Meningiti batteriche e •Lemalattie invasive batteriche ...

Meningiti batteriche e

Malattie invasive da

Meningococco, Emofilo e Pneumococco

Modena, 5 aprile 2008

Cagarelli RobertoDipartimento Sanità pubblica

Ausl di Modena

Gli aspetti di sanità pubblica

• Le malattie invasive batteriche (MIB) sono rappresentate da:- meningiti (800-900 casi/anno notificati in Italia)

- sepsi - polmoniti batteriemiche- altri quadri clinici con isolamento di batteri da siti normalmente sterili, quali liquido pleurico, pericardico, articolare, ecc…

• Fra gli agenti responsabili delle MIB svolgono un ruolo di primo piano Emofilo, Meningococco e Pneumococco, che sono di particolare interesse perché:

- rappresentano un’importante causa di morbosità, - hanno un’elevata letalità,- sono gravate da un’alta frequenza di postumi, anche invalidanti,- nei loro confronti disponiamo di strumenti di prevenzione, i vaccini, oltre a quelli di controllo, gli antibiotici.

Emofilo, Meningococco, PneumococcoFattori di rischio

• Età: colpiti soprattutto i bambini <5 anni, per Meningococco anche gli adolescenti e i giovani adulti, per Pneumococco anche gli anziani,

• Vita di comunità: importante per Meningococco

• Infezioni delle prime vie respiratorie

• Asplenia

• Condizioni associate ad immunodepressione

• Altri

Emofilo, Meningococco, PneumococcoPatogenesi

• Trasmissione tramite droplets, un ruolo importante nella trasmissione lo giocano i portatori asintomatici (2-30% per Meningococco; fino a 40-50% per Pneumococco fra i bambini, % più bassa fra gli adulti)

• (Colonizzazione) del nasofaringe da parte del microrganismo:- eventuali patologie d’organo e MIB associata o come complicanza, - eventuale invasione tessutale con accesso al torrente ematico

• La capsula polisaccaridica agisce come fattore di virulenza

• Il clima agisce come fattore favorente • Altri germi

EPIDEMIOLOGIA

Malattie Invasive da Emofilo

• Coccobacillo Gram-negativo

• Ceppi:- non capsulati (ncHi), non

tipizzabili - capsulati: 6 sierotipi

(a-b-c-d-e-f)

Haemophilus influenzae

Modalità di presentazione clinica della malattiaPaesi partecipanti al network EU-IBIS

Anni 1999-2006

• Letalità media, paesi EU-IBIS, anni 1999-2006: 7,3% (range: 6,44 – 8,51)

• Esiti neurologici (20-30% a seguito di meningite)

Haemophilus influenzae tipo bprima dell’epoca vaccinale:era responsabile del 95% delle infezioni invasive dovute a Hi capsulati, la maggior parte in bambini < 5 anni.

Paesi economicamente svantaggiati: Bambini <5 anni: 3 milioni di casi di meningite e polmonite grave e circa 386.000 decessi ogni anno (stime)

EUROPAincidenza < 5 anni: 12 - 52 su 100.000

ITALIA- nel 1997, incidenza meningiti < 5 anni: 5,6 casi su 100.000 (range 1,7-26,4 per 100.000 con gradiente in decremento Nord-Sud)

- incidenza stimata, < 5 anni, per tutte le forme invasive: 10 casi su 100.000

86

116130

99 9684

57 5438 35

1930

20 1712 8 4 4 6 5 4 4 2 2 3 20

20406080

100120140

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

**20

07**

n. c

asi

Italia Emilia-Romagna

Numero di casi di meningite da Haemophilus influenzaeItalia – Emilia-Romagna; 1994-2007

Fonte: ISS, Sistema Informativo Malattie InfettiveRegione Emilia-Romagna

** dati non definitivi, aggiornati al 11 gennaio 2008

Meningiti da Hi per anno ed etàItalia, 1994-2007

05

10152025303540455055606570

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

**

2007

**

N. ca

si

<1 anno 1-4 anni 5-9 anni10-14 anni 15-24 anni 25-64 anni>64 anni

Fonte: ISS, Sistema Informativo Malattie Infettive ** dati non definitivi, aggiornati al 11 gennaio 2008

Malattie Invasive da Meningococco

• Diplococco Gram-negativo, normalmente capsulato

• 12 sierogruppi, le malattie invasive sono causate soprattutto dai sierogruppi A, B, C, Y, W135, (X, Z/29E)

• Meningococchi privi di capsula (NGA)

• sierotipi e sierosubtipipochi sono associati con la maggior parte dei casi di malattia invasiva

Neisseria meningitidis B,C,Y

B,C

B,C

AW135

AC,W135

Epidemiologia –Paesi economicamente svantaggiati

• Incidenza annuale = 100 (500-1000) casi/100.000 abitanti (WHO)

• Alta endemicitàassociata ad epidemie periodiche estese

• Nel corso delle epidemie le fasce di età più colpite sono quelle degli adolescenti e dei giovani adulti

• la zona più colpita èl’Africa Sub-Sahariana “la cintura della meningite”

CDC di Atlanta, USA

Epidemiologia – Paesi industrializzati

• Incidenza annuale = <1 - 5 casi/ 100.000 abitantiincidenza sulla popolazione di tutte le età:0,4/100.000 Emilia-Romagna (1996-2006)0,4/100.000 Italia (ISS, 2006) 1,10 (range 0,0 - 4,3)/100.000 Europa (EU-IBIS 2006) 0,8 – 1,3/100.000 USA (CDC 2000)

• Bassa endemicità (prevalenza di casi sporadici, piùraramente piccoli clusters o focolai epidemici)

