memingiti

MENINGITIMENINGITI

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZEUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Corso integrato di malattie infettiveCorso integrato di malattie infettive

Prof. F. ParadisiProf. F. Paradisi

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Le meningiti sono processi infiammatori Le meningiti sono processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre dell’aracnoide e della pia madre ((leptomeningileptomeningi) provocate dalla localizzazione ) provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo diretta di un agente infettivo

Quando anche il tessuto nervoso è Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di interessato dal processo morboso si parla di meningo-encefaliti meningo-encefaliti oo meningo-nevrassiti meningo-nevrassiti..

ETIOLOGIAETIOLOGIA

BatteriBatteri VirusVirus Micoplasmi, rickettsie e clamidieMicoplasmi, rickettsie e clamidie FunghiFunghi ProtozoiProtozoi ElmintiElminti

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Meningiti battericheMeningiti batteriche - Incidenza 5-10 casi /100000 persone/anno- Incidenza 5-10 casi /100000 persone/anno - Più colpite le età estreme della vita- Più colpite le età estreme della vita

Meningiti viraliMeningiti virali - Incidenza 5-35 casi /100000 persone/anno- Incidenza 5-35 casi /100000 persone/anno - Più colpiti bambini e giovani adulti- Più colpiti bambini e giovani adulti

ETIOLOGIAETIOLOGIA

In base all’aspetto del In base all’aspetto del liquor liquor le meningiti si le meningiti si dividono in due grandi gruppi:dividono in due grandi gruppi:1) 1) MENINGITI A LIQUOR TORBIDOMENINGITI A LIQUOR TORBIDO2)2) MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi eziologici precisigruppi eziologici precisi

AGENTI DI MENINGITE A LIQUOR TORBIDO

N. meningitidisN. meningitidisH. influenzaeH. influenzaeS. pneumoniaeS. pneumoniaeS. aureusS. aureusS. epidermidisS. epidermidisE. coliE. coliP. aeruginosaP. aeruginosa

Candida albicansCandida albicansMucoralesMucorales Naegleria fowleriNaegleria fowleriAcanthamoebaAcanthamoeba

BATTERIBATTERI

MICETIMICETI

PROTOZOIPROTOZOI

Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio

0-40-4settimsettim

S.agalactiaeS.agalactiaeE. coliE. coliS. pneumoniaeS. pneumoniaeL. monocytogenesL. monocytogenes

Complicanze neonataliComplicanze neonataliComplicanze neonataliComplicanze neonataliLiquorreaLiquorreaInfezione maternaInfezione materna

1-3 1-3 mesimesi

E. coliE. coliH. influenzaeH. influenzaeL.monocytogenesL.monocytogenes

Colonizzazione nosocomialeColonizzazione nosocomiale Liquorrea, sinusite, otiteLiquorrea, sinusite, otite ImmunodeficitImmunodeficit

3 mesi3 mesi18 anni18 anni

H. influenzaeN. meningitidisS. pneumoniae

Liquorrea, sinusite, otite Liquorrea, sinusite, otite Epidemie, deficit del complementoEpidemie, deficit del complemento Liquorrea, sinusite, otite, aspleniaLiquorrea, sinusite, otite, asplenia

Etiologia delle meningiti batteriche in Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischiorelazione all’età ed ai fattori di rischio

18-50 18-50 annianni

N. meningitidisN. meningitidis

S. pneumoniaeS. pneumoniae

Deficit C5-C8Deficit C5-C8

Otite media, sinusite, liquorrea, Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia, alcoolismo asplenia, alcoolismo

>50 >50 annianni

L. monocytogenesL. monocytogenes

S. pneumoniaeS. pneumoniae

Immunodeficit, diabete mellitoImmunodeficit, diabete mellito

Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea, alcoolismo alcoolismo

non etànon etàcorrelaticorrelati

EnterobacteriaceeEnterobacteriacee

S. aureusS. aureus

Interventi neurochirurgici Interventi neurochirurgici

Interventi neurochirurgici, derivazioni Interventi neurochirurgici, derivazioni ventricolo-peritoneali, endocarditi, ventricolo-peritoneali, endocarditi, ascessiascessi

AGENTI DI MENINGITI A AGENTI DI MENINGITI A LIQUORLIQUOR LIMPIDOLIMPIDO

VIRUSVIRUS EchovirusEchovirus CoxsackievirusCoxsackievirus PoliovirusPoliovirus Virus della parotite epidemicaVirus della parotite epidemica Virus Virus herpes simplexherpes simplex tipo 1 e tipo 1 e

22 Virus della coriomeningite Virus della coriomeningite

linfocitarialinfocitaria CytomegalovirusCytomegalovirus Virus della Virus della varicella-zostervaricella-zoster Virus di Virus di Epstein-BarrEpstein-Barr HIVHIV ParvovirusParvovirus

BATTERIBATTERI M. tuberculosisM. tuberculosis Brucelle spp.Brucelle spp. Tr. pallidumTr. pallidum L. monocytogenesL. monocytogenes LeptospireLeptospire Rickettsie, ClamidieRickettsie, ClamidieMICETIMICETI H. capsulatumH. capsulatum Cr. neoformansCr. neoformansPARASSITIPARASSITI ToxoplasmaToxoplasma TripanosomaTripanosoma

Colonizzazione naso-faringeaColonizzazione naso-faringea

BatteriemiaBatteriemia

Invasione meningeaInvasione meningea

Replicazione batterica nello spazio sub-aracnoideoReplicazione batterica nello spazio sub-aracnoideo

Rilascio di componenti batterici, richiamo di macrofagi, neutrofili, cellule glialiRilascio di componenti batterici, richiamo di macrofagi, neutrofili, cellule gliali

Citochine e agenti proflogisticiCitochine e agenti proflogistici

Infiammazione dello spazio subaracnoideoInfiammazione dello spazio subaracnoideo

IdrocefaloIdrocefalo

Edema interstizialeEdema interstiziale

Incremento pressione intracranicaIncremento pressione intracranica

Vasculite cerebraleVasculite cerebrale

Edema citotossicoEdema citotossico Infarto cerebraleInfarto cerebrale

Riduzione del flusso cerebrale e perdita dell’autoregolazione cerebraleRiduzione del flusso cerebrale e perdita dell’autoregolazione cerebrale

Aumento di permeabilità della BEEAumento di permeabilità della BEE

Edema vasogenicoEdema vasogenico

PATOGENESIPATOGENESIDELLA MENINGITEDELLA MENINGITE

Aumento di resistenza al flusso Aumento di resistenza al flusso del LCRdel LCR

The The subarachnoid spacesubarachnoid space is expanded by is expanded by inflammatory exudateinflammatory exudate with extension of the with extension of the exudate into the perivascular space and into exudate into the perivascular space and into the wall of the artery. There is edema of the the wall of the artery. There is edema of the underlying cerebral cortex.underlying cerebral cortex.  

