MENDOKUMENTASIKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
MENDOKUMENTASIKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Disusun Oleh
:KELOMPOK 4KHAIRUL MUFTI( 111.0701.006 )EKA SUGANDI( 111.0701.009
)SUDARMANSYAH( 111.0701.023 )ANDES BASAULI SIMBOLON( 111.0701.030
)DIII KEPERAWATANFAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAT.A2012/2013KATA PENGANTARPuji
syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah_Nya serta memberikan perlindungan
dan kesehatan sehingga penyusun dapat menyusun makalah dengan
judulMendokumentasikan Implementasi Keperawatan. Dimana makalah ini
sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugasmodul Dokumentasi
Keperawatan.Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa selama penyusunan
makalah ini penyusun banyakmenemui kesulitan dikarenakan
keterbatasanreferensi dan keterbatasan penyusun sendiri. Dengan
adanya kendala dan keterbatasan yang dimiliki penyusun, maka
penyusun berusaha semaksimal mungkin untuk menyusun makalah dengan
sebaik-baiknya.Dalam kesempatan ini tidak lupa penyusun mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan ini, yaitu :Dose pembimbingDokumentasi
Keperawatan.Teman-teman kelompok 4.Sebagai manusia, penyusun
menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari semua pihak demi perbaikan yang lebih baik
dimasa yang akan datang.Akhirnya, semoga makalah ini bermanfaat
bagi penyusun khususnya dan bagi pembacapada umumnya, Terima
Kasih.Jakarta, 23 Oktober 2012Penyusun,(Kelompok 4)DAFTAR ISIKATA
PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I: PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang11.2.
Tujuan Penulisan11.3. Manfaat Penulisan..21.4. Sistematika
Penulisan.2BAB II: PEMBAHASAN2.1.PengertianDokumentasi Keperawatan
Tahap Implementasi 42.2. Pedoman Dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan 52.3. Kategori Dalam Implementasi Keperawatan. 52.4.
Metode Implementasi.62.5. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan..72.6.
Hal-Hal yang Harus Didokumentasikan 82.7. Petunjuk Pendokumentasian
Pelaksanaan (Implementasi). 92.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
(Implementasi).. 102.9. Kegunaan Dokumentasi Implementasi...10BAB
III: PENUTUP3.1. Kesimpulan.123.2. Saran12DAFTAR PUSTAKA. 13BAB
IPENDAHULUAN1.1.Latar BelakangProses keperawatan sebagai alat bagi
perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada
pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat
dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat
menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan
pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat
dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat
tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan
terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah
proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri
perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan
kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan
intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui
proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru
sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul
perasaan akan kepuasan kerja.Dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki
dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan
secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.Berfungsi sebagai alat komunikasi dan
sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan
untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.
1.2.TujuanPenulisanTujuan Umum1.Menjamin asuhan keperawatan
secara optimal.2.Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.Tujuan
Khusus1.Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.2.Menyatakan apakah
tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.3.Memodifikasi rencana
tindakan keperawatan.4.Meneruskan rencana tindakan
keperawatan.5.Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan
keperawatan belum tercapai.1.3. ManfaatPenulisan1. Untuk menentukan
perkembangan kesehatan klien.2. Untuk menilai efektifitas,
efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.3.
Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.4. Sebagai umpan balik
untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam
pelaksanaan keperawatan1.4. Sistematika PenulisanBAB I:
Pendahuluan1.1. Latar Belakang1.2. Tujuan Penulisan1.3. Manfaat
Penulisan1.4. Sistematika PenulisanBAB II:
Pembahasan2.1.PengertianDokumentasi Keperawatan Tahap
Implementasi2.2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan2.3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan2.4. Metode
Implementasi2.5. Hal-hal yang perlu diperhatikan2.6. Hal-hal yang
harus didokumentasikan2.7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan
(Implementasi)2.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
(Implementasi)2.9. Kegunaan dokumentasi implementasiBAB III:
Penutup3.1. Kesimpulan3.2. SaranDAFTAR PUSTAKABAB IIPEMBAHASAN2.1.