• Letalità media, su tutte le età: 10 -15%

• Danni permanenti (neurologici, amputazioni) residuano nel 10-20% dei casi che vanno a guarigione

•

Incidence (per 100,000 population) of confirmed and probable invasive meningococcal disease in all participating countries, 1999 or earliest

year , 2006 (EU-IBIS, 2006)

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061,90 1,85 1,69 1,54 1,38 1,21 1,26 1,10

Figure 10 Age-specific incidence of laboratory-diagnosed confirmed and probable serogroup B

meningococcal disease in countries with consistent data* 1999-2006

EU-IBIS, 2006

Age-specific incidence of laboratory-diagnosed confirmed and probable serogroup C

meningococcal disease in countries with consistent data* 1999-2006

EU-IBIS, 2006

Incidenza su tutta la popolazione 0,4 su 100.000 ab.Letalità su tutta la popolazione 13%

Graf. 10 - Tassi di incidenza (per 100.000) per agente eziologico e classi d'età, Emilia-Romagna 1996-2006

0,01,02,03,04,05,06,07,08,0

0 anni 1-4 anni 5-14 anni 15-24 anni 25-44 anni 45-64 anni >64 anni

casi

pe

r 1

00

.00

0

Pneumo Meningo Hi

Incidenza massima età < 12 mesi:Pneumococco 7,2 per 100.000Meningococco 4,5 per 100.000 (2,2 meningo B; 1,7 meningo C; 0,6 non tipizzati e altri sierogruppi

164200

169182155

275250203217

277343324

179136

7 8 12 27 25 11 21 23 25 26 10 170

50100150200250300350400

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

**20

07**

n. c

asi


Numero di casi di malattie invasive da meningococco Italia – Emilia-Romagna; 1994-2007



Numero di casi tipizzati per sierogruppo ed anno

020406080

100120140

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

**20

07**

Anno

Num

ero

di c

asi

B C

**dati provvisori aggiornati al 8.1.2008

0

5

10

15

20

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

n°c

asi

Emilia-Romagna 2000-2006

B

C

Italia

Manifestazioni cliniche delle malattieinvasive da meningococco.

ISS – SIMI, anni 1994-2005

0

20

40

60

80

100

<1anno 1-4 anni 5-9 anni 10-14 anni 15-24 anni 25-64 anni >64 anni

%

Meningite Sepsi Meningite+Sepsi Altro NC

ItaliaPaesi europei

EU-IBIS, anni 1999-2006

Malattie Invasive da Pneumococco

• Diplococco lanceolato, Gram-positivo

• Se ne conoscono 90 sierotipi (raggruppati in 48 sierogruppi)

Streptococcus pneumoniae

Infezioni da pneumococco

NON INVASIVE

• Polmonite non batteriemica

• Otite media

INVASIVE

• Sepsi

• Meningite

• Polmonite batteriemica

Probabilità di accertamento

Meningiti/sepsialta

Gra

vità

clin

ica

cres

cent

e

moderataPolmoniti con ricoveroospedaliero

bassa

Polmonitisenza ricovero ospedaliero/batteriemie

.

Polmoniti nonbatteriemiche/otiti

L’iceberg delle infezioni da pneumococco

• Letalità della malattia invasiva pneumococcica: - popolazione generale: 10-20%- persone ≥ 65anni: 40%

• Le infezioni invasive pneumococciche colpiscono soprattutto soggetti con fattori di rischio

Fattori di rischio per malattia invasiva da pneumococco

• Età< 2 anni e ≥ 65 anni

• Patologie croniche non immunodepressive- Cardiopatie croniche (insufficienza coronarica, cardiopatia congestizia, miocardiopatie)- Patologie polmonari croniche (BPCO, enfisema)- Epatopatie croniche- Alcolismo cronico; Tabagismo- Diabete mellito- Fistole liquorali- Protesi cocleare

• Patologie associate a immunodepressione- Asplenia anatomica o funzionale- Anemia a cellule falciformi- Immunodeficienza congenita- Infezione da HIV (anche asintomatica)- Leucemie, linfomi, mieloma multiplo, neoplasie diffuse- Trapianto d’organo o di midollo- Immunosoppressione iatrogena- Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica

Epidemiologia

nel Mondo- l’OMS stima circa 1.000.000 di casi di infezioni invasive da

Pneumococco ogni anno nei bambini < 5 anni, nei Paesi poveri: incidenze più basse e diversificate nei paesi ricchi

- non si dispone di dati esaustivi sui sierotipi circolanti nei Paesi poveri

- nuove valutazioni OMS favorevoli all’introduzione dei vaccini coniugati antipneumococco anche nei Paesi poveri

- progetto della Banca Mondiale e GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization, partnership pubblico-privato), di introdurre il vaccino 7 valente (poi 10 e 13 valente) nei Paesi poveri

età incidenza x 100.000______________________________________

E.R.° ITA* EU** USA*** 0 - 11 mesi 7,2 4 165 0 - 23 mesi 27§ 1880 - 4 anni 3,2 10-24 96tutte le età 0,8 0,4 0,4-20 24

° 1996-2006; * 2000-2004; **1999; ***2000

§ Lancet Infect Dis J 2006; 6:405-410

diversa incidenza EU/USA anche per diversa definizione di caso

Prima dell’introduzione del vaccino coniugato 7 val. (PCV-7)

ITALIA vs. PIEMONTE http://epidem.asl20.piemonte.it

Incidenza su tutta la popolazione 0,4 su 100.000 ab.

