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MENSAJEEDITORIAL

Mensaje Editorial

No. 27 • Volumen 9

La práctica médica requiere, sin duda, la continua actualización de los conocimientos. Como lo dijera Einstein: “Nunca consideres el estudio como una obli-gación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber”. En Avances, nuestros autores comparten desinteresadamente sus ex-periencias y conocimientos, y nos introducen a ese infi-nito mundo del saber para que podamos dar siempre lo mejor de nosotros mismos a todos nuestros pacientes.

En esta ocasión, en nuestra sección de Ciencias Clíni-cas, presentamos un estudio realizado en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” para evaluar el grado de conocimiento que tiene el personal de sa-lud de la institución sobre el código de robo de infante.

La radiocirugía intracraneal es cada vez más empleada para atender patologías que de otra forma sería ries-goso y complicado tratar. Aquí presentamos una revi-sión de las características técnicas de los tratamientos de radiocirugía intracraneal, asimismo, se describe el protocolo y políticas de calidad y seguridad de estos procedimientos en el Hospital San José.

Sobre el mismo tema de radiocirugía, pero esta vez em-pleada para el tratamiento de neurinomas del acústico, se da a conocer un interesante reporte sobre el caso de un paciente que fue tratado por microcirugía y, poste-riormente, con radiocirugía; además, fue el primero en ser sometido a esta técnica en el Hospital San José.

Por último, en esta sección uno de nuestros autores nos describe el método de Grant, útil para el análisis del electrocardiograma normal y en la interpretación de diversas alteraciones electrocardiográficas.

En la sección de Educación Médica, se muestran los beneficios de las rotaciones nacionales e internacio-nales en la educación médica, las cuales apoyan al estudiante de medicina a desarrollar experiencias en-riquecedoras fuera de su institución sede.

Y para finalizar, en la sección de Calidad en la Aten-ción se describe una completa revisión de los aspec-tos a considerar en la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos para garantizar la seguridad del paciente que es atendido en Centros Quirúrgicos Oftalmológicos Ambulatorios.

Esperamos que esta publicación sea de su completo interés y que los artículos compartidos por nuestros au-tores los ayuden a ejercer una mejor práctica médica.

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CONSEJO EDITORIAL No. 27 • Volumen 9


CONTENIDO

Contenido

Grado de conocimiento del código de robo de infante en hospital público de segundo nivelDr. Jorge Luis de la Fuente Mercado, Dr. Jesús Santos Guzmán,

Dr. Manuel Ramírez Sánchez, Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez

Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo de tratamiento del Hospital San JoséFis. María del Carmen Franco Cabrera, Dr. Enrique Caro Osorio,

Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. David Espejo Villalobos,

Fis. Christian Estrada Hernández, Dr. Rafael de la Garza Ramos,

Dr. Luis Carlos de León Gracia, Fis. María del Sol Quintero Castelán

Radiocirugía en neurinomas del acústicoDr. Enrique Caro Osorio, Dra. Eva Arvizo Bencomo,

Dr. Rafael De la Garza Ramos, Dr. Luis Carlos de León Gracia,

Fis. David Espejo Villalobos, Fis. María del Carmen Franco Cabrera,

Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. María del Sol Quintero Castelán,

Fis. Christian Estrada Hernández, Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino

El método de GrantDr. Gerardo Pozas Garza, Dr. Raúl Valdés Galván,

Dr. Sergio Ibarra Cortez

La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficios de las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médicaDr. Juan Carlos Serna Ojeda, Dr. Manuel Pérez Jiménez,

Dr. Guillermo Domínguez Cherit, Dr. Enrique Saldívar Ornelas

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosMtro. Dr. Roberto Cruz González


9

14

18

23

26

4

CIENCIASCLÍNICAS

4 Ciencias Clínicas


• Dr. Jorge Luis de la Fuente Mercado1

• Dr. Jesús Santos Guzmán2

• Dr. Manuel Ramírez Sánchez3

• Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez4

Resumen• Palabras claveSecuestro, vulnerabilidad, políticas, salud pública.

El objetivo principal de este trabajo es evaluar el gra-do de conocimiento que tiene el personal de salud de la institución sobre el código de robo de infante. El estudio se realizó en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” durante los meses de octubre y noviembre del año 2011.

Se pretende definir el porcentaje de conocimiento que tiene el personal de salud en relación al código de robo de infante, además, como objetivo secundario, el de-terminar si este grado de conocimiento tiene relación con las diferentes variables que abarca la encuesta de medición para generar propuestas de capacitación so-bre el código.

Los resultados muestran que solo el 14.5 % del perso-nal obtuvo una calificación mayor a 80 por ciento de aciertos totales, además no se encontró alguna variable que tuviera influencia sobre el resultado de la encuesta.

Debido a situaciones previas de secuestro de menores en la institución, es de vital importancia que el personal de salud sepa actuar como lo dictamina este código, en caso de un probable secuestro entre los pacientes

Grado de conocimiento del código de robo de infante en hospital público de segundo nivel

1 Residente de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey-SSNL.2 Investigador del Centro de Innovación y Transferencia en Salud del Tecnológico de Monterrey.3 Profesor de la especialidad de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey-SSNL.4 Licenciada en Enfermería, Área de Calidad del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.

de la institución, por lo que se hace una propuesta de capacitación.

Introducción

En el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” se comenzó con la elaboración de un código de res-puesta ante el secuestro de un paciente con base en el código Adam.1 Además, no se cuenta con información sobre el grado de dominio de este código entre el per-sonal de la institución.

El código de robo de infante nace en Estados Unidos en 1994, después de que Bill Burns, socio de las tien-das Wal-Mart, leyera una noticia sobre el intento de secuestro de un menor en una de sus tiendas. La idea de Bill fue crear un código especial para ser usado en sus tiendas en caso de secuestro o intento de secuestro. Posteriormente, Dawn Lane, socio de Wal-Mart, pro-puso la idea de llamarlo “Código Adam”, en memoria de Adam Walsh, un menor que fue secuestrado en un centro comercial en Florida, Estados Unidos, y poste-riormente asesinado.2

Durante el año de 1999, en Estados Unidos, el “Na-tional Incidence Studies of Missing, Abducted, Ru-naway, and Throwaway Children” (NISMART) reportó que se obtuvo un estimado de 1.300,000 menores de edad perdidos (IC95 % 1.1-1.5 millones), de los cua-les 45,000 fueron secuestrados por alguna persona no perteneciente a la familia del menor, lo que equivale a una tasa de 0.64 secuestros por cada 1,000 menores de edad en Estados Unidos.3

Ciencias Clínicas 5


El secuestro de menores en instituciones hospitalarias tiene un impacto significativo en la familia y el perso-nal de salud. Para enfermeras que trabajan en unidades neonatales y centros de atención materno-infantil, que están conscientes que un secuestro a un menor “puede pasar fácilmente”, el potencial de secuestro existe en la mayor parte de las áreas de los hospitales. En colabo-ración con el personal de seguridad y apoyados por la ley, el personal de salud puede actuar para contrarres-tar el riesgo de secuestro de menores en su institución.4

Debido a ello, el Congreso norteamericano aprobó la Adam Walsh Child Protection and Safety Act (Ley de Protección y Seguridad de niños, Adam Walsh) el 25 de julio de 2006, y fue firmada por el presidente G. W. Bush el 27 de julio de 2006. La ceremonia de firma de la ley tuvo lugar en el Jardín Sur de la Casa Blan-ca, donde los líderes de todos los espectros políticos se unieron a John y Revé Walsh, padres del menor Adam Walsh. La ley instituye una base de datos nacional de pedófilos condenados, aumenta las sanciones para los delitos sexuales y violentos contra los niños, y crea canales de acción para los abusadores de niños y de aquéllos que atentan contra ellos.5 De acuerdo a la ley de Estados Unidos, el código Adam debe aplicarse en cualquier edificio público (centros comerciales, hospi-tales, oficinas de gobierno, entre otros).6

En México, recientemente se presentó un evento de esta naturaleza en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” en Monterrey, Nuevo León, en octubre del 2009. En ese momento la institución no contaba con algún código de respuesta ante el secuestro de pacien-tes del hospital, por lo que el menor fue sustraído con facilidad. A partir de esta fecha, el Hospital Metropoli-tano “Dr. Bernardo Sepúlveda” estableció el código de respuesta de emergencia “Código Rosa”, basado en el código Adam, que detalla los pasos a seguir por el per-sonal de salud en caso de una presunta desaparición de algún usuario del hospital.7,8

Objetivo principalIdentificar el grado de conocimiento del personal de salud sobre el código de robo de infante del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.

Objetivo secundarioIdentificar si existe relación significativa entre el por-centaje de conocimiento del personal de salud sobre el código de robo de infante y el conjunto de variables analizadas en este protocolo.

Se obtendrá un marco de información que será útil para guiar la forma en que se deberá dar capacitación al per-sonal sobre el código de robo de infante.

Material y métodos

El plantel cuenta con 964 empleados que cumplen con los criterios de inclusión, a quienes se les invitó a parti-cipar de forma voluntaria. El personal elegible fue: 214 médicos, 481 enfermeras, 68 residentes, 42 médicos internos, 26 camilleros, 108 personas de diversas áreas (Citología, Laboratorio, Técnico Radiólogo, Trabajo So- cial, Nutrición) y 25 vigilantes.

Para tener un nivel de confianza de 95 % y un error alfa de 5 %, se seleccionó una muestra de 275 individuos.

La muestra estuvo compuesta por 61 médicos; 138 enfermeras; 20 residentes; 12 médicos internos de pregrado; 7 camilleros; 5 técnicos radiólogos; 7 traba- jadoras sociales; 4 empleados de citología; 10, de laboratorio; 4, de nutrición; y 7 vigilantes.

Se comenzó con la revisión del documento “Código Rosa” del Hospital Metropolitano, el cual describe los pasos a seguir en caso de secuestro de un paciente de la institución.

Era necesario elaborar una encuesta adaptada a la situación local de la institución, y las preguntas com- prendieron los pasos a seguir dictaminados por el código antes mencionado. Esta encuesta se aplicó al personal de los diferentes turnos laborales, quienes están en contacto directo o indirecto con pacientes de la institución.

Posteriormente, los resultados de las encuestas fueron transcritos a una base de datos electrónica, a la cual se le aplicaron las técnicas estadísticas correspondientes para la obtención de resultados. Se utilizó el software SPSS y STATA para el análisis estadístico de la base de datos y se empleó ANOVA y x2.

Resultados

Se aplicó el cuestionario de “Código Rosa” del Hospital Metropolitano a 275 empleados del hospital, cuya dis- tribución porcentual se describe en la Tabla 1. Del total de los encuestados, 269 (98 %) refirieron no haber recibido capacitación respecto al “Código Rosa”.