ESSUDATO INFIAMMATORIO NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEOESSUDATO INFIAMMATORIO NELLO SPAZIO SUBARACNOIDEO

Microscopic examination of the inflammatory Microscopic examination of the inflammatory exudate demonstrates large numbers of exudate demonstrates large numbers of polymorphonuclear leukocytes.polymorphonuclear leukocytes.

Flow of cerebrospinal fluid (CSF).Flow of cerebrospinal fluid (CSF). The The CSF is CSF is formed by theformed by the choroid plexuschoroid plexus in in the lateral and third ventricles and flows the lateral and third ventricles and flows through the cerebral aqueduct into the through the cerebral aqueduct into the fourth ventricle. The CSF leaves the fourth ventricle. The CSF leaves the fourth ventricle through the fourth ventricle through the foramina of foramina of Luschka and MagendieLuschka and Magendie and flows into the and flows into the subarachnoid spacesubarachnoid space at the base of the at the base of the brain. From there, CSF flows up over the brain. From there, CSF flows up over the convexity of the hemispheres to be convexity of the hemispheres to be resorbed by the arachnoid villiresorbed by the arachnoid villi in the in the venous sinuses. The accumulation of a venous sinuses. The accumulation of a purulent exudate in the subarachnoid purulent exudate in the subarachnoid space space at the base of the brainat the base of the brain (A) (A) blocks blocks the outflow of CSF through the foramina the outflow of CSF through the foramina of Luschka and Magendie, resulting in of Luschka and Magendie, resulting in obstructive hydrocephalusobstructive hydrocephalus. The . The accumulation of purulent exudate in other accumulation of purulent exudate in other areas of the subarachnoid spaceareas of the subarachnoid space (B) (B) obstructs the resorption of CSF by the obstructs the resorption of CSF by the arachnoid villi, resulting in a arachnoid villi, resulting in a communicating hydrocephaluscommunicating hydrocephalus. The end . The end result of obstruction to the flow and result of obstruction to the flow and resorption of CSF through the normal resorption of CSF through the normal pathways is pathways is interstitial edema.interstitial edema.

CLINICA DELLE MENINGITICLINICA DELLE MENINGITI

FEBBREFEBBRE

SINDROME MENINGEASINDROME MENINGEA

CLINICACLINICA

La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomi diversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in:

1.segni di ipertensione endocranica 2.segni di irritazione delle radici spinali 3.segni di iperestesia diffusa della sfera

sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

1. Segni di ipertensione 1. Segni di ipertensione endocranicaendocranica

Cefalea Vomito (indipendente dall’ingestione del

cibo, non preceduto da nausea, a getto) Tensione della fontanella bregmatica

(neonati) Alterazioni del fondo oculare

2. Segni di irritazione delle radici 2. Segni di irritazione delle radici spinalispinali

Rigidità della nuca e del rachide (fino all’opistotono)

Segno di Kernig Segno di Brudzinski Segno di Lasègue Segno di Binda Manovra di Lésage

Classic signs of meningeal Classic signs of meningeal irritationirritation. The classic signs of . The classic signs of meningeal irritation are nuchal meningeal irritation are nuchal rigidity, Kernig’s sign, and rigidity, Kernig’s sign, and Brudzinski’s sign.Brudzinski’s sign. A,A, Nuchal Nuchal rigidityrigidity is present as resistance is present as resistance to passive flexion of the neck.to passive flexion of the neck. B,B, Kernig’s signKernig’s sign is elicited by is elicited by flexing the thigh and knee while flexing the thigh and knee while the patient is in the supine the patient is in the supine position; in the presence of position; in the presence of meningeal inflammation, there is meningeal inflammation, there is resistance to passive extension resistance to passive extension of the leg at the knee.of the leg at the knee. C,C, Brudzinski’s signBrudzinski’s sign is positive is positive when passive flexion of the neck when passive flexion of the neck causes flexion of the hips and causes flexion of the hips and knees.knees.

3. Segni di iperestesia diffusa della sfera 3. Segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichicasensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

Fotofobia Ipersensibilità ai rumori Iperalgesia Bradicardia Turbe del respiro Agitazione psico-motoria Torpore, stato stuporoso, delirio, coma

Grado di compromissione neurologica Grado di compromissione neurologica secondo il Medical Research Councilsecondo il Medical Research Council

Stadio I: paziente completamente cosciente senza segni di compromissione del sistema nervoso centrale

Stadio II: paziente non appartenente allo stadio I e III

Stadio III: paziente in coma profondo o delirante o con emiplegia o paraplegia completa

DIAGNOSIDIAGNOSI

Segni clinici patognomonici Esame chimico-fisico e microbiologico del

liquido cerebro-spinale Eventuali segni e sintomi extrameningei Epidemiologia Esami sierologici Imaging

DIAGNOSI: SEGNI CLINICIDIAGNOSI: SEGNI CLINICI

Diagnosi semplice quando il quadro clinico è conclamato

La sintomatologia può non essere specifica: - nei bambini febbre, vomito, convulsioni

- negli anziani quadro clinico sfumato con febbricola e turbe comportamentali

- nei soggetti immunocompromessi

Parametri clinici indicativi di eziologia Parametri clinici indicativi di eziologia specificaspecifica

-ESORDIO:-ESORDIO: Brusco Brusco Subacuto Subacuto -CUTE:-CUTE: Petecchie Petecchie Esantema Esantema

-HERPES GENITALIS O LABIALIS -HERPES GENITALIS O LABIALIS -INFEZIONI ASSOCIATE:-INFEZIONI ASSOCIATE: vie aeree superiorivie aeree superiori polmonitipolmoniti sinusiti, otitisinusiti, otiti celluliticelluliti

BatteriBatteri

VirusVirus

N. meningitidisN. meningitidis

Enterovirus, Enterovirus, S. typhi, S. typhi, H. influenzae, T. pallidum H. influenzae, T. pallidum

HSV tipo 2HSV tipo 2

Virus, Virus, H. influenzae, N. meningitidisH. influenzae, N. meningitidis

S. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniae, S. pneumoniae, batteri anaerobibatteri anaerobi

Stafilococchi, streptococchiStafilococchi, streptococchi

ESAME DEL ESAME DEL LIQUORLIQUOR

L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di fondamentale importanzafondamentale importanza in tutte le forme di meningite in tutte le forme di meningite

La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningiteeseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite

Deve essere Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o procrastinata solo in presenza di sintomi o segni indicativi di una lesione endocranicasegni indicativi di una lesione endocranica (rischio di (rischio di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa cranica posteriore)cranica posteriore)

