MENINGITE BACTERIANA EM PEDIATRIA

MENINGITE BACTERIANA

LEONARDO FAIDIGA

12º SEMESTRE

MEDICINA UNICASTELO

PEDIATRIA

INTRODUÇÃO: Problema de saúde pública no Brasil e no mundo

Mortalidade de 100% (pré-antibiótico) Mortalidade hoje 5 a 10% Sequelas 5 a 30%

200.000 novos casos anuais principalmente em crianças menores de dois anos

Principal sequela: déficit auditivo Alto custo na detecção e reabilitação Desenvolvimento da linguagem: emocional, social,

acadêmico

CONCEITO:

Caracterizam-se por um processo infeccioso/inflamatório agudo do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas (aracnóide e pia-mater) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.

ETIOLOGIA: Vírus: Enterovírus, Herpes Simplex tipo 1,

Varicela Zoster (Catapora, Herpes Zoster), Paramyxovírus (Caxumba), Morbillivírus (Sarampo), EBV, Arbovírus, HIV, LCMV (vírus da coriomeningite linfóide).

Fungos: Cryptococcus neoformans (Criptococose), Coccidioidomicose.

Parasitas: Angiostrongylus cantonensis e Gnathostoma spinigerum.

Não infecciosas: Medicamentos (AINES, ATB, Imunoglobulinas), CA (Meningite maligna).

ETIOLOGIA:

Bactérias: Miningococo A, B, C, Hemófilos, Pneumococo Treponema Pallidum (Sífilis), Mycobacterium

tuberculosis.

Pode no RN ser oriundo da flora bacteriana da mãe (enterobactérias – Gram negativos).

ETIOLOGIA: RN 0 a 28 dias:

Gram-negativos (Enterobactérias/Bacilo) Escherichia coli ¹ Enterobacter sp Klebsiella pneumoniae ² Salmonella enteridides Proteus mirabilis

Gram-positivos Streptococcus beta hemolítico grupo B (Coco) ³ Sthaphylococcus aureus (Coco) Listeria monocytogenes (Bacilo)

ETIOLOGIA: Crianças 1 a 3 meses:

Neisseria meningitides (Coco Gram-negativo) Haemophilus influenzae (Bacilo Gram-negativo) Streptococcus pneumoniae (Coco Gram-positivo) Streptococcus agalactiae (Coco Gram-positivo) Listeria monocytogenes (Bacilo Gram-positivo)

Crianças 3 meses a 5 anos: Neisseria meningitides ¹ Haemophilus influenzae ² Streptococcus pneumoniae ³

ETIOLOGIA:

Crianças maiores que 5 anos: Neisseria meningitides ¹ Streptococcus pneumoniae ²

DOENÇA MENINGOCÓCICA A doença meningocócica é uma infecção aguda

causada pela Neisseria meningitides, ou meningococo, que se apresenta sob diversas formas, desde o estado de portador assintomático até a menigococcemia fulminante, sendo a meningite sua forma mais frequente.

Importante: 40 a 60% apresentam púrpuras e petéquias.

Todos os casos são de notificação compulsória e devem ser investigados.

DOENÇA MENINGOCÓCICA Taxa de Letalidade: Nº de óbitos/ Nº casos X

100

Maior em menores de 5 anos

Meningite sem Meningococcemia: menor que 4%

Meningococcemia: entre 60 e 70%

AGENTE ETIOLÓGICO Neisseria Meningitides (Diplococo gram-

negativo): Sorogrupos: A, B, C, D, X, Z, E29, W135, H, I,

K, Y, L. Sorotipos A, B e C compreendem 90%. EUA B, C, Y correspondem a 90%.

Década de 70: A e C. Últimos 20 anos: B (1988) e C.

Infectividade Patogenicidade Virulência

A>C>B A>C>B B>C>A

FONTE DE INFECÇÃO

O único reservatório do Meningococo é o homem, portador ou doente.

Portador assintomático: 5 a 15%. Condição de portador em crianças é baixa,

sendo máxima (50%), entre 15 e 25 anos.