Grado de conocimiento del código de robo de infanteen hospital público de segundo nivel



El cuestionario constó de 7 preguntas, las cuales fueron ponderadas como “correcta” e “incorrecta o no contestada”, asignándoles un valor de 1 y 0, respectivamente. Con base en ello, se obtuvo que el promedio de calificaciones en un rango posible de 0 a 100 % fue de 54.9%, donde el 14.5 % (40) de las personas obtuvieron una calificación mayor del 80 % de aciertos (>5), de los cuales 4 fueron médicos; 33, enfermeras; 1, médico interno; y 2, técnicos radiólogos. De ellos, uno había recibido capacitación previa sobre el “Código Rosa”. Ver Tablas 2 y 3.

Se exploró la probabilidad de asociación entre el número de aciertos en la encuesta y diferentes posibles predictores, como: capacitación previa, categoría laboral, turno laboral, área de trabajo, edad, y género; ninguna de ellas tuvo asociación significativa.

Sobre la variable “tiempo de pertenecer a la institución” se establecieron 3 grupos:

1. <10 años2. > o = 10 años y <203. > o = 20 años

Estos grupos muestran una asociación con la pregunta 4 “Si con la búsqueda local no se localiza al paciente, usted:” con una probabilidad de p=0.048, en la que el porcentaje de aciertos aumenta en el personal que presenta más antigüedad. Ver Gráfica 1.

Discusión

Con los resultados encontrados respecto a la califi-cación obtenida, se obtiene que solo un 14.5 % del personal obtuvo una calificación mayor a 80 % de aciertos totales.

De la misma forma, examinamos otras variables que podrían influir de algún modo en el conocimiento del código, y solo pudimos encontrar una asociación sig-nificativa respecto al tiempo de pertenecer a la Insti-tución. A nuestro saber, este tema ha sido muy poco explorado.

Conclusiones

Salvo el “tiempo de pertenecer a la Institución”, no se encontró alguna variable que pudiera influenciar de manera positiva el grado de conocimiento de código de robo de infante en el personal del hospital, esto pudiera ser resultado de no contar con un programa de capacitación formalmente establecido. Considera-mos que teniendo este estudio como un diagnóstico situacional, se debe elaborar un programa de capaci-tación, calendarizado, al que se le dé seguimiento, y poder evaluar el grado de conocimiento del código de robo de infante en el futuro.

Referencias bibliográficas

1. Reglamento protocolo de seguridad “Código Adam”, Depar-tamento de Estado, Puerto Rico, 2003.2. Code Adam, Wal-Mart History Timeline. Publicado en: http://walmartstores.com/aboutus/209.aspx

Tabla 1. Personal que participó en la medición

MédicoTrabajo socialNutriciónVigilanciaEnfermerasResidenteMédico internoCamilleroCitologíaLaboratorioTécnico RadiólogoTotal

Cantidad

62647138221244115275

Porcentaje

22.5 %2.2 %1.5 %2.5 %50.2 %8.0 %4.4 %1.5 %1.5 %4.0 %1.8 %100 %


Gráfica 1. Aciertos en la pregunta 4 de acuerdo al tiempo de pertenecer a la institución

El personal con menos de 10 años en la institución respondia que había que dedicar más tiempo del establecido por el código, al bus-car al paciente extraviado, p=0.048.

Se muestra el total del personal participante. El número de par-ticipantes por categoría es representativo del personal del hospital. Turno matutino 48.7 % (134), turno vespertino 40 % (110), turno nocturno 10.9 % (30), turno piloto 0.4 %.



3. Andrea J. Sedlak, David Finkelhor, Heather Hammer, and Dana J. Schultz.National Estimates of Missing Children: An Overview. National Incidence Studies of Missing, Abducted, Runaway, and Throwaway Children (NISMART). October 2002.4. Carroll, V. (1999), Infant Abduction. AWHONN Lifelines, 3: 25–27. doi: 10.1111/j.1552-6356.1999.tb01145.x5. Public Law 109-248 July 27, 2006 120 STAT. 587.6. United States Code, 42 USCS § 5792 [Title 42. The Public Health and Welfare; Chapter 72. Juvenile Justice and Delin-quency Prevention; Public Outreach; Missing Children Proce-dures in Public Buildings].

7. Plagian a una bebé en el Metropolitano, Viernes 16 de oc-tubre del 2009, Periódico Milenio.com. Publicado en: http://www.milenio.com/node/3042758. Código Rosa, Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlve-da”, octubre 2009.

Correspondencia: Dr. Jorge Luis de la Fuente MercadoEmail: [email protected]


Tabla 2. Distribución de calificaciones entre el personal participante

CALIFICACIÓN

Médico

Trabajo social

Nutrición

Vigilancia

Enfermera

Residente

Médico interno

Camillero

Citología

Laboratorio

Técnico radiólogo

TOTAL

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

%

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0.4%

14.3

6

0

1

0

4

1

1

1

0

1

1

16

5.8 %

28.6

7

1

0

1

13

7

2

1

0

0

0

32

11.6 %

42.9

14

3

2

4

22

6

4

1

3

3

0

62

22.5 %

57.1

21

2

0

2

34

6

2

0

1

4

2

74

26.9 %

71.4

10

0

1

0

31

2

2

1

0

3

0

50

18.2 %

85.7

3

0

0

0

29

0

1

0

0

0

2

35

12.7 %

100.0

1

0

0

0

4

0

0

0

0

0

0

5

1.8 %

N total

62

6

4

7

138

22

12

4

4

11

5

275

100.0 %

En la fila superior se muestran los rangos de calificaciones posibles en una escala de 0 a 100. En las filas subsiguientes se muestra la cantidad de personal de acuerdo a su categoría (médico, trabajo social, etc.) que obtuvo cierta calificación en la columna correspondiente. En la columna de la derecha se muestra el total de participantes de acuerdo a su categoría. En la fila inferior se muestra el porcentaje total del personal que obtuvo cierta calificación en la columna correspondiente. En las columnas oscurecidas de la derecha se observa la cantidad de personal que obtuvo calificaciones >80, y que fue de un total de 14.5%.

En la fila superior se muestran los rangos de calificaciones posibles en una escala de 0 a 100. En las filas subsiguientes se muestra las calificaciones que obtuvo el personal, en su columna correspondiente y dividido en dos filas, la primera para el personal que sí recibió capacitación y la segunda para el personal que no recibió capacitación. En la fila inferior se muestra el porcentaje total del personal que obtuvo cierta calificación en la columna correspondiente.

CapacitaciónSí

No Total

N

N

N%

0

0

1

10.4 %

14.3

0

16

165.8 %

28.6

1

31

3211.6 %

42.9

3

59

6222.5 %

57.1

1

73

7426.9 %

71.4

0

50

5018.2 %

85.7

1

34

35112.7 %

100

0

5

51.8 %

Total6

269

275100.0 %

Tabla 3. Distribución de calificaciones entre personal con capacitación y sin capacitación previa



• Fis. María del Carmen Franco Cabrera1

• Dr. Enrique Caro Osorio2

• Dr. Francisco Alaniz Camino3

• Fis. David Espejo Villalobos4

• Fis. Christian Estrada Hernández5

• Dr. Rafael de la Garza Ramos6

• Dr. Luis Carlos de León Gracia7

• Fis. María del Sol Quintero Castelán8

Resumen• Palabras claveRadiocirugía, radioterapia, acelerador lineal, calidad, seguridad del paciente.

La radiocirugía se refiere a la administración, en una sola sesión, de una alta dosis de radiación sobre un blanco específico, mediante un conjunto de dispositi-vos para la formación y control del haz de radiación que permiten minimizar el daño a tejidos adyacentes. Esta técnica tiene aproximadamente 50 años de haber sido desarrollada, y ha venido ganando cada vez más aceptación e incluyendo más indicaciones para su uso. Luego de un cuidadoso proceso de especificación y control de calidad, el Hospital San José inició en julio de 2011 los tratamientos con esta tecnología para ben-eficio de pacientes con patologías que de otra forma sería riesgoso y complicado tratar. En este trabajo se presenta una revisión de las características técnicas de los tratamientos de radiocirugía intracraneal y se de-scribe el protocolo y políticas de calidad y seguridad de estos procedimientos en el Hospital San José.

Antecedentes históricos

El término “radiocirugía” fue concebido en 1951 por el neurocirujano sueco Lars Leksell para describir cualquier método de enfoque de radiación en un blanco intracraneal definido. Su meta era “la destrucción no-invasiva de lesiones intracraneales inaccesibles o ina- propiadas para cirugía abierta”.1 Leksell comenzó uti-

lizando un tubo de rayos-X de 280kV montado sobre un arco de metal que se convirtió en el prototipo del “marco estereotáctico de Leksell”; con este sistema se trataron por primera vez con radiación casos de neu-ralgia del trigémino. Luego de experimentar con haces de partículas y aceleradores lineales, Leksell y sus co-laboradores construyeron en 1967 el primer Gamma Knife (Gamma Unit 1) en Suecia, y comenzaron a ra-diar casos de dolor intratable y malformaciones arterio-venosas.2 Dos años más tarde se trató a un paciente con neurinoma del acústico en el Instituto Karolinska con el Gamma Knife.3 Los tratamientos se limitaban a esos padecimientos porque, sin existir aún la tomografía computarizada, la ubicación del blanco podía reali-zarse solo mediante imágenes de angiografía y polito-mografía. Paralelamente al Gamma Knife, a partir de 1950 se desarrollaron ciclotrones y otros aceleradores de partículas (de protones y iones de helio) capaces de enfocar un haz para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas y tumores de la pituitaria.4,5

La radiocirugía se transformó en una prometedora área de desarrollo con el advenimiento de la tomografía computarizada a mediados de la década de los setenta, que abrió la posibilidad de localizar con exactitud tu-mores y otras lesiones de tejidos blandos.6 Buscando reducir las dificultades que planteaban la instalación y mantenimiento de un Gamma Knife y de aceleradores de partículas, surgió la idea de adaptar aceleradores lineales, que eran ya los equipos más utilizados para tratamientos de radioterapia externa. Entre 1984 y 1985 se reportaron trabajos independientes de tratamientos intracraneales de radiocirugía con aceleradores lineales modificados.7,8

Hoy en día, la radiocirugía intracraneal va más allá de la idea original de tratar el dolor, y se aplica al trata-miento de malformaciones arteriovenosas, neoplasias, algunos trastornos funcionales, como temblor esencial e incluso algunos trastornos de comportamiento.9 Las modalidades más representativas en cuanto a equi-

Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo de tratamiento del Hospital San José

1, 3, 4, 5, 8 Departamento de Radioterapia, Hospital San José. 2, 6, 7 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.



pamiento son el Gamma Knife (que emplea radiación gamma), aceleradores de partículas (que emplean par- tículas cargadas, más comúnmente protones) y acelera-dores lineales (que producen haces de rayos-x). Estos últimos pueden ser de propósito general con accesorios que los adaptan para radiocirugía o diseñados especí-ficamente para esta modalidad de tratamiento. En esta última categoría están los aceleradores lineales roboti- zados para radiocirugía.10

¿Qué es la radiocirugía y cómo funciona?