PRELIEVO DEL PRELIEVO DEL LIQUORLIQUORColonna VertebraleColonna Vertebrale La rachicentesi

L3-L4 / L4-L5L3-L4 / L4-L5

ESAME DEL ESAME DEL LIQUORLIQUOR NormalmenteNormalmente alla rachicentesi il alla rachicentesi il liquor liquor fuoriesce ad fuoriesce ad

una pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso) una pressione di 35-40 cm H2O (in decubuto assiso) o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)

L’aspetto è limpido, incolore, trasparenteL’aspetto è limpido, incolore, trasparente Il contenuto di Il contenuto di proteine proteine varia da varia da 20 a 40 mg/dl20 a 40 mg/dl La La glicorrachiaglicorrachia corrisponde al corrisponde al 60-70% dei valori 60-70% dei valori

glicemiciglicemici ( pari a circa 40-70 mg/dl) ( pari a circa 40-70 mg/dl) Gli Gli elementi cellularielementi cellulari, in gran parte linfociti, , in gran parte linfociti, nonnon sono sono

più di 5/più di 5/µµLL

ALTERAZIONI LIQUORALIALTERAZIONI LIQUORALI In caso di meningite il In caso di meningite il liquorliquor può fuoriuscire può fuoriuscire

ad una ad una pressione aumentatapressione aumentata (fino a 250-300 (fino a 250-300 cm H2O)cm H2O)

Aspetto Aspetto 1) 1) meningiti a meningiti a liquorliquor torbido torbido2) 2) meningiti a meningiti a liquorliquor limpido limpido

LIQUORLIQUOR TORBIDO TORBIDO

ProteinorrachiaProteinorrachiaglicorrachiaglicorrachia

cellule (PMN++, linfociti +/-)cellule (PMN++, linfociti +/-)

• Batteri gram -/+Batteri gram -/+eccettoeccetto: : M. tuberculosis,M. tuberculosis, Brucella spp., Brucella spp., Leptospire, Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.

• MicoplasmiMicoplasmi (alcuni) (alcuni)• Miceti del genere Candida e MucorMiceti del genere Candida e Mucor• Alcuni protozoi:Naegleria e AcanthamoebaAlcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba

LIQUORLIQUOR LIMPIDO LIMPIDO

GlicorrachiaGlicorrachiacellule (linfociti++)cellule (linfociti++)

protidorrachiaprotidorrachia

•M. tubercolosisM. tubercolosis•Brucelle, leptospire, salmonelle, Brucelle, leptospire, salmonelle, •T. pallidumT. pallidum, , L. monocytogenesL. monocytogenes •Miceti: Miceti: H. capsulatumH. capsulatum,,Cr. Neoformans, C. immitisCr. Neoformans, C. immitis

Glicorrachia =/Glicorrachia =/cellule (linfociti++)cellule (linfociti++)

protidorrachiaprotidorrachia

•VirusVirus•Rickettsie, clamidieRickettsie, clamidie•Parassiti: Toxoplasma, Parassiti: Toxoplasma, TripanosomaTripanosoma

DIAGNOSI: ESAME DEL DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUORLIQUOR LIQUORLIQUOR TORBIDO TORBIDO esame diretto dopo colorazione Gramesame diretto dopo colorazione Gram

- 60-90% sensibilità- 60-90% sensibilità- 100% specificità- 100% specificità

test al latex per evidenziare antigenitest al latex per evidenziare antigeni - - N. meningitidisN. meningitidis 75% 75% - - H. influenzaeH. influenzae 95% 95% - - S. pneumoniaeS. pneumoniae 67% 67% esame colturaleesame colturale sensibilità 100% sensibilità 100% Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con

prove di isolamento prove di isolamento

Colorazione Gram: Colorazione Gram: N. meningitidisN. meningitidis

DIAGNOSI: ESAME DEL DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUORLIQUORLIQUORLIQUOR LIMPIDO LIMPIDO Esame diretto e colturale per Esame diretto e colturale per BKBK Amplificazione del genoma mediante Amplificazione del genoma mediante PCR per BKPCR per BK Ricerca Ricerca anticorpi specifici anti-virusanticorpi specifici anti-virus Isolamento del virus dal Isolamento del virus dal liquorliquor PCR per virusPCR per virus Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o

con prove di isolamento con prove di isolamento

DATI DI LABORATORIODATI DI LABORATORIO

Esame emocromocitometricoEsame emocromocitometrico: una leucocitosi : una leucocitosi suggerisce un’eziologia battericasuggerisce un’eziologia batterica

Devono essere effettuate ripetute Devono essere effettuate ripetute emocoltureemocolture (2-3) (2-3) prima di instaurare un’eventuale terapia antibioticaprima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica

Indagini sierologicheIndagini sierologiche possono indirizzare verso possono indirizzare verso un’eziologia viraleun’eziologia virale

RADIOLOGIARADIOLOGIA

La La radiografia del toraceradiografia del torace può mettere in può mettere in evidenza un focolaio pneumonicoevidenza un focolaio pneumonico

La La TC-cranioTC-cranio può evidenziare può evidenziare- accentuazione del contrasto in sede meningea- accentuazione del contrasto in sede meningea- edema cerebrale- edema cerebrale- aree focali di cerebrite- aree focali di cerebrite- lesioni focali- lesioni focali

PROGNOSIPROGNOSI

Quasi sempre Quasi sempre benignabenigna nelle nelle forme viraliforme virali

Quasi sempreQuasi sempre infausta infausta nelle nelle forme battericheforme batteriche e e nelle nelle meningo-nevrassitimeningo-nevrassiti in assenza di in assenza di adeguato trattamentoadeguato trattamento. Anche quando si instauri . Anche quando si instauri una terapia, non sempre l’evoluzione è una terapia, non sempre l’evoluzione è favorevole. Possibilità di favorevole. Possibilità di sequele neurologichesequele neurologiche

SEQUELESEQUELE

Alterazioni dell’udito ………………………..15-30%Alterazioni dell’udito ………………………..15-30% Difficoltà di apprendimento ………………….. 5-20%Difficoltà di apprendimento ………………….. 5-20% Deficit neurologici focali ……………………… 5-10% Deficit neurologici focali ……………………… 5-10% Ernie cerebrali ………………………………… 3-20%Ernie cerebrali ………………………………… 3-20% Idrocefalo ………………………………………….. 3%Idrocefalo ………………………………………….. 3% Alterazioni della vista …………………………... < 5%Alterazioni della vista …………………………... < 5% Convulsioni ……………………………………… < 5%Convulsioni ……………………………………… < 5%

