BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR £ 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR, Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelavanan rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis serta biaya operasional rumah sakit secara terencana dan teringerasi; b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, salah satu allernatif dengan mengadakan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum; c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ditindaklanjuti dengan ditertibkan Keputusan Bupati Ogan llir Nomor 414/KEP/DINKES/2015 teniae Izm Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan llir; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, huruf b dan huruf c, perlu diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. Mcngingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Aeara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Nra»r» p^,,kni, i„j • (Lembaran Negara Republik Indone sia
40
Embed
Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu …palembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perda-No-6-tahun... · JENIS PELAYANAN Pencabutan gigi letap dengan anastesi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BUPATI KABUPATEN OGAN ILIRPROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRNOMOR £ 2016
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRNOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN ILIR,
Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelavananrumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana danprasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis sertabiaya operasional rumah sakit secara terencana danteringerasi;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalamhurul a, salah satu allernatif dengan mengadakan perubahanPeraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1tentang Retribusi Jasa Umum;
c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan DaerahKabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang RetribusiJasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayananrumah sakit ditindaklanjuti dengan ditertibkan KeputusanBupati Ogan llir Nomor 414/KEP/DINKES/2015 teniae IzmOperasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah KabupatenOgan llir;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam hurul a, huruf b dan huruf c, perlu diatur danditetapkan dengan Peraturan Daerah.
Mcngingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum AearaPidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentangTelekomunikasi (Lembaran Nra»r» p^,,kni, i„j •(Lembaran Negara Republik Indonesia
4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentangPembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Oganllir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4347);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubahkedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan antara Pemerintah Pusat dan PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4438);
7. Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah danRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5049);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang TataCara pemberian dan Pemanfaatan insentif Pemungutan PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5161);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997tentang Tala Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN ILIRdan
BUPATI OGAN ILIR
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
PasalI
Ketentuan Pasal 8a Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 2011,Kor-om ncn-ryh K«hnnaten Oyan Ihr Tahun 201 1M-Y-l I
LAMPIRAN • : PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
NOMOR TAHUN 2016
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATENOGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN
(per pasien setiap kali kunjungan)
KOMPONEN (Rp)
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
RAWAT JALAN
Karris
Berkas Rekam Mc(lis burn
Berkas Rekam
dokter
Medis lama
Leriksa
U mum
G ig'
Tarif Baru
_
0
'" 10. 000,-
2.000,-
10.0007
10.000,-
10.000,-
5.000,-
10.000,-
2.000,-
5.000,-
15.000,-
Tarif
Lama
3
io.ooo,-
2.000,-
10.000,-
10.000,-
10.000,
5.000,-
10.000,-
"2.000,-"
5.000,-
10.000,-
Spesialis
TINDAKAN
Tindakan PERAWATAN LUKA
Garni perban Luka Kingan
Clanti perban Luka Herat
Angkat jahitan 5 - 10 jahitan
Angkal jahitan > 10 jahitan
Jahit luka < 1 5 cm
Jahil luka '• 1 5 cm 25.000,- ; 15.000,-
Cuci liika/dc<bndem(-nt : kecil ( < j 10.000,-15 cm] I
Cuci luka/debridement : besar ( ' 20.000,-> 15 cm) j
Tindakan Operasi Kecil
Lkstraksi kuku
Kkstraksi benda asing di telinga
Kkstraksi di janngan
1-Iksisi clavus < 5cm
Veruka, nevus < 5cm
Kksterpasi kistaateroma/lipoma/ganglion < 5 cm
lnsisi abses < 5 cm
RoscrplasH kuku
Perawatan Luka Bakar
Luka bakar < 20%
I i ika bakar > 20%
10.000,-
10.000,-
To7o7)o,
10.000.
10.000,
"ToTooo,
10.000,
15.000,
ToToooT
15.000,
5.000,-
10.000,-
5.000,
5.000,
5.000,
5.000.