Letalità 13% meningiti, 12% meningiti + sepsi, 3% sepsi

Graf. 10 - Tassi di incidenza (per 100.000) per agente eziologico e classi d'età, Emilia-Romagna 1996-2006

0,01,02,03,04,05,06,07,08,0

0 anni 1-4 anni 5-14 anni 15-24 anni 25-44 anni 45-64 anni >64 anni

casi

pe

r 1

00

.00

0

Pneumo Meningo Hi

Incidenza massima età < 12 mesi:Pneumococco 7,2 per 100.000Meningococco 4,5 per 100.000 (2,2 meningo B; 1,7 meningo C; 0,6 non tipizzati e altri sierogruppi

108

178 182230

258306

243 232 228

308 300 290 270 277

16 24 36 43 28 29 32 31 37 38 48 54

050

100150200250300350

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

**20

07**

n. c

asi


Numero di casi di meningite da S. pneumoniae Italia – Emilia-Romagna; 1994-2007



LA PREVENZIONE PRIMARIA:

VACCINI E VACCINAZIONI

I vaccini

• Coniugati: - Emofilo influenza tipo b - Meningococco C (MCCV)- Pneumococco 7 val (PCV-7)

• Polisaccaridici “nudi”:- Meningococco A, C, Y, W135 (MPSV-4)- Pneumococco 23 val (PPV-23)

VACCINO POLISACCARIDICO: PERCHE’ E’SCARSAMENTE IMMUNOGENO < 2 ANNI

• I Polisaccaridi batterici sono Ag T-indipendenti cioéstimolano i linfociti B maturi ma non i linfociti T helper.

• La risposta indotta da Ag T-indipendenti è caratterizzata da:- sintesi quasi esclusiva di IgM (persistenti) e IgG2

- durata inferiore a quella indotta da Ag T-dipendenti- assenza dell’”effetto booster” perché non vengono generati linfociti di memoria- tardiva comparsa nel corso dell’ontogenesi. Gli Ag T-indipendenti elicitano la risposta anticorpale dopo il primo anno di vita (per alcuni Ag fino al quinto), mentre gli Ag T-dipendenti già alla nascita.

• Coniugare i polisaccaridi con carrier proteici determina il passaggio della natura dell’Ag da T-indipendente a T-dipendente

La coniugazione del polisaccaride della capsula con una proteina di trasportodetermina

• una risposta immune cellula T dipendente, anche insoggetti di 2-3 mesi

• l’induzione della memoria immunologica, con lapossibilità di reazione anamnestica anche a distanzadi anni

Coniugati

• Elevata immunogenicitàed efficacia a partire da 2 mesi di età

• Elevata sicurezza

• Diminuiscono i portatori asintomatici (herd immunity) per i ceppi contenuti nel vaccino (attenzione: possono aumentare gli altri!)

• Probabile copertura a lungo termine

• Effetto booster

Polisaccaridici “nudi”

• Scarsa/nulla immunogenicitàed efficacia sotto i 2 anni di età, buona > 2-3 anni

• Elevata sicurezza

• Non riducono i portatori

• Copertura limitata nel tempo

• Non effetto booster Tolleranza immunitaria

La vaccinazione antiemofilo influenza tipo b

Vaccino coniugato- monocomponente

- combinato (pentavalenti: insieme a DTPa e IPV esavalenti: insieme a DTPa, IPV ed Hep B)

• disponibile in Italia dal 1995, - vaccinazione introdotta in modo disomogeneo dal 1996, - nel calendario vaccinale per l’infanzia dal 1999

• Efficacia: > 95%

• I bambini nel 1°anno di vita

- 3 dosi: 3°, 5° e 11°-12° mese di età

POL3 DT-DTP3 HB3 M-MPR Hib3

Emilia-Romagna 97,7 97,6 97,4 93,7 96,8

Italia 96,5 96,6 96,4 88,0 95,5

Anno 2006: dati di copertura al 24° mese per: cicli completi (3 dosi) di DT, DTP, Epatite B, Polio, Hib e per una dose di MPRFonte: Ministero della Salute

Chi vaccinare:

• gli appartenenti a categorie a rischio:- asplenici (asplenia anatomica o funzionale)- trapiantati di midollo- in attesa di trapianto di organo solido- affetti da (altri) deficit dell’immunità cellulo-mediata- altri?

Il calendario vaccinale è diversificato rispetto all’età e al rischio

Quali problemi sono rimasti?

• casi dovuti a fallimento vaccinale (Regno Unito, Olanda)

• dal 2000 riscontro di forme invasive sostenute da sierotipi diversi (Israele, Spagna, Danimarca, Italia)

• aumento incidenza di casi di malattia da ncHi in particolare nei bambini < 1 anno (EU-IBIS 2006)

Rafforzare la sorveglianza

• Diversità dei calendari vaccinali in uso nei diversi Paesi rispetto ad alcune categorie a rischio

• Richiami?

EU-IBIS, 2006 EU-IBIS, 2006

La vaccinazione antimeningococco

2 vaccini disponibili:

• monovalente coniugato anti C

• tetravalente non coniugato anti A, C, Y, W135

1. Vaccino coniugatoVaccino monocomponente,

in uso dal 1999 in altri Paesi europei, disponibile in Italia dal 2002

• Calendario: - da 2 mesi a 12 mesi di età: 3 dosi a distanza di almeno un mese - > 12 mesi: una sola dose

• Elevata efficacia: 97% negli adolescenti e > 88% nei bambini

Chi vaccinare:

• i bambini e gli adolescenti

• gli appartenenti a categorie a rischio: - asplenici - portatori di deficit di componenti terminali del complemento, di properdina o del fattore D - altri?

