Memorial Hermann Advantage HMO y PPO Septiembre 2018 Adenda de Formulario Cambios pudieron haber ocurrido desde la impresión de su Formulario Memorial Hermann Advantage HMO y PPO actual. Medicamentos que pudieron haber sido añadidos o eliminados del Formulario están listados abajo. Por favor guarde éste con su copia del Formulario. Éste no es un listado de todos los medicamentos del formulario cubiertos por el plan Parte D. Para una lista completa, por favor llame a Servicio al Cliente al HMO: 844-860-6750/ PPO: 844-782-7672, (usuarios TTY marquen 711), 24 horas al día, los siete (7) días a la semana o visite la página de Internet de Memorial Hermann Advantage en healthplan.memorialhermann.org/medicare. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibira aviso cuando sea necesario. Para poder utilizar su beneficio para medicamentos recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.° de enero de 2018, y periódicamente durante el año. Memorial Hermann Advantage HMO y PPO son proporcionados por la compañía de seguro médico Hermann Memorial y el Memorial Hermann Health Plan, Inc., organizaciones de Medicare Advantage con contratos de Medicare. Inscripción en estos planes depende de la renovación de contrato. BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No- Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias). CAMBIOS EN FORMULARIO 2018 Nombre del Medicamento Nivel Corriente de Medicamento Nivel Nuevo de Medicamento Razón de Cambio Medicamento Alterno, Nivel de Medicamento Alterno Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017 Page 1 of 31
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Memorial Hermann Advantage HMO y PPO Septiembre 2018
Adenda de Formulario
Cambios pudieron haber ocurrido desde la impresión de su Formulario Memorial Hermann Advantage HMO y PPO actual. Medicamentos que pudieron haber sido añadidos o eliminados del Formulario están listados abajo. Por favor guarde éste con su copia del Formulario. Éste no es un listado de todos los medicamentos del formulario cubiertos por el plan Parte D. Para una lista completa, por favor llame a Servicio al Cliente al HMO: 844-860-6750/ PPO: 844-782-7672, (usuarios TTY marquen 711), 24 horas al día, los siete (7) días a la semana o visite la página de Internet de Memorial Hermann Advantage en healthplan.memorialhermann.org/medicare. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibira aviso cuando sea necesario. Para poder utilizar su beneficio para medicamentos recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.° de enero de 2018, y periódicamente durante el año. Memorial Hermann Advantage HMO y PPO son proporcionados por la compañía de seguro médico Hermann Memorial y el Memorial Hermann Health Plan, Inc., organizaciones de Medicare Advantage con contratos de Medicare. Inscripción en estos planes depende de la renovación de contrato. BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
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Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
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Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
FECHA EFECTIVA 01/01/2018 Amnesteem CAPSULE 10 MG Oral NF 3 Mejora Del Formulario N/A Amnesteem CAPSULE 20 MG Oral NF 3 Mejora Del Formulario N/A Amnesteem CAPSULE 40 MG Oral NF 3 Mejora Del Formulario N/A Austedo TABLET 12 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A Austedo TABLET 6 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A Austedo TABLET 9 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A Balsalazide Disodium CAPSULE 750 MG Oral NF 2 Mejora Del Formulario N/A
Estradiol TABLET 10 MCG Vaginal NF 2 Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
IDHIFA TABLET 100 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A IDHIFA TABLET 50 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Isentress HD TAB 600 MG NF 5 Mejora Del Formulario N/A Isibloom TABLET 0.15-30 MG-MCG Oral NF 1 Mejora Del Formulario N/A
Lidocaine HCl (PF) SOL 2 % INJ NF 2 Mejora Del Formulario N/A Lidocaine HCl SOL 1 % INJ NF 2 Mejora Del Formulario N/A Lynparza TABLET 100 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Lynparza TABLET 150 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Meropenem SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM Intravenous NF 4 + BvD Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Radicava SOLUTION 30 MG/100ML Intravenous NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A
Aminosyn II SOL 7 % IV 4 + BvD NF CMS Eliminaciones Necesarios N/A
Ampicillin CAP 250 MG 1 NF CMS Eliminaciones Necesarios N/A
Ampicillin SUS 125 MG/5ML 1 NF CMS Eliminaciones Necesarios N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Ampicillin SUS 250 MG/5ML 2 NF CMS Eliminaciones Necesarios N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Gocovri CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 137 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A
Gocovri CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 68.5 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A