5.000,
10.000,-
5.000,-
10.000,-
5.000,-
10.000,-
Tarif Baru
0
3.000,-
3.000,-
40.000,-
4o"o~db,-
75.000,-
15.000,-
25^000,-
25.000,-
40.0007
60.000,-
85.000,-
35X)bb~
50!000,-'
70.000,
40.000,
40.000,
40'.()0T),
40.000,
100.000,
"4b.'o'o'oT
100.000,
50.000,
80.000,
Tarif Lama
3.000,-
3.000,-
15.000,-
Ts.oob,-
30.000,-
7.500,-
15.000,-
15.000,-
3().000,-
50.000,-
85.000,-
^25.00^-
"35.000,"-
70.000,
40.000,
40.000,
4b"."bob,
40.000,
100.000,-
""4b.oob7-~
100.000,-
50.000,
80.000,
. .-
Konsultasi'
Gizi 5.000,- 5X)00,- "" 10.000,- j 10.000,-
dokter gigi "|- —-oJ0
o
oT"
15.000,- | 15.000,-
antar spesialis 30.000,- tt
30.000,-
konselor HIV'/"AIDS i '" " 0 0 j 25.000,- 25.000,-
Obat dan semua bahan habis pakai dihitung terpisahTarif ambulance dan mobil ienazah tersebut diatas dihitung dengan standar harga yangberlaku pada saat ituApabila tcrjadi perubahan harga BBM perhilungan taril'akan disesuaikan denganperaturan bupati.Tarif ambulance dan mobil ienazah untuk jarak kilometer yang belum tercantum dalamlampiran ini akan diperhitungkan sebagai berikut :
a. AMBliLANS
Dalam jam kerja
1. Kirim pasien
2. Perawat pengantar pasien
3. So pii'Diluar jam kerja
b. MOBIL .If-KA/.AH
1. Kirim jenazah
2. Sopir
10 km pertama -= 1 literBBM/km selanjiitny a'/2 literBBM/km dihitung jarakper Jala nan20 % dan BBM
20 % dari BBM
1.5 X dalam jam kerja.
2 \ ambulance
20 % dari BBM
NO
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RAWAT ICU
KOMPONEN (Rp)
JASAPELAYANAN
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
JASA SARANA VISITE DOKTER
SPESIALIS
Tarif Baru
Dokumen Rekam Medis
Catalan medic ICU
(setiap hari)
Pelavanan ICU
RUANGAN
1CUIRAWAT INAP
20.000,-
200.000,-
125.000,-
20.000,-
20.000,-
20.000,-
Tarif
Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
20.000, l 50.000,- j 50.000,-
200.000,-
125.000,-
20.000,-
20.000,-
100.000,-
75.000,-
75.000,-
35.000,-
20.000,- I 100.000,
100.000,-
75.000,-
75.000,-
35.000,-
100.000,-
Tindakan DI ICU
Ventilator
Defibrillator
Pengambilan daraharteri
Resusitator
Jasa tindakan
dokier dan perawatdi ICU lam nva
Sc^suai dcnganJasa 'fmdakan di Rawat inap kls I
DOKTER JAGA
Tarif
Baru
100.000,
Tarif
Lama
100.000,
40.b00,- j 40.000,-
40.000,- ! 40.000,-
25.000,- ! 25.000,-
75.000,- 75.000,-
Catatan :
Obat dan BHP dihitung terpisah
JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
NO RAWAT INAP / RUANG
PERAWATAN
Dokumen rekam medis
(se 1a m a pe r a w a ta n)
Biava Kamar Rawat lnap
-VII
-Kelas I
-Kelas II
-Kelas III
BIAYA RAWAT INAP
KOMPONEN (Rp)
JASA SARANA/ JASA PELAYANAN
Tarif Baru ""i 'Tarif"Lama | Tarif Baru Tarif Lama
10.000,
250.000,-
150.000,
100.000,
50.000,-
10.000,-
250.000,
150.000,-
100.000,-
50.000,-
5.000,-
0
_Q
0
0
5.000,
0
0
0
0
Pengawasan dokterspesialis selama 24 jam
VIP
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