La radiocirugía se refiere a la administración, en una sola sesión, de altas dosis de radiación sobre un blan-co específico, evitando al máximo lesionar los tejidos adyacentes y las estructuras de riesgo. Esto se logra di-rigiendo múltiples haces de radiación que penetran en diferentes partes del cráneo y el encéfalo, y que final-mente se concentran en un blanco tridimensional. Lek-sell diseñó este término bajo dos premisas: 1) el pacien-te debe ser tratado en una sola sesión, como cuando se hace en el quirófano, y 2) la precisión de la delineación del blanco (tumor o lesión) y las estructuras de riesgo requieren un profundo conocimiento anatómico, como en la disección quirúrgica que se hace en cirugía.

A nivel celular, la radiocirugía tiene varios efectos, en-tre ellos la detención de la división celular por daño al DNA, daño de las células endoteliales de los vasos sanguíneos y consecuente oclusión de los mismos, o la detención de la activación aberrante de neuronas con actividad eléctrica anormal.11,1 Contrario a la ra-dioterapia fraccionada, tradicionalmente utilizada en oncología, la radiocirugía no depende de un índice terapéutico, por lo que la destrucción de un blanco definido depende más de la dosis utilizada que de la radiosensibilidad del mismo.2

El médico radioterapeuta prescribe la dosis de radia- ción que debe recibir el volumen blanco para conseguir el control tumoral, así como límites de dosis para los órganos de riesgo comprometidos en el plan de tratamiento. Estos límites se establecen a partir de los datos conocidos de tolerancia de dosis para órganos específi-cos. Por ejemplo, el tejido cerebral sano tolera dosis de hasta 8Gy; el nervio óptico, de 8Gy a 10Gy; y el tallo cerebral, hasta 12.5Gy.12 La interacción del médico ra-dioterapeuta con el neurocirujano y el físico médico en la planificación del tratamiento es fundamental en el proceso de conseguir una distribución óptima de la dosis.

Descripción técnica del sistema de radiocirugía intracraneal en el Hospital San José

En cualquier modalidad tecnológica, los conceptos fundamentales para la radioterapia intracraneal este-reotáxica son los siguientes: 1) La localización de la lesión o blanco mediante un sistema de coordenadas tridimensional de alta precisión; 2) la entrega de una dosis alta de radiación en sesión única (radiocirugía) o en un régimen hipofraccionado (llamado también ra-dioterapia estereotáxica fraccionada), y 3) una distribu-ción de dosis concentrada en el blanco y con mínima irradiación a tejidos adyacentes.

El sistema de radiocirugía del Hospital San José se basa en un acelerador lineal de 6MV para radioterapia ex-terna general, que cuenta con accesorios y sistemas de control que se usan específicamente para dar los trata-mientos de radiocirugía y radioterapia estereotáxica fraccionada. El accesorio principal es un microcolima-dor de 40 pares de láminas cuyo espesor en el isocentro es de 2.5 mm. Cada lámina tiene un movimiento inde-pendiente con una precisión de 0.5 mm, que modifica la forma del haz de tratamiento para hacerlo concordar con la forma de la lesión. Mediante una combinación de haces no-coplanares a diferentes ángulos alrededor de un solo isocentro (ubicado en el blanco de trata-miento) se logra conseguir distribuciones de dosis uni-formes y bien conformadas a la lesión acorde con las exigencias de la radiocirugía.10

Para la localización estereotáxica se requiere una referencia completamente fija que ubica con precisión la lesión a tratar y los órganos de riesgo a proteger. Para ello, el neurocirujano fija con tornillos un marco de aluminio al cráneo del paciente y se realiza un estudio de tomografía que se envía al sistema computacional de planificación (o planificador) del tratamiento. Este sistema identifica el marco y otros marcadores fiducia-les y genera un sistema de coordenadas tridimensional que permite reconocer la posición exacta de las estruc-turas (órganos y blanco de tratamiento) con respecto al marco estereotáctico, tanto en la simulación computa-cional 3D del tratamiento, como en la entrega de los haces de radiación.

La simulación del tratamiento en el planificador requiere: 1) un modelo virtual del haz de radiación, y 2) un modelo virtual del paciente a tratar. El modelo com-putacional del haz y de las funciones mecánicas del acelerador lineal se construyen a partir de un conjunto de mediciones que realizan los físicos una sola vez, an-tes de la instalación del sistema, en las que se recopila

Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San José



la información necesaria para caracterizar de manera detallada y precisa el comportamiento del haz cuando interacciona con un medio de agua. El planificador uti-liza esos datos para generar las funciones matemáticas y herramientas de visualización que permiten calcular y visualizar la administración de los haces de radia- ción al paciente virtual, y la distribución de la dosis de radiación en este. El físico médico realiza pruebas exhaustivas durante la instalación del sistema hasta que el modelo del haz coincide satisfactoriamente con su comportamiento físico a la salida del acelerador lineal. Una vez creado, el modelo del haz es puesto a prueba periódicamente para verificar su constancia como par-te de los procedimientos de garantía de calidad.

Para crear el modelo computacional del paciente que se va a tratar, el equipo de neurocirujanos, radiólogos y radioterapeutas delinean los órganos de riesgo y el blanco de tratamiento en cada corte de la tomografía computarizada del paciente fusionada con los estudios de imagen en los que mejor se visualicen la lesión y las estructuras anatómicas a proteger (resonancia mag-nética, PET, angiografía, según el caso). A partir de esa información, el planificador reconstruye los volúmenes tridimensionales de las estructuras del “paciente virtual” y sobre estos, los físicos simulan la administración de los haces de radiación hasta conseguir la distribu-ción de dosis y la cantidad total indicada por el médico radioterapeuta para el tratamiento.

Calidad y seguridad en los tratamientos de radiocirugía

El margen de error para la entrega de un tratamiento de radiocirugía es mucho más estrecho que en la radiote-rapia fraccionada convencional porque la dosis de ra-diación es muy alta y se administra en una sola sesión. Un pequeño error en la localización del blanco puede resultar en una subdosificación que compromete seria-mente el control tumoral o en la sobredosis a órganos adyacentes sanos que pueden incrementar significati-vamente el riesgo de complicaciones.13 Esta situación obliga a la implementación de procesos sistemáticos y prospectivos que incluyan:14 “un ambiente de trabajo multidisciplinario con una cultura que fomente la co-municación clara; planificación cuidadosa y análisis de los riesgos con una visión integral cuando se introducen nuevas técnicas y tecnologías; un análisis exhaustivo del recurso humano, entrenamiento completo a todo el personal involucrado que incluya capacitación en administración de la calidad y seguridad, desarrollo de procesos de garantía de calidad que abarquen desde los aspectos administrativos hasta los de la tecnología; desarrollo de listas de verificación, procesos de docu-

mentación y reporte, revisión periódica de los procesos y procedimientos, actualización de las guías clínicas, evaluación de las necesidades y mejora continua de la calidad”. En respuesta a esta bien reconocida necesidad se integró el Comité de Radiocirugía del Hospital San José para establecer, vigilar y retroalimentar políticas y procesos que coadyuven a la seguridad y calidad de los tratamientos de radiocirugía. El Comité está integrado por médicos radioterapeutas, neurocirujanos y radiólo-gos, físicos médicos, técnicos y enfermeras del Depar-tamento de Radioterapia, todos con entrenamiento y conocimiento de la técnica y sus indicaciones.

La primera tarea del Comité fue el establecimiento de guías clínicas y las pruebas de aceptación al sistema de tratamientos de radiocirugía (desde el planificador hasta el acelerador lineal). Estas pruebas culminaron con la aprobación de una auditoría de calidad realizada por el MD Anderson Dosimetry Laboratory (MD Anderson Cancer Center, Houston, TX), que consistió en la irra- diación de un maniquí antropomórfico que contiene un “blanco de tratamiento” con dosímetros. El maniquí se sometió al proceso completo de tratamiento y el Labo-ratorio de Dosimetría del MD Anderson evaluó la exactitud de la localización del blanco, la exactitud de la dosis entregada, la coincidencia de la distribución de dosis planificada con la entregada y la coincidencia del volumen irradiado con el de la planificación computa-cional. Todos los criterios fueron aprobados.

Protocolo de tratamientos de radiocirugía en el Hospital San José

Los pacientes candidatos son presentados en la sesión clínica del Comité de Radiocirugía para analizar la per- tinencia, riesgos, beneficios y aprobar o recomendar un procedimiento diferente. Cuando el Comité aprueba la radiocirugía se pone en marcha el protocolo pre-trata-miento que consta de los siguientes pasos:

1. En la sesión del Comité se definen los estudios de imagen más apropiados para la determinación del volumen blanco y órganos de riesgo. Los estudios de imagen se programan cuando menos cuatro días antes de la fecha de tratamiento. Después de sus estudios, el paciente recibe las indicaciones generales para el día de su tratamiento.

2. El médico radiólogo, el neurocirujano y el radiotera-peuta delinean las “estructuras” (órganos de riesgo y volumen blanco) en la estación de trabajo del sistema de planificación de radiocirugía (iPlan Image – Brain-LAB) y se genera así el “paciente virtual”.





3. El médico radioterapeuta le indica al físico la pres- cripción de la dosis al blanco y los límites de dosis para los órganos de riesgo.

4. Los físicos realizan pruebas de control de calidad al acelerador lineal y sistemas complementarios para la radiocirugía, así como ensayos del plan de tratamiento.

En el día de tratamiento se siguen los siguientes pasos para la atención al paciente:

1. El neurocirujano coloca el marco estereotáxico con anestesia local en los sitios de penetración de los tornillos fijadores.

2. Se realiza la “tomografía de localización” que sirve para establecer el sistema de coordenadas de referen-cia para el plan de tratamiento. Esta tomografía se fu-siona con los estudios de imagen previos, incluyendo las estructuras que los médicos definieron. Al término del estudio el paciente se traslada a su habitación para descansar y tomar alimentos.

3. Los físicos realizan las pruebas de control de calidad para verificar el correcto funcionamiento del acelera-dor y la localización exacta del isocentro de rotación del sistema que integran el acelerador, la mesa de trata-miento y el microcolimador.

4. Los físicos simulan el plan de tratamiento en el siste-ma computacional iPlan Dose, combinando haces fijos y/o arcos hasta conseguir una distribución de dosis óp-tima en el volumen blanco que satisface la prescripción y los límites de dosis a los órganos de riesgo. El plan de tratamiento es revisado y aprobado por el médico radioterapeuta y el neurocirujano.

