere: 1. în coloraţia HE este palid colorat; 2. în coloraţia PAS este roşu-

violaceu ; 3. în albastru Alcian este albastru

Condiţii de apariţie:

a). depunere intracelulară (aspect de celulă în “inel cu pecete” sau cu piatră) ; apare în:

(1) inflamaţii catarale (ex. bronşita cr.)

(2) astm bronşic

(3) b. Menetrier

(4) cc. cu celule în “inel cu pecete” care apare în stomac, în colon

11

b). depunere extracelulară (în interstiţiu)

(1) mucocelul buzei = M: veziculă unică, translucidă-albăstruie, localizată

pe buza inferioară (prin lezarea canalului excretor al unei gl. salivare minore şi extravazare

de mucus)

(2) adenocarcinomul mucinos de colon = lacuri de mucus care disecă ţesuturile

c). depunere în cavităţi preformate (1`cavitãţile seroase ale organismului)

(1) mucocelul vezicular = prin obstruarea ductului cistic cu acumulare de mucus

(2) mucocelul apendicular = obstruarea proximală a organului şi dilatare distală

prin acumulare de mucus

(3) pseudomixom peritoneal = acumulare de celule tumorale şi de mucus în

peritoneu în caz de cc. mucinos de colon sau ovar;

(4) în mucoviscidoză sau fibroza chistică se acumulează mucus în toate organele

care secretă mucus: arbore bronşic, tract digestiv

(5) tu. ovariene mucinoase = chistadenom, chistadenocarcinom mucinos ovarian

5.2. ACUMULĂRI de CALCIU

Ca2+= substanţã mineralã care se gãseşte în organism (circulant, în oase, în dinţi)Evidenţierea Ca2 + la microscop : în HE are culoare bazofilă; coloraţie specială : Von

Kossa: Ca are culoarea neagră Mecanismul depunderii patologie a Ca2+ :a) etapa de iniţiere: - intracelularã în mitocondrii - extracelularã în microveziculele produse prin înmugurirea mb.

celulare şi pe resturi de mb celularãb) etapa de propagare – pe cristale de hidoxiapatitã se pun secundar noi cristale

ASPECTUL MACROSCOPIC – CLINIC AL DEPUNDERILOR DE Ca2+

1. în platoşã sau cuirasã, ex : în pahipleurita calcificatã2. în coajã de ou, ex : ATS venelor mari (ex. aortã)3. ca o piatră, ex: leiomiom uterin, guşã nodulară4. sub formă de nisip, ex: în prostată - simpexionii prostatici, în meningiomul psamomatos = depozitele au aspectul unor formaţiuni lamelate, concentrice, bazofile

Clasificarea tipului de calcificare : -distroficã ( pe ţesuturi distrofice, degenerate sau necrozate)

-metastaticã (pe ţesuturi trofice)a) Calcificare distroficã: definiţie: depunere de Ca în diferite ţesuturi necrotice, degenerate, senile, tumorale,

fãrã hipercalcemie (în sânge calcemia este normalã)mecanism: atragerea Ca pe ţesuturile modificate1. - în ţesuturi necrotice:

*necroza de cazeificare *necroza grasã*paraziti morţi – chist hidatic*hematom sau hemoragie veche

12

2. - în ţesuturi degenerative: -ATS -arteriosleroza Monckeberg (stenoza clasificate a mediei) -endocarditã valvulară

3-în ţesuturi degenerate senil: -cartilaje costale-dura mater -inelul mitral, valva Ao

4. -în tumori: -carcinomul mamar-leiomiomul uterin-meningiomul psamomatos -carcinomul papilar tiroidian-carcinomul papilar ovarian