Pengawasan dokter umumSebesar 50"o tarif
pengawasan dokterspesialis
Dr. spesialis rawatbersama
VIP
Kelas 1
Kelas II
Kelas III
Linen
KONSULTASI G1Z1
VIP
Kelas 1
Kelas 11
Kelas III
()_
0
0
0
0
0
0
0
1
0 150.000,- 100.000,-
0 125.000,- 75.000,-
0 100.000,- 50.000,-
25.000,-
>
0 75.000,-
0
0
0
0
150.000,-
125.000,-
75.000,-
_100.000,
75.000,-
50.000,-
25.000,-
Sudah masuk dalam akomodasi
0
0_
0
0
J
0
0
0
0
15.000,-
12.500,-
15.000,- [
12.500,- 1
10.000^
7.500,-
10.000,- i
7.50b,-
No KELAS JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS !PERAWATAN Pelayanan Farmasi
(isolasi, Jam 08.00-14.00 ! Jam 14.00-08.00 j Pertelepon , Klinikobservasi)
WIB
aril :.„.., i lanI ant Lama
WIB
Tarif
Baru Baru | Lama Baru
Konsultasi
-VIP i 100.000, 120.000 j i 75.00b,I 120.000,- |
-Klas I
-Klas 11
'"-Klas ill
KEPERAWATAN
8. asuhan
kcperawatan
di ruangan
100.000,-
75.000,- ; 75.000, 85.000,- I 85.000,
50.000,- ! 50.000,- | 75.000,- I 75.000,-
25.000.- ' 25.000,- i 40.000,- 40.000,
JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama
f\ r\(M\
40.000,
35.000,
.5.000,
Tarif I Tarif ! Tarif
Lama Baru i Lama
75.000,- i 15.00b,- | 15.000,
40.Obb,- ! 10.000,- 10.000,-
35.000,- 8.000,- i 8.000,-
15.000,- 50.000,- j 50.Obb,-
-Klas I
-Klas II
-Klas'llj
40.000,-
"30.000,-
20.000,-
40.000,
30.000,
20.000,
9. ASU11AN KKPKRAWATAN DIRUANG INTKSIF/1SOLASI
"" '"/"vip"" \ TbbTbob,-" " wo.o6(\
, Klas I ' " 80.bbb,- | 60.000,-
,Klas II : 60.000,- I 50.000,-
'"" ! 35". b'bb/"-
10
-Klas 111 40.000,-
'ITNDAKAN KKPKRAWATAN (Maksimal 4 kali prawatan)
-, VIP
, Klas I
/KkTslI
120.000,
80.000,-
70.000,-
,-Klas III ; 50.000,-
Jasa Pela\'anan Parmasi Tiap Resep
ll" Non Racikan ^ 8.000,-
75.000,
75.000/
50.000,
25.000,
5.000,
KE
LA
S
VIP
Kla
s1
Kla
sII
Kla
sII
I
SE
WA
VK
Tarif
baru
75/b
"00/
40
/bb
b/
50
.00
0,-
30
.00
0,-
Tan
f
Lam
a
75.
bb
b.-
40
.00
0/
50
.00
0,
30
.00
0,-
Bid
an
fan
I
baru
60
0.0
00
,
40
0.0
00
,-
30
0.b
bb
.
20
0.0
00
,
'I'a
nf
Lam
a
35
0.0
00
7
17
5.0
00
,-
15
0.0
00
,-
80
.00
0,-
PE
RS
AL
IN
AN
Pa
rtu
sS
po
nta
n
Do
kte
rU
mu
m
Tarif
baru
800/
0bb/
-"
6o"o
.boo
,-
30
0.0
00
,-
40
0.0
00
,-
Tan
f
Lam
a
5b
b.b
b0
,-
40
0.0
00
,-
30
0.0
00
,-
20
0.0
00
,
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tar
ifb
aru
1T
arif
Lam
a
.40
0.0
00
,.0
00
.00
0,-
.20
0.0
00
,8
00
.00
0,
1.0
00
.00
0,-
60
0.0
00
,-
80
0.0
00
,-4
00
.00
0,-
Jasa
dokt
eran
aste
si30
%d
anja
saop
erat
orse
suai
deng
anti
nd
akan
oper
asi.
Pa
tolo
gis
no
no
pera
tif
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tarif
baru
Tan
fL
am
a
75
0.0
00
,1
.50
0.0
00
,
1.6
00
.00
0,
1.2
20
.00
0,
1.4
00
.00
0,-
.00
0.0
00
,-
1.2
00
.00
0,-
80
0.0
00
,-
Pa
tolo
gis
op
era
tif
Do
kte
rsp
esi
ali
s
Tarif
baru
2.5
00
.00
0,-
2.00
0/00
0/-
1.7
50
.00
0,-
1.5
00
.00
0,-
Tarif
Lam
a
2.2
00
.00
0,
Tab
b.o
bb
,
T/5
00/o
bb/
T/b
bJb
/oo
o.