Haloperidol Decanoate SOLUTION 100 MG/ML Intramuscular 1 ML NF 1 Mejora Del Formulario N/A
Havrix SUSPENSION 1440 EL U/ML Intramuscular (prefilled syringe) NF 3 Mejora Del Formulario N/A
Havrix SUSPENSION 720 EL U/0.5ML Intramuscular (prefilled syringe)
Klor-Con PACKET 20 MEQ Oral NF 2 Mejora Del Formulario N/A Lartruvo SOLUTION 190 MG/19ML Intravenous NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A
Levo-T TABLET 100 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 112 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 125 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 137 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 150 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 175 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 200 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 25 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 300 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 50 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 75 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A Levo-T TABLET 88 MCG ORAL NF 1 Mejora Del Formulario N/A
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Lomedia 24 FE TAB 1-20 MG-MCG(24) 4 NF CMS Eliminaciones
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Verzenio TABLET 100 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Verzenio TABLET 150 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Verzenio TABLET 200 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Verzenio TABLET 50 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A Xultophy Solution Pen-injector 100-3.6 UNIT-MG/ML Subcutaneous NF 3 + ST1 Mejora Del Formulario N/A
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 20000-63000 UNIT Oral
NF 3 Mejora Del Formulario N/A
FECHA EFECTIVA 01/04/2018 Acyclovir SUSPENSION 200 MG/5ML Oral 4 2 Mejora Del Formulario N/A
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Lexiva TABLET 700 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
fosamprenavir calcium tablet 700 mg oral, 5
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Sustiva CAPSULE 50 MG Oral 4 NF Actualización del Formulario
efavirenz capsule 50 mg
oral, 4
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Symdeko Tablet Therapy Pack 100-150 & 150 MG Oral NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A
Tamiflu SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML Oral 4 NF Actualización del
Vigamox SOLUTION 0.5 % Ophthalmic 3 NF Actualización del
Formulario
moxifloxacin hcl solution 0.5 % ophthalmic, 2
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 25000-79000 UNIT Oral
NF 3 Mejora Del Formulario N/A
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 5000-24000 UNIT Oral
NF 3 Mejora Del Formulario N/A
FECHA EFECTIVA 01/06/2018
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Abilify Maintena Suspension Reconstituted ER 400 MG Intramuscular
NF 5 + ST2 Mejora Del Formulario N/A
Alimta SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG Intravenous
NF 5 + BvD Mejora Del Formulario N/A
Fabrazyme SOLUTION RECONSTITUTED 5 MG Intravenous NF 5 + PA1 + LA Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Reyataz CAPSULE 150 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
atazanavir sulfate capsule 150 mg oral, 4
Reyataz CAPSULE 200 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
atazanavir sulfate capsule 200 mg oral, 4
Reyataz CAPSULE 300 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
atazanavir sulfate capsule 300 mg oral, 5
Ritonavir Tablet 100 MG Oral NF 4 Mejora Del Formulario N/A Rubraca TABLET 250 MG Oral NF 5 + PA2 + LA Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Viread TABLET 300 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
tenofovir disoproxil
fumarate tablet 300 mg oral, 5
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000 UNIT ORAL
NF 3 Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 40000 UNIT Oral
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Sustiva CAPSULE 200 MG Oral 5 NF Actualización del Formulario
efavirenz capsule 200 mg
oral, 4
Sustiva TABLET 600 MG ORAL 5 NF Actualización del Formulario
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
FECHA EFECTIVA 01/09/2018 Arnuity Ellipta Aerosol Powder Breath Activated 50 MCG/ACT Inhalation NF 3 Mejora Del Formulario N/A
Formulario de identificación: 18394 Versión: 15 Última actualización: 24/08/2018 Fecha efectiva: 01/09/2018 Y0110_PH_SP_RXFormularyAdd_NM 01/10/2017
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BvD – Este medicamento puede cubrirse bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias; NF – No-Formulario; PA – Autorización Previa; QL – Límites de cantidad, límite de suministro de 30 días, a menos que se
especifique lo contrario; ST – Terapia Escalonada; LA – Acceso Limitado (Ésta prescripción pudiera estar disponible sólo en algunas farmacias).
CAMBIOS EN FORMULARIO 2018
Nombre del Medicamento Nivel
Corriente de Medicamento
Nivel Nuevo de
Medicamento Razón de Cambio
Medicamento Alterno, Nivel de
Medicamento Alterno
Budesonide ER Tablet Extended Release 24 Hour 9 MG Oral NF 4 Mejora Del Formulario N/A