5. El paciente es trasladado al cuarto de tratamiento y colocado sobre la mesa del acelerador lineal fijando el marco estereotáctico a su soporte. Ver Figura 1. A continuación, mediante un cuidadoso proceso en el que intervienen técnicos y físicos, se realizan los des-plazamientos de la mesa y del soporte del marco que colocarán el blanco de tratamiento en el isocentro del sistema.

6. Se procede a la irradiación de cada campo de tratamiento de acuerdo al plan. Algunos de los campos (previamente definidos por los físicos) son verificados mediante su proyección de luz sobre una plantilla ge- nerada por el sistema de planificación, lo que permite corroborar la exactitud de la posición del paciente an-tes de la irradiación. Ver Figura 2.

7. Al finalizar el tratamiento, el neurocirujano retira el marco del paciente y este es trasladado a su habitación para ser dado de alta al día siguiente, dándole indica-ciones para su seguimiento clínico y radiológico.

Figura 1. Posición del paciente para un tratamiento de radiocirugía



Conclusiones

La radiocirugía intracraneal es una importante opción de tratamiento mínimamente invasivo, basado en más de 50 años de experiencia que incluyen los aspectos clínicos y el desarrollo tecnológico. Para maximizar sus beneficios y minimizar sus riesgos, es fundamen-tal realizar un esfuerzo multidisciplinario organizado y sistemático que vigile cada paso del tratamiento, desde la decisión de realizarlo hasta el seguimiento del re-sultado terapéutico, y con énfasis en la supervisión y control humano de la alta tecnología.


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Correspondencia: Fis. María del Carmen Franco CabreraEmail: [email protected]

Figura 2. Proyección de luz sobre una plantilla para comprobar la coincidencia de la forma del campo de tratamientodel planificador y el campo de tratamiento real




• Dr. Enrique Caro Osorio1

• Dra. Eva Arvizo Bencomo2

• Dr. Rafael De la Garza Ramos3

• Dr. Luis Carlos de León Gracia4

• Fis. David Espejo Villalobos5

• Fis. María del Carmen Franco Cabrera6

• Dr. Francisco Alaniz Camino7

• Fis. María del Sol Quintero Castelán8

• Fis. Christian Estrada Hernández9

• Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino10

• Palabras clave Radiocirugía, neurinoma del acústico, acelerador lineal, microcirugía, neurilenoma.

IntroducciónLos neurinomas del acústico, también conocidos como Schwannomas vestibulares, son tumores benignos del nervio vestíbulococlear (Par craneal VIII), particular-mente de la rama vestibular, y derivan de las células de Schwann que recubren el nervio y producen mielina.

Los tumores son masas firmes grisáceas que ocasional-mente forman quistes. Histológicamente se describen dos patrones distintos de crecimiento: Antoni A y Antoni B.1 En el primero, las células elongadas con procesos citoplasmáticos se arreglan en forma de fascículos formando áreas de alta celularidad y poca matriz estromal. En el Antoni B, el tumor es menos denso y puede presentar cambios microquísticos y mixoides. Comúnmente son tumores de crecimiento lento, promedian una tasa de crecimiento de 1.9 mm por año.2

Los neurinomas del acústico comúnmente se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 (cuando son bilaterales), y en términos generales la incidencia es de 1 caso por cada 100,000 habitantes,3 cuentan para el 5 % de los tumores intracraneales. Son más frecuentes en

Radiocirugía en neurinomas del acústicoReporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San José

1, 4 Servicio de Neurocirugía, Centro Médico Hospital San José. Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José. 3 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.2, 5, 6, 7, 8, 9 Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José. 10 Departamento de Radiología, Hospital San José.

mujeres y aparecen típicamente alrededor de los 50 años de edad. La sintomatología depende mucho de la localización del tumor, y se estima que 95 % de los pacientes presentan pérdida de la audición ipsila- teral progresiva (años) como síntoma cardinal.4 Otro porcentaje importante presenta también tinnitus, vér-tigo, pérdida de equilibrio e incluso neuropatía facial o trigeminal en casos de tumores más grandes que ocupan el ángulo pontocerebeloso.

Tradicionalmente, el manejo de los neurinomas del acústico ha sido quirúrgico, y es el tratamiento de elección con fines curativos. Otras opciones terapéu-ticas incluyen manejo conservador (observación), la radiocirugía estereotáctica5,6 y la radioterapia frac-cionada7. La decisión de la estrategia terapéutica depende de la sintomatología del paciente, tamaño del tumor, tasa de crecimiento, edad y expectativa de vida.8

La radiocirugía para neurinomas del acústico se ha ofrecido a pacientes con tumores menores de 35 mm de diámetro máximo,9 pacientes de edad avanzada, paciente con co-morbilidades médicas importantes que dificultarían una cirugía, con tumor recurrente o recidivante después de cirugía previa y pacientes con Neurofibromatosis Tipo 2.10,11,12. Su utilización ha ido en crecimiento y ha demostrado ser una modalidad de tratamiento costo-efectiva, de bajo riesgo y una alterna-tiva directa a la microcirugía para el tratamiento de los neurinomas del acústico, por lo que se ha convertido ahora en una opción primaria de tratamiento en casos seleccionados y con las indicaciones adecuadas.

En este reporte de caso se presenta un paciente que fue tratado por microcirugía y posteriormente con radio-cirugía, y fue el primero en ser sometido a esta técnica en el Hospital San José.



Presentación clínica

Se trata de un paciente masculino de 37 años de edad, con hipertensión arterial en control. Inicia su padeci-miento 15 años previos con tinnitus e hipoacusia izquier-dos, además de cefaleas ocasionales, sin darle mucha importancia a su sintomatología. Siete meses previo a su ingreso actual, presenta oscilaciones oculares al di-rigir la mirada hacia fuera, razón por la cual acude fi-nalmente a consultar con un especialista, quien reporta únicamente nistagmus a la izquierda.

Fue realizada una resonancia magnética del encéfalo simple y con contraste endovenoso en secuencias T1 (Ver Figura 1), en donde se observa masa extra axial que distiende al conducto auditivo interno y llena la cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierdo, cau-sando efecto de masa sobre el tallo cerebral. Se mues-tra isointensa con centro hipointenso en la fase simple y presenta intenso reforzamiento tras el contraste endo-venoso, permaneciendo su centro hipointenso debido a necrosis central. Sus dimensiones son de 36 x 30 x 33 mm. Los hallazgos radiológicos son consistentes con neurinoma del acústico.

El paciente fue sometido a una resección microquirúr-gica el 30 de enero de 2011 y el reporte operatorio refiere que se logró extirpar la mayor parte del tumor, dejando una parte adherida al tallo cerebral. El estudio de patología reportó un neurinoma del acústico que en conjunto pesaba 3.5 g, medía 40 x 35 mm. Posterior a la cirugía se encuentra como complicación una paráli-sis facial periférica izquierda Grado V de la escala de House-Brackmann. Seis meses después del procedimiento quirúrgico, el paciente refiere persistir con hi-poacusia, tinnitus, parálisis facial y cefalea ocasional de intensidad 5/10 generalizada. Se realiza nueva reso-nancia magnética del encéfalo (Ver Figura 2), y fue en-contrado un tumor residual de 26 x 22 x 20 mm.

Se presenta el caso al Comité de Radiocirugía del Hos-pital San José, el cual fue aceptado y programado para ser tratado el día 16 de julio de 2011.

El protocolo completo de Radiocirugía en el Hospital San José, así como información adicional de esta téc-nica, es motivo de otra publicación (p. 8-12). Solo cabe mencionar que en este caso se administró una dosis de 13 Gy a la curva del 90 % con 14 campos estáticos. La Figura 3 muestra la combinación de haces con la que se consiguió una distribución de dosis acorde con la prescripción y las restricciones. La Figura 4 es un corte representativo de la distribución de dosis obtenida.

La Tabla 1 muestra la dosis máxima, promedio y míni-ma alcanzada en el tratamiento en el “volumen blanco de planificación” (también llamado “PTV” por sus si-glas en inglés) y en el órgano de riesgo más compro-metido, el tallo cerebral.

El paciente fue egresado del hospital al día siguiente, sin referir síntomas relacionados o efectos adversos al tratamiento. En este reporte preliminar no se incluye la evolución post-tratamiento ni el resultado, y será motivo de otra publicación al completar un año, ya que es el tiempo promedio de respuesta para estas lesiones.

Figura 1

Figura 2

Resonancia magnética nuclear con y sin contraste previa a tratamiento de radiocurugía.

Resonancia magnética contrastada pre-operatoria. Proyecciones Axial y Coronal.





Figura 3

Figura 4. Corte axial representativo de la distribución de dosis.

El volumen blanco de planificación (PTV) se muestra a la izquierda, con su isocentro señalado como “Co-ord 1”. A la derecha del PTV está el tallo cerebral. La curva de isodosis del 90% es la tercera de adentro hacia afuera, cubriendo satisfactoriamente el PTV.

Combinación de haces estáticos utilizados para obtener la dosis prescrita al volumen blanco y manteniendo la restricción de dosis a los órganos de riesgo.



Discusión

El tratamiento de elección con fines curativos para los neurinomas del acústico es la microcirugía. Sin embargo, la frecuencia de complicaciones, en espe-cial la lesión al nervio auditivo y facial, aun en ma-nos expertas, ha puesto a la radiocirugía como una alternativa muy promisoria. Un reporte publicado en 1997 por el neurocirujano Madjid Samii en Han-nover, Alemania, incluyó 1,000 pacientes tratados quirúrgicamente, esta ha sido la mayor serie publica-da hasta ahora.13 Mediante un abordaje suboccipital se resecaron completamente 979 tumores. Se logró preservar anatómicamente el nervio facial en 93 % de los casos, con una funcionalidad hasta del 83 % (considerando la escala de HB 1 a 3) y el nervio co-clear, en 68 % con una audición útil en hasta aproxi-madamente el 80 % de los casos. Las complicacio-nes quirúrgicas más comunes fueron el desarrollo de una fístula de líquido cefalorraquídeo en 9.2 % de los casos; hidrocefalia, en 2.3 %, hematomas, en 2.2 %; meningitis bacteriana, en 2.1 %, y necesidad de revisar la herida (por absceso subcutáneo o alergia a la cera de hueso) en 1.1 %. La mortalidad reportada fue de 1.1 %.

El objetivo final de la radiocirugía para neurinoma del acústico no es la destrucción total del tumor, sino un control de la tasa de crecimiento. La efectividad del tratamiento se puede empezar a notar a los tres meses de su administración, aunque generalmente toma entre 6 a 24 meses. Existe además el fenómeno de pseudoprogresión del tumor que se puede ver en-tre los 6 u 8 meses posteriores a la radiación.5

La utilización de radiación tiene efectos a largo plazo en los tejidos irradiados, pudiéndose presentar como complicación daño a pares craneales o al tallo cerebral años después del tratamiento inicial. La tasa de neu-ropatía trigeminal es de 3-5 %; de neuropatía facial, 1-4 %; y de hidrocefalia, de 2-4 %.5 Otra posible com-plicación es la aparición de nuevos tumores posteriores a la radiación, pero actualmente la evidencia es limitada y son necesarios más estudios a largo plazo.