TRANSMISSÃO/DISSEMINAÇÃO Transmissão:

Direta: Gotículas de secreções nasofaríngeas

Indireta: Pouco significativo

Disseminação: Hematogênica (Aspiração de Mecônio, Infecção

umbilical, Transplacentária) Contiguidade (Sinusite, Otite, Mastoidite, Celulite

orbital, Osteomielite craniana ou vertebral, TC penetrante)

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Varia entre 2 a 10 dias: Meningococo: 2 a 5 dias Pneumococo: 1 a 3 dias Haemophilus 2 a 4 dias

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Durante tempo de permanência do agente na secreção nasofaríngea.

Até 24 horas após início de Antibioticoterapia adequada.

Indivíduos não tratados corretamente podem ser portador por até 10 meses. Em média 3 meses.

QUADRO CLÍNICO Síndrome infecciosa:

Febre, náuseas, vômitos, cefaléia e mialgia Síndrome de irritação meníngea (Radicular):

Rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski, Lasègue Síndrome de hipertensão intracraniana:

Cefaléia, abaulamento de fontanela Septicemia meningocócia fulminante:

Sd. de Waterhouse-Friderichsen (insuficiência adrenal, hipotensão arterial, choque, coagulação intravascular disseminada, púrpura)

OUTROS SINAIS E SINTOMAS Convulsão Letargia Distúrbios respiratórios Anorexia Diarréia Irritabilidade Hipotonia muscular Fotofobia Rebaixamento do nível de consciência - Coma Hemiparesia Rash cutâneo Déficit focal Nistagmo Ataxia

RASH CUTÂNEO PETEQUIAL

SINTOMAS EM RN Abaulamento de fontanela (30%) Convulsões (40%) Hipertermia Hipotermia Recusa alimentar Irritabilidade Toxemia Vômitos Prostração Dificuldade em Sugar Icterícia Diarréia Sintomas Respiratórios

SÍNDROMES RADICULARES

QUANDO SUSPEITAR?

Febre, Cefaléia intensa, sinais meníngeos com ou sem sinais de localização, e comprometimento do estado geral.

Meningococcemia: toxemia e/ou petéquias e/ou equimoses e/ou sufusões hemorrágicas, na pele e/ou conjuntivas.

DIAGNÓSTICO Exames laboratoriais:

HMG, Hemocultura (múltiplas amostras), Glicemia, Coagulograma, Contraimunoeletroforese, VHS (>30), PCR (>20), Tipagem Sanguínea, Fator RH, Uréia, Creatinina, VDRL, Cultura de focos supurativos, Urina I, Ionograma.

Imagem: TC crânio, RNM crânio, Rx de tórax, Rx seios da face (de

acordo com a clínica). Punção lombar (LCR):

Quimiocitológico, Bacterioscopia, Cultura e Antibiograma, Contraimunoeletroforese*, Prova do Látex*, PCR**, Lactato (diferenciar bacteriana [elevado – 36mg/dl] de viral [baixo – 15mg/dl]).* Pesquisa de antígeno **Reação em cadeia da polimerase

LIQUOR Contraimunoeletroforese (CIE): Difícil de fazer e confunde diagnóstico Resultado rápido <24 horas

Cultura do LCR: Demorada e susceptível à ação do ATB: Confiável Isolamento do agente etiológico e sensibilidade antimicrobiana

PCR: Sensibilidade: 86 – 94% Especificidade: 96 – 100% Útil quando usado ATB antes da punção Resultado confiável em 24h

Bacterioscopia com LCR Centrifugado: Identificação rápida 60 – 90%. DGN meningococo, BGN Haemophilus, DGP pneumococo.

Aglutinação em látex: Identificação de antígeno no líquor Sensibilidade varia com a cepa Resultado 15 minutos a 1 hora Falso positivo

Gram +: Azul violetaGram -: Vermelho

COLORAÇÃO DE GRAM DO LIQUOR

PUNÇÃO LOMBAR Local: abaixo de L2 Indicação:

Crianças com bacteremia e sinais meníngeos; Febre persistente mesmo sem sinais meníngeos; Repetir: persistência da clínica caso a primeira cultura seja negativa ou

piora clínica. Contra indicações:

Aumento da PIC: Glasgow <8, assimetria de pupila, sinais focais (hemiparesia, hemiplegia), cefaléia holocraniana, alterações na visão (edema de papila), abaulamento de fontanela, náuseas e vômitos.

