Méningite aiguë du nourrisson et de l’enfant · Méningite aiguë du nourrisson et de l’enfant (diagnostic, stratégies thérapeutiques, critères d’admission en réanimation).

Méningite aiguë

du nourrisson et de l’enfant

(diagnostic, stratégies thérapeutiques, critères

d’admission en réanimation).

Antoine ROUGETDESC réa med

10, 11, juin 2009

Les méningites aigues

•

Virales ¾Enterovirus

80% = bénin

•

Bacterienne

¼Mortalité

5-10%

•

< 5%–

Post-infectieuse

–

Non infectieuse

CLINIQUE : Quand évoquer une méningite?

chez le grand enfant •

Sémiologie Classique:–

Syndrome infectieux

–

Syndrome méningé• Faible sensibilité de la triade classiqueFièvre + céphalée + raideur de nuque : Se=40%

Attia J, JAMA 1999.van de Beek, N Engl J Med. 2004

Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilitéThomas KE,Clin Infect Dis 2002

• + jeune = sémiologie PAUVRE & ATYPIQUE

CLINIQUE : Quand évoquer une méningite?

•

Tableau progressifs, signes spécifiques tardifsFièvreSepsis

(coloration anormale, myalgie)Rash cutané

aspécifiquePurpura extensif /H12S méningés /H12-H15S neuro

( conscience, convulsions) / >H15-H24Thompson MJ, LANCET 2006

SENSIBILISATION des familles aux s. PRECOCES

de SEPSIS en PREHOSPITALIER

•

Présentation Générale: ( teint, etat

générale)•

Comportement (réactivité, interactivité)

•

Fievre>39,5°CPantell RH, JAMA 2004

Identifier les éléments les plus SPECIFIQUES de sepsis GRAVE, nécessitant une HOSPITALISATION (grade B)

S. précoces

CLINIQUE : Quand évoquer une méningite?

•

Nourrisson < 3 mois–

HDN ( tachycardie, vasoconstriction peripherique

)

–

Neuro

( hypotonie,fontanelle bombée, trble

cpt, convulsion)–

Purpura

•

Nourrisson > 3 mois –

2 ans–

F°

+ convulsions

•

< 9 mois –

1 an = Obligatoire•

Jusqu’à

2 ans = indication large

•

Apres 2 ans–

Sd

méningé

febrile

–

Purpura fébrile–

Signes neuro

+ F°

–

+/-Voire céphalée fébrilePONCTION LOMBAIRE

Examens paracliniques

•

Ponction lombaire

•

Tomodensitométrie

La ponction lombaire (1)

•

Coloration de Gram: < dans l’heure–

CG+ = pncq

–

CG-

= mgcq–

BG-

= Hi / E.coli

( < 3mois)

–

BG+ = Listeria ( < 2%)

•

E-tests

: pour les C3G lorsque CG+ (CMI)

•

Culture /Antibiogramme

LCR Germes cellules protéinorachie glycorachienormal 0 1 à

5/mm³ 0,2 –

0,5 g/L 2/3 glycémie

M.bactérienne + >1000 (87%)PNN

+++ <

M.virale 0 10-100λ

+ ┴

La ponction lombaire (3)•

Examen direct negatifs:–

Lactates / LCR : <3,2mmol/L = VPN (100%)

M.bact Viallon A,Presse Med 2000

–

Forte suspicion de M.bact: ( anamnèse + bio)•

Detection

Ag solubles / LCR (immunochromatographie)

•

PCR pncq

+ mgcq•

PCR universelle

–

Faible suspicion de M.bact•

PCR enterovirus

•

Méningites Lymphocytaire–

PCR enterovirus

–

Interferon

/ LCR –

PCR HSV

La tomodensitometrie

•

Problématique: «

pratique trop fréquente »–

Retard à

la PL (diag) (5,3h)

–

Retard à

l’antibothérapie

( ttt

)Hasbun R,New Engl J Med 2001

•

Contre-

indications à

la PL:–

les signes de localisation neurologiques (déficit, S.d’engagement, comitialité)

Hasbun

R, New Engl

J Med 2001Zoons

E, Neurology

2008

–

Coma CGS≤11Joffe AR; J Intens Care Med 2007

Traitement

•

Antibiothérapie

•

Corticothérapie

Antibiothérapie probabiliste

•

Epidémiologie:–

↓

pnq

/ vaccin < 2 ans

–

↓↓↓

Hib

/ vaccin

Epibac, 2007

% 2-11mois

1-2ans

3-14ans

H.i 1 8 4

N.m 37 62 54

L.m 2 0 0

S.p 50 30 43

Mono-thérapie (1)•

Absence de potentialisation de la bactéricidie

de la C3G dans

modèles expérimentaux de méningites à

Pncq.Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004

•

Inefficacité

de la Vancomycine

seule

pour obtenir la guérison d’une méningite.

Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998

•

Bénéfice de la Vanco

+ C3G que si Pncq

CMI> 2mg/L( modèles expérimentaux ) = situation exceptionnelle.

•

En 2006, aucune souche de pncq

R C3G // Pncq

I C3G < 2%

•

Diminution de la pénétration

de de la vancomycine

dans le LCR en cas de coadministration

de dexamethasone.

Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999

•

Risque

néphrotoxique

de la Vancomycine

/ dose élevéesIngram PR, J Antimicrob Chemother 2008

Bi-thérapie

•

Selon le GPIP de la SFP:Maintien de l’assoc

céfotaxime

(300mg/kg/j) + vanco

( 60mg/kg/j)

–

Instabilité

épidémiologique: ↑

récente(2007) de méningite à pncq

sérotype

19A. Le plus souvent de sensibilité

intermédiaire.

Levy C,Arch ped 2008.–

Variabilité

interindividuelle des C°

[C3G] dans le LCR.

Pour 300mg/kg/j, ¼

des patients ont une C°

≤

CMI du 19ADoit C, Antimicrob Agents Chemother 1997

–

Effet au moins additif de l’association–

Faible toxicité

rénale chez l’enfant

•

↓

passage Vanco

/ LCR + DXM non confirméRicard JD,Clin Infect Dis 2007

Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995

Délai

•

< 3 heure ; idéalement dans l’heure d’arrivée (gradeB)

•

Antibiothérapie débutée avant la PL:–

Purpura fulminans

–

Contre-indication à

la PL•

Neurologique

•

Hémodynamique•

Hémostase

–

Éloignement -

prise en charge hospitalière >90min•

Prélever une hémoculture avant

•

PL après stabilisation

Corticothérapie

Devenir Nb. étude

s

Nb. sujets

RR CI 95%

Mortalité

globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20]Surdité

sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86]

Surdité

sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68]

Surdité

sévère / autres germes

11 660 0.86 [0.57 ; 1.30]

Surdité

sévère / autres germes Malawi exclu

10 0.42 [0.20 ; 0.89]

van de Beek

D et al. Cochrane Library 2007

corticothérapie•

chez l’enfant ou le nourrisson:–

méningite à

pneumocoque

ou à

Haemophilus influenzae (gradeA)

–

méningite bactérienne sans certitude

microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le nourrisson de trois à

12 mois

•

immédiatement avant

ou de façon concomitante

à

la première injection d’antibiotique

•

DXM : 0,15 mg/kg

IV; toutes les six heures

pendant quatre jours.

•

n’est pas recommandé

chez les patients–

immunodéprimés

–

ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale.–

méningite bactérienne est écartée

–

méningocoque est mis en évidence

chez l’enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.

Critères d’admission en Réanimation

•

Purpura extensif ;•

Score de Glasgow inférieur ou égal à

8 ;

•

Signes neurologiques focaux ;•

Signes de souffrance du tronc cérébral ;

•

Etat de mal convulsif ;•

Instabilité

hémodynamique.

Sinon surveillance de la conscience et de l’hémodynamiquerapprochée (toutes les heures) pendant au moins les 24 premièresheures.

Complications

Répartition des méningites bacteriennes

chez l’enfant De janvier 2001 à

decembre

2005, GPIP

Complications•

Convulsions–

Précoces, breves, géneralisées:

•

Ne predisent

pas d’evolution

defavorablesKlein JO, Pediatrics

1986•

Traitement de la crise conventionnel

•

Prophylaxie non démontrée•

HTIC:–

Gestion classique des ACSOS (neuroréa)

–

mannitol, glycérol, monitorisation

PIC, DVE.–

Hydratation = pas de restriction (risque neurologique)

Maconochie

I, Cochrane

Database

System

Rev

2008

–

Antipyrexie–

Lutte contre l’hyperglycémie

•

Proteine

C activée: ↑

hémorragie intra-cranienneVincent JL, Crit Care 2005

complications

conclusion

•

Clinique atypique

•

PL facile

•

Antibiothérapie probabiliste urgente

•

Surveillance neuro

& HDN