PengertianDokumentasi Keperawatan Tahap ImplementasiDokumentasi
penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status
dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan
untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan.Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas
kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja
anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari
klien.Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997).Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier
et al., 1995).Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana
intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi
implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
:a.Nama pasien, umur.b.Ruangan, kamar, bed.c.Nomor registrasi,
nomor rekam medik.d.Hari, tanggal , dan waktu.e.Nomor
diagnosa.f.Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.g.Paraf dan
nama jelas perawat.2.2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai
berikut:1.Berdasarkan respons klien.2.Berdasarkan ilmu pengetahuan,
hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum
dan kode etik keperawatan.3.Berdasarkan penggunaan sumber-sumber
yang tersedia.4.Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan.5.Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang
ada dalam rencana intervensi keperawatan.6.Harus dapat menciptakan
adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).7.Menekankan
pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.8.Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi
klien.9.Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.10.Bersifat
holistik.11.Kerjasama dengan profesi lain.12.Melakukan
dokumentasi
2.3. Kategori dalam Implementasi KeperawatanMenurut Craven dan
Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:1.Cognitive implementations,
meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan
klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk
klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik,
mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga,
serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain
lain.2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain lain.3.Technical implementations, meliputi
pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan
lain-lain.Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan,
perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan
jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga
jenis implementasi keperawatan, antara lain:1.Independent
implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai
dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily
living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan
lain-lain.2.Interdependen/ Collaborative implementations, adalah
tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan
atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam
hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso
gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat,
dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar
obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien
setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.3.Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan
atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4. Metode Implementasi1. Membantu dalam aktifitas kehidupan
sehari-sehariAktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang
biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi,
makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.2. KonselingKonseling
adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan
tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien
menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa
dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.3.
PenyuluhanPenyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan
untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.4. Memberikan asuhan keperawatan
langsung.5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.6. Tindakan
preventif.7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan
klien untuk prosedur.8. Tindakan menyelammatkan jiwa.9. Mencapai
tujuan perawatan.10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota
staf lainPerawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan
diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.2.5. Hal-hal yang
Perlu DiperhatikanSecara operasional hal-hal yang perlu
diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah:1.Pada tahap persiapan.a.Menggali perasaan, analisis
kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.b.Memahami
rencana keperawatan secara baik.c.Menguasai keterampilan teknis
keperawatan.d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan
dilakukan.e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.f.Memahami kode
etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.h.Memahami efek samping dan komplikasi yang
mungkin muncul.i.Penampilan perawat harus menyakinkan.2.Pada tahap
pelaksanaan.a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.d.Hal-hal yang
perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.3.Pada tahap terminasi.a.Terus memperhatikan respons
klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.b.Tinjau
kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.d.Lakukan pendokumentasian.2.6. Hal-hal yang Harus
DidokumentasikanHal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi1.Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.2.Mencatat
diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut3.Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
hasilnyaContoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka
tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau4.Berikan tanda tangan
dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.2.7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan
(Implementasi)Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan
(Implementasi):1.Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan
huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping.Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42
kali/menitRR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit2.Jangan lupa
selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaanContoh 28 Mei 2008, pukul
18.00, memonitor tanda vitalRR : 42 kali/menitSuhu : 39 CNadi : 98
kali/menitTD :140/90 mmHg3.Jangan membiarkan baris kosong, tetapi
buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak
digunakanContoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah,
R.N4.Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)5.Gunakan kata kerja aktif, untuk
menjelaskan apa yang dikerjakon.Contoh : Memberikan obat tetes
mata6.Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan7.Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan
infus8.Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.Contoh : Membatasi pengunjung,
agar pasien dapat istirahat9.Dokumentasikan.persetujuan keluarga
untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko
tambahan.10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan.11.Dokumentasikan dengan jelas,
lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata
kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakanContoh: IVFD, NGT, dll12.Spesifik hindarkan
penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien
tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia
mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'13.Rujuk ke
petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan
format2.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)Tujuan
Dokumentasi Pelaksanaan:1.Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien
dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan
dilakukan.2.Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang
terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.3.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah
diberikan.4.Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah
diberikan.5.Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah
diberikan kepada klien dan keluarganya2.9. Kegunaan Dokumentasi
ImplementasiManfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:1.
Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah
dilakukan untuk klien.Hal ini penting untuk:a)Menghindarkan
kesalahan kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya
tidak perlu terjadi.Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi
tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali.b)Quality Assurance
(menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah
dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar
yang telah dibuat.c)Melihat hubungan respon respon klien dengan
tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)2.
Menjadi dasor penentuan tugasSistem klasifikasi klien didasarkan
pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk
selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus
bartugas dalam setiap shift jaga.3. Memperkuat pelayanan
keperawatanJalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada
dokumen-dokumen yang ada.a)Dokumen tentang kondisi klienb)Segala
sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.c)Kejadian kejadian atau
kondisi klien sebelum dilakukan tindakan4. Menjadi dasar
perencanaan anggaran pembelanjaanDokumen tentang penggunaan alat
alat dan bahan bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu
rumah sakitCatatan Keperawatan:Gunakan tinta yang jelas, menulis
dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelasMenulis pada catatan
sesegera mungkin setelah memberikan askepMenulis dengan sebenarnya
: bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukanSelalu membuat nama
jelas dan parafCatatan meliputi :1.Pengkajian2.Intervensi
aktivitas3.Evaluasi responBAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanDokumentasi
yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan
pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan
dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
3.2 Sarana.Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya
terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan
sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.b.Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti
pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan
sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah
Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.DAFTAR PUSTAKANursalam. 2001.
Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba MedikaPotter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005.
Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik
Edisi 4. Jakarta: EGC [diakses 16 Oktober
2012]http://nswahyunc.blogspot.com/2012/10/28/makalah-dokumentasi-keperawatan.htmlAli,
Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya
Medikahttp://andessi.blogspot.com/2012/10/mendokumentasikan-implementasi.htmlDokumentasi
Keperawatan (Implementasi dan Evaluasi)
DOKUMENTASI KEPERAWATANIMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Disusun Oleh:1). Ade Putra (09200 041)2). Devi Artika Putri
(09200 047)3). Ismila May Zufrida (09200 054)4). Lia Elvira Br
Ginting (09200 057)5). Madya Desma Aliana (09200 061)6). Oriza
Pratiwi (09200 065)7). Wahyu Aristian (09200 075)KEMENTERIAN
KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANGJURUSAN
KEPERAWATAN2010KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT karena
atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi kesehatan sehingga
makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan
Evaluasi ini disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan di Jurusan Keperawatan
Tanjungkarang.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada
:
1.Ibu Dwi Agustanti M. Kep., Sp. Komselaku dosen mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan
pengarahan demi terselesaikannya makalah ini.
2. Rekan-rekan dan semua pihak yag telah membantu dalam
menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa
mendatang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa
khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa
dan masyarakat dan pembaca.
Bandar Lampung, April 2010
Penyusun
BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangProses keperawatan sebagai alat bagi perawat
untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan
sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat
memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara
lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan
tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan
dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan
tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan
asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam
tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut
mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang
dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung
gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang
legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu
dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun
prioritas keperawatan berkesinambungan.
1.2 TujuanTujuan Umuma). Menjamin asuhan keperawatan secara
optimal.
b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khususa). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau
belum.
c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai.
1.3 Manfaat1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus
baru dalam proses keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan
keperawatan
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 DefinisiDokumentasi penting dalam perawatan kesehatan
sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas
kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja
anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari
klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur
respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke
arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan
untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari,
dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali
& Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat
berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
2.2 Atribut Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan
menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:
a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau
kelompok.
b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat
anggota tim pelayanan kesehatan lain.
c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian
asuhan (perbaikan kualitas).
d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan
legal.
g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan
professional.
h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan1). Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan
haluaran total selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan
grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila pengkajian
normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan
(sesuai dengan kebijakan institusi).
2). Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya
makukkan dan haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga
dapat digunakan untuk mencatat status atau respon klien setelah
intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan interprestasi
perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.
3). Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan,
memberikan format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna.
Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian atau respon respon
tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak
sesuai untuk flow record.
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi2.4.1
PengertianImplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan professional, hukum dan kode etik
keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
2.4.3 Kategori dalam Implementasi KeperawatanMenurut Craven dan
Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat
dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang
diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu
dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan
diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan
psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan
klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso
gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat,
dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar
obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien
setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4.4 Metoda Implementasi1. Membantu dalam aktifitas kehidupan
sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani
stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual,
spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai
dengan standar keperawatan.
2.4.5 Hal-hal yang Perlu DiperhatikanSecara operasional hal-hal
yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
1). Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan
dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.
2). Pada tahap pelaksanaan.
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa
aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.
3). Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus DidokumentasikanHal-hal yang perlu
didokumentasikan pada tahap implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi.
2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan
(Implementasi)Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan
(Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak
bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi
dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang
dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan
infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila
perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur,
sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin
bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)Tujuan
Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat
langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan
kepada klien dan keluarganya
2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi ImplementasiManfaat Kegunaan
Dokumentasi Implementasi:
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah
dilakukan untuk klien.
Hal ini penting untuk:
a). Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti duplikasi
tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi.
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat
Sehingga diberikan obat kembali.
b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa
yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana
hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c). Melihat hubungan respon respon klien dengan tindakan
keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan
keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam
menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift
jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada
dokumen-dokumen yang ada.
a). Dokumen tentang kondisi klien
b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
c). Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan
tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan
membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan:
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila
tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan
askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan
dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
a). Pengkajian
b). Intervensi aktivitas
c). Evaluasi respon
2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi2.5.1 Pengertiana).
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan
standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana
tujuan tercapai.
b). Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu
tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah
dibuat.
c). Tahap akhir dari proses keperawatan.
d). Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau
tidak.
e). Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi
askep.
f). Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan
perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan
klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan
kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah kolaboratif versus
diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat akan:
a. Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian
hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur kesehatan.
2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi1). Pernyataan evaluasi
formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien
segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis
pada catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk
selama 30 menit tanpa pusing.
2). Pernyataan evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan
perkembangan.
2.5.3 Format EvaluasiPada format Evaluasi juga terdapat
identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar
,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna
agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta
agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga
terdapat:
a). Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat
melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas
dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
b). Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan
dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4
tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh
perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria
hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau tidak
P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien.
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang
ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
R = Revisi
c). Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian
dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien
memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
2.5.4 Pedoman Pendokumentasian EvaluasiPernyataan evaluasi perlu
didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1). Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung
penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak
ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2). Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan
pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien
terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4). Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan
500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan
dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5). Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat
sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah
medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
6). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi,
mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah
kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di
pusat seperti ditikam.
2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan EvaluasiDi dalam
pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus
dilakukan:
a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan
keluarga.
d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan.
2.5.6 Mengukur Pencapaian TujuanMengukur pencapaian tujuan,
meliputi:
a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya,
mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat,
resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran dan lainnya.
1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif
(menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi
fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan
status kesehatannya).
2. Kertas dan pensil.
b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang
berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah
dilakukan oleh lien.
d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
2.5.7 Hasil Evaluasi1). Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan
perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
2). Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan
sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.
3). Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah
baru.
BAB IIIPENUTUP
3.1 KesimpulanDokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya
kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan
perawatan lebih lanjut.
3.2 Sarana. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya
terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk
pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang
lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKANursalam. 2001. Proses & Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar
Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4.