KELAS
PERAWATAN
VIP
Klas I
Klas II
Klas III
KURETASE
JASA PELAYANAN
Spesialis
Tarif Baru Tarif
Lama
AnastesiSewa VK
Tarif Baru Tarif
Lama
50.000,-
40.000,-
25.000,
~T5/obo7/
50.000,- 500.000,-
400.000,-
300.000,-
375.000,-
270.000,-"
225.ObO,-
250.000,- ' 250.000,- |
25.000,-
40.000,-
175.000,-
"" 150.000/-
175.000,-1
"150.000/- i
15.000,- 200.000,- 120.000,- 100.000,- SO.bbO,- |
PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. Pemenksaan ANC
Tarif Baru
5.000,-
Tarif
Lama
5.000,-
Tarif Baru
i'5'.bob",-"
Tarif Lama
" 'l5/000/
Penangan Pendarahan PascaKeguguran atau PersalinanPervaginan dengan tindakan ' 50.000,-emergonev dasar
8. , Pemenksaan PNC/Neonatus
4. i Pelayanan 'fmdakan PascaPersalman (Contoh ManualPlasenta)
5. ! Pelayanan Pra Rujukan padaKomplikasi Kebidanan danNeonatal
! !0. Pelayanan KB :
lUD/ Implant
Suntik KB
7. • Pcnanganan Komplikasi KBPasca Persalinan
5.000,-
25.000,
25.000,
10.000,
"2.000/-
35.000,
50.000,-
5.000,-
25.000,
25.000,-
10.000,
"zbooT-
35.000,
250.000,
15.000,
100.000,
75.000,-
50.000,-
5.000,-
50. bob"
250.000,
15.Obb,
100.000,
75.000,-
50.000,-
5.000,-
50.000,"
Asisten Persalinan / curettage sebesar 5 % dari jasa Pelayanan Bidan/dokter umum/dokter spesialis.Semua Bahan habis Pakai persalinan / curettage dihitung.
Cat at an :
Obat dan BHP dihitung terpisah
JK
N1
S
TIN
DA
KA
NJA
SA
SA
RA
NA
Tat
il
Lam
a
IS
IO
TE
RA
PI
KE
CIL
Lati
han
Fis
ik
c\c
v<
isc
icrap
il1
0.0
00
,
lass
a^
elo
kal
10
.00
0.
rak
si
lum
bal
ion
elc
ktn
kl
10
.00
0,
tak
si
sciv
tkal
ion
ele
kin
k)
j
arali
nb
ath
ostu
tal
di
ain
ay
c
mai
tn
lia
lerah
lti'
av
iole
t
otp
ack
10
.00
0.
10
00
0
10
.00
0
10
.00
0
JO.0
00
10
.00
0
00
0.
5.0
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
,
50
00
.
50
00
,
VII
'
JA
SA
1
Tan
t
Darn
,if>
.00
0,
35
00
0.
35
.00
0.
35
.00
0,
35
.00
0,
35
00
0,
35
.00
0.
35
.00
0,
35
.00
0,-
TA
RIF
BA
GIA
NR
EH
AB
IL
IT
AS
IM
ED
IK
FIS
IO
TE
RA
PI
-\Y
AN
AN
fan
!L
am
a
JO
00
0.
20
.00
0
20
.00
0.
20
00
0.
20
00
0,
20
.00
0.
20
.00
0,
'20.
600'
,
200
00
/
K1
J.A
S
JA
SA
SA
KA
NA
Tm
li
Tan
l
Mil
'U1
Lam
a
10
00
0
10
00
0
10
00
0
10
.00
0.
10
00
0,
10
00
0.-
10
.00
0,
10
.00
0,-
10
.00
0.-
50
00
.
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,-
5.0
00
.-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
5.0
00
-
IAS
AP
KL
AY
AN
AN
Tan
l
Main
30
.00
0,
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0,
30
,00
0.
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0.
Tan
l
Lam
a
JO
.00
0,
20
.00
0.
20
.00
0.
20
.00
0,
"2o7
)oo7
JO0
00
,
JO
.0
00
.
JO
.00
0,
T<
7/5o
6/
Kl-
J.A
SII
JA
SA
SA
KA
NA
an
t
Dam
_
8.0
00
,
80
00
,
8.0
00
.