MENINGITI BATTERICHEMENINGITI BATTERICHE

EZIOLOGIA (%) DELLA MENINGITE EZIOLOGIA (%) DELLA MENINGITE BATTERICABATTERICA

111122E. ColiE. Coli

4444H.influenzaeH.influenzae

9955S. AureusS. Aureus

9977StreptococchiStreptococchi

331111L. MonocytogenesL. Monocytogenes

111414N. MeningitidisN. Meningitidis

553838S. PneumoniaeS. Pneumoniae

NosocomialeNosocomialeComunitariaComunitaria

11111313Coltura negativaColtura negativa

7722PolimicrobicaPolimicrobica

2222AltriAltri

9900SCNSCN

3300EnterococchiEnterococchi

8800Non fermentantiNon fermentanti

101011Altri gram -Altri gram -

9911K. PneumoniaeK. Pneumoniae

Durand et al, NEJM 1993, 328: 21-8Durand et al, NEJM 1993, 328: 21-8

PRINCIPALI AGENTI DI MENINGITE PRINCIPALI AGENTI DI MENINGITE BATTERICA IN RELAZIONE ALL’ETA’BATTERICA IN RELAZIONE ALL’ETA’

NEONATINEONATI

BAMBINI BAMBINI

ADULTI ADULTI

ANZIANI (> 50 AA)ANZIANI (> 50 AA)

Streptococchi di gruppo BStreptococchi di gruppo BE. ColiE. ColiL. monocytogenesL. monocytogenes

H. Influenzae H. Influenzae tipo btipo bN. MeningitidisN. MeningitidisS. pneumoniaeS. pneumoniae

S. PneumoniaeS. PneumoniaeN. MeningitidisN. Meningitidis

S. PneumoniaeS. PneumoniaeEnterobacteriaceae Enterobacteriaceae H. InfluenzaeH. InfluenzaeL. monocytogenesL. monocytogenes

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Gram stain of CSF demonstrating gram-negative diplococci which are N. meningitidis. This organism, in addition to Streptococcus pneumoniae, is the most common causative organism of bacterial meningitis in adults.

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis Diplococco gram-negativo, Diplococco gram-negativo, spesso a sede intracelullarespesso a sede intracelullare Agente di Agente di meningite a meningite a liquor liquor torbidotorbido Seconda causa di meningite batterica nell’adultoSeconda causa di meningite batterica nell’adulto Patogenesi: ruolo endotossinaPatogenesi: ruolo endotossina 13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare 13 sierotipi di antigene polisaccaridico capsulare 13 sierogruppi13 sierogruppi AA, , BB, , CC: sierogruppi più diffusi e virulenti: sierogruppi più diffusi e virulenti Antigene membrana 12 classiAntigene membrana 12 classi Epidemie ogni 3-6 anniEpidemie ogni 3-6 anni Contagio interumano (via respiratoria)Contagio interumano (via respiratoria) Principale riserva: Principale riserva: portatori saniportatori sani

in caso di in caso di prevalenza >25% prevalenza >25% epidemiaepidemia

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Colpisce prevalentemente Colpisce prevalentemente bambini e giovani bambini e giovani adultiadulti (più frequente nel sesso maschile) (più frequente nel sesso maschile)

Sierogruppo B Sierogruppo B 51% dei casi sporadici51% dei casi sporadici il più frequente inil più frequente in Italia Italia

Sierogruppi A e CSierogruppi A e C più frequenti nelle più frequenti nelle epidemieepidemie

Fattori di rischioFattori di rischio deficit C5 - C8 deficit C5 - C8

Attachment to and interationwith nasopharyngeal epithelium

Passage through the mucosa

Factors affecting intravascular survival•capsule

•acquisition of iron from transferrin

Suvival in the bloodstream

Endotoxin and othercell components

cytokineAlternativecomplement

pathway

Inflammatory cytokines(TNF α, I-1β,6,8)

AntiInflammatory cytokines( I-10)

Crossing of the blood-brain barrier

Blood vessel Blood-brain barrierendothelium

Multiplication insubarachnoid space

N. meningitidis Cerebrospinal fluid N. meningitidis

Nasopharingeal m

ucosaB

loodC

erebrospinal fluid

Colonization ofColonization of Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

in nasopharynx andin nasopharynx andentry in theentry in the

bloodstream andbloodstream andcerebrospinal fluidcerebrospinal fluid

Incidenza meningite meningococcica in Italia Incidenza meningite meningococcica in Italia (1915-1986)(1915-1986)

Incidenza meningite meningococcica in Italia Incidenza meningite meningococcica in Italia (1995-2004) (1995-2004)

0

50

100

150

200

250

300

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Nº d

i cas

i

www.iss.it

Meningite meningococcica ItaliaMeningite meningococcica Italia

0

50100

150

200250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Meningococco

Sierogruppo B

Sierogruppo C

www.iss.it

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Esantema petecchialeEsantema petecchiale Herpes labialisHerpes labialis Forma fulminante Forma fulminante sindrome di Waterhouse-Friderichsensindrome di Waterhouse-Friderichsen

Caratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi inCaratteristica porpora con petecchie ed ecchimosi inpaziente con sepsi fulminante e meningite da paziente con sepsi fulminante e meningite da N. meningitidisN. meningitidis

Meningococcemial rashMeningococcemial rash. The initial rash of meningococcemia is often characterized by . The initial rash of meningococcemia is often characterized by discrete, round, discrete, round, erythematous maculeserythematous macules. . PetechiaePetechiae can be found in the skin, mucous can be found in the skin, mucous

membranes, and conjunctivae, but the nailbeds are spared. As the rash evolves, petechial membranes, and conjunctivae, but the nailbeds are spared. As the rash evolves, petechial and/or and/or purpuric lesionspurpuric lesions are most pronounced on the trunk and lower extremities are most pronounced on the trunk and lower extremities

ipotensioneipotensione

Meningococchi Meningococchi da sangue, da sangue,

liquor e/o golaliquor e/o gola

Porpora diffusa,shock,

collasso,cianosi

Caratteristica curva termica

Necrosi emorragica del surreneNecrosi emorragica del surrene

Sepsi da Sepsi da N. meningitidisN. meningitidis

PROGNOSIPROGNOSI

Sequele:Sequele: - deficit del - deficit del nervo oculomotorenervo oculomotore - deficit del - deficit del nervo ottico e/o acusticonervo ottico e/o acustico (più (più

frequentemente nei bambini)frequentemente nei bambini)

Mortalità: Mortalità: 5-15%5-15%

Mortalità in ItaliaMortalità in Italia

N. meningitidis: N. meningitidis: chemioprofilassichemioprofilassi

Raccomandata per i Raccomandata per i contatti contatti strettistretti entro entro 24 ore24 ore dall’esposizione dall’esposizione RifampicinaRifampicina 600 mg/os ogni 12 h per 2 giorni 600 mg/os ogni 12 h per 2 giorni In alternativa: – In alternativa: – ciprofloxacina ciprofloxacina 500 mg/os 500 mg/os

unica somministrazione unica somministrazione – – ceftriaxoneceftriaxone 250 mg/i.m. 250 mg/i.m. unica somministrazioneunica somministrazione