5. -calcinoza idiopaticã = “tumoralã”

b) Calcificarea metastaticã:definiţie: mobilizarea Ca din oase, transportul lui prin sânge (hipercalcemie) la distanţã şi

depunerea în diferite organe (v. mai jos)- mecanism: metastatic (halisterezã)- cauze:1. hiperparatiroidism (creşte activitatea osteoclastelor) 2. boli renale cr. cu retenţie de fosfaţi şi cu hiperparatiroidism secundar 3. hipertiroidism 4. hipervitaminozã D 5. distrucţii osoase (în cazul metastazelor osoase) 6. boala Addison- exemple de calcificare metastaticã (principalele localizãri):1. rinichi : depuneri în membranele bazale ale tubilor renali, în interstiţiu + lumenul T.C. (tubi colectori) + + în pelvisul renal (calculi) = nefrocalcinozã 2. plãmân : depuneri în fibrele elastice din septele intralveolare3. mucoasa gastricã : depuneri în jurul glandelor fundice4. vasele de sânge : ex. a. coronare, în plãcile de ATS5. inimã: în sinusurile Valsalva, în inelul aortic 6. pancreas: în ductele pancreatice în pancreatita cronică

LITIAZA sau CALCULOZA

Definiţia : calculul este o masã de substanţe minerale precipitate într-o secreţie, localizatã întru-un duct excretorFactorii favorizanţi:1.creşterea cristaloizilor dintr-o secreţie (ex. biliarã, salicarã, pancreaticã)2. existenţa unui nucleu de precipitare (corpi strãini, microbe, celule degenerate)3. staza secreţiei se reabsoarbe apa => secreţie concentrate + se favorizeazã infeţiile) Anatomie patologicălocalizare : vezicula biliară, pelvisul renal, ureter, vezica urinară, ductele pancreatice (în pancreatita cronică), salivare (mai ales în glanda submandibulară)M : -forma – rotunzi sau ovalari sau neregulaţi, faţetaţi sau nu

-culoarea: galbenă (colesterol sau esteri de cholesterol – în colecist), albicioasă (calciu sau săruri de calciu : fosfaţi, carbonaţi în tractul urinar), negricioşi (în hemolize), maronii (în colangite bacteriene)

-consistenţa: dură, fermă (frecvent), moale (mai rar)-aspect Rx : radio-opaci sau radio-transparenţi

consecinţe – *inflamaţii (ex. bronşită, colecistită, apendicită, pielonefrită)*mucocel (ex. apendicular, colecistic)*colici (ex. biliară, renală)

13

*icter, hidronefroză (prin obstrucţie)*infecţii ale căilor biliare – ex.colangită*favorizează apariţia cancerului de veziculă biliară* hematurie

5.3. ACUMULĂRI extracelulare de PROTEINE

5.3.1 HIALINUL EXTRACELULAR

Acumularea de « hialin » se numeşte hialinoză.

Hialin = termen descriptiv utilizat pentru o substanţă cu aspect sticlos, colorată în HE roz-

roşu sticlos (proteine).

I. depunere de hialin pe ţesutul conjunctiv cicatricial sau interstiţial:

m: - omogen,(nefibrilar), acelular

- eozinofil, PAS +

M: plăci albicioase-sticloase, ferm-elastice

ex.: 1.corpii albicans din ovar

2. perisplenita hialină (plăci pe capsula splenică)

3. perihepatita hialină (plăci pe capsula Glisson)

4. peritonita încapsulantă

5. pleurezia cronică

6. focare vechi TBC

7. nodulii silicotici

8. insulele Langerhans in DZ

9. leiomiomul uterin vechi (vezi imaginea de la ex. practic)

II. depunere de hialin în pereţii vasculari:

în HTA benignă (ex. arterioloscleroza renalã) = se depune hialin (vasculoză plasmatică) în

pereţii arteriolelor

localizare = arteriolele renale

structura hialinului = glicoproteine

etiologie probabilă - exces de membrană bazală

- permeabilitate vasculară

III. depunere de hialin hematogen

1. trombii hialini din capilare în sd. CIVD

2. cilindrii hialini din TCP - în proteinurie

3. membranele hialine din sd. de detresă respiratorie a adultului.

