Mengingat - pdf.pakpakbharatkab.go.id · BAB IV BENTUK,ISI, TATA CARA PENGISIAN DAI{ PEhIYAMPAIAN SPdORI) Pasal 11 (1) SPdORD berbentuk surat permohonan dari ahli waris atau penanggung

Menimbang :4.

b.

Mengingat : 1.

BTIPATI PAKPAK BHARA'T

PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT

NOMOR 2 TAHT]N 2OIg

TENTAI\TG

TATA CARA PELAYANAI\I PEMAKAMAN UMTJM

PEMERINTAH KABT]PATEN PAKPAK BHARAT

DENGAIY RATIMAT TI]HAN YAITG MAHA ESA

BUPATI PAKPAK BHARAT,

Bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat di bidang pemakaman,Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat menyediakan tempat pemakamanumum;bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a di atas

dipandang perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata CaraPelayanan Pemakaman Umum Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat.

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor2ot3);Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-UndangHukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor320e);Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan LingkunganHidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699);Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan KabupatenNias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat dan Kabupaten HumbangHasundutan di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor 4272);Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telatr diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-UndangNomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepulik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor a844);Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan KeuanganAntara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahm 2004 Nomor 126, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor aa3$;

aJ.

4.

{

6.

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah DanRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5Oae);

8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan PeraturanPerundany (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahuu 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5B$;

9. Per:aturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan TanahMilik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1977 Nomor 38,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3107);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1987 tentang Penyediaan danPenggunaan Tanah Untuk Keperluan Tempat Pemakaman (LembaranNegara Republik lndonesia Tahun 1987 Nomor 15, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3350);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 te*ang Pembagian UrusanPemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi danPemerintahan Daerah Kabupaten/I(ota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 15, Tambahan Lembaran Negma Republik IndonesiaNomor 3350);

12. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi PelayananPemakaman (Lembaran Daerah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun 2011Nomor 5, Tarrbahan Lembaran Daerah Kahupaten Pakpak Bharat Nomor100).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAKBHARAT.

BAB IKETENTUA}I UMUM

Pasal I

Dalam peraturan daerah ini yang dimaksud dengan:1. Daerah adalah Kabupaten Pakpak Bharat.2. Pemerintalran Daerah adalah Penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah

dan DPRD menrrut azas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai ursur penyelenggarapemerintah daerah.Bupati adalah Bupati Pakpak Bharat.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang sela4iuUrya disebut DPRD adalah DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pakpak Bharat sebagai unsur penyelenggarapemerintah daerah.

6. Taman Pemakaman Umum selanjutnya disingkat TPU adalah taman pemakaman yangdimiliki pemerintah daerah yang disediakan untuk masyarakat umum, berada di bawahpengawasan dan pengelolaan pemerintah daerah.

7. Pelayanan pemakaman adalah jasa pelayanan yang diberikan untuk penyelenggaftumpemakaman yang terdiri dari pemanfaatan tanahmakam TPU dan jasa pemakaman;

8. Tanah makam adalah tanah yang disediakan oleh pengelola TPU atas permohonan oranguntuk memakamkan dirinya, ahli waris atau orang yang menjadi tanggungiawabnya;

9. Tanah makam cadangan adalah petak tamh makam yang disediakan atas pemesananseseorang untuk dirinya, ahli waris atau orang yang menjadi tanggungiawabnya;

10. Makam tumpang adalah sistem pemakaman yang dapat dipergunakan untuk 2 (dua) xaulebih jenazah;

4.5.

11. Pemohon adalah orang atau ahli waris atau penanggung jawab jenazah yang mengajukanpermohonan penyediaan tanah makam dan atau jasa pelayanan pemakaman;

12. Penanggung jawab adalah orang atau lembaga/instansi/badan yang bertanggung jawab ataspemakaman jenazah;

13. Retribusi daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan xaudiberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;

14. Retribusi pelayanan pemakaman adalah pungutan daerah atas jasa pemakaman dan ataupemanfaatan fasilitas jasalayarnnpemakaman umum yang diselenggarakan oleh pemerintahdaerah;

15. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melal<ukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut ataupemotong retribusi tertentu.

16. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaranatau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telahdilalarkan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk olehKepala Daerah.

17. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjufirya disingkat SPdORD adalah suratyang digunakan oleh wajib retribusi sebagai dasar terhutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

18. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untukmelakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapanretribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kuraog Bayar Tambahan untuk selanjutnya disingkatSKRDKBT adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan tambahan atas JumlahRetribusi yang telah ditetapkan.

BAB TI

TAMANPEMAKAMAN UMUM

Bagian Kesatu

Tempat dan Kedudukan

Pasal2

(1) Lokasi Taman Pemakaman Umum Pemerintah Daerah berada di wilayah Kabupaten Pakpak

Bharat;

(2) Pada saat Peraturan ini diundangkan TPU yang telah dapat dimanfaa&an adetah TPU Rih

Mbellang Desa Salak I Kecamatan Salak.

Bagian Kedua

Pengelolaan

Pasal 3

Taman Pemakaman Umum berada dibawah pengelolaan pemerintah daerah.

Bagian Ketiga

Blok Trnah Makam

Pasal 4

Pembagian blok tanah makam terdiri atas:a. Blok A Taman Bahagia/Lapangan Upacara/ Monumen Prasasti;b. Blok B tanah makarn Kristen Dewasa;c. Blok C tanah makam Kristen Anak-anak;d. Blok D tanah makam Muslim Dewasa;e. Blok E tanah makam Muslim Anak-anak;f. Blok F Taman Makam Orang Tidak DikenaV MassaU Agarna lain;g. Blok G Tempat Parkir dan Pos J4ga.

Bagian Keempat

PetakTanah Makam

Pasal 5

(1) tlkuran makam dewasa 2}metm x 1,2 meter;

(2) ukuran makam anak-anak 1,8 meter x 1 meter;

(3) Jarak antar petak tanah makam 1 meter;

(4) Kedalaman liang makam sekurang-kurangnya 1,5 meter dari permukaan tanah.

Pasal 6

(1) Setiap petak tanah makam diberi tanda berupa plakat (salib bagi kristen dan batu nisan bagi

muslim) di pusara makam dan simbol tertentu menurut agama/keyakinannya;

(2) Plakat bertuliskan:

a. nama;

b. tanggal lahir;

c. tanggal meninggal.

BAB IIITATA CARA PENGGALIAN

DA}[ PEMINDAHAN TULAITG BtrLULAI\IG

Bagian Kesatu

Penguburan

Pasal 7

(1) Penggalian dan penutupan tanah makam dilakukan oleh petugas pengelola TPU;

Q) Tata cara penguburan tulang belulang dilaksanakan oleh ahli wariso badan/ organisasi sesuai

dengan tata cara dan atau adat istiadat yang dianut oleh omng yang meninggal

dunia dan atau ahli waris.

Pasal 8

Setiap penguburan jenazah, penggalian tulang belulang, yang bukan marga tanah, ahli waris ataupenanggung jawab jenazah dan atau tulang belulang diwajibkan memberikan penghormatansecara adat Pakpak berupa 1 (satu) lembar oles mandar atau setara dengan uang Rp. 50.000,-(Lima Puluh Ribu Rupiah) kepada sipajek krta di mana TPU berada.

Bagian Kedua

Tata Cara Pemindahan Tulang Belulang

Pasal 9

(1) Ahli waris mengajukan permohonan kepada pengelola TPU dengan melampirkan surat izin

penggalian dan pengangkatan tulang belulang dari Dinas Kesehatan;

(2) Pengelola TPU memberikan izin penggalian dan pemindahan tulang belulang kepada ahli

waris yang telah memenuhi persyaratan;

(3) Dalam hal pemindahan tulang belulang dari TPU ke tanah makam lain, ahli waris atau

penanggung jawab tulang belulang diwajibkan memberikan penghormatan secara adat

Pakpak berupa 1 (satu) lembar oles mandar setara dengan uang Rp. 50.000,- (Lima Puluh

Ribu Rupiah) kepada sipajek kuta dimana TPU berada;

{4) Izin penggalian jenazah untuk kepentingan hukum dapat diberikan atas permintaan pejabat

yang berwenang setelah memenuhi persyaratan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh

peraturan yang berlaku

Bagian Ketiga

Jenazah Tidak Dikenal dan Pemakaman Massal

Pasal 10

(1) Pemakaman jenazah yang tidak diketahui identitasnya dan pemakaman massal dilakukan

oleh pengelola TPU dan tidak dikenakan retribusi;

(2) Apabila pengelola TPU membutuhkan tambahan tenaga/ alat untuk pemakaman massal

pengeiola TPU berhak untuk memohon bantuan kepada pihak lain.