VACCINO ANTI-MENINGOCOCCICOVACCINO ANTI-MENINGOCOCCICO Costituiti da polisaccaridi capsulariCostituiti da polisaccaridi capsulari Precedente (tetravalente)Precedente (tetravalente)::

-attivo contro i -attivo contro i sierotipi A, C, Y, W-135sierotipi A, C, Y, W-135 -indicato in soggetti di età > 2 anni-indicato in soggetti di età > 2 anni

Nuovo (monovalente)Nuovo (monovalente): : -attivo contro il -attivo contro il sierotipo Csierotipo C -indicato in soggetti di età -indicato in soggetti di età

< 2 anni (efficacia 73%) < 2 anni (efficacia 73%) 2 -17anni (efficacia 77%) 2 -17anni (efficacia 77%)

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Principale agente di meningite batterica Principale agente di meningite batterica acuta nell’adulto acuta nell’adulto

Fattori predisponentiFattori predisponenti Otite, mastoidite, sinusiteOtite, mastoidite, sinusite Agammaglobulinemia, anemia falciformeAgammaglobulinemia, anemia falciforme Leucemie/linfomi/mieloma multiplo Leucemie/linfomi/mieloma multiplo Alcoolismo Alcoolismo Diabete mellitoDiabete mellito IRC IRC Intervento neurochirurgico Intervento neurochirurgico Immunodeficit Immunodeficit

La La meningite pneumococcicameningite pneumococcica è una patologia è una patologia tipica dell’tipica dell’etàetà medio-avanzatamedio-avanzata

Decorso impegnativoDecorso impegnativo

La La letalità è elevata (30-50%)letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente ed è probabilmente correlata con lo stato neurologico riscontrabile correlata con lo stato neurologico riscontrabile all’atto della prima osservazioneall’atto della prima osservazione

SequeleSequele

DEFICITDEFICIT SorditàSordità Danno parenchimaleDanno parenchimale ParalisiParalisi EpilessiaEpilessia Cecità Cecità IdrocefaloIdrocefalo Incuneamento Incuneamento

FREQUENZA (%)FREQUENZA (%)15-3015-305-305-305-105-10< 5< 5< 5< 52-32-33-203-20

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae: : Vaccinazione / profilassi Vaccinazione / profilassi

Vaccino multivalenteVaccino multivalente contenente contenente 2323 tipi di tipi di polisaccaride capsularepolisaccaride capsulare

Protegge verso la maggioranza dei ceppi Protegge verso la maggioranza dei ceppi responsabili di meningite responsabili di meningite

Vaccinazione Vaccinazione consigliata in soggetti a rischio consigliata in soggetti a rischio aumentato di infezioneaumentato di infezione (es.: splenectomizzati, (es.: splenectomizzati, anemia falciforme) anemia falciforme)

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

80% sierotipi Ia, IIa e IVb80% sierotipi Ia, IIa e IVb mortalità mortalità 29%29% fattori favorenti l’infezionefattori favorenti l’infezione:: -- età estremeetà estreme - alcoolismo- alcoolismo -- cirrosicirrosi - terapia corticosteroidea- terapia corticosteroidea - insufficienza renale cronica- insufficienza renale cronica - patologie del collagene- patologie del collagene - gravidanza 3°trimestre (25% dei casi)- gravidanza 3°trimestre (25% dei casi)

Colpisce soprattutto: Colpisce soprattutto: -neonati (trasmissione materno-fetale)-neonati (trasmissione materno-fetale) -gravide-gravide -anziani-anziani -soggetti compromessi-soggetti compromessi

Epidemiologia della meningite da ListeriaEpidemiologia della meningite da Listeria

Clinica della meningite da ListeriaClinica della meningite da Listeria

SINTOMISINTOMI

COMPLICANZECOMPLICANZE

ConvulsioniConvulsioni

AtassiaAtassia

Alterazione della personalitàAlterazione della personalità

TremoriTremori

CerebriteCerebrite

AscessiAscessi

ParesiParesi

NistagmoNistagmo

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALI

Distribuzione geografica de casi di meningite da virus toscana 1994-1995. Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze

Giorn It Mal Inf 1996; 3: 152-155

Giorn It Mal Inf 1996; 3: 152-155

Distribuzione temporale dei casi di meningite da Virus toscana osservati nel periodo 1994-1995 presso il Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALI La La sintomatologiasintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il virus delle meningiti virali, qualunque sia il virus

causale, causale, non ha elementi patognomonicinon ha elementi patognomonici Sono sempre meningiti a Sono sempre meningiti a liquorliquor limpido limpido Il quadro dell’encefalite può essere preminente: confusione, Il quadro dell’encefalite può essere preminente: confusione,

coma, comizialità, emiparesicoma, comizialità, emiparesi Possono orientare verso una diagnosi eziologica il Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio criterio

epidemiologicoepidemiologico o l’evidenza di o l’evidenza di un’infezione preesistente o un’infezione preesistente o concomitante con caratteristica sintomatologia extrameningeaconcomitante con caratteristica sintomatologia extrameningea

DiagnosiDiagnosi: : -isolamento del virus su -isolamento del virus su liquorliquor-sierologia-sierologia-ricerca del genoma virale su -ricerca del genoma virale su liquorliquor (PCR) (PCR)

Agenti eziologici di meningite virale acutaAgenti eziologici di meningite virale acutaEnterovirusEnterovirus ( (CoxsackieCoxsackie virus, virus, PoliovirusPoliovirus, , EchovirusEchovirus))

Virus della parotite epidemicaVirus della parotite epidemica

Virus della coriomeningite linfocitariaVirus della coriomeningite linfocitaria

Herpes simplexHerpes simplex virus tipo 1 e tipo 2 virus tipo 1 e tipo 2

ToscanaToscana virus virus

CitomegalovirusCitomegalovirusAdenovirusAdenovirusRhinovirusRhinovirusVirus dell’ influenzaVirus dell’ influenzaEpstein-BarrEpstein-Barr virus virusVaricella-ZosterVaricella-Zoster virus virusHIVHIV

RARIRARIRicercare l’ Ricercare l’ Ag p24Ag p24 in ogni in ogni

paziente affetto da meningite a paziente affetto da meningite a liquorliquor limpido: possibile limpido: possibile

manifestazione di infezione manifestazione di infezione acuta da HIVacuta da HIV

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALIENTEROVIRUSENTEROVIRUS

VIRUSVIRUS COXSACKIE COXSACKIE (tutti i tipi del (tutti i tipi del gruppo Bgruppo B ed alcuni tipi del ed alcuni tipi del gruppo Agruppo A) ) Prevalente: estivo-autunnalePrevalente: estivo-autunnale Più frequente in: agammaglobulinemia, trapiantati, Più frequente in: agammaglobulinemia, trapiantati,

neonatoneonato La meningite può associarsi ad altre manifestazioni La meningite può associarsi ad altre manifestazioni

cliniche: esantema, faringite, congiuntivite, dolori cliniche: esantema, faringite, congiuntivite, dolori addominali, pericardite, miocarditeaddominali, pericardite, miocardite