Distúrbio de coagulação (plaquetopenia <50.000 ou INR > 1,4 segundos Infecção de pele no local da punção Distúrbio hemodinâmico Convulsão Distúrbio respiratório

PUNÇÃO LOMBAR A punção pode provocar traumas. Interferência na contagem de células.

Aumento de células – neutrófilo (> 200) Acidente de punção: para cada 500 hemácias, subtrair 1

neutrófilo. Aumento de proteínas (> 100)

Para cada 1000 hemácias, subtrair 1,5mg/dl de proteína.

OBS: Nenhuma fórmula consegue corrigir o resultado com confiança para confirmar ou excluir o diagnóstico com segurança.

LCR

Turvo: 200 a 300 celulas/mm³ Opalescente: 500 celulas/mm³ Purulento: 700 celulas/mm³ Xantocrômico (amarelado): proteínas ≥

200mg/dl Hemorrágico: grande quantidade de

hemácias

LCR BACTERIANA VIRAL FÚNGICA TUBERCULOSA

CÉLULAS (POR MM³)*

Aumentada10 a 20.000

Aumentada<2000

( 5 – 500)

Normal ou pouco aumentada

1 – 100

Pouco aumentada

20 a 500

TIPO CEL. Neutrófilo Linfócitos Linfócitos Linfócitos

PROTEÍNA** Aumentada100 a 150

Normal ou pouco elevada

Aumentada Muito elevada>100md/dl

GLICOSE*** Diminuição acentuada <40

mg/dl

Normal Normal ou baixa Diminuída

BACTERIOSCOPIA Positiva(Gram)

Negativa Positiva(Tinta da China)

Ziehl-Neelsen positivo (BAAR)

CULTURA Positiva Negativa Fungos Isolamento de bacilo de Koch

** 15 a 40mg/dl* Até 4 *** 2/3 GJ (50 a 80mg/dl)

MEDIDAS DE CONTROLE Tratamento Quimioprofilaxia Isolamento Avaliar necessidade de UTI Tratamento na alta Vacinação Busca ativa Tratamento dos portadores

ISOLAMENTO Por 24 horas após início de antibioticoterapia Não há necessidade de desinfecção terminal

e/ou concorrente

INDICAÇÃO UTI

Instabilidade Hemodinâmica Sinais de irregularidade respiratória Oscilação do nível de consciência Sinais de hipertensão intracraniana

TRATAMENTO Hidratação/Correção de eletrólitos Antibioticoterapia

Empírica Pelas faixa etária/agentes etiológicos mais prováveis Impossibilidade de exames Contra indicação da punção

Agente Etiológico Após resultado de exames (Cultura e antibiograma)

Corticoterapia Monitorização Tratamento de Suporte Suporte Nutricional

TRATAMENTO EMPÍRICO Opções:

<1 mês: Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia 6/6h + Gentamicina 7,5 mg/kg/dia 8/8h

1 mês a 5 anos: Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia 6/6h + Cloranfenicol 100 mg/kg/dia 6/6h

OBS: Cloranfenicol para pegar Haemophilus devido criança de até 4 anos não ter cobertura vacinal completa.

Cefotaxima pode ser usado na dose de 100 a 150 mg/kg/dia

TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO PARA ALTA Doença meningocócica:

Tratamento no mesmo esquema que quimioprofilaxia para os comunicantes.

Se paciente foi tratado com Cefalosporina de 3ª geração não há necessidade de quimioprofilaxia para caso índice.

Hemophilus: Indicado tratamento no mesmo esquema que

quimioprofilaxia naqueles que entre os comunicantes íntimos houver pelo menos uma criança com idade inferior a 4 anos.