• i contatti stretti, in aggiunta alla profilassi, coinvolti in un focolaio da meningococco di gruppo C

Incidence of serogroup C confirmed and probable meningococcal disease in countries which do and do not include MCC vaccine in their

routine vaccination schedule, 1999-2006

EU-IBIS, 2006

Serogroup distribution of laboratory-diagnosed confirmed and probable meningococcal disease cases in countries submitting consistent data*

with and without routine MCC vaccination, 1999-2006

EU-IBIS, 2006

“Green book”, HPA, UK, 2006

Risultati vaccinazione estesa- calo importante della malattia- forte herd immunity- aumento della variabilità genetica del tipo B e C

Questioni aperte- possibile pressione selettiva sorveglianza!

- durata protezione: servono ulteriori studi per definirel’efficacia nel tempo ma si presume a lungo termine

richiami?

- diversità sulle categorie di rischio e sui calendari

2. Vaccino polisaccaridicoDose singola, rivaccinazione dopo 3-5 anniEfficacia: 80-85%,• efficace solo in bb > 2 anni (salvo per gruppo A),• Il titolo anticorpale declina rapidamente (2-3 anni)

Chi vaccinare:• i viaggiatori diretti in aree endemo-epidemiche dove prevalgono

le malattie dovute a gruppi contenuti nel vaccino• i contatti stretti, di età > 2 anni, in aggiunta alla profilassi,

coinvolti in un focolaio da meningococco di gruppo W135 o Y; se di gruppo A anche sotto i 2 anni (2 dosi distanziate di 3 mesi)

• gli asplenici (?)

Questioni aperte: iporesponsività a seguito di rivaccinazioni ripetute

La Vaccinazione antipneumococco

2 vaccini disponibili:

• coniugato 7 val.

• non coniugato 23 val.

sierotipi: 4 6B 9V 14 18C 19F 23FResponsabili del:• 65-85% dei casi di malattia invasiva in bambini con

meno di 2 anni• 80-90% dei casi di otite media

Calendario nel primo anno di vita: 3 dosi: 3°, 5° e 11°-12° mese di età

Efficacia: 90-95% nei confronti delle infezioni invasive sostenute da ciascun sierotipo contenuto nel vaccino

1. Vaccino coniugato 7 val.

Introdotto in:

USA e Canada• negli USA dal 2000, in Canada dal 2002

Europa*• 2005 Cipro e Lussemburgo • 2006 Norvegia, Francia, Germania, Grecia, Olanda,

Polonia, Regno Unito • 2007 prevista l’introduzione in Belgio• Italia introdotta con offerta diversificata• 8 paesi la raccomandano solo nei bambini a rischio

aumentato• 9 non hanno emanato raccomandazioni

* Ricognizione ECDC novembre 2006

La vaccinazione contro le infezioni invasive da pneumococco

nell’infanzia, in Emilia-Romagna

2001: gruppi a rischio (copertura 55%)

2004 settembre: bambini <3 anni che frequentano collettività (copertura 73% - range 50-93)

2006: offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati (a partire dalla coorte dei nati nel 2006)

MMWR: 2008 / 57(06); 144-148MMWR: 2008 / 57(06); 144-148

Cumulative weekly number of reports of Invasive Pneumococcal Disease due to any of the seven serotypes in Prevenar™ : Children aged < 2 Years in England and Wales by Epidemiological Year: July-June (2003- To Date)

Source:Health Protection AgencyCentre for Infections

le ricadute positive:• risparmio di malattia e di morti• negli USA, dopo vaccinazione estesa, calo considerevole

dell’incidenza della malattia in tutte le età (effetti indiretti)• calo infezioni da sierotipi antibiotico-resistenti (anche macrolidi)

contenuti nel vaccino

le criticità:• numero limitato di sierotipi • costi elevati

Sorveglianza!

• rimpiazzo dei sierotipi dopo vaccinazione estesa, anche antibiotico-resistenti e multiresistenti*

Recenti evidenze di “replacement”

• Aumento di MI da sierotipo 19A; tra gli isolati maggior resistenza alla penicillina (Massachusetts; Dallas, TX; USA) (Pediatr Infect Dis J 2007;26: 468–472)(Pediatr Infect Dis J 2007;26: 461–467)

• Aumento di empiema da sierogruppi 3 e 19A in Utah (USA) (Pediatr Infect Dis J. 2006 Mar;25(3):250-4)

• Aumentata incidenza di MI da sierotipi non vaccinali, in particolare: 19A, 15, 33 (J Infect Dis. 2005 Dec 1;192(11):1988-95)(Pediatr Infect Dis J. 2006 Apr;25(4):301-5)

Evidenze di selezione di sierotipi dotati diantibiotico-resistenza

• nei bambini <2 anni, tra i sierotipi non suscettibili alla penicillinaindividuati nel 2004, il sierotipo 19A ricorreva nel 35% degli isolati (51 su 147 casi) contro il 2% in epoca prevaccinale (corrispondente a 13 su 711 casi nel 1999) (N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1455-63)

• Emergence of multi-drug resistant type 19A Streptococcus pneumoniae following introduction of conjugate pneumococcal vaccine. The frequency of 19A increased from 4% of 260 isolates in 1998-1999 to 30% in 2005. This strain was universally sensitive to penicillin in 1998, and the 40 strains recovered in 2005 showed resistance rates greater than 87% for penicillin, amoxicillin, azithromycin, clindamycin, and trimethoprim sulfamethoxazole(Jacobs MR et al. Program and abstracts of the 46° Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); September 27-30, 2006; San Francisco, California. Abstract C2-428)

vaccini antipneumococcoconiugati

• 7 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F

• 9 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5

• 11 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 3 7F

• 13 valente4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 3 7F 6A 19A

vaccini futuri ANTIGENI NON CAPSULARI• Neuroaminidasi, ialuronidasi, autolisina, pneumolisina,• Proteine di superficie: PspA

PspCPsaA

sierotipi: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 11F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