Un estudio de la Universidad de Florida siguió a 149 pacientes tratados con acelerador lineal en un periodo de 32 meses (rango de 18-94 meses).14 El control tu-moral reportado fue de 93 % y la incidencia de neu-ropatía facial fue de solo 5 %.

Spiegelmann y col. estudiaron 44 pacientes tratados en Israel con un acelerador lineal. 24 pacientes recibieron una dosis de 15-20 Gy, y 20 pacientes recibieron una dosis de 11-14 Gy. En promedio fueron seguidos por 32 meses (rango de 12-60), reportándose un control tu-moral en 98 % de los casos y una tasa de preservación de la audición de 71 %. 24 % de los pacientes desa- rrolló una neuropatía facial transitoria, y 8 % la tuvo de manera persistente.15

Un estudio más pequeño elaborado por Martens y col., en Bélgica, reportó 14 pacientes seguidos du-rante un periodo de 12 meses.16 Se utilizó una dosis marginal promedio de 19.4 Gy, y a los 12 meses se reportó un control tumoral del 100 % (29 % regresión y 71 % estabilización), y una preservación de la au-dición de 50 %. Se reportaron 3 casos de neuropatía facial, de los cuales 2 se resolvieron completamente.

El estudio elaborado por Pollock et al.,17 aunque uti-lizó Gamma Knife, fue un estudio prospectivo que comparó la microcirugía vs. la radiocirugía estereo-táctica para pacientes con neurinomas del acústico. En él se encontró mejor función del nervio facial a largo plazo en pacientes tratados con radiocirugía versus aquellos tratados con microcirugía (98 % vs. 83 %, P = 0.04). Igualmente, la preservación de la au-dición AAO-HNS Clase A o Clase B a largo plazo fue mayor en los pacientes que recibieron radiocirugía (63 % vs. 5 %, P<0.001). La calidad de vida también fue mayor en pacientes tratados con radiocirugía, y las complicaciones más frecuentes después de este tratamiento fueron: neuralgia del trigémino (1 de 46 pacientes), aumento de ataxia que se controló con una derivación ventrículo-peritoneal (2 casos, 4 %) y necesidad de cirugía posterior por recidiva tumoral (2 casos, 4%). Por otro lado, los pacientes sometidos a cirugía tuvieron como complicaciones: fuga de

EstructuraPTVTallo cerebral

Volumen [cm3]5.15728.681

Límite de dosis25

[Gy]NA12.5*

Dosis máxima [Gy]15.8914.73

Dosis promedio [Gy]14.963.28

Dosis mínima [Gy]11.420.18

Tabla 1

Volumen, límite de dosis, dosis máxima, promedio y mínima obtenida en el plan de tratamiento para el volumen blanco de planificación (PTV) y para el tallo cerebral, órgano de riesgo más restrictivo en este caso.

* Tolerancia de hasta 15 Gy dependiendo del pronóstico.





líquido cefalorraquídeo (5 casos, 14 %), infección de herida quirúrgica (1 caso), trombosis venosa profun-da (1 caso) y necesidad de tarsorrafia (6 casos, 17 %). El control tumoral fue prácticamente igual en ambos grupos.

Conclusión

El manejo óptimo de los neurinomas del acústico es un tema controversial y que aún se encuentra en debate. Se ha encontrado que la radiocirugía como terapia primaria o adyuvante es una opción efectiva, de baja morbilidad y de muy buen pronóstico com-parada con la microcirugía.

Sin embargo, es importante recordar que no todos los pacientes son candidatos a esta modalidad de trata-miento, e igualmente existen barreras socioeconómi-cas y de recursos hospitalarios. Los pacientes de edad avanzada con tumores pequeños pueden ser candida-tos a observación, y pacientes con tumores mayores a 35 mm deben ser sometidos a resección microquirúr-gica, aunque cada caso debe ser evaluado en forma individual.


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Correspondencia: Dr. Enrique Caro OsorioEmail: [email protected]



• Dr. Gerardo Pozas Garza1

• Dr. Raúl Valdés Galván2

• Dr. Sergio Ibarra Cortez3

• Palabras claveMétodo de Grant, eje eléctrico de P, eje eléctrico de QRS, eje eléctrico de T, eje eléctrico espacial.

Generalidades

La interpretación racional de un electrocardiograma depende del análisis de la dirección y magnitud de los vectores cardiacos respecto a las derivaciones electro-cardiográficas.1 El vector resultante (promedio) de la despolarización auricular (vector de P), despolarización ventricular (vector de QRS) y repolarización ventricular (vector de T) es representado mediante el eje eléctrico (aP, aQRS, aT).

El corazón es un órgano tridimensional situado asimé-tricamente dentro del tórax. La base del corazón está orientada hacia la derecha y atrás, mientras que el ápex se dirige hacia la izquierda y adelante. Además, el ven-trículo derecho es anterior respecto al izquierdo. Esta disposición anatómica determina que el eje eléctrico

El método de Grant

1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de Tec Salud.2,3 Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.

cardiaco esté situado, en términos generales, hacia abajo, a la izquierda y atrás. Sin embargo, dado que los vectores pueden presentar un sinfín de direcciones, el eje eléctrico debe ser analizado tanto en el plano frontal como en el horizontal, con el fin de obtener el eje eléctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT).2

El Dr. Robert P. Grant (1915-1966), pionero de la vec- tocardiografía, describió en 1950 un método para re- presentar la dirección frontal y horizontal de un vec-tor en un mismo diagrama.3 El método de Grant es de suma utilidad en el análisis del electrocardiograma nor-mal (cálculo del eje eléctrico) y en la interpretación de diversas alteraciones electrocardiográficas.

El método de Grant

Desde el punto de vista conceptual, los vectores de QRS y T se originan del centro eléctrico del corazón, que corresponde a la parte media del septum interventricular en su superficie izquierda. Esto equivale al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente a la izquierda de la línea media y a la mitad de la distancia en el sentido anteroposterior (ver Figura 1). Su proyección en la pared torácica, de acuerdo a Grant,

Esquemas anatómicos que ejemplifican los planos frontal y transverso con las derivaciones y sus grados correspondientes, así como la situación del centro eléctrico del corazón.

Figura 1



corresponde a la línea media, 1 o 2 centímetros debajo de las derivaciones V1 y V2. Es importante reconocer que el centro eléctrico del corazón coincide con la intersección de las derivaciones del plano frontal en el sistema hexaxial, y que se sitúa a la mitad de la distancia de las líneas de derivación del plano transverso.

Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo, así como un punto medio o central que tiene un valor de cero (o nulo). Si un electrodo de registro enfrenta la carga positiva del vector se inscribirá una deflexión positiva, y si enfrenta la carga negativa, la deflexión será negativa. Si el electrodo de registro tiene una situación perpendicular respecto al vector se registrará una deflexión isodifásica, cuyo voltaje neto es cero. Si se extiende una línea perpendicular a partir del punto medio del vector se obtendrá un plano de valor cero, nulo o transicional para dicho vector.

Para fines prácticos, el tórax puede ser representado como un cilindro, de modo que el plano transicional, partiendo del centro del vector, se extiende hasta las paredes del mismo dividiendo el campo espacial en dos mitades: una positiva y otra negativa.4 Las derivaciones que exploren desde la mitad positiva registrarán una

deflexión positiva, y las que analicen desde la mitad negativa inscribirán una deflexión negativa. Las derivaciones que enfrenten el plano transicional registrarán una deflexión isodifásica (ver Figura 2).

El esquema de la Figura 3 sirve como referencia para implementar el método de Grant.5,6 Se dibujan las paredes laterales del cilindro, así como un par de líneas perpendiculares al centro eléctrico del corazón. Se marcan los sitios correspondientes a las derivaciones precordiales observando que V1 y V2 queden por arriba del centro eléctrico y que V6 esté situado sobre la línea izquierda (derecha en el diagrama). A partir del electrocardiograma de la Figura 4 se determina que el vector de QRS tiene una dirección en +45° en el plano frontal. A partir del centro eléctrico se traza el vector en esa dirección con una magnitud determinada. A continuación se traza una línea perpendicular al vector que pase por el centro eléctrico y se extienda hasta las paredes del cilindro. Esta línea corresponde al punto de valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Se marcan los dos puntos en los que la línea perpendicular al vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B). Posteriormente se identifica la derivación precordial transicional, es decir aquélla que muestre un complejo isodifásico (derivación V3 de la Figura 4), y se marca

Figura 2

Figura 3

Esquema de un vector con su plano transicional respecto al tórax, que se asemeja a un cilindro. El campo eléctrico queda dividido por el plano transicional en dos mitades: una negativa y otra positiva. Las derivaciones que enfrentan el plano transicional registran una deflexión isodifásica.

Implementación del método de Grant para el cálculo del eje eléctrico espacial del complejo QRS. El plano transicional se hace coincidir con la derivación precordial isodifásica. En un mismo diagrama se ejemplifica la dirección frontal y horizontal del vector.

El método de Grant



con un punto. A continuación se traza una línea curva que una los puntos A y B con este último punto. El borde anterior de este círculo o elipse se traza con una línea continua gruesa, mientras que el borde posterior (que se obtiene a imagen en espejo del primero) se dibuja con una línea continua delgada. De esta forma se obtiene ahora un plano de potencial nulo o cero que divide al cilindro (tórax) en una mitad positiva y otra negativa. El vector y su plano transicional se mueven al unísono dependiendo del eje eléctrico espacial obtenido. Entonces, el vector de QRS apunta hacia +45° (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia –30° (atrás) en el transverso.

La metodología antes descrita se aplica de la misma forma para obtener el eje eléctrico espacial de las ondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de la Figura 4, el eje de la onda P en el plano frontal es de

+60°. Debido a que la onda P isoeléctrica se registra en la derivación V2, el vector de la onda P debe ser perpendicular a la línea de derivación de V2, por lo que el eje apunta a +3° aproximadamente. El eje de la onda T en el plano frontal es de +30°. La onda T es negativa en V1 y positiva, en V2. Por tanto, la transicional se encuentra entre ellas, por lo que el vector de la onda T debe ser perpendicular a dicha línea, situando el eje transverso de la onda T en +5°, aproximadamente.

Derivaciones electrocardiográficas

Plano frontal (Figura 1)Por convención, la situación del polo positivo de la derivación DI se toma como valor de 0°. La numeración se aplica siguiendo las manecillas del reloj hasta un valor de 180° en el sitio diametralmente opuesto. A partir del mismo, la numeración regresa al valor de

Demostración del método de Grant en un electrocardiograma normal. Vector de P: plano frontal (PF) +60°, plano horizontal (PH) +3°. Vector de QRS: plano frontal +45°, plano horizontal –30°. Vector de T: plano frontal +30°, plano horizontal +5°. Los electrodos que exploren desde la parte sombreada registrarán deflexiones negativas, y los que exploren desde la parte no sombreada inscribirán deflexiones positivas.