Letalità: 10%Letalità: 10%

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALI ENTEROVIRUSENTEROVIRUS

VIRUS VIRUS ECHOECHO prevalente: estivo-autunnaleprevalente: estivo-autunnale ECHO 6-9ECHO 6-9 : si accompagna a manifestazioni : si accompagna a manifestazioni

esantematiche di tipo roseoliforme, morbilliforme o esantematiche di tipo roseoliforme, morbilliforme o scarlattiniformescarlattiniforme

evoluzione benignaevoluzione benigna

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALIVIRUS DELLA PAROTITEVIRUS DELLA PAROTITE

~ ~ 7%7% di tutte le forme di meningoencefalite di tutte le forme di meningoencefalite

Molto più frequenti le Molto più frequenti le alterazioni liquorali asintomatichealterazioni liquorali asintomatiche (65%) (65%)

In genere In genere contemporaneacontemporanea alla tumefazione ghiandolare, ma può precederla o alla tumefazione ghiandolare, ma può precederla o verificarsi in assenza di parotite (raro). Può accompagnarsi a orchite nel maschio verificarsi in assenza di parotite (raro). Può accompagnarsi a orchite nel maschio giovanegiovane

La malattia appare grave, specie se evolve verso quadro di encefalite: febbre La malattia appare grave, specie se evolve verso quadro di encefalite: febbre elevata, cefalea, vomito, elevata, cefalea, vomito, rigorrigor nucale, confusione mentale, delirio, coma nucale, confusione mentale, delirio, coma

Evoluzione Evoluzione benignabenigna: dopo 4-5 gg cessazione brusca dei sintomi. Rare le : dopo 4-5 gg cessazione brusca dei sintomi. Rare le sequele (sordità unilaterale) sequele (sordità unilaterale)

LiquorLiquor: : limpidolimpido, con , con pleiocitosi linfocitaria, protidorrachia elevata, glicorrachia pleiocitosi linfocitaria, protidorrachia elevata, glicorrachia normalenormale

Diagnosi: Diagnosi: sierologiasierologia

Terapia: sintomaticaTerapia: sintomatica

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALI VIRUS DELLA CORIOMENINGITE LINFOCITARIAVIRUS DELLA CORIOMENINGITE LINFOCITARIA

Appartenente alla famiglia degli Appartenente alla famiglia degli ArenaviridaeArenaviridae

Ospite definitivo: Ospite definitivo: topotopo elimina il virus con urine, feci, secrezioni nasali, sperma elimina il virus con urine, feci, secrezioni nasali, sperma

Colpisce occasionalmente l’uomo, che si infetta nei Colpisce occasionalmente l’uomo, che si infetta nei campi, stabularicampi, stabulari, talora nei , talora nei laboratori laboratori (cavie)(cavie)

Incidenza più elevata in Incidenza più elevata in inverno-primaverainverno-primavera e nel giovane adulto e nel giovane adulto

Clinica: esordio progressivo, con febbre elevata, Clinica: esordio progressivo, con febbre elevata, rigorrigor nucale, fotofobia, cefalea; nucale, fotofobia, cefalea; spesso preceduta da spesso preceduta da malattia respiratoriamalattia respiratoria della durata di parecchi giorni della durata di parecchi giorni

LiquorLiquor: : limpidolimpido, con , con pleiocitosi linfocitaria e iperprotidorrachia; talora lieve pleiocitosi linfocitaria e iperprotidorrachia; talora lieve ipoglicorrachiaipoglicorrachia

Evoluzione abitualmente Evoluzione abitualmente benigna benigna con risoluzione in 4-6 gg (alcuni sintomi possono con risoluzione in 4-6 gg (alcuni sintomi possono persistere per 3-6 settimane). Rari reliquatipersistere per 3-6 settimane). Rari reliquati

--sierologiasierologia -PCR su sangue (in periodo iniziale) e su liquor-PCR su sangue (in periodo iniziale) e su liquor Diagnosi

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALI VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2

Conseguente aConseguente a

Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale Non si differenzia clinicamente da altre forme virali; talora si associa a herpes labiale (tipo 1) o genitale (tipo 2)(tipo 1) o genitale (tipo 2)

LiquorLiquor: : limpidolimpido, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia, con pleiocitosi linfocitaria e modesta iperprotidorrachia

Evoluzione inEvoluzione in ENCEFALITE ENCEFALITE

--HSV tipo 1HSV tipo 1 responsabile di responsabile di 90% di encefaliti infettive90% di encefaliti infettive --HSV tipo 2HSV tipo 2 responsabile di responsabile di 75% di encefaliti neonatali75% di encefaliti neonatali (contamina canale del parto) (contamina canale del parto)

focalefocaleProcesso encefalitico tipicamente Processo encefalitico tipicamente necrotico-emorragiconecrotico-emorragico interessante il lobo temporaleinteressante il lobo temporale

-riattivazione di infezione latente-riattivazione di infezione latente-infezione primaria-infezione primaria-reinfezione esogena-reinfezione esogena

Pressochè nella totalità dei casi da HSV tipo 1

Limitata a soggetti immunocompromessi e neonati per forme da HSV tipo 2

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: ENCEFALITEENCEFALITE

Route of infection in herpes simplex encephalitisRoute of infection in herpes simplex encephalitis. Anatomical . Anatomical pathways may explain the orbital-frontal and temporal pathways may explain the orbital-frontal and temporal

localization of HSV encephalitis. Direct invasion of the olfactory localization of HSV encephalitis. Direct invasion of the olfactory bulb (bulb (rightright) could produce orbital-frontal infection, with spread to ) could produce orbital-frontal infection, with spread to adjacent temporal lobes. Small sensory fibers from the trigeminal adjacent temporal lobes. Small sensory fibers from the trigeminal ganglia (ganglia (leftleft) project to the basilar dura of the anterior and middle ) project to the basilar dura of the anterior and middle

fossaefossae

ENCEFALITE ERPETICA: neuroimagingENCEFALITE ERPETICA: neuroimaging

PROCESSO ENCEFALITICO FOCALE A PROCESSO ENCEFALITICO FOCALE A LOCALIZZAZIONE TEMPORALELOCALIZZAZIONE TEMPORALE

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: MENINGO-ENCEFALITEMENINGO-ENCEFALITE