TRATAMENTO DOS PORTADORES Indicação limitada as pessoas que tem contato íntimo com o

caso índice. Considerados íntimos:

Pessoas que comem e dormem no mesmo ambiente que o doente; Que compartilham o mesmo domicílio; Que compartilham a mesma sala e dormitório em instituição

fechada; Que compartilharam o mesmo dormitório com o caso índice nos

últimos 7 dias; Profissionais da saúde que realizaram procedimentos sem

utilização de material de proteção adequado; Convívio de pelo menos 4 horas nos últimos 5 dias;

Profilaxia: Pessoas de convívio na última semana maior que 20 horas.

QUIMIOPROFILAXIA Rifampicina

Meningococo: Crianças <30 dias: 5 mg/kg/dose 12/12h Crianças 30 dias a 12 anos: 10 mg/kg/dose 12/12h Adultos: 600 mg/dose 12/12h 2 dias, 2 doses diárias;

Haemophilus: Crianças <30 dias: 10 mg/kg/dia Crianças 30 dias a 12 anos: 20 mg/kg/dia Adultos: 600 mg/dia 4 dias, dose única diária

Pneumococo: Não necessita de quimioprofilaxia.

QUIMIOPROFILAXIA Vacinação Outros antibióticos:

Ciprofloxacino 500mg VO dose única >12 anos Azitromicina Intraparto:

Penicilina: Ampicilina:

Gestantes: Ceftriaxona

<15 anos 125 mg IM dose única >15 anos 250 mg IM dose única

TRATAMENTO DE SUPORTE Corticoterapia:

Dexametasona 0,15 mg/kg/dose 6/6h por 48h (máximo 4 dias). Iniciar 1ª dose 30 minutos antes da antibioticoterapia. Crianças maiores que 6 semanas de vida.

Antibióticos bactericidas acarreta a liberação de produtos da parede bacteriana, que estimulam a produção de potentes ativadores inflamatórios (TNF-alfa e IL-1), responsável pela letalidade e pelas sequelas da meningite, especialmente a surdez.

Dexametasona: bloqueia a produção destas citocinas, diminuindo a resposta inflamatória.

Realizado se Haemophilus Influenzae outra etiologia é discutível e não existe consenso. Deve ser individualizado.

TRATAMENTO DE SUPORTE

Oxigenação adequada Manter Hemoglobina ≥12 mg/dl Prevenção da Hipoglicemia Monitorização

Pressão arterial Sinais vitais Diurese Nível de consciência Convulsões Hipertensão intracraniana

TRATAMENTO DE SUPORTE Edema Cerebral:

Medidas gerais: Elevar cabeceira a 30º Hiperventilaçção Combate a febre Evitar aspirações bruscas

Drogas: Manitol 1 ml/kg/dose 6/6h ou 4/4h em bolus

Convulsões: Diazepam: 0,1 a 0,3 mg/kg/dose durante convulsão Fenitoína:

Ataque com 10 a 20 mg/kg/dose Manutenção de 7 a10 mg/kg/dia

Fenobarbital sódico (Fenocris): 4 a 6 mg/kg/dia

VACINAÇÃO Pneumocócica 23V:

Polissacarídica: não produz memória imunológica. Indicada durante as campanhas nacionais de vacinação

para pessoas com 60 anos ou mais, para indivíduos que vivem em instituições fechadas como casas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso.

Pneumocócica 10V: Conjugada: produz memória imunológica. Calendário Nacional:

Doses: 2, 4 ,6 meses Reforço: 12 meses

Calendário SP: Doses: 2, 4, 6 meses Reforço: 15 meses

Outras:Pneumocócica 7VPneumocócica 13V

VACINAÇÃO Miningocócica C:

Calendário Nacional: Doses: 3, 5 meses Reforço: 15 meses

Calendário SP: Doses: 3, 5 meses Reforço: 12 meses

Haemophilus influenza (Pentavalente – DTP, Hib, HB) Calendário Nacional:

Doses: 2, 4, 6 meses Reforço: 15 meses, 4 anos (ambas com DTP)

Calendário SP: Doses: 2, 4, 6 meses Reforço:

OBRIGADO!!!!

LEONARDO FAIDIGA