(3) Biaya penggunaan tenaga/ alat seperli yang disebutkan pada ayat (3) dibebankan pada APBD

Kabupaten Pakpak Bharat.

BAB IV

BENTUK,ISI, TATA CARA PENGISIAN DAI{ PEhIYAMPAIAN SPdORI)

Pasal 11

(1) SPdORD berbentuk surat permohonan dari ahli waris atau penanggung jawab Senazahkepada

pengelola TPU;

(2) SPdORD berisi data-data pribadi pemohon dalam hal ini ahli waris atau penanggung jawab

jenazatu

(3) SPdORD diisi oleh ahli waris atau penanggung jawab dan disampaikan langsung kepada

pengelola TPU.

BAB V

TATA CARA PENERBITAII SKRI)

Pasal 12

SKRD diterbitkan setelah ahli waris atau penanggung jawab jenazahmengisi SPdORD.

BAB YI

KETENTUAI\I RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan dan Penagihan Retribusi

Pasal 13

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;

(2) Retribusi dipungut pada saat pendaftaran objek retribusi:

(3) Retribusi dipungut oleh pengelola TPU dan langsung disetorkan ke kas daerah.

Bagian Kedua

Tata Cara Pembayaran Denda

Pasal 14

(1) Pengelola TPU menlurati ahli w'aris atau penanggung jawab atas retribusi terutang agar

memenuhi kewaj ibannya kepada pemerintah;

(2) Apabila ahli waris atau penanggung jawab tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana

disebutkan pada ayat (1) pengelola TPU berhak menagih kepada ahli waris;

(3) Pengelola TPU menyerahkan bukti pembayaran retribusi terutang kepada ahli waris atau

penanggung jaw,ab;

(4) Pengelola TPU wajib menunjukkan data-data retribusi terutang kepada ahli waris atau

penanggung jawab apabila diminta.

Bagian Ketiga

Tata Cara Penghapusan Retribusi

Pasal 15

Rehibusi terutang dihapuskan setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat

terutangnya Retribusi.

BAB VIIPELAKSANAAhI, PEMBINAAI{ DAN PENGAWASAN

Pasal 16

Pelaksanaan, pembinaan dan pengawasan Taman Pemakaman Umum ini dilalcukan oleh Dinas

Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi.

BAB \,1II

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

(1) Bentuk dan isi SPdORD, SKRD, SKRDKBT, STRD, SSRD, Surat Permohonan dandokumen lain yang dipersamakan tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini.

(2) Hal-hal yang belum jelas diatur dalam Peraturan Bupati ini selanjutnya akan diatur dalamkeputusan Bupati.

Pasal 1 8

Peraturan Bupati ini berlaku sejak tanggal diundangkan.Agar setiap orang mengetahuinya. memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini denganpenempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pakpak Bharat.

Ditetapkan di Salakpadatanggal 2CI ?GVyvAr.l 20lA--

BUPATI PAKPAK BHARAT,

REMIGO YOLANDO BERUTU

Diundangkan di Salakpadatanggal f 9rc Pegpuq1z.l 20r..)-

SEKRETAXIS I)AERAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT,

SINAMO

A DAERAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHLIN 2011 NOMOR ,1

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANC TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 2 TAHUN20ILTANGGAL : lo i e*'{,ia,ri -201L

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARATDINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

l{ornfbfrs (Patnramo Innofr Sinnefi& - Sofadtet/tFo.4 (0627) 7433114 -Ka[c {Pos : 22272

No. Formulir:

SURAT PENDAFTARANOBJEK RETRIBUSI DAERAH

Kepada Yth:

PERHATIAN:1. Di isi oleh Wajib Pajak2. Harap di isi dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggungjawab3. Setelah diisi dan ditandatangani Fonnulir Pendaftaran serta SPTPD, harap diserahkan kEmbali kepada

Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pakpak Bharat paling lama 5 (lima) harisesudah diterima formulir ini.

l. NamaBadar/MerekUsaha :2. Alamat3. NamaPemilik4. Nama Pengelola5. Alamat

6. Surat [iin yang dimilik (Photo copy) terlampir' Surat Ijin Tempat Usaha No: .........Tanggal : ....................8er1aku s/d :

di-

- Surat Ijin- Surat Ijin- Surat Ijin

PAJAK:l. Pajak Restoran2. Pajak Reklame3. Pajak Hiburan4. Pajak Hotel5. Pajak Galian C

No: .........Tanggal : ....................8erlaku s/d :

No: .........Tanggal : ................."..BerIaku s/d :

No: .........Tanggal : ....................8er1aku s/d :

7 . Badan Usaha (Harap di isi dengan bidang usahany4 beri tanda X)l-Jniro ReklamellPengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan CI-] Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air PerrnukaantT]Hituran[JHotel[--l Restoran

KEWAJIBAN PAJAIS RETRIBUSI

RETRIBUSI:l. Retribusi2. Retribusi3. Retribusi4. Retribusi5. Retribusi

..20WAJIB PAJAK/ RETRIBUSI

(Nama Jelas)

LAMPIRAN 2 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 2- TAHUN 201;TANGGAL :2P -201

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

( SKRD)

NO. URUT:

MASA

TAHUN

NAIIIA

ALAMAT

Nomor Pokok Wajlb Retribusi{NPWR)

TANGGALJATUH TEMPO

NO. KODE REKENING URAIAN RETRIBUSI JUMLAH{Rpl

1 Retribusi Pelayanan Pemakaman,

Dasar: Penaturan Daerah Kabupaten Pakpak Bharat

NomorS Tahun 2011.

Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi

Jumlah $anksi :a. Bunga

b. Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf:

PERHATIAN:

1. Harap pnyetoran dilakukan pada Bank/Bendahara Penerimaan DIPPEKADE.

2. Apabila $KRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima

atau (hnggaljatuh tempo) dikenakan sanksi administasi berupa bunga 2 % perbulan.

Salak,KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLAANKEUANGAN DAN ASET DAERAH

(

NIP,

URUT

Salak, 2A

PENERIMA

TANDATERII\4A

NAMA

AI.AMAT

NPWD

LAMPIRAN 3 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN T]MI]M

NOMOR ; L TAHUry2O1Z-.TANGGAL : 2O f,',rr:i-"t '2Alu

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAHKURANG BAYAR TAMBAHAN

(SKRDKBT)

NO. URUT:

MASA

TAHUN

NAMA

ALAMAT

NPWP - DAERAH

TANGGALJATUH TEMPO

NO. KODE REKENING URAIAN PAJAK DAERAH JUMLAH{Ro)

1 Retribusi Pelayanan Pemakaman,

Dasar : Peraturan Daerah lGbupaten Pakpak Bharat

NomorS Tahun 2011.

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak

Jumlah Sanksi :a. Bunga

b. Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf:

PERHATIAN:

1. Harap penyetoran dilakukan pada BanUBendahara Penerimaan DIPPEIfiDE.

2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setdah EKRD diterima

atzu (tanggaljatuh tempo) dikenakan sanksiadministrasiberupa bunga 2 % perbulan.

Satak,KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLMNKEUANGAN DAN ASET DAERAH

NO. URUT

Salak, 2A

PENERIMA

TANDA TERIMA

NAMA

ALAMAT

NPWD

(

NIP.

LAMPIRAN 4 : PERATURAN BI.IPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 2 TAHLrN2OI;.TANGGAL : 2a ?eL.{iiar', -2A17

SUR,AT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH

( STRD)

NO. URUT:

MASA

TAHUN

NAIVIA

ATAMAT

Nomor Pokok Wajib Retribusi(NPWR)

TANGGAL JATUH TEMPO

NO. KODE REKENING URAIAI,I RETRIBUSI JUMLAH(Ro)

1 Retribusi Pelayanan Pemakaman.

Dasar: Peraturan Daerah Kabupaten Pakpak Bhanat

Nomor5 Tahun 2011.

Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi

Jumlah Sanksi : a. Bunga

b. Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Dengmhuruf :

PERHATIAN:

1. Harap penyetoran dilakukan pada BanldBendahara Penerimaan DIPPEKADE.

2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 harisetelah $KRD diterima

atau (tanggaljatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2 % perbulan.

Salak,

KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLMNKEUANGAN DAN ASET DAEMH

NIP.

NO. URUT

Salak, 20

PENERIMA

TANDATERIMA

NAMA

AIAMAT

LAMPIRAN 5 : PERATTIRAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN I.I[4UM

NOMOR :2 TAHLTN2OI,..TANGGAL : 9D [ept$A{z.l -2012-

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARATSURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH

(ssRD)

STS No;

Harap diterima uang sebesar

{dengan huruf)

BankRekening

(\"." " " " " "')

Uang tersebut diterima pada tanggal

Mengetahui,Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP.

(Catatan: SIS df,arnpi.i Slp Seforan Bank)

Bendahara Penerimaan/Bendahara penerimaan

Pembantu

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP.

.) Corct yang tidak perlu

Sara Pqnoiqiap;

1. Kolom Kode Rekening diisidengan kode rekening seflap rincian obyek pendapatan;

2. Kolom Uraian Rincian Obyek diisi uraian nama rincian obyek pendapatan;

3. kolom Jumlah diisijumlah nilai nominal penerimaan setiap rincian obyek pendapatan.

Catatan:. Formulir ini digunakan untuk menyetor pungutan daerah (pajak daerah, retribusi dan

penefi maan daerah lainnya).

LAMPIRAN 6 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 9 TAHI]N2OI?-TANGGAL : Ao ?Eq.ft.ilA}t 2at'y

..-igll- *

S-rY*:*-H -7-rri-'r +g, ?-!-t Eg4 f*d. g*t l-&Mt$l

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARATTANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOllilOR BUKTI :..........,....

a) Bendahara penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu :

AlamatSebagai pernbayaran

b)c)

d)

0 Uang tersebut diterima pada tanggal

Mengetahui:BEN DAHARA PENERI MMN/BENDAHARA

PENERIMAAN PEMBANTU

(tanda tangan)

(nama lengkap)

PEMBAYAR/PENYETOR

(tanda tangan)

(nama lengkap)NIP.

Lembar I (Putih) : Untuk Pembayar/PenyetorlPihak Ketiga

Lembar ll(lilerah) :Untuk Bendahara PenerimaaruBendahana Penerimaan Pembantu

Lembar lll (Kuning) : Untuk Petugas/PemungutLembar lV (Hijau) : Untuk DTPPEKADE

) Coret yang tidak perlu

Cara Penqigia[l1. alBendahara Penerimaan diisidengan nama bendahara penerimaan dan nama SKPO

2. b) Telah menerima uang diisidengan iumlah uanga yang dihrima dai Pihak ketiga, diisidalam rupiah dan kata-kata;3, c) Nama dan alamat diisi dengan nama dan alamat pihak keliga yang melakukan pembayaran;4. d Sebagai pembayaran diisi dengan uraian peruntukkan pembayaran yang diterima dari pihak ketiga;5. e) Jen'ls Penerimaan diisi dengan nama penerimaan dan uraian atas pembayaran yang diterima dari pihak keliga;6. f) Tanggalditerima uang diisidengan tanggalditerimanya uang daripihak ketiga.Catatan:o Formulir ini digunakan unfuk menyetor pungutan daerah (paiak daerah, retribusi dan psnerimaan daerah lainnya) dari

pembayar/penyetor/pihak ketiga ke bendahara penerimaan,

NIP,

LAMPIRAN 7 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 2 TAHLIN2OI;'TANGGAL : 2.o ?etot'.,o'' 201L

BENTUK DAN SUSIINAN SURAT PERMOHONAN IZINPENGGUNAAN TANAH MAKAM

Kepada Yth. :

Bapak Kepala Dinas Sosial,

IHx?x,Xxiffl-TffiIigrasidi

SalakPerihal : Permohonan lzin Penggunaan T anah

Tempat Pemakaman

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Agama :

Adalah ahli waris ( Istri/SuamilAnak. dllalmarhum;

Nama

Umur

Agama

Tgl./ Bln. / Thn.