CLINICACLINICA: :

-febbre-febbre -cefalea-cefalea --rigorrigor nucale e rachideo nucale e rachideo -alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di -alterazioni neuro-psichiche sovente indicative di lesione del lobo temporalelesione del lobo temporale:: convulsioni focali e generalizzateconvulsioni focali e generalizzate paralisiparalisi modificazioni di personalità e alterazioni psichichemodificazioni di personalità e alterazioni psichiche afasiaafasia allucinazioniallucinazioni stupor comastupor coma

PROGNOSIPROGNOSI: : 70%70% per le forme da HSV tipo 1 per le forme da HSV tipo 1 letalità elevataletalità elevata 60%60% per le forme da HSV tipo 2 per le forme da HSV tipo 2

NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA IL TRATTAMENTO NECESSITÀ DI UNA DIAGNOSI RAPIDA IL TRATTAMENTO ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%ANTIVIRALE RIDUCE LA MORTALITÀ AL 20%

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2

1313PapilledemaPapilledema1313Visual field lossVisual field loss2222Memory lossMemory loss3333Cranial nerve defectsCranial nerve defects30-4130-41HemiparesisHemiparesis4040AtaxiaAtaxia5151VomitingVomiting42-6442-64Seizured (focal and generalized)Seizured (focal and generalized)5858Autonomic dysfunctionAutonomic dysfunction7171DysphasiaDysphasia70-8070-80Personality changesPersonality changes7979HeadacheHeadache85-8785-87Fever Fever 9393CSF pleocytosisCSF pleocytosis9797Alterated consciousnessAlterated consciousness%%SIGNSSIGNS

Clinical and neurological signs in herpes simplex encephalitisClinical and neurological signs in herpes simplex encephalitis

A history of A history of personality personality changes, bizarre behavior, changes, bizarre behavior, hallucinations, focal seizures, hallucinations, focal seizures, or focal signs suggesting a or focal signs suggesting a temporal lobe lesiontemporal lobe lesion are are common in HSV encephalitis, common in HSV encephalitis, as this viral encephalitis as this viral encephalitis usually is usually is localized to the localized to the medial temporal and medial temporal and orbitofrontal areas and is orbitofrontal areas and is often unilateral or often unilateral or asymmetricalasymmetrical. Signs do not . Signs do not differ significantly between differ significantly between patients with positive or patients with positive or negative cultures of brain negative cultures of brain biopsy materialbiopsy material

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2: ENCEFALITEENCEFALITE

Prognostic factors in herpes simplex Prognostic factors in herpes simplex encephalitisencephalitis (HSE). The (HSE). The level of level of consciousness and age are proven consciousness and age are proven major determinants of clinical outcome major determinants of clinical outcome in HSV encephalitisin HSV encephalitis. Patients < 30 . Patients < 30 years of age and with a more normal years of age and with a more normal level of consciousness (lethargic vs level of consciousness (lethargic vs comatose) are more likely to return to comatose) are more likely to return to normal functioning after HSE than normal functioning after HSE than older patients, especially those who older patients, especially those who are semicomatose or comatose. are semicomatose or comatose. Mortality rates approach 70% in Mortality rates approach 70% in patients > 30 years of age, whether patients > 30 years of age, whether comatose or semicomatose, but are comatose or semicomatose, but are 25% in those < 30 years of age25% in those < 30 years of age

MENINGO-ENCEFALITE DA VIRUS HERPES SIMPLEX MENINGO-ENCEFALITE DA VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 E TIPO 2TIPO 1 E TIPO 2

DIAGNOSIDIAGNOSI

--esame chimico-fisico esame chimico-fisico liquorliquor: pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di : pleiocitosi linfocitaria con frequente commistione di granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)granulociti ed emazie (necrosi); iperprotidorrachia (produzione intratecale di Ab)

--dimostrazione DNA virale su dimostrazione DNA virale su liquorliquor (PCR) (PCR) elevata sensibilità/specificità elevata sensibilità/specificità

-determinazione di -determinazione di Ab anti-HSV su siero e Ab anti-HSV su siero e liquorliquor (dg retrospettiva)(dg retrospettiva)

--isolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidataisolamento del virus dal tessuto cerebrale ottenuto mediante biopsia TC guidata

--TC / RMTC / RM dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede temporale dimostrazione di un focolaio necrotico-emorragico in sede temporale mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma mono-bilaterale; d.d. con infarto cerebrale e glioma

--EEGEEG: anormalità diffuse o focali del lobo temporale: anormalità diffuse o focali del lobo temporale

TERAPIA TERAPIA ACICLOVIRACICLOVIR (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg) (10mg/kg ev 3 volte al dì per 14-21 gg)

-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite-riduce significativamente letalità e postumi dell’encefalite -scarsa tossicità (transitoria IRA)-scarsa tossicità (transitoria IRA) --ammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpeticaammesso l’uso anche quando manchi sicura conferma di eziologia erpetica

MENINGITI VIRALIMENINGITI VIRALIVIRUS TOSCANAVIRUS TOSCANA

Virus appartenente alla famigliaVirus appartenente alla famiglia BunyaviridaeBunyaviridae, genere , genere PhlebovirusPhlebovirusTrasmissione mediante la Trasmissione mediante la puntura di flebotomipuntura di flebotomi ( (Phlebotomus perniciosusPhlebotomus perniciosus, , P. PerfiliewiP. Perfiliewi))Ampia diffusione nelle Ampia diffusione nelle regioni centrali del nostro paeseregioni centrali del nostro paese (Toscana, Marche); (Toscana, Marche); presente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterraneapresente anche in altre zone italiane e dell’ area mediterraneaRappresenta il Rappresenta il 30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in Toscana30-80% dei casi estivi di meningite a liquor limpido in ToscanaIncidenza soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi Incidenza soggetta alle variazioni climatiche: il vettore predilige i mesi estivi Infezioni inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche Infezioni inapparenti assai più comuni di quelle sintomatiche Può coesistere sintomatologia encefaliticaPuò coesistere sintomatologia encefaliticaPrognosi favorevolePrognosi favorevoleDiagnosi:Diagnosi:

-sierologia (Ig M)-sierologia (Ig M)-PCR su -PCR su liquorliquor

MENINGITI MICOTICHEMENINGITI MICOTICHE

MENINGITI MICOTICHEMENINGITI MICOTICHE

L’agente eziologico più frequente è rappresentato da L’agente eziologico più frequente è rappresentato da CRYPTOCOCCUS NEOFORMANSCRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Può causarePuò causare meningitemeningite aa liquor limpidoliquor limpido, , encefaliteencefalite o, o, raramente, raramente, quadri focaliquadri focali dovuti ad ascessi o infezioni dovuti ad ascessi o infezioni granulomatosegranulomatose