Responsabili di circa il 86-98% delle infezioni invasive nei paesi occidentali

Calendario: dose singola a partire da 2 anni di età

2. Vaccino polisaccaridico 23 val.

Chi vaccinare: • Le persone di età superiore ai 65 anni, istituzionalizzate • Le persone affette da patologie croniche a rischio:

- Insufficienza coronarica, cardiopatia congestizia, miocardiopatie - BPCO clinicamente significativa, enfisema polmonare - Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive - Alcolismo - Diabete mellito, particolarmente se in difficile compenso metabolico - Fistole liquorali; - Impianto di protesi cocleare - Asplenia anatomica o funzionale - Anemia a cellule falciformi - Immunodeficienza congenita - Infezione da HIV (anche asintomatica) - Leucemie, linfomi, mieloma multiplo, neoplasie diffuse - Trapianto d’organo o di midollo - Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa - Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica

Chi rivaccinare:• Tutti gli appartenenti alle categorie a rischio, ogni 5

anni (Italia)

• Gli appartenenti ad alcune categorie a rischio (asplenia, patologie che si associano ad immunodepressione):- ogni 5 anni (Regno Unito)- una sola rivaccinazione trascorsi 5 anni (USA)

Questioni aperte: iporesponsività a seguito di rivaccinazioni ripetute

L’efficacia del vaccino 23 val. nella prevenzione della MI Pneumococcica

• Dimostrazione di efficacia negli immunocompetenti

• L’efficacia è documentata anche negli >65 anni e nelle persone affette da patologie croniche non marcatamente immunodepressive

• Evidenza di limitata efficacia in caso di malattie marcatamente immunodepressive

• Efficacia media nella prevenzione della MIP: circa 50-80%

SEGNALAZIONE DI MALATTIA,

INDAGINE EPIDEMIOLOGICAE

MISURE DI PROFILASSI

Obiettivo della segnalazione

• Acquisire conoscenza di eventi potenzialmente pericolosi per la salute pubblica al fine di adottare i provvedimenti più efficaci per limitarne la diffusione

T.U.LL.SS. R.D. 27.07.1934 n. 1265 Art. 254“ Il medico che nell’esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla all’autoritàsanitaria competente “

Decreto del Ministro della Sanità 15.12.90 e successive integrazioni “ Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive “Individua 5 classi di malattie infettive che differiscono per la tempestivitàrichiesta nei flussi informativi e per alcune modalità specifiche di sorveglianza che condizionano la documentazione prevista

NORMATIVA DI RIFERIMENTOa - il sistema informativo

Delibera Giunta R.E.R. n. 186 del 7.2.2005 “Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale”Atto di approvazione del D.G. Sanità e Politiche sociali del 16 febbraio 2006 n.1925

NORMATIVA DI RIFERIMENTOb - il nuovo sistema informativo regionale

in vigore dal 1 aprile 2006

MALATTIE A SEGNALAZIONE RAPIDAda parte del medico curante

• Antrace• Botulismo• Colera• Difterite• Encefalopatia spongiforme

trasmissinbile MCJ • Epatite virale A• Epatite virale B• Febbre Gialla• Febbri emorragiche virali• Febbre ricorrente epidemica (tifo

petecchiale)• Infezione, tossinfezione e infestazione

di origine alimentare• Influenza con isolamento virale

• Malattia invasiva da Meningococco• Malattia invasiva da Hib• Meningite batterica non specificata• Morbillo• Peste• Poliomielite• Rabbia• SARS• Tetano• Tifo esantematico• Trichinosi• Vaiolo

Segnalazione immediata (entro 12 ore) per esigenze di profilassi

Segnalazione immediata

A chi:al Servizio Igiene pubblica – Controllo Rischi Biologici (SIP – CRB)

Come:- se MMG o PLStramite Modena Soccorso – 118 (H24/7)

- se medico ospedaliero secondo procedure definite con la Direzione Sanitaria o di Presidio

Conferma successiva con scheda SSCMI/2006

MALATTIE A SEGNALAZIONE ORDINARIAda parte del medico curante

Segnalazione ordinaria (max entro 48 ore) per posta o Fax

al Servizio Igiene pubblica – Controllo Rischi Biologici

Utilizzando la scheda SSCMI/2006

Tutte le altre malattie, compresa la • Malattia invasiva da Pneumococco

SEGNALAZIONE DI CASO DI MALATTIA INFETTIVA – SSCMI/2006

MALATTIA: Sospetta ❒Accertata ❒ Barrare la casella che interessa: ❒ Antrace R ❒ Blenorragia ❒ Botulismo RFax ❒ Brucellosi ❒ Campilobatteriosi ❒ Colera RFax ❒ Criptosporidiosi ❒ Difterite RFax ❒ Echinoccosi ❒ Encefalite trasmessa da zecche ❒ Encefaliti virali ❒ Epatite virale A ❒ Epatite virale B ❒ Epatite virale C ❒ Altre epatiti virali acute ❒ Febbri emorragiche virali RFax ❒ Febbre gialla RFax ❒ Febbre Q ❒ Febbre ricorrente epidemica RFax ❒ Febbre tifoide ❒ Giardiasi ❒ Influenza con isolamento virale RFax ❒ Lebbra ❒ Legionellosi R@ ❒ Leishmaniosi cutanea ❒ Leishmaniosi viscerale ❒ Leptospirosi ❒ Listeriosi ❒ Malaria ❒ Malattia di Creutzfeldt‐Jacob RFax ❒ Malattia da E. coli patogeno ❒ Malattia di Lyme ❒ Malattia invasiva da H.influenzae R@ ❒ Malattia invasiva da meningococco R@ ❒ Malattia invasiva da pneumococco R@ ❒ Meningite batterica n.s. R@ ❒ Morbillo ❒ Paratifo ❒ Parotite ❒ Pediculosi ❒ Pertosse ❒ Peste RFax ❒ Poliomielite RFax ❒ Psittacosi/Ornitosi ❒ Rabbia RFax ❒ Rickettsiosi ❒ Rosolia ❒ Rosolia congenita ❒ Salmonellosi ❒ SARS R ❒ Scabbia ❒ Scarlattina ❒ Shigellosi ❒ Sifilide ❒ Tetano RFax ❒ Tifo esantematico RFax ❒ Tossinfezione alimentare ❒ Toxoplasmosi ❒ Trichinosi RFax ❒ Tubercolosi extrapolmonare R@ ❒ Tubercolosi polmonare R@ ❒ Tularemia ❒ Yersiniosi ❒ Vaiolo R ❒ Varicella ❒ Altro (specificare)