Figura 4

El método de Grant



El método de Grant

0°, de modo que la circunferencia queda dividida en una mitad inferior positiva y otra superior negativa. Así, los electrodos positivos para las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y AVF corresponden a 0°, +60°, +120°, -150°, - 30° y +90°, respectivamente. A diferencia de lo que ocurre en la geometría que considera los 360° del círculo, en la electrocardiografía es conceptualmente más útil la nomenclatura antes referida, haciendo notar que algunos electrocardiógrafos emplean esta última.

Plano horizontal o transverso (Figura 1)Por convención, la situación del polo positivo de la derivación V6 se toma como valor de 0°. A partir del mismo, de acuerdo a las manecillas del reloj, a la mitad anterior del tórax se le asigna un valor positivo y a la mitad posterior, un negativo. De este modo, los electrodos positivos para las derivaciones V1 a V6 se corresponden, en forma respectiva, con los valores de +100°, +80°, +60°, +45°, +30° y 0°, aproximadamente.

Otras derivacionesEl razonamiento para el uso de derivaciones adicionales para explorar la actividad eléctrica del corazón (derivaciones derechas, derivaciones posteriores) radica en el sinfín de posibilidades para la situación del eje eléctrico espacial en condiciones normales y anor- males.7

Eje eléctrico espacial en condiciones normalesOnda P: El vector resultante de la despolarización auricular se sitúa en +50° en el plano frontal con rango de 0° a +90°. Los valores normales para el plano transverso son de 0° a +45°.

Complejo QRS: Los valores normales para el eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal son de -30° a +90°, y en el transverso, de 0° a –60°.

Onda T: Los valores normales para el eje eléctrico de la onda T en el plano frontal son de 0° a + 70°, y de -15° a 45°, para el plano transverso.

Segmento ST: El segmento ST también puede ser representado por un vector. En condiciones normales su magnitud es pequeña y su dirección será re- lativamente paralela a los vectores de QRS y T. Algunos electrocardiógrafos reportan este valor en forma auto- mática.

El electrocardiograma de la Figura 4 corresponde a una paciente del género femenino, adulta, sana. Se puede comprobar que el eje eléctrico espacial de las ondas P, QRS y T está dentro de los rangos normales y que el eje de la onda T es anterior al de QRS. En la Figura 5 se representa el ángulo de separación entre los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas referidas a la práctica de un electrocardiograma como parte de un chequeo médico.

Síntesis del método de Grant1. El eje del complejo QRS es hacia la izquierda, abajo

y atrás; en jóvenes es más vertical; y en adultos y ancianos, más horizontal.

Separación en grados de los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas. En el eje vertical se muestran los grados y en el transverso, el número de observaciones. Nótese que la mayor parte de la muestra presenta un ángulo menor de 45°.

Figura 5



2. La separación de los ejes de QRS y T generalmente es menor de 45° con rango máximo normal de 90° en el plano frontal y de 60° en el transverso.

3. El vector de la onda T es anterior al de QRS. 4. El vector de la onda T varía con la edad: en niños

y jóvenes, en quienes predomina el ventrículo derecho, el vector es posterior; en adultos y ancianos, en quienes predomina en ventrículo izquierdo, el vector es anterior.

5. Algunas condiciones fisiológicas, como el sueño o el ejercicio modifican la magnitud del vector de T sin inducir un cambio en su dirección.

Conclusiones

Las anormalidades en los procesos de despolarización y repolarización ventricular modifican la dirección de los vectores promedio de QRS y T, mientras que el origen ectópico del impulso auricular o las sobrecargas auriculares afectan la dirección del vector promedio de P. El método de Grant es particularmente útil en el cálculo del eje eléctrico espacial y en el análisis de la isquemia, las sobrecargas y los trastornos de conducción intraventricular.


1. Pozas G. El electrocardiograma normal: Parte 1. Revista Avan- ces 2011;25:35-39.2. Sodi Pallares. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Méndez Editores, 2004, México, D. F. Pág. 54-57.3. Grant R. Spatial Vector Electrocardiography: the clinical charac-teristics of ST and T vectors. Circulation 1951;3:182-197.4. Constant J. Learning Electrocardiography. Segunda edición, 1981. Little, Brown and Company. Boston, MA. Pag. 65-77.5. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part I. Clin Cardiol 1997;20:511-520.6. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part II. Clin Cardiol 1997;20:595-600.7. Pozas G. Implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:52-56.

Correspondencia: Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: [email protected]

El método de Grant

Educación Médica 23


• Dr. Juan Carlos Serna Ojeda1

• Dr. Manuel Pérez Jiménez2

• Dr. Guillermo Domínguez Cherit3

• Dr. Enrique Saldívar Ornelas4

• Palabras claveRotaciones clínicas, rotaciones nacionales, rotaciones internacionales.

Introducción

Actualmente se vive una época en la que la com- petitividad es determinante para lograr un nivel acorde a las necesidades y exigencias de la sociedad moderna. La adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes durante la educación universitaria es fundamental para la formación del futuro profesional.

No se excluye de esto a los estudiantes de medicina, en donde el desarrollo de aptitudes es esencial para una completa formación académica. La competencia es una característica presente entre los futuros médicos, sobre todo en aquellos que se encuentran involucrados en áreas clínicas.1 En los últimos años se ha puesto especial atención no sólo al currículo médico, sino a todos los aspectos que engloba la educación médica como un proceso de aprendizaje completo y que se desarrolla de manera particular en cada institución.2

Una estrategia que han implementado múltiples escuelas de medicina a nivel mundial, es el incluir rotaciones nacionales e internacionales como parte del programa de las actividades clínicas. Éstas consisten en apoyar al estudiante de medicina en desarrollar experiencias

La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficios de las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médica

1 Médico pasante en servicio social, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.2 Director del Área de Pregrado y Director de la Carrera de Medicina, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.3 Director de Ciencias Clínicas, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, en México, D. F. Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.4 Director de Programas Internacionales, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.

fuera de su institución sede, ya sea dentro del mismo país o a nivel internacional. Para ello se han desarrollado guías estructuradas que permiten sacar provecho de los distintos beneficios que se obtienen con estas actividades.3

Son estos beneficios en la educación médica los que deben resaltarse al incluir esta posibilidad en la formación de los estudiantes de medicina. Existen aspectos positivos, tanto académicos como de desarrollo personal, que surgen de participar en campos clínicos externos a los pertenecientes a la escuela de origen; pero de la misma manera, existen situaciones que deben considerarse en vías de asegurar que se mantiene la calidad de la enseñanza.

Aspectos académicos

Los participantes en rotaciones médicas tienen expo- sición a una gama más amplia de situaciones clínicas, sobre todo cuando se incluye la posibilidad de rotación a centros de referencia, de alta especialidad o a zonas en las que ciertas enfermedades tienen una mayor prevalencia, con ello el estudiante se ve envuelto en la atención de enfermedades comunes y de alta cotidianidad, pero también con distintos enfoques de tratamiento, así como en el diagnóstico de casos que en otras situaciones difícilmente se verían debido a que no son endémicas, o bien tienen una baja prevalencia. Esto ha demostrado tener beneficios, ya que se re- fuerza el conocimiento de las patologías, así como la solución de problemas, se desarrollan destrezas en la exploración física y se aumentan las capacidades para realizar diagnósticos diferenciales.3-6

EDUCACIÓNMÉDICA

24 Educación Médica


Además, al participar en distintas instituciones, cada una de ellas con una estructura particular, el estudiante tiene la capacidad de ampliar su conocimiento sobre otras formas de organización médica.4,7 Los sistemas de salud varían de país a país, y dentro de la misma nación cada institución cuenta con procedimientos propios respecto a su forma de desempeñarse. El conocimiento de estas estructuras organizacionales y financieras permite a la vez identificar las necesidades de salud que prevalecen en otras regiones.8,9

Si se realiza un enfoque de las rotaciones internacionales solamente, se pueden mencionar beneficios extras: se obtiene conocimiento sobre los factores culturales, epidemiológicos, políticos y socioeconómicos de la región que se visita.4,5 Además, se mejoran las habilidades de lenguaje y comunicación, adaptándose a términos médicos utilizados en otros países.5,6 Lo anterior incrementa lo que algunos autores llaman “competencia cultural”, con la cual el estudiante es capaz de tener un mejor entendimiento de la práctica de la medicina mediante la experiencia comparativa de la situación que se encuentra viviendo en el extranjero con la situación de su país de origen.3,4

Aspectos personales

La experiencia de tener una rotación nacional o internacional fomenta, en los que forman parte de ella, el desarrollo de ciertas actitudes a nivel individual. Los estudiantes se introducen en un acercamiento in- terdisciplinario en campos clínicos que no son a los que están acostumbrados y obtienen una apreciación de los distintos roles de los miembros del equipo de salud en otra comunidad. Muchos estudiantes mencionan que una de las partes favoritas de la rotación es trabajar y aprender junto con profesionales y estudiantes en las instituciones que visitan.10

Otros de los valores que se fomentan son: se otorga un mayor valor al aprendizaje mediante experiencias; se obtiene una mayor sensación de independencia y confianza; hay un crecimiento personal en general; se incrementa la habilidad para establecer metas rea- listas; existe una mayor sensación de autoconfianza en las relaciones con otros, y aumenta el criterio del estudiante para la toma de decisiones.6,7

Sin duda, uno de los aspectos más importantes en este rubro es que se adquiere una perspectiva más amplia de la medicina; al involucrarse completamente en otros hospitales e instituciones, la visión sobre el país y el mundo aumenta y se enriquece.7

En el contexto internacional, los estudiantes al integrarse a una diferente cultura, ambiente y sistema de salud incrementan sus conocimientos sobre los determinantes sociales y los asuntos de salud global.4,10 Con ello, los médicos en formación incrementan su potencial de convertirse en profesionales conscientes con su cultura y volverse competentes internacionalmente.7

Los retos a superar

Debe considerarse que el tiempo que se invierte en los campos clínicos externos puede impedir ciertas oportunidades de aprendizaje en el centro académico al que se pertenece. Para evitar esto, la realización de estas rotaciones debe ser supervisada y controlada de manera estrecha y organizada para poder alcanzar los beneficios planteados.4

Deben considerarse distintas medidas en su organi- zación, y debe tenerse claro que los objetivos que se buscan satisfacen los objetivos iniciales del plan de estudios de la escuela sede y son competentes de manera curricular.4,6 Las rotaciones nacionales e internacionales necesitan ser estructuradas con metas claras y que los estudiantes autorizados cumplan con los requisitos acorde a cada institución.4

La evaluación de estos programas muchas veces está limitada a los propios reportes de los estudiantes sobre los beneficios obtenidos.9 Por ello se sugiere establecer y difundir las competencias esperadas para el final de la rotación y crear guías de entrenamiento.5

Un elemento clave es la creación de relaciones de colaboración efectivas con las instituciones médicas en otros estados y países. Los estudiantes visitantes re- querirán supervisión por parte de los residentes, médicos adscritos y directivos en el lugar de aprendizaje, así como una estrecha relación con su escuela de origen y la involucración del profesorado en la planeación y revisión de los objetivos del programa.5,11

La experiencia de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey desde sus inicios ha fo- mentado la participación de sus estudiantes en campos clínicos en diversos estados de la República Mexicana, así como en distintos países.