Si osserva in Si osserva in soggetti immunodepressisoggetti immunodepressi, in , in particolare in corso di malattia da HIVparticolare in corso di malattia da HIV

MENINGITI MICOTICHEMENINGITI MICOTICHE Funghi del genere Mucor, Candida e

Aspergillus possono causare meningiti (a liquor torbido)

Sono quasi sempre conseguenza di infezioni generalizzate

Insorgono in soggetti immunocompromessi

TERAPIA DELLE TERAPIA DELLE MENINGITIMENINGITI

Morton N. Swartz, M.D. N. Eng J Med Octo 28, 2004

Trattamento delle meningiti: Trattamento delle meningiti: criteri generalicriteri generali

Terapia antibiotica Terapia antibiotica

Terapia con acyclovir nelle forme erpeticheTerapia con acyclovir nelle forme erpetiche

Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici osmolari) e del processo infiammatorio (corticosteroidi)osmolari) e del processo infiammatorio (corticosteroidi)

Terapia sintomatica Terapia sintomatica

-Tempestiva-Tempestiva

-Per via e. v.-Per via e. v.

Meningite batterica: principi di terapia Meningite batterica: principi di terapia antibioticaantibiotica

Meningite: infezione in un’area di alterata reazione immunitaria Meningite: infezione in un’area di alterata reazione immunitaria dell’ospite: anticorpi e complemento sono spesso assenti nel dell’ospite: anticorpi e complemento sono spesso assenti nel liquorliquor

Fagocitosi inefficienteFagocitosi inefficiente

Rapida moltiplicazione battericaRapida moltiplicazione batterica

NECESSITA’ DI ANTIBIOTICI BATTERICIDI, CAPACI DI NECESSITA’ DI ANTIBIOTICI BATTERICIDI, CAPACI DI SUPERARE AGEVOLMENTE LA BEE E DI RAGGIUNGERE SUPERARE AGEVOLMENTE LA BEE E DI RAGGIUNGERE

CONCENTRAZIONI LIQUORALI ALMENO >10-30 VOLTE LA MBCCONCENTRAZIONI LIQUORALI ALMENO >10-30 VOLTE LA MBC

Meningite batterica: principi di terapia Meningite batterica: principi di terapia antibioticaantibiotica

Terapia antibiotica iniziale Terapia antibiotica iniziale necessariamente empiricanecessariamente empirica

Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà Una volta noti i risultati dell’esame batterioscopico, potrà essere instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o essere instaurata una terapia più mirata (cocchi gram + o gram - ?, bacilli gram + o gram - ?)gram - ?, bacilli gram + o gram - ?)

La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità La terapia sarà totalmente mirata avendo conosciuto l’identità del microrganismo e la sua sensibilità agli antibioticidel microrganismo e la sua sensibilità agli antibiotici

Terapia antibiotica empirica iniziale Terapia antibiotica empirica iniziale (o esame batterioscopico non diagnostico)(o esame batterioscopico non diagnostico)

PazientePaziente Eziologia probabileEziologia probabile Antibiotici Antibiotici

<3 mesi<3 mesi

3 mesi-18 anni3 mesi-18 anni

18-50 anni18-50 anni

>50 anni>50 anni

ImmunodepressoImmunodepresso

Trauma cranico, Trauma cranico, neurochirurgia, neurochirurgia, shunt liquoraleshunt liquorale

S. agalactiae, E. coli,S. agalactiae, E. coli,L. monocytogenesL. monocytogenes

N. meningitidis, S. pneumoniae,N. meningitidis, S. pneumoniae,H. influenzaeH. influenzae

S. pneumoniae, N. meningitidisS. pneumoniae, N. meningitidis

S. pneumoniae, L. monocytogenes,S. pneumoniae, L. monocytogenes,bacilli gram -bacilli gram -

L. monocytogenes, L. monocytogenes, bacilli gram -bacilli gram -

Stafilococchi, bacilli gram -, Stafilococchi, bacilli gram -, S. pneumoniaeS. pneumoniae

Ampicillina + cefalosporina III gen.Ampicillina + cefalosporina III gen.(ceftriaxone, cefotaxime)(ceftriaxone, cefotaxime)

Cefalosporina III generazioneCefalosporina III generazione(ceftriaxone, cefotaxime)(ceftriaxone, cefotaxime)

Cefalosporina III generazioneCefalosporina III generazione(ceftriaxone, cefotaxime)(ceftriaxone, cefotaxime)

Ampicillina + cefalosporina III gen.Ampicillina + cefalosporina III gen.(ceftriaxone, cefotaxime)(ceftriaxone, cefotaxime)

Ampicillina + ceftazidimeAmpicillina + ceftazidime

Vancomicina + ceftazidimeVancomicina + ceftazidime

Terapia antibiotica etiologicaTerapia antibiotica etiologica S. pneumoniae S. pneumoniae PEN-SPEN-S (MIC<0.1mg/l) (MIC<0.1mg/l)

Penicillina G o cloramfenicoloPenicillina G o cloramfenicolo

Ceftriaxone (o cefotaxime) + vancomicina, Ceftriaxone (o cefotaxime) + vancomicina, oppure vancomicina + rifampicina oppure vancomicina + rifampicina

H. influenzaeH. influenzae Ceftriaxone o cefotaximeCeftriaxone o cefotaxime

N. meningitidisN. meningitidis Penicillina G o ceftriaxonePenicillina G o ceftriaxone

S. pneumoniae S. pneumoniae PEN-RPEN-R (MIC>1mg/l) (MIC>1mg/l)S. pneumoniae S. pneumoniae PEN-IPEN-I (MIC 0.1-1mg/l) (MIC 0.1-1mg/l) Ceftriaxone o cefotaximeCeftriaxone o cefotaxime

S. agalactiaeS. agalactiaeL. monocytogenesL. monocytogenes Ampicillina + gentamicinaAmpicillina + gentamicina

Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Ceftriaxone (o cefotaxime) + amikacinaCeftriaxone (o cefotaxime) + amikacina

P. aeruginosaP. aeruginosa Ceftazidime + amikacinaCeftazidime + amikacina

S. AureusS. Aureus MET-SMET-SVancomicinaVancomicinaS. AureusS. Aureus MET-RMET-R

OxacillinaOxacillina

Ruolo dei corticosteroidiRuolo dei corticosteroidi

JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi)

• Efficacia confermata per le meningiti da Efficacia confermata per le meningiti da H. influenzaeH. influenzae b b• • Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se

si instaura si instaura contemporaneamente o prima della terapia contemporaneamente o prima della terapia antibiotica antibiotica

• • DesametazoneDesametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della terapia : 2 giorniterapia : 2 giorni

Infec Dis in Children, Vol 19 N 10 Oct 2004