Meninggal

) dar:.

(Lk. Pr)

(Dewasa/ Anak-anak)

Mohon memberi izin penggunaan tanah tempat pemakaman di lokasi TPU, pemohon

bersediamematuhi segalaperaturan yang berlaku untuk itu.

Demikian Surat perrnohonan ini disampaikan kepada Bapak, atas kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Salak,

Pemohon

LAMPIRAN 8 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUM

NOMOR : 2 TAHUN201i:TANGGAL : 20 leht'.,5,' -201'L

BENTUK DAN SUSLINAN SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZINPENGGLINAAN TANAH MAKAM

KepanaYth. :

Bapak Kepala Dinas Sosial,Tenaga Kerja dan TransmigrasiKabupaten Pakpak Bharatdi

SalakPerihal : Permohonan Perpanjangan

Izin Penggunaan TanahTempat Pemakaman

Dengan hormat.

Yang bertandatangan dibawah ini

Alamat :

Agama :

Adalah ahli waris (almarhum;

Nama

Umur

Agama

) dari

(Lk. Pr)

(Dewasa/ Anak-anak)

Tg1./Bln. lThn.

Pemakaman

Lokasi / Tempat

Pemakaman

No. / Tgl. Izin

Pemakaman

Mohon memberi perpanjangan izin p€nggunaan tanah tempat pemakaman di lokasi

tersebut diatas untuk masa 5 (lima) tahuno pemohon bersedia mematuhi segala

peraturan yang berlaku untuk itu.

Demikian Surat permohonan ini disampaikan kepada Bapak, atas kerjasamarya

kami ucapkan terima kasih.

Istri/Suami/Anak, dll

s/d

Salak,

Pemohon

20

tY

LAMPIRAN 9 : PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT TENTANG TATA CARA PELAYANANPEMAKAMAN UMUMNOMOR : L TAHUN2OI1-TANGGAL : ,.o Pcc':-'" or, 2AlZ

BENTUK DAN SUSUNAN SURAT PERMOHONAN IZINTANAH MAKAM CADANGAN

Kepada Yth. :

Bapak Kepala Dinas Sosial,Tenaga Kerja dan TransmigrasiKabupaten Pakpak Bhmatdi

SalakPerihal: Permohonan Izin Tanah

Makam Cadangan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

Agama

Umur

Lokasi / Tempat

Makam Cadangan

(Dewasa/ Anak-anak)

Mohon memberi izin tanah tempat pemakaman cadangan di lokasi tersebut di atas

untuk masa 1 (satu) tahun, pemohon bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku

untuk itu.

Demikian Surat permohonan ini disampaikan kepada Bapak, atas kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Salak,

Pemohon

BUPATI PAKPAK BHARAT,

20

REMIGO YOLANDO BERUTU

=O@+---

=q(r)

=tqo)c\l

z.z.Ft[rIo-z:trJ

o|r)

/:, <.26=:<<:< .=*6=

YFYH8t

Es

=cf)L()

Jz

U-<N4HEE4E2&

M

i---:li 37 ii 4fi i: oia. I| 4z ;

l*EH i

isHB i: o> |I zl, iI SS i| 14, iI dOr :; 'D it:

!-'-'*'-'-'-'ll!l<!tQriq ii8 ilo-ti=s it x. X rlEH r

l<HliI it<lig irur.Flli_____.i

-i=N

._9.

U)

>E]maz:<rIJOHde&M

RF

=s@

|r)<\t

t=;6,l=

lr!ilrli> II -- { i-.i

i'q9 v I

'dE a I

i;H E irf I-F- |

Irlt_______-_.1

Fl:<A* rrrgJ xi-> FlE< oF<

I=Oolr)

T

r<r<Z 5F<><

z.

Z.FE.LUo-z.

-J

=r'r)6

'\,

======-=l.t,o-zz

r.ua-

ft

(,z,

=,u.t

EI6!lf;.{X+EFO<(\tfl,-z

G +.-=4,"L,<Fb'LJ

E* eruao- el

=Z,r#n*Esg<o<i=ts

m

(.)z.=z.3o

'1I

;

;

I

:

I

:

I

II

i

:

1

I

;

;

;

I

I

I

;

I

i

II

!

II

I

I