La posibilidad de las rotaciones clínicas nacionales e internacionales se presenta en esta escuela en el último


Educación Médica 25



año de la carrera de Médico Cirujano, posterior a un ciclo de actividad clínica para garantizar la preparación del estudiante y para emparejar los requisitos de diversas escuelas de medicina, sobre todo a nivel internacional, en donde se exige a los visitantes se encuentren a no más de un año de terminar sus estudios.

El plan de estudios maneja la modalidad de rotaciones trimestrales, cumpliendo con un grupo de materias es- tablecidas y en constante revisión. Además, se ofrece durante tres meses la opción de realizar una optativa profesional también a nivel nacional o en el extranjero con la supervisión de un tutor en cargo.

Actualmente, algunos de los hospitales e instituciones con los que tiene convenio la Escuela son los siguientes:

• Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (México, D. F.).

• Instituto Nacional de Rehabilitación (México, D. F.).• Hospital Civil de Guadalajara (Jalisco, México).• Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba

Rubio” (Jalisco, México).• Hospital CIMA (Chihuahua, México).• Baylor College of Medicine (EUA).• Johns Hopkins (EUA).• Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul

(Brasil).• Instituto Universitario CEMIC (Argentina).• Universidad Autónoma de Madrid (España).• Universidad Autónoma de Barcelona (España).

La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud cuenta con un Departamento de Internacional, el cual coor-dina las rotaciones en el extranjero y se encarga de mantener el vínculo continuo con las instituciones con las que se tiene convenio. A nivel nacional, se cuenta con el apoyo de médicos y personal administrativo al-tamente comprometidos con el desarrollo académico de los estudiantes visitantes.

Los beneficios obtenidos van más allá de los mencio-nados anteriormente. Los alumnos participantes en ro-taciones académicas fuera de la Escuela aumentan su entusiasmo e idealismo, e incrementan la perspectiva que tienen sobre la medicina de México y el mundo. Además, obtienen mayores oportunidades para el de-sarrollo del Servicio Social en Medicina y amplían sus expectativas para la realización de estudios de especia-lización.

Esto va de la mano con el compromiso que tiene el Tecnológico de Monterrey, expresado en su Misión

2015, de formar personas competitivas internacional-mente en su campo profesional y que al mismo tiempo sean ciudadanos comprometidos con el desarrollo eco-nómico, político, social y cultural de su comunidad.

Conclusión

El entrenamiento de los futuros médicos en campos clínicos nacionales e internacionales presenta extensos beneficios en el desarrollo académico y personal. La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecno-lógico de Monterrey fomenta en sus alumnos el cono-cimiento y la vivencia de la visión de la medicina en el país y en el resto del mundo, en donde las exigencias de salud actuales no pueden restringirse a un límite geográfico.


1. Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative study of medical students’ percep-tions of teaching. BMJ 2004;329:770–3.2. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medi-cine’s hidden curriculum. Acad Med 1998;73(4):403-7.3. McKinley DW, Williams SR, Norcini JJ, Anderson MB. Interna-tional Exchange Programs and U.S. Medical Schools. Acad Med. 2008;83(10 Suppl):S53–S57.4. Grudzen CR, Legome E. Loss of international medical experien- ces: knowledge, attitudes and skills at risk. BMC Medical Educa-tion 2007, 7:47.5. Drain PK, Holmes KK, Skeff KM, Hall TL, Gardner P. Global Health Training and International Clinical Rotations During Resi-dency: Current Status, Needs, and Opportunities. Acad Med. 2009; 84:320–325.6. Thompson MJ, Huntington MK, Hunt DD, Pinsky LE, Brodie JJ. Educational Effects of International Health Electives on U.S. and Canadian Medical Students and Residents: A Literature Review. Acad Med 2003;78:342–347.7. Mutchnick IS, Moyer CA, Stern DT. Expanding the Boundaries of Medical Education: Evidence for Cross-Cultural Exchanges. Acad Med 2003;78:S1-S5.8. Godkin MA, Savageau JA. The Effect of a Global Multicultu- ralism Track on Cultural Competence of Preclinical Medical Stu-dents. Fam Med. 2001; 33(3):178-86.9. Finkel ML, Fein O. Teaching Medical Students about Different Health Care Systems: An International Exchange Program. Acad Med. 2006; 81:388–390.10. Smith JK, Donna B. Weaver DB. Capturing Medical Students’ Idealism. Ann Fam Med 2006;4(Suppl 1):S32-S37.11. Federico SG, Zachar PA, Oravec CM, Mandler T, Goldson E, Brown J. A Successful International Child Health Elective. The University of Colorado Department of Pediatrics’ Experience. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:191-196.

Correspondencia:Dr. Juan Carlos Serna OjedaEmail: [email protected]

26 Educación Médica


• Mtro. Dr. Roberto Cruz González1

Resumen

El principio fundamental de la atención en salud es la seguridad en el cuidado del paciente, especialmente en aquellos centros de cirugía ambulatoria, en los cuales tanto los pacientes como sus familiares desean sentirse seguros y confiados de los servicios de salud recibidos.

Por definición, la cirugía ambulatoria se entiende como un modelo organizativo de la actividad quirúrgica de carácter multidisciplinario, que conlleva importantes beneficios para el paciente, ya que permite realizar in-tervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas. Con este método, el paciente se recupera de forma más rá-pida y requiere menos cuidados postquirúrgicos que en la cirugía convencional. Los resultados obtenidos con este procedimiento son un menor sufrimiento para el enfermo y la incorporación más rápida a su vida habi-tual. Este sistema permite atender mucho más pacien-tes, lo que reduce los tiempos y las listas de espera.

Se sabe que la práctica de la medicina puede llevar consigo el riesgo de provocar daños en los pacientes. Una de las razones es la creciente complejidad en el manejo de los pacientes, ya que la atención a su salud representa una combinación de procesos, tecnología, elementos, factores e interacciones humanas, y la res-ponsabilidad no puede ser de una sola persona. Este proceso de atención requiere una integración de todos los profesionales involucrados directamente con el pa-ciente.

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos

1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.

Introducción

Las unidades quirúrgicas ambulatorias de atención of-talmológica son sistemas1 que en ocasiones llegan a ser complejos por la interacción entre el paciente con el personal de salud, ya sea en el área de diagnóstico de estudios oftalmológicos o en áreas de tratamiento quirúrgico, según lo requiera la enfermedad, en donde se efectúan procedimientos diagnósticos y terapéuti-cos incluso el mismo día, y en los que frecuentemente participa el personal administrativo de centro. Todos estos protagonistas proceden de forma autónoma, pero interactúan entre ellos para atender al paciente y su se-guridad.2

Los pacientes son atendidos mediante una gama de acciones, desde estudios diagnósticos oftalmológicos rápidos y no invasivos hasta procedimientos quirúrgi-cos, como ocurre en muchas ocasiones con la cirugía refractiva3 o en la atención de urgencias oftalmológi-cas por heridas penetrantes de ojo. En otros casos, la condición de salud general del paciente puede estar comprometida por la presencia de enfermedad cróni-co degenerativa, como ocurre frecuentemente en los diabéticos con su retinopatía diabética proliferativa, ya que muchos de estos pacientes están mal controlados, son hipertensos, cardiópatas, o tienen insuficiencia re-nal crónica, y requieren de una cirugía ocular (vitrecto-mía) para controlar su enfermedad e intentar conservar la pobre visión que tienen.

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

Calidad en la Atención 27


Estas situaciones pueden ocasionar confusiones: prac-ticarse estudios oculares no adecuados e innecesarios, con equipo mal calibrado, hechos por personal no ca-pacitado en el manejo de equipo oftálmico; realizar ci-rugía incorrecta en el ojo incorrecto, o al paciente que no la requiere; o se puede producir la caída accidental durante el traslado de los pacientes de pre-operatorio a cirugía o a recuperación.

Los daños provocados a los pacientes por fallas en los procesos o errores de los profesionales que brindan los servicios son llamados “eventos adversos”, también de-finidos como accidentes imprevistos e inesperados que causan lesión, incapacidad, muerte, y/o aumento de la estancia hospitalaria, que se deriva de la asistencia sa-nitaria y no de la enfermedad propia del paciente.4

Es responsabilidad de los servidores de la salud iden-tificar, reducir y corregir los efectos de los eventos ad-versos para aumentar la seguridad a los pacientes y la calidad de la atención.2

El principal reto es no culpar ni castigar, sino evitar que ocurran estos errores o eventos adversos.

En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONA-MED) a través del trabajo “Análisis Crítico de la Que-ja”5-7 fueron identificadas como causas de las quejas a las siguientes: falta de seguridad en el traslado de pacientes, omisión del lavado de manos, olvido de la identificación correcta del paciente, integración defi-ciente o negligencia en la composición del expediente clínico, información insuficiente a pacientes y familia-res, desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del médico tratante, falta de información al médico de las alergias o reacciones adversas por me-dicamentos.

En junio de 2008, la World Alliance for Pacient Safe-ty,8 de la Organización Mundial para la Salud (OMS), recibió de la CONAMED el apoyo para el lanzamiento, en junio de 2008, de una campaña denominada “Las prácticas quirúrgicas seguras salvan vidas“. En el área de cirugía oftalmológica se realizaron adecuaciones a esta campaña para llamarla “La práctica quirúrgica en los ojos salva la visión”.

Los objetivos de esta campaña de la OMS son los mis-mos para la cirugía ocular:a.- Mejorar la atención quirúrgica es esencial para la

salud pública.b.- Elaborar una lista de verificación de las prácticas

quirúrgicas seguras (modificadas y adaptadas) para

uso en todos los quirófanos,9 con el fin de que los pacientes sean sometidos a la intervención correc-ta, en el sitio correcto, usando anestesia segura, me-didas eficaces de prevención de las infecciones y un trabajo en equipo eficiente.

c.- Definir una serie de medidas básicas, denominadas “estadísticas vitales quirúrgicas”, que permitan rea-lizar un mejor seguimiento del volumen de inter-venciones quirúrgicas y la morbilidad o mortalidad conexa.