………………………………………………… …………………………………………………

DATI RELATIVI AL PAZIENTE Cognome/Nome: …………………………………………………………………...……..…..

Data di nascita: ___/___/______ Sesso: ❒F ❒M Comune di nascita:…………………………………………………………..…………..…..

Domicilio: Via …………………………...……………………………………..…………..…..

Comune …………………………...……………………………………… Prov. |__|__| Residenza (se diversa da domicilio): Via …………………………...………...…………………

Comune …………………………...……………………………………… Prov. |__|__| Recapito telefonico: ……………………………………………………….......…….……… Professione …………………………...……………………………………………...………..… Collettività frequentata: (es: scuola materna, casa di riposo…) …………………………...……………………………………………………………………………. Inizio sintomi: Data ___/___/___ Comune …………………...……..…...…………… Viaggi/soggiorno all’estero ❒ sì, spec. ….…………...…………….……………….… Ricovero ospedaliero: ❒sì, spec. ………………………..…...…………………...……… Gravidanza ❒ sì Specificare, età gestazionale settimana|__|__| Precedentemente vaccinato: ❒sì ❒ no ❒ non so Criteri di diagnosi: ❒ Clinica …………………………………….………...………….………………………..……… ❒ Sierologia ……………………………………………………………………………….……… ❒ Esame diretto/istologico …………………………...………………………….…….……… ❒ Esame colturale …………………………...……………………………………………..…… ❒ Altro …………………………...……………………………………………………………...…

Acquisita nel corso dell’assistenza sanitaria? ❒ sì ❒ no ❒ non so Altri casi di malattia potenzialmente correlati? ❒ sì ❒ no ❒ non so

Commenti: …………………………...…………………………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………

DATI RELATIVI AL MEDICO (accettabile anche un timbro)

Cognome e Nome: ………………………………………….…………………………..……

N° telefonico: …………………………...…………… Data: ___/___/______

Firma del medico …………………………...…………..…………………………………..… Come segnalare al Dipartimento di Sanità Pubblica (tramite la direzione sanitaria o

di presidio, se medico ospedaliero) Segnalazione immediata per esigenze di profilassi (al massimo entro 12 ore), per telefono (n° ) o per Fax (n° )

(se giorni festivi al numero di reperibilità: ) Segnalazione per via ordinaria (di norma non oltre le 48 ore), per posta (Via ), Fax (n° ) o e‐mail ( )

A CURA DEL DSP (segnalazione rapida a livello regionale) Legionellosi: ❒ struttura turistica ❒ struttura sanitaria ❒ terme

Meningite batterica: ❒strutture a rischio ❒età < 24 anni ❒personale scuole

TBC: ❒ collettività a rischio ❒polmonare (operatore) ❒polm.(paziente)

Malattia correlata a pratiche assistenziali ❒ Come segnalare alla Regione R Comunicazione immediata al n° telefonico: 051‐ 4132222 RFax Comunicazione immediata (12 ore max) per Fax: 051‐6397065; sabato,

domenica e festivi anche e‐mail: [email protected]‐romagna.it R@ Trasmissione tempestiva della scheda al massimo entro 24 ore per e‐mail

[email protected]‐romagna.it (se requisiti per segnalazione rapida)

• il SIP – CRB- verifica l’appropriatezza della segnalazione (completezza dei dati, attendibilità della diagnosi)- effettua una valutazione epidemiologica del carattere sporadico/epidemico dell’evento (altri casi correlati?)- esegue l’indagine epidemiologica (possibile diffusione della malattia: verso chi?)- individua e propone gli interventi di profilassi e ne monitora gli esiti- informa gli interessati (soggetti esposti, MMG/PLS, responsabili di collettività, Autorità sanitaria, Regione, ecc.)

• in analogia si comportano le strutture ospedaliere(reparti coinvolti, direzione sanitaria, CCI, Sorveglianza sanitaria, ecc.) delegate a gestire l’evento in ambito nosocomiale, al fine di impedire il verificarsi di casi secondari fra gli altri degenti e gli operatori.