_8
.0°n
il
8.0
00
,
80
00
,-
80
00
,
8.0
0C
V
8.0
00
-
Lam
a
50
00
.
3O
00_,
5.0
00
.
.00
0,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,-
JA
SA
LK
LA
YA
NA
N
an
l
Lam
a
25
.00
0-
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0.
25
.00
0.
25
.00
0,
2lST
J007
25
.00
0,
20
,00
0.
20
.00
0,
20
.00
0,
20
.00
0.
20
.00
0,
2O
00
0.
20
.00
0,
20
.00
0,
20
.00
0,
KK
LA
SII
I
JA
SA
SA
RA
NA
'an
l
AS
AL
KL
AY
AN
AN
Tan
l
Lam
aD
aru
.00
0
5.0
00
,
5.0
00
.-
50
00
,
5.0
00
,
50
00
,
_5.0
00L
5.0
00
,
5.0
00
,-
Lam
a!
Han
i
3.0
00
!JO
00
0.
3.0
00
:JO
00
0,
30
00
;JO
00
0,
3.0
00
iJO
00
0,
3.0
00
3.0
00
3.0
00
"3.o
do
"
rux
Fo
"
20
.00
0,
20
00
0,
20
.00
0,
2000
0."
"20.
000,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
"10
.00
0/
10
.00
0,
10
.00
0,
10.0
00,"
10
.00
0,
SIO
TE
RA
PI
SE
DA
NG
lot
wav
eil
iall
ici
in
WD
|
KT
Ow
av
c
1W
D)
.00
0.
15
.00
0,
tiaso
un
d.0
00
10
.00
0.
10
00
0,
ak
si
listn
k
tmb
al)
•ak
si
listn
k
erv
ikall
15
.00
0.
j10
00
0.
ek
tro
stm
iula
si
irad
u'
"ah
,in
n
KN
S
iterfete
nsia
•yo
tcra
pi
erap
im
an
up
ula
si
eb
ula
izci
lag
ncto
tcra
pi
Uis
clc
test
•ena
mh
an
nl/
stro
ke
15
.00
0.
10
00
0,
15
.00
0.-
!10
00
0.-
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0,-
15
.00
0.-
15
.00
0.
10
.00
0.
10
.00
0.
1000
(L_
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
45
.00
0,
45
.00
0,
45
.00
0,
45
.00
0,
40
.00
0.
40
.00
0.
40
.00
0,-
40
3K
KC
40
.00
0.
40
.00
0.
40
.00
0,
40
.00
0.-
35
00
0.
35
.00
0.
j}5
.00
0.-
35
.00
0,
35
.00
0.
35
.00
0.-
35
.00
0,
35
.00
0,
_35_
000,
-
.35
.00
0.-
35
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,
.00
0.
13
00
0.
15
.00
(1.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0
15
.00
0,
150
00
,^
•j_5
.000
^
15
.00
0,-
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
10
.00
0,
!1
0.0
00
.
10
.00
0,
Hi.
00
0,
]_()0
00.
I10
.000
.
10.0
00.
I10
.000
.j
10.0
00,
!10
.000
,-
10
.00
0.
10
.00
0,
40
00
0.
40
.00
0.
10
00
0.
i4
00
00
,
10
00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0.
W0
00
,
10
.00
0.-
40
.00
0^
40
00
0r
40
00
0.-
40
.00
0,-
40
.00
0,
40
.00
0,-
30
.00
0.
30
00
0.
30
.00
0,-
30
.00
0,-
30
.00
0.-
30
.00
0.
30
.00
0.
30
.00
0,
_30
too
a
30
.00
0.
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0,
30
.00
0,
15
00
0,
15
00
0,
Ar>
"i'A
C
15
00
0,
15
.00
0.-
15(K
KP_
15
.00
0,
_15.
00JT
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,-
15
.(K
K),
15
00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
H).
0()0
_,
10
.00
0,
_10.
(K)(
K
10
.00
0.
10
OO
P,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0,
150
00
.!
2.5
00
0.
I1
0.0
00
,
.00
0.
3J/0
00
,
55
00
0.
35
.00
0.
35
.00
0,
35.0
00_,
55
.00
0,
3.3
.00
0,
35
.00
0.
55
.00
0,
35
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
,00
0.
25
.00
0.
25
00
0.
25
.00
0,
25
.00
0,
_25.
00_0
,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
_K).