Jakarta: EGC
[diakses 11 April 2010]
Diposkan oleh
http://detra2509blogger.blogspot.com/2011/04/dokumentasi-keperawatan-implementasi.htmlDokumentasi
Keperawatan _ImplementasiPosted onOktober 12,
2012byaulianurika08KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan
limpahan rahmat dan hidayahnyalah sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas makalah ini dengan judul Dokumentasi keperawatan, tentunya
dengan dibuatnya makalah ini kita dapat mengetahui tentang
implementasi yang merupakan salah satu bagian dari dokumentasi
keperawatan.
kami menyadari bahwa sebagai manusia kami memiliki keterbatasan
kemampuan oleh karena itu kami mengucapkan terima kasih dan
memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya apabila teman-teman
sekalian berkenang memberi saran demi perbaikan isi makalah ini
sehingga dapat mewujudkan suatu makalah Dokumentasi keperawatan
yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan pada saat ini.
Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak serta menambah wacana pemikiran
bagi kita semua.
Penulis
Kelompok IV
DAFTAR ISI
Kata pengantar..i
Daftar isi..ii
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang3
2. Rumusan Masalah...3
3. Tujuan.3
BAB II Pembahasan
1. Pengertian implementasi.5
2. Tujuan Implementasi5
3. Pedoman dalam melaksanakan implentasi..5
4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan6
5. Metode Implementasi.7
6. Tahap tahap tindakan keperawatan.7
7. Hal hal yang harus di dokumentasikani:..9
8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)10
BAB III Penutup
1. Kesimpulan..12
2. Saran12
DAFTAR PUSTAKA
BAB IPENDAHULUAN1. A.Latar Belakang
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ).
Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan
memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan
mengobservasi respons pasien
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari
rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di
mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan.
1. B.Rumusan MasalahA. Apa pengertian Implementasi?
B. Apa tujuan implementasi?
C. Bagaimana Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan?
D. Ada berapa Kategori dalam Implementasi Keperawatan?
E. Bagaimana Metode implementasi?
F. Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?
G. Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
H. Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan
(Implementasi)?
1. C.TUJUANA. Untuk mengetahui pengertian implementasi.
B. Untuk mengetahui tujuan implementasi
C. Untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan implentasi
keperawatan
D. Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan
E. Untuk mengetahui metode implementasi
F. Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan
G. Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di
dokumentasikan
H. Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian
implementasi
BAB IIPEMBAHASAN1. A.Pengertian Implementasi Implementasi adalah
pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
1. B.Tujuan Implementasi keperawatan Melaksanakan hasil dari
rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui
kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
Mempertahankan daya tahan tubuh
Mencegah komplikasi
Menemukan perubahan system tubuh
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
Implementasi pesan dokter
1. C.Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan professional, hukum dan kode etik
keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j. Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l. Melakukan dokumentasi
D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan
Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain./
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
E.MetodeImplementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
1. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani
stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual,
spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
F. Tahap tahap tindakan keperawatan Ada 3 tahap dalam tindakan
keperawatan, yaitu
1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1. Review antisipasi tindakan keperawatan
2. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di
perlukan
3. Mengetahui yang mungkin timbul
4. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
6. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
7. Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah
1. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
Memberikan perawatan diri
Mengatur posisi tidur
Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Memberikan dorongan motivasi
Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1. Tindakan Diagnostik
Wawancara dengan klien
Observasidan pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
1. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah
klien.
Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan
mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang
tertekan.
1. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
1. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
1. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi,
fisioterapi dan dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab
dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung
jawab perawat.
1. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai
dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
3. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
G. Hal hal yang harus di dokumentasikani: Hal-hal yang perlu
didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi.
H.Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi) 1.
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi
dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang
dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila
perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan
perawatan lebih lanjut.
1. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa
menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan
keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep
dan aplikasi), mitra cendikia press, yogyakarta, 2009.
Setiadi, konsep dan penulisan dokumentasi asuhan
keperawatan(teori dan praktik), graha ilmu, yogyakarta, 2012.
http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-implementasi/