Circolare del Ministero della Sanità N. 4 del 13 marzo 1998“ Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica – Provvedimenti da adottare nei confronti dei soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti”

Circolare n. 21 del 24.11.1999, Assessorato alla Sanità R.E-R - Linee di indirizzo per la applicazione in Emilia-Romagna

LE MISURE DI PROFILASSI

L’informazione minima necessaria per avviare la procedura è la segnalazione di

sospetta malattia invasiva batterica:- meningite a liquor torbido o purulenta

- sepsi con rash petecchiale, ipotensione, shock- meningoencefalite

Se non si rendono disponibili altre informazioni che possono orientare la diagnosi eziologica è necessario comportarsi come se si trattasse di

MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO (e quindi applicare il protocollo di profilassi più estensivo)

Provvedimenti al verificarsi di un caso sospetto/accertato di

malattiainvasiva da meningococco

• Provvedimenti sul paziente (A)

• Protezione dei contatti: profilassi antibiotica, sorveglianza, vaccinazione (B)

• Provvedimenti sull’ambiente di vita (C)

PROVVEDIMENTI SUL PAZIENTE (A)

• Mascherina chirurgica: va fatta indossare al paziente per i trasferimenti verso e intraospedalieri

• Isolamento respiratorio (trasmissione per goccioline o droplets): va protratto per le prime 24 ore dall’inizio di una terapia antibiotica efficace- disinfezione delle secrezioni naso-faringee- non è necessaria l’applicazione di procedure specifiche di igiene ambientale (normali pulizie)

• Bonifica del nasofaringe: se il paziente non è stato trattato con un antibiotico efficace nella eradicazione dello stato di portatore, al termine della terapia dell’infezione invasiva e prima della dimissione deve essere sottoposto a profilassi.

PROTEZIONE DEI CONTATTIprofilassi antibiotica (B1)

Chi sottoporre a profilassi?• Coloro che, nei 7 giorni precedenti l’insorgenza della

malattia, hanno avuto contatti stretti e prolungati con il malato (alto rischio espositivo), anche se vaccinati: - conviventi, - esposti alle secrezioni respiratorie del paziente anche attraverso baci, condivisione dello spazzolino da denti o delle posate, effettuazione delle manovre di rianimazione,- contatti scolastici (nei nidi tutti, nelle materne la sezione,nella scuola primaria e secondaria come al punto sopra)- soggetti che hanno soggiornato a lungo e frequentemente nell’abitazione del malato

Per i soggetti individuati a basso rischio espositivo:

- contatto casuale, per es. minori frequentanti la stessa scuola (con esclusione dei Nidi)

- personale sanitario di assistenza al malato che non sia stato esposto alle secrezioni del malato,

la chemioprofilassi, di norma, non è indicata.

Note:• non vanno eseguiti tamponi naso-faringei né sui contatti ad alto rischio, né su quelli a basso rischio

• per i contatti indiretti, nessun contatto con il malato ma solo con un suo contatto, (per es. alunno di altra classe che condivide la stessa insegnante del malato) non è indicata la profilassi antibiotica.


Perché profilassare?• per eradicare i portatori nel gruppo dei contatti ad alto rischio:

colui / coloro che lo erano già (e che mettono a rischio gli altri)

coloro che lo sono diventati (o lo possono diventare ) e potrebbero andare incontro alla malattia invasiva)

e ridurre il rischio di altri casi di malattia invasiva

nei 30 giorni successivi all’insorgenza di un primo caso di malattia sistima che vi sia 1 probabilità su 300 che tra i contatti stretti, non sottoposti ad antibioticoprofilassi, si abbia un secondo caso, con ilmassimo rischio nei primi 7 giorni (Linee Guida HPA, UK)


Come si effettua la profilassi?• Con uno dei seguenti antibiotici:

rifampicina, ciprofloxacina o ceftriaxone, ciascuno dei quali ha un’efficacia intorno al 90-95%,(l’azitromicina, 500 mg x os in dose singola, è in studio)

• iniziando il più presto possibile, idealmente entro 24 ore dalla diagnosi di malattia nel caso indice

• se la diagnosi viene posta in ritardo le linee guida UK indicano di offrire comunque la chemioprofilassi fino a un max di 4 settimane dopo l’insorgenza della malattia nel caso indice

RIFAMPICINA* per os; 4 somministrazioni, una ogni 12 ore- adulti: 600 mg- bambini > 1 mese: 10 mg/Kg (max 600 mg)- neonatI < 1 mese: 5 mg/Kg

CEFTRIAXONE in dose unica im - adulti > 15 anni: 250 mg - bambini < 15 anni: 125 mg

CIPROFLOXACINA* in dose unica per os- adulti ≥ 18 anni: 500 mg

* RIFAMPICINA E CIPROFLOXACINA SONO CONTROINDICATI IN GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO

PROTEZIONE DEI CONTATTI Vaccinazione (B4)

• Nel caso di focolai epidemici, oltre alla antibioticoprofilassi, va offerta ai contatti del caso indice la vaccinazione, nel caso che l’agente eziologico appartenga ad un sierogruppo contenuto nel vaccino e che il vaccino sia efficace in relazione all’età. (indicazione Regione Emilia-Romagna)

PROTEZIONE DEI CONTATTI Sorveglianza (B5)

• Tutti i contatti (alto/basso rischio) vanno sottoposti a sorveglianza per 10 (30?) giorni al fine di individuare precocemente segni/sintomi di malattia tra gli esposti, evitare ritardi nella diagnosi ed iniziare rapidamente una terapia appropriata

PROVVEDIMENTI SULL’AMBIENTE DI VITA (C)

• Un caso di malattia invasiva da meningococco non richiede né la chiusura né la disinfezione degli ambienti di vita, lavoro o studio nei quali ha soggiornato il malato: sono sufficienti le normali pulizie e l’arieggiamento dei locali.

L’episodio di Treviso,ovvero:

un “caso da manuale”

• tra il 13 e il 15 dicembre 2007 (stagionalità), 7 casi di meningite/sepsi con 3 decessi; il laboratorio identifica meningococco C in 6 casi e conferma la stretta la stretta correlazione genomica dei ceppi isolati (focolaio)

• i soggetti coinvolti, età media 22,6 anni (range 15-33) avevano frequentato, tra il 8 e 9 dicembre alcuni locali della provincia (droplets, sovraffollamento)

• 600 contatti a rischio, identificati attraverso l’indagine epidemiologica, compresi contatti a basso rischio, vengono profilassati

• altre 80 persone ricoverate o tenute in osservazione breve (presenza di sintomi)

• il 20 dicembre si verifica un ulteriore caso; il laboratorio permette di correlarlo con i precedenti (caso secondario?)