5.3.2. AMILOIDUL

Acumularea de “amiloid” în organism se numeşte amiloidoză 14

definiţie : complex heterogen de substanţe proteice depuse extracelular în ţesuturi şi organe, cu efect compresiv asupra parenchimului

structura : 2 componente - fibrilară (variabilă - în funcţie de tipul de amiloid) ex. de proteines amiloide fibrilare :- proteinele AL - derivate din lanţurile uşoare lambda /kapa ale Ig- proteina AA - derivată din proteina serică SAA- transti retina –cauza neuropatiei familiale portugheze (transportor al vitaminei A)- β 2-microglobulina = proteina amiloidă a amilozei osteo-articulare la pacientii dializaţi

chronic - calcitonina = proteina amiloida a carcinomului medular tiroidian cu stroma amiloidă- proteina b = proteina amiloida a bolii Alzheimer

- pentagonală (stabilă) formată din glicoproteineEvidenţierea amiloidului  : HE - roşu

Roşu congo : roşu cărămiziu + lumină polarizată Cristal violetTioflavină

SINDROAME CLINICE CU AMILOIDOZĂ:

I. amiloidoza AA (reactivă) apare în:

a. boli inflamatorii cronice: -artrita reumatoidă, -b.Crohn

b. boli microbiene cronice: -TBC, -bronşiectazia supurată, -

pielonefrita cronică

c.tumori maligne: -carcinom (pulmonar, renal, intestinal, uro-

genital), -leucemie, -boala Hodgkin

biochimic – proteina AA derivă din precursorul circulant SAP care este reactantul de fază

acută produs de hepatocite

patologie – depozite în inimă, tract gastro-intestinal, splină, rinichi = > organe mărite în

volum

II. amiloidoza AL (IG. Monoclonală)- apare în boli ale limfocitelor B:

-mielomul multiplu

-boala Waldenström

-limfomul imunoblastic

biochimic – amiloidul AL este format din lanţurile uşoare ( ) ale IG.

patologie: produce - sindromul tuneului carpian la bolnavii dializaţi

- neuropatii periferice

-cardiomiopatie restrictivă

- macroglosie

depozite în -articulaţiile mari, -viscere

ALTE FORME DE AMILOIDOZÃ –

III. amiloidoza ereditară sistemică:

Boli: 1. polineuropatia familială (depunere de transtiretină = amiloid)

2. febra familială mediteraneană (depunere de amiloid AA)15

IV. amiloidoza senilă: la persoane în vârstă

se depune - în inimă şi creier:

-inima - în ventriculi = se depune transtiretina

în atrii = se depune peptidul atrial natriuretic

-creierul - se depune o -proteină boala Alzheimer

V. amiloidoza pacienţilor dializaţi: se depune o -microglobulină care nu poate trece prin

filtrul dilalizei sd. de tunel carpian

VI. amiloidoza endocrină : se depune un pre-hormon (proteină precursoare)

Ex.:-carcinomul medular tiroidian, -insulinomul pancreatic

VII. amiloidoza localizată   : depunerea se face într-un singur organ (limbã = macrogosie,

inimã = cardiomiopatie restrictivã de etiologie cunoscutã)

Patologia amiloidozei

A! amiloidul se depune exclusiv extracelular (spre deosebire de hialin)

M: organ -mărit în volum

-palid

-ferm

Efecte : -compresiunea celulelor organului prin depozitele de amiloid

-atrofie prin ischemieparţialã (şi vasele sunt comprimate)

Ex

1. rinichiul:

M: în volum

palid, ceros

ferm

m: în membranele bazale din - capilarele glomerulare ( filtrare deficitară = sd. nefrotic)

- tubii uriniferi şi peritubular

- vasele de sânge din interstiţiul renal ischemie

evoluţie: insuficienţă renală cu uremie

2. splina:

-prezintã 2 aspecte =

splina slăninoasă

M : depunere difuză, splina mare, ceroasă, fermă

m: depunere în stroma pulpei roşii

splina sagou

M: pulpa roşie + noduli albicioşi

m: depunere în arteriola centrofoliculară + foliculi limfoizi.