000_
.
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
lo
.oo
a
10
.00
0,
5.0
00
..1
0.0
00
.
5.0
00
..'
.OO
OO
,
5.0
0IL
30
.00
0.
5.0
00
,.'
,0.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
,
5.0
00
.
5,0
00
.
5.0
00
.
_5
.00
0.
_5
.00
0,
5.0
00
,
30
.00
0,
30
.00
0
30
.00
0,
30
.00
0.-
30
.00
0.-
30
.00
0.-
30
.00
0.-
50
.00
0,-
30
.00
0,
30
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0.
15
.00
0.
J5
.00
0.
15
3)0
0.
1.3
.00
0.
jyv
oy
io.
25
.00
0,
15
.00
0,
IS
IO
TE
RA
PI
BE
SA
R
.SW
T
IK
UP
AS
I
kiA
l)!.
"""
25
.00
0.
20
.00
0.-
,i0
oo
o.
40
.00
0.
20
.00
0,-
20
.00
0.-
20
.00
0.-
50
.00
0.-
40
.00
0.-
20
00
0.-
15.0
00.
I50
000,
-i
100
00
.!
JO.0
00.
15.0
00,-
|45
.000
,j-
10.0
00.
jJO
.000
,1
5.0
00
.
15
.00
0.
ci
ap
i
(lu
kasi
Krg
on
om
i'U
M|
Su
po
ri
Icn
tal
ciap
iC
osm
ittl
ciap
An
ak
CP
ki
I'c
nsn
taia
n
Lin
^k
up
/Gera
kn
idi
.•k
ota
han
an
5.0
00
,
15
.00
0.
20
.00
0.
25
.00
0,
25
00
0.
lON
SE
LIN
GD
AN
ED
UK
AS
I
on
cclm
g
du
cati
on
[O
ME
VIS
IT
Ion
icV
isit
lala
tnk
ota
|
10
.00
0,
10
.00
0.
15
.00
0,
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0.-
i.O
OO
.
00
0,
45
.00
0.
45
.00
0.
10
.00
0.-
I2
5.0
00
.
35
.00
0.
jO.0
00
.
5.0
00
,
35
00
0.
35
.00
0.
3.5
.00
0,
35
.00
0.
25
.00
0_
25
.00
0,-
33
.00
0.
35
.00
0.
10
.00
0,-
10
.00
0,
10
.00
0,
10
.00
0.
20
.00
0.-
10
.00
0,-
15
.00
0,-
10
.00
0,-
15
.00
0,-
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,-
10
.00
0,-
10
.00
0,
30
00
0.
i0
00
40
.00
03
0.0
00
40
00
0,-
30
.00
0,
35
.00
0,
I3
0.0
01
10
00
0,-
10
.00
0.-
10
.00
0,
10
.00
0.
20
.00
0,-
10
.00
0,-
1,5
.00
0,-
10
.00
0,-
15
.00
0,
10
.00
0,
lytK
K)^
I\7
JK)0
^2
-r'oo
o,-
1700
0,-
I17
.000
,!
5.00
0,-
5.0
00
,-
5.0
00
,-
30
00
0,-
,3
0.0
00
,!
_0
50
(K.H
2_-
J_3
00
°J]•
°
40
.00
0.
40
.00
(L
25
.00
0,
J5
.00
0,
40
00
m
35
.00
0,
30
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
20
.00
0,
40
.00
0,
ER
AP
IW
ICA
RA
on
su
ltasi
tera
pi
icara
15
.00
0,
15
.00
0,-
35
.00
0,-
35
.00
0,
15
.00
0,
15
.00
0,
25
.00
0,
25
.00
0.
10
.00
0.-
10
.00
0,-
25
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
10
.00
0,
10
.00
0.
3.0
00
,
3.0
00
5.0
00
,
30
00
0,-
50
.00
0,-
20
.00
0.
20
.00
0.
..
.
15
.00
0,-
15
.00
0.
15
.00
0,-
15
.00
0,
30
.00
0,-
15
.00
0.-
25
.00
0,-
15
.00
0.-
25
.00
0,-
15
.00
0.-
10
.00
0,-
10
.00
0
10
.00
0,
10
.00
0
15
.00
0,
15
.00
0
25
.00
0,
15
.00
0
15
.00
0,
15
.00
0.
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN ATAU OPERASI DI IBS