• offerta del vaccino ai contatti e alla popolazione 15-29 anni dei Comuni interessati da almeno un caso di malattia (vaccinazione estesa)

• informazione (percezione del rischio)


malattia invasiva da Hi

• Provvedimenti sul paziente (come per Meningococco)

• Protezione dei contatti: profilassiantibiotica, sorveglianza, vaccinazione (B)

• Provvedimenti sull’ambiente di vita (comeper Meningococco)


Quando proporre la chemioprofilassi?

• quando l’agente eziologico è l’Haemophilus influenzae di tipo b

• non è invece raccomandata per i contatti di persone con malattia invasiva da H.i. non di tipo b


Chi sottoporre a profilassi?• Conviventi e contatti familiari, inclusi gli adulti, se in

famiglia sono presenti bambini (oltre il caso indice) di < 6 anni di età

• Personale e bambini di asili nido e scuole materne, limitatamente alla sezione coinvolta, presenti nella collettività scolastica per almeno 25 ore settimanali

• Personale e allievi di scuole dell’obbligo e superiori, nel caso si siano verificati, nella stessa classe o sezione, due o più casi di malattia invasiva in un arco di tempo di 60 giorni


Come si effettua la profilassi?

• con rifampicina, per os, alla dose di:

- 20 mg/kg (dose massima 600 mg/giorno), - se neonati < 1 mese, 10 mg/kg

in entrambi i casi, 1 volta al giorno per 4 giorni

• l’efficacia nell’eradicare il germe dal naso-faringe è pari al 95%

PROTEZIONE DEI CONTATTI Vaccinazione (B4)

• Ai bambini, contatti di un caso, non vaccinati o incompletamente vaccinati, oltre alla chemioprofilassi, va raccomandata la vaccinazione specifica (completamento o inizio del calendario)

PROTEZIONE DEI CONTATTI Sorveglianza (B5)

• I contatti < 6 anni di età vanno sottoposti a sorveglianza per 60 giorni* al fine di individuare precocemente segni/sintomi di malattia, evitare ritardi nella diagnosi ed iniziare rapidamente una terapia appropriata

*non è conosciuto il periodo di incubazione (si ritiene breve, probabilmente 2-4 giorni)


malattia invasiva da pneumococco

• Provvedimenti sul paziente: non necessario l’isolamento; attuare la disinfezione delle secrezioni naso-faringee

• Protezione dei contatti: non applicabile salvo nel contesto di epidemie

• Provvedimenti sull’ambiente di vita (come per Meningococco ed Emofilo)

PROTEZIONE DEI CONTATTIin caso di epidemie

Gli eventi epidemici sono di solito limitati ai contesti istituzionali.

Per controllarli**:• Vaccinazione: PPV-23 o PCV-7 a seconda del

contesto

• Profilassi antibiotica mirata quando il ceppo responsabile non è contenuto nel vaccino.Attenzione alle resistenze

**indicazione della American Public Health Association, 2004

IL SISTEMA DI SORVEGLIANZA

Aveva i seguenti obiettivi:

1. quantificare il contributo relativo ai diversi agenti batterici (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, batteri del genere Listeria, Streptococcus agalactiae (GBS), Mycobacterium tuberculosis e Streptococcus pneumoniae) nell'eziologia delle meningiti batteriche e, solo per il meningococco, anche delle infezioni invasive senza meningite;

2. definire in modo più puntuale le caratteristiche epidemiologiche;

Il sistema di sorveglianza in vigore dal 1994 al 2006 in Italia

3. raccogliere presso il Laboratorio di Batteriologia e micologia medica e tipizzare i ceppi di Neisseria meningitidis (meningococco) e di Haemophilus influenzae, analizzandone la suscettibilità agli antimicrobici;

4. monitorare l'esecuzione della chemioprofilassi nei soggetti che hanno avuto contatti con il caso di meningite ed identificare eventuali casi secondari di infezione.

Il nuovo sistema di sorveglianza regionale

Circolare Regionale E-R n. 11/2006

• attivo da ottobre 2006• con riguardo alle malattie invasive batteriche, completa l’innovazione introdotta in regione con il “Sistema di segnalazione rapido” dell’aprile 2006• introduce gli adeguamenti necessari per monitorare i risultati derivanti dall’introduzione, avvenuta nel gennaio 2006, della vaccinazione estesa contro pneumococco e meningococco C

• due obiettivi principali:

1. Il miglioramento qualitativo e quantitativo della diagnosi eziologica attraverso:• la caratterizzazione di tutti i ceppi responsabili di

infezioni invasive• l’individuazione di un Laboratorio di riferimento

regionale con funzione di raccolta di tutti i ceppi isolati dai Laboratori di base e di eventuale approfondimento della diagnosi prima del’invio ei ceppi al Laboratorio dell’ISS

2. La ridefinizione del sistema informativo sulla sorveglianza delle malattie invasive batteriche per:• indagare in dettaglio la presenza di patologie o

condizioni che aumentano il rischio di malattia• acquisire più informazioni sulle misure di controllo e

prevenzione intraprese

NUOVA SCHEDA DI SORVEGLIANZA

“Protocollo per la sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo in Italia”

operativo da giugno 2007

Il nuovo sistema di sorveglianza nazionale

Obiettivi del Protocollo sono:- Monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi- Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia d’età- Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti- Stimare la quota di infezioni invasive prevenibili da vaccino- Indagare i casi di fallimento vaccinale, studiandone i fattori di rischio

Meningiti batteriche e •Lemalattie invasive batteriche ...

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