16

3. ficat: -depozite în spaţiul Disse cu comprimarea hepatocitelor şi a sinusoidelor

4. inima: - depozite -subendocardic

- în miocard (celulele musculare) cardiomiopatie restrictivă cu

cardiomegalie (inima nu se poate umple destul cu sânge)

5. tractul gastro-intestinal – consecinţe: ex. macroglosie, malabsorbţie, diaree,

constipaţie;

6. glande endocrine (hipofiză, tiroidă, SR, pancreas endocrin) => insuficienţă

Diagnosticul de amiloidoză - se poate pune:

M : pensulare cu iod culoare brună (maron) +

+ acid sulfuric = culoarea vireazã albastră – violet

m: - roşu Congo + examinare în lumina polarizată verde strălucitor

- tioflavină + examinare în lumină fluorescentă

RECOLTARE de material bioptic din:

-rinichi, ficat

-rect, glandele salivare orlale (buze)

-ţesut celular subcutanat abdominal

6. PATOLOGIA ŢESUTULUI INTERSTIŢIAL

6.1.PATOLOGIA MATRICEI EXTRACELULARE

~ PROTEOGLICANII~

Structura: proteoglicanii (PG) sunt alcătuiţi dintr-un sâmbure proteic legat de următorii 4 glicozaminoglicani (mucopolizaharide acide): condroitin - sulfat (A şi B)

dermatan-sulfat heparan-sulfat cheratan-sulfat

(acidul hialuronic şi heparina nu participă la formarea PG)

Patologie: 1. reacţia la agresiuni se manifestă prin depolimerizarea PG (mucopolizaharidelor) – situaţie întâlnită în inflamaţii 2. acumulare în exces de proteoglicani – M: substanţa fundamentală apare modificată : fibroblaştii au un aspect mai stelat, iar substanţa fundamentală este uşor bazofilă, dilacerată, aspect numit distrofie mixoidă; ex:

a- boala Basedow-Graves b- mixedemul generalizatc- prolapsul valvei mitraled- necroza chistică a mediei aortei din sindromul Marfan şi în HTA la persoanele peste 60 ani (lamele elastice sunt fragmentate şi asociate cu lacuri de MPZ) e- pseudochistul sinovialf- tumori : tumora filodă a glandei mamare, mixomul, neurofibromul, condrom.

17

6.2. PATOLOGIA FIBRELOR DE COLAGEN

Se manifestă prin: -atrofie şi prin leziuni productive: fibroza şi scleroza -defecte moleculare ale colagenului: Sindromul Ehlers-Danlos.

6.2.1. Atrofia colagenuluiCauze de atrofie a colagenului : -administrare prelungită de glucocorticoizi

-senescenţă

6.2.2. Leziuni productive: fibroza şi sclerozaDefiniţie : - fibroza este o hiperplazie conjunctivă: proliferare de fibroblaste + miofibroblaste + fibre

de colagen

- scleroza este indurarea unui organ fibrozat (scleris = dur)cauze de fibroză :

a. scleroza sistemică progresivă: scleroza pielii (sclerodermie) şi afectare visceralăb. fibroza retroperitoneală - evoluează cu obstrucţie ureterală şi hidronefrozăc. cheloidul şi cicatricea hipertroficăd. fasciita nodulară, fibromatozelef. fibroze inflamatorii g. în cadrul procesului de vindecare : proliferează un ţesut de granulaţie care însoţeşte atrofia parenchimatoasăh. fibroze postradioterapeutice

clasificarea topografică a fibrozei: 1. fibroza sistematizată   : îngroaşă, accentuează interstiţiul unui organ unui organ ex.:

pneumonia idiopatică interstiţială

2. fibroza încapsulantă   : îngroaşă capsula unui organ (ex : perisplenită) sau delimitează un

focar cu leziune (ex : abcesul cronic, un focar de TBC, chistul hidatic hepatic)

3. fibroza disecantă (ex. : ciroza hepatică)