La OMS editó y difundió el documento “Surgical Safety Checklist”, first edition,10 en el que se indican los pun-tos que deben ser verificados antes de la inducción de la anestesia (10 puntos), antes de iniciar la cirugía (nue-ve puntos), y antes de que el paciente salga de la sala de operaciones a recuperación (cinco puntos).

Se han identificado como causa de eventos adver-sos,11 relevantes tanto por su gravedad como por su frecuencia, a los siguientes: infecciones asociadas al incumplimiento de lavado de manos, antes y después de atender un paciente; las caídas accidentales; admi-nistración incorrecta de medicamentos, especialmente aquéllos que tienen nombre parecido, o medicamen-tos caducos almacenados y/o contaminados; eventos asociados a incompetencia; falta de recursos; normati-vidad o incumplimiento de las normas vigentes; y su-pervisión deficiente.

Estos lineamientos tienen como propósito informar al personal de salud y administrativo que interviene en la atención oftalmológica y ambulatoria de pacientes, así como a los responsables de la aplicación de las medi-das de seguridad, sobre las actividades que debe obser-var en este tipo de atención.

Objetivo generalMejorar la calidad y seguridad de la atención diagnós-tica y quirúrgica en los centros de cirugía oftalmológica ambulatoria.

Objetivo específicos1) Asegurar la identificación correcta del paciente, an-

tes de la práctica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

2) Prevenir los eventos adversos a través de la aplica-ción de medidas de seguridad al paciente.

3) Contribuir a disminuir las quejas y demandas por mala práctica del personal de salud.

Hablaremos de las modificaciones en las funciones que requieren de la aplicación de medidas de seguridad


28 Calidad en la Atención


para el paciente en las diferentes actividades del proce-so de atención médica, tanto en el área del diagnóstico como de la terapéutica, en los Centros Oftalmológicos Ambulatorios Quirúrgicos.9

Las dividiremos en seis áreas de atención necesarias para mantener los niveles de seguridad y calidad en la atención del paciente, haciendo énfasis en la función o funciones a desempeñar, la actividad a realizar y la persona o personas responsables de llevarlas a cabo. Esas áreas se mostrarán en cuadros esquemáticos para facilitar su comprensión y son las siguientes:

I. Atención en la función de recepción en el Centro de Cirugía Ambulatoria Oftalmológica

II. Atención inicial de enfermería III. Atención en cirugía o recepción en quirófanoIV. Procedimiento quirúrgico/ cirujano y anestesiólogo12

V. RecuperaciónVI. Auxiliares de diagnóstico en oftalmología

Tabla 1. Atención en la función de recepción en el Centro de Cirugía Ambulatoria Oftalmológica

Tabla 2. Atención inicial de enfermería





Tabla 3. Atención en cirugía o recepción en quirófano



Tabla 4. Procedimiento quirúrgico/cirujano y anestesiólogo





Conclusiones

La existencia de centros de cirugía ambulatoria9 en los sistemas de salud a nivel mundial permite la práctica de cirugías en un gran número de patologías sin la ne-cesidad de hospitalización, por lo que dichos sistemas tienen mayor capacidad resolutiva para atender proble-mas de salud que requieren del acto quirúrgico. Los avances tecnológicos y la evolución de las técnicas anestésicas12 y quirúrgicas permiten que hoy los cen-tros de atención ambulatoria sean considerados como una instancia de atención quirúrgica segura, eficiente y de rápida recuperación para el paciente, aunado al reducido índice –en ocasiones nula presencia– de in-fecciones postoperatorias, así como a menores costos económicos de operación que en un hospital de segun-do o tercer nivel.

Dentro de las patologías que pueden ser corregidas están los problemas oftalmológicos, por ello la proli-feración de muchos centros de cirugía ambulatoria de-

Tabla 5. Recuperación

dicados exclusivamente a atender y corregir quirúrgi-camente problemas oculares.

Por las características propias de estos centros de ci-rugía ambulatoria,9 enfocados a tratar padecimientos oculares que no requieren atención las 24 horas del día, el personal que labora en estos lugares puede ser mejor capacitado y entrenado para la seguridad y aten-ción de los pacientes, por ello la necesidad obligada de aplicar la lista de verificación de cirugía segura y el desarrollo de las funciones que deberá de desempe-ñar cada integrante del centro quirúrgico para la aten-ción del paciente con seguridad, calidez y eficiencia. El proceso de atención se inicia con la recepción de paciente, hasta su egreso en condiciones optimas de recuperación, las que se manifiestan por signos vitales estables, ausencia de dolor, buen estado de alerta, ade-cuado nivel de conciencia, sin náuseas, sin sangrado, con información de cuidados postoperatorios y/o reco-mendaciones posquirúrgicas.



Tabla 6. Auxiliares de diagnóstico en oftalmología

Estas condiciones de egreso del paciente son primor-diales en estos centros de cirugía ambulatoria, ya sea con fines diagnósticos o tratamientos quirúrgicos rela-cionados con las enfermedades oculares. El verificar la lista de cirugía segura en cada procedimiento es obli-

gatorio, ya que junto con la carta de consentimiento informado, es una parte esencial de la atención, y de-ben estar incorporados al expediente clínico integrado y de calidad.





Tabla7. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica. Organización Mundial de la Salud (OMS) Alianza Mundialpara la Seguridad del Paciente. (Modificada y adaptada a Oftalmología).




1. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que estable-ce los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.2. Fajardo-Dolci G., Rodríguez-Suárez J., Campos-Castolo M., Carrillo-Jaime A., Zavala-Suárez E., Aguirre-Gas H. Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente. México: 3. Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Julio-septiembre, Vol. 13. pág. 38-56.3. Norma Oficial Mexicana NOM-209-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de cirugía oftalmológica con láser excimer.4. Kohn LT, Corrigan JM, DonaldsonMS. To err is human: buil-ding a safer health system. Washington: National Academic Pres; 2000.5. Aguirre-Gas H. Campos- Castolo M., Carrillo-Jaime A. Análisis crítico de las quejas CONAMED, 1996-2007. Rev. CONAMED 2008 Abril- Junio; 13 (2) en prensa; S16.6. Infante Castañeda C. Quejas Médicas. México Editores de Tex-tos Mexicanos, 2006.7. Hernández -Torres F., Santacruz-Varela J., Gómez-Bernal E. Aguilar-Romero T., Fajardo-Dolci G. La queja médica: elemento para el fortalecimiento de la seguridad de los pacientes. México: Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Abril- Junio 13: pres 30-38.8. World Health Organization. World Alliance for Pacient Safety: forward programme. Geneva: WHO library; October 2004.9. NORMA Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.10. World Health Organization. Surgical Safety Checklist (first edi-tion), Washington DC 2008.11. Lanzamiento de la Campaña Sectorial “Cirugía segura salva vidas”, Secretaría de Salud, 9 de diciembre de 2009, Gobierno Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud.12. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la prác-tica de la anestesiología.

Correspondencia: Dr. Roberto Cruz GonzálezEmail: [email protected]


Políticas editoriales 35


• Las palabras clave serán definidas por el Comité Editorial de acuerdo a los Descriptores en Ciencias de la Salud: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm con el fin de facilitar la inclusión en índices internacionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Todas las referencias bibliográficas se presentarán de acuer-do con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comi-té Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proporcio-nan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).

Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del texto. • En el caso de los artículos publicados en revistas periódi-

cas aparecerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.

• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aré- chiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la me-dicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México, 1994.

• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pas-ternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.

• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán aparecer así: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nurs-ingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

TABLAS Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado den-tro del texto, con los títulos en la parte superior y el significa-do de las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.

FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES Deberán ser profesionales y fotografiados en papel adecua-do de 127 x 173 mm (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte supe-rior, para facilitar su correcta orientación.

Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente cali-dad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas. No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artí-culo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta.

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica de Tec Salud del Sistema Tecnológico de Monterrey auspiciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.

La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Me-dicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Edu-cación Médica y Humanidades Médicas.

Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los for-matos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su acep-tación.

La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguientes secciones: • Artículos originales • Artículos de revisión • Casos clínicos • Casos clínico-patológicos • Cartas al editor

REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOS Todos los manuscritos se deberán enviar vía correo electróni-co o por triplicado, incluyendo tablas y figuras, y habrán de estar escritos correctamente en lengua española (castellano).El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra “Times New Roman” no menor a 12 picas, a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de cuando menos 25 mm (1 pulgada), utili-zando un sólo lado de la hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.

El resumen, el texto, las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas por separado.

Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzan-do con la página frontal y se colocará el número en el ex-tremo inferior derecho de cada página. Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal, dirigida al comité editorial de la revista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación del manuscrito.

PÁGINA FRONTAL Todos los manuscritos deberán contener una página frontal que tendrá: • Título completo del trabajo.• Nombre y apellidos de cada autor.• Adscripción: los departamentos institucionales en los cua-

les se realizó el trabajo, nombre y dirección actual del au-tor responsable de la correspondencia y al que se le solici-tarán los reimpresos (corresponding author).

• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando es-pacios y letras (running title).

36 Políticas editoriales


Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras que lo requieran.

REQUISITOS ESPECÍFICOS

Artículos originales Resumen (en español e inglés) Se presentará en un máximo de 200 palabras, e indicará el propósito de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y obser-vacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadística), así como las conclusio-nes relevantes.

Introducción Deberá incluir los antecedentes, el planteamiento del prob-lema y el objetivo del estudio en una redacción libre y conti-nua debidamente sustentada en la bibliografía.

Material y métodos Se señalarán claramente las características de la muestra, los métodos o descripción de procesos empleados con las referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros investigadores realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente. Resultados Deberá incluir los hallazgos importantes del estudio, com-parándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesar-ias y que amplíen la información vertida en el texto.

Discusión Deberán de contrastarse los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.

Conclusión Cuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo de investigación.

Artículos de revisión En general, los artículos de revisión serán solicitados por el Comité Editorial, es decir, serán por invitación. Excepcional-mente se aceptarán colaboraciones espontáneas de expertos en el tema a revisión reconocidos internacionalmente.

Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas.

Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.

Casos clínico-patológicos Esta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la educación médica continua. Los manuscritos deberán con-tener la exposición y discusión de un caso clínico relevante y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológi-cos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final.

En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, image- nología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la co- rrelación clínico patológica y las referencias bibliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o foto-grafías) (se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopatológico.

Casos clínicos Deberán constar de introducción, presentación del caso, discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensión máxima de 10 cuartillas.

Proceso de Publicación Se notificará a los autores la recepción de su trabajo y se les comunicará el proceso a seguir para la revisión y/o publi-cación del manuscrito.

El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal. Inmediatamente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.

REVISTA AVANCESOFICINA EDITORIAL Tec Salud Hospital San JoséAv. Morones Prieto #3000 Pte. Col. Los Doctores, Monterrey, Nuevo León. México 64710 Teléfono: (81) 83471010, ext. 2579 e-mail: [email protected] www.hsj.com.mx0

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