6.2.3. Defecte moleculare ale colagenului

Sindromul Ehlers-Danlos

Grup de boli care, din punct de vedere clinic şi genetic, sunt în număr de 14 varianteTransmitere : AD, AR, sau legată de cromosomul XPatogeneza : defecte structurale ale colagenuluiClinic : *piele hiperextensibilă

*articulaţii foarte mobile = “oamenii de cauciuc” de la circ

*echimoze cutanate

*hemoragii prelungite în caz de plăgi

*hemoragii gastro-intestinale

*cifoscolioză

6. 3. PATOLOGIA FIBRELOR ELASTICE

Fibrele elastice se găsesc în pereţii arterelor, în ligamente şi în septele inter-alveolare pulmonare

18

Coloraţii: HE- roz; orceină - brun Metabolism: sinteză în fibroblast şi degradare sub acţiunea elastazei

6.3.1. Elastopatii degenerative

a) Elastopatii degenerative creditare

(1) Sindromul Marfan

Transmitere: AD, dar 1/3 din cazuri prezintă mutaţii sporadicePatogeneza : mutaţii ale genei care codifică fibrilina, o componentă majoră a fibrilelor din interstiţiu pe care se depune tropoelastina pentru a forma fibre elasticePatologieAnomalii scheletice: extremităţi lungi, gracile, arahnodactilie (degete subţiri şi lungi),

articulaţii laxe cu instabilitate Anomalii oculare: subluxaţia cristalinuluiModificări cardiovasculare: aorta cu anevrisme, inel aortic lărgit, hematom disecant

(2) Pseudoxantomul elastic

Boală ereditară transmisă AR sau AD Clinic/M : papule dermale, gălbui

m : fibre elastice îngroşate

(2) Cutis laxa

Grup de boli ereditare şi dobânditeClinic : piele laxă, aspect îmbrătânit,

-se poate asocia cu emfizem pulmonar, diverticuli ai tractului g-i, herniiPatogeneza

Defect în legarea încrucişată a fibrelor elastice

b) Elastopatii degenerative câştigate:

LEZIUNILE ELEMENTARE ALE PIELII

– nu se cer la examen, cu excepţia punctului D micro

MACROSCOPIE :

A. leziuni solide: (= 3)

1. macula = leziune elementarã planã, nereliefatã, cu semnificaţia de “patã”. Este o

modificare de culoare a pielii, poate fi bine sau imprecis delimitatã, regulatã sau neregulatã,

eritematoasã (roşie), pigmentarã (brunã, maronie- ca în nevii pigmentari) sau albicioasã (ca

în vitiligo-macule hipopigmentate).

-de formă diferită: rotundă sau poligonală

-de culoare diferită: roşie (eritem), maronie (efelide), albă (vitiligo)

2. papula = formaţiune elevată

-dimensiuni: 0.1 - 0.5cm

19

-culoare: roşie, violacee, albă

-contur: plan, conic, ombilicat

-baza: rotundă, poligonală

3. nodulul = papulă de dimensiuni mai mari (< 0.5-2cm)

localizare: mai profundă (derm, hipoderm)

ex: reumatism acut, artrita reumatoidă, lepră

B. leziuni cavitare: (= 3)

4. vezicula = leziune mică (< 5 mm), *bine delimitată, *cavitară, *conţine: sânge, plasmă,

*localizare: intra- sau sub-epidermic,

*număr: unică sau multiplă

ex.: varicela, zona zooster

5. bula = veziculă de dimensiuni mai mari (> 5 mm-10 cm)

6. pustula = veziculă cu puroi

C. leziuni descuamative: (= 2)

7. scuama = praf fin sau lambouri

*culoare: albă

*mecanism: keratinizare precoce (timpurie)

ex: psoriazis

8. crusta = apare pe o leziune cu – de substanţă prin uscarea sângelui, a serului, a puroiului

*conţine celule inflamatorii

D. leziuni cu minus de substanţă: (=3)

9. eroziunea = lezare superficială, interesează numai epidermul

*vindecare = fără cicatrice

10. ulceraţia = mai profundă (interesează derm hipoderm)

*contur = rotund, serpuitor, neregulat

*margini = neregulate, elevate (ridicate) sau subminate (prăbuşite)

*baza = curată, hemoragică, granulară, cu puroi

11. fisura = defect cutanat linear

*localizare = zona de unire muco-cutanată (perioral, perianal) = comisuri= palme, plante

12. afta = ulceraţie de mici dimensiuni, moale, unicã sau multiplã, cu baza gãlbui-închis şi

marginea roşie

localizare: mucoasa bucalã

genitalã

-poate fi şi necroticã sau gigantã

E. leziuni prin îngroşarea, accentuarea pielii:

12. lichenificarea = îngroşarea pielii cu exagerarea, accentuarea striaţiilor normale.

20

MICROSCOPIE :

-sunt 4 straturi de celule: bazal, spinos, granular, keratinic şi fiecare strat poate suferi

modificări

A. leziuni în stratul bazal:

1. hiperplazia = nr. de celule din stratul bazal (normal = un strat) + nr. de mitoze

2. lichefierea = clarificarea + tumefierea citoplasmei celulelor bazale dispariţia celulelor

apare o zonă clară între straturile spinoase şi derm

B. leziuni în straturile spinoase:

1. acantoza = grosimea epidermului prin nr. de straturi spinoase

2. atrofia = grosimea epidermului prin nr. de straturi spinoase

3. acantoliza = separarea celulelor din straturile spinoase prin distrugerea desmozomilor

celule rotunde

4. degenerarea balonizantă = tumefiere şi vacuolizare a celulelor spinoase

5. spongioza = edem între celulele straturilor spinoase separarea celulelor

C. leziuni în stratul granular :

hiperplazia = explică lichenificarea

D. DISTROFIA STRATULUI DE KERATINA : se cere la examen

Localizarea keratinei : pe suprafaţa epiteliulului scuamos

m : lamelară, eozinofilă, anucleară

distrofiile:

1. hiperkeratoza = îngroşarea str. de keratină (care NU are nuclei); ex: bătături (clavus) în

zonele de presiune, ca mijloc de protecţie a tegumentului sau a mucoasei

2. parakeratoza = absenţa stratului granular + prezenţa nucleilor în stratul de keratină

(semnificaţie: keratinizare precoce)

3. diskeratoza = keratinizare a celulelor din str. spinos (precoce) –

(semnificaţie : keratinizate anormală)

*clasificare: - benignă = de ex. molluscum contagiosum

- neoplazică = a) displazie:

-hipercromazie nucleară

- nr. de mitoze

- în dimensiuni nucleii şi nucleolii

-se pierde polaritatea celulelor

= b) carcinom: - in situ (mb. este neatinsă = intactă!)

- invaziv (mb. este ruptă !) – în placardele de

celule tumorale din carcinomul scuamos sub forma unor perle de keratină sau globi de

keratină, globi cornoşi

21

Capitolul II - METABOLISM – subiecte pt. Examen -

18. Hipetrofia patologică

19. Hiperplazia patologică

20. Atrofia- clasificarea în funcţie de etiologie

21. Metaplazia -de tip epitelial

22. Intumescenţa hidropică

23. Steatoza – hepatică

24. Necroza

25. Necroza de coagulare; necroza de lichefiere; steatonecroza; gangrena uscată, umedă, şi

gangrena gazoasă

26. Apoptoza

27. Acumularea intracelulară de colesterol

28. Boala Gaucher

29. Hialinoza intracelulară

30. Hipomelanoze

31. Hipermelanoze

32. Hemocromatoza (primară)

33. Boala Wilson

34. Acumularea de mucus

35. Aspectul (clinico-patologic) macroscopic şi clinic al depunderilor de Ca2+

36. Calcificarea metastaticã

37. Calcificarea distroficã

38. Hialinul extracelular

39. Sindroame clinice cu amiloidoză

40. Patologia amiloidozei

41. Fibroza şi scleroza

42. Sindromul Marfan

43. Distrofia stratului de keratină

22